MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“N. TESTEMIȚANU ‘’

Catedra de Otorinolaringologie
Șef catedra: D.h.ș.m, prof.univ. Sergiu VETRICEAN
Profesor: D.h.ș.m., prof.univ. Mihail MANIUC

Referat
Pe tema: Rinosinuzitele cronice

A elaborat: Studenta grupei M1502

Nadejda PARA

Chișinău 2020
1.Definitie:
Rinosinuzita cronică reprezintă inflamația mucoasei sinusurilor paranazale cu o durată de peste
12 saptămâni. În ultimii ani nu doar a crescut morbiditatea prin rinosinuzite, dar este în
ascensiune continuă şi cronicizarea proceselor inflamatorii acute rinosinusale. Acest fapt se
explică prin schimbările peisajului microbian, creșterea numărului de tulpini antibiorezistente şi
folosirea iraţională a antibioticelor.
2.Etiologia:
În primul rând trebuie menționată flora bacteriană cocică: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus și Moraxella catharralis. În ultimii ani, flora microbiană predominantă în procesele
inflamatorii cronice sinusale este S. aureus meticilinrezistent (MRSA), cea Gram-negativă
anaerobă, cum ar fi Prevotela, Peptostreptococcus, Fusobacterium, B. piocianic, B. coli, germeni
cu o rezistență majoră față de antibiotic. Spre deosebire de sinuzitele acute, în cele cronice flora
patogenă este reprezentată deseori de asociații microbiene, ce îngreuează substanțial tratamentul.
În formele de origine dentară predomină infecția cu germeni anaerobi.
3.FiziopatogeniaMecanismul fiziopatologic al sinuzitei cronice constă în blocarea ostiumurilor
sinusale în urma acțiunii factorilor menționați, acumularea secrețiilor patologice la nivelul
sinusurilor și suprainfecția lor.
Un rol aparte în patogenia sinuzitelor cronice revine anomaliilor peretelui lateral nazal,
microstructurilor acestei zone care prin locaţia şi configuraţia lor influenţează căile de drenare şi
ventilare a sinusurilor paranazale, ostiumului sinusului maxilar.
Complexul ostiomeatal este prioritar în spectrul complexităţilor anatomice şi funcţionale ale
peretelui lateral nazal. În general, nu este o zonă pur anatomică, dar mai curând un sistem
anatomofuncţional care cuprinde următoarele componente: apofiza unciformă, infundibulul
etmoidal, bula etmoidală, hiatusul semilunar superior şi inferior, ostiumul sinusului maxilar.
Conform principiului embriomorfologic de clasificare a malformaţiilor congenitale, ultimile se
divizează în: agenezie – nedezvoltarea organului sau sistemului; hipogenezie – dezvoltarea
incompletă a organului sau sistemului; hipergenezie – dezvoltarea excesivă a organului sau
sistemului; disgenezie – dezvoltarea incorectă a organului sau sistemului; distopie – derogarea
localizării tipice a organului sau componentelor structurale ale acestuia; persistenţă – conservarea
în perioada postnatală a structurilor caracteristice doar pentru dezvoltarea intrauterină. Multiplele
forme de anomalii ale peretelui lateral nazal se încadrează în această clasificare, printre care
pneumatizarea excesivă a bulei etmoidale, celule Agger nasi proeminente, hipergenezia apofizei
uncinate, hipergenezia capului cornetului mijlociu. Cornetul mediu paradoxal cornetul mediu
medializat, cornetul mediu dislocat lateral, apofiza unciformă curbată medial, apofiza unciformă
curbată lateral constituie grupul de disgenezii. Pneumatizarea excesivă a apofizei uncinate,
capului cornetului mediu (Concha bullosa) reprezintă grupul de distopii (celulele etmoidului
migrează în structurile respective). Existența unor compartimentări intrasinusale precum și a unor
prelungiri (molară, orbitală, etmoidală, alveolară, palatină), constituie adevărate recese de
stagnare a secrețiilor, reprezentând, de asemenea, condiții locale anatomice de cronicizare a unei
supurații acute apărute la nivelul sinusului maxilar. Hipoventilația nazală întreținută de diverse
obstacole mecanice (malformații congenitale ale foselor nazale sau malformații posttraumatice,
corpi străini endonazali sau intrasinusali, precum și procese proliferative intrasinusale) la care se
poate asocia și un focar infecțios de vecinătate (abces dentar apical, dacriocistită supurată)
alcătuiesc un alt grup de cauze, de ordin local și regional, care pot, prin modificările vasomotorii,
reflector ce le întrețin la nivelul mucoasei sinusului maxilar, să cronicizeze un proces inflamator
acut apărut la nivelul acesteia. Deviația septului nazal, anomaliile cornetelor nazale, atrezia
coanelor prin dereglarea proceselor de ventilație și drenare a sinusurilor predispun la dezvoltarea
afecțiunilor inflamatorii ale acestora.
