Inflamatia parodontiului apical

Introducere
Clasificare si terminologie
Etiopatogenie
 Parodontite apicale
PA: afectiune inflamatorie a
tesutului periapical cauzata de PA: raspuns de aparare la
iritanti de natura endodontica distrugerea tes.pulpar si a
a microorganismelor din prezentei μorg si a toxinelor
sistemul canalar radicular a bacteriene in sistemul canalar.
unor dinti afectati.

Flora endodontica:
- biofilme aderente
• Elemente celulare
- agregate (co)
- “plancton” suspendat in • Elemente tisulare
fluidul din canalul radicular
 Patogenie
Flora endodontica:
• Coci
• Bacili
• Spirochete
• Fungi
 Flora endodontica
Numar relativ mic de specii
70%-90% anaerobi (facultativ/strict):
Fusobacterium
Porphyromonas
Prevotella
Eubacterium
Peptostreptococcus
Spirochete
Fungi (PA primare)
Virusi (HIV)
 Virulenta si patogenitate
Combinarea mai multor factori:

• Abilitatea de a construi biofilme

• Capacitatea de a interfera si de a eluda mecanismele
de aparare
• Eliberarea de LPS si alte moduline microbiene
• Sinteza de enzime ce ataca tesuturile gazda
 Biofilm bacterian
• Microorganisme organizate in comunitati ce traiesc in
simbioza invelite intr-o matrice extracelulara protectoare

• Nu poate fi anihilat de raspunsul defensiv al gazdei

• In interiorul acestei comunitati exista un sistem foarte fin

de canale ca un sistem circulator extrem de primitiv ce
confera avantaje biologice:
- transfer de gene si expresii genice noi (functie de marimea
populatiei bacteriene)
- protectie fata de mecanismele de aparare
- creste virulenta bacteriana
 Biofilm bacterian

Abilitatea de a forma biofilme este o strategie de

supravietuire a majoritatii micoorganismelor si trebuie
considerata ca un factor de virulenta.
 PAC
Parodontitele Apicale Cronice sunt:
Leziuni osteitice:
- localizate la nivelul parodontiului apical
- interesand, in procesul de necroza si rezorbtie, osul
alveolar apical si apexul radicular, sub actiunea tesutului de
granulatie, care apare ca tesut de reactie
- rezorbtia se manifesta, cu predilectie, la nivelul tesutului
osos
- rezorbtia apare si la nivelul apexului, se numeste rezorbtie
radiculara externa, mai putin evidenta decat rezorbtia
osoasa
- au intindere si aspect diferit, detectabile radiologic
Rezorbtie radiculara externa
 PAC
Clasificare (criteriul radiologic)
Imagine RX conturata: Imagine RX neconturata:
• Fibroasa • Difuza progresiva (Partsch)
• Granulom simplu conjunctiv • Condensanta
• Granulom epitelial
• Granulom chistic
• Hipercementoza
• Abces cronic apical
• Osteita paradentara
(Merkior)
• - Specifica (TBC, lues,
actinomicoza)
 Dag Ørstavik
Thomas Pitt Ford (2008)

Clasificarea OMS nu ia in considerare aspecte

structurale care stau la baza intelegerii
procesului patogenic

• Distributia celulelor in leziune

• Prezenta sau absenta celulelor epiteliale in leziune
• Daca leziune s-a transformat sau nu in chist
• Relatia cavitatii chistului cu canalul radicular al
dintelui afectat
Parodontite Apicale (clasificarea AAE Academia Americana de
Endodontie)

• PAA: primara si secundara

• PAC
• Chistul periapical adevarat
• Chistul periapical in buzunar “pocket”
(Dag Ørstavik
Thomas Pitt Ford)
PAC

• Inflamatia tes. peripicale se instaleaza in timp

• Se caracterizeaza prin prezenta:
• tesut de granulatie
• infiltrat inflamator cronic:
- limfocite
- celule plasmatice
- Macrofage

Chistul periapical adevarat

Cavitate patologica distincta complet inconjurata de o mmbrana epiteliala ce
nu comunica cu canalul radicular

Chistul periapical in buzunar “pocket”

