SUBIECTE CHIRURGIE PEDIATRICA

1 NEUROBLASTOMUL. ANEVRISMAL NEUROBLASTOMUL tumora neuroblasta cu origine in celulele crestei neurale cu localizari diverse si comportament enigmatic pentru ca pot regresa spontan cea mai comuna tumora solida la copil si sugar (8%) clinic: mai multe forme de manifestare: a) tumora primara poate fi localizata in gl. Suprarenala, paravertebral si regiunea presacrata - metstazeaza mai rar - tumora este ferma, boselata, neregulata, adesea depaseste linia mediana - cele cu origine in lantul ganglionar simpatic paravertebral, abdominal sau toracic se insotesc de semne neurologice - cele din regiunea presacrata (rar, doar 4% din cazuri) dau compresiuni pe vezica urinara determinand retentie de urina si pe colon determinand constipatie b) metstazele neuroblastomului apar rapid - sunt in raport cu marimea tumorii primare - localizari: - ficat - oase - maduva osoasa - tesut celular subcutanat ( noduli) - reg. Periorbitara ( determina echimoze ale ploapei superioare) - rar in cord, pulmon, creier, maduva spinarii CHISTUL OSOS UNICAMERAL. CHIST OSOS

Manifestari clinice: in raport cu activitatea biochmica a unor produsi tumorali - productie de catecolamine - cefalee - HTA - Palpitatii - Transpiratii - paloare - productie de VIP diaree apoasa - hipopotasemie - unele catecolamine produse de tumora determina encefalopatie mioclonica manifestata prin opsomiclonii (dancing eyes), polimioclonus, ataxia trunchiului dar in absenta HTA intracraniene Explorari imagistice: Rx abdominal eventuale calcificari

Rx toracic tumora in mediastinul posterior Ultrasonografie pt diferentierea de leziuni chistice prezente deasupra si medial de rinichi CT pt evidentierea tumorii, calicficarilor si a extensiei - dg. Dif. cu metastazele intracraniene si leziunile intrahepatice RMN UIV: localizare, rinichi impins in jos si in afara, ureter- curbura concava medial Scintigrafie osoasa metastaze

Determinari biochimice: AVM si AHV crescute in urina Feritina, cistionina, ACE, NSE ( neuron specific enolaza) Studiu histopatologic confirma diagnosticul Criterii de diagnostic pozitiv ( Dg+ ) examen anatomopatologic + cresterea nivelurilor serice si urinare ale catecolaminelor si produsilor de degradare Diagnostic diferential: al metastazelor cu osteomielita si osteoartrita neonatala Sdr de diaree apoasa (VIP) cu boli infectioase sau diareea nespecifica Ataxia osteomioclonica- alte afectiuni neurologice Cu alte tumori cu celule mici, albastre si rotunde cum sunt sarcomul Ewing si limfoame Tratamentul: multimodal- chirurgical+ chimioterapie (CHT) + radioterapie (RT) stadiul I chirurgical excizia in totalitate a tumorii stadiul II daca tumora este localizata retroperitoneal laparotomie transversala sau transversa supraombilicala sau chiar toraco-freno laparotomie resturile de tumora ramase postoperator sunt marcate cu clipsuri de titan pentru a ghida RT ulterioara de preferat : excizia tumorii fara rinichi dar daca se impune se practica extirpare in bloc -daca tumora este localizata in mediastin : - toracotomie clasica, posterolaterala - daca exista prelungiri endocanalara si compresiune medulara se impune tratament neurochirurgical de obicei extirparea tumorii localizate in ggl stelat duca la apariti asdr. Horner stadiul III tratament multimodal mai agresiv chirurgie de rezectie +poliCHT+RT tumorile nerezecabile ( situate in pelivs sau aria celiaca) poliCHT si apoi interventie second look cu excizie completa

stadiul IV (MTS) initial CHT daca dimensiunile tumorii permit se practica rezectie chirurgicala de prima intentie stadiul IV s excizia tumorii primitive si RT tintita pe ficat complicatiile tratamentului = efectele tardive ale RT si CHT CHISTUL OSOS UNICAMERAL Cea mai frecventa afectiune chistica a osului Sediile cele mai frecvente femurul proximal (75%) - humerus - peroneul proximal si distal Cauza: blocaj al circulatiei si drenajului lichidului interstitial ( asemanator serului) Simptomatologie: - asimptomatic poate fi diagnoticat intamplator sau dupa producerea unei fracturi pe fond patologic cu ocazia unui traumatism minor Rx: formatiune radiotransparenta ce ocupa intreaga metafiza ( situata central) sufla corticala bombare circumferentiala a acesteia Nu depaseste niciodata cartilajul de crestere catre epifiza Aspect de pahar pentru ou - linie curba cu convexitatea spre diafiza Chistul activ: situat aproape de cartilajul de crestere Inactiv: situat la distanta de cartilajul de crestere Pe masura ce osul creste chistul se indeparteaz de cartilajul de crestere 25% dintre chisturi se vindeca dupa producerea unei fracturi pe os patologic Tratamentul : fracturii imobilizare Conservator evacuare prin tehnica celor 2 ace sub anestezie generala + sinografie cu produs radio-opac apos pentru a ne asigura ca nu s-a compartimentat cavitatea chistica urmata de aspirarea produsului de contrast si injectarea a 80-120 ml metilprednisolon acetat Daca nu se vindeca se repeta injectarea de 1-2 ori la interval de 2-3 luni , in caz de esec se intervine chirurgical prin chiuretaj si plombaj cu grefoane costale sau solutii speciale biocompatibile care se intaresc in contact cu osul. Chistul unicameral localizat la nivelul colului femural are indicatie chirurgicala de la inceput deoarece se produce foarte usor coxa vara si injectiile intrachistice nu se pot face datorita profunzimii.

CHISTUL OSOS ANEVRISMAL Este o leziune osoasa benigna caracterizata prin existenta de spatii obisnuit pline cu sange, unele putind contine lichid sanguinolent sau clar Incidenta maxima 10-20 ani Localizare: metafiza oaselor lungi Arcul neural posterior Clinic: durere moderata Localizat superficial usoara impastare a partilor moi In arcul neural posterior compresiuni ale maduvei sau radacinilor nervoase Rx: zona metafizara transparenta situata excentric, septata de trabecule osoase si corticala suflata si subtiata Uneori poate distruge cartilajul de crestere Scitigrafie: hiperfixatie Tratament: - chiuretaj si plombaj cu grefoane osoase/costale Recidiveaza frecvent cu evolutie rapida si invazie a partilor moi vecine ce preteaza la confuzii diagnostice cu un osteosarcom teleangiectatic Incidenta recidivei scade daca intraoperator se pastreaza periostul

2. NEFROBLASTOMUL. PECTUS ESCAVATUM. PECTUS CARINATUM NEFROBLASTOMUL -cea mai frecventa tumora renala a copilului -da metastaze pulmonare, sensibil la RT si CHT Epidemiologie 5-11% din tumorile copilului max intre 1-5 ani malformatii asociate : - aniridie hemihipertrofie hipospadias anatomie patologica: = T Wilms, derivata din blastemul primitiv metanefrogen macroscopic: tumora voluminoasa care deformeaza rimichiul, unica/lobulara microscopic: contine 3 tipuri de tesuturi blastemal, de diferentiere epiteliala si de diferentiere mezenchimatoasa

forme cu histologie favorabila nefavorabila anaplazie - tip sarcomatos cu celule clare sau tabloid

Examenul clinic: - semne generale falimentul cresterii - stare de rau - apatie - somnolenta - uneori febra - alte semne descoperirea unei tumori abdominale la un copil sanatos ferma, neteda, putin mobila, nedureroasa) - dureri abdominale mimand un abdomen acut ce ar putea fi expresia unei rupturi tumorale - hematurie (20% din cazuri) - HTA (25% din cazuri) - varicocel stang pentru ca trombi tumorali invadeaza mai intai vena renala stanga si intrerupe returul venos prin vena spermatica stanga Diagnostic pozitiv clinic simptomatlogia - paraclinic rar anemie datorata hemoragiilor intratumorale - imagistica rx abdominala pe gol masa opaca ce impinge ansele intestinale , cu sau fara calcificari in coaja de ou, expresie a hemoragiilor subcapsulare rx toracic metastaze pulmonare Uiv tumori retroperitoneale si intrarenle distrug arhitectura normala a sistemului pielocaliceal Echo abdominal si lombar compozitie heterogena cu leziuni chistice si leziuni parenchimatoase CT, RMN, scintigrafie osoasa Arteriografie selectiva renala (doar in leziunile bilaterale) Diagnostic diferential Malformatii renale ( hidronefroza) Nefronul mezoblastic ( la varste mai mici de 6 luni) Neuroblastomul abdominal Splenomegalia Evolutie: invazie pe cale limfatica sau sanguina Metastaze in pulmon, ficat, ganglioni limfatici regionali Factori prognostici varsta, marimea tumorii, prezenta metastazelor, aspectul histologic Tratamentul: chirurgical excizia tumorii nefrectomie

radioterapie chimioterapie PECTUS EXCAVATUS Depresiunea plastronului sterno-condral, mai accentuata in partea sa distala , creind o palnie la acest nivel Etiopatogenie: de 2 ori mai des la sexul M, congenital, uneori determinat de rahitism care se poate asocia cu malf congenitale de cord Teorii: - a ligamentului fibros xifo-vertebral - a hipoplaziei constitutionale sau a atrofiei secundare a fasciculelor sternale ale diafragmului - a discondroplaziei costale ( cea mai acceptata) In timpul evolutiei se instaleaza compensator cifoza Tablou clinic: <1 an probabil dignosticat datorita respiratiilor paradoxale, infundarii sternului distal in timpul inspirului >1 an se permanentizeaza palnia existand si in expir Existe forme simetrice si asimetrice Se insoteste de semne respiratorii minore, reprezentate de infectii respiratorii repetate, tuse cronica, palnie f accentuata ce poate duce la isuficienta respiratorie restrictiva si dispnee permanenta Si de semne cardiace reprezentate de tahicardie, extrasistole, vertij, lipotimii Important este rasunetul psihic, mai ales la fete Paraclinic: rx reducerea transparentei pulmonare - profil adancirea palniei si eventuala cifoza dorsala ecg de obicei normal probe functionale respiratorii de obicei normale Tratament: - indicatii operatorii atunci cand exista tulburari functionale, psihice - varsta optima de interventie 5-7 ani tehnici minore:rezectie apendice xifoid si ultimele 2 perechi de cartilagii costale si astuparea cu grefoane cartilaginoase - majore: sternocondroplastia