4.Morfopatologic sinuzita maxilară se caracterizează prin polimorfismul modificărilor mucoasei
sinusale, în funcție de forma clinică a procesului inflamator. În formele catarale predomină
hiperemia, edemul și îngroșarea mucoasei sinusale. În formele supurate cronice mucoasa este
mult îngroșată, cu ulcerații și zone de necroză, uneori cu fenomene de osteoscleroză și osteoliză.
În formele polipoase macroscopic se determină prezența polipilor, iar microscopic edem
accentuat în corion și hiperplazia celulelor caliciforme. În formele de sinuzită maxilară cronică
hiperplazică se constată proliferarea structurilor fibroase din corion; în formele de sinuzită
maxilară cronică chistică se constată transformări ale corionului profund sub formă de
microchisturi sau macrochisturi, situate în unghiul anteroinferior și medial al sinusului maxilar,
cu un conținut filant și tendinţă spre coagulare.
5.Clasificarea sinuzitelor cronice se face în funcție de:
A. Caracterul inflamației: • sinuzita cronică catarală; • sinuzita cronică seroasă; • sinuzita
cronică hiperplazică; • sinuzita cronică purulentă; • sinuzita cronică polipoasă; • forme mixte.
B. Localizare: • sinuzită maxilară cronică; • sinuzită etmoidală cronică; • sinuzită frontală
cronică; • sinuzită sfenoidală cronică.
C. Numărul de sinusuri afectate: • monosinuzită – afectarea unui singur sinus; • hemisinuzită –
afectarea ipsilaterală a tuturor sinusurilor; • polisinuzită – afectarea mai multor sinusuri din părți
diferite ale craniului facial. Spre exemplu, sinuzita maxiloetmoidală pe dreapta și frontală pe
stânga; • pansinuzită – inflamaţia tuturor sinusurilor.
D. Agentul patogen: • sinuzită cronică bacteriană cauzată de bacterii, de obicei asociații
microbiene;
• sinuzită cronică fungică – factorul etiotrop sunt fungiile, deseori în aceste cazuri formându-se
micetomul.
