Parodontitele apicale cronice

Definitie

Sunt leziuni osteitice cu caracter necrotic si distructiv, cu

intindere variata, rezultate in urma resorbtiei parodontiului apical sub
influenta diversilor factori.

Etiologie. Totdeauna sunt de natura specifica, fiind

incriminati germeni microbieni aerobi si anaerobi, care
actioneaza atat prin multiplicarea lor in tesutul parodontal apical, cat
si prin endo si exotoxinele lor.

Exemple:

-streptococii viridans,

-enterococii,

-stafilococul aureu,

-bacili gram + si - ,

-Escherichia coli, lactobacili,

-difteroizi,

-treponeme,

-ciuperci ( Candida albic 616d36g ans).

Streptococii, sunt in proportie mare, avand un echipament

enzimatic bogat, reprezentat de:

-hialuronidaza,

-streptochinaza,

-streptodornaza,
-dezoxiribonucleaza,

-hemolizine,

-leucocidine.

Ei actioneaza pe 2 cai prin :

-distrugerea tesutului parodontal apical

-inhibarea mecanismelor de aparare ale parodontiului.

Caile de imbolnavire ale parodontiului apical sunt :

1.Calea odontala – cea mai frecventa, care porneste de la:

-gangrena simpla,

-pulpita acuta purulenta,

-obturatii incomplete de canal,

-alti factori pe care se grefeaza ulterior infectia microbiana.

Acesti factori pot fi:

a.)-fizici:

-acele de largit canalele trecute dincolo de apex,

-acele rupte dincolo de apex,

-conuri de gutaperca dincolo de apex, etc.

b.)-chimici:

-medicamente in exces,

-arsenicul,
 -obturatii de canal cu depasire, etc.

2.Calea parodontala marginala – pungile parodontale

profunde.

3.Calea hematogena – fenomenul de anacoreza Ascoli.

4.Infectii de vecinatate precum:

-osteoperiostite,

-parodontite apicale a dintilor vecini,

-osteomielite,

-foliculitele dintilor inclusi,

-infectii specifice ale oaselor maxilare precum: actinomicoza,

TBC, teluroza, etc.

Patogenie

Mecanismele de producere a parodontitelor apicale cronice

variaza in functie de calitatea tesutului osos:

1.-parodontitele ce se constituie pe un tesut parodontal

indemn.

2.-parodontitele ce apar pe un tesut parodontal lezat  anterior.

1. In primul caz, procesul inflamator ramane concentrat initial

in spatiul parodontal, sub influenta factorilor cauzali incepe un proces
lent de resorbire a ligamentelor alveolare si a corticalei alveolare
interne prin actiunea macrofagelor histocite si a osteoclastelor
diferentiate din celulele mezenchimale tinere.

In functie de patogenitatea microbiana si de calitatea

reactivitatii locale, spatiile create sunt umplute de tesutul
conjunctiv fibros sau de tesutul de granulatie, ca semn al unei
metaplazii regresive. . 153, . 154,

. 153. Imagine histopatologica a tesutului conjunctiv

fibros periapical (STOCK C.J.R.)

. 154. Proliferarea tesutului epitelial adiacent

foramenului apical (STOCK C.J.R.)

Daca tesutul  fibros actioneaza ca un tesut cicatricial

care stopeaza evolutia osteitei in spatiul periodontal, tesutul de
granulatie este stiut ca actioneaza ca un tesut
reactiv, invadant care continua resorbtia osoasa initiata de
osteoclaste si difuzeaza in zonele invecinate.

Astfel:
 a.).Cand osul prezinta o mineralizare puternica, cu spatii
medulare mici si trabecule numeroase, iar reactivitatea pacientului
este buna, difuziunea tesutului de granulatie in osul
inconjurator se face greu.

Acesta are tendinta de a se cantona intr-o forma

circumscrisa, bine delimitata, in jurul
apexului,  formand granulomul dentar. . 155,

. 155. Granulom periapical  la 12 (STOCK C.J.R.)

b.).Daca osul are o slaba mineralizare cu spatii medulare

largi si trabecule putine, iar reactivitatea pacientului este slaba,
resorbtia osoasa este rapida, tesutul de granulatie invadeaza spatiile
medulare in diferite directii, osteita capatand un contur
neregulat si determinand parodontitele apicale cronice difuze. .
156,
 . 156. Parodontia apicala cronica difuza la 25 (STOCK
C.J.R.)

2. In al doilea caz, cand inflamatia cronica se dezvolta pe

un parodontiu epuizat de existenta unor procese inflamatoare
acute anterioare, procesul inflamator cuprinde de la inceput zone
mai largi ale parodontiului si difuzeaza cu rapiditate in spatiile
osoase.

Aspectul leziunii este difuz, neregulat, extensiv.