PECTUS CARINATUM Etiopatogenie : congenitala Simptomatologie: existe 3 forme tip I = simetrica in care proemina portiunea superioara, cartilagiile pot prezenta fuziuni anormale tip II = asimetrica in care proemina cartilagiile de o singura parte tip III ( f. Rar) = carinatum condro-manubrial + excavatum inferior simptome respiratorii dispnee de efort, f rar contiuua cardiace extrasistole, vagi dureri precordiale evolutie : toracele se rigidizeaza la aproximativ 5 ani deformatia poate fi prezenta in cadrul unor sindroame cu anomalii congenitalel multiple diagnostic rx ( de profil, cu marcaj metalic al sternului)- proemineta sternului in portiunea sa superioara probe functionale respiratorii insuficienta respiratorie restrictiva tratament: conservator ( inainte de varsta de 5 ani ) gimnastica medicala de tonifiere a musculaturii toracice si abdominale, insotita de gimnastica respiratorie, - masaj toracic purtarea unui corset pe parcursul zilei chirurgical ( indicatii mai putine decat in cazul pectus excvatum ) - tip I sternocondroplastia - tip II condrectomie larga subpericondrala doar de partea convexitatii

3. MALFORMAII VASCULARE. DISRAFISMUL CRANIAN. DISMORFISMELE SPINALE POSTERIOARE MALFORMAII VASCULARE Sunt prezente de la nastere insa cele capilare apar de la nastere, cele limfatice apar fie la nastere dar 80% sunt diagnosticate in jurul varstei de 1 an sau venose, care pot fi diagnosticate la orice varsta

Malformatiile capilare: - incorect denumite hemangioame capilare ( care reprezinta tumori si nu malformatii vasculare) - cele mai frecvente pete de vin - localizate frecvent la nivelul glabelei, pleopelor si regiunii nucale - de obicei dispar dupa varsta de 1 an - pot fi asociate, in cadrul sindromului Sturge-Weber, anomaliilor vasculare oculare si cerebrale si hipertrofiei fetei Malformatiile limfatice: - anterior denumite hygroma chistica - localizare frecventa in regiunea cervico-faciala, axila, torace, extremitati - apar ca mase moi, transparente, netede, acoperite de tegument normal - sunt asociate cu cresterea de volum a buzelor, obrajilor, limbii tratamentul presupune excizie chiruricala si scleroterapie Malformatiile venoase: - imbraca diverse forme, de la ectazii cutanate izolate la mase spongioase, mergand pana la leziuni care intereseaza mai multe organe - au carecter moale, depresibil - se pot complica cu flebotromboza si fleboliti tratametul consta in scleroterapie, embolizare, coagulare laser si excizie chirurgicala Malformatii arteriale, arterio-venoase, fistule arterio-venoase - anomalii vasculare cu flux rapid - malformatiile arteriale pure sunt reprezentate de atrezie, ectazie, anevrism si coarctatie - fistulele a-v reprezinta shunturi intre ramuri arteriale de dimesiuni lari cu ramuri venoase din vecinatate - malformatiile arterio-venoase reprezint aun conglomerat de artere dismorfice si vene tortuoase cu fistule vasculare microscopice clinic: durere, ulceratii, hemoragii, insuficienta cardiaca si fenomene de compresiune tratametul consta in embolizari si excizie chirurgicala

DISRAFISMUL CRANIAN = dezvoltarea la exterior a creierului si exteriorizarea invelisurilor sale printr-un orificiu osos anormal, rezultat dintr-un viciu de dezvoltare anormala intrauterina

- exista 4 variante anatomo-clinice 1. meningoencefalocelul se observa succesiunea straturilor tegument, leptomeninge, LCR si substanta cerebrala normala sau displazica 2. meningocelul se caracterizeaza prin absenta exteriorizrii de substanta cerebrala la nivelul orficiului anormal 3. encefalomul este meningoencefalocelul in care substanta cerebrala exteriorizata este reprezentata de o tumora nevrogliala 4. encefalocistocelul meningoencefalocelul al care se asociaza exteriorizarea cornului ant sau post a ventriculului lateral drept sau stang, cu localizare cel mai frecvent occipital diagnostic: rx- aprecierea orificiului osos cranian si a microrahiei tratamentul: -chirurgical extirparea formatiunii tumorale extracraniene si inchiderea defectului cranian - momentul optim al interventiei 1 an - indicatie imediata in caz de localizare occipitala, dimesiuni mai mari decat a capului, existenta aplaziei cutanate la nivelul tumorii, ruptura tegumentului de invelis sau cresterea tensiunii la nivelul tumorii

DISMORFISMELE SPINALE POSTERIOARE Sunt vicii de dezvoltare intrauterina a arcului neural posterior osos, a partilor moi de invelis, a maduvei si a radacinilor nervoase Etiopatogenie: Incidenta mielomeningocelului este mai mare la mamele cu valori serice ale acidului folic anterior conceptiei sau in cazul existentei uor valori crescute a acidului valproic, care avand efect tertogen produce malformatii ale tubului neural Clasificare: 1. deschise mielomeningocelul - rahischizis 2. inchise meningocel - lipofibrom rahidian - lipom fillum-terminale - chist dermoid intraspinal Mielomeningocelul - asemanator spinei bifida cu arie medulara descoperita Situat in 85% din cazuri la nivel lombar sau lombo-sacrat Caracterizat prin prezenta a 3 zone concentrice care dinspre centru spre periferie sunt: zona centrala care contine aria medulare, portiunea din santul neural care nu s-a tubulizat in perioada embrionara, ramanand deschisa ca o carte cu paginile spre posterior, in

contact cu mediul inconjurator si copertile privind spre anterior, spre arcul neural anterior ( corp vertebral ), prin intermediul LCR zona epitelio-meningee reprezentata de punga mielomeningocelului si care uneste conturul ariei medulare cu zona dermatica zona dermatica face legatura cu tesutul tegumentar nornal, limitrof, tesut care este subtire, cicatricial, si poate prezenta sau nu pe suprafata sa zone de hipertricoza si trenee angionatoase. *Diagnosticul antenatal al mielomeningocelului are ca si scopuri: propunerea unui avort, pregatirea psihica a parintilor si recomandarea nasterii intr-o clinica de chirurgie neo-natala. Presupunea efectuarea de ecografii, dozarea alfa fetoproteinei din lichidul amniotic si a acetic colinesterazei Factorii de gravitate sunt hidrocefalia si mielodisplazia ce poate determina leziuni paralitice ale membrelor inferiore si dubla incontinenta sfincteriana, anala si vezicala Tratamentul este cel chirurgical precoce in primele 18 h de viata. Meningocelul - poate fi localizat la orice nivel dea lungul rahisului, mai frecvent la nivel lombar - maduva este normal constituita - radacinile nervoase sunt normale - arcul osos neural posterior deschis este acoperit de o formatiune saculara tumorala constituita din A si DM, avand deasupra tegumente - continutul sacului este reprezentat de LCR tratamentul consta in interventie chirurgicala, la varsta de 1 an, daca tegumentele sunt bune, sau imediat daca punga de acoperire este rupta sau teumentele sunt de proasta calitate Lipofibromul - asemanator spinei bifida cu tumora - localizat exclusiv in regiunea lombo-sacrata - este constituit dintr-o tumora lipo-fibromatoasa situata la exterior, desupra dehiscentei arcului neural posterior si acoperita de tegumente - in evolutie poate da aceleeasi leziuni neurologice ca si mielomeningocelul (mielodisplazia) dar ele pot sa apara sau nu dupa varsta de 6 luni tratamentul consta in interventie chirurgicala cat mai devreme, dupa varsta de 6 luni Sinusul dermic - localizat in regiunea lombo-sacrata - reprezinta o depresiune cutanata, in palnie sau sub forma de fanta, de lungime si profunzime variabila, putand trece printr-o zona dehiscenta a arcului osos neural posterior si sa vina in contact cu maduva sau cu radacinile nervoase care formeaza coada de cal - in portiunea profunda a sinusului poate fi atasat un chist epidermoid

Sinusul dermic profund, existenta chistului epidermiod in canalul vertebral si sinusul pilonidal au indicatie chirurgicala categorica

5.