SINUZITA MAXILARĂ CRONICĂ Prezintă inflamația cronică a mucoasei sinusurilor
maxilare. Simptomele generale includ: scăderea randamentului fizic și intelectual al pacientului,
amețeli, cefalee accentuată în timpul suflatului nasului, aplecării înainte a capului, strănutului,
stare legată de creșterea presiunii intrasinusale la aceste eforturi. Dintre simptomele locale se
evidențiază: rinoree seromucoasă, mucopurulentă sau purulentă, în funcție de forma clinică a
sinuzitei maxilare, scurgere posterioară, responsabilă de jenă faringiană, obstrucție nazală, tuse cu
expectoraţie matinală. Bolnavii mai acuză senzație de plenitudine și durere în regiunea feței care
deseori coincide cu proiecția sinusului maxilar. Sinuzita maxilară cronică este total nedureroasă,
în afara puseelor de reîncălzire. La examenul local obiectiv prin inspecția feței se constată uneori
o hiperemie difuză a conjunctivei globului ocular de partea bolnavă. La palpare, în fosa canină, se
decelează o durere doar în perioadele de acutizare a procesului inflamator cronic. Se mai
constată: deficit de respirație nazală de partea bolnavă, rinoree supurată, hiposmie, rinolalie. La
rinoscopia anterioară se depistează prezența secrețiilor purulente, ocupând meatul mediu al fosei
nazale, uneori formațiuni polipoase, hipertrofia cornetului inferior și capului cornetului mediu cu
edemul mucoasei din meatul mijlociu, dând aspectul de dedublare a acestuia. Rinoscopia
posterioară decelează prezența puroiului la nivelul cozii cornetului inferior de partea afectată, pe
planșeul choanei sau pe partea laterală a faringelui, formând uneori, prin iritația țesutului limfatic,
al treilea stâlp amigdalian. În cazurile de sinuzită maxilară cronică odontogenă, pacientul
semnalează deseori existența unei suferințe dentare (carie penetrantă, fistulă gingivoapicală).
Examenul endoscopic nazal pune în evidență: congestia mucoasei, rinoree meatală, prezență de
polipi edem al procesului uncinat sau dedublarea acestuia, uneori prezența unui cornet mediu
dedublat – fenomen numit bureletul Kauffmann, concha bullosa reprezentând o celularitate
anormală a capului de cornet mijlociu, fenomen evidențiat bine prin CT rinosinusală.
6.Diagnosticul diferențial al sinuzitei maxilare cronice va fi făcut obligatoriu cu:
• rinita purulentă simplă (bilateralizarea leziunilor)
• corp străin intranazal sau sinusal
• altă formă de sinuzită
• rinita atrofică ozenoasă (în care se constată atrofia, crustele și fetiditatea caracteristice
afecțiunii)
• proces proliterativ, de obicei malign, în care secrețiile nazale purulente sunt cu striuri
sangvinolente
Evoluția sinuzitei maxilare cronice poate fi spre vindecare, în condițiile aplicării unui tratament
adecvat, sau se poate complica cu o serie de afecțiuni locoregionale sau la distanță.
SINUZITA ETMOIDALĂ CRONICĂ este o afecțiune cauzată de inflamația cronică a
mucoasei celulelor sinusului etmoid. Poate fi depistată sub mai multe forme:
• Sinuzita etmoidală cronică supurată asociată, de obicei, unei sinuzite maxilare concomitente.
• Sinuzita etmoidală cronică nesupurată cu două forme clinice distincte: etmoidită cronică
hiperplazică și etmoidită cronică edematoasă (hipertrofică).
În sinuzita etmoidală cronică supurată bolnavul acuză o senzație de presiune și jenă intranazală în
regiunea fronto-orbitală, obstrucție nazală unilaterală (bilaterală în cazul îmbolnăvirii bilaterale),
rinoree purulentă (uni- sau bilaterală), hiposmie sau anosmie. La examenul obiectiv prin
rinoscopia anterioară se constată tumefacție a mucoasei meatului mediu, hipertrofie și congestie a
capului cornetului mediu, prezența de formațiuni polipoase mici pediculate, scăldate în secreție
purulentă .Examenul endoscopic evidențiază prezența unui blocaj meatal de etiologie diferită:
inflamatorie, polipoasă, tumorală, iar pentru etmoidul posterior blocaj la nivelul recesului
sfenoetmoidal.
Sinuzita etmoidală cronică hiperplazică se traduce print-o senzație de greutate continuă a
capului cu paroxisme provocate de orice cauză de congestie, foarte puțin calmată de analgezice,
denumită de unii autori cefaleea meatului mijlociu. Această durere începe din regiunea
interspâncenoasă cu iradierea supraorbitară, retrooculară și temporală, cu diminuarea sau
imposibilitatea unui efort intelectual. Este însoțită de o senzație de nas uscat, secreția nazală fiind
absentă. Pacientul acuză obstrucție nazală, predominant inspiratorie. La examenul obiectiv, prin
rinoscopia anterioară, se descoperă, de obicei, o deviație superioară de sept nazal, o hipertrofie a
cornetului mediu, o mucoasă intens congestionată, groasă, dură, ce sângerează ușor și este extrem
de sensibilă.
