U.M.F. „GRIGORE T.

POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

Clinica a-II-a Oftalmologie, Spitalul Clinic de Urgenţă „Prof.Dr.N.Oblu” IAŞI

PATOLOGIA CRISTALINULUI

Șef lucrări Dr. Claudia Florida Costea

REZUMATUL CURSULUI

 Cursul de Patologia cristalinului detaliază următoarele:

 Importanța cursului

 Anatomie

 Psihopatologie

 Boli

 Prezentare generală

 Cauza principală/ Etiologie

 Simptome

 Diagnostic

 Complicații

 Tratamente

IMPORTANȚA CURSULUI

Acest curs este important deoarece:

 Un pacient când se prezintă la stomatolog poate prezenta simptome care au cauze

oftalmologice corelate cu patologia cristalinului

 Doctorul stomatolog trebuie sa recunoască simptomele cu potentiale cauze oftalmologice și să

trimită pacientul pentru investigații suplimentare
 Reduce rata erorilor medicale produse de stomatolog

ANATOMIA CRISTALINULUI

 Cristalinul este o lentilă biconvexă, înconjurată de o capsulă şi e legată de corpul ciliar prin
zonula Zinn

 Este avascular şi neinervat

 Fiind organ avascular, nu are patologie inflamatorie Raporturi:

 Anterior : cu iris şi orificiul pupilar

 Posterior : cu hialoida anterioară a corpului vitros

 Transparenţa sa este în echilibru fragil, în funcţie de stimuli traumatici, metabolici sau endocrini

 Fibrele cristaliniene formează masa cristalinului

 Ele sunt menţinute într-un înveliş rezistent : capsula cristalinului sau cristaloida

 Creşterea, prin suprapunerea de noi straturi periferice se însoţeşte de o densificare a lentilei

Domeniul public

CRISTALINUL/PREZENTARE GENERALĂ

La vârsta de 20 - 30 de ani apare un nucleu, care creşte în volum

Densificarea progresivă duce la o diminuare a elasticităţii, care se manifestă prin scăderea puterii de
acomodaţie =

PRESBIOPIA

Greutatea →190 - 220 mg

Diametrul frontal → 9-10 mm

Diametrul antero-posterior → 4 mm

Raza de curbură anterioară → 10 mm

Raza de curbură posterioară → 6 mm

Puterea cristalinului → 21 P

LEZIUNI DEGENERATIVE ALE CRISTALINULUI

CATARACTA

Prezentare generală

Etiologie

Semne/Diagnostic

Fiziopatologie

Clasificare

Tratament

CATARACTA PREZENTARE GENERALĂ

 Termenul de “cataractă”, semnificând opaciefierea cristalinului, provine din limba greacă şi

înseamnă în traducere “cascadă”

 Până la mijlocul secolului al XVI-lea s-a crezut că fenomenul reprezentat de cataractă se

materializa printr-o substanţă care curgea, asemenea unei cascade, în interiorul ochiului

Cataractă

ETIOLOGIE

 Acum ştim că opacifierea acestei lentile oculare apare, de obicei, ca rezultat al procesului de
îmbătrânire fiziologică, dar şi datorită unor perturbări metabolice, traumatisme, radiaţii, substanţe
toxice sau droguri

 Principala problemă legată de cataractă, respectiv simptomul principal al acestei afecţiuni este
scăderea acuităţii vizuale
 Pierderea transparenţei cristalinului sau cataracta, care poate surveni la subiectul în vârstă,
rezultă printr-o scădere a metabolismului celular şi diminuarea permeabilităţii capsulei sale

SEMNE/DIAGNOSTIC

 Examenul la lampa cu fantă arată o creştere de volum a cristalinului prin adăugarea de noi fibre
periferice

 Vacuolele subcapsulare. Apar ca nişte picături de apă sub cristaloida anterioară ca urmare a
hidratării cortexului anterior

 Miopia cristaliniană

 Creşterea indicelui de refracţie datorită densificării nucleului cristalinian cu vârsta, ca rezultat al

comprimării fibrelor, determină apariţia unei miopii cristaliniene

 Fiziopatologic se pot distinge 2 tipuri de opacifieri ale crstalinului:

 Primul tip constă în opacifierea nucleară datorată procesului de îmbătrânire prin împingerea
fibrelor vechi spre centru (AV bună seara)