Peste aceste procese cronice se suprapun subacutizari sau

procese de tip osteomielitic.

Clasificare  

Dupa criteriul radiologic parodontitele cronice se impart in

doua grupe mari:

1.-leziuni apicale cu imagine radiologica conturata din

care fac parte :

a.)-parodontita apicala cronica fibroasa

b.)-granulomul simplu conjunctiv

c.)-granulomul epitelial cu 2 forme: fungoasa si chistica

d.)-granulomul chistic

e.)-abcesul cronic periapical

f.)-osteita paradentara (Melchior)

g.)-parodontitele apicale cronice specifice (TBC, actinomicoze)

h.)-parodontita apicala cronica cu hipercimentoza

 
 2.-leziuni apicale cu imagine radiologica neconturata
(difuza), din care fac parte:

a.)-parodontita apicala difuza progresiva (Partsch)

b.)-parodontita apicala cronica condensata

Studiile statistice releva ca 80-85 % din parodontitele apicale

cronice au imagine radiologica conturata si doar 15-20% au
imagine radiologica neconturata.

1. Parodontitele apicale cronice cu imagine radiologica

conturata

Conform clasificarii de mai sus acestea sunt abordate dupa cum

urmeaza:

1.1. Parodontita apicala cronica fibroasa

  

Etiologie

  

Factorii ei determinati pot fi:

-gangrena simpla pulpara,

-parodotita apicala hiperemica de cauza medicamentoasa (pe

baza de formol , As),

-substantele chimice de permeabilizarea canalelor incorect

folosite,

-obturatii de canal incomplete,

-traumatizarea parodontiului apical cu acele in timpul

tratamentului mecanic de canal.
 Morfopatologie

Microscopic in spatiul periodontal gasim o retea

fibrilara formata din fibroblaste si fibrocite si cu un infiltrat
celular format din:

- histiocite,

- limfocite si

-          plasmocite.

-           

Cand predomina fibrele, tendinta procesului  este de oprire

in evolutie si cicatrizare, iar cand predomina celulele, procesul
inflamator are tendinta de evolutie spre o forma granulomatoasa.

Modificarile vasculare evidentiaza vasele spatiului periodontal

apical cu peretii ingrosati si strangulati pe traiectul lor.

Modificarile fibrilare atesta ligamentele Scharpey subtiate si

comprimate prin depolimerizarea fibrelor de colagen,
iar fibrelenervoase sunt fragmentate, pierzandu-si conductibilitatea.

Semnele clinice

Se remarca urmatoarele:

a.)    Semnele subiective:

-afectiunea este nedureroasa,
 -rareori pacientul acuza dureri de tip nevralgiform si senzatie de
agresiune a dintelui,

-in special dimineata,

-care dispar dupa cateva presiuni exercitate pe dinte.

b.)   Semnele obiective:

-dintele este modificat de  culoare,

-cu proces carios profund,

-camera pulpara deschisa,

-insensibila si nedureroasa la palpare cu sonda, chiar si in

profunzimea canalele radiculare,

-percutia in ax este negativa,

-probele de vitalitate sunt negative.

Diagnostic de certitudine – se face radiologic, caz in care

se poate constata:

-largirea spatiului periapical,

-lipsa oricarui tratament endodontic sau,

-obturatie de canal incompleta,

-ace rupte pe canal  sau,

-chiar obturatie de canal corecta dupa tratamentul unor

parodontite apicale acute hiperemice de cauza arsenicala.

Diagnostic pozitiv – se face pe baza semnelor clinice si

radiologice enuntate.
 Diagnostic diferential  - se face cu:

1-gangrena simpla in care:

-Rx nu se evidentiaza largirea spatiului periapical,

-si nu se inregistreaza modificari periapicale patologice.

2-parodontitele apicale cronice granulomatoase si cele

difuze in care:

-Rx evidentiaza zone de osteita extinsa,

-de forme multiple,

-si marimi diferite.

3-pulpita cronica deschisa ulceroasa surprinsa in stadii

avansate de evolutie, in care:

-Rx poate evidentia largirea spatiului periapical,

-dar la inspectie si palpare pe canalele radiculare se constata

sensibilitate dureroasa si hemoragie.

Evolutie si complicatii

Afectiunea poate ramane ca atare vreme indelungata sau poate

evolua spre formele granulomatoase, constituind focar de infectie ce
determina infectii la distanta.