Sinuzita etmoidală cronică edematoasă reprezintă, de fapt, aspectul întâlnit în alergiile
respiratorii care interesează și mucoasa nazală. La examenul obiectiv se constată colorația
albicioasă, gelatinoasă a mucoasei marginii inferioare a cornetului mediu și a meatului mediu.
Aspecte similare îmbracă cozile cornetelor văzute la rinoscopia posterioară. Într-un stadiu mai
avansat asistăm la deformarea polipoidă a mucoasei cornetului mediu, deseori la apariția
formațiunilor polipoase în meatul mediu. Stadiul final îl reprezintă polipoza rinoetmoidală cu
obstrucție nazală accentuată, anosmie mecanică și infecția supraadăugată, interesând, de regulă, și
sinusul maxilar (rinosinuzita cronică polipoasă).
SINUZITA FRONTALĂ CRONICĂ Este inflamația cronică a mucoasei sinusurilor frontale
caracterizată. Sinuzită etmoidală cronică. Polipi și conținut purulent în meatul mediu nazal.prin
alterări, deseori ireversibile, la nivelul acesteia, la care se asociază uneori modificări ale
structurilor osoase subiacente. Urmează deseori după o sinuzită frontală acută, care trenează și nu
se vindecă pe parcursul a 3 luni. Se poate dezvolta și după sau în cadrul unei sinuzite cronice
etmoidomaxilară. În etiopatogenia frontitelor cronice contează foarte mult anomaliile de
dezvoltare a complexului ostiomeatal, îndeosebi hipergenezia bulei etmoidale, concha bullosa,
deviațiile înalte ale septului nazal. Tabloul clinic se manifestă prin respirație nazală insuficientă,
cefalee, dureri în regiunea sinusului afectat, rinoree mucopurulentă, franc purulentă. Palparea
tegumentelor peretelui anterior și celui anteroinferior este însoțită de sindromul algic. Endonazal
se observă reducerea permeabilității fosei sau foselor nazale ( în caz de proces bilateral), prezența
secrețiilor purulente în meatul nazal mediu, tumefacție și hiperemie a mucoasei nazale.
Patognomonică este apariția conținutului patologic spontan sau după anemizarea mucoasei, în
partea anterioară a meatului mediu, unde se deschide canalul frontonasal.
SINUZITĂ SFENOIDALĂ CRONICĂ Este inflamația cronică a mucoasei sinusului sfenoidal,
atestată mai frecvent la persoanele adulte. Această formă de sinuzită are o frecvență mai scăzută
din cauza nediagnosticării. Bolnavii acuză senzație de greutate a capului, tensiune și plenitudine,
preponderent în profunzimea orbitelor, cefalee de tip grav, insuficiență respiratorie nazală,
rinoree purulentă. Mai intens decât în alte sinuzite se prezintă semnele de intoxicație generală –
oboseală, periodic febră. La rinoscopie se pun în evidență congestia, tumefacția și edemul
mucoasei pituitare, puroi, iar uneori cruste. Se mai constată hiperemia și hipertrofia cozilor
cornetelor nazale superioare, îngroșarea regiunii posterioare a vomerului, acumularea de secreții
supurative în regiunea rinofaringelui; scăderea vederii, tulburări diencefalice. Diagnosticul de
certitudine se stabilește prin endoscopie nazală și investigații imagistice: radiografia craniului în
incidența laterală, tomografia computerizată (CT) a sinusurilor paranazale. Prognosticul
sinuzitelor cronice Este bun chiar și în formele complicate, cu condiția aplicării unui tratament
adecvat.