 Al doilea tip, întotdeauna patologic, ce se caracterizează prin apariţia cataractei corticale

(acuitatea vizuală este bună ziua)

FACTORI DE RISC

 Factorii de risc cataractogeni sunt:

 Medicatie antihipertensivă, insuficientă cardiacă

 Radiatii ultraviolete

 Diabetul zaharat

 Miopia

 Glaucomul

 Chirurgia glaucomului

 Diareea severă

 Consumul exagerat de alcool

 Fumatul excesiv

ETIOLOGIA CATARACTEI

 SENILĂ

 TRAUMATICĂ : prin plăgi penetrante, contuzii, radiaţii infraroşii, şoc electric, radiaţii ionizante
(utilizate terapeutic pentru tumori oculare)

 METABOLICĂ : diabetică

Cataracta senilă

 TOXICĂ – produsă de: corticosteroizi, miotice, compuşi cu aur, antimalarice de sinteză

 SECUNDARĂ (COMPLICATĂ) în :

 Uveită anterioră

 Boli genetice retiniene

 Miopie forte

 Glaucomul cu unghi închis

Cataracta traumatică

(Kanski JJ, Clinical Ophthalmology

A Systematic Approach, 6th 2007, Elsevier)

ETIOLOGIA CATARACTEI
 INFECŢII MATERNE

 RUBEOLA → manifestări oculare: cataractă (în 50% din cazuri), micro-oftalmie, retinopatie,
glaucom

 TOXOPLASMOZA

 BOALA CU INCLUZII CITOMEGALICE(Citomegalovirusul)

 INGESTIA DE DROGURI DE CĂTRE MAMĂ: thalidomidă

 SINDROAME ASOCIATE CU CATARACTĂ: Down (sindromul mongoloid, trisomia 21)- manifestări

oculare: cataractă, fante palpebrale înguste şi oblice, blefarită, strabism, nistagmus, keratoconus, miopie

 EREDITARĂ → cu transmitere autozomal dominantă, reprezintă 1/3 din cataractele congenitale

CLASIFICAREA CATARACTEI ÎN FUNCȚIE DE MATURITATE

 Imatură → opacităţi risipite separate de zone clare

 Matură → cortexul în totalitate opac

 Intumescentă → cristalinul este tumefiat

 Hipermatură → cataractă matură cu

cristalinul micşorat, cu capsula încreţită prin deshidratare

CATARACTA CLASIFICARE MORFOLOGICĂ  

CLASIFICAREA CATARACTEI

ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTA DE DEBUT

 Congenitală

 Infantilă

 Juvenilă

 Presenilă
 Senilă

Cataracta congenitală

(Kanski JJ,Signs in Ophthalmology Causes and

Differential diagnosis,2010, Elsevier)

CATARACTA SENILĂ :

CORTICALĂ ȘI NUCLEARĂ

Prezentare generală

Simptome

Clasificare

Diagnostic

CATARACTA CORTICALĂ PREZENTARE GENERALĂ

 Această formă este precedată de modificări senile ale cristalinului: vacuole, spaţii clare,
dehiscenţa suturilor, disociaţii ale lamelelor cristaliniene determinate de hidratarea cristalinului

Cataracta corticală

 Ele încep în straturile corticale sau în straturile cele mai superficiale ale nucleului adult, cel mai
frecvent în vecinătatea ecuatorului, mai rar în centrul câmpului pupilar

 Cataracta corticală apare mai precoce, de obicei, la vârsta de 60-70 ani

(Chiseliţă D, Oftalmologie generală, Iaşi, 2008, ed Stef)

CATARACTA CORTICALĂ SIMPTOME

 SCĂDEREA ACUITĂŢII VIZUALE

 Tulburarea vederii se manifestă progresiv printr-un văl situat înaintea obiectelor şi este
simptomul comun pentru toate formele clinice
 Scăderea vederii la distanţă se datoreşte atât miopiei cristaliniene (în jur de 2-3 dioptrii), cât şi
tulburărilor de transparenţă care produc o difuziune a luminii

 La început, această miopie poale fi utilă bolnavului, a cărui presbiopie diminuă, bolnavul citind
fără ochelari şi crezând că vederea a revenit la normal

