1.

Parodontitele apicale: def, clasificari

Parodontita apicala este inflamatia tesutului periapical cauzata de iritanti de

natura endodontica, a microorganismelor din sistemul canalar radicular a unor dinti
afectati. Este raspunsul de aparare al organismului la distrugerea tes. pulpar si a
prezentei microorg si a toxinelor bacteriene in sistemul canalar.

Se clasifica in: Parodontite Apicale Acute si Parodontite Apicale Cronice.

Formele PAA sunt:
 PAA hiperemica (abortiva)
 PAA seroasa (difuza)
 PAA purulenta (circumscrisa)

Formele PAC sunt:

Cu imagine radiologica conturata:

 PAC fibroasa
 Granulomul simplu conjunctiv
 Granulomul epitelial
 Granulomul chistic
 PAC cu hipercementoza
 Abcesul cronic apical
 Osteita paradentara Merkior
 PAC specifica (din infectii specific: TBC, lues, actinomicoze) - f rara

Cu imagine radiologica neconturata:

 PAC difuza progresiva Partsch

 PAC condensanta

2. PAA (acute): etiopatogenie, morfopatologie

1.1. PARODONTITA APICALĂ ACUTĂ HIPEREMICĂ (ABORTIVĂ)

Reprezintă faza iniţială a inflamației osului alveolar apical şi poate trece
neobservată şi foarte repede, spre formele exudative seroase şi purulente.

ETIOLOGIE:
1) Traumatismele, care acționează prin alterarea tisulară şi procesele de
dezintegrare consecutive. În general sunt încriminate microtraumatismele
repetate ce se exercită asupra dintelui, cum ar fi: - cele induse de aparatele
ortodontice, când forţele nu sunt bine controlate şi dirijate; - lucrările
protetice defectuoase ce acţionează prin: -> tracţiunile asupra dintilor, cu
mobilizarea lor consecutive; -> supraincărcarea ocluzală; -anomalii dento-
maxilare in care există blocaje în mişcările mandibulei; - bruxism; -
traumatisme directe generate în cursul tratamentelor endodontice
(tratamentul mecanic in etapa de evidare şi lärgire, mai ales când nu se tine
seama de curbura rădăcinilor etc.).

2. Agenti chimici, care ajung la nivelul parodonțiului apical pe două căi

si anume:
- calea endodontică, cel mai frecvent, în cursul tratamentelor
medicamentaose cu substante demineralizante, pansamente endodontice,
care sunt iritante dacă nu se aplică corect:
-pungi parodontale adânci în cursul tratării lor cu meşe parodontale
imbibate cu substante medicamentoase.
Substantele chimice folosite in tratamentul endodontic sunt: arsenicul
(folosit rar actualmente), formol, tricrezol, acid tricloracetic, azotat de argint.
Substantele folosite în tratarea pungilor parodontale: compuşi fenolici (soluția
Glumscki), azotatul de argint, acidul cromic. Substantele chimice alterează
toate componentele parodonțiului apical, respectiv tesutul conjunctiv lax din
spatiul periodontal, ligamentele alveolo dentare, corticală alveolară internă.
Substantele chimice, în special agenții demineralizaţi sau kelatorii pe bază de
EDTA, produc dezechilibrare minerală locală prin sustragerea ionilor de Ca,
radicalilor fosfat, blocarea altor ioni metalici din zonă (Na, F). Aceste
substante, prin combinațiile pe care le realizează, dau naştere unor compuşi
ineficienți din punct de vedere antiseptic, dar cu acţiune nocivă şi anume: -
precipitarea proteinelor citoplasmatice; depolimerizarea substanței
fundamentale şi a fibrelor conjunctive; afectarea structurilor nervoase prin
depolimerizarea fosfolipidelor.

3) Agenți microbieni - cea mai frecvent implicată fiind flora aerobă,

preponderent streptococii. Accesul microorganismelor se poate produce prin:
canalul radicular, pungi parodontale, soluții de continuitate (plagă a
mucoasei). In parodontita apicală cronică se constată o floră mixtă în care
predomină anaerobii cu virulență mai crescută. Actiunea agentilor microbieni
se realizează pe calea exotoxinelor (de la distanță) şi prin contact direct, prin
endotoxinele care se eliberează la distrugerea celulei bacteriene. In cazul
exotoxinelor, prin îndepărtarea microorganismelor din spatiul endo dontic,
 are loc o retrocedare a inflamației, cu restitutio ad integrum, dacă se intervine
terapeutic rapid. In cazul endotoxinelor (ceea ce presupune pătrunderea
microorganismelor in plină zonă tisulară periapicală) se formează un exsudat
purulent cu colec tarea unul abces, se întreține procesul inflamator cronic care
facilitează transformarea unei inflamații acute în cronică.

MORFOPATOLOGIE:
Succesiunea fazelor inflamatorii, cunoscută în evolutia Inflamaților
pulpare, apare si in inflamatiile parodonțiului apical. Prima faza a inflamatiei
cuprinde timpul mut", fără răsunet clinic, in care modificarile sunt blochimice.
Este faza de alterare tisulară primară, în care funcțiile metabolice colu lare se
interferează cu eliberarea mediatorilor inflamatiei. In această faza apar
procesele de reglare a raportului dintre agresiune şi apărare, care se manifestă
prin tendinta de echilibrare dintre depolimerizarea şi polimerizarea
mucopolizaharidelor, precum şi a distributiei sărurilor minerale intre corticala
internă şi spatiul intertrabecular, între care există un echilibru lonic. In stadiul
următor al inflamației, apar fenomenele vasculare manifeste i clinice.
Rapiditatea fenomenelor de dinamica vasculară în inflamațiile parodontiului
apical este cuprinsă între câteva minute şi 3-4 ore, în raport cu foarte mult
factori, dintre care cel mai semnificativi sunt: cantitatea, intensitatea şi natura
agresorului pe de o parte (traumatisme, substante chimice, germeni) şi to
nusul neuro-vegetativ individual pe de altă parte. În general hiperemia este de
tip activ. In cazul prelungirii acțiunii agresoare are loc o hiperemie pasivă cu
para lizia vasoconstrictorilor şi stază. Fenomenele exudative se propagă
concentric pornind din jurul foramenulu apical (spatiul periodontal)
cuprinzând mai întâi jesutul conjunctiv periodontal şi apoi osul inconjurator.
Odată cu hiperemia pasivă încep şi fenomenele de agregare eritrocitară
marginație leucocitară şi permeabilizarea pereților vasculari accentuată prin
scăderea treptată a pH-ului local.

1.2. PARODONTITA APICALĂ ACUTĂ SEROASĂ (DIFUZĂ)

ETIOLOGIE:
Fiind o continuare a parodontitei apicale hiperemice etiologia sa este
similară. Frecvent evoluţia parodontitei apicale hiperemice este scurtă,
neevidențiată clinic şi trece în stadiul de parodontită apicală sercasă. fără a se
deosebi de semnele parodontitei apicale hiperemice. Initial procesul
inflamator interesează numai spațiul periodontal apical, apoi se extinde
treptat şi depăşeşte acest spațiu cuprinzând osul alveolar, printr-o reacție
 vasculară hiperemică, după care, în scurt timp, se instalează faza exsu dativă
de tip seros a inflamaţiei. Datorită reacţiei exudative seroase creşte foarte mult
tensiunea intratisulară, în special cea intraosoasă. Ligamentele alveolo-dentare
suferă un proces de inhibitie seroasă, iar dintele capătă un oarecare grad de
mobilitate in alveolă, mobilitate ce devine perceptibilă pentru pacient. Dacă
asupra dintelui se excercită o presiune, tensiunea apicală se exacerbează şi
creşte şi durerea. Urmare tensiunii exercitate de edemul inflamator şi sub
influenţa pH-ului acid local începe demineralizarea corticalei interne. La
aceasta contribuie şi activitatea osteoclastelor din spațiul periodontal.
Demineralizarea este de intensitate redusă şi reversibilă, trama
organică a osului alveolar nu este interesată şi se poate remineraliza. Datorită
faptului că în parodonțiul apical vasele nu sunt de tip terminal şi că se pot
stabili comunicaţii derivate, inflamația poate fi stopată spontan în evoluţie şi
se poate vindeca, spre deosebire de pulpite, în care vindecarea spontană nu
există niciodată.

MORFOPATOLOGIE:
Tabloul morfopatologic este dominat de modificările vasculare. Vasele
sunt dilatate, au pereţi subţiaţi şi sunt mult mai numeroase decât într-un
câmp normal. În spatiul parodontal datorită stazei sanguine se constată
turgescenta perniţelor vasculare, descrise de WEDL şi SCHWEIZER.
Ligamentele alveo lare sunt îngroşate şi pe alocuri se constată o disociere
fibrilară prin depoli merizare. Corticala internă alveolară pierde o parte din
sărurile minerale, prin osteo clazie, şi din această cauză prezintă un contur
neregulat. În stadiile mai avansate ale parodontitei se observă lărgirea
spațiilor intertrabeculare datorită presiunii care se exercită pe trabeculele
osoase, de către exsudatul inflama tor acumulat în ţesut. Pe măsura agravării
apare şi o aglomerare celulară formată din histio cite, limfocite şi celule
endoteliale. Cât timp nu se ajunge la exsudat puru lent aceste celule nu
constituie şi infiltrate, sunt celule separate. Numărul lor creşte datorită
factorilor chemotactici.

1.3. PARODONTITA APICALĂ ACUTĂ PURULENTĂ (CIRCUMSCRISĂ)

Este inflamaţia supurată a parodonțiului apical, reprezentând în marea
majoritate a cazurilor o complicaţie a gangrenei pulpare.

In evoluția sa procesul imbracă trei stadii: Stadiul endoosos, stadiul

subperiostal, stadiul submucos. Fiecare stadiu prezintă particularitatile
lezionale şi simptomatologice in raport cu teritoriul osos cuprins de
inflamație, structura si gradul de mineralizare a osului, prezenta sau absența
unor cai naturale de drenaj etc.

1. Stadiul endoosos. Este prezent un bogat infiltrat leucocitar, in special PMN.

In centrul leziunii incepe liza tesutului osos, datorită acțiunii exotox Procs
nelor microbiene şi hidrolazelor lizozomale ale leucocitelor distruse. sul de
necroza de lichefiere este favorizat de: tensiunea mare intratisulară; - scaderea
pH-ului local; - tulburarile vasculare ce impiedică o bună activitate trofică.
Initial puroiul se formează în jurul apexului respectiv. Dacă reactivitaten este
bună şi dacă se intervine printr-un act terapeutic corect şi executat la timp,
focarul purulent poate fi resorbit, cu vindecare aparentă. Dacă resorbția
focarului nu s-a produs, procesul purulent invadează spa tille intertrabeculare
ale procesului alveolar şi ale osului maxilar prin lezare enzimatică şi a traumei
colagene osului, iar focarul de lichefiere se ma reşte. Treptat spațiile medulare
mărite se umplu cu puroi şi procesul tinde să difuzeze de-a lungul zonelor
osoase cu o rezistenţă mai mică, zone ce variază în funcție de conditiile
topografice locale. Unde osul subtire al corticala poroasă, colecția ajunge uşor
la suprafața osului. Evoluția este ra pida spre V sau O in funcție de prezenţa
rădăcinii respective. Dacă radacina dintelui este situată central, in grosimea
osului maxilar, evoluţia este mai lentă, faza endoosoasă este mai indelungată.
Acest aspect. este evident la dinții laterali, de la nivelul mandibulei, datorită
structurii mai compacte a osului. in raport cu structura osului şi cu poziţia
dintelui pe arcadă evoluţia pro cesulul supurativ poate urma direcțiile: -
vestibulară - pentru frontalii superiori şi rădăcinile vestibulare ale molari lor şi
premolarilor superiori; palatinală pentru rădăcinile palatinale ale molarilor
superiori şi une ori incisivii laterali superiori; - spre sinusul maxilar când
rădăcinile molarilor şi premolarilor superi ori se găsesc in imediata vecinătate
a sinusului maxilar, fiind depăşite de acesta doar printr-o lamă osoasă subțire;
- spre spațiile perimandibulare in cazul proceselor purulente periapi cale
situate la nivelul molarilor inferiori; - spre tegumente cu producerea de fistule
cutanate în regiunea obrazu lui, regiunea mentoniera, regiunea unghiului
mandibular; această direcţie de exteriorizare este mai frecventă în cazul
dintilor inferiori; spre spatiul periodontal în şantul gingival producandu-se
fistula apico gingivala.

2. Stadiul subperiostal. După ce a străbătut în intregime osul, supurația ajunge

sub periost. Datorită aderenței puternice a acestuia pe suprafaţa osoasă
 propriu-zisă, difuziunea în suprafață a procesului inflamator, este mai lentă şi
mai anevoioasă, ceea ce determină dureri mari. Treptat periostul este însă
desprins pe o zonă limitată de pe os şi împin gand mucoasa, bombează în
cavitatea bucală.

3. Stadiul submucos (stadiul de parulis"). După distrugerea periostului colecția

ajunge sub mucoasă. Dacă nu se intervine terapeutic procesul evoluează fie
spre o fistulizare spontană, fie spre necrozarea osului subia cent, cu apariţia
fenomenelor de osteomielită, datorită menținerii contactului intim, prelungit,
a puroiului cu suprafaţa osoasă. În această fază are loc o tumefiere şi infiltrare
a mucoasei. Apare edemul de vecinătate în tegumente.

3. PAC (cronice): etiopatogenie, morfopatologie (pentru fiecare entitate)

I. PARODONTITE APICALE CRONICE CU IMAGINE RADIOLOGICA

CONTURATA

1. PARODONTITA APICALĂ CRONICĂ FIBROASA

ETIOLOGIE:
Este forma cea mai simplă a parodontitelor apicale cronice si poate fi
determinată de:
- utilizarea intempestivă a substanțelor chimice de tipul acizilor şi bazelor in
timpul tratamentulul mecanic de canal:
- utilizarea arsenicului în scopul devitalizării pulpei dentare;
- traumatizarea tesutului parodontal apical cu instrumentarul de canal in
timpul tratamentului mecanic;
- obturarea incorectă a canalului, cu mentinerea unui spațiu neobturat in
apropierea apexului;
- Inflamațiile parodontale acute de tipul parodontitelor apicale acute
hiperemice;
-gangrena pulpară simplă.

MORFOPATOLOGIE:
Leziunea este limitată, interesând spatiul parodontal si corticala interna
alveolară. Se formează aşa numitele leziuni de granulom conjunctiv fibropar cu nu
meroşi fibroblaşti şi fibrociți care limitează zona respectivă. Există şi un infiltrat limfo-
poliblastic de densitate variabilă. In cazurile cu evoluție favorabilă apar numeroase
fibre conjunctive şi infiltraţie celulară redusă (histiocite, limfocite şi plasmocite).
Vasele sanguine au pereții îngroşați, cu strangulări de-a lungul traiectului lor. Se
constată fragmentări ale fibrelor nervoase, o parte din ligamentele lui Scharpay sunt
depolimerizate şi fragmentate, i a r altă parte sunt subtiate şi comprimate. Pernitele
vasculare descrise de Schweitzer sunt dispărute.

II. GRANULOMUL SIMPLU CONJUNCTIV

Este o osteită apicală cronică în care se instalează o distrucție osoasă
periapicală cu contur delimitat şi regulat, dispus în jurul foramenelor apicale.

MORFOPATOLOGIE
Granulomul apical este o consecință a însămânţării parodontiului cu germeni
proveniti dintr-o gangrenă dentară simplă, sau a evoluției unei parodontite apicale
cronice fibroase. Leziunea este caracterizată de înlocuirea țesutului osos printr-un
tesut de granulație, alcătuit de multipli fibroblaşti, histiocite, limfocite, poliblaşti, rare
leucocite, plasmocite cu protoplasmă bazofilă şi numeroase vase sanguine de tip
capilar. La pereiferia formațiunii aglomerarea celulară este mai mare decât în interior,
fiind şi asociată unor fibre de colagen şi delimitează for maţiunea patologică de osul
învecinat sănătos, întocmai ca o membrană, fără a fi insă o adevărată membrană
conjunctivă. Volumul granulomului este variabil, putând atinge mărimea unui
sâmbure de cireaşă. Uneori se produce o reacutizare a procesului prin creşterea
patogenității microbiene, sau scăderea reactivității organismului. În acest caz
structura morfologică a granulomului se schimbă parțial, prin constituirea infiltratelor
leucocitare, care interesează şi zona periferică a granulomului şi prin dila tarea
congestivă a vaselor sanguine, atât în interiorul granulomului, cât şi a celor din
imediata lui apropiere.

Mecanism de formare (după Fish): se descriu patru zone de la apex spre os:
zona de necroză, cantonată în portiunea apicala a canalului radicular (practic
porneşte din acesta); - zona exsudativă, inflamatorie, în imediata apropiere a
apexului; - zona de iritație sau de proliferare granulomatoasă; zona de stimulare (de
incapsulare) cea mai periferică.

1). Zona de necroză se mai numeşte „zona de infecție", este reprezentara de tesut
necrozat şi tesut infectat de pe canale.
Aici se găsesc: lichid purulent (care contine celule moarte, elemente fagocitare,
produse finale şi intermediare ale proteolizei), polimorfonucleare neutrofile,
microorganisme In unele cazuri (când există infectie). La dinţii cu infectie se pot
întâlni exo- şi endotoxine microbiene, anti gene, enzime bacteriene şi factori
chemotactici. Toate elementele cantonate în această zonă constitule factori iritanti,
toxici eventual infectioşi.
2). Zona exsudativă se mai numeşte „zona de contaminare". În această zona se petrec
primele reacții de răspuns ale organismului la elementele toxice din canal.
Răspunsul este, în principal, un răspuns inflamator acut de tip de fensiv
(exsudativ) caracterizat prin:
- vasodilatatie:
- exsudat inflamator (edem);
- există şi o infiltrație celulară, în principal celule defensive: polimor fonucleare care
prin acumulare în această zonă produc o necroză de lichefacție (supurație),
macrofage care pot proveni din sânge (monocite care părăsesc vasele şi intră în
țesuturi) sau histiocite (din tesutul autohton). Acest exsudat inflamator acționează
prin diluția exotoxinelor microbiene şi conţine principii plasmatice antimicrobiene (in
fazele acute) şi factori al complementului (in fazele cronice apar aglutinine,
opsonine).

3). Zona de iritatie unde are loc o proliferare granulomatoasă; aici se for mează
ţesutul de granulație. Toxinele eliberate din canal se diluează pe măsura îndepărtării
de apex. Se exercită un răspuns defensiv, de vindecare şi un proces reparator in faza
finală. Pe primul plan se află proliferarea tesutului de granulație, adică formarea de
capilare de înmugurire (vase de neoformație) şi o activitate intensă a fibroblaştilor. La
acest nivel pătrunde şi un infiltrat inflamator cronic limfohistioplasmocitar.
Histiocitele sunt provenite din monocitele sanguine sau tisulare. Există şi celule
mezenchimale nediferentiate (celule de rezervă).
Se eliberează o serie de mediatori ai inflamației sintetizaţi de celule şi anume:
- plasmocitele eliberează anticorpi;
- limfocitele T sensibilizate dau naştere la limfokine;
- bazofilele produc histamina, serotonina; in anumite plasmocite se produc
corpusculii lui Russel (incluzii mai mari de anticorpi).

în faze mai tardive: eozinofilele sunt atrase de anumiţi factori chemotactici: ECF-A
(factor eliberat de mastocite), limfokina ECF-A. Eozinofilele sunt atrase pentru că ele
modulează procesul inflamator cro nic şi procesele alergice distrugând o serie de
elemente vasoactive: - PAF (factorul de activare plachetară), SRS-AO (substanta de
reacţie lentă în anafi laxie), celule fungoase fiind de fapt macrofage care au ingerat
celule afec tate de fenomene de degenerescență grasă (au aspect spumos), zona a 3-
a constituie un mediu favorabil activității osteoclastelor (care determină osteoliza), -
cristale de colesterol, - celule epiteliale dispuse în grămezi sau benzi.

4). Zona periferică se mai numeşte „zona de stimulare" sau de incapsulare. Toxinele
care ajung până aici au un efect stimulativ, fiind foarte diluate. Se observă o activitate
fibroblastică, fibrele de colagen sintetizate de fibroblaşti sunt împinse la periferie.
Această zonă oferă condiţii optime osteoblaştilor, care determină apoziție osoasă,
chiar fenomene de hiperostoză.

III. GRANULOMUL EPITELIAL

MORFOPATOLOGIE:

Faţă de granulomul simplu conjunctiv, granulomul epitelial are în plus, în structura

lui, celule epiteliale care pot avea trei origini şi anume:
-resturile epiteliale ale lui Mallasez (granulom situat profund endoosos);
-din mucoasa sinusală (iniţial a fost un granulom simplu conjunctiv, care a evoluat
spre sinusul maxilar);
-din mucoasa bucală, în cazul unor fistule. Initial fistulele au lumenul căptuşit cu jesut
de granulație, dar când se exteriorizează la mucoasă, tegument, lumenul lor se
pavează cu celule epiteliale.

Granulomul epitelial prezintă două forme: fungoasă şi chistică. .

-Forma fungoasă: se caracterizează prin dispunerea celulelor epiteliale sub forma de
benzi încrucişate ca un grilaj, în ochiurile căruia se găsesc infil trate celulare similare
celor din granulomul simplu conjunctiv: fibroblaşti, limfo ciţi, histiociti, poliblaşti, rare
leucocite (cresc în acutizări).
-Forma chistică: apare ca o variantă a formei fungoase, în care spatiile interbenzi sunt
mai mari, iar celulele din aceste spații suferă în timp un proces de degenerescență
grasă şi au un aspect spumos, fungos. Unele celule incep să se mărească, să se
autolizeze şi iau naştere, între benzile epiteliale, mici spații vacuolare care unindu-se
se transformă într-o cavitate vacuolară unică. La periferie, această vacuolă unică este
căptuşită cu un strat de celule epiteliale şi fibre precursoare de colagen numite fibre
de oxytalan. Formaţiunea ajunsă la maturitate are în interior un lichid în care plutesc
o serie de celule, puţin numeroase, cu un caracter spinos. Osul învecinat nu manifestă
modificări decât atunci când granulomul se infectează şi începe o demineralizare
osoasă a zonelor înconjurătoare.

IV. GRANULOMUL CHISTIC

Reprezintă stadiul final al unui granulom epitelial netratat.
Spre deosebire de aceasta însă, are un perete conjunctivo-epitelial foarte bine
constituit. Cavitatea chistică este plină cu un lichid clar, care se tulbură şi poate
deveni chiar hemoragic în caz de acutizare. În lichid apar şi cristale de colesterol
(uneori chiar în pereţi) eliberate fiind de celule. Epiteliul care acoperă peretele
chistului (spre interior) este de obicei pluri stratificat pavimentos. Peretele epitelial
este continuu; în acutizări apar întreruperi în continuita tea sa. În jurul învelişului
epitelial se află un strat fibro-conjunctiv cu fibre de oxytalan.

V. ALTE PARODONTITE CRONICE CU IMAGINI CONTURATE

1) Parodontita apicală cronică cu hipercementoză, care este o entitate distinctă, cu
deformări ale conturului radicular ca urmare a unei depuner excesive de cement
radicular, fie de-a lungul intregii rădăcini, fie numal in zona apicala. –
2) Parodontite apicale cronice specifice, care sunt osteite apicale obişnuite ce
evoluează în cadrul unor boli generale, determinate de infecții specifice (TBC,
actinomicoză. bruceloză, teluroză, blastamicoză, coccidioidomicoza). Osteita
paradentară a lui Merkior (extrem de rară).
3) Abcesul apical cronic (descris de şcoala românească) este vorba de o reacție
subacută la un granulom conjunctiv sau epitelial, cu un infiltrat masiv de
polimorfonucleare şi constituirea unei colecții purulente central in grant lom,
membrana fibroconjunctivă fiind mai groasă ca în granulom. Aspectul este de
pungă gălbuie datorită infiltratului de polimorfonucleare a microabceselor din
peretele pungii şi in interior. Datorită microabceselor din structura sacului
conjunctiv capătă şi un aspect burat (apar denivelari). Aceste forme sunt rar
întâlnite şi adesea sunt diagnosticate prin extractie, când rămân ataşate de
rădăcină. Ele reprezintă forme de reacție a orga nismului datorită reactivității
puternice a individului, unei patogenități excesive a florei bucale, sau participăril
unor agenti infecţioşi specifici neobişnuiţi pen tru parodontita apicală cronică.
Imaginea lor radiologică este conturată, ca în orice granulom conjunctiv simplu.