6.Tratamentul sinuzitelor cronice
Tratamentul conservator se aplică în reîncălzirile procesului inflamator și în faza de remisiune,
de obicei în formele de sinuzită maxilară recent cronicizată. Medicația constă în aplicarea
antibioterapiei prin terapie antibacteriană maximală, care poate dura mai mult de 3 săptămâni,
dacă examenul endoscopic și CT a sinusurilor paranazale nu denotă prezența anomaliilor locale.
Sunt recomandate și decongestionantele nazale, preparatele antiinflamatoare, desensibilizantele
(în prezența unui component alergic), mucoliticele, imunostimulantele. În caz de anomalii ale
complexului ostiomeatal sau în rezistență la medicație se recurge la abordul chirurgical.
Tratamentul chirurgical trebuie practicat prin metode endoscopice , scopul lor fiind restabilirea
penetrației ostiale a sinusurilor afectate. Principiile şi tehnica chirurgiei endoscopice rinosinusale
au fost elaborate de W. Messerklinger care prevăd ablația totală a structurilor meatului mediu
nazal, în primul rând a apofizei unciforme . Alternativă a metodei clasice de chirurgie
endoscopică rinosinusală sunt variantele tehnice de chirurgie endoscopică minim invazivă a
sinusurilor paranazale, axate pe ideea conservării maximal posibilă a structurilor anatomice ale
meatului mediu nazal, prioritar a apofizei unciforme Această abordare endoscopică permite o mai
bună funcționare a sinusurilor în perioada postoperatorie, grație realizării mai eficiente a drenării
și aerisirii sinusale. Anumite etape ale operațiilor endonazale sinusale pot fi executate sub
controlul microscopului chirurgical (Б.В. Шеврыгин, М.К.Манюк). Metodele chirurgicale
radicale se practică foarte rar în chirurgia sinusurilor paranazale, preponderent în afecțiunile
tumorale. Printre acestea vom menționa operația radicală a sinusului maxilar, realizată prin fossa
canina, descrisă de Caldwell în 1983 și Henry Luc în 1987. În ultimii ani, în încercarea de a
minimaliza abordarea chirurgicală rinosinusală, s-a elaborat procedeul de sinoplastie cu balon,
care presupune lărgirea mecanică a ostiumului sinusal respectiv
Tratamentul profilactic al sinuzitei cronice vizează înlăturarea factorilor de cronicizare și
tratarea corectă, până la vindecare, a sinuzitei maxilare acute. Acutizările sinuzitei cronice se
tratează întocmai ca sinuzita acută.
RINOSINUZITA FUNGICĂ
În prezent, regnul fungiilor include șapte clase: Chytridiomycota, Blastocladiomycota,
Neocallimastigomycota, Zygomycota, Glomeromycota, Basidiomycota și Ascomycota. Cele mai
relevante, din punct de vedere al afectării sinusurilor paranazale, sunt speciile din clasele
Zygomycota și Ascomycota. Din clasa Zygomycota fac parte genurile Mucor și Rhizopus, ai
căror rprezentanți sunt etiologici agresivi în sinuzita fungică invazivă. Clasa Ascomycota include
genurile Aspergillus, Fusarium și Candida. Cele mai multe infecții fungice sinusale sunt cauzate
de speciile din genul Aspergillus. Paltauf primul a descris boala fungică a căilor aeriene
superioare, prezentând în 1885 cazul unui pacient cu mucormicoză. În anii 70 ai sec. XX boala
fungică a sinusurilor paranazale era deja bine studiată. Rinosinuzita fungică poate fi invazivă sau
neinvazivă.
Sinuzitele fungice neinvazive
Se caracterizează prin prezența unei supraaglomerări a elementelor fungice în sinusuri. Cele mai
afectate sunt sinusurile maxilar și sfenoidal. În mod obișnuit este implicat doar un singur sinus,
iar boala are un aspect clasic pe scanările CT sau RMN .Tratamentul implică îndepărtarea
conglomeratelor fungice prin intervenție chirurgicală endoscopică a sinusurilor. De obicei se
observă un aspect de unt de arahide al conglomeratului fungic. Majoritatea pacienților au
rezultate excelente în urma tratamentului chirurgical și pot să nu necesite tratament ulterior.