 Bolnavul acuză fotofobie la o lumină difuză, uneori metamorfopsii şi îmbunătăţirea vederii la

lumina nocturnă (bolnavul vede mai bine seara, când pupila este dilatată, deci prin periferia cristalinului)

 MIODEZOPSII (myodes - asemănător unei muşte + opsis - vedere)

 Este un simptom inconstant, variabil şi constă din perceperea unor puncte negre (muşte
zburătoare) în câmpul vizual

 DIPLOPIA ŞI POLIPLOPIA MONOCULARĂ. Obiecte de mici dimensiuni pot fi văzute în două sau
mai multe exemplare

 Toate aceste simptome progresează odată cu evoluţia opacităților pentru a ajunge treptat la
scăderea completă a acuităţii vizuale

CATARACTA SENILĂ SEMNE DIAGNOSTIC

 Dilatarea maximă a pupilei este obsolut necesară pentru examen complet şi pentru a afirma că
sunt sau nu opacităţi cristaliniene

 Opacităţile de diferite forme, tipar alb-cenuşii pe un fond negru la luminatul focal sau
biomicroscop şi negre pe un fond roşu-portocaliu la examenul oftalmoscopic

Cataracta senilă

CATARACTA SENILĂ - DIAGNOSTIC

3 stadii de evoluţie:

 Stadiul de cataractă intumescentă

 Se caracterizează clinic printr-o proeminenţă a feţei anterioare a cristalinului care împinge

Cataracta intumescentă

irisul anterior şi diminuă profunzimea camerei anterioare

 În ochii predispuşi la închiderea unghiului poate determina creşterea tensiunii oculare

sau atac de glaucom Cataracta intumescentă

CATARACTĂ SENILĂ – DIAGNOSTIC

 Stadiul de cataractă matură

 În acest stadiu, cataracta este vizibilă la lumina zilei, cristalinul fiind opacifiat în întregime, alb-
sidefiu în câmpul pupilar

 Stadiul de cataractă hipermatură (cataractă morgagniană) Cataracta matură

 Daca cristalinul nu a fost extras, cataracta continuă să evolueze

 Capsula se îngroaşă, volumul cristalinului are tendinţa să scadă, iar camera anterioară devine
mai profundă

 Nucleul cristalinian solid devine mobil în lichidul opalescent, cu tendinţă de cădere în partea
declivă a sacului cristalinian

Cataracta hipermatură

CATARACTA NUCLEARĂ SIMPTOME/DIAGNOSTIC

 Apare mai târziu decât cataracta corticală cu maximum de frecvență între 70 și 80 de ani

 Simptome obiective:

 Scăderea acuităţii vizuale (tulburarea vizuală are evoluţie lentă, precoce, progresivă şi bolnavul
acuză scăderea acuităţii vizuale datorită leziunilor centrale cristaliniene)

 Miopia cristaliniană (în comparaţie cu cataracta corticală, în câţiva ani poate ajunge până la 7 - 8
dioptrii)

 Diplopia monoculară

 Fotofobia (se manifestă la lumina zilei, dar dispare seara când bolnavul vede mai bine prin
periferia cristalinului datorită dilatării pupilei la lumina nocturnă)

 Cataracta nucleară evoluează foarte lent, în 8-30 ani când vederea ajunge să scadă sub 1/50

 Opacifierea difuză se extinde lent, de la centru spre periferie

 Diagnostic pozitiv al cataractei senile este uşor de făcut dacă ţinem seama de vârsta bolnavilor şi
scăderea acuităţii vizuale

 Examenul obiectiv arată culoarea alb-opalescentă a cristalinului în câmpul pupilar, examenul

oftalmoscopic arată opacităţi negre în câmpul pupilar cu lipsa de luminare a pupilei, iar examenul
biomicroscopic evidenţiază cu precizie sediul şi întinderea leziunilor

(Kanski JJ,Nischal KK, Ophthalmology : clinical signs and differential diagnosis, St Louis, 2000,Mosby)

CATARACTA SENILĂ DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu:

 Tulburări de transparenţă ale corneei

 Afecţiuni inflamatorii cronice ale irisului şi corpului ciliar, cu exsudate în câmpul pupilar