PARODONTITE APICALE CRONICE CU IMAGINE RADIOLOGICA

NECONTURATA
1. PARODONTITA APICALĂ CRONICĂ DIFUZĂ PROGRESIVĂ PARTSCH

MORFOPATOLOGIE:

Este cea mai importantă formă de parodontită apicală cronică cu imagine Rx

difuză şi a fost descrisă de Partsch.

Se caracterizează prin distrugerea tesutului osos periapical şi înlocuirea sa cu un

ţesut de granulație. Acesta este îmbogățit periferic de un infiltrat inflamator
limfohistoplasmocitar. Procesul osteitic are tendinţa de a cuprinde treptat
porţiuni mai mari de os, inclusiv portiunea periapicală a dinților vecini. in
 interiorul tesutului de granulație apar zone centrale de necroză, care se extind şi
urmare acţiunii macrofagelor (polimorfonucleare neutrofile) ia naştere o colecție
purulentă. Prin evoluţia progresivă a țesutului de granulație spre mucoasa crestei
alveolare, uneori spre tegumentele feței, se realizează o fistulă prin care se
elimină secreţia purulentă. Exteriorizarea fistulei se face în zonele de minimă
rezistență, pe mucoasa vestibulară sau palatinală a apofizei alveolare, sau pe
suprafața cutanată, în cazul dinților inferiori. Traiectul fistulos initial are pereţii
căptuşiţi cu ţesut de granulație. În primele faze aspectul orificiului fistulei este
burjonat, sângerează uşor, iar mai tarziu poate apărea procesul de epitelizare.

2. PARODONTITA APICALĂ CRONICĂ CONDENSANTĂ

Are ca trăsătură esențială îngustarea spațiului periapical.

MORFOPATOLOGIE:
Apar zone de tesut osos dens cu puţine trabecule osoase şi spaţii
intertrabeculare, care au tendinţa să se mărească şi să se extindă (leziunea are
caracter extensiv). În aceste spaţii medulare se găseşte infiltrat celular cronic
limfoplasmocitar. Predominant apare alternanţa de țesut osos de aspect normal,
cu țesu tul osos caracteristic afecţiunii.

4. PAA : simptomatologie (pentru fiecare entitate clinica)

I.PAA hiperemica :

Simptomatologia propriu zisă a parodontitei apicale hiperemice într-o pulpită

acută totală este mai puţin evidentă, urmare fenomenelor alergice pulpitice foarte
intense. Datorită edemului inflamator, ce cuprinde spaţiul periapical, există o
sensibilitate la percuţia în ax, iar la atingere pacientul realizează care este dintele
bolnav. Parodontita apicală hiperemică provocată ca o complicaţie a necrozei pulpare
prin agenti infecţioşi, sau chimici are o sensibilitate mare la atingerea dintelui şi
senzaţie de agresiune a dintelui, urmare edemului inflama tor extins. La presiunea
dintelui în alveolă, datorită compresiei care se face pe vasele periodontale, pentru
scurt timp se produce un proces de ischemie locală datorită lipsei de aflux sanguin
pe vasele alveolare propriu-zise şi pe circu laţia colaterală. Pe moment presiunea
vasculară scade, pacientul resimte o uşurare, doar atât timp cât ţine dinţii încleştaţi.

Parodontita apicală hiperemică iritativ-mecanică este produsă de corpi străini,

care au pătruns în parodonțiul apical ca: ace rupte, obturaţii de canal cu depăşire,
resturi de meşe de vată, conuri de hârtie. Formele iritativ-mecanice sunt cele mai
dureroase. Durerea are un caracter acut, intensiv şi permanent fiind localizată, sau cu
iradieri. Dupa o obturatie de canal cu depasire pot aparea dureri foarte puternice, cu
caracter de continuitate, timp de 7-8-14 zile. Durerile cedeaza foarte greu chiar dupa
instituirea unui tratament antiinflamator intens.
Uneori se poate ca faza hiperemica sa treaca in cea seroasa/purulenta cu
ingrosarea periostului, hiperemie locala si usoara tumefiere a mucoasei vestibulare.

II. PAA seroasa:

Simptomatologie.
SEMNE SUBIECTIVE: Durerea are un mers ascendent, de la simplă jenă, până la dureri
insuportabile. Această trecere se realizează pe parcursul a 24-48 ore, în special în
formele care au surprins şi faza hiperemică abortivă. Alteori, când trecerea de la
hiperemie la exsudat se face rapid durerea este brutală de la început, violentă,
iradiată în regiunile dentare învecinate şi spre orbită, regiunea temporală, auriculară,
mandibulară, cervicală. Durerea are un caracter lancinant, este permanentă, nu este
redusă de calmante obişnuite. Este exacerbată de creşterea fluxului sanguin in
extremitatea cefalică (căldura pernei, căldura locală, aplecatul înainte), care determină
o creştere a tensiunii intratisulare, cu compresarea recepto rilor nervoşi la creşterea
presiunii din spaţiul periodontal. De aceea bolnavul nu zâmbeşte, evită să mişte
capul, capătă o rigiditate a feţei.

SEMNE OBIECTIVE: congestia mucoasei în dreptul rădăcinii; depresibilitate şi durere

la palpare cu degetul pe mucoasa orală sau vestibulară; adenopatie regională, cu
ganglioni induraţi şi măriți de volum. Dacă exsudatul se extinde apare un edem de
vecinătate prin efracție vasculară, cu tumefierea regiunii în care este situat dintele.
Pentru dinţii frontali superiori edemul interesează baza superioară, pentru caninii
superiori, aripa nasului şi regiunea palpebrală, pentru premolarii şi molarii superiori
regiunea geniană.
La arcada inferioară edemul poate interesa buza inferioară şi regiunea mentonieră,
sau regiunea mandibulară şi submandibulară, după localizarea dintelui cauzal.
Regiunea deformată se prezintă sub forma unei tumefieri fără contur cu tegumentele
destinse, lucioase, albicioase. Presarea cu degetul, a zonei de mefacție, pune în
evidenţă edemul prin depresibilitatea tegumentului şi venirea lui după încetarea
presiunii. Punctul pe care s-a exercitat presiunea strează, câteva clipe, o culoare mai
albicioasă, datorită încetării temporare circulaţiei sanguine.

Dacă parodontita apicală difuză este o complicație a unei gangrene pulpare sunt
prezente şi următoarele semne:
-lipsa sângerării în camera pulpară şi pe canal;
-prezenţa unei secreţii seroase pe canal;
-răspunsurile negative la testele de vitalitate;
-durere la percuţia în ax.

III. PAA purulenta:

SIMPTOMATOLOGIE:
Semnele clinice sunt variate în raport cu stadiul de evolutie al inflamatiei, topografia
dintelui şi a structurii osoase din zona respectiva şi a tipului de reactivitate
individuală.

Semnele subiective -constau in senzatia de agresiune, aparuta inca din stadiul de

parodontita apicală hiperemică, care devine din ce in ce mai du reroasă, ajungând ca
in faza subperiostală, cea mai mică atingere a din telul (chiar cu limba) så fie
intolerabilă. In această fază de imbolnavire strân gerea dintilor nu mai produce
uşurare, ca în parodontita apicală hiperemica ci dimpotrivă, măreşte durerea. Durerea
este spontană, continua, foarte in tensa şi are un caracter pulsatil. Orice trepidatie,
mersul, aplecarea corpu lui, tuse, schimbarea poziției capului, exacerbează durerea
prin mărirea afluxu lui sanguin. Aceasta face ca bolnavii să țină gura întredeschisă, cu
o rigiditate tipica a feței, să evite atingerea dintelui, să evite să vorbească, să nu mişte
capul. in timpul nopțil durerile se exacerbează, bolnavul şi schimbă poziția. In faza
endostală durerea iradiază în tot hemimaxilarul, respectiv spre regiunea auriculară,
temporală, occipitală, spre gát. In stadiul subperiostal pacientul localizează mai uşor
dintele dar senzația de agresiune este mai manifestă. In stadiul submucos
intensitatea durerilor este mai redusă.

Semne obiective -in stadiul endostal mucoasa ce acoperă procesul alveolar respectiv
este roşie, mai intens colorată, uşor tumefiată în dreptul regiu nii apicale a dintelui
bolnav. Zona respectivă este dureroasă la presiunea exercitată cu degetul. In stadiul
subperiostal mucoasa apare deformata, interesând o suprafață mai mare decat cea
care corespunde apexului dintelui respectiv. Se produce şi un edem de vecinătate, cu
asimetria consecutivă a fetei. Pentru incisivii superiori edemul interesează buza şi
aripa nasului, fără a depăşi linia mediana. Pentru caninii superiori edemul de
vecinătate este foarte pronuntat intere sând şi pleoapa inferioară, uneori ducând la
închiderea fantei plepebrale. La mandibulă edemul interesează partea respectivă a
obrazului coboara submandibular, cand procesul inflamator este situat la premolari
sau molari. Cand este situat la dințil frontali edemul se întinde de la baza inferioara
până la regiunea submentonieră. Este interesant de reținut ca edemul de vecinatate
coboară. In faza de rezoluție, spre mandibula, Inainte de a dispărea, chiar când
provine de la un dinte situat pe părțile laterale ale arcadei maxilare. Edemul de vecina
tate poate lipsi acolo unde există un os poros. subțire, pe care procesul purulent il
poate străbate repede spre suprafaţă.

In vecinătatea insertiilor musculare şi a articulației temporomandibular procesul

poate avea consecinte funcționale serioase asupra mecanismulu motor (trismus,
tulburări de deglutitie).

Ganglionil submandibulari sunt palpabili, măriți de volum, dureroşi la palpare. Starea

generală este alterată cu febră (39-40°C), frisoane, puls accelerat, cefalee
permanenta, inapetență, insomnie, uneori constipatie.
Simptomatologia este foarte mult influențată de poziția dintelui in os. In cazul
dintilor ale căror rădăcini sunt situate central, in grosimea osului si structura osului
este mai compactă procesul supurativ are de străbătut o distanţă mai mare până la
exteriorizare. Simptomatologia este de intensitate foarte mare când mineralizarea
este bună, iar spațiile intertrabeculare mai reduse (cazul molarilor inferiori). Unele din
semnele clinice işi pierd din intensitate în stadiul de evoluție submucos, Astfel,
durerea este de mai mică intensitate, față de stadiul intra osos, dar din când în când
cu exacerbări cu caracter pulsatil. Tumefactia se reduce şi ea tinzând să se localizeze
în jurul abcesului format. In schimb creşte mobilitatea dintelui. Presiunea exercitată
pe suprafaţa mucoasei produce o depresibilitate a zonei, cu exacerbarea durerii,
după care tesutul revine la poziţia inițială. Această fluctuență trădează existenţa
colecţiei purulente.
Când procesul supurativ fistulizează la suprafaţa mucozală sau la tegumente, se
constată o reducere spectaculoasă şi aproape imediată a durerii, cu scăderea treptată,
în două-trei zile, şi a tumefacției. Pe mucoasa sau tegumente se constată prezenţa
orificiilor fistulelor prin care, la presiunea exercitată în zona de bombare
înconjurătoare, se elimină o mică cantitate de puroi. Inchiderea fistulei se face
spontan, odată cu neutralizarea, de către organism, a procesului acut, sau în urma
 tratării dintelui cauzal. În unele situații cronicizarea procesului inflamator poate
întreține traiectul fistulei timp Indelungat.
Testele de vitalitate ale dintelui cauzal sunt negative.

5. PAC : simptomatologie (pentru fiecare entitate clinica)

I.PAC fibroasa:
Simptomatologie extrem de saraca. Peste 60% dintre cazuri sunt asimptomatice.
Uneori apare durere cu caracter nevralgiform.
Percutia in ax : slab pozitiva.
Testele de vitalitate : negative. Dintele poate fi modificat de culoare in cazul unui
tratament endodontic anterior.

II. Granulomul simplu conjunctiv :

Simptomatologie stearsa, aproape inexistenta. Uneori apare o usoara jena la un
dinte, sau la anumite perioade : senzatia de alungire a dintelui.
In general NU este vorba de durere, ci de senzatii dureroase vagi.

La examenul obiectiv se constată:

-prezenţa unui proces carios care interesează şi camera pulpara,
-un dinte care prezintă o obturatie veche
-cazuri in care coroana nu prezintă nici o leziune.

Palparea cu degetul pe mucoasa, in dreptul apexului respectiv poate să evidențieze o

oarecare sensibilitate. mai ales in fazele de acutizare. Uneori se pot intalni fistule sau
cicatrice, care trădează existenţa unei inflamații acute in fazele precedente de
evolutie a granulomulul. Ceea ce este caracteristic acestei afecțiuni este lipsa oricărei
sensibilitäti la testele de vitalitate şi la explorarea cu sonda a camerei pulpare şi a
canalelor radiculare.

III. Granulomul epitelial :

Simptomatologie identica cu granulomul simplu conjunctiv.

IV. Granulomul chistic :

Simptomatologia constă în:

- modificări de culoare a dintelui;
-prezența sau nu a unui proces carios;
-teste de vitalitate negative;
-lipsa sensibilităţii şi a sângerării pe canal;
-la palpare, în dreptul apexului, se constată în formele avansate o consistenţă redusă
cu osul depresibil;
-deformarea regiunii si bombarea mucoasei (intr-o faza foarte avansata: chistul de
maxilar)

V. PAC difuza progresiva Partsch

Simptomatologia in prima fază de dezvoltare endoosoasă semnele

clinice sunt absente. Intr-un stadiu mai avansat de evoluție spre corticala
externă apare o uşoară hiperemie a mucoasei. Dacă țesutul de granulație a
depăşit corticala externa, el se poate exterioriza sub forma unui nodul care
deformeaza su prafata mucoasel. Localizarea acestui nodul, ca de altfel şi a
fistulelor care apar mai târziu, nu corespunde totdeauna apexului dintelui
cauzal. Uneori, datorita dezvoltării expansive a tesutului de granulatie,
exteriorizarea se face la distanţă lăsând impresia ca procesul are drept cauză
un alt dinte.
Semnele premergatoare aparitiei fistulei se manifestă prin schimbarea
culorii mucoasei bucale de pe versantul alveolar, In roşu-violaceu şi subțierea
ei. După exteriorizare, prin orificiul fistulos poate să apară țesutul de gra
nulație de culoare roşie vie, care sângerează uşor, sau poate sa apara o
picătură de puroi. Cu timpul fistula se poate închide lasând o cicatrice, lar
Jesutul de granulație se organizează sub forma unui nodul de aspect
papilomatos.
Uneori, prin extinderea tesutului de granulație spre regiunea geniană
sau mentonieră, formațiunea nodulară se exteriorizează la tegumente, unde ia
aspectul unui abces superficial care rareori se fistulează. Prin vindecare
spontană, după extracția dintelui cauzal, se organizează o cicatrice retractilă la
acest nivel. In aceste stadii de evolutie pacientul acuză o oarecare sensibilitate
la presiunea masticatorie, pe dintele în cauză, sensibilitate care se transformă.
mal târziu, într-o jenă dureroasă.
Palparea mucoasei, în dreptul dintelui res pectiv, devine şi ea
dureroasă.
Percutia in ax este dureroasă.
Testele de vitalitate sunt negative. Apare adenopatia regională cu
ganglionii indurați, măriţi de volum, dar nedureroşi la palpare.
 VI. PAC condensanta:
SIMPTOMATOLOGIE saraca, chiar absenta. Se descopera intamplator.
Dintele este devital cu semne de gangrena pulpara.

6. PAA : examen paraclinic (pentru fiecare entitate clinica)

I. PAA HIPEREMICA :
RX : discreta largire a spatiului periapical.
RX ne da indicatii legate de :
-stabilirea cauzei : ace rupte, obturatie cu depasire
-reacutizarea unei PAC (atunci cand focarul osteitic este bine
reprezentat)
-informatii aditionale pentru etiologie.

Teste de vitalitate :

II. PAA SEROASA :

RX: largirea spatiilor intertrabeculare.

Teste de vitalitate : negative.

III. PAA PURULENTA :

Examenul RX in primele 2 faze nu indica modificari importante. In
ultima faza au loc demineralizarile osoase ce determina cresterea
spatiilor intertrabeculare.

Teste de vitalitate : negative.

7. PAC : examen paraclinic (pentru fiecare entitate clinica)

Se recomanda sa se realizeze :
-testele de vitalitate : sunt negative la toate formele de PAC.
*la pluriradiculari pot aparea raspunsuri fals pozitive atunci cand procesul
gangrenos pulpar ce a provocat parodontita, nu a cuprins inca pulpa din toate
canalele radiculare.
-examene de laborator : VSH, ASLO, homoleucograma, etc., ce vor pune in
evidenta formarea focarului infectios periapical
-teste specifice depistarii relatiei dintre focarul dento-periapical si imbolnavirea
altui organ
-examenul radiologic.

I. PAC FIBROASA :
RX : largirea spatiului periapical sub forma unei calote ; imaginea rx
ne arata cauza care a contribuit la aparitia leziunii periapicale :
obturatie incompleta, corpi straini in canal, etc.

II. GRANULOMUL SIMPLU CONJUNCTIV :

Cel mai concludent pentru diagnostic este examenul radiologic, prin
care se constată existenţa unei zone radiotransparente, care înconjoară
apexul, de culoare închisă, cu contur rotund, de dimensiuni variabile,
delimitată de osul învecinat. La periferie, totdeauna formațiunea se
continuă cu spațiul periodontal.

Dacă procesul este în curs de reacutizare, împrejurul lui apare

tendinţa de demineralizare, care face ca pe marginea radiografiei
delimitarea de osul înconjurător să nu mai fie atât de netă. Dacă
granulomul trece prin pusee repetate de reacutizare, procesul de
demineralizare este ceva mai intens. Chiar dacă este intermitent în jurul
con turului granulomului poate apărea un halou. Această fază este
numită „abces Phonix". Imaginea radiologică dă indicaţii şi asupra unor
cauze care au provocat osteita: obturatie de canal incorectă, sau
existenţa unui corp străin ca: ace, material de obturatie, meşe de canal
etc., care au fost introduse prin canalul radicular în parodontiu.
Examenul radiologic oferă şi date privind forma, volumul,
lungimea şi tra iectul rădăcinii. Radiografia poate fi şi incorect
 interpretată prin confundarea unor elemente anatomice cu
granulomul. Uneori se confundă cu gaura mentonieră, când
granulomul este localizat la nivelul premolarilor inferiori. Diferenţierea
se face ţinându-se seama că, gaura menţionată, este perfect rotundă în
timp ce conturul granulomului se continuă în zona de contact cu
dintele, în spaţiul periodontal. Se poate repeta radiografia cu
schimbarea incidentei. Se relizează astfel un decalaj între imaginea
găurii mentoniere şi cea a apexului dentar care favorizează punerea
diagnosticului. Granulomul localizat la nivelul dinților superiori, mai
ales la premolari si molari, poate duce la confuzii de diagnostic cu
sinusul maxilar; în acest caz modalitatea cea mai bună de diferenţiere
este studierea convexităţii imaginii, ea fiind orientată spre apexul
dentar, când aparţine sinusului şi în partea opusă, când aparţine unui
granulom. La granuloamele localizate în regiunea frontală superioară
există şi posi bilitatea confuziei (mai rar) cu fosele nazale, a căror
imagine este mare şi ovală. Imaginea găurii incisive poate fi şi ea
confundată cu un granulom. Ea este însă situată totdeauna pe linia
mediană interincisivă, iar la periferie nu se continuă cu spațiul
periodontal.

III. GRANULOMUL EPITELIAL

RX: Imaginea radiologica este la fel ca la granulomul simplu conjunctiv,
dar este mai bine dezvoltata si la fel de bine delimitata. Formatiunea se
continua cu spatiul periodontal, iar in centru poate fi o RT mai
intensa=prezenta lichidului.

IV. GRANULOMUL CHISTIC

RX: RT de marime variabila, mai accentuata in centru. Se poate observa
un halou de demineralizare in cazul puseelor repetate, in formele
incipiente.

V. PAC DIFUZA PROGRESIVA PARTSCH

RX: imagine de osteoliza periapicala cu contur difuz, centrul este mai
inchis la culoare. Imaginea se intinde si spre dintii invecinati, putand
crea confuzii in localizarea dintelui causal. In imaginea de osteoliza se
poate recunoaste pe alocuri structura osului.
8. PAA : diagnostic pozitiv si diferential (pentru fiecare entitate clinica)

I. PAA HIPEREMICA :
Diagnosticul pozitiv :
-la atingerea dintelui apare senzația de prezență a dintelui în arcada
dentară;
- dintele este sensibil la percuţia în ax;
-în dreptul apexului uşoară congestie de mucoasă;
-simptomatologie de pulpită totală.

Diagnostic diferential
- pulpită acută seroasă totală;
- pulpită acută purulentă totală;
- forma de parodontită apicală seroasă (difuză) în care există semne locale
foarte pregnante. În afara sensibilităţii mult mai mari la percuţia dinte lui apar
şi senzație de agresiune, edem de vecinătate, tumefacția regiunii în dreptul
dintelui respectiv, alterarea stării generale (uneori febrilă, care este mai mare
dacă etiologia este microbiană).
- Parodontita apicală cronică recidivantă (actualizarea uneia preexistente).

II. PAA SEROASA:

Diagnostic pozitiv:
-durerea cu caracter acut;
-durere la percuția in ax a dintelui;
-tumefierea mucoasei şi a tegumentelor;
-lipsa oricăror semne de vitalitate dentară;
-starea generală afectată (febră, frisoane, inapetenţă, insomnie).

Diagnostic diferential:
-pulpitele acute - pulpa sensibilă la înţepare, teste de vitalitate pozitive. lipsa
semnelor de vecinătate;
- parodontita apicală acută supurată - în care durerea are un caracter pulsatil ,
tumefierea regională este mai puțin întinsă şi mai conturată, iar pre siunea cu
degetul în regiunea apicală respectivă evidenţiază existenţa unei colecţii
purulente;
- nevralgiile de trigemen, care persistă şi după tratamentul corect al le ziunilor
dentare, iar durerea survine în crize spontane sau provocate:
 - foliculita acută a dintilor incluşi - lipsa dintelui pe arcadă şi examenul
radiologic sunt concludente.

III. PAA PURULENTA:

Diagnostic pozitiv:
-caracterul durerii, senzaţia de durere la atingerea dintelui, mobilitate dentară
şi modificările inflamatorii de la nivelul apexului, durere la palpare, modificare
de culoare, tumefacţie;
-testele de vitalitate negative ale dintelui cauzal;
- fistulizarea cu eliminare de puroi.

Diagnostic diferential :
-abcesul parodontal marginal, când localizarea pungii este mai aproape de
marginea gingivală şi circumscrisă; în acest caz testele de vitalitate sunt
pozitive, starea generală şi semnele clinice nu sunt aşa de intense, se ob servă
albirea mucoasei după badijonarea cu soluţie Cl₂Zn;
- osteomielitele maxilare în care starea generală este mult alterată, exa menul
radiologic evidenţiază extinderea inflamaţiei pe zone mai largi, cu ne crozarea
tipică a osului;
-foliculita dinţilor incluşi.

9. PAC : diagnostic pozitiv si diferential (pentru fiecare entitate clinica)

I. PAC FIBROASA :
Diagnostic pozitiv:
Pentru diagnostic este concludent examenul radiologic care arată lărgirea
spațiului periapical sub forma unei calote. Imaginea radiologică ne dă indicaţii
şi asupra cauzei care a contribuit la apariţia leziunii periapicale (obturatie de
canal incompletă, corpi străini în canal, ş.a.).