Tratament  

Acesta este diferit in functie de situatia clinica:

1-in obturatia de canal corecta, se face Rx periodic si

dispensarizare
 2-in obturatia de canal incompleta se des-obtureaza, se reia
tratamentul mecanic si medicamentos cu re-obturare corecta a
canalului

3-in gangrena simpla se face tratamentul corect al acesteia

4-in situatia existentei de corpi straini, acestia se indeparteaza,

se instituie tratamentul gangrenei corect, sau se face tratamentul
chirurgical conservator (rezectie apicala)

5-doar in ultima instanta se va face extractia

6-in caz de asocieri cu boli generale, se incearca tratamentul

conservativ sub protectie de antibiotice sau se decide extractia.

1.2. Granulomul conjunctiv

Este o osteita cronica a osului alveolar reprezentata de o

formatiune granulomatoasa delimitata si cu contur regulat. Se
produce prin insamantarea parodontiului cu germeni microbieni
proveniti de la o gangrena simpla sau prin evolutia unei parodontite
apicale cronice fibroase.

Morfopatologie - tesutul osos este inlocuit cu tesut de

granulatie.

Microscopic - tesutul de granulatie are 3 componente :

a.)-retea de fibre conjunctive formate din:

               -fibrocite,

               -fibroblaste.

b.)-in ochiurile acesteia se observa infiltrat celular format din:

               -limfocite,
                -histocite,

               -plasmocite,

               -rare leucocite,

               -rari poliblasti.

c.)-capilare de neoformatie.

La periferia granulomului este o densitate mai mare de fibre

de colagen si o aglomerare de celule care delimiteaza granulomul
de osul  invecinat, fara a constitui o adevarata membrana conjunctiva.

Uneori se poate produce reacutizarea prin scaderea

reactivitatii organismului si cresterea patogenitatii microbiene, caz in
care, in structura granulomului apar infiltrate leucocitare, dilatare a
capilarelor atat in centru cat si la periferie.

Macroscopic – orice granulomul conjunctiv are volum variabil

pana la marimea unui sambure de cireasa.

Semnele clinice

Semne subiective

1.Dentar – pacientul relateaza ca:

-fectiunea este nedureroasa,

-insa reclama eventual o jena dureroasa,

-si senzatia de alungire a dintelui.

2.Pacientul, poate relata uneori si un puseu dureros acut in

antecedente sau un tratament efectuat anterior, dupa care a observat
modificarea de culoare a dintelui.
Semne obiective

  

1.La inspectie medicul descopera un dinte cu:

-proces carios profund,

-modificat de culoare,

-camera pulpara deschisa, nedureroasa la palpare,

-pe canale insensibilitate si lipsa hemoragiei.

2.La examenul mucoasei, in dreptul apexului, se poate gasi:

-o usoara sensibilitate dureroasa la palpare,

-prezenta unei fistule sau

-a unei cicatrici dupa o fistula.

3.Percutia in ax este negativa.

Testele de vitalitate sunt negative.

Examenul radiologic 

Pune diagnosticul de certitudine, evidentiind:

 
-o zona de radiotransparenta caracteristica,

-bine conturata,

-cu forma ovalara,

-rotunda,

-sau de „caciula tuguiata”,

-centrata pe axul dintelui sau usor excentrica in functie de locul

unde se deschide orificiul apical,

-de marime variabila,

-dar maxim cat un sambure de cireasa,

-conturul formatiunii se continua cu spatiul periodontal.

Tot radiologic se mai pot evidentia:

-ace rupte pe canal,

-obturatii incomplete,

-lipsa oricarui tratament endodontic anterior, etc. . 157,

. 157. Granulom conjunctiv la 22 (STOCK C.J.R.)

  

Diagnosticul diferential radiologic se face cu leziuni cu care

s-ar putea confunda :

a.)-sinusul maxilar – in care:

-convexitatea acestuia este  orientata spre coroana dintelui,

-si nu se continua cu spatiul periodontal.

La granulom situatia este inversa.

b.)-gaura mentoniera –in care:

-printr-o incidenta gresita se poate suprapune imaginea ei pe

regiunea apicala a unuia din cei 2 premolari inferiori,

-dar aceasta nu se continua cu spatiul periodontal.

Se repeta Rx pentru clarificarea diagnosticului.

c.)-gaura incisiva – in care imaginea:

-are o forma alungita,

-si nu se continua cu spatiul periodontal. . 158,

 . 158. Gaura interincisiva de forma alungita, proiectata
defectuos in regiunea periapicala a incisivului central
superior, dar fara a se continua cu spatiul periodontal (STOCK
C.J.R.)

Diagnosticul clinic pozitiv 

Se face pe baza:

1.-semnelor de gangrena,

2.-a semnelor mucoasei vestibulare din dreptul apexului dintelui

afectat,

3.-examenului radiologic, cu imaginea caracteristica.

Diagnostic diferential se face cu :

1.-Parodontita apicala cronica fibroasa – in care:

-Rx arata numai o largire a spatiului periodontal,

-conturul radiotransparentei este discret.