Cavitate patologica ce seamana cu un sac inconjurat de o mmbrana epiteliala
ce comunica cu canalul radicular
Parodontita apicala cronica fibroasa
PAC
Parodontita apicala cronica fibroasa
Parodontita apicala cronica fibroasa
 Parodontita apicala cronica fibroasa: este forma cea
mai simpla a PAC
Etiologie:
- agenti chimici
- agenti traumatici prin suprainstrumentare mecanica sau prin supraobturare
- subobturare (obturare incompleta a canalului)
- evolutia PAA simptomatice
- gangrena pulpara simpla
Morfopatologie:
- leziunea este limitata, interesand spatiul periodontal si corticala interna alveolara
- se formeaza leziuni de granulom conjunctiv fibropar cu numerosi fibroblasti si
fibrociti care limiteaza zona respectiva
- infiltrat limfo-poliblastic de densitate variabila
- in cazurile cu evolutie favorabila apar numeroase fibre conjunctive si infiltratie
celulara redusa (histiocite, limfocite si plasmocite)
- vase sangvine cu pereti ingrosati, fragmentari ale fibrelor nervoase, o parte dintre
fibrele Sharpey depolimerizate si fragmentate, altele subtiate si comprimate
 Parodontita apicala cronica fibroasa
Simptomatologie:
- extrem de saraca, in cele mai multe cazuri este asimptomatica
- uneori apare o durere cu c aracter nevralgiform
- percutia verticala slab pozitiva
Diagnostic pozitiv:
- imagine radiologica care arata largirea spatiului periapical sub forma unei calote
- imaginea radiologica da informatii si asupra cauzei care a contribuit la aparitia
leziunii periapicale
Diagnostic diferential:
- gangrena pulpara simpla: nu prezinta semne radiologice de modificari
patologice in tesuturile periapicale
- pulpitele cronice: explorarea canalelor radiculare determina durere si
sangerare; testele de vitalitate pozitive la intensitati mari
- alte forme de PAC pe baza aspectului diferit al imaginii radiologice periapicale
Evolutie si complicatii:
- stagnare
- evolutie spre alta forma PAC, cu leziuni osteitice mai avansate
PAC granulom apical
PAC granulom apical
PAC granulom apical
PAC granulom
 Granulomul simplu conjunctiv
Este o osteita apicala cronica in care se instaleaza o distructie osoasa
periapicala cu contur delimitat si regulat, dispus in jurul foramenelor apicale

Etiologie:
- este consecinta insamantarii parodontiului cu germeni proveniti dintr-o
gangrena pulpara simpla sau a evolutiei unei PAC fibroase
Morfopatologie:
- prezenta tesutului de granulatie, cu prezenta a numerosi fibroblasti,
histiocite, limfocite, poliblasti, rare leucocite, plasmocite, vase sanvine de
neoformatie
- la periferie aglomerarea celulara este mai mare decat in interior, fiind
asociate si fibre de colagen si o delimiteaza de osul invecinat sanatos ca o
membrana, fara a fi insa o membrana conjunctiva adevarata
- prezinta 4 zone, de la apex spre os: de necroza, exsudativa (inflamatorie),
de iritatie (de proliferare granulomatoasa) si de stimulare (de
incapsulare)
- volumul granulomului este variabil, putand ajunge la dimensiunea unui
sambure de cireasa
 Granulomul simplu conjunctiv: simptomatologie
Subiectiv:
- Simptomatologie stearsa, aproape inexistenta, cel mult senzatii vagi dureroase
- Uneori apare usoara jena la un dinte, sau la anumite perioade, senzatia de alungire a
dintelui
Obiectiv:
- Prezenta unui proces carios cu interesarea camerei pulpare, obturatii vechi sau chiar
coroane fara leziuni aparente
- Palparea cu degetul pe mucoasa, in dreptul apexului dintelui repectiv poate sa
evidentieze o usoara sensibilitate, mai ales in fazele de acutizare
- Uneori se pot intalni fistule sau cicatrici, consecutiv unor acutizari in antecedente in
evolutia granulomului
- Explorarea canalelor radiculare nu produce durere
Examene complementare:
- Teste de vitalitate negative
- Examenul radiologic: zona de radiotransparenta ce inconjoara apexul, de dimensiuni
variabile, bine delimitata de osul invecinat ce se continua intotdeauna cu spatiul
periodontal
- In fazele de acutizare in jurul granulomului poate aparea un halou, conturul nemaifiind
atat de net. Radiografia poate da informatii asupra cauzelor granulomului.
 Granulomul simplu conjunctiv
Diagnostic pozitiv:
- teste de vitalitate negative
- modifcari de spect ale mucoasei vestibulare la nivelul apexului
- existenta fistlelor, cicatricilor
- examenul radiologic este concludent.
Diagnostic diferential:
- cu alte forme PAC pe baza imaginii radiologice
- formatiuni anatomice de vecinatate, pe baza imaginii radiologice; acestea
nu se continua la periferie cu spatiul periodontal
- gaura mentoniera: este perfect rotunda, intre apexurile celor doi PM
inferiori
- sinusul maxilar: convexitatea este orientata spre apexul dintelui
- fosele nazale: imagine mare, ovala
- gaura incisiva: situata pe linia interincisiva
Evolutie:
- acutizare, poate conduce la supuratii ale osului si partilor moi invecinate
- granulom chistic
- poate capata caracter extensiv, transformandu-se in parodontita apicala
cronica difuza
 Granulomul epitelial