Diagnosticul diferential :
- gangrena pulpară simplă: nu prezinta semne radiologice de modificări
patologice în ţesuturile periapicale;
- pulpitele cronice: la pătrunderea în camera pulpară şi canale se constată
sensibilitate şi apare sângerarea. Testele de vitalitate sunt pozitive la
intensităţi mari;
 -alte forme de parodontite apicale cronice: pe baza aspectului diferit a
imaginei radiologice periapicale.

II. GRANULOMUL SIMPLU CONJUNCTIV:

Diagnostic pozitiv:
- teste de vitalitate negative;
-modificări ale aspectului mucoasei vestibulare la nivelul apexului;
- existenţa fistulei, cicatricelor;
-examen radiologic.

III. GRANULOMUL EPITELIAL:

Dg pozitiv: la fel ca la granulomul simplu conjunctiv + la examenul rx exista o
RT mai intensa (in forma chistica) datorita existentei lichidului.

Diagnostic diferențial:
Formele evolutive care au precedat granulomul epitelial si cele spre care
poate evolua.

IV. GRANULOMUL CHISTIC:

Diagnosticul pozitiv :
-toate testele de vitalitate sunt negative;
-imagine radiologică caracteristică. Conventional se consideră 0,5 cm chist, iar
sub 0,5 cm ganulom;
- crepitaţie, depresibilitate în dreptul apexului.

Diagnostic diferențial:
Formele evolutive care au precedat granulomul chistic: granulomul simplu
conjunctiv si granulomul epitelial.

V. PAC DIFUZA PROGRESIVA PARTSCH:

Diagnosticul pozitiv:
- prezenţa fistulei la nivelul mucoasei sau pe tegumente;
- prezența nodulilor conjunctivi pe suprafaţa mucoasei sau pe tegumente
-testele de vitalitate negative;
- imaginea radiologică caracteristică.
 Diagnostic diferential:
-granulomul chistic: radiologic contur regulat, rotund, de intensitate uni
formă:
- cu osteomielita: zone de opacitate mai mult sau mai puțin intense, alternând
cu zone de structură osoasă normală, se observă şi delimitarea unui sechestru
osos;
- actinomicoză: fistule multiple, puroi de aspect caracteristic;
- adenopatii supurate: nodul cu ramolire centrală, edem perinodular,
localizare in zona ganglionară.

VI. PAC CONDENSANTA:

Diagnostic pozitiv :
- imaginea radiologică pune în evidență osul periapical, cu un aspect mai
albicios datorită hipermineralizării;
- spațiul periodontal periapical are tendința să fie desființat de zona
hipermineralizată;
-imaginea radiologică este difuză şi cu spațiile intertrabeculare mărite de
volum;
- testele de vitalitate negative.

Diagnostic diferential
1). Condensarea osoasă cicatriceală postterapeutică.
Apare după un tratament endodontic corect, cu obturaţie corectă de
canal şi se instalează la câteva luni după efectuarea tratamentului. Trabeculele
osoase sunt mai groase, iar spațiile intertrabeculare sunt mai înguste.

2). Osteofibroza periapicală.

Însoţeşte unele pulpite cronice. Este o reacţie de condensare osoasă,
considerată favorabilă, ce însoţeşte unele pulpite cronice cu teste de vitalitate
pozitive.

10. PAA : evolutie si complicatii (pentru fiecare entitate clinica)

I. PAA HIPEREMICA :
Evolutie
Evolutia parodontitei apicale hiperemice poate lua două căi:
 - cele două forme exudative: parodontită apicală purulentă sau paro dontită
apicală seroasă;
- spre cronicizare, deseori cu forma de parodontită cronică fibroasă.

II. PAA. SEROASA:

Evolutie:
- oprirea procesului inflamator şi restabilirea echilibrului tisular (tempo rare
dacă nu se îndepărtează cauza);
- trecerea spre o parodontită apicală acută purulentă;
- cronicizarea;

Complicatii:
- prinderea dintilor învecinaţi în procesul inflamator;
- adenopatie loco-regională;
- supuraţia spațiilor şi lojilor cervico-faciale;
- sinuzita de maxilar.

III. PAA PURULENTA :

Evolutie şi complicații:
- resorbţie şi vindecare temporară;
-fistularizare şi vindecare temporară;
- complicare cu un proces osteomielitic, sau cu supuraţia lojelor şi spaţiilor
cervico-faciale;
-cronicizare (în majoritatea cazurilor).

11. PAC : evolutie si complicatii (pentru fiecare entitate clinica)

I. PAC FIBROASA :
Evolutie şi complicații.
Lărgirea spaţiului periapical poate rămâne în această formă tot timpul
existenţei dintelui pe arcadă, fără să dea semne de evolutie. De cele mai multe
ori evoluează spre parodontită apicală cronică, cu leziuni osteitice mai
avansate. Rar poate constitui un focar de infecţie în cadrul bolii de focar.

II. GRANULOMUL SIMPLU CONJUNCTIV:

 Evolutie.
Orice granulom dentar constituie un factor de infecţie capabil să producă
îmbolnăvirea, la distanţă, a unui alt organ. De asemenea se poate. acutiza,
dând naştere la supuraţii ale osului şi părţilor moi învecinate. Evoluând, se
poate transforma într-un granulom chistic, sau poate căpăta un caracter
extensiv, transformându-se într-o parodontită apicală cronică difuză.

III. GRANULOMUL EPITELIAL:

Evolutie si complicatii:
-focar de infectie in boala de focar
-nevralgii de trigemen, prin compresiunea pe care o exercita dezvoltarea
voluminoasa a granulomului asupra fibrelor nervoase
-reacutizari prin suprainfectare, si infectii ale partilor moi sau ale lojelor
invecinate
-sinuzita odontogena-in cazul unui dinte sinusal.

IV. GRANULOMUL CHISTIC:

Evolutie
-suprainfectare cu prinderea regiunilor învecinate (părţi moi, sinus, lojile
regiunii),
-fractura spontană a osului (în chisturile de maxilar voluminoase).

V. PAC DIFUZA PROGRESIVA PARTSCH:

Evolutie şi complicatii:
- focar de infecție în cadrul unei boli de focar;
- supuraţii ale lojelor feței;
- osteomielita.

12. PAA : tratament de urgenta (pentru fiecare entitate clinica)

Obiectivul major constă în combaterea durerii pacientului.
Problemele de urmărit în cadrul unui tratament de urgență:
1- Reducerea presiunii intrapulpare (pulpa este conținută într-un spațiu
necompresibil - pereții de dentină) şi creşterea presiunii intrapulpare
comprimă terminațiile nervoase.
2- În faţa unui sindrom pulpar acut, trebuie să realizăm o intervenție
chirurgicală (acest set chirurgical trebuie să ducă la decompresiunea
pulpei cu consecința clinică a scăderii, până la dispariţie, a durerii).
3- Alegerea unei medicații locale.
 4- Eventual prescrierea unei medicații generale

Astfel se va realiza:
-drenaj endodontic
-drenaj transmaxilar cand cel endodontic nu se poate realiza
-extractia dintelui si drenaj alveolar atunci cand nu se poate realiza
extractia la rece.

Apoi:
Clatirea cavității bucale cu o soluție puternic salina. Orice soluție salină
scoate lichidul din țesuturi, aşa că clatirile cu soluții saline vor extrage
lichidul din tesuturile inflamate şi vor reduce durerea.

Prescriere de antibiotice nu e obligatorie pentru PAA dacă drenajul endo

s-a efectuat corect. In general antiinflamatoarele sunt suficiente; Antb se
administrează dacă starea pacientului e alterata, dacă avem celulită care e
extinsă, pacientul are febră, frisoane şi adenopatii;
- dacă pacientul e in faza submucoasă în momentul inciziei abeseului nu
are rost să indicăm antibiotice;

Ce antibiotice se indică?
- Amoxicilină, 1 g ca doză de atac, apoi 500 mg din 3-4/zi (o dată la 6 ore
dacă e grav). Minim 5 zile (să nu apară rezistență la antibiotic)
-Clindamicina: 300 mg ca doză de atac, apoi 150 g minim 7 zile. Se indică
în caz de alergie la peniciline.
-Augmentin: e mai puternic. Se administrează 2 tb/zi - Există situații în
care pe lângă Amoxicilina se asociază şi Metronidazol (acționează pe
gram negativi) •

Medicamente pentru durere: paracetamol, nurofen, ketonal (unii dau şi

codeină)
13. PAA : indicatii de tratament (pentru fiecare entitate clinica)
TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE ACUTE – generalitati:

Parodontitele apicale acute (inflamații ale parodonțiului apical) necesită un tratament

mai complex:
1. Eliminarea cauzel inflamației, reprezentată în 99% din cazuri de o afecţiune
pulpară (pulpită sau gangrenă).
 2. Asigurarea unei căi de drenaj pentru gazele de fermentație şi produsele de
lichefacție colectate în focarul inflamator.

Metoda chirurgicală aleasă este în raport cu forma anatomo-clinică a

parodontitei apicale, stadiul ei de evolutie, condițiile topografice locale, starea
generală a pacientului şi poate fi reprezentată de:
1. Trepanarea dintelui, deschiderea camerei canalelor radiculare, drenaj
endodontal. pulpare, permeabilizarea
2. Incizia mucoasei, incizie muco-periostală pentru drenaj extem.
3. Trepanarea osului (osteotomie transmaxilară) pentru drenaj extem.
4. Asocierea acestor două metode.
5. Extracţia dintelui pentru drenaj alveolar.

In parodontitele apicale acute tratamentul medicamentos este un trata ment

adjuvant. El poate fi administrat pe cale orală (mai ales în formele cu alterarea stării
generale), sau pe cale locală (in parodontitele hiperemice). Parodontitele apicale
exsudative seroase şi supurate pot fi tratate medica mentos pe cale endodontală
numai după ce s-a realizat intervenţia de drenare şi după ce fenomenele acute s-au
amendat.

9.1. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE ACUTE HIPEREMICE

I. Dacă este complicația unei inflamații acute, simpla extirpare a pulpei duce la
retrocedarea fenomenelor apicale. Extirparea pulpară realizează, pe de o parte,
eliminarea sursei de iritare parodontală şi asigură, pe de altă parte, prin spatiul din
canalul radicular evidat o decompresare a tesuturilor parodontale. Deoarece
dezvoltarea inflamațiel este, în această formă de pa rodontită, destul de redusă, se
evită însămânţarea bacteriană a apexulul lucrându-se în condiții de asepsie. Se
instituie un tratament medicamentos endodontic, fie cu antiseptice, fie cu pastă cu
antibiotice, care se mentin sub un pansament ocluziv pentru 48 ore.

II. Dacă parodontita apicală hiperemică este complicatie a gangrenei simple se

va trata numal afecțiunea cauzală. Este de preferat så nu se aleagă metoda
tratamentulul cu antiseptice, deoarece substanțele chimice medica mentoase se pot
suprapune ca traumă peste leziunea parodontală existen tă, amplificând astfel reacțla
inflamatorie. in cazul alegerii metodel de tratament cu antibiotice, se recomandă ca
pasta medicamentoasă să fie aplicată chiar din prima şedinţă, pentru 48 ore. Deşi în
acest fel drenajul nu este asigurat, faptul este lipsit de importanță, deoarece
fenomenele tensionale intratisulare sunt reduse şi prioritatea o capătă anularea
efectelor toxice bacteriene. Dacă însă, după aplicarea antibioticelor, semnele
inflamației parodontale (durere, tumefacție, congestie a mucoasel, sensibilitate
dentară) tind să se amplifice, în loc să dispară, pansamentul va fi îndepărtat după 24
ore, Se va controla permeabilitatea canalului, a apexului şi dintele va fi lăsat deschis
numai sub protecţia unei bulete de vată aşezată în camera pulpară. De abia după
cedarea prin drenajul asigurat în acest fel, a semnelor de inflamație acută, se va
proceda la o reluare a tratamentului.

III.Când parodontita apicală hiperemică reprezintă acutizarea unui proces

cronic preexistent, tratamentul se realizează ca şi în cazul precedent. De data aceasta
însă, mai ales dacă parodontita cronică este difuză sau granulomatoasă, cu întindere
lezională importantă este recomandabil tratamentul cu antiseptice, care este mult
mai energic. Este chiar şi mai bine, în cazul acestor leziuni întinse, ca sub protecţia
unei antibioterapii pe cale generală, să se procedeze la eliminarea apexului infectat şi
a tesuturilor alterate, printr-o interventie chirurgicală de tipul rezecției apicale, cu
obturarea canalului radicular intraoperator. Uneori leziunile cronice nu au întinderea
şi gravitatea care să dicteze rezectia apicală. În acest caz se urmăreşte conservarea
rădăcinii în totalitate şi după efectuarea tratamentului mecanic, sub protecţia
repetată a spălăturilor endodontice cu apă, sau soluții antiseptice slabe, dintele se
lasă deschis pentru o perioadă de câteva zile. Atitudinea este justificată de faptul că,
în acest caz, există deja o însămânțare importantă a parodonțiului, care nu poate fi
agravată deosebit prin noi însămânțări din cavitatea bucală. Pătrunderea salivei în
interiorul dintelui este chiar salutară, prin efectele el antibacteriene determinate de
diversi factori enzimatici (lizozim, mutine, inhi bine) pe care îi contine. Lăsând dintele
deschis se permite şi drenarea secrețillor existente la nivelul apexului, consecutiv
activării tesutului de granulaţie şi deci împiedică creşterea tensiunii intratisulare. În
această formă de parodontită este pe deplin indicată utilizarea unor mijloace fizice de
sterilizare (diatermie, ionoforeză). Pe lângă efectele lor antibacteriene, aceste
mijloace determină şi o modificare a reactivităţii locale, cu oprirea secretiei.

IV.In parodontita apicală hiperemică urmare unel obturatii a canalului

radicular înainte de asigurarea condițiilor de vindecare a parodonțiului, sterilizarea
canalelor radiculare sau persistenta secrețiel pe canal, procedăm diferit. Dacă
obturația canalului este corectă şi fenomenele clinice subiective şi oblective nu sunt
alarmante şi dacă nu există tendinţa de amplificare a acestora, se recomanda
administrarea pe cale generală a unor calmante şi antialgice şi se supraveghează
evoluția. De cele mai multe ori parodontita cedează de la sine. In situaţia în care
simptomele evidențiază tendința spre constituire a unei parodontite apicale
exsudative difuze, se va indepărta de urgență obturația de canal, avându-se grijă să
nu se traumatizeze parodonțiul cu instrumentele de dezobturat. Odată realizat
drenajul endodontic, resturile din canal vor fi îndepărtate prin spălături repetate cu
apă caldă şi dintele va fi închis numai cu o buletă de vată laxă. Concomitent se vor
administra bolnavului, alături de analgetice şi calmante, antibiotice de preferinţă cu
spectru larg.

V.In cazul unei parodontite acute hiperemice de iritatie, determinată de

materialul de obturatie de canal, care a depăşit apexul, atitudinea este diferita,
putând merge de la expectativă până la intervenție chirurgicală. În nici un caz însă, în
aceste situații, nu se recomandă dezobturarea canalului, decât cel mult dacă
parodontita hiperemică s-a transformat într-o parodon tită supurată, care impune
drenajul. Altfel, dezobturarea neputand antrena şi materialul care a depăşit apexul şi
care devine ca un corp străin, devine inutilă.

Factorii care condiționează Intensitatea manifestărilor clinice în depăşirile

apicale sunt:
1. Starea parodonțiului apical înainte de efectuarea obturației. Când pa
rodontiul a fost indemn, reacția postobturatorie este mult mai violentă decât în cazul
unei leziuni parodontale întinse.
2. Volumul de substanţă care a depăşit apexul; deşi în mod firesc o cantitate
mare de material de obturație ar trebui să provoace reacții intense, în mod paradoxal
pot aparea fenomene clinice foarte importante, în depăşiri reduse.
3. Calitatea materialului de obturatie; cele mai neplăcute neajunsuri sunt
determinate de eugenatul de zinc iodoformat, datorită eugenolului sintetic.
Produsele care conțin aldehidă formică, N2, pastele Rookle's, răşinile poli condensate
provenite din asocierea aldehidei formice cu rezorcina (Riebler, Foredent) dau reacții
mai reduse. Rareori se observă reacţii parodontale la răşinile cu epoxizi (AH26,
Araldit, De asemenea, Pinox, Epon, etc.). rar se manifestă clinic depăşirile cu ciment
fosfat de zinc.
4. Topografia loco-regională; simptomele sunt, în general, mal spectaculoase
în regiunile osoase bine reprezentate de os omogen, molarul de 6 ani superior,
molarul inferior, decât în zonele de os spongios, dintii frontall superiori şi inferiori.
5. Vecinatatea unor formatiuni nervoase, supuse iritației continue, determina
exacerbarea durerii. Asa se întâmplă, de exemplu, în depăşirile apicale ale dintilor
inferiori cu interesarea canalulul mandibular
 6. Tipul de reactivitate individuala; indivizil cu sistemul nervos labil acuză mai
intens durerea decât cei cu sistemul nervos echilibrat, femeile mai mult decât bărbaţii
etc.

Alegerea metodel de tratament se face luând în consideraţie factorii enunțați

mai sus, apreciind corect Intensitatea manifestărilor clinice, îndeose bi a durerii şi
tumefierii şi prevenind evoluţia spre forme grave. In prima fază a parodontitei apicale
hiperemice postobturație tratamentul este antialgic şi antiinflamator, combătându-se
durerea şi tendinţa la difuzi une seroasă. Rezultate bune pot fi obţinute prin
asocierea cu iradieri locale cu raze infraroşil (timp de 3-4 zile, câte o şedinţă de 15
minute pe zi) şi iradierea cu raze ultrascurte (câte o şedinţă pe zi timp de 4-6 zile). In
unele situaţii şi infiltrațiile plexale cu novocaină 1% dau bune rezultate prin
accelerarea proceselor de resorbție a corpului străin reprezentat de materialul de
obturație, consecutiv vasodilataţiei. Se pot aplica prisnite cu apă la temperatura
camerei pe obrazul respectiv. Dacă durerile nu cedează, în cazul dinților
monoradiculari, se intervine prin osteotomie. In acest fel se creează o cale prin care
surplusul de substanţă de obturatie se poate elimina. Când cantitatea se substanță de
obturație este mare, pe aceeaşi cale să chiuretează şi se îndepărtează surplusul.

9.2. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE ACUTE SEROASE

In parodontitele apicale acute exsudative seroase principiul de bază al
tratamentului este asigurarea unei căi de drenaj pentru exsudatul constituit în
parodonțiul apical. În cele mai multe cazuri drenajul endodontic reprezintă o cale
suficientă pentru aceasta. Pentru a realiza drenajul endodontic în condiții optime este
necesar să efectuăm deschiderea dintelui, fără să exacerbăm durerile pacientului.
Pentru aceasta vom recurge la următoarele metode:
a) imobilizarea dintelui;
b) folosirea turbinei pentru a micşora vibraţia;
c) anestezia.

a) imobilizarea dintelui se poate face:

- monodigital, prin împingerea dintelui, dinspre oral sau vestibular, către tabla
osoasă alveolară opusă;
- bidigital, dintele imobilizându-se între police şi index;
- prin confectionarea unei chei de ştentz aplicate oral sau vestibular, care,
după întărire, imobilizează dintele.
 b) Folosirea turbinelor în uşurarea accesului la camera pulpară, prezinta
avantajul că nu transmite vibrațiile în regiunea apicală şi se lucrează rapid, operaţia
de deschidere fiind astfel mal uşor suportată de pacient.
c) Anestezia loco-regională este de preferat tehnicilor de anestezie ple xală
deoarece, efectuate la distanță de dintele bolnav, se evita infiltrarea anestezicul în
țesut inflamat.

Tehnica drenajulul endodontic

1).Imobilizarea provizorie a dintelui.
2) Accesul la camera pulpară se face prin trepanare la locul de elecție, sau prin
procesul carios, când acesta există şi este situat într-o pozitie favo rabilă accesului.
Pentru crearea accesului preferăm turbina, iar în lipsa acestela pietrele diamantate
sau frezele extradure la turaţia convenţională, reducând astfel timpul de acțiune
datorită eficienţei lor superioare.
3). După deschiderea camerel pulpare se lărgeşte deschiderea, se
indepărtează conținutul camerei pulpare şi se fac spălături abundente cu o solutie
antiseptică (cloramină 3%, apă oxigenată, hipoclorit de sodiu 2,5%, sau cu apa calda)
4) Reperarea orificiilor canalelor radiculare se efectuează cu vârful unei sonde
rigide.
5). Se evidează canalele de conținutul lor gangrenos cu ace extractoare de
nerv, urmat de spălături abundente cu soluții antiseptice. Foarte bune rezultate dau
spălăturile cu apă caldă efectuate cu canula cu dublu circuit (injectare şi aspiraţie).
Permeabilizarea canalului se obține acţionând cu acul Kerr nr. 10 şi 15 iar
permeabilizarea apexului este urmată, din nou, de spălături abundente.
7) Se aplică o buletă de vată laxă în camera pulpară şi se lasă deschis. dintele
Pentru prevenirea evoluției spre o parodontită exsudativă purulentă şi ameliorarea
simptomatologiei dureroase se instituie un tratament medicamentos general cu:
antibiotice, antialgice, antiinflamatoare. Dintre antibiotice se utilizează:
->Penicilina in doze de 400.000 u.i. injecții i.m. la 6 ore /2-3 zile;
-> Ampicilină - capsule operculate 0250 g/6 pe zi;
->Tetraciclină - drajeuri a 0,250 g/4 pe zi.

Ca antiinflamatoare nespecifice se folosesc:

->Acetat de hidrocortizon- fiole 25 mg/1 pe zi;
->Acetat de prednison - tablete a 5 mg/4 pe zi;
-> Fenilbutazonă drajeuri 0,20 g, 2x/zi, sau în supozitoare 0,250 g/2 pe zi.

Antialgice:
 -Algocalmin - fiole 1 g/2 pe zi; comprimte a 0,5 g/4 pe zi;
- Aminfenazonă - comprimate 0,3 g/4-6 pe zi;
- Diclofenac - drajeuri a 0,250 g/2 pe zi etc.
Pentru reducerea edemului pe hemifaţa respectivă se recomandă apli \carea
de prişnițe cu apă la temperatura camerei. În cazurile în care drenajul endodontic nu
se poate realiza datorită unor lucrări protetice cu ancoraj în canal, corpi străini în
canal, rădăcini curbe etc şi dorim să conservăm dintele, se face drenaj extern prin
osteotomie transmaxilară.
Osteotomia transmax se realizeaza astfel:
-anestezia plexală sau tronculară periferică;
-incizia mucoperiostală;
-perforarea tablei osoase şi a osului la nivelul apexului dintelui respec tiv, cu o
freză sferică montată la piesa dreaptă. Se realizează astfel un tunel osos până la vârful
rădăcinii, prin care se obtine un bun drenaj.
In cazul in care dintele este fără valoare masticatorie sau protetică se poate
realiza extracţia cu drenaj alveolar. In alveolă se introduc conuri sau pulberi
antibiotice şi se aplică superficial o meşă deasupra alveolel.