 2.-Granulomul chistic – in care sunt prezente:

-semnele mingii de celuloid,

-cu crepitatii la palparea in dreptul apexului dintelui respectiv,

-iar la Rx  radiotransparenta este:

           -clara ,

           -rotunda ,

           -bine delimitata.

3.-Abcesul apical cronic – aspectul Rx este asemanator

granulomului, dar in timpul tratamentului mecanic pe canal apare
secretie purulenta persistenta, greu de oprit.

Evolutie si complicatii

Ne tratat granulomul conjunctiv evolueaza spre:

1.-granulom chistic apical cronic,

2.-parodontita apicala cronica difuza progresiva.

Cand granulomul se acutizeaza  poate provoca supuratii ale

osului alveolar si ale partilor moi invecinate.

Exemplul: - acelasi caz, clinic si radiologic in .159, . 160,

 
 . 159. Granulom supurat la 46 cu tendinta de fistulizare,
prin orificiul careia s-a introdus

un con de gutaperca pentru evidentierea traectului

fistulos  (STOCK C.J.R.)

. 160. Imaginea radiologica a aceluisi  granulom supurat

de pe radacina distala

a lui 46, datorat obturatiei de canal necorespunzatoare

(STOCK C.J.R.)

Tratamentul granulomului conjunctiv

  

Se indica tratament endodontic ca in gangrena, dar

cu repetate controale Rx din 6 in 6 luni pentru urmarirea evolutiei
formatiunii periapicale.

 Cand imaginea Rx a conturului granulomului se micsoreaza

este semn de reusita a tratamentului, iar cand aceasta se mareste
necesita interventie chirurgicala prin rezectie periapicala.

In extremis doar, se indica extractia , in cazuri de:

-radacini impermeabile,
 -corpi straini,

-boala de focar grava.

1.3. Granulomul epitelial

Din punct de vedere morfopatologic se descriu doua forme

de granulom epitelial:

         -fungoasa,

         -chistica.

A.-Granulomul epitelial forma fungoasa.

Este alcatuit din :

1.-retea de fibre conjunctive tinere

2.-retea formata din benzi de celule epiteliale

3.-in ochiurile acestor retele se gaseste infiltrat celular cu

histocite, limfocite, poliblasti, rare leucocite si corpusculii lui Roussel,
care ar fi dupa unii plasmocite degenerate, iar dupa altii plasmocite
incarcate cu granulatii provenite din procesele de resorbtie

4.-capilare de neoformatie.

Celulele epiteliale din interiorul granulomului isi au originea

fie in resturile epiteliale ale lui Malassez, provenite din teaca lui
Hertwig, fie din epiteliul sinusului maxilar.

Cand exista o fistula intre formatiunea granulomatoasa si

mucoasa bucala, celulele epiteliale pot proveni din epiteliul gingival.

B.-Granulomul epitelial forma chistica.

 Reprezinta o varianta a evolutiei granulomului epitelial
datorita degenerescentei lipidice suferite de celulele epiteliale,
aflate intr-un mediu neobisnuit dezvoltarii si multiplicarii lor.

Ele isi pierd nucleul si organitele celulare, locul lor fiind luat de
catre un lichid limpede, galben,  in care apar cristale de
colesterol.

Membranele celulare se rup si mai multe celule degenerate se

contopesc, formand o vacuola.

Vacuolele se raspandesc in ochiurile retelei conjunctiv epiteliale,

iar in interiorul lor se observa lichid si cristale de colesterol.

La periferie formatiunea granulomatoasa este inconjurata de o

membrana formata din celule epiteliale si fibre de oxytalan.

Semnele clinice

Subiectiv 
              Pacientul acuza:

-dureri  a dintelui in cauza, rareori,

-episoade dureroase destul de frecvente, dar care cedeaza

spontan,

-senzatia de agresiune a dintelui,

-modificarea de culoare a dintelui,

-halena fetida.

Obiectiv

Medicul deceleaza:

-proces carios profund,
 -cu camera pulpara deschisa,

-semnele gangrenei pulpare, sau

-uneori se observa un dinte cu obturatie coronara, modificat

de culoare,

-percutia in ax este negativa,

-probele de vitalitate sunt negative.

Rx evidentiaza in regiunea periapicala:

-o zona de radiotransparenta bine delimitata,

-de forma rotunda,

-sau ovalara,

-cu un diametru de 2-3 mm asemanatoare cu a granulomului

conjunctiv,

-dar cu deosebirea ca in centrul imaginii se constata o mai

mare radiotransparenta.

Diagnosticul pozitiv – se elaboreaza pe baza semnelor de

gangrena + Rx-ul caracteristic.

Diagnostic diferential - se face cu :

1.-parodontita apicala cronica fibroasa – in care:

-Rx arata o largire a spatiului periodontal,

-conturul leziunii este discret.