HEMANGIOAMELE. OSTEOSARCOMUL. SARCOMUL EWING

HEMANGIOAME - sunt malformatii tumorale a capilarelor dezvoltate oriunde in organism dar cu incidenta maxima la nivelul pielii si tesutului celular subcutanat - apare mai frecvent la sexul F - au o prima faza evolutiva proliferativa, care dureaza 6-10 luni, incepand cu primele saptamani de la nastere, urmata de o faza involuntiva, in timpul careia hemangiomul isi pierde fermitatea, culoarea diminueaza in intensitate iar volumul scade 50% se resorb complet pana la varsta de 5 -7 ani - se pot clasifica in nevi telangiectazici si vasculari - principalele complicatii ale hemangiomelor sunt ulceratia (datorata infectiilor); - obstructia ( ale campului vizual, ale conuctuli auditiv sau a tractului respirator in cazul localizarii hemangiomelor la nivelul capului si al gatului); - hemoragii ce pot fi localizate sau generalizate ( in cazul asocierii unor trobocitopenii de consum: sdr.Kasabach-Merritt); - insuficienta cardiaca tratament: - supraveghere si aplicatii locale ( pansamente compresive 10 minute daca sangera) - medicamentos pt cazurile cu ulceratii intinse- prednison 2-3mg/kg/zi, 2 -3 saptamani - rezectia chirurgicala este rar indicata

OSTEOSARCOMUL =tumora osoasa maligna localizata la nivelul metafizei oaselor lungi Simptome: -durere -prezenta tumorii: - palpare dureroasa, caldura locala - tegumente congestionate, cu circulatie venoasa colaterala -Miscari articulare limitate ce duc la hipotrofie musculara -Fracturi pe fond patologic -Metastze tardiv, in creier, pulmon sau os

Imagistic:

Rx- osteosarcomul poate avea aspect osteolitic, cand predomina procesele de osteoliza, sau osteogenic, cand predomina procesele de osteogeneza Aspect: in foc de iarba , in cater de vulcan Pintenele lui Codman CT, RMN, scintigrafie osoasa cu 99M-Tc Laborator valori crescute ale FA indica osteogeneza in tesutul tumora - prezenta Ac anti-osteosarcom in ser Stadializare: I.A: G1T1M0 I B: G1T2MO II A: G2T1M0 II B : G2T2M0 III : oricare M1

MO-absenta metastazelor

M1-metastaze prezente G1-grad redus de malignizare G2-grad ridicat de malignizare T1-tumora intraompartimentala T2-tumora extracompartimentala

Diagnostic diferential: - osteomielita acuta/ subacuta - calus exuberant dupa fractura de stres - granulom eozinofil - chist osos anevrismal - sarcom Ewing Tratament: - impune biosie tumorala - chimioterapie 1 an - chirurgical extirparea tumorii cu salvarea membrului sau amputatie - urmarire postoperatorie control clinic si radiologic la 3 luni in primii 2 ani si la 6 luni, la 5 ani de la interventie

SARCOMUL EWING = tumora maligna localizata la nivelul diafizei oaselor lungi ce apare in jurul varstei de 10-15 ani Clinic: durere osoasa aparitia clinica a tumorii ce creste rapid rx- aspect in foi de ceapa, pintenele lui Codman poate sau nu sa apara stadializare clinico-radiologica : std I T. unica intraosoasa std II T. unica extraosoasa

std III metastaza osoasa la acelasi os std IV metastaza la distanta laborator VSH, LDH usor crescute Tratament: - biopsie osoasa pentru stabilirea diagnosticului - chimioterapie, ca la osteosarcom - radioterapie - RT+CHT in localizarile inabordabile chirurgical (corpi vertebrali, aripa iliaca) - Chirurgie: exereza larga si inlocuire cu grefon osos sau endopinoliza metalica - Daca apare recidiva amputatie - Post-operator: CHT 1an , daca rezectia a fost nesatisfacatoare oncologic RT adjuvanta postoperator

5.TERATOAME SACROCOCCIGIENE. CIFOZE TERATOAME SACROCOCCIGIENE - apar mai frecvent la F a) teratom adult -contine elemente din toate cele 3 invelisuri embrionare, putandu-se intalni dinti, par, tesut nervos -repartitia este haotica -teratoamele bine incapsulate sunt considerate benigne -au potential de malignizare de aceea se recomanda extirparea rapida dupa nastere b) teratom imatur -componentele au aspect fetal sau embrionar -au o crestere rapida si invadeaza tesuturile din jur -dau repede metastaze simptome: semnul cardinal- prezenta tumorii, de consistenta lichida, solida sau mixta, care adera la coccis tegumentele supraiacente sunt normale sau uneori ulcerate paraclinic- echo, rx, urografie, cistografie, clisma baritata diagnostic diferential meningocel sacrat cu dezvoltare anterioara - limfangiom chistic - lipom, etc

Tratament: extirparea cat mai rapida dupa nastere, indiferent de greutatea copilului CIFOZE Reprezinta deviatia coloanei in plan sagital, cu convexitatea spre posterior Examinare clinica: - in ortostatism: *poate evidentia o scolioza asociata - in clinostatism, din profil se apreciaza gradul de redresabilitate - evidentierea curburilor saitale ale coloanei, cu firul de plumb (tangent la vertebra dorsala cea mai proeminenta, coboara in spatiul interfesier) La C7 30 mm D7 0 mm L4 30mm S1 0mm Normal: C7+L4 < 100mm. >100mm cifoza patologica Examen neurologic: contractura ischio-gambierilor determina accentuarea lordozei lombare si secundar a cifozei dorsale Clasificarea: 1. maladia Scheuermann- Schantz (cel mai frecvent) 2. cifoza posturala 3. cifoza congenital 4. cifoza rahitica 5. cifoza neuropatica 6. morbul pott 7. cifoza postlaminectomie osteogenesis imperfecta (boala moravio) 8. cifoza din boli constitutionale 9. alte cauze de cifoza postiradiere, sdr. Marfan, sdr. Turner cifoza posturala apare mai frecvent la fete intre 10-15 ani caracteristici: *curbura intre 40-60gr ( normal 20gr) *poate asocia genu valgum, picior plat static, hipotonie a musculaturii abdominale, proiectie anterioara a capului si gatului *asociaza frecvent hiperlordoza *complet redresabila in hiperextensie Rx- nu sunt modificari vertebrale Din profil curbura este uniforma ( in boala Scheuermann este angulara) Tratament:

gimnastica medicala corectie prin reducere pozitie corecta, timp de stat pe scaun mai scurt cifoza congenitala aspectul Rx o clasifica in tip I defect de formare a unei parti sau a intregului corp vertebral, se poate intalni la 2 sau 3 vertebre. La acest tip se poate asocia paraplegia tip II defect de segmentare a corpilor vertebrali anteriori toate formele sunt progresive tratament: operator, cu indicatie precoce < 3 ani cifoza rahitica - apare la copilul mic cu rahitism florid si cuprinde toata coloana, are raza mare de curbura Boala Scheuermann - cea mai frecventa cauza de cifoza (80%), cu simptomatolgie saraca, debut in jurul varstei de 811 ani cu dorsalgii, apoi instalarea cifozei Perioada de stare evolutia cifozei si aparitia modificarilor Rx (deformarea corpilor vertebrali pe rx de profil cifoza angulara, alterari ale regiunii de jonctiune disco-vertebrala, modificari ale discului intervertebral Diagnosticul diferential se face cu celelalte tipuri de cifoza Forme clinice: Tip I local toracica Tip II local lombare ( rar) Evolutie: evolutia se opreste spontan la sfarsitul osificarii coloanei Tratament: chinetoterapie Chirurgical

6.DIAGNOSTICUL INITIAL AL TUMORILOR MALIGNE ALE COPILULUI. PICIORUL STRAMB CONGENITAL (VARUS EQUIN, MATATARSUS ADDUCTUS SI TALUS VALGUS)

DIAGNOSTICUL INITIAL AL TUMORILOR MALIGNE ALE COPILULUI 1. semne care ar putea orienta spre diagnosticul de tumora: a) tumora palpabila b) nistagmus lateral (dancing eyes- semn al neuroblastomului toracic) c) stari speciale/anormale ale copilului (modificari comportamentale)(exemplu: inainte se juca dar a devenit anormal de cuminte) d) falimentul cresterii e) durere (ex: cancer osos: dureri nocturne in jurul genunchiului) f) sdr. de compresiune (ex: voce bitonala, coasta care proemina, jugulare turgide, etc.) g) febra neexplicata, datorata necrozei tumorale h) constipatie inexplicabila i) retentie acuta de urina la fetite 2. conduita: a) daca se descopera tumora de la inceput trimitere catre chir. Ped b) daca nu s-a descoperit tumora: examen clinic amanuntit, analize grosolane ( hemoleucograma, Rx toracic, echo abdominal) si supraveghere 2-3 saptamani. Daca dupa acest interval evolutia nu este favorabila se trimte catre chir. ped c) in serviciul de chir. ped. Se pune diagnosticul complet in 24-48h daca exista sau nu tumora, caracterul benign sau malign, sediul, extensia, prezenta eventualelor metastaze, etc. Diagnostic: a) Imagistic echo, rx toracic si de membre, uiv, arterio/limfo/cavografii, CT, RMN b)Dozarea markerilor tumorali: AVM, AHV neuroblastom Alfafetoproteina tumori germinale. Hepatoblastom HCG tumori germinale NSE (enolaza specific neuronala) neuroblastom ACE c) ex anatomo-patologic. Biopsie d) stadializarea tumorii pentru a decide conduita terapeutica exista protocoale terapeutice pentru fiecare tumora facute de grupuri de studii

PICIORUL STRAMB CONGENITAL VARUS EQUIN CONGENITAL

Definitie descriptiva: retropiciorul este plasat in equin si supinatie Antepiciorul in supinatie si adductus Se datoreaza: equinul: scurtarii muschiului triceps sural, care trage in sus marea tuberozitate a calcaneului si plaseaza piciorul in pozitie de flexie plantara supinatia: aduce planta catre planul sagital al corpului adductusul antepiciorului: devierea in plan orizontal spre linia mediana a corpului supinatie+ adductus = varus epidemiologie: malformatie frecventa ( 1/1000 nasteri) predomina la M (2/1) 50% bilateral Etiologie (ipoteze): 1. factori mecanici malpozitie intrauterina si cresterea rapida a fatului duc la retractia tendoanelor si ligamentelor urmate de modificari adaptative osteo-articulare *argument contra: incidenta nu este ridicata in oligohidramnios sau primiparitate/ gemelaritate 2. existenta unui defect neuro-muscular 3. oprire in dezvoltarea embrionara (teoria lui Bohm intre lunile 2-4 piciorul trece prin 4 pozitii succesive pana in pozitia finala, normala) 4. displazia primara a matritei cartilaginoase a astragalului 5. teoria multifactoriala (Tachdjian) asocierea a cel putin 2 elemente ( 4+2 ) 1. Deformatiile osose: astragal: - colul este scurtat - unghiul de declinatie intre axa corpului si axa colului, in plan orizontal, scade la 115-130gr ( normal 150-160gr ) * creeaza pozitia de adductus a antepiciorului Pozitia de equin a astragalului 1/3- 1/4din portiunea anterioara a suprafetei articulare este permanent iesita din scoaba tibio-peroniera care se hipertrofiaza si creeaza bara ososa a lui Adams si creasta peroniera a lui Nelaton calcaneul: rotat medial cu extremitatea anterioara sub colul astragalului scafoidul: mai mic decat normalul Malaliniamente articulare: astragal: usor rotat lateral in morteza tibio-peroniera

2. 3.