9.3. TRATAMENTUL PARODONTITEI APICALE ACUTE PURULENTE

Tratamentul este diferential în funcție de faza în care se găseşte localizat

exsudatul purulent.
a) in faza endoosoasă (circumscrisă) se realizează:
- drenajul endodontic asociat cu analgetice, de cele mai multe ori rezultate
foarte bune, mai ales la dinții de pe arcada superioară; cu
- dacă drenajul endodontic este nesatisfăcător din diferite cauze, se
efectuează un drenaj transosos asociat cu analgetice şi sedative, administrate pe cale
generală;
- dacă drenajul endodontic este nesatisfăcător, iar starea generală a
pacientului este alterată, se face un drenaj transosos, la care se asociază un tratament
energic cu antibiotice pe care generală, analgetice şi sedative;
- când drenajul endodontic si cel transosos nu pot fi efectuate datorită unor
cauze diverse, sau când dintele nu are o valoare masticatorie şi protetică, se poate
proceda la extracție, meşarea alveolei şi administrarea de antibiotice pe cale
generală.

b) In faza subperiostală se procedează la drenaj endodontic, incizie

mucoperiostală şi lamă de dren pentru 24 ore asociată cu analgetice.
 c) in faza submucoasă se realizează drenaj endodontic, incizia mucoasei la
nivelul abcesului, asociată cu lamă de dren.
Extracția dintilor cu parodontită apicală acută exsudativă este indicată în
cazurile în care nu se poate face un tratament corect endodontic, din cauze locale
sau generale (stare generală alterată, boală gravă provocată la distanţă de focarul
dentar, vârstă înaintată, imposibilitatea pacientului de a continua tratamentul) sau în
cazurile în care dintele nu are valoare funcţională şi protetică. De câte ori este posibil
este preferabil ca extracţia să fie făcută la rece, după cedarea fenomenelor
inflamatorii acute.

SCHEMA TRATAMENTULUI ÎN PAA HIPEREMICĂ

a. Parodontita apicală acută hiperemică consecutivă inflamației
seroase pulpare: - extirpare pulpară; obturatie in aceeasi sedinta.
b. Parodontită apicală acută hiperemica consecutivă inflamatiei
purulente pulpare: extirparea pulpară şi pansament cu antiseptice
sau pastă cu antibiotice: obturatie de canal în şedinţa următoare.
c. Parodontită apicală acută hiperemică consecutivă gangrenei
pulpare simple: a) tratament mecanic endocanalicular; aplicare de
pastă cu antibiotice în canal pentru 48 ore sub pansament ocluziv;
- obturatie de canal în şedința următoare, dacă durerea a cedat. b)
se repetă aplicarea pastei cu antibiotice, dacă durerile sunt pe cale
de cedare; obturaţia de canal în şedinţa următoare, dacă durerile
au cedat; c) se îndepărtează pasta cu antibiotice, dacă durerile
crescut in Intensitate; - se controlează permeabilitatea canalului;
spălături abundente endocanaliculare cu soluțil antiseptice; - se
lasă dintele deschis sub protecția unel bulete de vată, în camera
pulpară; - se reia tratamentul după încetarea fenomenelor
inflamatorii.
d. Parodontita apicală acută hiperemică consecutivă acutizării unui
process cronic preexistent:
a) tratament mecanic andocanalicular: - trepanarea apexului
pentru drenaj: - se lasă dintele deschis pentru drenaj o perioadă de
câteva zile; tratament cu antiseptice, endocanalicular, sau pastă pe
baza de hidroxid de calciu- se poate asocia tratamentul de
sterilizare a canalulul cu mijloace (diatermie, lonoforeză); obturatia
de canal după încetarea secretiei pe canal.
 b) tratament chirurgical=rezectie apicală în formele de parodontită
apicală cronică granulomatoasă şi chistică.

e. Parodontită apicală acută hiperemică consecutivă obturației de canal fără depăşire:

a) daca obturaţia de canal este corectă se administrează, pe care ge nerală, analgetice şi

antiinflamatoare. Se pot asocia şi câteva şedinţe de raze ultrascurte.

b) dacă obturația este corectă dar sunt semne de inflamatie exsudativa, se dezobturează
canalul: - spălături endocanaliculare cu soluții antiseptice; se lasă dintele deschis pentru
drenaj; - se administrează antibiotice, antiinflamatoare, analgetice; obturaţia de canal după
încetarea secreţiei pe canal.

f. Parodontita apicală acută hiperemică consecutivă acțiunii iritante a

unor substante medicamentoase folosite în sterilizarea canalului:

a) se inlatura mesa cu substanţă antiseptică din canal: se

controleaza permeabilitatea canalului; spalaturi endocanaliculare
cu apă simplă, apă oxigenată; se usucă canalul; se introduc in canal
mese uscate sterile ce se mentin 48 ore, sub o obturatie provizorie
etansa: se practică obturatia de canal dureroase au cedat.

b) dacă se observa aparitia secretiei pe canal, se introduce in canal

mesă cu soluție antiseptică şi se aplică la distanta de regiunea
apicala - mega se mentine 48 ore sub o obturale provizorie etanşa
- se practică obturatie de canal in sedinta urmatoare

g. Parodontita apicală acută arsenicală forma usoara

a) se îndepărtează arsenicul: se deschide complet camera pulpară : se exerează pulpa

coronară şi radiculară; tratament mecanic de canale; toaleta canalelor cu meşe imbibate cu
apă oxigenată, apoi alcool si in final uscate. Se aplică în canale meşe imbibate cu soluție de
dimercaptopropanol (BAL), sau meşe burate cu pulbere de tanin, care se menţin 24 ore sub
obturație coronară provizorie etanşă: se repetă până la cedarea simptomatologiei clinice

h. Parodontita apicală acută arsenicală forma grava: extracția dintelui; alveolel până la
tesut osos sănătos; aplicarea în alveolă de conuri cu antibiotice Alstamicin; Neocones,
Alveocon, - protejarea alveolei cu o meşă aplicată superficial.
 e. Parodontita apicală acută hiperemică consecutivă depăşirii apexului cu material de
obturatie. În nici un caz nu se recomandă dezobturarea canalului deoarece nu se poate obţine
eliminarea materialului de obturatie ce a depăşit apexul.

a) în prima fază a inflamațiel postobturație tratamentul este antiinflamator şi antialgic.

Alături de antialgice şi antiinflamatoare pe cale generală se pot aplica:

- Iradieri locale (in scopul acceleraril rezorbţiei materialului) cu radiații infraroşii 3-4 zile,
câte o şedinţă de câte 15 min/zi, radiați ultrascurte 4-6 zile câte 1 şedinţă/zi;

- infiltraţii plexale în dreptul apexului dintelui cu novocaină soluție 1% 2 ml;

- prisnite cu apă de la temperatura camerei, aplicate pe obraz;

b) osteotomie transmaxilară în depăşirile apicale mari.

SCHEMA TRATAMENTULUI IN PAA SEROASE

a) se practică drenajul endodontic:

- se evidează conținutul gangrenos al canalului radicular;

- spălături endocanaliculare cu soluții antiseptice;

- permeabilizarea apexului;

- dintele se lasă deschis;

- se administrează antiinflamatoare, analgetice, tranchilizante, antibiotice

- aplicarea de prisnite;

-tratament de gangrenă după amendarea simptomatologiei clinice.

b) se practică osteotomia transmaxilară când drenajul endodontic nu este suficient.

- tratament de gangrenă după amendarea fenomenelor

SCHEMA DE TRATAMENT ÎN PAA PURULENTE

a) In stadiul endoosos:
 - drenaj endodontic asociat cu analgetice;

- drenaj combinat endodontic şi osteotomie transmaxilară;

- drenaj alveolar prin extracția dintelui;

- medicatie analgetică, tranchilizantă.

b) In stadiul subperiostal:

- drenaj endodontic;

- incizie mucoperiostală;

-- medicaţie analgetică, tranchilizante.

c) in stadiul submucos:

- drenaj endodontic;

-incizia mucoasei;

- medicatie analgetică, tranchilizante; extracţia dintelui şi drenaj alveolar.

14. PAC : indicatii de tratament (pentru fiecare entitate clinica)

Tratamentul parodontitelor apicale cronice urmează, în general, aceleaşi etape

cu ale tratamentulul gangrenei pulpare simple. In anumite situaţii clinice însă, schema
de tratament suferă unele modificări determinate fie de:
1. persistența secreției pe canal;
2. fie de existenţa unor fistule.

I. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE CRONICE CU

PERSISTENTA SECREŢIEI PE CANAL.

Cauzele persistentei secreției pe canal sunt următoarele:

- Tratament conservator în formele de parodontită apicală cronică, care nu beneficiază de

tratament conservator (granulom chistic, abces apical cronic, osteitä paradentară,
parodontită apicală cronică difuză progresivă).

-Tratamente începute imediat după stingerea unui proces acut de paro dontită.
- Apex larg deschis la copii şi adolescenţi.

- Cauze iatrogene cum sunt: lărgirea excesivă a apexului în timpul trata mentului mecanic,
traumatizarea ţesutului de granulație patologic din timpul tratamentului mecanic, meşe
împinse dincolo de apex, iritarea chimică a parodonțiului prin cantitate excesivă de
medicamente introduse pe meşe, uti lizarea incorectă a agenților fizici (acul folosit ca
electrod în diatermie intro dus dincolo de apex, sau folosirea unor intensităţi prea mari ale
curentului electric in ionoforeză).

Indiferent de cauza care a determinat-o, cantitatea de secreţie poate fl a) moderata sau b)

abundentă.

Dacă secreția este seroasă şi moderată putem aplica următoarele metode:

1. Tratamentul medicamentos cu antiseptice şi paste cu antibiotice, se realizează prin

pansamente endocanaliculare.

a) Se aplică în canale meşă, foarte putin umectată în antisepticul ales, până la nivelul
apexului şi se menține cu un pansament coronar ocluziv; Dacă secreția persistă după
2-3 şedinţe de pansament medicamentos cu antisepticul ales, se schimbă cu un alt
antiseptic. Dacă s-a folosit soluție Walkhoff se schimbă cu soluție tricrezolformalină,
Rockle's, Cresophene etc. Se pot folosi şi paste cu antibiotice de tipul: Pulpomixine,
Septomixine forte,

2. Cauterizarea chimică sau electrică. Se poate opri secreția prin cauterizarea chimică a
tesutului de granulație apical introducând în canal o megă umectată în acid tricloracelic,
până la nivelul apexulul. Se lasă pe loc 1-2 minute după care se procedează la obturarea
canalului. Se mai poate opri secreția prin coagularea tesutulul de granulatie apical cu
ajutorul electrofulguratiei diatermice, obturându-se canalul in aceeaşi sedinte. Dacă secreția
se menține după folosirea pansamentelor medicamentoase se poate recurge la obturația
provizorie a canalului cu pasta iodoformată Walkhoff, numai cu uşoară depăşire a apexulul,
pentru a nu provoca un abces medicamentos. Se aplică o buletă de vată sterilă în camera
pulpară şi se închide cu eugenat de zinc sau ciment fosfat de zinc. Obluralia se mentine 14
zile, după care se îndepărtează pasta lodoformată din canal, cu ace extractoare de nerv,
având grijă să lăsăm la nivelul apexului, un dop de pastă lodoformată. Se efectuează
obturația de canal după tehnica cunoscută, având grijă ca pasta lodoformată să fie împinsă
uşor dincolo de apex, pentru a asigura o închidere etanşă a canalului, până la apex, cu
materialul de obturaţie. Pasta lodoformată în cantitate mică, dincolo de apex, se resoarbe.

In cazul secreției abundente putem proceda în felul următor.

 - drenaj endodontal cu lăsarea deschisă a dintelui, spălături repetate cu solutii
antiseptice, pe o perioadă de 8-10 zile şi apoi tratamentul pentru oprirea secreției cu
metodele amintite;

- crearea unel fistule artificiale medicamentoase prin obturație cu pasta Walkhoff

Impinsă sub presiune dincolo de apex, in cantitate mai mare decât In cazul precedent. Ca
urmare a prezentei pastei in parodonțiu se organizează un abces medicamentos de fixaţie,
care se fistulizează foarte repede şi putin dureros în mucoasa vestibulară. Metoda este
indicată numai la dintil frontali superiori şi premolari superiori. Secretia drenează prin fistulă.
După cedarea secreției se suprimă pasta lodoformată din canal, se obturează definitiv şi se
practică chiuretaj apical prin traiectul fistulos;

- obturatie provizorie a canalului cu pastă pe bază de hidroxid de Ca., care se repetă de

2-3 ori la intervale de 14 zile. Se realizează o bună ster ilizare a canalelor.

II. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE FISTULIZATE

Existenţa fistulei oferă o cale de sterilizare mai bună prin folosirea unor spălături cu
substante antiseptice pe traiectul dinte-fistulă. Se procedează în felul următor:

- se face tratamentul mecanic;

-se insistă cu spălăturile pe traiectul dinte-fistulă;

- dacă se obține uscarea prin toaleta canalulul, se face obturatla de canal in aceeaşi
şedinţă:

- dacă nu se poate obtura în aceeaşi şedință, se aplică pansament ocluziv cu

antiseptice şi se obturează în şedinta următoare; un pansament

- dacă procesul apical este extins, se poate executa după obturatia de canal si
chiuretajul apical atat pentru înlăturarea tesutului patologic apical, cât si excesului de
material trecut dincolo de apex.

III. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE CRONICE CU FORME

LEZIONALE MAI GRAVE (granulom chistic, abces apical cronic,
parodontite apicale cronice granulomatoase)

Tratamentul constă în interventia chirurgicală cu mentinerea dintelui.

Schema de tratament in parodontite apicale cronice:

1. Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu secreție moderată si persistenta pe

canal:

-tratament cu antiseptice şi paste cu antibiotice;

-obturatie provizorie de canal cu paste pe bază de hidroxid de Ca;

- cauterizare chimică sau electrică;

-obturatie provizorie cu pastă iodoformată.

2. Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu secreție abundentă şi persistentă pe

canal:

- drenaj endodontic urmat de tratament medicamentos;

- obturatie provizorie cu hidroxid de Ca;

- drenaj prin fistula medicamentoasă creată cu pasta lodoformată;

- chiuretaj apical; rezecţie apicală; -

radiculectomie;

- extractie.

3. Tratamentul parodontitei apicale cronice fistulizate:

- tratament de gangrenă;

- se insistă cu spălăturile pe traiectul dinte-fistulă;

- se face obturatie de canal în aceeaşi şedinţă dacă s-a obţinut uscarea canalului;

- se aplică un pansament cu antiseptic, dacă nu s-a obţinut uscarea canalului şi se

obturează în şedinţa următoare; se poate practica, prin fistulă, chiuretajul apical.

4. Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu forme lezionale grave. intervenţii

chirurgicale cu menținerea dintelui; extracţie.

15. Factorii ce determina particularitatile PA.

 Procesul inflamator din parodonțiul apical fiind, în principal, o complicație a
inflamației pulpare cantonată la nivelul apofizei alveolare, are caracteristicile unei
osteite.
In evoluţia sa osteita apicală capătă însă particularități imprimate de structurile
anatomice specifice acestei zone:
- Bontul pulpar apical bogat în ţesut conjunctiv, mai dens, cu fibre colagenice
strâns împachetate, poate constitui o barieră în calea difuziunii spre parodonțiul
apical, a substanţelor nocive şi a exotoxinelor microbiene din ţesutul pulpar adiacent.
- La nivelul apexului există o coalescență între tesutul pulpar şi ţesutul
conjunctiv lax al spațiului periodontal, care la rândul său se continuă în ţesutul
conjunctiv al spongioasei alveolare cu tesutul conjunctiv intratrabecular al osului
alveolar. Această unitate anatomică şi funcţională îşi pune amprenta pe evoluţia şi pe
caracteristicile particulare ale inflamaţiei la acest nivel.
Structurile dure inextensibile ale spaţiului endodontic permit, în inflamația
pulpară, străbaterea barierei bontului pulpar apical şi difuziunea în spaţiul
periodontal. În prima fază este interesat tesutul conjunctiv din spatiul perio dontal,
iar în faza următoare inflamaţia se extinde la corticala alveolară in ternă, prin
demineralizare, urmare a pH-ului scăzut şi stimularea osteoblas tilor din spatiul
periodontal.
- Osul alveolar, cu predominenţa osului spongios, cu spații interatrabeculare,
cu corticală internă subţire şi cu spaţiile periodontale, imprimă o dinamică
caracteristică osteitei apicale.
- Tesuturile acoperitoare ale osului alveolar sunt subțiri, uşor de străbătut de
procesul inflamator.
-Vecinătatea cavităţii bucale septice reprezintă un rezervor permanent de
infecţie.
- Vecinătatea cavităţii sinusale.
-Prezenţa sistemului limfatic bogat al zonei cervico-faciale.
Aceste particularităţi, starea generală a organismului, intensitatea agresiunii şi
calea prin care pătrunde agentul agresor, determină aspectul macroscopic şi
microscopic al inflamaţiei osoase.

16. Biofilmul bacterian : particularitati, factori ce ii determina virulenta, modalitati de

anihilare.

Flora endodontica este alcatuita dintr-un numar relativ mic de specii:

70%-90% anaerobi (facultativ/strict anaerobi):
-Fusobacterium Porphyromonas Prevotella Eubacterium Peptostreptococcus
-Spirochete
 -Fungi (PA primare)
-Virusuri (HIV)
Virulenta si patogenitatea acestora deriva din combinarea mai multor factori:
• Abilitatea de a construi biofilme
• Capacitatea de a interfera si de a eluda mecanismele de aparare
• Eliberarea de LPS si alte moduline microbiene
• Sinteza de enzime ce taca tesuturile gazda

Abilitatea de a forma biofilme este o strategie de supravietuire a majoritatii

micoorganismelor si rebuie considerata ca un factor de virulenta.
= Microorganisme organizate in comunitati ce traiesc in
simbioza invelite intr-o matrice extracelulara protectoare

• Este cel mai virulent, persista la orice irigant.

• Nu poate fi anihilat de raspunsul defensiv al gazdei, el poate fi indepartat doar

mecanic, prin razuirea dentinei.
• In interiorul acestei comunitati exista un sistem foarte fin de canale ca un sistem
circulator extrem de primitiv ce confera avantaje biologice:
- transfer de gene si expresii genice noi (functie de marimea populatiei
bacteriene)
- protectie fata de mecanismele de aparare
- creste virulenta bacteriana
17. Principii generale in tratamentul PAC

Pentru efectuarea corectă a tratamentului mecanic se tine seama următoarele reguli:

- crearea accesului trebuie să asigure pătrunderea acelor în de axul canalului
- tratamentul mecanic se efectuează apropiindu-ne treptat de apex;
- prin tratamentul mecanic se înlătură complet tesutul alterat de pe pereți canalului
radicular, până la dentina sănătoasă;
- tratamentul mecanic se însoţeşte de spălături cu solutii antiseptice sau apă caldă;
-pentru permeabilizarea canalului se pot utiliza, când este necesar, substante chimice
- în timpul tratamentului mecanic nu se izoleaza dintele
- dacă tratamentul mecanic se face în mai multe şedinte, dintele se lasă deschis între
acestea
- după terminarea tratamentului mecanic se efectuează întotdeauna tratamentul
medicamentos, cu dintele izolat.

Tratamentul mecanic are următorii timpi operatori:

1. crearea accesului la camera pulpară;
 2. permeabilizarea şi evidarea continutului gangrenos;
3. stabilirea lungimii canalului;
4. răzuirea dentinei alterate de pe pereții canalului.

18. Obiective biologice ale prepararii canalare in tratamentul PAC

OBIECTIVELE BIOLOGICE ALE PREPARARII CANALARE → indepărtarea ţesutului

pulpar mortificat, bacterii şi a produsilor de metabolism bacterian din spaţiul
endodontic.

ABORDARE MEDICALĂ :
1).Procedura trebuie sa se desfasoare in interiorul canalului. Instrumentele endodontice
nu trebuie să depăşească foramenul apical, pentru a evita lezarea parodonțiului
periapical, durerea, sângerarea, exudatul periapical.
2). Indepărtarea completă a detritusurilor tisulare, bacterii si produsi de metabolism
bacterian.
3). Evitarea împingerii materialului infectat dincolo de apex. Instrumentarea insuficientă
cu introducerea materialului necrotic și infectat în țesuturile periapicale poate produce
reacții periapicale acute.
4).Curățirea și prepararea tuturor canalelor într-o singurã ședință.
5).Realizarea unui spaţiu suficient pentru soluţiile de irigare şi medicamentele
intracanalare.

19. Obiective clinice ale prepararii canalare in tratamentul PAC

 Clinicianul trebuie sa faca o evaluare dintelui ce urmează a fi tratat pentru a fi

sigur de un prognostic favorabil.
 Inainte de prepararea mecanică: acces corect, liniar spre canalele radiculare,
controlând şi îndepărtând interferenţele.
 Modelarea corectă - facilitează curăţirea, deci pătrunderea instrumentelor şi a
iriganţilor pentru a indepărta toate debriurile sau conţinutul canalului. - creează
o formă conică lină până la extremitatea apicală pentru a obține obturarea
tridimensională, corectă a canalului radicular.
 Sigilarea camerei pulpare şi a cavităţii de acces pentru a preveni percolările
dinspre mediul oral spre sistemul canalar.
 Restaurare coronară pentru a-i menţine forma, funcţia şi aspectul.
 Pacientul trebuie dispensarizat (min 4 ani) pentru a evalua în timp succesul
tratamentului.
20. Diferente intre tratamentul mecanic in PAC fata de biopulpectomii.
PULPECTOMIE:
-> Limita: constrictia apicala
-> Largire ce permite obturatia radiculara
-> 1 sedinta
-> Irigatii cu substante antiseptice: cu hipoclorit de Na in pulpitele purulente
-> Nu se folosesc susbstante chimice ajutatoare pentru largirea canalului; se pot folosi chelatori
pt permeabilizare.
->Se lucreaza in conditii de asepsie prin izolarea dintelui
->Nu se aplica pansamente medicamentoase (exceptie: pulpite purulente, cronice, hemoragii,
inundarea cu saliva a canalului)
-> Obturarea canalului se realiz in aceeasi sedinta cu terminarea tratamentului mecanic, sau in
sedinta urmatoare

PAC:
 Limita: constrictia apicala
 Indepartarea in totalitate a dentinei alterate
 1/mai multe sedinte in functie de schema de tratament
 Irigatii cu subst antiseptice: cu hipoclorit de Na/alte substante
 Se folosesc susbstante chelatoare (ex. EDTA) pentru largirea canalului (=>indepartarea
smear layer)
 Se aplica pansamente medicamentoase dupa terminarea tratamentului mecanic
 Este necesara izolarea dintelui in toate etapele de tratament si inchiderea ocluziva

21. Diferenta intre termenii debridare mecanochimica si biopulpectomie.

Debridarea mecano-chimica cuprinde:
-tratamentul mecanic=indepartarea dentinei si a biofilmului daca acesta exista (prin
razuire)
-tratamentul chimic=se realizeaza cu substante chimice de ex cu EDTA ce fragilizeaza
dentina prin chelarea ionilor de Ca, si indeparteaza smear-layerul.

Biopulpectomia:
Este metoda chirurgicala prin care se indeparteaza in totalitate pulpa coronara si
radiculara dupa insensibilizarea ei prin anestezie.

22. Tehnica stepback

 FAZA I:
-prepararea la nivelul constrictiei apicale.
-stabilirea lungimii de lucru.
-introducerea instrumentului cu miscari usoare buton de ceas (Mişcarea buton de ceas
este o mişcare înainte-înapoi, dreapta-stânga cât să pătrundă în canal. Unghiul de rotaţie este
între 30 -60 grade. Este posibilă cu acele Kerr-file)
- retragerea instrumentului, irigare.
- repetarea procesului pana cand acul #25 este lejer pe toata lungimea de lucru.
- recapitulari intre ace.

FAZA II:
- prepararea portiunii restante a canalului.
- plasarea urmatorului ac pe o lungime de lucru mai mica cu 1mm.

-introducerea acului cu miscari buton de ceas, razuire (miscarea de razuire corono-

apicala= acul este introdus în canal, sprijinit de peretele lateral şi mişcat pe verticală astfel încât
să îndeparteze dentina pe toată lungimea lui în zona de contact. Se repoziţioneaza acul astfel
încât să se execute mişcări pe toată circumferinţa canalului. Se recomandă atât acelor pilă cât şi
Hedstroem)

-irigare, recapitulare.

- se repeta pasul anterior cu ace din ce in ce mai mari, scurtand progresiv lungimea de
lucru cu cate 1mm.

- finisarea peretilor canalari cu MAF.