 2.-granulomul conjunctiv – in care:

-apar semnele gangrenei,

-si ale mucoasei vestibulare in dreptul apexului,

-Rx se evidentiaza o zona de radiotransparenta periapicala cu

o claritate in centrul imaginii, mai scazuta.

3.-granulomul chistic – in care:

-dintele are semnele de gangrena,

-Rx evidentiaza o radiotransparenta bine conturata si delimitata

de osul inconjurator,

-cu o dimensiune pana la marimea unei cirese.

Evolutie si complicatii  

Ne tratat granulomul epitelial poate evolua spre:

-granulomul chistic, 

-infectare cu producere de supuratii la nivel osos, al lojilor fetei

sau a sinusului maxilar,

-prin compresie pe formatiuni nervoase, poate provoca o

nevralgie de trigemen.

Totdeauna  constituie un focar cronic de infectie dentara.

Tratament 

Acesta este numai chirurgical conservator prin:

 
 -rezectie apicala,

-radiculotomie,

-radiculectomie,

-retare,

-tratament chirurgical radical – extractie, atunci cand

cel conservator este contraindicat.

1.4. Granulomul chistic

Acesta este stadiul final al unui granulom epitelial chistic ne

tratat.

Morfopatologie

Microscopic - se observa o cavitate mica plina cu lichid

galben citrin, in care plutesc cristale de colesterol, inconjurata la
periferie de o membrana dubla alcatuita la interior din celule
epiteliale, iar la exterior dintr-un tesut conjuctiv fibros in care se
gasesc si fibre de oxytalan.

.161, . 162, .163,

 . 161. Formarea chistului prin confluarea vacuolelor si
preurarea la periferie a memranei chistice        iar in interiorul
acesteia aparitia lichidului chistic: A-apexul radicular, B-
canalul radicular,

C-tesutul granulomatos impins periferic, D-chistul cu

lichid (STOCK C.J.R.)

. 162. Modalitatea de formare a chistului din granulomul

epitelial chistic: A si B-vacuole

ale  granulomului in formare, C-masa granulomului

epitelial chistic, D-epiteliul granulomului,

E-os alveolar, F-dentina, G-canal radicular, H-cementul

radicular, I-ligamentul radicular 
 (STOCK C.J.R.)

. 163. Sectiune histologica cu formarea vacuolei

chistului: A-vacuola chistica, B-granulomul

(STOCK C.J.R.)

El se formeaza prin confluarea treptata a vacuolelor din

granulomul epitelial forma chistica, care prin proliferarea celulelor
epiteliale, paralel cu degenerescenta lor, imping la periferie
componentele conjunctive ale acestuia.

Prin presiunea exercitata de granulom se produce

demineralizarea osului.

Cand se infecteaza, lichidul din interiorul chistului se tulbura,

devine rosiatic sau galben – verzui, in functie de natura germenilor
microbieni care produc infectia.
 Semnele clinice

Subiectiv

 Ca la celelalte forme de parodontite apicale cronice  de tip

granulomatos.

Obiectiv

Mediul deceleaza:

  

1.Dentar – apar semnele gangrenei pulpare.

2.Examenul mucoasei bucale - in dreptul apexului dintelui in

cauza se constata:

-o bombare fara modificare de culoare,

-care la palpare se percepe ca o infundare a tabliei osoase cu

revenirea la normal – „semnul mingiei de celuloid”,

-crepitatii ca semn al erodarii tabliei osoase externe de catre

formatiunea chistica in expansiune.

3.Punctia chistului evidentiaza un lichid galben citrin.

Examenul radiologic – reda:

-o radiotransparenta bine delimitata,

-rotunda uneori cat o cireasa,

-avand conturul care se continua cu spatiul parodontal,

 -osul peri-lezional prezinta o banda de
transparenta semiopaca, intermediara intre cea a osului normal
si  radiotransparenta chistului.

Diagnostic pozitiv – se elaboreaza pe baza:

-semnelor de gangrena,

-mucoasa vestibulara in dreptul apexului este bombata,

-tabla ososasa externa este depresibila la palpare si prezinta

crepitatii,

-Rx – reda imaginea caracteristica chistului. . 164, 165,

 . 164. Conturul extins al granulomului chistic pornit de

la incisivul lateral inferior, cu zona de osteotransparenta
corespunzatoare lichidului chistic, bine evidentiata (STOCK
C.J.R.)

. 165. Chist radicular la un molar inferior (NICA I.)

 Diagnostic diferential se face cu :

1.-granulomul conjunctiv – in care Rx reda o imagine de

radiotransparenta bine delimitata, care nu depaseste dimensiunea
unui sambure de cireasa.