- calcaneu: triplu rotat . in plan orizontal se frontalizeaza planul bimaleolar, in plan frontal are loc o rotatie maxime ce determina supinatie iar in plan sagital marea tuberozitate e pozitionata in sus (equin) scafoid: alunect medial si plantar pe capul astragalului cuboid: deplasat medial

retractia partilor moi postero-mediale tendonul de pe marginea interna a piciorului si a ponevroza plantara aspect clinic: *de la nastere retropicior plasat in supinatie si equin, antrpicior in adductie si supinatie *calcaiul este mai mic decat congenerul (cand deformatia este unilaterala) *piciorul afectat e mai scurt *musculatura gambiera posterioara e hipotrofica (important pentru tratament) *la nivelul tegumentului se remarca santul transversal adanc posterior tibio-astragalian (tibiotarsian) si santul vertical, mai putin adanc, medial, medio-tarsian *marginea externa a piciorului este convexa *maleola peroniera este mai proeminenta decat cea tibiala si pe un plan mai anterior decat normalul * poate exista izolat sau in cadrul uni sindrom cu anomalii congenitale multiple (artrogripoza, maladia amniotica Ombredanne, etc.) Corectie manuala: nu se obtine niciodata corectia completa Diagnostic diferential: 1) deformatia posturala in varus equin ( nu exista retractii ale partilor moi, relatii normale intre articulatii, nu exista malformatii osteo-cartilaginoase, nu exista santurile caracteristice, calcaiul este normal, nu exista hipotrofie a moletului gambier, se obtine corectia deformatiei prin redresare manuala) 2) deformatia secundara, castigata din mielomeningocel, diastematomielie (diplomielie- maduva spinarii separata in 2 parti longitudinale), agenezie sacrata, paralizie cerebrala, poliomielita, sdr. Guillain- Barre. Tratament Principii ( Forgue) 1. tratamentul trebuie inceput cat mai repede (Scarpa) 2. prima deformatie care trebuie corectata este varusul antepiciorului apoi equinul retropiciorului (Adams) (motivatie:in equin astragalul e fix in scoaba peroniera si nu se va misca in bloc) 3. reducerea e necesara, dar mentinerea e capitala tratament conservator:

- manipulari corectoare cat mai precoce, 2x/zi insotite de masajul tricepsului sural la sfarsitul fiecarei sedinte, timp de 10-14 zile - mentinere dupa manipulare: imobilizare peste noapte, cu atela ghipsata sau cu benzi adezive (Bensahel, Dimeglio) - dupa perioada de manipulare imobilizare gipsata pana la 6 luni- apoi interventie chirurgicala Tratament chirurgical: alungirea partilor moi retractate mentinerea corectiei prin fixare cu brose Kirchner si imobilizare gipsata

TALUS VALGUS CONGENITAL Malformatie mai rara decat deformatiile posturale Modificari anatomice: - astragal: col alungit, plasat in flexie dorsala pronuntata - extensorul comun al degetelor este scurtat -> talus - valgus datorat contracturii si retractiei peronierilor laterali clinic: *intreg piciorul e in flexie dorsala *flexia plantara se poate efectua partial deoarece e limitata de coarda extensorilor (tendonul *extern proemina pe fata dorsala) *depresiune cutanata lateral de coarda externsorilor ( nu exista in varianta posturala) *asociat frecvent cu malformatia luxanta a soldului, impunad obligatoriu efectuarea Rx de sold Rx de profil col astragalian mai lung si efilat Tratament: conservator prin excelenta manipulari corectoare precoce si imobilizari ghipsate. Corectia de obtine in 4-8 luni chirurgical foarte rar alungirea tendonului extensorilor degetelor, eventual si gambier anterior METATARSUS ADDUCTUS CONGENITAL Definitie: subluxatie mediala a blocului metatarsian la nivelul articulatiei lui Lisfranc (tarsometatarsiana) rezultand adductia acestuia Denumire:(Bonat) deviatie posturala in metatarsus adductus (forma posturala) Forma congenitala metatarsus adductus Metatarsus varus cand la adductia blocului metatarsian se asociaza supinatia

Clinic: - adductia piciorului cu sau fara supinatie - halucele in adductie fata de degetul II - marginea mediala a piciorului este concava si prezinta un sant transversal, care nu se regaseste in deformatiile posturale - marginea laterala e convexa (proemina baza metatarsianului V) - adductus + supinatie, datorata contracturii gambierilor anteriori ce duc la diminuarea flexiei plantare - hipotonia peronierului lateral - hipertonia abductorului halucelui ( marginea interna ): manevra Lichtblau ( cu o mana se imprima halucelui abductie, calcaiul ramane fix iar cu cealalta mana se palpeaza pe marginea interna coarda adbuctorului halucelui care se opune corectiei ) - copilul merge aducand varful piciorului spre inauntru, motiv pentru care se impiedica si cade - retropiciorul poate compensa prin valgus determinad aparitia unui picior in serpentina secundar clasificarea Bleck a severitatii: in functie de bisectoarea calcaiului, normal trece printre degetele II si III - forme usoare bisectoarea trece prin degetul III - forme medii bisectoarea trece intre degetele III-IV - forme severe bisectoarea trece intre degetele IV-V diagnostic diferential: a. metatarsus adductus postural (flexie plantara normala, corectie manuala posibila, fara sant cutanat pe marginea interna a piciorului) b. torsiunea interna a scheletului gambier ce da mersul cu piciorul in rotatie interna c. antetorsiunea de col femural mers in rotatie interna d. metatarsus primum adductus e. picior de tip ancestral (bloc metatars evazat) f. picior congenital in serpentina ( descris de McCormick si Blaunt ) g. halux varus congenital tratament: conservator de electie, precoce, manipulare corectoare si imobilizare gipsata pana la 1an; dupa 1 an apar modificari adaptative osoase si tratamentul conservator nu mai este eficient impunandu-l pe cel chirurgical

6.

SINDROMUL DE SCROT ACUT. SCOLIOZELE

SINDROMUL DE SCROT ACUT = cresterea brusca de volum a continutului sau peretilor bursei scrotale, insotita de durere

Diagnostic: anamneza durere cu debut brusc examen clinic: se apreciaza volumul, culoarea si pozitia testiculului afectat (ascensionat) aspectul hemiscrotului si consistenta testiculului consistenta elementelor cordonului spermatic la intrarea in canalul inghinal semnul Prehnul ascensiunea testiculului afectat scade intensitatea durerii paraclinic: scintigrafie testiculara cu 99m-Tc evidentiaza suferinta vasculara din torsiunea de testicul, sau aspect de hiperfixatie in leziunile inflamatorii echo doppler pentru evaluarea circulatiei epididimotesticulara etiologie: 1. torsiunea de testicul supravaginala la nou nascut este greu de diagnosticat si ajunge la varste mari cu absenta testiculului in scrot (diagnostic diferential cu agenezia testiculara datorita prezentei vaselor spermatice si a deferentului) - intravaginala diagnosticata la aprox. 12 ani datorita aparitiei unei dureri lancinante ce poate duce la lesin, impune interventie chirurgicala de urgenta 2. torsiunea anexelor epididimo-testiculare poate sa apara la orice varsta simptome mai putin zgomotoase hidatida pediculata a lui Morgani 3. epididimita poate fi primitiva sau secundara tablou clinic de scrot acut, alaturi de febra si insuficienta urinara 4. orhita -tablou cilinc de scrot acut insotit de tumefactia lojelor parotidiene (orhita urliana) si dureri abdominale 5. alte leziuni ale scrotului: - cisticercoza ( Taenia solium) - limfedemul idiopatic - flegmon extensiv regula in sindromul de scrot acut la copil operatia la cel mai mic dubiu SCOLIOZE = deviatia laterala a axului normal a coloanei vertebrale, deformatia producandu-se in plan frontal si transversal Clasificare: a) etiologica 1. non-structurale posturala (atitudine vicioasa) - compensatorie (picior scurt)

2. structurale tranzitorii - sciatica - isterica (rar) - inflamatorie\ 3. structurala - idiopatica - congenitala vertebrala, cu arc posterior deschis, extravertebrala, cu arc posterior inchis - de origine neuro-musculara - din neurofibromatoza - din bolile mezenchimale - secundara unor traumatisme vertebrale/ extravertebrale b) dupa varsta de debut: - infantila 0-3ani, m - juvenila 4-10ani, m si f - adolescentin 10-18/25 ani, f c) segmentara anatomica 1. cu curbura unica toracica - toraco-lombara - lombara 2. cu dubla curbura - toracica joasa si lombara - toracica inalta si lombara - dubla toracica clinic: *anamneza este importanta varsta la care a debutat *examen fizic curbura >60gr are impact asupra functiilor respiratorie si circulatorie *examenului rahisului in ortostatism mers soldit un umar pare mai sus, un picior pare mai scurt -in decubit atitudinea scoliotica dispare, fata de scolioza structurala care se mentine. In atitudineacscoliotica nu exista rotatie de corpi vertebrali fata de scolioza structurala. Examen neurologic Rx (fata si profil): 1. de fata in ortostatism se determina tipul scoliozei - prezenta curburilor compensatorii - masurarea gradelor curburilor 7 grupe - masurarea gradelor de rotatie a corpilor vertebrali important pentru indicatia operatorie - statica bazinului - echilibrul rahisului - determinarea gradului de maturitate scheletala