Sinuzita fungică alergică (SFA)
În SFA sunt implicate, de obicei, genurile din familia Dimatiaceus: Alternaria, Bipolaris și
Curvularia. Prezența ciupercilor în sinusuri determină un răspuns alergic care duce la producerea
de mucină alergică și polipi nazali. Boala afectează mai mult decât un sinus dintr-o parte, în
cazuri grave putând fi implicate toate sinusurile de pe ambele părți. Pacienții au un aspect tipic la
endoscopia nazală cu prezența mucinei alergice și polipilor. Testarea alergiilor la ciuperci este
pozitivă. Scanările CT sinusoidale au, de asemenea, un aspect tipic .La examinarea țesutului sub
microscop se atestă prezența mucinei alergice, care conține elemente fungice, fără invazie
tisulară. Tratamentul implică o intervenție chirurgicală endoscopică a sinusurilor paranazale,
pentru a elimina polipii și mucina alergică, și pentru arestabili ventilația și drenajul sinusurilor.
Tratamentul chirurgical trebuie combinat cu terapia agresivă cu corticosteroizi nazal și /sau
sistemic. Pacienții pot beneficia și de tratamentul alergiei cu imunoterapie (pufuri sau picături) și
antihistaminice. Tratamentul antifungic nu este, de obicei, necesar, sinuzita fiind o reacție la
ciupercă care trebuie să fie modulată. Acesta poate fi necesar în cazul unei boli recurente severe.
Sinuzita fungică cronică invazivă
Spre deosebire de sinuzita fungică acută invazivă, cu o evoluție tipică sub 4 săptămâni, forma
cronică invazivă este un proces lent, cu o durată de peste 3 luni. Boala provoacă o invazie
vasculară rară, o reacție inflamatorie redusă și implicarea limitată a structurilor înconjurătoare. Se
observă, de obicei, la pacienții cu SIDA, diabet zaharat sau care urmează un tratament cronic cu
corticosteroizi. Poate implica orice sinus, mai frecvent cele etmoide și sfenoide. Culturile de țesut
prezintă ciuperci la peste jumătate dintre pacienți, iar Aspergillus fumigates este cea mai frecvent
depistată ciupercă. Tratamentul – intervenție chirurgicală în combinație cu terapie medicală
(antifungice și măsuri de restabilire a sistemului imunitar al pacientului). Sinuzită
granulomatoasă fungică invazivă
Se întâlnește, de obicei, la locuitorii cu statut imunitar normal din Sudan, India, Pakistan și
Arabia Saudită. Se distinge rpin evoluție relativ lentă, mai mult de 3 luni, bolnavii prezentând o
masă extinsă în maxilă, orbită, nas și sinusuri. Microscopic se caracterizează prin formarea
granuloamelor, ceea ce o diferențiază de sinuzita fungică invazivă cronică. Agentul patogen este,
de obicei, Aspergilus flavus Tratamentul – intervenții chirurgicale în combinație cu preparate
antifungice.
Fungus ball
Sinuzita fungică sau fungus ball este termenul folosit pentru a descrie o masă densă de micele
fungice conglomerate, neinvazive din interiorul unui sinus paranazal. Acesta a înlocuit vechea
denumire eronată de „mycetoma”, care reprezintă o infecție subcutanată supurativă și
granulomatoasă cu tracturi sinusoidale de drenaj. În trecut, termenul „aspergilloma” sau
„aspergiloza sinusurilor” a fost folosit pentru bilele fungice. Micelele ciupercilor se localizează
într-un singur sinus paranazal, mai frecvent în cel maxilar și ocazional în sfenoidal. Gazda este
imunocompetentă, iar dacă în timpul infecției se imunocompromite, infecția fungică neinvazivă
poate deveni invazivă și pune în pericol viața.