2.-chistul de maxilar -
are  dimensiuni  mai  mari,  cu  sau  fara  prezenta  dintelui  afectat

( chistul rezidual).

3.-formatiuni anatomice de vecinatate:

-sinusul maxilar, - care are:

                -la Rx conexitatea spre coroana dintelui,

                -nu se continua cu  spatiul periodontal,

-fosele nazale, –  care la Rx:

                -au dimensiuni mari,

                -de forma ovalara,

                -nu se continua cu spatiul periodontal,

-gaura mentoniera, – care are la Rx:

                -contur perfect rotund,

                -bine delimitat,

                -nu se continua cu spatiul periodontal apical,

-gaura incisiva, – care:

                -este situata pe linia inter-incisiva,

                 -de forma usor alungita,

                -nu se continua cu spatiul periodontal.

Evolutie si complicatii 

Ne tratat  granulomul chistic poate deveni chist de maxilar care

poate produce fractura patologica a maxilarului.

Prin infectare granulomul chistic poate produce osteite si

osteomielite de maxilar sau abcese ale spatiilor si lojelor
perimaxilare cervico-faciale.

Granulomul chistic poate produce, in functie de localizare chiar

si sinuzite maxilare.

Tratament  – numai chirurgical:

-rezectie apicala cu chistectomie, sau

-extractia dintelui cu chistectomie.

1.5. Abcesul apical cronic

Morfopatologie

  

Microscopic se evidentiaza un focar osteitic cronic,

delimitat la periferie de o membrana conjunctiva groasa si aderenta
de osul inconjurator.

In interior sunt leucocite vii si moarte, limfocite, resturi celulare,

germeni microbieni, lichid bogat in colesterol.
 Semnele clinice

Subiectiv - ca la orice granulom.

Obiectiv  -  evidentiaza:

-dinte cu semnele gangrenei,

-la permeabilizarea canalelor se scurge o abundenta secretie

purulenta,

-aceasta se poate exterioriza in vestibul, daca

dintele fistulizeaza. . 166,

. 166. Abces apical cronic (NICA I.)

Rareori, datorita neglijari acestor afectiuni, in cazul dintilor

arcadei inferioare, traiectul fistulos se poate deschide cutanat la
nivelul obrazului, determinand formarea
unei cicatrici ombilicale retractile, inestetice, prin care se scurge
puroi. . 167,
 . 167. Abces apical cronic cu fistula cutanata in zona
mentoniera (NICA I.)

Radiologic – in general radiotransparenta este asemanatoare

celei din granulomul conjunctiv sau din cel epitelial. . 168,

. 168. Imaginea radiologica in abcesul apical cronic

(NICA I.)
 Diagnosticul pozitiv se elaboreaza pe baza de:

-semnele gangrenei,

-secretia purulenta abundenta de pe canalele radiculare,

-dintelui asimptomatic,

-Rx – cu  imaginea caracteristica granulomului.

Diagnostic diferential  se face cu:

-granulomul conjunctiv,

-granulomul epitelial, in care nu gasim secretia purulenta din

canalele radiculare.

Evolutie si complicatii

-prin acutizare provoaca osteite,

-infectii ale lojelor fetei,

-constituie focar activ de infectie dentara.

Tratament

Numai chirurgical:

-rezectie,

-extractie.
 1.6. Osteita paradentara a lui Melchior

Morfopatologie

Microscopic -  focarul osteitic prezinta geode osoase care

intereseaza spongioasa si corticala externa a osului alveolar.

In geode se gaseste un tesut de granulatie care are tendinta

spre metaplazie fibroasa.

Procesul de osteita nu are tendinta invadanta.

Semnele  clinice

Subiectiv

-afectiunea este nedureroasa,

-cu cel mult senzatia de alungire a dintelui.

Obiectiv

-semnele gangrenei,

-hiperemia mucoasei vestibulare in dreptul apexului,

-usor dureroasa la palpare,

-prezenta uneori a unei fistule.

-Rx – in regiunea apicala se evidentiaza o zona albicioasa de

forma ovalara, care depaseste spatiul periodontal.
 Diagnosticul pozitiv se elaboreaza pe baza:

-semnelor gangrenei pulpare,

-hiperemiei mucoasei vestibulare in dreptul apexului,

-prezentei fistulei,

-Rx caracteristic.

Diagnosticul diferential - se face cu parodontita apicala

cronica difuza progresiva (Partsch) care are caracter invadant,
prin fistula burjonand tesutul de granulatie, iar Rx evidentiaza o
osteita difuza ce depaseste regiunea apicala a dintelui afectat.

Tratament : corectitudinea tratamentului gangrenei pulpare

duce la vindecare.