DEZAVANTAJE:
1. irigare dificila, mai ales in portiunea apicala.
2. risc semnificativ de impingere a debriurilor dentinare periapical.
3. necesita timp.
4. exista tendinta de indreptare a canalului, cu riscul aparitiei erorilor de preparare.
Acestea ar putea fi evitate folosind o tehnica speciala de alezare, instrumente cu
varf inactiv, instrumente mai flexibile.
5. dificultate in introducerea acelor in canal.

23. Tehnica crown down

Metoda se bazeaza pe principiul lărgirii si curatirii canalelor radiculare la nivel coronar inaintea
instrumentarii portiunii apicale, folosind ace cu diametru ce descresc progresiv pe masura ce
inainteaza in canal. Este tehnica cea mai utilizata astazi.
 AVANTAJE:
1. permite accesul in linie dreapta spre portiunea apicală.
2. permite eliminarea interferentelor dentare din cele 2/3 coronare facilitand accesul
instrumentelor.
3. zona coronara largita initial constituie un rezervor petru solutiile de irigare care patrund
usor in sistemul canalar, elimina rapid debriurile dentinare evitand compactarea lor spre
apical.
4. îndeparteaza țesuturile necrotice din interiorul sistemului canalar radicular înainte de a
iniția prepararea treimii apicale. Aceasta reduce semnificativ riscul extrudarii continutului
infectat al canalului in zona periapicala (efect de piston in cilindru) si deci diminua riscul de
producere a fenomenelor inflamatorii dureroase, periapicale, posttratament.
5. Prin această tehnică foramenul apical este curăţat şi lărgit fără riscul de a produce
transportarea sau obstrucţia sa.
6. Această tehnică utilizează instrumentar care nu necesită precurbare.

DEZAVANTAJE:
1. exista riscul de a largi excesiv cele 2/3 coronare ale canalului, cu consecinte nedorite in ceea ce
priveste rezistenta peretilor radiculari si realizarea pivotilor intraradiculari.
2. exista riscul fracturarii instrumentelor rotative cu varf activ si blocarii lor pe canale, mai ales in cazul
canalelor calcificate.
3. in canalele foarte curbe este dificil de a largi 1/3 coronara a canalului cu instrumentele rotative,
abordarea facandu-se cu instrumente de mana pana se obtine accesul pentru cele rotative.
4. folosirea prematura a acelor de diametru mare, prea rigide poate conduce la crearea de praguri

24. Principiile prepararii rotative, avantaje, dezavantaje, instrumentar, tehnica de lucru

Dispozitivele rotative sunt acţionate electric şi dezvoltă o mişcare rotatorie ce se imprimă acelor
de canal în vederea îndepărtării dentinei de pe pereţii canalului radicular.
 Ele sunt cunoscute din 1964; principala lor funcţie era acţiunea de reciprocitate în 90 grade
şi/sau mişcări verticale, în funcţie de design şi fabricant.
Deoarece oţelul inoxidabil nu are flexibilitatea necesară pentru a modela canalele curbe fără
modificarea configuraţiei canalare, aceste piese nu au fost cu adevărat acceptate în practica
endodontică.

Enumerăm câteva dintre aceste piese:

1. Giromatic. Prima introdusă în practica stomatologică, dar utilizată foarte rar astăzi. Foloseşte
ace Rispi, asemănătoare acelor extractoare de nerv (barbed-broach files) şi Heli-files, cu trei
muchii tăietoare (three-sided files). Mişcarea rotativă continuă este transformată într-o mişcare
rotativă dus-întors sfert de tură. Reducţia de viteză este de 4:1.
2. M4 Safety Handpiece. Este o piesă confecţionată de Kerr şi are un mecanism de fixare a acelor
de canal cu mâner din plastic. Piesa lasă acele să alunece de-a lungul pereţilor canalului mimând
cea mai comună mişcare rotatorie de buton de ceas, similară cu cea din timpul preparării
manuale a canalelor. Piesa are o reducţie de viteză de 4:1 şi chiar la putere maximă dezvoltă o
mişcare rotativă minimă.
3. Canal Finder System. Este o piesă contraunghi ce dezvoltă o turaţie de cel mult 3000 rpm şi
produce o mişcare de înşurubare cu reciprocitate ce permite înaintarea acului de-a lungul liniei
de minimă rezistenţă mai mult decat răzuirea pereţilor. Se observă totuşi că acest sistem, deşi
eficient pentru canalele curbe şi subţiri, conduce la „îndreptarea” canalului, adică o răzuire
inegală a pereţilor şi chiar o lărgire a foramenului apical.
4. Canal Master System. Este folosit pentru lărgirea în porţiunea coronară a canalului pană la
curbura lui. Prezintă o porţiune tăietoare de 2mm la varf şi 2mm netăietori. Instrumentele sunt
standardizate ISO cu mărimi cuprinse între 50 şi 100.

Asigură o debridarea controlată a dentinei datorită flexibilităţii totale şi design-ului ce le face să

rămână centrate în canal.
Există multe sisteme NiTi dar nu se pot descrie toate.
Mai jos sunt enumerate câteva dintre cele mai cunoscute sisteme:
• Profile (Dentsply Maillefer, Switzerland);
• GT Rotary (dentsply Maillefer, Switzerland);
• K3 (Kerr, UK);
• ProTaper (Dentsply Maillefer, Switzerland);
• Quantec (Analytic Endodontics, Orange);
• Lightspeed (Lightspeed Technology, USA);
• Hero 642 (Micro-Mega, France).

Piesele pentru aceste instrumente dezvoltă o viteză de 150-350 rpm, deci sunt cu
reducţie mare de viteză (16:1) chiar şi faţă de vitezele convenţionale şi sunt acţionate pneumatic
sau electric. Cele electrice sunt mai silenţioase, dezvoltă mai puţine vibraţii, menţin viteza
selectată. Sunt prevăzute cu o funcţie aşa numită „torque” ce determină oprirea din mişcare a
instrumentului dacă întâmpină o rezistenţă mai mare ce ar putea duce la fracturarea
 instrumentului. Această funcţie este stabilită în funcţie de elasticitatea instrumentului şi de
obicei piesa este prevăzută cu un sistem ce-şi poate selecta singură această funcţie. Există şi
aparate foarte sofisticate care au memorie pentru diferite protocoale de instrumentare şi îşi
modifică automat viteza, funcţia „torque” în funcţie de tipul, mărimea şi chiar firma
producătoare a acului folosit

Există şi funcţia „reverse” adică inversarea sensului de rotaţie a acului dacă acesta
întampină o rezistenţă mai mare decat cea recomandată., deci dacă funcţia torque selectată
este depăşită, evitând astfel unele accidente (la forţe prea mari exerciate spre apical pot apărea
fracturi ale instrumentului). Conceptul care stă la baza funcţionării acestor sisteme NiTi este cel
al conicităţii, adică de a maximiza eficienţa de tăiere prin minimalizarea suprafeţei de contact
între instrument şi pereţii canalului radicular.

Caracteristicile generale ale acestor instrumente pot fi grupate în mare în trei

categorii:

- instrumente ce pot avea o standardizare ISO clasică d1, dar cu conicitate diferită,de
obicei 4% sau 6% (fig.2.13);
- instrumente cu d1 constant, dar cu o secvenţă crescătoare a acelor în ceea ce priveşte
conicitatea ajungându-se pană la 12%; diametrul acestor instrumente este limitat de obicei la
1mm pentru a avea acces în canalele înguste şi au o porţiune funcţională scurtă la acele cu
conicităţi mari;
- combinaţii ale celor două sisteme expuse anterior.

25. Substante ajutatoare tratamentului mecanic

I. EDTA (ACID ETILENDIAMINOTETRAACETIC) 17%

=agent chelator
- inmoaie dentina pana la o „adancime” de 20-50μm : 30μm in 5min, 50μm in 24 ore
-folosit pentru indepartarea smear layer si pentru a facilita indepartarea debriurilor din
canalul radicular.

EDTA este activ pe substanţă dură, mineralizată, deci este inutilă aplicarea lui pe dentină
alterată. Deci, în cazul unui dinte cu necroză, în care pereţii dentinari prezintă dentină
alterată se îndepărtează mai întâi această dentină şi apoi, când se ajunge la ţesut dur
dentinar se poate folosi eficient şi EDTA.

II. EDTAC= EDTA + sare cuaternara de amoniu (antiseptic)

III. Rc-Prep: EDTA + peroxid de uree + carbowax

Se foloseste in combinatie cu NaOCl, dar nu simultan
Nu este solubil in apa si poate lasa reziduuri in canal
IV. HEBP (1-hidroxietiliden-1,1-bifosfonat) -> nu inhiba NaOCl

V. NaOCl 0.5-6% (cea mai utilizata este cea de 2,5%)

-activ pe materia organica necrotica
-activ daca MAF este min #35
Operatorul trebuie să-şi ia măsuri de precauţie pentru a nu forţa soluţie în parodonţiul
apical prin foramenul apical. În afara disconfortului creat pacientului e posibil să
declanşeze o reacţie inflamatorie, dureroasă la nivel apical care să dureze chiar câteva
zile. Pentru prevenirea acestui incident se recomandă:

- folosirea unor ace cu vârf crestat lateral care permit curgerea soluţiei în sens invers
(spre coronar) şoc
- o preparare a treimii coronare a canalului suficient de largă pentru a asigura refluarea
soluţiei pe lângă ac.

Un alt incident frecvent pentru începători este dislocarea acului din seringă
datorită presiunii prea mari şi trimiterea soluţiei pe faţa pacientului, a medicului şi chiar
pe hainele pacientului. Trebuie avut grijă la acest aspect deoarece, spre deosebire de
alte soluţii, clorul poate deteriora hainele şi pacientul poate reclama acest fapt. De
aceea se preferă acele înfiletate în seringi Luer Lok.
Soluţia de irigare poate fi eliberată în cantităţi mari, mult mai eficient folosind
dispozitive ultrasonice, sonice echipate cu sistem de irigare şi care acceptă ca soluţie de
răcire soluţia de NaOCl. Avantajul îl consituie trimiterea soluţiei antiseptice în
profunzimea stratului dentinar, în canaliculii dentinari.

VI. C2H5-OH 99% (etanol)

Se va efectua irigare imediat inainte de obturare

Nu determina leziuni ireversibile asupra tesuturilor;
Toxicitatea este scazuta comparativ cu a majoritatii agentilor antimicrobieni
Sol NaOCl 1%este de 4 ori mai citotoxica decat C2H5-OH pur

VII. CLOROFORM (TRICLORMETAN)

Solvent pentru gutaperca !!! evaporare in mediul ambient

VIII. MTAD
=doxiciclina & acid citric & detergent Tween-80
-pH 2.5
-Se presupunea ca are dublu efect: indepartarea smear layer cu acţiune antibacteriana.
Rezultatele sunt contradictorii.
S-au semnalat cazuri de discoloratii datorate tetraciclinei.
 26. Iriganti canalari compozitie, efect, indicatii de utilizare pt fiecare tip de irigant (Iliescu
si curs)

ROLUL IRIGANTULUI: - de a facilita taierea si eliminarea detritusurilor dentinare

- rol antimicrobian

1. Apa distilata

2. Ser fiziologic

->Nu curata, au tensiune superficiala mare, nu dezinfecteaza.

-> se folosesc doar ca agenti de transport

3. Apa oxigenata

4. Detergenti antimicrobieni:

Clorura de benzalkoniu 0.1%-1% (Zephiran): sare cuaternara de amoniu, tensiune superficiala mica,
dizolva resturile necrotice pulpare. Agent antimicrobian redus, produc leziuni tisulare. Nu se mai
recomanda.

Detergenti anionici & solutii saturate apoase de Ca(OH)2

5. NAOCL 0.5%-6%
-activ pe materia organica necrotica 
-Activ daca MAF este min #35
-NaOCl & bicarbonat de sodiu: diluare, scaderea pH de la 12 la 8.5. nu modifica efectul de
dizolvare, dar modifica efectul caustic al unui ph12. (dezintegrari ale dentinei la o concentratie
de 3% si scaderea modulului de elasticitate al dentinei)

6. DIGLUCONATUL DE CLORHEXIDINA
-lichid sau gel
- irigant sau pansament
-pH 5.5-7
-activ pe gram+, gram-, facultativ anaerob si pe bacterii aerobe.
-activ pe E.Faecalis
-inactiv pe proteine se tesuturi necrotice
- mai putin citotoxic decat NaOCl
-isi mentine efectul antimicrobian 12 sapt dupa tratament.

7. MTAD
=doxiciclina & acid citric & detergent Tween-80
-pH 2.5
-Se presupunea ca are dublu efect: indepartarea smear layer cu acţiune antibacteriana.
Rezultatele sunt contradictorii.
S-au semnalat cazuri de discoloratii datorate tetraciclinei
27. Antiseptice canalare : compozitie, efect, indicatii de utilizare pt fiecare tip de irigant
(Iliescu si curs)

I. Aldehide:
- formocrezol (formaldehidă 19%, crezol 35%, apă 46%, glicerină), pansament.

II. Halogeni:
- Soluţie NaOCl 0.5%-5.25% (hipoclorit de sodiu,) irigare;
- soluţie Dakin (hipoclorit de sodiu 0.5% cu soluţie bicarbonat de sodiu 1%), irigare;
- soluţie apoasă de I2 2% (iod) în soluţie KI 5% (iodură de potasiu) pentru irigare şi
pansament de scurtă durată;
- Tinctură de iod pentru antiseptizarea câmpului operator 5%
- Iod: solutie irigare pansament de scurta durata cateva ore
- iod-iodura de potasiu in solutie apoasa: Iod 2g+iodura de potasiu 4g+apa distilata 94g
(sol 2%) Iod 5g+iodura de potasiu 10g+apa distilata 85g (sol 5%)

III. Fenoli:
- Fenol camforat (fenol 30%, camfor 60%, etanol 10%), pansament;
- PMCP solutie apoasă 2% (paramono-clorfenol), pentru irigare;
- CMCP (para-mono-clorfenol camforat) camfor 65%, PMCP 35%, pansament;
- Eugenol pansament.

IV. Clorhexidină
- Digluconat de clorhexidină soluţie apoasă 0.12%-2% pentru antisepizarea câmpului
operator şi irigare.

V. Hidroxid de calciu Ca(OH)2 pansament suspensie apoasă/pastă.

Proprietati antibacteriene prin:

 pH>11 ce opreste cresterea si supravieţuirea bacteriană.
 altereaza proprietăţile biologice ale lipopolizaharidelor bacteriene
 Inhibă enzimele din peretele bacterian, blocheaza mecanismele de transport si astfel
are efect citotoxic asupra majorităţii microorganismelor ce nu rezistă la un pH min 9.5
Efectul este in canalul principal, dar şi la oarecare adancime în tubulii dentinari

Funcţii secundare:
 Inducerea formării de ţesuturi noi în cazul continuării dezvoltării rădăcinii, a închiderii foramenului
apical sau a creării unei bariere de-a lungul unei linii de fractură. În cazul leziunilor periradiculare
inducerea reparării osoase. Controlul durerii Durerea este asociată cu inflamaţia şi de aceea, reducerea
fenomenelor inflamatorii conduc la atenuarea pâna la dispariţie a simptomatologiei dureroase. Se
recomandă în cadrul drenajului endodontic realizarea unei modelări complete a canalului pentru
reducerea septicităţii şi deci a inflamaţiei şi chiar închiderea provizorie coronară pentru a evita
pătrunderea microorganismelor din cavitatea orală în sistemul canalar.

Controlul exsudării:

Exsudatul trădează persistenţa inflamaţiei, deci persistenţa microorganismelor în sistemul canalar.

Se recomandă reluarea preparării mecanice asociată cu irigaţii EDTA şi soluţii antiseptice.

Controlul resorbţiei inflamatorii radiculare

Rezorbţia inflamatorie a rădăcinii este o formă foarte agresivă a defectelor radiculare, este
consecinţa prezenţei infecţiei în sistemul canalar asociată cu defecte la nivelul cementului. Atitudinea
terapeutică este mai intâi de a elimina infecţia (modelare, irigare), apoi de a aplica pansamente ce pot
influenţa direct procesul de rezorbţie. Cel mai utilizat material antiseptic este hidroxidul de calciu
Ca(OH)2-utilizat atat ca material de coafaj, cat si in tratamentul endodontic.

În principiu, acţiunea hidroxidului de calciu se datorează pHului ridicat (12.5) care determină o
necroză superficială a ţesutului pulpar la o adâncime de aproximativ 2mm. Sub acest strat se produce o
reacţie inflamatorie şi, dacă nu există microorganisme la acest nivel, se observă stimularea fenomenelor
de neodentinogeneză cu apariţia unui strat de dentină de reparaţie.

28. Incidente, accidente ce pot surveni in irigarea canalara, atitudine terapeutica

Operatorul trebuie să-şi ia măsuri de precauţie pentru a nu forţa soluţie în parodonţiul

apical prin foramenul apical. În afara disconfortului creat pacientului e posibil să declanşeze o
reacţie inflamatorie, dureroasă la nivel apical care să dureze chiar câteva zile. Pentru prevenirea
acestui incident se recomandă:

- folosirea unor ace cu vârf crestat lateral care permit curgerea soluţiei în sens invers (spre
coronar) şoc
- o preparare a treimii coronare a canalului suficient de largă pentru a asigura refluarea soluţiei
pe lângă ac.

Un alt incident frecvent pentru începători este dislocarea acului din seringă datorită
presiunii prea mari şi trimiterea soluţiei pe faţa pacientului, a medicului şi chiar pe hainele
pacientului. Trebuie avut grijă la acest aspect deoarece, spre deosebire de alte soluţii, clorul
poate deteriora hainele şi pacientul poate reclama acest fapt. De aceea se preferă acele
înfiletate în seringi Luer Lok.
29. Obturația radiculară: obiective
Obiectivul final al terapiei canalului radicular este obturarea tridimensională a spațiului
endodontic după ce acesta a fost complet curățat, preparat și dezinfectat.
Scopurile obturației radiculare:
= prevenirea pătrunderii microorganismelor înapoi în sistemul canalar fie din cavitatea orală
dacă obturaţia coronară s-a compromis, fie prin fenomenul de anaforeză.
= împiedicarea pătrunderii fluidului tisular în interiorul sistemului canalar ce ar putea
constitui mediu de cultură pentru orice microorganism rămas în interiorul dintelui după
tratament.
Sigilarea apicală se poate obţine prin adaptarea foarte bună a conului principal la nivelul
constricţiei apicale completată cu conuri accesorii astfel încât canalul să conţină maximum de
gutapercă (neresorbabilă) şi minimum de ciment de sigilare (resorbabil), cu obţinerea unei
obturaţii omogene, compacte, etanşe tridimensional.
Sigilarea coronară se realizează prin aplicarea la nivelul orificiilor de deschidere ale canalelor
radiculare si a podelei camerei pulpare a unui strat de ciment (glassionomer) ce blochează
comunicarea canalelor principale si laterale din zona de furcaţie cu cavitatea de acces si zona
interradiculară.
29. Obturația radiculară: obiective
Obiectivul final al terapiei canalului radicular este obturarea tridimensională a spațiului
endodontic după ce acesta a fost complet curățat, preparat și dezinfectat.
Scopurile obturației radiculare:
= prevenirea pătrunderii microorganismelor înapoi în sistemul canalar fie din cavitatea orală
dacă obturaţia coronară s-a compromis, fie prin fenomenul de anaforeză.
= împiedicarea pătrunderii fluidului tisular în interiorul sistemului canalar ce ar putea
constitui mediu de cultură pentru orice microorganism rămas în interiorul dintelui după
tratament.
Sigilarea apicală se poate obţine prin adaptarea foarte bună a conului principal la nivelul
constricţiei apicale completată cu conuri accesorii astfel încât canalul să conţină maximum de
gutapercă (neresorbabilă) şi minimum de ciment de sigilare (resorbabil), cu obţinerea unei
obturaţii omogene, compacte, etanşe tridimensional.
Sigilarea coronară se realizează prin aplicarea la nivelul orificiilor de deschidere ale canalelor
radiculare si a podelei camerei pulpare a unui strat de ciment (glassionomer) ce blochează
comunicarea canalelor principale si laterale din zona de furcaţie cu cavitatea de acces si zona
interradiculară.

30. Condițiile ce trebuie îndeplinite în vederea efectuării obturației radiculare definitive

 - canalul trebuie pregătit diferit în funcție de afecțiunea pentru care a fost a tratat: pulpită,
necroză și gangrenă simplă și complicată
- tratamentul mecanic trebuie să dea o formă canalului în funcție de metoda de obturație (prin
condesare, compactare, injectare)
Momentul optim pentru obturare:
- dinte asimptomatic. Dintele nu trebuie să prezinte sensibilitate dureroasa la palpare, percuție
sau spontană.
- canal uscat. Umiditatea pe canal poate fi determinata de un apex larg sau o leziune chistica
ce nu a fost vindecata.
- să nu prezinte fetiditate. Fetiditatea trădează menținerea bacteriilor pe canal, deci un canal
infectat.
- să nu prezinte fistulă. Daca dintele nu prezenta fistulă, nici nu trebuie să apară. Dacă a
existat fistula dinainte, atunci ea trebuie să se fi rezolvat prin tratament.
- obturația coronară provizorie în cazul unui tratament medicamentos canalar anterior trebuie
să fie intactă, să fi asigurat etanșeitatea, deci canalul să nu fie contaminat.

31. Cerințele unui material ideal de obturare radiculară

1.să fie capabil să se adapteze complet la pereții canalului radicular preparat (lateral si apical).
2. sã fie ușor de introdus in canal.
3. să fie stabil dimensional.
4. sã nu fie iritant.
5. sã fie bacteriostatic sau, cel puțin, să nu încurajeze creșterea bacteriană.
6. să nu modifice culoarea dintelui.
7. sã fie hidrofob.
8. sã fie radioopac.
9. sã fie steril sau sterilizabil imediat inainte de realizarea obturatiei.
10. sã fie ușor de eliminat din canalul radicular daca este necesar.
Au mai fost introduse cu timpul și alte cerințe:
11. să fie neresorbabil pentru o durată nedeterminată de timp.
12. sã fie semi-solid în timpul inserției și solid după inserție.
13. sã fie capabil să închidă canalele laterale.
14. sã nu conducã modificãrile termice.
 15. sã fie ușor expansibil dupã aplicare.

32. Materiale de obturație radiculară: gutaperca

Gutaperca se obţine din laptele arborelui de cauciuc şi există în două forme: alfa şi beta.
Faza alfa este forma naturală, iar forma beta rezultă după prelucrarea prin căldură şi deci este
forma uzuală din conurile folosite în obturarea radiculară (forma beta = flexibilitate şi plasticitate
bună, caracter lipicios redus şi temperatura de topire relativ înaltă (+64°C).)

Gutaperca comercializată – compoziție

• Matrice organica – gutaperca 20%
• Umplutura anorganica – oxid de zinc 66%
• Radioopacifianti anorganici – sulfati metalici 11%
• Plastifianti organici – rasini 3%

Compozitie organic/anorganic
• Continut organic – gutaperca + rasini = 23%
• continut anorganic ZnO + sulfati metalici = 77%

Gutaperca se comercializează sub formă de:

→ conuri standardizate ISO cu conicitate 2%, corespunzătoare acelor Kerr clasice,
conicitate 4%, 6%, 8%, 10%, 12% pentru tehnicile de obturare ce folosesc ace cu conicitate
modificată
→ conuri accesorii, nestandardizate, folosite în tehnica condensării laterale
→ pentru tehnicile ce folosesc gutaperca termoplasticizata este disponibilă sub formă de
baghete, granule, batoane (Obtura, Ultrafil), dispozitive acoperite cu gutapercă (tehnica
Thermafil), seringi (Successfil, Alphaseal) sau incorporată într-un sigilant cum este Guttaflow.
→ sigilanți ce conțin gutapercă dizolvat în cloroform sau eucaliptol.
→ conuri de gutapercă cu acțiune medicamentoasă prin combinarea gutapercii cu
hidroxid de calciu, iodoform sau clorhexidină diacetat.