 Glaucomul acut

 Decolare de retină

 Retinoblastom

CATARACTA PATOLOGICĂ ȘI IATROGENĂ

Prezentare generală

Tratament

CATARACTA PATOLOGICĂ ȘI IATROGENĂ – PREZENTARE GENERALĂ

CATARACTA PATOLOGICĂ PREZENTARE GENERALĂ

 Se manifestă prin opacităţi cristaliniene consecutive unor boli generale ale organismului şi cu rol
hotărâtor în apariţia opacifierii cristalinului

 Aceste cataracte se manifestă prin opacităţi în straturile posterioare ale cristalinului, cu evoluţie
lentă, bilaterală
 Cataracta diabetică

 Apare sub forma unei opacităţi subcapsulare posterioare, la persoane tinere, datorită unui
diabet grav cu evoluţie rapidă

 Se compară cu “furtuna de zăpadă", reprezentată de fulgii alb-cenuşii situaţi subcapsular

anterior şi posterior, atât central cât şi periferic

CATARACTA PATOLOGICĂ

 Cataracta endocrină

 Insuficienţa paratiroidiană şi gonadică poate evolua cu cataractă

 Cataracta tetanică

 După extirparea glandelor paratiroide, cataracta tetanică se întâlneşte în hipoparatiroidie

 Cataracta din miotonia Steinert

 Se caracterizează prin miotonie (atrofia muşchilor masticatori, sternocleidomastoidieni, muşchii

membrelor), poikilodermie şi cataractă

 Cataracta se manifestă cu opaciefieri corticale posterioare, în formă de stea

 Cataracta din insuficiența ovariană

 Se datorează hipofuncţiei ovariene, putând evolua concomitent cu menopauza precoce,

amenoree primară cu obezitate, insuficienţa ovariană postoperatorie, după intervenţii pentru chist
ovarian, histerectomie totală sau subtotală

 Cataracta corticală ajunge la intumescenţă în 2 - 5 ani

 Cataracta din trisomia 21

 Datorită cromozomului 21 supranumerar, aspectul de mongolism se manifestă şi prin opacităţi

cristaliniene al nucleului fetal

CATARACTA IATROGENĂ
 Cataracta cortizonică

 Această afecţiune apare în urma unui tratament prelungit cu cortizon, administrat pe cale
generală

 Se consideră că o doză de 10 - 20 mg prednison, administrat mai mult de un an, poate

determina opacităţi cristaliniene (alb-gălbui, situate subcapsular posterior şi separate prin vacuole)

 Cataracta calcozică

 Se prezintă ca o opacitate discoidă, centrală, de culoare verdealbăstruie, situată sub capsula

anterioară din care pornesc raze spre ecuatorul cristalinian, realizând aspectul de "floarea soarelui"

CATARACTA IATROGENĂ

 CATARACTA PRIN AGENŢI FIZICI

 Caracta prin electrocutare

 Rapiditatea instalării gradului de opacifiere a cristalinului depinde de tensiunea curentului

electric şi de locul de intrare sau ieşire al curentului din organism faţă de ochi

 Opacităţile cristaliniene sunt aciforme, dispuse concentric în vecinătatea ecuatorului cristalinian

 Nucleul cristalinian nu este lezat la început, dar evoluţia se face spre cataractă totală

 La leziunea cristaliniană se adaugă frecvent leziuni ale nervului optic, retinei şi uveei, elemente
care influenţează negativ prognosticul vizual postoperator

 Cataracta prin radiaţii calorice

 Opacifierea cristalinului a fost descrisă la muncitorii expuşi timp îndelungat la temperaturi

ridicate

(1500 - 1700 grade C): suflătorii de sticlă, turnătorii, furnaliştii, topitorii, sudorii

 După vârsta de 40 de ani s-au descris opacităţi corticale posterioare evolutive

 Cataracta prin radiaţii ionizante

 Expunerea la raze X, beta şi neutroni declanşează opacifierea cristalinului

 Aspectul clinic este de cataractă posterioară, “în farfurioară”, mai densă la periferie (cataractă
inelară posterioară)
 Tratamentul cel mai eficace al cataractelor prin radiaţii ionizante este cel profilactic

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CATARACTEI

 Pregătirea operatorie

 Ca pentru orice intervenţie chirurgicală în care globul anterior este descris, trebuie luate şi
anumite măsuri locale:

 Dezinfecţia tegumentelor din regiunea palpebrală şi a conjunctivei cu un colir antiseptic