1.7. Parodontitele apicale cronice specifice

Aceste afectiuni apar in cadrul unor imbolnaviri generale cu

formarea unor granuloame apicale produse de germeni specifici
afectiunii generale, care pot fi:

-TBC,

-actinomicoza,

-bruceloza,

-teluroza, etc.

Semnele clinice sunt:

-locale, -  asemanatoare oricarui granulom,

-generale, -  sunt specifice afectiunii generale respective.

 Tratamentul este numai chirurgical:

-rezectie,

-extractie,

-insotit obligatoriu de tratamentul specific bolii respective.

1.8. Parodontita apicala cronica cu hipercementoza

Aceasta se caracterizeaza prin depunerea execesiva de cement

in zona apicala, datorita hiperfunctiei cementoblastilor.

Morfopatologic – se constata un proces de formare in exces a

cementului in jurul regiunii apicale a radacinilor, cu prezenta a
numeroase cementoblaste.

Cementul celular este inconjurat la periferie de cement acelular.

Semnele clinice

Subiectiv – elementele sunt neconcludente:

-fara jena dureroasa,

-pacientul relateaza, eventual un tratament efectuat cu mult

timp inainte.

Obiectiv – se constata:

-proces carios profund,

-semnele gangrenei sau obturatie coronara masiva,

-modificarea  de culoare a dintelui,

 -percutie in ax negativa,

-probele de vitalitate negative.

-Radiologic – forma radacinii este modificata, cu volum

marit prin ingrosare pe toata lungimea sau numai in treimea apicala.

Aspectul  radacinii pe imaginea radiologica poate fi:

-de „limba de clopot,

-de maciuca sau baston de tobosar”,

-apare radiopac,

-cu spatiul periodontal ingustat,

-dar bine conturat,

-lamina isi pastreaza integritatea. . 169,

. 169. Radioopacitatea periapicala sub forma de

maciuca in parodontita apicala cronica cu hipercimentoza la
molarul I inferior (STOCK C.J.R.)
 Cand se asociaza cu leziuni granulomatoase
periapicale, aspectul radiologic se modifica, opacitatea omogena in
forma de limba de clopot fiind inconjurata de o zona
de hipertransparenta partiala sau totala, datorita distructiei osoase.

2. Parodontitele apicale cronice cu imagine

radiologica neconturata ( difuza)

2.1. Parodontita apicala cronica difuza progresiva

(PARTSCH)

Provine din evolutia unei parodontite apicale cronice

granulomatoase.

Morfopatologie

  

Microscopic– tesutul de granulatie capata un

caracter invaziv cuprinzand portiuni de os ce depasesc regiunea
apicala a dintelui afectat.

Acest fapt se datoreste:

       -multiplicarii celulare,

       -resorbtiei osoase prin presiunea exercitata de tesutul de

granulatie asupra osului,

       -demineralizarii de tip vascular.

In interiorul tesutului de granulatie se observa numeroase

leucocite, celule necrozate si spatii lacunare pline cu puroi, care
dreneaza pe calea unei fistule deschise la nivelul mucoasei,
tegumentului sau chiar pe cale endodontica.

Traiectul fistulei este tapetat cu tesut conjunctiv ulcerat, iar

in interiorul ei se gaseste:

-tesut de granulatie cu histiocite,

-limfocite,

-plasmocite,

-eozinofile.

Fistula se poate deschide in dreptul apexului dintelui afectat

sau la distanta de acesta, strabatand tesuturile moi ale cavitatii orale
pana in regiunea geniana sau mentoniera.

Dupa indepartarea dintelui cauzal, fistula se epitelizeaza lasand

pe tegumente o cicatrice retractila sau un papilom, daca a fost
localizata la nivelul mucoasei bucale.

Semnele clinice

Subiectiv

Afectiunea este nedureroasa, evidentiindu-se doar la
aparitia fistulei de la nivelul mucoasei sau  al tegumentelor.

Poate exista un episod dureros al dintelui respectiv in

antecedente, relatat de catre pacient, dar care in timp a cedat
spontan.

Obiectiv
 Medicul deceleaza:

-dentar se evidentiaza un proces carios profund cu camera

pulpara deschisa,

-semnele de gangrena mai ales la nivelul frontalilor, molarilor,

-in stadiile avansate apare o jena dureroasa,

-testele de vitalitate sunt negative

-percutia in ax este pozitiva.

Semnele loco-regionale

Pe mucoasa bucala pot apare ca modificari :

1.-o hiperemie, nedureroasa la palpare in dreptul apexului

dintelui

2.-un nodul care deformeaza mucoasa, nedureros la palpare si

cu o consistenta renitenta

3.-ulterior mucoasa din centrul nodulului devine rosie-violacee,

iar la palpare se simte fluctuenta

4.-in ultima faza de evolutie, mucoasa

este perforata, formandu-se o fistula prin care burjoneaza  tesutul
de granulatie de culoare rosie-vie care sangereaza usor.