2. de profil, in ortostatism - masurarea curburilor in plan sagital - echilibrul rahisului Diagnostic: functie de varsta de aparitie Forma topografica a curburii ( cea lombara este mai grava ) Gradul de curbura ( situatia cea mai grava este reprezentata de prezenta unui grad de angulatie ridicat la varste mici ) Tratament: 1. ortopedic - reeducare + corsete ortopedice 11- 200 kinetoterapie + corset noaptea 21- 250 corset o parte a zilei + noaptea Pacient in punctul P (pubertate) corset purtat permanent Contraindicatii: - apropierea/ instalarea maturitatii scheletale - existenta lordozei toracice - curbura > 450 - pacient necooperant 2. chirurgical pentru curburi > 450

7. STARI DE INTERSEXUALITATE: DEFINITIE, ATITUDINE TERAPEUTICA. ARTROGRIPOZA

STARI DE INTERSEXUALITATE: DEFINITIE, ATITUDINE TERAPEUTICA. Definitie: orice disfunctie, tranzitorie sau permanenta, a uneia sau mai multor etape ale procesului de sexualizare a individului Clasificare: a. cu gonade disgenice inlocuite partial sau complet de stroma fibroasa b. hermafroditismul adevarat existenta tesutului testicular si ovarian la acelasi individ, in gonade separate sau in gonada mixta (ovotestis) c. pseudohermafroditismul feminin 46xx, sex genetic si gonadic feminin dar cu grade variabile de virilizare somatica si sexuala d. pseudohermafroditismul masculin sex genetic si gonadic masculin, dar cu masculinizare sexuala si somatica insuficienta sau absenta

e. forme atipice minore- cu includere variabila in categoria intersexualitatilor transpozitia peno-scrotala, unele forme de hipospadias, agenezia vaginala, etc. f. Intersexualitati in context de patologie tumorala g. In context de sindroame plurimalformative h. Transexualismul *Anomalii anatomice in starile de intersexualitate: - aspect ambiguu al organelor genitale externe in grad variabil clasificarea Prader Diagnostic: - examen fizic evaluarea ambiguitatii organelor genitale extrene functie de clasificarea Prader - studii citogenetice - studii hormonale - echografie abdomino-pelvina - genitografia - endoscopia uro-genitala - laparotomia/ laparoscopia exploratorie cu prelevare de probe bioptice - examen histopatologic al biopsiilor - CT, RMN Tratament: medical hormonal + psihoterapie chirurgical- genitoplastie feminizanta/ masculinizanta

ARTROGRIPOZA =afectiune acongenitala non-evolutiva caracterizata prin prezenta a multiple articulatii rigide (Artrogriposis multiplex congenita) Etiopatogenie: - afectiune intrauterina autolimitata evolutiv ce afecteaza celulele coarnelor anterioare ale maduvei si determina scaderea numarului de celule nervoase la acest nivel, cu hipotrofie musculara in teritoriul invervat si limitarea miscarilor articulare in final conducand la fibrozarea partilor moi periarticulare si deformarea suprafetelor articulare - exista 2 forme cea neuropatica ( descrisa sus ) si cea miopatica = distrofie musculara non progresiva Clinic: este obligatorie asocierea a 4 elemente pentru diagnostic: redori articulare de la nastere, in cel putin 2 arii anatomice diferite sa nu existe o boala neurologica progresiva care sa explica afectarea musculara de la nivelul musculaturii inactive in regiunile interesate se iau biopsii

aspectul fuziform al articulatiilor

4 sindroame asociate: a) articular redori articulare multiple in flexie sau in extensie - uneori asociate cu scolioza b) muscular atrofii - retractii fibroase c) cutanat tegumente subtiate - absenta pliurilor normale de flexie la nivelul articulatiilor - fosete cutanate in dreptul unor proeminente osoase d) dismorfic hipertelorism - malformatii ale extremitatilor - luxatie de sold - picior varus equin sau convex Forma clasica: - intereseaza toate cele 4 extremitati - membre de aspect cilindric/ fuziform - articulatii blocate in flexie/ extensie - musculatura atonica - ROT abolite Diagnostic diferential: -leziuni neurologice -dezordini musculare -dezordini ale tesutului conjunctiv -alte sindroame Tratament: 3 principii esentiale relaxare chirurgicala - kinetoterapie continua - cunoasterea faptului ca postoperator recidivele sunt frecvente Este o urgenta ortopedica neo-natala, kinetoterapie trebuie instituita cat mai devreme postpartum pentru a preveni deformatiile piciorului, genunchiului, soldului sau membrelor superioare.

9. ABSENTA TESTICULELOR DIN SCROT. DEVIATII AXIALE IN PLAN FRONTAL ALE GENUNCHIULUI. ABSENTA TESTICULELOR DIN SCROT.

Anomalie de migrare a testiculelor care normal la nastere se gasesc in scrot Variante 5% din testiculii necoborati coboara pana la varsta de 3 luni sau 1 an - uneori pot fi prezenti in scrot la nastere dar apoi urca pe traiectul inghinal unde raman fixati - testiculul necoborat congeital este susceptibil mi frecvent la torsiune - risc mai mare de aparitie a cancerului testicular - apar disfunctii ale functionalitatii testiculelor la 5 ani este total compromisa spermatogeneza Forme anatomo-clinice: 1. testicul flotant 2. testicul retractil datorita hipertoniei cremasteriene. Se poate fixa scrotal la pubertate sau poate ascensiona definitiv 3. testicul necoborat congenital abdominal/ inghinal 4. testicul ectopic datorat unui viciu de migrare sau unor localizari aberante (perineal, baza penisului, etc) Tratament: - pentru testiculul flotant fara tratament - retractil operatie/ asteptarea pubertatii - necoborat congenital hormonal ( gonadotrofina corionica ) + chirurgical majoritatea dupa 1 an, dar pana in 18 luni, pentru ca la 2 ani leziunile celulelor germinative sunt definitiv instalate, iar dupa 2 ani se produc leziuni ireversibile ale tubilor seminiferi.

DEVIATII AXIALE ALE GENUNCHIULUI IN PLAN FRONTAL La nastere exista un varus fiziologic de -150 si o torsiune mediala a gambei La 18-24l unghiul diafizo-diafizar femuro-tibial este oo La 3 ani, la fete, respectiv 4 ani labaieti acesta devine de +100 ( valgus ) La 8 ani este de +50 La adult exista o variatie normala in plan frontal intre -5 si +100 Deviatii axiale etiologie: 1. genu varum patologic: - in boala Blount-Golding (varus > -100, debut precoce al mersului, supraponderabilitate, tratamentul este conservator sau chirurgical si consta in osteatomie pana la valgul fiziologic, +100) - rahitism - insuficiente osteo-articulare - traumatisme - genu varum idiopatic al adolescentului (poate fi si o boala Blount netratata, are evolutivitate redusa, tratamentul este chirurgical ca si in boala Blount) - osteocondrodistrofii generale

2. -

genu valgum patologic: traumatism condrodistrofie idiopatica insuficienta ostro-articulara rahitism genu valgum idiopatic de natura tibiala, femurala sau mixta postinfectios

sindromul de copil batut de vant la 2 -3 ani, la un copil anterior normal apare genu varum de o parte si genu valgum de partea cealalta, este rar intalnit iar tratamentul consta in osteotomii de relaxare la locul maximei curburi.

10. EPISPADIASUL. OSTEOMIELITA SUBACUTA. OSTEOMIELITA CRONICA. EPISPADIASUL Deschiderea meatului uretral pe fata dorsala a penisului sau a glandului Mai rar intalnit decat extrofia de vezica Mai frecvent la M Forme clinice: 1) la baieti: a) balanic forma cea mai usoara vizibil dupa decalotare meat urinar plasat pe fata dorsala la nivelul santului balano-preputial b) penian: - meatul se deschide pe fata dorsala a penisului mai aproape/ mai distal de radacina sa - preput incomplet ventral - penis scurt si cudat dorsal c) subpubian: - cel mai frecvent si cel mai grav - singura forma incontinenta - penis scurt, de cabibru normal, placat pe abdomen 2) la fete : epispadias subpubian, incontinent, cu clitoris bifid, meatul foarte larg permite usor prolapsul vezical, foarte dureros, ireductibil Tratament : a) epispadias continent la 3 ani se face proba erectiei provocate pentru cudura dorsala, daca e pozitiva se face decudare + uretroplastie

b) epispadias incontinent la fete operatie la 7-10ani - la baieti decudare la 3 ani , sfincteroplastie la 4-5 ani, ulterior uteroplastie, dupa cateva luni sau 1 an