Fiziopatologie
Rinosinuzita fungică prezintă o evoluție lentă, benignă. Pacienții pot avea simptome cu mult timp
(până la câteva luni) înainte de confirmarea diagnosticului. Pentru a forma un conglomerat,
micelele fungice și sporii trebuie să se afle într-un sinus paranazal, unde condițiile să-i permită
creșterea. Această situație poate apărea atunci când unele patologii perturbează clearanceul
mucociliar normal și/sau obstrucționează ostiumul sinusului precum în rinosinuzita acută sau
cronică. În aceste condiții, sporii fungici germinează în interiorul cavității sinusale și creșterea
micelelor afectează și mai mult clearanceul mucociliar.
Fungus ball reprezintă infestări fungice neinvazive și extramucoase, fără nici o reacție
granulomatoasă. Colorațiile de rutină cu hemotoxilină și eozină pot pune în evidență prezența
ciupercilor, iar petele speciale, precum gemori methenamine silver (GMS), sunt utile pentru
diagnosticarea speciilor de Aspergillus. Intraoperator, aspectul brut al ciupercilor este pietros,
brânzos și de lut, care se descompun în fragmente, culoarea variind de la maro la negru, verde sau
galben.
Pacienții cu fungus ball nu prezintă nici o dovadă a imunocompromiterii și nici o incidență
crescută a ato-piei care ar indica la prezența acestei afecțiuni. Fungus ball afectează cel mai
frecvent sinusurile maxilare sau sfenoide, în literatură fiind descrise cazuri cu implicarea
sinusului frontal sau etmoidal. De obicei este afectat un sinus solitar, mai rar două concomitent.
Simptomele sunt similare cu cele observate în rinosinuzita cronică, secundară inflamației sau
infecției bacteriene, și include: obstrucție nazală, rinoree nazală, cacosmie, dureri faciale
refractare la medicație. Simptomele sunt, de obicei, de lungă durată (de la câteva luni la câțiva
ani). Ocazional, pacientul poate prezenta simptome neobișnuite precum epistaxis, tulburări
vizuale, convulsii, febră, tuse și proptoză. Uneori pacientul poate fi asimptomatic, fungus ball
fiind constatat accidental. Aproximativ 50 % dintre indivizi prezintă istoric al unor tratamente
endodontice efectuate înainte de apariția patologiei fungice, care ar putea fi un factor
predispozant. Conglomeratele de ciuperci rareori provoacă deformarea oaselor cu lărgirea
sinusului afectat și distorsionarea anatomiei. Pot provoca, de asemenea, eroziune osoasă.
Rezultatele imagistice caracteristice confirmă diagnosticul .La intervenția chirurgicală masele
dense, care umplu cavitatea sinusului, sunt aspirate. Tratamentul – chirurgical, prin metoda
endoscopică, și constă în ablația maselor dense care umplu cavitatea sinusului.
SINUZITA MAXILARĂ ODONTOGENĂ
Cavitatea sinusului maxilar, fiind cea mai importantă din regiunea facială, are un volum variabil,
între 2-25 cm3 , care nu se află în raport cu statura și tipul morfologic al pacientului. El se
formează din ivaginarea mucoasei pituitare a meatului mediu al foselor nazale în osul maxilar.