La palpare mucoasa este dureroasa, iar la presiunea digitala

apare o picatura de puroi prin orificiul fistulei

In unele situatii clinice, nodulul poate apare la

nivelul tegumentelor in regiunea geniana, atunci cand dintele
cauzal este un molar, sau in regiunea mentoniera atunci cand
dintele afectat este un frontal inferior.

Ganglionii submandibulari totdeauna sunt:

-mariti de volum,

-mobili,

-nedurerosi.

Examenul radiologic – evidentiaza in jurul apexului:

-o zona de radiotransparenta,

-de forma neregulata,

-mai intensa in apropierea apexului,

-si din ce in ce mai redusa spre periferie. .170,

. 170. Radiotransparenta neregulata cu contur tot mai

redus si difuz spre periferie, in
 parodontita apicala cronica difuza progresiva Partsch, la
un incisiv lateral superior

cu tratament endodontic in antecedente  (STOCK C.J.R.)

La examenul radiologic se mai pot observa:

-obturatii de canal incomplete,

-corpi straini in canal,

-cai false, etc.

Diagnostic pozitiv – se bazeaza pe:

-semnele gangrenei,

-prezenta nodulilor

-prezenta fistulei mucozale sau tegumentare 

-Rx cu imaginea caracteristica.

Diagnosticul diferential - este diferit in functie

de localizarea nodulului :

1.-cand nodulul sau fistula se gasesc la nivelul mucoasei

vestibulare diagnosticul diferential se face cu :

       a.)-granulomul chistic in care:

                     -pe langa semnele de gangrena nu gasim fistula,

                     -la Rx radiotransparenta este bine delimitata,

                     -cu contur regulat.

       b.)-osteomielita de maxilar in care:

                      -la Rx imaginea este neconturata,

                     -cuprinzand zone intinse de maxilar,

                     -zonele de radiotransparenta alterand cu zonele

de radioopacitate,

                     -starea generala este alterata.

2.-cand nodulul sau fistula sunt localizate la

nivel tegumentar diagnosticul diferential se face cu :

        a.)-adenita geniana unde gasim:

                      -un nodul acoperit de tegumente congestionate,

                      -de culoare rosu – intens,

                      -dureros la palpare.

        b.)-actinomicoza – in care tegumentele au:

                       -o coloratie rosie – violacee,

                       -cu mai multe orificii fistuloase,

                       -prin care se scurge o secretie galbuie-filanta.

        c.)-granulomul tuberculos ulcerat – in care

tegumentele sunt:

                       -rosii –violacei,

                       -inconjurand o ulceratie,

                       -care are fundul murdar,

                       -la care se adauga adenopatia submandibulara.

         d.)-epiteliomul spino-celular – in care:

                       -ulceratia are marginile neregulate,

                       -iar fundul este neted,

                       -polimicroadenopatia submandibulara este

specifica.

Evolutie si complicatii 

Ne diagnosticata si ne tratata aceasta afectiune se complica

cu osteomielita de maxilar si supuratii ale lojilor fetei.

Nodulul sau fistula cutanata dupa tratarea cauzei da

o cicatrice retractila, inestetica.

Totdeauna cand apare, afectiunea este considerata focar de

infectie cronica dentara, care poate produce in cadrul bolii de
focar, complicatii la distanta precum:

-miocardite,

-poliartrite,

-glomerulo-nefrite, etc., cu repercursiuni serioase asupra

sanatatii intregului organism.

Tratamentul

Este numai chirurgical cuprinzand cele doua alternative:

-conservatoare prin rezectie apicala

-radicala prin extractie, mai ales la molari

-obligatoriu, se impune un chiuretaj sever pana in tesutul

osos sanatos.
 2.2. Parodontita apicala cronica condensata

Se caracterizeaza prin reducerea spatiului periodontal apical.

Morfopatologic

Osul spongios are trabecule reduse si spatiile medulare marite

de volum, in care se gaseste un infiltrat celular limfo-histio-
plasmocitar.

Semnele clinice

Evolueaza asimptomatic, dintele manifestand:

-semnele gangrenei sau

-un tratament endodontic vechi in antecedente. . 171,

. 171. Osteita condensata la molarul I inferior cu

tratament endodontic

efectuat in antecedente (STOCK C.J.R.)

Examenul radiologic

Evidentiaza cresterea opacitatii tesutului osos spongios

periapical ca urmare a hipermineralizarii.

Zona opaca are caracter difuz si reduce spatiul periapical. .

172,
 . 172. Parodontita apicala cronica condensata cu zona
opaca difuza si ingustarea

spatiului periodontal la premolarul II inferior (STOCK C.J.R.)