OSTEOMIELITA SUBACUTA Pentru diagnostic sunt necesare 4 conditii: - dureri usoare, uneori intermitente, cu durata de cel putin 2 saptamani - simptomatologie sistemica vaga/ absenta - diminuarea functiei segmentului de membru interesat - usoara impastare locala a partilor moi apare dupa 1 an, cel mai frecvent e produsa de Stafilococ Clinic: cele 4 criterii diagnostice + Rx initiala anormala ( in cea acuta e mereu anormala) VSH usor crescut (in cea acuta sindrom inflamator accentuat) Hemocultura+ cultura rar pozitive Rx: caracterele unei leziuni osoase benigne sunt: - leziune inconjurata de scleroza periferica - poate depasi cartilajul de crestere - aspect de cavitati multiple/ in serpentina - sediul poate fi epifizar - nu sunt zone cu semne distructive in jurul leziunii principale clasificarea Gledhill Roberts 6 tipuri diagnostic diferential tbc osos granulom eozinofil osteom osteoid chist osos unicameral sarcom Ewing calus fracturar atipic Tratament: *chiuretajul leziunii *atibioterapie, 6 saptamani ( pana la normalizarea VSH ) *imobilizare gipsata cand leziunea este intinsa, are risc de fractura sau apare durere importanta si (modificari ale partilor moi *chirurgical chiuretajul focarului osos - indicat cand:

- leziunea este diafizara, - lipsa de raspuns la antibioterapie dupa 5-6 zile de tratament, - se remarca tendinta de extindere a leziunii, - exista lizereu condensant perilezional

OSTEOMIELITA CRONICA Apare ca urmare a evolutiei osteomielitei acute hematogene sau a unei osteite postfracturare Cronicizarea apare datorita rezistentei crescute a germenilor, compromiterii imunitare a gazdei sau tratamentului incomplet/ incorect a fazei acute Sindrom biologic inflamator obisnuit negativ- se pozitiveaza doar in cazul acutizarilor cu retentie de puroi. Consideram ca se trece la stadiul cronic cand reactantii de faza acuta se negativeaza si pe RX apar eburnarea osoase si sechelele Clinic: fistula prin care se elimina puroi si ocazional sechele, care se inchide si se redeschide la acelasi nivel sau in vecinatate la nivelul tegumentului cicatrici postoperatorii forta musculara regionala diminuata scurtari/ devieri axiale ale segmentului de membru afectat RX geoda cu/ fara condensare osoasa perilezionala cu / fara sechestru (cavitate de invaginatie geoda cu sechestru) -reactia periostica ingrosarea osului, cresterea in diametru, aspect condensat al corticalei (eburnare osoasa corticala) Tratament: chirurgical indicatii : fistula septica in activitate abces neexteriorizat in cadrul acutizarii probleme legate de diagnosticul diferential antibioterapie imobilizare gipsata, cand rezistenta osului este diminuata.

11. HIPOSPADIAS. OSTEOMIELITA ACUTA A ADOLESCENTULUI HIPOSPADIAS

-Deschiderea meatului urinar pe fata ventrala a penisului -Meatul este aproape intotdeauna stenozat -Preputul se insera doar pe 2/3 dorsale ale circumferintei santului coronal si atarna ca un sort peste gland -Penis cudat ventral datorita unei benzi fibroase ce merge de la meatul hipospad la varful glandului Clasificare: dupa decudare clasificarea Denis Brown a) anterior *glandular (balanic) *balanopenian *penian anterior b) mijlociu penian mijlociu c) posterior *penian posterior *penoscrotal *scrotal *perineal (vulviform) dg dif cu stari de intersexualitate Tratament: interventie chirurgicala in unul sau mai multi timpi

OSTEOMIELITA ACUTA A COPILULUI SI ADOLESCENTULUI Patogenie: *poate apare dupa infectii cutanate sau alte procese infectioase, frecvent nazo-faringiene, germene patogen ajunge in circulatie, produce o bacteriemie silentioasa, apoi infectia se localizeaza la nivel osos datorita trombilor venosi si incetiirii importante a circulatiei venoase propagarea infectiei se poate face in 3 directii: in epifiza printr-un canal in cartilajul de crestere si in articulatia vecina in diafiza prin canalul medular exteriorizare subperiostica =>abces subperiostic localizare: metafiza oaselor lungi, cel mai frecvent unipolara / bipolara / pandiafizara oase scurte si plate corpi vertebrali Clinic: - debut: 3 aspecte - septicemic febra, inapetenta, varsaturi, tahicardie - toxic - dureros durere cu sediu metafizar , circumferentiala si transfixianta - perioada de stare: *dureaza 2-3 zile, se contureaza tabloul local, apare edemul metafizar circumferential

*apare circulatia venoasa colaterala *nu se insoteste de adenopatie *dematierea tegumetului regiunii afectate -perioada supurativa: Are loc constituirea abcesului osteo-periostic, caldura locala Paraclinic: RX impastarea partilor moi la 7-12 zile de la debut - osteoporoza - reactie periostica la 18- 21 de zile Aspect scintigrafic de hiperfixatie Pozitivarea reactantilor de faza acuta Leucocitoza cu neutrofilie Anemie intrainfectioasa Examen bacteriologic Diagnostic diferential: - fracturi metafizare si decolari epifizare fara deplasare - RAA la debut - flegmon simplu al partilor moi - osteosarcomul Tratament: antibioterapia aminoglicozid + b-lactamic daca starea este grava se adauga o cefelosporina II/III imobilizare gipsata chirurgical local incizie de evacuare si trepanare corticala metafizara

12. VALVA DE URETRA POSTERIOARA. INFIRMITATILE MOTORII DE ORIGINE CEREBRALA VALVA DE URETRA POSTERIORA Cea mai frecventa cauza de disurie la baieti Tipuri (Young): tip I situata la polul inferior al verum montanum tip II prezenta de repliuri mucoase de la verum la colul vezical f rare tip III prezenta unor adevarate diafragme tip IV (Stephens) intalnit la baietii cu aplazia muschilor peretelui anterior al abdomenului ( sdr. prune-belly)

uretra de deasupra valvei este alungita si dilatata spatiul dintre colul vezical si valve = camera subvezicala vezica prezinta un perete hipertrofic si hiperplazic care apoi devine rigid ca urmarea proceselor se scleroza si fibroza ureterele sunt dilatate exista risc de infectii urimare inalte Clinic: a) la nou nascut - simptomatologie digestiva varsaturi , diaree , deshidratare , meteorism abdominal - detresa respiratorie - ascita urinoasa (rar) - glob vezical, palpator, vizibil datorita faptului ca n.n. are vezica urinara abdominalizata - urina se elimina fara jet, picatura cu picatura dribling sau poate fi eliminata prin ombilic in timpul mictiunii sau independent de acesta b) la sugar - insuficienta renala secundara puseelor de infectie urinara c) la copilul mic - disurie, febra, frison, diaree si meteorism abdominal care accentueaza insuficienta renla Diagnostic: *antenatal echografie ureterohidronefroza bliteral simetric, dilatare vezicala si oligohidramnios *postnatal: clinic: - elemente definitorii pentru valva de uretra posterioara 1. jet mictional subtire la un copil care se chinuie sa urineze 2. glob vezical 3. palparea in hipogastru a unui reziduu postmictional imagistic echo- cai urinare dilatate UIV furnizeaza date despre functionalitatea rinichilor, gradul de dilatre a cailor urinare Ureterocistografie mictionala Cistoscopie Investigatii biologice hiperazotemie, acidoza, hemoconcentratie prin deshidratare, semne de infectie urinara Tratament: reecilibrare hidro-electrolitica tratamentul infectiei urinare drenaj preoperator rezectia valvelor chirurgical / endoscopic

INFIRMITATILE MOTORII DE ORIGINE CEREBRALA Constau intr-o perturbare permanenta si durabila a miscarilor si sau a tonusului muscular legate de o leziune cerebrala constituita in perioada perinatala, leziune care nu este evolutiva Exista 3 criterii care definesc complexul paraliziei cerebrale: 1. leziune fixa, non-progresiva a creierului 2. leziune care poaate surveni prenatal, la nastere sau postnatal precoce 3. deficitul cel mai important este cel motor ( alte deficite asociate sunt retardul mintal, convulsiile, epilepsia, tulburarile senzoriale, defcitul de vorbire ) Etiologie: I. leziuni intrauterine infectii ( CMV, T. gondii, v.rubeolei ) iritatia chimica a craniului fatului prin alcoolism, tabagism, IRC, DZ, Hepatita virala hipoxia intrauterina circulara de cordon - pneumonia intrauterina - hemoragie antepartum prin placenta praevia - toxemie preeclamptica - postmaturitatea - boli cardio-pulmonare ale mamei

II.

leziuni survenite in momentul nasterii -hipoxia neonatala ( procidenta de cordon, atelectazie pulmonara, boala membranelor hialine, aspiratie de lichid amniotic ) -nastere traumatica in caz de prematuritate, prezentatie dificile, versiune interna leziuni survenite postpartum precoce: traumatism cranian obisnuit sau in cadrul sdr silverman tromboza de sinus venos lateral hemoragii cerebrale idiopatice sau in timpul unui acces de tuse convulsiva meningita/ encefalita virala abces cerebrala