Apare din a 4 lună de dezvoltare intrauterină, creșterea lui fiind strâns legată de dezvoltarea
osului maxilar și a dinților, vizibil la radiografia standard devine către vârsta de 4 ani. Forma
finală o capătă odată cu dentiția definitivă, aproximativ la vârsta de 15 ani, când are loc erupția
ultimilor dinți. Patologia legată de dinții antrali reprezintă aproximativ 40 % din etiologia
rinosinuzitelor maxilare. Dezvoltarea sinusală este un proces dinamic, activ, care participă la
crearea „camerelor” sinusale și la formarea dimensiunilor maxilarului. Sinuzita maxilară de
origine dentară până la vârsta de 6 ani nu poate exista. Sinergia evoluției dentomaxilare permite
fiecărui germene dentar să-și găsescă locul pe arcadă și să realizeze echilibrul static și dinamic al
articulației dentare. Anatomia descriptivă a sinusului maxilar permite de a înțelege riscurile
asumate de stomatolog în timpul îngrijirii sau chirurgiei în această regiune. „Dinții sinusali”
reprezintă dinții care, în urma patologiei carioase, pot antrena prin continuitate o infecție a
sinusului maxilar subiacent
Etiologia orodentară este cunoscută și se clasifică în:
• Inflamația acută a periapexului (secundară unei necroze pulpare, aseptică, apoi septică) unui
dinte antral în urma unei patologii carioase, tratament odontologic, traumatism unitar sau
repetitiv sau chiar un act iatrogen;
• Inflamația cronică: granulom sau chist apical;
• Chist rezidual după extragere dentară;
• Rădăcină reziduală cu sau fără patologie chistică asociată;
• Implantare dentară;
• Foarte rar se poate depista un buzunar parodontal profund atingând apexul cu sau fără reacția
pulpară;
• Incidente sau accidente în timpul îngrijirii dentare;
• Pătrunderea materialului de obturare sub mucoasa sinusală sau în sinus;
• Proiectarea unei părți sau a întregului dinte, unei rădăcini în sinus ca consecință a unei mișcări
necontrolate în timpul extragerii sau secționării apexului în cadrul unui chiuretaj periapical;
• Comunicarea orosinusală: după extracții, chiuretări de granulom sau chist, perforări
instrumentale.
Sinuzitele maxilare de origine dentară sunt frecvente și se deosebesc de rinosinuzite prin: •
caracterul monoform;
• unilateralitate;
• instalarea progresivă, rezultată din extinderea infecției de etiologie dentară. În cazul suspectării
unei sinuzite de origine dentară, medicul stomatolog verifică vitalitatea dinților sinusali prin teste
termice și electrice:
• Răspuns pozitiv la teste electrice și la frig – viabil;
• Răspuns pozitiv la cald și calm la rece – dinte necrozat cu orientare septică. Diagnosticul pozitiv
Cel mai frecvent această patologie se întâlnește la adult de vârstă medie și se caracterizează prin
rinoree purulentă, fetidă, unilaterală, intermitentă, deseori mai abudentă la trezire sau după unele
schimbări de poziție. Această rinoree cronică poate fi perturbată de pusee acute. Semnele asociate
sunt mai puțin specifice:
• durere moderată, unilaterală, cu sediu în regiunea maxilară cu posibilă iradiere frontoorbitală,
mai accentuată în puseuri;
• variații febrile;
• astenie frecventă;
• în perioada acalmiei relative, eliminările nazale se pot reduce la rinoree posterioară banală,
manifestându-se prin expectorații purulente, tuse nocturnă rebelă, matinală sau o simplă bronșită
cronică. Semne de examen clinic Rinoscopia anterioară pune în evidență secreții purulente la
nivelul meatului mediu și edem al mucoasei nazale. Examenul radiologic relevă o opacitate
sinusală unilaterală cu sau fără nivel de lichid. Imaginile vor fi, la necesitate, completate cu un
examen CT.
Diagnosticul diferențial se poate stabili prin examen clinic: − Până la vârsta de 5-6 ani, în
absența sinusului maxilar veritabil, o tumefacție platojugală, confirmată printr-o imagine
radioopacă a sinusului maxilar, ar trebui să sugereze medicului diagnosticul de osteomielită acută
a osului maxilar;
Tratamentul constă în rezolvarea cauzei odontogene și poate fi antiinflamator și simptomatic.
Tratamentul stomatologic poate fi radical (extracții dentare, înlăturarea implanturilor, chiuretajul
leziunilor apicale etc.) sau conservativ (tratamente endodontice). Este obligator de obliterat
comunicarea orosinusală și de înlăturat corpul străin intrasinusal, țesuturile patologice prioritar
prin abordul endoscopic sau procedeul Caldwell-Luc.