 Secţionarea cililor pleoapei superioare

 Verificarea permeabilităţii căilor lacrimale

 Realizarea unei hipotonii oculare (în scopul reducerii prolapsului irian în momentul deschiderii
camerei anteroare şi a presiunii vitrosului în timpul facoexerezei)

 Dilatarea pupilară → indispensabilă extracţiei extracapsulare a cristalinului şi obţinută prin

instilaţii repetate şi frecvente, în ora care precede intervenţia, cu midriatice parasimpaticolitice şi
simpatomimetice

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CATARACTEI

 Hipotonia oculară poate fi realizată prin 3 mijloace diferite, primele două acţionând pe volumul
umorii apoase şi ultimul pe acela al vitrosului:

 Masajul sau compresiunea oculară practicată imediat înaintea intervenţiei şi care favorizează
evacuarea umorii apoase

 Injectarea IV a acetazolamidei cu o jumătate de oră înaintea intervenţiei, care permite

reducerea secreţiei umorii apoase

 Perfuzie intraoperatorie cu un diuretic osmotic cum este manitolul, care induce un colaps
vitreean marcat şi binevenit în momentul extracţei cristalinului şi al închiderii inciziei; poate fi utilizată în
absenţa contraindicaţiilor:

 Insuficienţă cardiacă decompensată

 Hipertensiune arterială neechilibrată

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CATARACTEI

 Anestezia Generală → este utilizată în intervenţii care necesită o mare precizie a gestului
chirurgical

 Ea trebuie să fie profundă în tot cursul intervenţiei, astfel încât să se evite trezirea intempestivă
intra-operatorie a pacientului şi trebuie, de asemenea, să fie urmată de o trezire lentă, calmă şi lipsită de
eforturi de tuse sau vărsături

 Anestezia Locală → o înlocuieşte pe precedenta în cazul contraindicaţiilor acesteia şi necesită o

tehnică riguroasă cu următorii paşi:

 Anestezie corneeană de suprafaţă prin distilaţii cu oxybuprocaină (Novesine) Anestezie

profundă prin injectarea de xylocaină în:

 Spaţiul retrobulbar intratenonian

 Muşchiul drept superior

 Pleoapa inferioară, eventual filetele terminale ale ramurii superioare a nervului facial, în scopul
paralizării orbicularului pleoapelor

 Această akinezie palpebrală, care asigură indispensabila relaxare musculară pentru intervenţia
chirurgicală are drept scop dispariţia clipitului spontan şi voluntar

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CATARACTEI

 Tehnica extracţiei extracapsulare

 Deschiderea camerei anterioare prin incizie corneeană sau corneosclerală, care nu depăşeşte 90
- 100°

 Această incizie trebuie să permită pasajul în bloc al nucleului cristalinian

 Iridectomia poate fi sectorială sau periferică pentru a împiedica blocajul pupilar

 Deschiderea capsulei anterioare → se practică discizia capsulei anterioare şi extragerea ei

 Extracţia cristalinului → se extrage nucleul cristalinian prin buzele plăgii operatorii, prin
presiunea alternativă exercitată superior (ora 12) şi inferior (ora 6)

 In continuare se practică lavaj abundent cu ser (ideal B.S.S.), lent, fără presiune, fără
traumatizarea endoteliului, irisului sau a capsulei posterioare

 Implantarea lentilei intraoculare pseudofakului → de regulă, pseudofakul se fixează în sacul

capsular sprijinit pe capsula posterioară

 In cazul cataractelor vechi, ruperea capsulei posterioare se poate recurge la implantarea

cristalinului în camera anterioară
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CATARACTEI

 Vâscochirurgia → proiecţia endoteliului corneean este o preocupare permanentă a

oftalmologilor

 În ultimii ani aceasta a fost efectuată cu mai multă eficienţă prin utilizarea substanţelor
vâscoelastice (Healon, Discovasc)

 Healon este numele comercial al fracţiunii specifice neinflamatorii a hialuronatului de sodiu

„medicament ideal” în chirurgia

Operația de cataractă oftalmică, după cum îl recomandă autorii

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CATARACTEI

 Este o substanţă vâscoelastică transparentă, capabilă să înlocuiască umoarea apoasă şi vitrosul,

fără a interfera niciun proces patologic sau funcţional ocular, fără a produce reacţii inflamatorii sau
imunologice