III. -

Clasificare: 1. in functie de starea tonusului muscular: (4 tipuri lezionale) spasticitatea se fac manevre de testarea tonusului muscular- cresterea tonusului muscular dupa un interval liber ce duce la blocarea continuarii miscarii care poate fi reluata dupa relaxarea musculaturii

in leziunile mari sau de tractusuri piramidale semnele Babinski si Hofman sunt pozitive rigiditatea rara, in leziuni cerebrale difuze, la manevra de testare se opune rezistenta pe toata durata probei atetoza in leziunile de sistem extrapiramidal - miscari anormale rezultate din contractii involuntare ale muschilor voluntari ataxia in leziunile cerebelului miscari dezordonate, nistagmus, tulburari de vorbire, Romberg pozitiv 2. in functie de distributia paraliziilor - monoplegie - paraplegie - hemiplegie - tetraplegie - triplegie (varianta rara de tetraplegie asimetrica) - diplegie (tetraplegie in care mb inferior este mai afectat decat mb superior) - dubla hemiplegie - interesare totala La 9-10luni copilul se ridica in picioare, la 12-18 luni incepe mersul independent. Daca la 16 luni copilul nu sta singur in picioareexista suspiciunea de intarziere in dezvoltarea motorie Simptomatologie: 1. 2. hemiplegie spastica imediat dupa nastere membrele sunt flasce cu hiporeflexie treptat se instaleaza hipertonia si hiperreflexia mers intalziat (18-24luni) in perioada de sugar parintii observa folosirea cu preponderenta a unui membru QI scazut, anomalii minore in articulatie Hipotrofia musculaturii segmentului de membru afectat Atitudinea segmentului de membru: Mb superior brat in adductie si rotatiei interna antebrat in usoara flexie pumn si degete in flexie palmara police in adductie si plasat in palma daca atitudinea a normala se evidentiaza spasticitatea prin manevre speciale Mb inferior coapsa in adductie si rotatie interna usoara felxie genunchi usor flectat picior equin mers schiopatat, cu sprijin pe varful piciorului diplegia spastica - cel mai frecvent cu predominenta paraplegica - MI: aceeasi pozitie ca si in hemiplegie, doar ca e bilaterala

- mers dificil, pe varfuri, cu genunchii incrucisati - MS: reflexe radial, bicipital, tricipital exagerate - frecvent retard mintal moderat 3. tetraplegia spastica cu intersare totala a corpului: copii hipotoni la nastere nu pot mentine capul, nu pot sta in sezut, nu isi pot schimba pozitia din decubit dorsal in ventral la 3-6 luni se dezvolta spasticitatea musculaturii membre cu atitudine vicioase, control al capului si gatului defectuos frecvent deformare cifo-scoliotica a coloanei vertebrale Tratament: kinetoterapie mai mult de 2-3 ani pentru ca necesita cooperare tratament medicamentos diazepam in spasticitatile severe neurochirurgical chirurgical + kinetoterapie pentru reeducare

13. REFLUXUL VEZICO-URETERAL. OSTEONECROZE ISCHEMICE (APOFIZITA TIBIALA, SCAFOIDITA TARSIANA, APOFIZITA CALCANEANA, CAPUL METATARSIENILOR) REFLUXUL VEZICO URETERAL In mod normal jonctiunea uretero-vezicala evita refluxul prin 2 mecanisme: lungimea traiectului submucos al ureterului fixarea trigonala, cervicala si uretrala a fibrelor musculare long ale ureterului *calitatea defectoasa a fixarii musculaturii determina scurtarea traiectului submucos si favorireaza refluxul, urina patrunzand in tubii renali si in interstitiu, provoaca criza de pielonefrita acuta, care evolueaza spre pielonefrita cronica si cicatrici. Clinic: sugar tablou digestiv cu varsaturi diaree pusee febrile inexplicabile copil mare polakiurie si pusee febrile paraclinic: urocultura obiectivarea infectiei (>105 germeni/ml urina) cisto-uretrografia mictionala evidentiaza RVU activ/ pasiv UIV evalueaza functia renala

Refluxul vezico-ureteral al copilului mare cu dilatatia cailor urinare superioare si rasunet renal este un reflux malformativ care trebuie operat dupa sterilizarea in prealabil a urinii *Exista la sugar un RVU primitiv cu cai urinare superioare normale sau putin dilatate, fara rasunet renal si care este secundar imaturitatii musculaturii uretero-trigonale, disparand spontan.

OSTEONECROZE ISCHEMICE (APOFIZITA TIBIALA, SCAFOIDITA TARSIANA, APOFIZITA CALCANEANA, CAPUL METATARSIENILOR) Osteonecrozele ischemice primitive afectiuni ale cresterii, cu etiologie necunoscuta localizare: orice apofiza/epifiza a copilului, dar exista si localizari de exceptie patogenie: circulatia la nivelul epifizei/ apofizei este intrerupta din anumite motive, apar ischemia si necroza, osul necrozat se resoarbe si apoi se trimit muguri vasulari care resconstruiesc tesutul osos ( imatur apoi matur) unele sunt maligne, cu consecinte anatomice si functionale grave, care pot lasa sechele, altele sunt benigne osteonecrozele ischemice primitive benigne: 1). Apofizita tibiala anterioara ( b. Osgood-Schlatter-Lannelongue) - Se manifesta la adolescenti prin durere locala, in dreptul ap. Tib. Ant, care poate fi spontana, exagerata la fuga, coborarea scarilor sau presiune digitala, sau poate diminua in repaos - La palpare se constata largirea tuberozitatii tibiale anterioare si ingrosarea tendonului rotulian Rx- apofiza e fie condensata, fie fragmentata *Evolutie autolimitata, cedeaza in jurul varstei de 15 ani, in momentul fuzionarii tuberozitatii tibiale la metafiza Tratament: evitarea efortului in perioadele dureroase 2). Apofizita calcaneeana ( b. Sever) Clinic: impastare discreta a partilor moi al nivelul talonului Durere la presiune Rx: nucleul osos al apofizei mari a calcaneului apare fragmentat si densificat Evol: benigna Tratament: evitarea efortului in perioadele dureroase 3). Scafoidita tarsiana (b. Kohler1) Clinic: schioparate, mers pe marginea laterala a piciorului Durere spontana si la palpare a scafoidului tarsian Uneori impastarea partilor moi regionale

Rx: scafoid densificat + imagini de osteoporoza nereg. Ulterior cresterea dim transversale si diminarea celei antero-posterioare Evolutie: vindecare spontana in 1,5-3 ani Tratament: reducerea activitatii fizice + eventual purtarea de taloneta plantara 4). Osteonecroza capului unui metatarsian (b. Kohler 2) Cel mai frecvent localizata la nvelui metatarsianului II, apoi III, mai rar metatarsianul IV Clinic: impastare plantara in dreptul capului metatarsianului afectat Durere la acest nivel, articulatia metatarso-falangiana are miscari limitate dureros Rx: capul metatarsianului largit cu rarefactie osoasa neregulata Tratament: imobilizare ghipsata in perioadele dureroase

14. HIDRONEFROZA SI MEGAURETERUL SILVERMAN SI ARSURILE LA COPIL. HIDRONEFROZA CONGENITALA

PRIMAR

OBSTRUCTIV.

SDR.

=Sdr de jonctiune pielo-ureterala Jontiunea este o zona de pasaj de la o zona larga la una ingusta Apare frecvent la sexul feminin Poate fi datorata unui obstacol de natura: functionala prin vicii de peristaltica stenoza fibroasa a ureterului proximal insertie inalta a ureterului obstacol extrinsec se poate asocia cu simfiza renala (rinichi in potcoava) si cu reflux vezico- ureteral diagnostic pozitiv: antenatal echografic postnatal clinic dureri, la copil >3 ani tumora abdominala fantoma hematurie rar infectie urinara si HTA UIV: intarziere in eliminare si distensie pielo-caliceala Testul whitaker: pune diagnosticul de obstructie punctie pielica translombara, cateterizare vezicala, masurarea presiunii in bazinet si vezica dupa injectarea de ser fiziologic presiunea diferentiala <15 cm H2O nu exista obstructie 15-20 cm H2O echivoc

>20cm H2O- obstructie Forme particulare: *asocierea litiazei - nu agraveaza evolutia *hidronefroza acuta existenta unui vas polar inferior declansator *asocierea cu duplicatia pielo-ureterala *neonatala cu malformatii tumorale tratament: a) la n.n si sugar: forme minore- urmarire - medii interventie chir. intre 1si 6 luni - grave- operatie cu sau fara pielostomie prealabila b) copil forme minore urmarire echo si scintigrafica daca evolueaza se intervine chirurgical - medii si mari operatie In caz de esec al pieloplastiei se practica anastomoza calicelui inferior la ureter Rinichi nefunctional nefrectomie Forme bilaterale operatii spatiate

MEGAURETERUL Dilatatie ureterala cu sau fara afectarea functiei renale Clasificare: *cu reflux- primitiv sdr. prune-belly, sdr. magaureter-magavezica secundar vezica neurologica *obstructiv intrinsec stenoza, segment adinamic, ectopie, ureterocel - extrinsec vezica neurologica, tumori retroperitoneale *fara reflux si fara obstructie primitiv (sdr. prune-belly) - secundar poliurie, infectie - ureter ramas dilatat dupa ridicarea obstacolului Diagnostic: antenatal echografic Neonatal : clinic: >2/3 cazuri prezinta infectie urinara la momentul diagnosticului Febra, dureri lombare, hematurie, rar IRC si HTA Paraclinic: UIV dilatatia si ingustarea la intrarea in vezica urinara Cistografia important pentru a exclude un obstacol subvezical, pt a cerceta RVU Echografia de rutina , inaintea UIV Pielografie translombara, ascendenta Scintigrama CT Test Whitaker Tratament:

asociata -

chirurgical se asociaza tratamentul preoperator antiinfectios pentru cazurile cu infectie urinara procedeu: suprimarea portiunii patologice, obstructive reinplantarea in vezica remodelarea ureterului dilatat ( optiunea chirurgului )