Avantaje gutapercă:
- plasticitate
- lipsa acțiunii toxice și a celei iritante
- inerție chimică
- insolubilă în fluidele tisulare
- prezintă stabilitate dimensională
- nu transmite căldura și electricitatea
- este radio-opacă
- solubilă în cloroform și eucaliptol (poate fi dezobturată)
Dezavantajele gutapercii sunt puţine:
- se poate deforma dacă se exercită o presiune prea mare putând fi forţată dincolo de foramenul
apical;
- nu este foarte rigidă, ceea ce face ca să fie mai dificil de introdus în canalele subţiri;
-conurile, deşi standardizate ISO, nu sunt confecţionate cu aceeaşi precizie ca instrumentele
metalice → necesară probarea lor în canal şi adaptararea

33. Materiale de obturație radiculară (altele decât gutaperca)

Conuri de argint = recomandate pentru rigiditatea lor ce le permite sa fie introduse in

canale subtiri, curbe fara sa se deformeze. Dezavantajul este ca se corodeaza din cauza urmelor
de cupru, nichel pe care le contin. Ele nu se adapteaza pe sectiunea ovalara a unui canal si nu
sunt indicate nici in canale largi.

Resilon :
• sistem de obturare pe baza de rasini Epiphany (Pentron Technologies, Wallingford, CT) si Real
Seal (Sybron Endo);
• miezul obturatiei este pe baza de rasini (poliester, metacrilat, sticla bioactiva, particule
radioopace) si sigilantul o rasina;
• este netoxic, nonmutagenic, biocompatibil;
•este disponibil sub forma de conuri si granule putand fi folosit in tehnicile de compactare
laterala, compactare verticala la cald sau injectare in forma plasticizata;
• obturatia rezultata este monobloc si avantajul este obtinerea unei sigilari foarte bune;
• contractie mica (0.5%) dupa solidarizarea sigilantului cu miezul Resilon prin polimerizare ceea
ce inseamna ca nu apar goluri intre peretii canalari si obturatie.
Obturarea radiculară se face asociind obligatoriu miezului neresorbabil un ciment de sigilare.

34. Sigilanți canalari: calitățile unui sigilant ideal

• Sa fie lipicios cand se malaxeaza pentru a asigura o aderare buna cu peretii radiculari.
• Sa asigure o sigilare etansa.
• Radioopac.
• Particulele de pulbere sa fie foarte fine pentru a se amesteca usor cu lichidul.
• Sa faca priza lent.
• Sa nu sufere contractii dupa priza.
• Sa nu coloreze dentina.
• Sa fie bacteriostatic.
• Insolubil in fluidele tisulare.
• Sa nu fie iritant pentru tesuturile periapicale.
• Sa fie solubil intr-un solvent obisnuit.
• Sa nu declanseze raspuns imun in tesutul periradicular.
• Sa nu fie mutagen sau cancerigen.

35. Sigilanți pe bază de eugenol (Formula Rickert, Formulele Grossman cu și fără Ag,
Endoflas)
Formula Rickert (1931) sau sigilantul Kerr:
- pulbere: ZnO, pulbere de argint precipitat, oleorasini, iodura de timol
- lichid: eugenol, balsam de Canada
- avantaje: bun sigilant, actiune bectericida, timp de lucru suficient (mai mult de 30 min) cand se
respecta raportul 1:1 (pulbere:lichid).
- dezavantajul este că argintul colorează dentina în gri închis si nu trebuie lasat in cavitatea de
acces, la nivel coronar. Se indeparteaza cu o buleta cu xilen.

Formulele Grossman contin sau nu argint.

Primul ciment introdus de Grossman in 1936 continea:
- pulberea: argint, oxid de zinc, rasini hidrogenate, oxid de magneziu.
- lichid: eugenol si balsam de Canada.
Ulterior (1958, 1974) s-a renuntat la argint si s-a introdus o rasina pe baza de colofoniu, o sare de
bariu ce marea timpul de priza si bismut ca substanţă radioopacă.
Aceste cimenturi au bune calitati de sigilare, dar particulele de rasina sunt destul de aspre,
greu de spatulat, de inglobat intr-o pasta omogena, putandu-se fixa pe peretii dentinari si
impiedicand alunecarea conurilor de gutaperca.
Cimentul face priza in aproape 2h la 37oC. Timpul de priza este influentat de calitatea ZnO,
tehnica de spatulare, umiditatea mediului ambiant, temperatura spatulei si placutei pe care se
face amestecul.
 Endoflas este un sigilant cu actiune medicamentoasa. Contine:
- pulbere: oxid de zinc, iodoform, hidroxid de calciu, sulfat de bariu.
- lichid: eugenol, paraclorfenol.
Timpul de lucru este de 35-40 de minute.

36. Sigilanți cu acțiune medicamentoasă (Endometazonă, MTA)

Endometazona este compusă dintr-o pulbere și un lichid, are formula asemănătoare cu N2.
- Pulbere: oxid de zinc, subnitrat de bismut, dexametazona, hidrocortizon, iodura de timol,
paraformaldehida.
- Lichid: eugenol.
Având în vedere principiile unui tratament de canal, nu se justifică prepararea unor paste de
canal definitive cu efect terapeutic. Substanţa de bază în majoritatea acestor sigilanţi este
paraform-aldehida asociată de obicei cu un corticosteroid. Trebuie multă atenţie la alegerea unui
asemenea sigilant deoarece difuzarea lui în ţesuturi poate avea efecte nedorite.

Mineral trioxid agregat (proRootMTA):

A fost indicat iniţial ca material de obturare pentru porţiunea apicală a canalului în chirurgia
periradiculară. Acum tinde să ia locul hidroxidului de calciu în cazurile în care se doreşte
inducere de ţesuturi dure noi (fracturi radiculare, apexifiere, perforaţii, rezorbţii).
• Compoziție: silicat tricalcic, oxid tricalcic, oxid siliciu, urme din alţi oxizi. Oxid de bismut
pentru radiopacitate.
• pH – 12.5 dupa priza
• Timpul de priză: 2 ore și 45 minute
• Rezistenta la compresiune de 40mpa imediat dupa priza si ajunge pana la 70 mpa dupa 21 de
zile.
• Modificari nesemnificative ale masei totale dupa priza
Avantaje MTA
• Mai putin toxic decat alte materiale
• Excelenta biocompatibilitate in contact cu tesuturile periapicale
• Induce formare de tesut conjunctiv si cement cu o reactie inflamatorie minima
• Hidrofilic, nefiind afectat de prezenta sangelui sau discreta umiditatea canalului
• Radiopac
• Sigilare superioara
Dezavantaje MTA
• Greu de introdus in canal, de manipulat
• Timp de priza prelungit
• Scump

37. Sigilanți non eugenol (rășini polimerice, rășini epoxidice, siliconi, glassionomeri, Resilon)
Sealapex este un sigilant pe baza de rasina polimerica si hidroxid de calciu si contine:
- baza: hidroxid de calciu, oxid de zinc, oxid de calciu, butilbenzen, silicon dioxid.
 - catalizator: sulfat de bariu, dioxid de titaniu, stearat de zinc, salicilat de izobutil, di/tri
salicilat, trioxid de bismut.
Este biocompatibil, se resoarbe in 4-5 luni in cazul extrudarii lui in periodontiul apical. Face
priza definitiva in 3 saptamani marindu-si volumul (prin absorbtia apei). In atmosfera uscata nu
face priza niciodata.

Răşini epoxidice AH26 :

- pulbere: oxid de bismut, hexametilen tetramine, argint, oxid de titaniu
- lichid: eter bifenoldiglicidil
→ timp lung de manipulare
→ aderă foarte bine la dentină, dacă este indepartat smear layer-ul corect
→ antibacterian
→ contractie mica dupa priza
→ Timpul de priza este de 36-48 de ore la temperatura corpului si 4-5 zile in atmosfera
ambianta. AH Plus este dezvoltat pentru a evita colorarea dentinei, cand cerintele estetice sunt
mari si este reprezentat de doua paste.
- pasta A: rasini epoxi, tungstatat de calciu, oxid de zirconiu, siliciu.
- pasta B: adamantianamine, dibenzil diamnine, tungstatat de calciu, siliciu, silicon ulei.
Se amesteca pastele A si B in proportii egale pe suport de hartie cu o spatula metalica pana se
obtine o pasta omogena.

Polimeri siliconici. Roekoseal contine polidimetil siloxane si este un sigilant usor de manipulat,
cu vascozitate scazuta, biocompatibil, solubilitate scazuta. Rezultatele sunt inca destul de incerte.
Glassionomeri: Ketac-Endo este un sigilant ce se prapara dintr-o pulbere si un lichid:
- pulbere: fluorosilicati de calciu, aluminiu, volframat de calciu, acid silicic, pigmenti.
- lichid: acid polietilen policarbonic/acid maleic, copolimer, acid tartaric, apa.
→ calitati adezive foarte bune la dentina
→ se manipuleaza usor, dar nu se poate indeparta din canal in caz de retratament, necunoscandu-
se pana in prezent un solvent pentru glassionomer. Totusi se poate incerca indepartarea mecanica
cu instrumente de mana, ultrasunete.

Endo-Fill: este o rasina siliconica injectabila si consta intr-un monomer siliconic si un

catalizator tot siliconic plus o umplutura de subnitrat de bismut. Timpul de priza poate fi
controlat de la 8 la 90 de minute in functie de cantitatea de catalizator folosit. Cu cat este mai
mult catalizator este prelungit timpul de priza, dar si coeficientul de contractie e mai mare.
Se manipuleaza usor, nu este resorbabil, dar nu poate fi folosit in prezenta apei oxigenate,
canalul trebuie sa fie perfect uscat. se indeparteaza foarte greu din canal.

Resilon = un material nou, dezvoltat sa inlocuiasca gutaperca si sigilantii traditionali.

Are cateva avantaje fata de gutaperca: se contracta mult mai putin (0.5%) la revenirea dupa
plastifiere si formeaza o obturatie monobloc prin reactia chimica ce solidarizeaza sigilantul de
miez. Sigilantul, la randul lui, adera si penetreaza peretii dentinari ai canalului radicular.
Este reprezentat de urmatoarele componente:
→ Primer autogravant (self etch primer
→ Sigilant Resilon: este o rasina comppozita cu priza duala bazat pe o rășină composită
→ Miez solid Resilon
Conceptul de obturatie monobloc = presupune prezenta unui singur material solid si adeziv, in
mod continuu de la un perete dentinar la celalalt. Principiul de obturatie monobloc contribuie la
cresterea resistentei radacinii cu aproximativ 20%.
Mod de utilizare:
→ Canalul se prepara in tehnica aleasa.
→ Se îndepartarea smear layer-ul: Hipocloritul de sodiu nu trbuie sa fie ultimul folosit in
canal din cauza reactiei cu rasinile. Se recomanda irigarea finala cu solutie EDTA 17% sau
solutie clorhexidina 2%.
→ Aplicarea primer-ului: Dupa uscarea canalului cu conuri de hartie se aplica primer-ul pana
la nivel apical. Excesul de primer se indeparteaza tot cu conuri de hartie. Rolul primerului este
de a crea o matrice colagenica ce creste suprafata de adeziune si datorita vascozitatii scazute
ce conduce sigilantul in tubulii dentinari.
→ Introducerea sigilantului: se face cu ajutorului acului Lentulo sau cu ajutorul conului
principal.
→ Obturare: canalul se obtureaza in tehnica preferata.
→ Polimerizare: Obturatia din Resilon poate fi expusa lampii cu halogen pentru 40 secunde.
→ Restaurarea coronara.

38. Tehnici de obturare (un singur con, monocon, condesare laterală la rece, condensare
verticală la cald Schilder și System B, injectare, monobloc – e mai sus). La fiecare tehnică se vor
urmări: indicații, instrumente folosite, tehnica propriu-zisă

Obturare cu con unic (tehnica mono-con)

A fost prima metodă de obturare a canalelor radiculare. Ea se realizează introducând pastă de
sigilare în canal cu ajutorul acelor Lentullo şi apoi introducând un con de gutapercă adaptat la
lungimea de lucru. Avantajul tehnicii este simplitatea, dezavantajul major este imposibilitatea
obturării tridimensionale cu gutapercă, o mare parte a canalului fiind ocupată de sigilant, un
ciment ce se poate solubiliza în timp în fluidul tisular, cu apariţia consecutivă a spaţiilor de
percolare şi deci nefiind conformă principiilor unei obturări ideale.
Odată cu apariţia unor noi tehnici de preparare cu ace de conicitate 4% sau 6% au apărut însă şi
conuri de gutapercă cu aceeaşi conicitate care să se adapteze intim la preparaţia canalară şi să
lase deci un spaţiu mult mai mic pentru sigilant decât în tehnica clasică cu un singur con, gradul
de etanşeitate fiind totuşi inferior celui obţinut prin compactare laterală.
Tot o tehnică cunoscută, dar mai dificil de aplicat este cea în care operatorul îşi calibreză conul
de gutapercă prin plastifiere chimică sau termică. Conul de dimensiuni mai mari decât diametrul
canalului este înmuiat fie chimic cu ajutorul solvenţilor (cloroform, terebentină, ulei de eucalipt),
fie prin imersie în apă caldă. Se introduce apoi cu uşoară presiune în canal şi se aşteaptă 10-15
secunde pentru ca să se modeleze după forma canalului în zona apicală. Se marchează conul
astfel încât să se poată repune în aceeaşi poziţie şi se repetă manopera până se obţine un con
calibrat pe toată lungimea de lucru. Se dezinfectează şi se trece la obturare după tehnica
cunoscută.

Condensarea laterală la rece

Compactarea laterală a gutapercii se realizează cu ajutorul spreader-elor = de două tipuri, cu
mâner lung (hand spreaders) şi scurte (finger spreaders).
 → confecţionate din oţel inoxidabil, au rolul de a compacta conurile accesorii în jurul conului
principal de gutapercă.
→ cele cu mâner lung nu sunt standardizate, pe când finger-spreaders-ele sunt standardizate
ISO la fel ca şi acele Kerr, sunt în număr de şase şi prezintă avantajul că nu pot exercita
presiuni laterale atât de mari ca cele cu mâner lung. Riscul de fractură radiculară este deci mai
mic, deci e recomandat mai ales începătorilor.

Tehnica propriu-zisă:
- irigarea şi uscarea canalului;
- alegerea conului principal de obturare (con master) cu acelasi diametru ca al master apical file
(MAF), se verifică în canal daca e adapat la nivelul stopului apical astfel încât să întâmpine o
uşoară rezistenţă la încercarea de îndepărtare din canal (tug-back). Conul trebuie sa fie intim
adaptat la peretii canalului in cei 3-5 mm apicali. Se marchează prin îndoire la dimensiunea
stabilită a lungimii de lucru sau se ia un reper ţinându-se sigur în pensă. Se dezinfecteaza prin
introducerea in hipoclotit de sodiu urmata de uscarea prin exprimare pe o compresa sterila;
- conul principal (sau MAF) este introdus în pasta de sigilare şi cu el se tapetează pereţii laterali
ai canalului cu pastă cu mişcări du-te-vino, înainte de plasarea lui în poziţia finală;
- se alege un finger spreader, se fixează stopper-ul de cauciuc cu 1-2 mm mai putin decat
dimensiunea lungimii de lucru, se introduce în canal de-a lungul conului de gutapercă şi se
compactează doar cu presiune spre apical. Se lasă în această poziţie 30 secunde pentru ca
gutaperca să se deformeze în această poziţie asigurând sigilarea apicală;
- se indeparteaza spreader-ul prin miscari de rotatie buton de ceas;
- se aleg conurile accesorii, se introduc în sigilant;
- etapa de compactare a conurilor accesorii se recomandă să se facă utilizând ambele mâini:
mâna dreaptă ţine conurile ce ies din canal cu ajutorul unei pense într-o singură direcţie a
coroanei în timp ce mâna stângă roteşte spreader-ul în arc de cerc 30°-40°. Scopul este de a nu
lăsa conurile accesorii să se „relaxeze”, adică să nu se creeze spaţii între conuri ce nu vor mai
putea fi obturate;
- operaţia se repetă până la completarea canalului cu conuri accesorii;
- îndepărtarea excesului de gutapercă din canal utilizând un fuloar încălzit însoţită de o
compactare uşoară a gutapercii la nivelul orificiilor de deschidere ale canalelor radiculare pentru
sigilarea accesului coronar spre canal;
- aplicarea unui strat de ciment ionomer de sticlă modificat pe podeaua cameri pulpare pentru
completarea sigilării coronare. Dacă se urmăreşte o reconstituire corono-radiculară cu pivoţi nu
mai este necesară această etapă;
- radiografie de control pentru evaluarea obturaţiei; aceasta se va păstra pentru a putea fi
comparată cu radiografiile ulterioare în perioada de urmărire a tratamentului (2-3 ani).

Condensarea verticală la cald

Tehnica de condensare verticalã la cald utilizeazã gutaperca termoplastifiatã și are ca scop
crearea unei sigilãri tridimensionale complete a canalului radicular care sã previnã recurența
infecției bacteriene, microinfiltrațiile la nivelul canalului radicular și al țesuturilor periapicale.
Este considerată standardul de aur al unei obturaţii radiculare.
→ Gutaperca termoplasticizată pătrunde în toate neregularităţile canalului.
→ În mod particular este foarte utilă în obturarea canalelor cu rezorbţii interne, canale in formă
de C, canale fine, deltă apicală şi penetrează chiar în canaliculele dentinare în condiţiile
îndepărtării smear-layer-ului
→ Tehnica necesita un canal larg, cu o conicitate mare si un stop apical foarte bine definit.
Largirea conica este necesara pentru a avea acces cu pluggerele fara sa se exercite presiuni pe
peretii canalului si sa se evite astfel riscul de fracturare radiculara. Stopul apical bine definit este
esential pentru a evita extrudarea gutapercii prin foramenul apical. Se recomanda ca stopul apical
sa nu aiba diametru foarte mare, pluggerul ramanand obligatoriu la distanta de 4-4mm de
constrictia apicala in timpul compactarii, la nivelul stopului apical realizandu-se spatiu doar
pentru conul principal de gutaperca ce urmeaza a fi compactat.

Tehnica:
- Aplicarea digăi.
- Uscarea canalelor radiculare cu conuri de hârtie.
- Etapa de adaptare a conului. Aceastã etapã este necesarã pentru a evita extruzia în spațiul
periapical a conului de gutapercă după aplicarea unei forțe verticale.
- Conul de gutapercă ales dupa dimensiunea MAF este secționat cu un dispozitiv special. Daca
este un canal drept si larg, se presupune ca la compactarea verticala conul se mobilizeaza cu
pluggerul mai usor spre apical si de aceea se recomanda scurtarea cu 1-2 mm. Daca este un canal
mai ingust si cu curbura mai accentuata atunci pluggerul nu va putea mobiliza atat de usor conul
spre apical, riscul de extrudare dincolo de apex este mai mic si de aceea conul principal se
scurteaza mai putin, sub 1mm. Daca se scurteaza mai mult se poate intampla sa se obtina o
obturatie mai scurta, subdimensionata.
- Desi scurtat, conul principal trebuie sa prezinte tug back pentru ca in timpul incalzirii si mai
ales la indepartarea pluggerului sa nu fie indepartat din canal.
- Dacã nu există retenție apicală a conului pe o lungime de câțiva milimetri se recomanda
inlocuirea acestuia cu un con cu diametru mai mare sau reprepararea canalului radicular
- Adaptarea conului se poate verifica cu ajutorul examenului radiografic.
- Etapa de preadaptare a compactoarelor (pluggere).
In tehnica Schilder compactoarele (pluggere) nu ating pereții canalelor radiculare și sunt doar
coborâte în masa de gutapercã încãlzitã.
Compactoarele trebuie sa fie potrivite pentru treimea coronara, treimea mijlocie si cel mai mic
pânã la o distanțã de 4-5 mm de apex. Pozitiile la cele trei pluggere se marcheaza prin
pozitionarea stoperului.
→ Compactoarele trebuie alese, astfel incat sa acopere pe sectiune o suprafata cat mai mare
din conul de gutaperca pentru a o putea compacta eficient. Daca e mai mic, gutaperca fuge pe
laterala, spre ocluzal si nu se exercita presiunea necesara pe verticala pentru compactare.
→ Daca acopera gutaperca in cea mai mare parte, presiunea exercitata vertical determina
patrunderea ei si in canalele laterale sau zone mai dilatate, cum ar fi cele de rezorbtie interna.
→ Daca pluggerul atinge peretii laterali poate conduce la fracturarea radacinii.
Un alt instrument utilizat în aceastã tehnicã este «heat carrier», care are rolul de a încãlzi conul
de gutapercã plasat în canalul radicular. Compactoarele și «heat carrier» sunt disponibile în douã
clase de lungimi, serie scurtă (25 mm) și serie lungã (30 mm), pentru dinti anteriori (A) si dinti
posteriori (B).
→ Instrumentele din seria scurtă se folosesc atat la dinții posteriori, cat si la dinții anteriori.
 → Pluggerele din seria lungă se utilizeazã mai mult la dintii lungi, anteriori cum ar fi caninul
maxilar. Pluggerele Schilder sunt disponibile în serii cu diametru progresiv de la 0,4 mm la
1,5 mm si se numeroteaza de la 8 la 12, cu jumatati de masura. Astfel no 8 corespunde
pluggerului cu diametru la varf de 0.4mm, 81/2 pentru diamterul de 0.5mm totalizand 9
instrumente.
→ Heat carriers sunt disponibile in doua variante: groase „O” si subtiri „OO”. Ele se
incalzesc direct la flacara, la becul Bunsen si sunt de fapt spreadere ce se incalzesc pentru
plastifierea gutapercii. Varianta electrica a acestora este sistemul „Touch’n Heat”

Metoda de compactare in val continuu

Presupune doi timpi operatori principali:
- obturarea iniţială a segmentului apical a] canalului (down-pack);
- obturarea retrogradă a segmentelor mediu şi coronar (back-fill).
→ Etapa down pack a tehnicii necesita o sursa de caldura Touch `N Heat cu un plugger atasat de
0.5mm, anterior sau posterior.
→ Etapa backfill se realizeaza cu sistemul de injectare a gutapercii Obtura II si o serie de
pluggere Obtura sau Schilder
→ Aceasta tehnica mai necesita conuri nestandardizate ce trebuie adaptate in canal inainte de
obturarea propriu-zisa
In prezent, metoda de performanţă maximă a compactarii in val continuu utilizeaza System B
Heat Source ca sursă de căldură care eliberează a cantitate precisă de căldură în vârful unui
plugger cu interiorul din cupru si exteriorul din otel inoxidabil.
= varful incalzit al pluggerului se deplaseaza printr-un material cu vascozitate controlata
intr-un canal cu aceeasi forma conica determinand gutaperca si sigilantul sa se compacteze mai
rapid spre apical si, in plus, sa patrunda si prin ramificatiile fine laterale.
= Se folosesc conuri de gutapercă nestandardizate cu conicitate 4% sau 6%, un plugger selectat
în prealabil în canal, un val continuu de căldură ce se aplică pentru înmuierea, deplasarea şi
compactarea spre apical a conului. După compactarea apicală, restul canalului se poate completa
cu alte fragmente şi prin alte metode.