Morfopatologie

Contine, in plus fata de granulomul simplu conjunctiv, celule

epiteliale ce isi pot avea originea in:
- resturile epiteliale ale lui Mallassez (granulom situat profund
intraosos)
- mucoasa sinusala (granulom cu evolutie sinusala)
- mucoasa bucala (in cazul unor fistule)
 Granulomul epitelial poate imbraca 2 forme
Forma fungoasa
- Celulele epiteliale sunt dispuse sub forma unor benzi incrucisate
ca un grilaj
- In ochiurile grilajului se gasesc celule asemanatoare cu cele din
granulomul simplu conjunctiv
Forma chistica
• Seamana cu cel fungos, dar spatiile dintre benzi sunt mai mari,
celulele din aceste spatii prin degenerescenta grasoasa capata
un aspect spumos, fungos.
• Intre benzile epiteliale apar in timp spatii vacuolare ce se unesc
transformandu-se intr-o cavitate vacuolara unica.
• La periferie vacuola este captusita cu un strat de celule
epiteliale si fibre precursoare de colagen (fibre de oxytalan)
• In interior se gaseste un lichid in care plutesc celule de tip
spinos; osul invecinat nu prezinta modificari decat in fazele de
acutizare si incepe o demineralizare osoasa
 Granulomul epitelial
Simptomatologie
- identica cu cea a granulomului simplu conjunctiv
- imaginea radiologica are aceleasi caractere ca in granulomul simplu
conjunctiv, dar este mai dezvoltata si la fel de bine delimitata
- in centru formatiunea poate prezenta o radiotransparenta mai
intensa datorita prezentei lichidului
Diagnostic pozitiv si diferential la fel ca in granulomul simplu
conjunctiv.

Evolutie si complicatii
- chist radicular (granulom chistic), prin evolutie
- focar de infectie in cadrul bolii de focar
- nevralgii de trigemen, prin compresiunea filetelor nervoase, date de
dezvoltarea voluminoasa a granulomului
- reacutizari, prin suprainfectare si infectii ale partilor moi sau in lojile
apropiate
- sinuzita odontogena, daca este un dinte sinuzal
PAC granulom chistic
PAC granulom chistic
Chist radicular
Chist
Chist
after 1 year

Sept 2015

after 2 1/2 year

 V.P. girl, 14 years old
September 2011 December 2011

May 2012
march 2012
 Granulom chistic
Chist adevarat, chist in buzunar (true cyst, pocket cyst)
Reprezinta stadiul final al unui granulom epitelial netratat

Morfologie:
- prezinta la periferie un perete conjunctivo-epitelial foarte bine constituit
- epiteliul care acopera chistul (spre interior) este pluristratificat
pavimentos, continuu; in cazul acutizarilor pot aparea discontinuitati
- stratul extern care acopera stratul epitelial este fibro-conjunctiv cu fibre
de oxytalan
- cavitatea chistica este plina cu un lichid clar, care se tulbura si poate
deveni chiar hemoragic in caz de acutizare
- in lichid se gasesc cristale de colesterol
 Granulom chistic
Chist adevarat, chist in buzunar (true cyst, pocket cyst)
Simptomatologie
- modificari de culoare a dintelui
- prezenta sau nu a unui proces carios
- lipsa sensibilitatii si a sangerarii pe canal
- la palpare, in dreptul apexului, se constata in faze avansate o consistenta
redusa a osului depresibil
- deformarea regiunii si bombarea mucoasei (intr-o faza foarte avansata)

Examene complementare
- radiologic o radiotransparenta de marime variabila. chiar mai accentuata in
centru
- se poate observa mai des un halou de demineralizrae in cazul puseelor
repetate, in formele incipiente
- teste de vitalitate negative
 Granulom chistic
Chist adevarat, chist in buzunar (true cyst, pocket cyst)

