Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Farmacie
"Nicolae Testemiţanu“
Disciplina de Gastroenterologie
HEPATITA AUTOIMUNĂ
Elina Berliba
Conferențiar universitar
Definiţie
Hepatita autoimună (HAI) –
afecţiune inflamatorie hepatică progresivă,
de etiologie necunoscută,
caracterizată prin inflamaţie periportală şi infiltrat
plasmocitar la examenul histologic,
Hipergamaglobulinemie sau (Ig G ),
prezenţa de autoanticorpi,
răspuns favorabil la
imunosupresoare in majoritatea
cazurilor.
Fără tratament aproape 50% dintre pacienţii cu
MORTALITATEA
hepatită autoimună decedează aproximativ în 5
ani.
• Agenţiinfecţioşi bacterieni;
• Substanţe toxice;
• Medicamente (interferon, alpha-
Ca factori declanşatori metildopa, nitrofurantoin, diclofenac,
au fost incriminaţi:
izoniasida, atorvastatin, ketokonazol
etc.);
• Virusurile hepatotrope: virusurile
hepatice A,B,D,C; irusul rujeolic,
Epstein-Barr, herpes simplex tip 1.
Etiopatogeneza
Pierderea toleranţei faţă de antigenele hepatice proprii reprezintă
evenimentul patogenetic fundamental în hepatita autoimună.
Omologia moleculară dintre antigenul iniţiator şi anumite autoantigene
hepatice este explicaţia cea mai comună a pierderii
toleranţei imune faţă de propriile antigene.
Predispoziţia genetică a fost demonstrată prin:
• Prezenţa elementului de risc situat pe cromozomul 6: A1, B8, B12, DR3, DR4,
R1, ceea ce realizează un mecanism neoantigenic;
• Un defect antigen specific, care implică sensibilizarea limfocitelor la:
– receptorul asialoglicoproteinic (ASGPR),
– citocromul monooxigenaza P450 11 D6,
hepatice
hepatice
Clasificarea clinică a hepatitei
autoimune
Hepatita autoimună tip 1 (cel mai frecvent,depistîndu-se în 90%
cazuri)
Sunt prezenţi ANA (antinucleari) şi/sau ASMA (antimusculatură netedă), mai
rar autoanticorpi anti-actin, SLA/LP (anti antigen solubil hepatic-pancreatic);
Afectează toate grupurile de vârstă
Sub-type Features
AIH-1 • Almost 90% of AIH cases • Usually excellent
• Detection of ANAs, SMAs or anti-SLA/LP treatment response, but
• Association with HLA DR3, DR4 and DR13 variable relapse rates
• Any age at onset after drug withdrawal
• Variable clinical and histopathological severity and need for long-term
maintenance therapy
• La aproximativ o treime de pacienţi debutul este acut sau fulminant, marcat prin febră,
sensibilitate hepatică şi icter, ceea ce impune diagnosticul diferenţial cu hepatită acută virală
sau hepatită medicamentoasă.
• În majoritatea cazurilor debutul şi evoluţia afecţiunii este insidioasă, 30-80% dintre pacienţi
• fiind diagnosticaţi direct
• în stadiul de ciroză
• hepatică.
• simptome comune: anorexie,
• fatigabilitate si amenoree
• eventual disconfort abdominal,
• posibil hepatalgii
Manifestări clinice ale
hepatitei autoimune
Manifestări clinice ale hepatitei autoimune
după Czaja AJ, 2002
Manifestarea clinică Frecvenţa (%)
Simptome
Fatigabilitate 85
Icter 77
Disconfort/durere abdominală 48
Prurit (blând) 36
Anorexie 30
Polimialgii, poliartralgii 30
Diaree 28
Aspect cushingoind 19
Febră (<40°) 18
Manifestări clinice ale
hepatitei autoimune
Manifestări clinice ale hepatitei autoimune
după Czaja AJ, 2002
Semne fizice Frecvenţa (%)
Hepatomegalie 78
Icter 69
Splenomegalie 32
Angioame stelate 58
Ascită 20
Encefalopatie 14
Afecţiuni/manifestări autoimune 48
prezente concomitent
MANIFESTĂRI AUTOIMUNE EXTRAHEPATICE
întâlnite în hepatita autoimună:
Artralgii şi artrite care interesează articulaţiile mici şi mari (6-36%),
au caracter tranzitoriu şi reflectă activitatea bolii;
Erupţii cutanate maculo-papulare sau acneiforme (20%);
Aspect cushingoind şi vergeturi abdominale violacee, apărute
anterior iniţierii corticoterapiei;
Capilarită alergică;
Crioglobulinemie esenţială;
Hirsutism; amenoree;
Durere toracică cauzată de pleurită;
Pierdere ponderală;
Alopeţie, Vitiligo;
Lichen plan;
Eritem nodos (15% dintre cazuri);
Lupus eritematos (eritem tipic).