CENTERED CONTINUOUS WAVE DOWNPACK

Tehnica:
- adaptarea unui con de gutapercă nestandardizat fin sau mediu, se verifica tugbackul. Se
marcheaz lungimea de lucru care se poate verifica si radiologic. Se scurteaza 0.5mm.
- alegerea unui plugger al sistemului B care să ajungă la binding point (de ex 18mm). In general
acest punct este situat la 5-7 mm de puntul terminus al preparatiei. Se fixează stopperul (opritor)
de cauciuc la o lungime mai mica decat binding point cu 2mm (de exemplu 16mm) pentru a
minimaliza contactul pluggerului cu dentina. Se alege şi un plugger convenţional care să se
potrivească de asemenea la această lungime de lucru.
- se usucă canalul cu conuri de hârtie.
- se introduce in canal o cantitate minima de sigilant cu ajutrul unui ac pila.
- se aplică un strat subţire de sigilant pe ultimii 4mm apicali ai conului selectat şi se inseră usor
în canal pe lungimea de lucru stabilită anterior.
- setarea temperaturii de 200°C la System B şi la putere maximă. Căldura este transferată
plugger-ului prin intermediul microîntrerupătorului de la vârful degetului, iar partea de con care
extrudează din canal se secţionează.
- vârful pluggerului se plasează în centrul conului de gutapercă, se aplică căldură şi pluggerul
este împins cu grijă în profunzimea canalului cu o singură mişcare lentă şi uniform până la 2-
3mm de profunzimea marcată. Asta ar trebui să dureze 2-3 secunde. Se opreşte căldura, se
mentine presiune pe plugger care isi continua miscarea in timp ce se raceste (aproape 1 sec) in
cei 2 mm ramasi pana la binding point şi pluggerul se menţine în poziţie pentru alte 10 secunde
pentru ca in timpul contractiei de racire a gutapercii sa nu se creeze spatii spre peretele lateral
radiculari.
- Dupa ce gutaperca s-a racit se activeaza iar butonul de incalzire pentru 1 sec si cu un scurt şoc
termic se separă gutaperca de plugger care apoi este îndepărtat din canal.
- Se constată că la retragere pluggerul aduce cu el şi porţiunea coronară a gutapercii. În acest
moment porţiunea apicală poate fi compactată cu un plugger de mână.
- Trebuie multa atentie in faza downpacking deoarece daca se incalzeste prea mult gutaperca si
pluggerul ajunge la binding point deodata, atunci nu mai este posibila condensarea si mentinerea
sub presiune a gutapercii in timpul racirii ei si in consecinta, se poate desprinde de pe peretii
laterali lasand spatii rezultand o obturatie neetansa. Daca totusi s-a intamplat din greseala, atunci
se indeparteaza rapid plugerrul cald si se introduce cel mai mic plugger de mana (Sybron Endo,
Orange, CA) NiTi de la Continuous Wave pentru a condensa gutaperca pana se raceste.

BACKFILLING
Porţiunea coronară a canalului poate fi obturată prin injectare sau tot cu sistemul B aşa cum
urmează:
- se aplica sigilant pe peretii radiculari.
- Sistemul Obtura II elibereaza gutaperca plastifiata printr-un aplicator nr 23. Acum este
disponibila si gutaperca 150 Flow cu o densitate mai mica pentru canale mai sinuoase. Varful
aplicatorului este plasat in canalul radicular pana ce atinge dopul apical de gutaperca. Se
injecteaza un strat de 5-6 mm de gutaperca. Pe masura ce se introduce gutaperca presiunea ce se
creaza se simte ca o respingere spre coronar in degetele operatorului si acesta trebuie sa mentina
varful aplicatorului cu usoara presiune pe masura ce aplicatorul iese din canal. Miscarea se
bazeaza pe simtul tactil si necesita experienta din partea operatorului. Compactarea se realizeaza
cu pluggerele Schilder sau Obtura pentru a maximiza densitatea obturatiei si omogenitatea masei
de gutaperca.Aceasta etapa se continua succesiv pana ce obturatia radiculara este completa.
- Completarea cu System B: o lungime mică de gutapercă de 7mm este tăiată dintr-un con
accesoriu, dar de la bază. Este căptuşit cu sigilant şi inserat în canal. Cu sursa de căldură la
1000C (altfel gutaperca n-ar ramane în canal), se aplică un mic şoc termic, gutaperca este
compactată şi pluggerul este îndepărtat ca mai sus.
- pluggerele de mână pot fi folosite pentru completarea compactării sau pentru orice alt fragment
necesar ulterior
- se aplică compomer peste obturaţia radiculară intr-un lacas creat la nivelul orificiului de
deschidere al canalului radicular şi se realizeazặ o radiografie de control.

! Tehnica in val continuu e mai simpla si mai rapida decat altele, deoarece downpacking-
ul este realizat intr-o singura miscare, continua dinspre coronar spre apical. In tehnica Schilder
acest lucru nu era posibil, deoarece gutaperca se racea si nu mai putea fi compactata decat daca
se reincalzea succesiv si condensata in 3-4 etape pana se realiza downpackingul.

Sisteme pe bază de injectare a gutapercăi încălzite

Sistemul Obtura II încălzeşte gutaperca faza alpha la 160°C într-o piesă de mână ce se aseamănă
cu un pistol ca apoi să fie injectată la 60°C printr-un ac de argint în canal, mărimea 20-23. Este
necesar un canal bine lărgit, dar controlul apical nu este foarte sigur. Dispozitivul a fost acceptat
pentru două proceduri specifice: completarea obturării verticale la cald cu sistemul B şi în
cazul dinţilor cu apexul deschis.

Obturarea cu sistem B asigură o sigilare apicală foarte bună. Dacă este vorba de un canal larg se
poate completa restul canalului cu gutapercă injectată cu sistemul ObturaII. Se aplică sigilant în
strat subţire pe pereţii canalului, se încălzeşte gutaperca la 200°C, se evacuează o cantitate
minimă de gutaperca prin vârful acului pentru a-l încălzi şi se îndepărtează, se introduce rapid
acul în canal. Dacă nu se respectă acest timp al obturaţiei poate să apară un gol între cele două
părţi ale obturaţiei. Se injectează gutaperca şi pe măsură ce ea este scoasă din canal se extrage şi
acul uşor. După umplerea canalului se folosesec pluggere convenţionale pentru compactarea
gutapercii care este sigilată coronar cu glassionomer, ca de obicei.În cazul apexurilor deschise
sunt dificultăţi în adaptarea conului la nivel apical. Este descrisă o metodă în care se injectează
gutaperca în canal până aproape de foramen şi compactată apoi uşor cu plugger. Se face
radiogarfie de control pentru a vedea sigilarea apicală şi dacă este bine se completează în mod
normal prin tehnica Obtura II.

Sistemul Ultrafill 3D diferă de sistemul Obtura II prin temperatura mai scăzută la care se
încălzeşte gutaperca şi anume 70°C şi introducerea în canal la 40°C. Gutaperca se prezintă cu
vâscozitate de trei feluri, în carpule prevăzute cu ace inoxidabile, numărul 22, o seringă la care se
adaptează acele, cuptorul de încălzire (Thermaprep).Tehnica de injectare este similară celei cu
sistemul Obtura II.

39. Greșeli de obturație radiculară, consecințe și modalități de rezolvare (supraobturare,

subobturare, obturație neetanșă)

SUPRAOBTURAREA:
In caz de supraobturare, se poate produce forma iritativ mecanica a PAA
hiperemice, care este cea mai dureroasa. Durerea are un caracter acut, intensiv si
permanent, fiind localizata sau iradiata. Durerea cedeaza foarte greu, chiar si dupa
instituirea unui tratament antiinflamator intens.

Atitudinea variază astfel: În nici un caz nu se recomandă dezobturarea canalului deoarece nu

se poate obţine eliminarea materialului de obturatie ce a depăşi apexul.
a) în prima fază a inflamației postobturatie tratamentul este antiinflamator şi
antialgic. Alături de antialgice şi antiinflamatoare pe cale generală se pot aplica:
- iradieri locale (în scopul accelerării rezorbţiei materialului) cu radiații infraroşii 3-4
zile, câte o şedinţă de câte 15 min/zi, radiați ultrascurte 4-6 zile câte 1 şedinţă/zi;
 -infiltratii plexale în dreptul apexului dintelui cu novocaină soluție 1% 1-2 ml; prişniţe
cu apă de la temperatura camerei, aplicate pe obraz:

b) osteotomie transmaxilară în depăşirile apicale mari.

SUBOBTURAREA:
In cazul subobturarii se creeaza spatiu pentru multiplicarea bacteriilor, intrucat
sigilarea la nivel apical trebuie sa se realizeze cu maximum de gutaperca (neresorbabila) si
minimum de ciment de sigilare (resorbabil). In consecinta tratamentul endodontic trebuie
refacut. In cazul in care nu se poate realiza dezobturarea, se face rezectie apicala sau
amputatie radiculara.

OBTURATIA NEETANSA:
In aceasta situatie, se creeaza un spatiu intre peretii canalului, podeaua camerei
pulpare si materialul de obturare, ducand la comunicarea parodontiului apical cu sistemul
canalar prin intermediul canalelor laterale si accesorii de la acest nivel. Astfel are loc
reacutizarea procesului inflamator. Atitudinea terapeutica este in functie de situatia clinica:
fie dezobturare si refacerea tratamentului endodontic, fie amputatie radiculara, fie extractie.
40. Evaluarea unui tratament endodontic clinic și radiologic (???)
Atunci când sunt prezente, semnele clinice reprezintă indicatori importanţi ai evoluției
postoperatorii nefavorabile, dar absența durerii sau a edemului nu indică întotdeauna vindecare.
Parodontita apicală cronică are de obicei evoluţie asimptomatică şi există o slabă corelație
între prezența leziunii şi semnele clinice caracteristice. Persistenţa durerii spontane sau la
masticaţie, a percuției pozitive, edemului sau fistulei, reprezintă semne clare de eşec ale terapiei
endodontice.
Examinarea radiografică permite clasificarea rezultatelor tratamentului endodontic primar
al dinţilor cu leziuni periapicale în succes, eşec sau rezultat incert. Succesul este definit prin
absența patologiei apicale, eşecul este înregistrat când se observă persistența/ mărirea unei
leziuni preexistente sau apariția uneia noi. Rezultatul incert se adresează cazurilor în care
mărimea nu se modifică, fiind considerate nevindecate după mai mult de 1 an de la finalizarea
tratamentului.
În cazul leziunilor cu dimensiuni mari, la vindecarea prin regenerare osoasă se adaugă
uneori şi depunere de ţesut fibros, care are aspect radiotransparent, dar clinic dinţii se menţin
complet asimptomatici. Interpretările fals-pozitive sau fals-negative ale imaginilor radiografice
pot fi determinate de o serie de factori tehnici, în special unghiul de incidenţă, care poate mări
sau micşora o leziune periapicală. Aceste neajunsuri sunt insă eliminate de tehnicile imagistice
moderne, cum este tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT),
care reconstitule exact forma leziunii. În numeroase cazuri considerate vindecate prin examinare
radiografică, CBCT a arătat prezența leziunii sau chiar mărirea acesteia, observații confirmate şi
de examenul histopatologic.
41. Incidente, accidente în modelarea canalară, consecințe, modalități de rezolvare
Tehnici de negociere a blocajelor = Ca şi în cazul fragmentelor de instrumente fracturate
trebuie să se asigure coronar de blocaj un traiect direct, rectiliniu prin alezarea acestei
zone rotativ sau manual. Cu un ac pilă 110 se precurbează, în cazul unui canal curb, şi se
introduce după o prealabilă umplere a camerei pulpare cu un chelator. Mişcările de
pistonare sunt de mică amplitudine, evaluându-se la intervale de timp ca acul să-şi
păstreze curbura. Cu răbdare şi reluând manopera precum şi verificând radiologic nivelul
la care se află acul
raportat la apex, se poate depăşi dopul existent.
- În caz contrar, este preferabilă realizarea unei obturaţii prin injectare de gutapercă,
pacientul este avertizat de importanţa controalelor repetate şi de posibilitatea ca, în
viitor, prognosticul dintelui fiind rezervat, să se recurgă la manopere chirurgicale sau
extracţie.

Tehnica de negociere a pragurilor = Pragurile apar cel mai frecvent când nu se respectă
lungimea de lucru și se formează pe peretele extern al curburii. De asemenea, pot
apărea în cazul blocării canalelor cu detritusuri denţinare, irigației insuficiente,
permeabilizării inadecvate a canalului.
- În astfel de cazuri, folosind un instrumentar rotativ, acesta fie se fracturează sau va
duce la transportarea canalului formând un prag.
Ele pot fi depăşite folosind aceeaşi tehnică ca şi în cazul blocajelor.
= Canalul este umplut cu EDTA gel şi cu ajutorul acelor fine ISO 8 sau 10 printr-o
mișcare în sensul acelor de ceasornic fără a forţa se încearcă eliberarea resturilor de
dentină de la nivelul blocajului. Când permeabilitatea este recâștigată, se instrumentează
un du-te – vino de1-2 mm de câteva ori.
- După ce s-a retras acul din canal se irigă abundent cu hipoclorit de sodiu. Un blocaj
rezistent se fragmentează cu ajutorul anselor ultrasonice la o putere scăzută cu irigații
abundente.
- Un aspect esenţial este asigurarea unui traiect liber, rectiliniu spre zona cu prag care
cel mai frecvent se află în treimea apicală. Odată ce s-a depăşit acest obstacol
reprezentat de prag, se fac mişcări repetate de foarte mică amploare de du-te - vino
pentru a netezi zona.
- Când acul se mişcă uşor pe traseul mic descris mai sus se poate face o mişcare în
sensul acelor de ceasornic şi retragere pentru a face reproductibil traseul obţinut. După
ce s-a reuşit depăşirea pragului, trebuie concentrată atenţia spre a păstra
permeabilitatea foramenului.
- Uneori pragurile nu pot fi îndepărtate integral pentru că pot determina perforări sau
slăbirea peretelui radicular. În consecinţă, medicul trebuie să fie foarte atent la acest
aspect şi să judece raportul beneficiu-risc în îndepărtarea pragului detectat.
Tehnici de management al transportărilor apicale = Cel mai frecvent, acest tip de
problemă conduce la un canal cu aspect de clepsidră având o anatomie inversată în
treimea apicală. Totodată conduce la o obturație incompletă prin strangularea produsă
de modi-ficarea ce apare la nivel apical.
- În condiţiile în care un astfel de incident are loc, sângerarea este mai mare și ca şi în
cazul dinţilor cu apexul deschis se recurge la un material biocompatibil care să creeze un
stop apical pentru a putea limita la nivelul spaţiului endodontic, obturația.
- Materialul optim este MTA-ul care se amestecă cu soluție anestezică sau ser fiziologic
sau apă sterilă. S-a descoperit faptul că cementul este capabil să crească în jurul acestui
material, care este radioopac şi are un timp de priză ce variază de la 2 ore până la 6 ore
după care
duritatea sa este remarcabilă. Materialul este capabil să facă priză și în condiții de
umiditate dată de sânge sau apă. Radiologic, materialul apare ceva mai radioopac decât
gutaperca.
- Ca şi în cazurile precedente trebuie alezat canalul în treimea medie și coronară astfel
încât conicitatea să permită ulterior inserarea unui plugger special pentru obturarea cu
MTA a zonei apicale pe 4-5 mm. Condensarea — pentru a fi cât mai puţin agresivă — se
poate face şi cu un con de gutapercă, fiexibil, calibrat.
- Se verifică radiologic poziția MTA-ului în cei 4-5 mm apicali după care se aplică în
canal un con de hârtie umezit sau o buletă de vată umezită la nivelul camerei pulpare,
pentru a asigura umiditatea internă a canalului de care are nevoie MTA-ul pentru a face
priză. Umiditatea la extremitatea apicală este preluată din țesuturi.
- La şedinţa următoare se îndepărtează obturația provizorie, buletă de vată umezită sau
conul de hârtie. Zona apicală trebuie să fie dură, în caz contrar se indepărtează
materialul din treimea apicală și se reiau etapele mai sus descrise.

Metoda de abordare a perforațiilor = O perforaţie este o comunicare consecutivă unui

proces patologic sau iatrogenică între spaţiul endodontic şi parodonţiu. Cauzele pato-
logice ce pot duce la perforaţii sunt: resorbtive sau carioase. Fără a lua în considerație
proveniența perforațiel, ea poate compromite tratamentul unui dinte datorită inflamaţiei
pe care o declanșează, a pierderii suportului parodontal ce depinde de topografie,
mărime și timpul scurs de la apariția ei.
= există patru factori care trebuie consideraţi în abordarea unei perforaţii:

a) nivelul: o perforaţie deasupra osului alveolar poate fi restaurată fără probleme cu

tehnici convenţionale. Defectele sub nivelul osului alveolar şi care au comunicare
indirectă cu cavitatea bucală printr-o pungă parodontală sunt dificil de tratat deoarece
există un risc cres-
cut de infiltrație şi de pungă parodontală persistentă datorită plăcii bacteriene
subgingivale ce se dezvoltă pe suprafața rugoasă creată de materialul de obturaţie;
b) locaţia: perforaţiile care au distrus orificiul de intrare în canalul radicular pot fi mai
dificil de sigilat. Accesul chirurgical la nivelul suprafeţei linguale a rădăcinii pentru
rezolvarea unei perforaţii uneori este imposibil;
c) mărimea: cu cât este mai mare, cu atât mai greu este de sigilat;
d) timpul: întotdeauna este preferabil să se sigileze perforații recent apărute deoarece
infiltrația, infecția şi resorbţia osoasă nu au avut timp să apară.

Microperforaţiile (<0,5 mm): se sigiliează cu ajutorul compozitelor fotopolimerizabile sau

cimenturilor ionomere de sticlă. Înaintea acestei etape se dezinfectează folosind
hipoclorit de sodiu şi EDTA. Aria din jurul perforaţiei este demineralizată cu acid fosforic
și sigilată cu compozit fluid sau condiţionată şi restaurată cu ciment ionomer.

Perforaţiile (>0,5 mm): În condiţiile lipsei infecţiei țesutului de granulaţie sau resorbţiei
osoase, sigilarea se face ca şi în cazul anterior. În caz contrar, este necesară o matrice
peste care să se aplice materialul de restaurare. Colagenul bovin resorbabil (CollaCote,
Calcitek, SUA) se utilizează prin condensare în defectul osos pentru a crea o barieră
solidă pe suprafața externă a rădăcinii.
- Deasupra se aplică materialul de obturație, preferabil IRM sau Super-EBA datorită
timpului de priză redus. În cazul obturării cu MTA sunt necesare două intervenţii datorită
timpului de priză indelungat. In funcţie de dimensiunea perforaţiei se asociază sau nu cu
colagen bovin resorbabil.
Există 3 materiale folosite în mod uzual în acest scop:
- mineral trioxid agregat (MTA);
- acid etoxi benzoic (super-EBA);
- material IRM.
MTA-ul a fost descris la perforaţiile apicale.
IRM-ul este ciment oxid de zinc eugenol ranforsat. Comparativ cu MTA ca și material de
obturație retrogradă nu s-au detectat diferențe în ceea ce priveşte rata de succes la 2
ani. Prezintă un timp de lucru suficient favorizat în condiţiile mixării pudră/lichid în
favoarea pudrei pentru a minimiza efectul iritant al eugenolului. Este un
materialradioopac.
Despre super-EBA e de menţionat faptul că derivă din cimentul oxid de zinc eugenol,
prezintă un pH neutru și solubilitate redusă. Aderă la dentină în prezenţa umidității sau
contaminării cu sânge. Prezintă un timp de lucru redus şi are tendința să adere la
majoritatea
suprafeţelor, ceea ce crește dificultatea de manevrare. Materialul este
similar ca radioopacitate cu gutaperca.
În cazul perforaţiilor laterale al căror aspect este de tăietură verticală pe peretele intern al
curburii, accesul este dificil, iar abordarea lor este imposibilă fără vizualizare prin
magnificaţie.
= Este obligatorie dezinfectarea cu iriganți de tip hipoclorit de sodiu, clorhexidină sau
EDTA a perforaţiei laterale, preferabil realizată cu ajutorul ultrasunetelor pentru a infiltra
pasiv perforaţia. Împingerea soluţiei dezinfectante în parodonțiul lateral poate fi posibilă
dacă irigarea se face prin injectare. După uscare, canalul este închis cu hidroxid de calciu.
Într-o a
doua şedinţă se irigă cu hipoclorit de sodiu şi EDTA, se usucă şi se obturează întregul
canal cu MTA. Dacă regiunea apicală este prea îngustă sau inaccesibilă datorită curburii
excesive, se obturează cu gutapercă şi sigilant până la nivelul perforaţiei, iar canalul din
dreptul perforației şi coronar de aceasta se sigiliează cu MTA.

42. Tehnici chirurggicale ajutatoare tratamentului endodontic: indicatii si

tehnica
Chirurugia endodontică este in marea majoritate cazurilor un tratament complementar
tratamentului pe cale ortograda si nu trebuie considerat un tratament substitutiv.

Obiectivul tratamentului chirurgical este indepartarea mecanică a iritantilor bacterieni

din spatiul periradicular impreună cu țesutul inflamator cronic.

Indicațiile principale ale chirurgiei endodontice:

-persistenta sau aparitia unei simptomatologii clinice recurente (durere, infectie) după
retratament.

- absenţa vindecării sau a unei evoluții favorabile la 12 luni după un retratament. -

imposibilitate tehnică de a conduce cu bine un retratament pe cale ortograda: prezenţa
obstacolelor canalare praguri. calcificări, fragmente de instrumente rupte ce nu pot fi
depăşite nepermițând dezinfecția porțiunii apicale a canalului asociată cu persistenta
unei leziuni peridenatre.

-când demontarea unor elemente coronoradiculare prezintă riscuri prea importante

pentru inte itatea tesuturilor subiacente. Este de altfel singura situație în care chirurgia
endodontică este considerate o alternativă şi nu un complement al retratamentului pe
cale coronară.
Tehnicile de chirurgie endodontică sunt:

1. Drenajul unei parodontite apicicale acute sau cornice pec ale vestibulara
2. Chirurgia spatiului periapical sau periradicular:

-Rezectia apicala

-Amputatia radiculara

-Premolarizarea

-Replantarea terapeutica/intentionata

-Tratamentul perforatiilor

DRENAJUL TRANSMAXILAR
Indicat in parodontite apicale acute atunci când drenajul endodontic nu este posibil
sau nu este eficient. Tehnica presupune realizarea unei fistule artificiale vestibulare a
spatiului periapical infectat:

-anestezie loco-regională;

- se pătrunde direct in spatiul periapical cu freza sferică la viteza conventionala prin

toate straturile: mucos, submucos, periost şi os. In această tehnică părțile moi trebuie
protejate prin presare cu un fistulator pentru a nu fi antrenate prin rotația frezei:

-se poate face o incizie (mică de aproximativ 1cm in dreptul apexului cu sectionarea
mucoperiostului. După decolarea marginilor plagii se pătrunde cu freza după tehnica
deja descrisă.

Contraindicații

-premolarii inferiori datorită prezenţei

-buchetului mentonier; rădăcinile dentare care vin in raport cu sinusul maxilar.

 REZECŢIA APICALĂ
Rezecția apicală era considerată tehnica prin care se asigură condițiile perfecte de
obturare radiculară după îndepărtarea apexului şi țesutului de granulație periapical.

Intervenția aparține de fapt retratamentului endodontic, iar indicația o stabileşte medicul

stomatolog după epuizarea metodelor de retratament conservator si numai in interesul
pacientului. Rezectia apicală şi chiuretajul elimina deci un simptom, leziunea leziunea
inflamatorie cronica dar nu inlatura si cauza, prezenta bacteriilor din sistemul canalar.