 Introducerea sa in sacul cristalinian si camera anterioara se face chiar înainte de inserarea

cristalinului artificial ,dar si la inceputul operatiei de facoemulsificare cind se introduce in camera
anterioara inainte de capsulorexis

 Nu trebuie omis faptul ca acesta trebuie evacuat la sfirsitul operatiei prin irigatie-aspiratie

 Pupila trebuie micşorată prin injectarea de Miochol în camera anterioară pentru a ne asigura că
lentila este în spatele irisului, se suturează inciziile sau se hidrateaza inciziile daca sunt de dimensiuni
mici şi apoi se injectează sub capsula Tenon, Dexametazona şi Gentamicină

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CATARACTEI

 Facoemulsificarea și facofragmentarea → procedeu de extracţie extracapsulară ce combină

fragmentarea ultrasonică a cristalinului cu o infuzie - aspiraţie cu ajutorul unei sonde fine care emite
ultrasunete, care necesită o incizie corneeană minimă ( 3-1 mm)

 Traumatismul chirurgical minim, durata foarte redusă a spitalizării, îngrijirile

postoperatorii reduse şi gradul de astigmatism postoperator mult mai mic constituie avantajele
esenţiale ale acestei tehnici
Facoemulsificarea

TRATAMENTUL POSTOPERATOR

 Evoluţia postoperatorie normală → la sfârşitul intervenţiei chirurgicale trebuie aplicate instilatii

care asociază un antibiotic şi un corticoid

 Instilarea picăturilor oculare cu antibiotice și corticosteroizi este recomandată pina la 30 de zile

de la operație

 După operaţia prin facoemulsificare ochiul este liniştit, de obicei nu apare fotofobie, lăcrimare
sau disconfort, iar a -2 -a zi bolnavul îşi poate relua activitatea intelectuală şi fizică

BIBLIOGRAFIE

 American Academy of Ophthalmology, Practical Ophthalmology A Manual for Beginning

Residents, 6th ed, 2009, USA.

 Batterbury M, Bowling B, Ophthalmology An Illustrated Colour Text, 2nd ed , 2005, Elsevier.

 Chiseliţă D, L’Olphtalmologie générale, Iaşi, 1997, ed Dosoftei.

 Chiseliţă D, Guide de travaux pratiques en ophtalmologie, Iaşi, 2001, ed Cermi.

 Chiseliţă D, L’Olphtalmologie générale, Iaşi, 2008, ed Ştef.

 Cijevschi I, Costin D, Popa S, Éléments pratiques d’examination clinico-paraclinique en

ophtalmologie, Iaşi, 2001, ed Apollonia.

 Costin D, L’Olphtalmologie, Iaşi,1999, ed.Apollonia.

 Dăscălescu IC, Costea CF, Buiuc S, Itinéraire en ophtalmologie, Iaşi, 2007,ed.Universitas XXI.13.

 Ehlers JP, Shah CP, The Wills Eye Manual, Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment
of Eye Disease,5th ed,2008, Lippincott Williams&Wilkins.

 Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F, The Eye Basic Sciences in Practice, 3rd ed,
2008, Elsevier.

 Friedman NJ, Kaiser PK, Essentials of Ophthalmology,1st ed 2007, Elsevier.

 Friedman NJ, Kaiser PK,Trattler WB, Review of Ophthalmology,2005, Elsevier.

 Justis P, Shah E , Shah CP, The Wills Eye Manual, Office and Emergency Room Diagnosis and
Treatment of Eye Disease, 5th ed,2008, Lippincott Williams&Wilkins.

 Kanski JJ,Signs in Ophthalmology Causes and Differential diagnosis,2010,Elsevier.

 Khaw PT, Shah P, Elkington AR, ABC of Eyes, 4th ed, 2004, BMJ.

 Khurana AK, Comprehensive Ophthalmology, 2008, Anshan.

 Leitman MW, Manual for Eye Examination and Diagnosis, 7th ed, 2007, Massachusetts,
Blackwell.

 Remington LA, Clinical Anatomy of the Visual System, 2th ed, 2005, Elsevier.

 Sava A, Costea CF, Dumitrescu GF, Guide de pathologie ophthalmologique. Pathologie des
paupières et de la conjunctive,2015,Editura Universa 9230 Wetteren, Belgia.

VĂ MULȚUMESC !