Afectiuni autoimune asociate cu HAI
Diagnosticul este fundamentat pe o asociere de criterii
clinice, biochimice, serologice şi histologice:
Diagnosticul de laborator:
Diagnosticul de laborator:
Creşterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor
Eozinofilie (nu este caracteristică, dar se relevă în 9 -
48% )
Dereglări ale sistemului imun celular
diminuarea nivelului de T-supresori (CD-8);
creşterea nivelului T-helperi (CD -4);
sensibilizarea limfocitelor T faţă de lipoproteinele
ficatului uman în testul LAI;
creşterea activităţii citolitice a T-kilerilor
Markeri virali negativi, cu excepţia HAI tip 2 unde se
depistează anticorpi către virusul C
Examenul ecografic şi CT abdominală reflectă un tablou nespecific de afectarea cronică
difuză a ficatului.
Biopsia hepatică şi examenul histologic al bioptatului are valoare diagnostică, pentru
evaluarea severităţii şi stabilirea conduitei terapeutice
Suggested diagnostic algorithm for AIH
Liver disease of unknown origin
Clinical suspicion*
Consider AIH* remains
Positive
Consider AIH
*Test also for elevated IgG levels; †These antibodies are highly specific for PBC diagnosis
EASL CPG AIH. J Hepatol 2015;63:971–1004
Criterii de diagnostic HAI conform
recomandărilor AASLD
HAI definită HAI probabilă
Fără boală •Fenotip α1 antitripsină •Deficit parţial de α1
hepatică genetică normal antitripsină
•Ceruloplasmina, cuprul seric, •Anomalii nespecifice ale
•Sideremia, feritina serică cuprului seric, sideremiei,
normală feritinei
~ 1/3 of adult and 1/2 of child patients with AIH have cirrhosis at presentation
II-2
Inducţie Saptamana 1 60 30 50
Saptamana 2 40 20 50
Saptamana 3 30 15 50
Saptamana 4 30 15 50
Menţinere (pâna la end- 20 10 50
point)
Citopenie Postmenopauza
Se prefera dacă Deficit de tiopurin- Osteoporoza
metiltransferaza Diabet
Sarcina Obezitate
Neoplazie Acnee
Termen scurt (< 6 Labilitate emotionala
luni) Hipertensiune arteriala
EFECTE ADVERSE ALE TERAPIEI IMUNOSUPRESIVE
Obezitate Citopenie
Modificări cosmetice – Hepatotoxicitate (hepatită
hirsutism, faţă „în lună medicamentoasă colestatică)
plină”, acnee (prezente la Reacţii adverse
peste 80% dintre pacienţi gastrointestinale (greaţă,
trataţi cu peste 10 mg/zi, mai vome)
mult de 2 ani);
Pancreatită
Osteopenie/osteoporoză
Erupţii cutanate
Diabet zaharat
Boala veno-ocluzivă
Hipertensiune arterială
Tahicardie, dereglări de ritm
Cataractă
Labilitate emoţională
Recomandări pentru tratament
CRITERII: RECOMANDĂRI:
CRITERII: RECOMANDĂRI:
CRITERII: RECOMANDĂRI:
• Ameliorarea nesemnificativă a • Reducerea dozelor pînă la
parametrilor clinici, biochimici şi dozele minime care impiedică
histologici sau agravarea bolii;
• Imposibilitatea de a atinge
remisiunea după 3 ani de • Durata tratamentului:
tratament, dar fără agravarea indefinită
bolii
RECĂDERE
CRITERII: RECOMANDĂRI:
• Reapariţia simptomelor şi • Tratament combinat: Prednisolon
creşterea aminotransferazelor > + Azatioprină, apoi tratament de
5 x valoarea normală intreţinere cu Prednisolon în doză
mică sau cu Azatioprină în
monoterapie
TOXICITATE
MEDICAMENTOASĂ
CRITERII: RECOMANDĂRI:
Response Non-response
Relapse No relapse
*Long-term follow-up is advised in order not to miss a late relapse of AIH (e.g. 6 monthly for 3 years)
EASL CPG AIH. J Hepatol 2015;63:971–1004
Clinical spectrum:
AIH is a very heterogeneous disease Grade of recommendation
Guideline statements*
AIH should be considered in any patient with acute or chronic liver
disease, particularly in the context of hypergammaglobulinaemia II-2
~ 1/3 of adult and 1/2 of child patients with AIH have cirrhosis at
presentation II-2