Indicatii:

1. Curburi radiculare exagerate

2. Anomalii de forma a rădăcinii sau de configuratie a sistemului de canale

3. Blocarea canalelor prin distrofii calcare

4. Canale incomplet obturate, imposibil de dezobturat

5. Lucrări protetice angrenate pe canale, imposibil de decimentat

6. Canale ce nu pot fi permeabilizate datorită prezentei unor corpi straini fracturaţi în

treimea lor apicală (ace, freze, pivoturi, stifturi)

7. Leziuni osteitice cronice periapicale întinse, care nu raspund trata mentului

endodontic conventional (granulomul chistic, abcesul apical, parodon fita apicală cronică
difuză progresivă, osteita cronică paradentara Melchior)

8. Esecul tratamentulul endodontic conventional (persistenta secreției pe canal)

9. Obturatii de canal in parodontitele apicale cronice cu depăşiri masive in tesutul osos

periapical

10. Fracturi radiculare in treimea apicala cu deplasarea marcată a frag apical

11. Confirmarea prezumției de fractură radiculară

12. Cai false radiculare in treimea apicala

13. Perforati radiculare prin rezorbțle interna

14. Perforatil radiculare prin rezorbție externa

15. Dinti cauzall intr-o boală de focar

16. Pacienti pe care profesia sau domiciliul ii impiedică să urmeze tratamente eşalonate
in mai multe şedinte

Tehnica rezectiei apicale

1. Pregătiri preoperatorii

2. Anestezie şi hemostază

3. Managementul țesuturilor moi

4. Managementul țesuturilor dure

5. Chiuretajul zonei

6. Rezectia rădăcinii

7. Prepararea cavității retrograde

8. Obturarea retrogradă 9. Repunerea lamboului şi sutura

10. Îngrijiri postoperatorii

1. Pregătiri preoperatorii: In general nu se recomandă antibioprofilaxia. Se indică clătiri

orale cu clorhexidină, începând cu o zi inaintea operației. Se recomandă administrarea
i.v. de antiinflamatorii nesteroidale înaintea sau în timpul intervenției chirurgicale. La
pacienții anxioşi se poate asocia o medicație sadativă.

2. Anestezia si hemostaza Substantele anestezice si concentratiile sunt diferite in funcție

de firmele producatoare Este dovedit faptul că vasoconstrictorul nu are decât efect local
in anesteziile tronculare periferice si calitatea anesteziei este net superioara. Pentru un
confort operator este bine ca anestezia tronculară periferica sa fie completată de o
anestezie locală obligatoriu cu vasoconstrictor. Din experienta personală, rezultate bune
se obțin prin utilizarea xilinei 2% sau 3 %, cu sau fara vasoconstrictor in anesteziile
tronculare periferice completata cu anestezie locala cu articaina 4% cu adrenalina
1/100.000 sau 1/200.000.

3. Managementul țesuturilor moi

Lamboul trebuie proiectat astfel incat:
-plaga osoasă să nu se suprapună cu cea mucoasă;

-să aibă o grosime suficientă (să cuprindă planul mucos, submucos şi periost pentru a
putea fi manipulat in siguranță);

-să permită o decolare care să asigure o vizibilitate optima in timpul următoarelor

manevre.

-să fie suficient de lat pentru a preveni necroza; marginile lamboului să fie netede,
continui; să se extindă numai în sulcus gingival sănătos, altfel vindecarea va fi afectată.

5 Chiuretajul tesuturilor patologice periapicale este realizat in acelaşi timp cu

evidentierea si rezectia apexului, dar pot fi utilizate şi chiurete alveolare drepte sau
curbe. Sunt autori care sustin ca tesuturile moi periapicale de la periferia leziunii.
neindepartate in totalitate, ajută vindecarea prin aportul de fibroblaste, capilare de
neoformatie, colagen nou şi formarea timpurie a unei matrici osoase (Stashenko P.
1990). In timpul acestor manopere trebuie evitata penetrarea corticalei orale şi in
leziunile mai mari trebuie evitată atingerea apexurilor dinților vecini sau a formatiunilor
anatomice invecinate (sinus maxilar, fosà nazala, gaura mentoniera).

6. Rezecția rădăcinii trebuie să permità: vizualizarea canalului radicular, inspecția

etansieității obturatiei radiculare directe; realizarea cavitații pentru obturația retrograda.
Se efectuează cu o freza fisura. Era recomandat ca unghiul de rezectie să fie de 45 de
grade, dar in acest fel nu era indepartată in intregime zona apicală de partea orală.
Acum se recomanda unghiul de rezectie să fie cât mai aproape de 90 de grade cu axul
dintelui, iar zona îndepărtată să fie de aproximativ 3 mm inaltime, suficientă pentru a
indepărta canalele laterale din zona apicală. Suprafata de secțiune trebuie să rămână cât
mai mică pentru a asigura vindecarea spațiului periapical (fig.6.17, fig.6.18a, fig.6.18b,
fig.6.19). Contactul tesuturilor periapicale cu substanțele iritante folosite in obturațiile
radiculare directe trebuie să fie cât mai mic. Surplusul de con în cazul obturației directe
este indepartat cu o freza cilindrică diamantata fina

7. Cavitatea pentru obturatia retrograda trebuie sa fie centrată pe canalul radicular si

este ideal sa fie realizată cu instrumentar ultrasonic (fig.6.20). Cavitatea retrograda este
necesară, chiar in cazul unui canal obturat in prealabil. In situatia in care canalele
principale au fost obturate se poate cal rezectia apicala sa expună un istm nepreparat şi
neobturat, dar care se include insa in cavitatea retrograda impiedicând migrarea
bacteriilor in spatiul periapical.
8. Obturarea cavității retrograde necesită o hemostază se poate realiza prin ce imbibate
cu substante comprese vasoconstrictoare (adrenalină 1/100.000, 1/200.000). Cu fire din
bumbac sau meşe foarte subțiri imbibate cu vasoconstrictor se izolează regiunea apicala.
Astfel se impiedică pătrunderea materialului de obturatie in geodele osoase, surplusul
de material de obturație fiind indepărtat odată cu meşa izolatoare. Se recomandă pentru
obturare cimenturi IRM, SuperEBM şi MTA. Sunt şcoli care recomandă în continuare
amalgamul de argint.

Tendinţa actuală este de a înlocui cu MTA toate celelalte cimenturi. Tesuturile

parodontale in contact cu MTA se pot regenera prin formare de cement si chiar unui
tesut de ataşament epitelioconjunctiv in contact direct cu materialul. Calitatea care-l face
atât de recomandat rezidă şi din hidrofilia pe care o prezinta, nefiind afectat de
contactul cu singele sau umiditatea tesuturilor in timpul tratamentului. MTA (mineral
trioxid agregat) se prezinta sub forma unei pulberi ce se amesteca cu apă rezultand un
gel coloidal care face priza in aproximativ 4 ore (consistenta trebuie să fie asemanatoare
cu a unui ciment pentru obturare provizorie) Timpul prelungit de priza li conditioneaza
utilizarea: odată aplicat si atat timp cat priza nu este completa se poate elimina uşor prin
clatire. Orice manevra de irigare canalară trebuie evitată după aplicare. După aplicare
recomanda acoperirea materialului, in masura in care este posibil, cu o buleta umedă,
bine exprimată pe o compresa sterila, cu scopul de a umezi materialul atât cât este
nevoie pentru a face priza. De cele mai multe ori este suficienta umiditatea conferită prin
contactul cu tesuturile. Priza este compromisă dacă buleta este prea udá sau dacă
amestecul este prea fluid,

Timpul de manipulare este de aproximativ 5 minute Completarea obturației radiculare

se face intr-o şedinţă ulterioară aplicării MTA, urmată de reconstituirea coronarà.

9. Repunerea lamboului: Sutura se realizeaza in puncte separate, fiind indicate firele

monofilament sintetice ce asigură rezultate superioare firelor de mătase. O atenție
deosebită trebuie acordată repozitionarii papilelor interdentare. Unii autori recomandă
menținerea firelor 48 de ore şi nu mai mult de 3-4 zile, timp în care s-au reataşat fibrele
din parodonțiul marginal. Alte şcoli recomanda suprimarea. firelor de sutură după 7 zile
după vindecarea per primam a plagii.
 AMPUTATIA RADICULARA

->Este un mijloc de tratament chirurgical complementar indicat la molari care

constă în separarea unei rădăcini de restul dintelui şi îndepărtarea acesteia, atunci când
nu poate fi păstrată printr-un tratament endodontic conventional sau chirurgical, cu
condiţia ca celelalte rădăcini să fie corect obturate.

Amputaţia radiculară se practică mai ales la molarii superiori, unde in situatii de exceptie
poate cuprinde chiar doua din cele 3 radacini.

Indicatii:

1.Patologia furcației, indiferent de natura ei, endodontica sau parodontala

2. Compromiterea tratamentelor endodontice (instrumente rupte pe canal, canale

blocate, perforatii ale radacinii prin rezorbtie radiculară) 3. Leziuni destructive intinse
coronoradiculare produse prin carie sau miloliză

4. Perforaţii radiculare produse în timpul pregătirii canalelor pentru reconstituiri

coronoradiculare.

5. Rădăcini cu pungi osoase adânci

6. Combinaţii între diversele situații clinice de mai sus

a) Faza endodontica
Presupune tratamentul mecanic şi obturația de canal corecte la radacinie ce
urmează a fi păstrate, precum şi pregătirea speciala a radacinii care va fi rezecata
(amputată). Această pregătire consta in forarea unui lăcaş in podeaua camerel
pulpare care sa patrundă pe o adâncime de 2-3 mm in canalul radacinii respective,
folosind de preferinţă o freză sferică de otel cu gât lung, nr 4 sau nr. 6, la turație
redusă. Se mai pot folosi in acelaşi scop şi freze mari Gates Glidden. In continuare se
luleaza amalgam de argint atât în acest lăcaş cat si in camera pulpară, pentru
asigurarea unel Inchideri perfecte a intregulul spațiu endodontic după amputarea
radacinii.

b) Faza chirurgicală

1. Anestezia
 2. Efectuarea tamboului
Uneori este necesar un lambou foarte mic, de forma triunghiulara. Sunt şi
situații, mai ales in boala parodontală, unde rezorbția osoasă este atât de avansată
încât nu mai trebuie efectuat un lambou
3. Descoperirea chirurgicală a radacinilor, prin rezecția peretelui alveolar cu
instrumentar de mană sau rotativ.
4 Rezectia radiculară, care urmăreşte separarea radacinii de coroana cu freze
cilindrice fissure" cu gát chirurgical sau cu freze flacără diamantate, necesită
cunoştinte precise de anatomie pentru a evita lezarea coroanei sau a furcației.
5. Extractia propriu-zisă, efectuată cel mai uşor cu elevatorul, este urmata de
un control clinic, lar uneori şi radiologic, foarte atent pentru a se confirma
indepartarea completă a rădăcinii.
6. Remodelarea coronara care presupune reconturarea coronară pentru a
corespunde pe de o parte noilor cerinte de solicitare funcționala ocluza la, iar pe de
altă parte pentru a asigura o curățire artificială de calitate. Pentru atingerea acestor
obiective trebuie să ne asigurăm cà portiunea restantà a dintelui permite
reconstituirea coronara funcțională, iar zona furcației este neteda, neprezentând nicio
muchie ascutita.

PREMOLARIZAREA

->Este un mijloc de tratament chirurgical complementar care consta in transformarea

molarilor inferiori in doi premolari, prin sectionarea in doua jumatati a coroanei,
separarea şi păstrarea celor doua radacini cu care acestia sunt prevazuti in marea
majoritate a cazurilor.
Premolarizarea presupune insa tratamentul endodontic corect al respective ca şi cum ar fi
vorba de doi dinti separati.

Indicatii:
- punga osoasă situată la furcație, accesibila indepartar placi bazteriene

Timpi operatori

a) Faza chirurgicală
1. Anestezie
2. Efectuarea lamboului
3. Sectionarea coroanei în doua jumătăți
4. Separarea radacinilor
5. Desfiintarea arcului furcației şi rotunjirea tuturor muchillor ascutite
6. Sutura lamboului
7 Aplicarea unui ciment chirurgical interradicular 6-8 zile
8.Ingrijire postoperatorie adecvata

b) Faza ortodontica (facultativa) efectuata in scopul crearii unui spatiu interradicular de

o latime corespunzatoare, cu condiția existentei şi a unul spatiu corespunzator pe
arcada care sa permita deplasarea ortodontica.
c) Faza ortopedică: obturatie coronara cu amalgam de argint, dacă există încă suficienta
masă retentiva coronarà sau reconstituire turnată coronoradiculará, in cazul unor
distructii coronare însemnate; coroane de invelis metalice (aliaje nobile sau
seminobile) sau metalo ceramice modelate de regula in forma de premolar. La
pacientii care intretin o igienă riguroasă se admite şi modelarea coroanei in forma de
molar, dar cu furcația inaltă, la distanta de papila nou constituită, pentru a crea spatiu
care să permita indepărtarea cu uşurinţă a placii bacteriene.

HEMISECTIONAREA

->Este un mijloc de tratament chirurgical complementar care consta in separarea si

indepartarea unei radacini impreună cu jumatatea corespunzatoare a coroanei atunci
cand nu poate fi pastrată printr-un tratament endodontic conventional sau chirurgical,
cu condiția ca cealaltă radacina sa fie correct obturata.

Indicatii
1. Fractura extinsă subgingival a uneia dintre radacini
2. Fractura coronarà verticala care intereseaza furcatia
3. Canale impermeabile
4. Imposibilitatea reperării sau cateterizării unor canale cu reactie osteitica periapicala
5. Parodontite apicale cronice evolutive unde nu se poate relua tratamentul
endodontic conventional datorita unor obturatii vechi de canal Imposibil de
indepartat
6. Instrumente endodontice rupte şi blocate pe canal insotite de a reactie osteitică la
apexul radacinii respective
7. Perforația podelei camerei pulpare
8. Cai false radiculare
9. Carie a furcatiei afectând doar una dintre radacini care nu mai permite restaurarea
corectă morfofunctionala a intregului molar
10.Rezorbtie radiculară interna in care tratamentul de canal nu a reuşit
11.Rezorbție radiculara externa in care tratamentul de canal nu reuşit
12. Punga osoasă adâncă la furcatie
13.Punga osoasa adanca la una dintre radacini

a) Faza endodontică

-izolarea dintelul (preferabil cu diga)

-blocarea orificiilor canalelor rădăcinii prevăzute pentru extractie cu material de
obturatie provizorie
- tratamentul endodontic adecvat şi obturația de canal la radacina restanta
-radiografie de control
-obturarea cavității de acces cu amalgam de argint fulat direct in podeaua camerei
pulpare

b) Faza chirurgicala

-anestezie locală sau generală

-efectuarea unul lambou vestibular, cu exceptia cazurilor in care retractia gingivala
este suficient de mare pentru a expune furcatia
-sectionarea coroanei si separarea radacinilor se fac in detrimentul jumătății de dinte
care se va extrage şi nu exact la mijlocul coroanei
-Sectionarea se incepe prin crearea unui sant vertical pe fata vestibulara a coroanei
utilizandu-se o freză cilindrica fissure cu gát lung sau conica diamantata de turbină
sub racire cu jet abundent de apa.
-Dupa separarea radacinilor se netezesc toate muchiile ascutite şi se verifica
eliminarea arcului furcației de pe radacina restanta- de obicei prin palpare cu sonda,
dar uneori şi prin examen radiologic.
-extractia radacinii planificate, evitandu-se pe cât posibil traumatizarea rădăcinii
restante
-sutura lamboului (dacă s-a efectuat)
După 2-3 luni se recomanda confectionarea unei coroane de invelis modelată
morfofunctional ca un premolar. Dintele poate ramane independent sau poate fi
inglobat intr-o punte.
 REPLANTAREA

->Este definită ca reintroducerea dintelui în alveolă după extracţie sau

expulzie traumatică. În primul caz poate fi definită ca replantare terapeutică
sau intenţionată.

Există foarte puţine indicaţii pentru replantarea terapeutică:

- căi false (perforaţii) inaccesibile abordului vestibular
- canalul mandibular este situat vestibular de regiunea apicală a dintelui cu
indicaţia de rezecţie.

Ideal este ca echipa să fie formată din doi chirurgi: primul efectuează extracţia şi
pregăteşte patul osos postextracţional, iar cel de al doilea realizează rezecţia apicală a
dintelui şi obturaţiile retrograde. Înaintea extracţiei dintele se şlefuieşte ocluzal pentru a
fi scos din ocluzie. Extracţia trebuie făcută cu minimum de traumatism, iar dintele
menţinut în ser fiziologic steril şi călduţ. Alveola va fi explorată cu blândeţe şi va fi
chiuretat numai ţesutul de granulaţie. Este interzisă introducerea în alveolă a
compreselor, rulourilor. Se recomandă doar irigaţii cu ser fiziologic călduţ. În timpul
rezecţiei apexului dintelui extras acesta va fi menţinut într-un cleşte şi irigat permanent
cu ser fiziologic. Rezecţia se realizează cu freze diamantate cilindrice fine, iar cavitatea
retrogradă cu freze sferice diamantate sau cu ultrasunete şi se obturează (amalgam de
argint, IRM, Super EBA, MTA).
Odată obturaţia efectuată, dintele este plasat în alveolă care nu trebuie să conţină
cheaguri de sânge şi este imobilizat cu o atelă (vestibulară sau orală). Timpul de
imobilizare diferă de la o şcoală la alta de la 1 săptămână la 8 săptămâni.

Succesul intervenţiei depinde şi de durata intervenţiei care trebuie să fie cât mai
scurtă. Prognosticul este cu o rată a succesului de 50%-60% pentru o perioadă de peste
5-10 ani (Andreasen., Gutmann).

Vindecarea postoperatorie
Este un proces rapid pentru că ţesuturile interesate sunt sănătoase şi bine
vascularizate.
- vindecarea mucoasei se produce per primam în timp de şapte zile.
- vindecarea osoasă se realizează pe seama cheagului intraosos protejat de
lamboul mucoperiostic trecând succesiv prin etapele: calus fibros, calus osos primar,
calus osos definitiv.
 PERFORATIA

->Perforaţiile în endodonţie sunt definite drept comunicaţii patologice între

spaţiul canalar şi desmodonţiu.

Originea perforaţiilor poate fi:

- patologică, consecutiv unei rezorbţii interne/externe comunicante sau datorită
progresiei unei leziuni carioase.
- iatrogenă, consecutiv unei erori în timpul unei proceduri endodontice.
Punerea în legătură a celor două spaţii conduce la o inflamaţie ce poate
determina o pierdere de ţesuturi de susţinere provocată de bacterii similar pierderii
produse în cazul leziunilor periapicale. In cazul iatrogeniilor, ele se pot produce datorită
folosirii cu presiune prea mare a instrumentelor rigide în dreptul curburilor canalare sau
în cazul folosirii cu presiune excesivă a instrumentarului rotativ sau ultrasonic.

Nu există un tratament universal valabil pentru perforaţii; se poate insitui

tratament conservator sau chirurgical. Alegerea metodei, a materialului şi a
instrumentarului este alegerea operatorului după o evaluare a parametrilor clinici şi
radiologici.
Tehnica operatorie urmăreşte expunerea perforaţiei, îndepărtarea ţesutului de
granulaţie, prepararea cavităţii şi obturarea (retrogradă sau directă şi retrogradă).

Prognosticul şi decizia terapeutică depind de o serie de factori (Fuss şi Trope, 1996):

1. Vechimea perforaţiei şi gradul de contaminare bacteriană

Aceşti factori sunt foarte importanţi; şansele de vindecare în cazul unei perforaţii
vechi, contaminate şi care a antrenat o pierdere osoasă sunt mici faţă de cele
necontaminate şi obturate imediat. Indiferent de cauza perforaţiei ea trebuie
imediat izolată şi obturată imediat, etanş pentru a evita contaminarea.
2. Localizarea perforaţiei
In general, perforaţiile ce comunică cu sulcusul gingival sau cu o pungă
parodontală au un prognostic prost deoarece contaminarea bacteriană este
importantă. Prognosticul este cu atât mai prost cu cât există deja o leziune
periradiculară.
3. Mărimea perforaţiei
 O perforaţie importantă pe faţa proximală a unui dinte monoradicular se tratează
mai greu decât o perforaţie de aceleaşi dimensiuni situată pe planşeul camerei
pulpare a unui molar.
4. Prezenţa sau absenţa osului cortical
Perforaţiile vestibulare în cazul dinţilor anteriori unde corticala osoasă este subţire
pun în contact direct gingia cu sistemul canalar şi nu poate fi abordată în aceeaşi
manieră cu perforaţiile circumscrise de os.
5. Alegerea materialului de obturaţie
Alegerea materialului se face în funcţie de situaţia clinică. In cazul abordării
chirurgicale a unei perforaţii situate pe faţa vestibulară la nivelul crestei osoase
unde se poate face o hemostază bună se poate folosi un material adeziv
(glassionomer). Dacă perforaţia este situată sub planşeul pulpar este recomandat
MTA (mineral trioxid agregat). O perforaţie de mici dimensiuni situată în ⅓
mijlocie sau apicală a unui canal poate fi abordată ca un canal lateral (dezinfecţie
şi obturare).

In cazul unor perforaţii ce necesită abordare chirurgicală şi obturaţie cu material

neadeziv (care sunt mai puţin sensibile la condiţiile externe de mediu) se indică
cimenturi IRM (intermediate restorative material; conţine eugenol, acid acetic, oxid de
zinc şi un polimer PMMA) sau Super EBA (ciment eugenat de zinc cu acid etoxibenzoic).
1. Parodontitele apicale: def, clasificari
2. PAA (acute): etiopatogenie, morfopatologie
3. PAC (cronice): etiopatogenie, morfopatologie (pentru fiecare entitate)
4. PAA : simptomatologie (pentru fiecare entitate clinica)
5. PAC : simptomatologie (pentru fiecare entitate clinica)
6. PAA : examen paraclinic (pentru fiecare entitate clinica)
7. PAC : examen paraclinic (pentru fiecare entitate clinica)
8. PAA : diagnostic pozitiv si diferential (pentru fiecare entitate clinica)
9. PAC : diagnostic pozitiv si diferential (pentru fiecare entitate clinica)
10. PAA : evolutie si complicatii (pentru fiecare entitate clinica)
11. PAC : evolutie si complicatii (pentru fiecare entitate clinica)
12. PAA : tratament de urgenta (pentru fiecare entitate clinica)
13. PAA : indicatii de tratament (pentru fiecare entitate clinica)
14. PAC : indicatii de tratament (pentru fiecare entitate clinica)
15. Factorii ce determina particularitatile PA.
16. Biofilmul bacterian : particularitati, factori ce ii determina virulenta, modalitati
de anihilare.
17. Principii generale in tratamentul PAC
18. Obiective biologice ale prepararii canalare in tratamentul PAC
19. Obiective clinice ale prepararii canalare in tratamentul PAC
20. Diferente intre tratamentul mecanic in PAC fata de biopulpectomii.
21. Diferenta intre termenii debridare mecanochimica si biopulpectomie.
22. Tehnica stepback
23. Tehnica crown down
24. Principiile prepararii rotative, avantaje, dezavantaje, instrumentar, tehnica de
lucru
25. Substante ajutatoare traamentului mecanic
26. Iriganti canalari compozitie, efect, indicatii de utilizare pt fiecare tip de irigant
(Iliescu si curs)
27. Antiseptice canalare : compozitie, efect, indicatii de utilizare pt fiecare tip de
irigant (Iliescu si curs)
28. Incidente, accidente ce pot surveni in irigarea canalara, atitudine terapeutica
29. Obturatia radiculara : obiective.
30. Conditiile ce trebuie indeplinite in vederea efectuarii obturatiei radiculare
definitive.
31. Cerintele unui material ideal de obturare radiculara.
32. Materiale de obturatie radiculara : gutaperca
33. Materiale de obturatie radiculara (altele decat gutaperca)
34. Sigilanti canalari : calitatile unui sigilant ideal.
35. Sigilanti pe baza de eugenol (Formula Rickert, Formulele Grossman cu si
fara Ag, Endoflas)
36. Sigilanti cu actiune medicamentoasa (Endometazona, MTA)
37. Sigilanti non eugenol (rasini polimerice, rasini epoxidice, siliconi, glassionomeri,
Resilon)
38. Tehnici de obturare (un singur con, monocon, condensare laterala la rece,
condensare verticala la cald Schilder si System B, injectare, monobloc). La fiecare
tehnica se vor urmari : indicatii, instrumente folosite, tehnica propriu-zisa.
39. Greseli de obturare radiculara, consecinte si modalitati de rezolvare
(subobturarea, supraobturarea, obturatie neetansa).
40. Evaluarea unui tratament endodontic clinic si radiologic.
41. Incidente accidente in modelarea canalara, consecinte, modalitati de rezolvare.
42. Tehnici chirurgicale ajutatoare tratamentului endodontic : indicatii, tehnica.