Diagnostic pozitiv
- crepitatie, depresibilitate in dreptul apexului
- imagine radiologica caracteristica; conventional se
considera peste 0,5 cm chist, iar sub 0,5 cm granulom
- teste de vitalitate negative
Diagnostic diferential
- formele evolutive care au precedat granulomul chistic:
granulomul simplu conjunctiv, granulomul epitelial
Evolutie:
- suprainfectare cu prinderea lojelor invecinate (parti moi,
sinus, lojile regiunii)
- fractura spontana a osului (in chisturile voluminoase)
PAC difuza progresiva Partsch
PAC difuza progresiva Partsch
PAC difuza progresiva Partsch
PAC difuza progresiva Partsch
 PAC difuza progresiva Partsch
Morfopatologie:
- prezenta tesutului de granulatie si prezenta infiltratului
inflamator limfohistoplasmocitar
- are tendinta de a cuprinde treptat portiuni mai mari de os,
inclusiv portiunea periapicala a dintilor vecini
- in interiorul tesutului de granulatie apa zone centrale de
necroza care se extind si urmare a actiunii macrofagelor ia
nastere o colectie purulenta care poate fistuliza spre
mucoasa crestei alveolare sau spre tegumentele fetei
- traiectul fistulos initial este captusit cu tesut de granulatie,
mai tarziu poate fi epitelizat
- orificiul fistulei este burjonat, sangereaza usor
 PAC difuza progresiva Partsch
Simptomatologie
In fazele initiale este asimptomatica
Intr-un stadiu mai avansat de evolutie spre corticala externa apare o
usoara hiperemie a mcucoasei
- daca tesutul de granulatie a depasit corticala externa, el se poate
exterioriza sub forma unui nodul care nu corespunde intotdeauna
dintelui cauzal, ca de altfel si fistulele care pot aparea; fistula se
poate inchide cu timpul, lasand o cicatrice retractila
- pacientul poate semnala o sensbilitate la masticatie, care se poate
transforma si intr-o jena dureroasa (in faze mai avansate) si
palparea mucoasei in dreptul dintelui cauzal devine si ea dureroasa
- percutia in ax poate fi dureroasa
- apare adenopatia regionala, cu ganglioni mariti de volum, dar
nedurerosi
Examene complementare:
- imagine radiologica radiotransparenta cu contur difuz, centrul
imaginii mai inchis la culoare, ce se intinde si spre zonele invecinate
- teste de vitalitate negative
 PAC difuza progresiva Partsch
Diagnostic pozitiv:
- prezenta fistulei la nivelul mucoasei sau pe tegumente
- prezenta nodulilor conjunctivi pe suprafata mucoasei sau
tegumente
- teste de vitalitate negative
- imagine radiologica caracteristica
Diagnostic diferential:
- Granulomul chistic unde conturul este regulat, rotund, de
intensitate uniforma
- Osteomielita: zone de opacitate mai mult sau mai putin intense,
alteranand cu zone de structura osoasa normala, delimitarea
sechestrelor osoase
- Actinomicoza: fistule multiple, puroi de spect caracteristic
- Adenopatii supurate: nodul cu ramolire centrala, edem perinodular,
localizare in zona ganglionara
Evolutie si complicatii:
- Supuratii ale lojilor fetei
- Osteomielita
- Focar de infectie in cadrul unei boli de focar
PAC condensanta
 PAC condensanta
Are ca trasatura esentiala ingustarea spatiului peripical

Morfopatologie:
- Zone de tesut osos dens cu putine trabecule osoase si spatii
intertrabeculare, care au tendinta sa se mareasca si sa se
extinda
- Infiltrat celular cronic limfoplasmocitar
- Predominanta este alternanta de tesut osos de spect normal
cu tesut osos caracteristic afectiunii
 PAC condensanta
Simptomatologie:
- foarte saraca, chiar absenta, se descopera intamplator
- Dinte devital cu semne de gangrena pulpara
Diagnostic pozitiv:
- Imagine radiologica cu aspect mai albicios, datorita
hipermineralizarii, la nivel apical
- Spatiul periodontal are tendinta de a fi desfiinta de zona
hipermineralizata
- Imagine radiologica difuza, cu spatii trabeculare mariet de volum
- Teste de vitalitate negative
Diagnostic diferential:
- Condensare osoasa cicatriceala postterapeutica, dupa un tratament
endodontic. Trabeculele osoase sunt mai groase, spatiile
intertrabeculare sunt mai inguste.
- Osteofibroza peripicala. Insosteste unele pulpite cronice, este o
reactie de condensrae osoasa , considerata favorabila, teste de
vitalitate pozitive.
LIPOE: leziuni inflamatorii periodontala de origine
endodontica
LIPOE