SINDROMUL SILVERMAN = sdr de copil maltratat Datorat molestarii repetate si versa a copilului mic, lipsit de parare, cel mai frecvent d catre parinti Factori declansatori: alcool, droguri, saracie, tulburari psihice, copil nedorit, saracie, imposibilitatea/ ignoranta in ingrijirea copilului, tipete prelungita cand e bolnav Clinic: marca sindromului: leziuni diverse ca tip si vechime cel mai frecvent arsuri, traumatisme craniene, echimoze, abuzuri sexuale leziuni specifice arsuri de tigara, muscaturi, legarea mb diagnostic: frecvent adus de catre alte persoane la medic copil agitat, inspaimantat, apatic internari repetate pentru diferite leziuni element se suspiciune varsta < 5 ani ARSURILE LA COPIL Arsura provoaca o reactie generala a organismului implicand functionarea metabolismelor, reactii biochimice si neurologice Clasificare: a) dupa etiologie si modalitatea de producere -termice prin lichide fierbinti -prin flacara sau obiecte incandescente -electrice -chimice b) dupa profunzime 4 grade: - I (superficial) congestia tegumentelor - II (partiala) superficial flictene cu dermul subiacent roz - profund derm de culoare alba - III (totala) tegument alb-cenusiu, cartonos - IV afecteaza si structurile subtegumentare ( fascii, aponevroze, muschi )

c) dupa intinderea suprafetei de arsura (2ani=varsta de referinta) - minore - moderate - severe Tratament: 1) local arsuri minore fara internare - arsuri moderate si severe internare Etape: permeabilizarea cailor aeriene si administrare de oxigen Sedare ( diazepam 0,2-0,3 ml/kgcp) Cateter venos central Prelevare de probe biologice si hemaologice Profilaxie antitetanica Tratament local initial Evaluarea gravitatii arsurilor Stabilirea schemei de reechilibrare hidroelectrolitica si volemica La locul accidentului indepartarea resturilor textile, obiectelor metalice de pe suprafata arsa, se evita tratamentele empirice locale, acoperire cu un pansament steril In spital debridarea tesuturilor necrozate si a flictenelor sparte incizii longitudinale la arsurile circulare spalare cu betadina si subst. Antimicrobiene topice *suprafetele arse dechise se pun sub cort steril, cele inchise se acopera cu pansament arsurile chimice si prin electrocutie trebuie considerate grave obiectivele terapiei copilului ars in primele 24h: 1. homeostazie prin terapie volemica, hidro-electrolitica si antibiotica 2. limitarea pierderilor lichidiene si a edemelor prin scaderea plasmodexiei (administrare de vit C in perfuzie) 3. preventia hemoragiilor digestive de stress antisecretorii (omeprazol) antiacide (maalox) 4. combaterea durerii si anxietatii analgetice opiacee (petidina, tramadol) -AINS (paracetamol, algocalmin) - diazepam 5. prevenirea infectiei suprafetelor arse penicilina si cefalo III/ chinolona 6. asigurarea nutritiei adecvate starii hipercatabolice in care se gaseste bolnavul ars 2200kcal/m2 de supraf arsa/zi 1800kcal/m2 de supraf corp/zi 20% proteine, 20% lipide, restul HC Obligatoriu nutritie enterala pentrua evita sepsisul Dupa 24h cantitatea de lichide = 2/3 din ziua anterioara

-combaterea durerii si a ulcerului de stres - se mentine echilibrul hidro-electrolitic - se administreaza albumina umana

15. UROPATII OBSTRUCTIVE. OSTEOM OSTEOID SI GRANULOM EOZINOFIL UROPATII OBSTRUCTIVE a) obstacol superior de implantarea ureterelor de deschiderea ureterului in vezica urinara hidronefroza congenitala megaureter primar obstrucitv hidrocalicoza (megacalicoza) b) inferior de implantarea ureterelor - superior de colul vezical duplicatia veno-pielo-ureterala *se insoteste de ureterocel la un ureter si de RVU la celalalt - inferior de colul vezical valva de uretra posterioara - * rasunet bilateral Diagnostic antenatal: echografie uterina (dilatarea cailor urinare, oligoamnios) Megaureterul primar obstructiv: obstructie intrinseca stenoza segment adinamic ectopie obstructie extrinseca - vezica neurologica - tumori retroperitoneale

OSTEOM OSTEOID *Tumora benigna a osului caracterizata prin existenta unei zone centrale radio-transparente (nidus) inconjurata de o zona de osteoscleroza pronuntata Localizat de obicei la nivel diafizar Mai frecvent la baieti Clinic: - dureri initial usoare si nocturne, care cresc in intensitate (cedeaza la salicilati si AINS) deoarece lichidul din nidus contine PG

- impastare locala a partilor moi (cu cat osul este mai superficial) - afectarea fct. membrelor inferioare schiopatare si hipotrofia musculaturii segmentului de membru respectiv - localizat in epifiza/metafiza intra-articular determina aparitia unei sinovite reactive - afectare vertebrala, sau a arcului posterior a unei coste- scolioza antalgica rx: - osteocondensare corticala diafizara in interiorul careia se vede sau nu nidusul (zona transparenta) - nidusul poate avea in interior un fragment osos care mimeaza un sechestru - osteocondensarea se datoreste sclerozei endosteale si reactiei periostice diagnosticul diferential: pentru localizarea la nivelul colului femural: enostoza solitara granulom eozinofil osteomielita subacuta pentru localizarea diafizara: - osteomielita subacuta (geoda este rotunda) - sarcom Ewing tratament: -obisnuit are o evolutie autolimitata (in 2-4 ani se calcifica si osifica) Chirurgical extriparea in bloc a nidusului si tesutului osteoscleros inconjurator GRANULOMUL EOZINOFIL Face parte dintr-un grup de afectiuni datorate unei proliferari idiopatice a histiocitelor alaturi de boala Hand-Schuller si boala Lettere-Siwe *Frecvent la varste intre 5-15ani Clinic: - dureri regionale - os superficial impastarea partilor moi - cu timpul se instaleaza hipotrofia musculara - la mb inferioare apare schiopatarea antalgica paraclinic: - subfebrilitate - VSH usor crscut - Leucocitoza discreta - Anemie normocroma Se pot produce fracturi pe os patologic Poate fi localizat la nivelul oaselor plate ale craniului, femur, pelvis, coaste Rx:

*distructie osoasa litica cu evolutie rapida, fara osteocondensare marginala *la oasele craniului si pelvis leziuni rotunde, ovalare, nu apare reactie periostica *la nivelul corpului vertebral tasari *la nivelul oaselor lungi mai des diafizar, sufla corticala, cu limite imprecise, exista reactie periostica (dg dif. cu sarcomul Ewing impune biopsie) tratament: -are evolutie autolimitata -tratamentul incepe cand durerile sunt intense, sau are loc o evolutie expansiva a leziunii, sau localizarea este in apropierea cartilajului de crestere -In localizarile superficiale injectarea de metiprednsolon acetat - chirurgical: chiuretaj , grefonaj sau excizia completa a leziunii - radioterapie este eficace dar trebuie evitata petnru ca are riscuri la copil - chimioterapie- indicata in localizarile multiple (b. Letterer-Siwe) si in localizarile pluriostotice

16. URGENTE UROLOGIGE LA NOU NASCUT SI SUGAR. OSTEOARTRITA ACUTA A NOU NASCUTULUI SI SUGARULUI URGENTE UROLOGIGE LA NOU NASCUT SI SUGAR 1.anuria ( f rara) -Sdr. Potter(agenezie renala bilaterala neviabil) -Rinichi polichistic bilateral (rar) -Obstructie importanta a cailor urinare cu afectarea parenchimului renal rinichiul este transformat in pungi cu urina Diagnostic diferential: falsa anurie (primele 24h la prematurii deshidratati) Rtentia acuta de urina 2.retentia acuta de urina -Atrezie de uretra -Valva de uretra posterioara (cel mai frecvent) -Tumori -Calculi sau corpi straini uretrali Clinic: -glob vezical (se palpeaza, se observa deoarece vezica urinara la copil este abdominalizata) -falsa incontinenta (mictiuni prin preaplin) -permeabilitatea uracai (se scurge urina prin ombilic) -ascita urinoasa

tratament: se inlatura cauza, daca este posibil 1. se introduce o sonda urinara pe uretra (nu se scoate pana la ajungerea intr-un serviciu de chir ped) 2. cercetarea cauzelor in serviuciu de chir ped (UIV, echo, uretrocistografie) 3. se reface schilibrul hidroelectrolitic, acidobazic al copilului -> derivatie urinara 4. tratament definitiv inlaturarea obstacolului 3.meconuria - malformatii ano-rectale (fisutla recto-vezicala, fistula recto-uretrala) -urina are culoare verde inchis +/- pneumaturie 4.tumora lombara -benigna: hidronefroza congenitala -maligna neuroblastom (retroperitoneal) - nefroblastom, nefrom mezoblastic OSTEOARTRITA ACUTA Patogenie: poarta de intrare a germenilor poate fi ORL, cutanata, ombilicala, digestiva, etc. Conditii favorizante: -prematuritate/ greutate mica la nastere -toxemie materna -sdr. neo-natal de insuficienta respiratorie Localizata metafizar, este de obicei insotita de invadarea septica a articulatiilor vecine -> orteoartirta, datorita particularitatilor osului, cartilajului si vascularizatiei osteoarticulare la nn si sugar afectiunea nu se cronicizeaza si osul se reface rapid clinic: -frecvent paucisimptomatic -subfebrilitati, rar crosete febrile -diaree -usoara splenomegalie -local: pesudoparalizia membrului respectiv -adenopatie satelita Paraclinic: VSH usor crescut Usoara leucocitoza CRP crescuta precoce Rx: 4 categorii de leziuni: 1) reactia partilor moi este precoce, apare a doua zi de la debut-> accentuarea opacitatilor datorata edemului inflamator

2) largirea spatiului articular datorita epansamentului lichidian 3) osteoporoza metafizara localizata sau difuza (la 5-10zile), in 10-14 zile aparand si reactia periostica intens 4) instalalrea precoce a luxatiei pe fond patologic diagnostic diferential: decolarea epifizara obstetricala (necesita des punctia articulatiei pt diferentiere) fractura obstetricala de clavicula (articulatia umarului e indemna) paralizia obstetricala da plex brahial evolutie: la varsta mica nu cronicizeaza niciodata, netratat sau chiar tratat corect evolueaza cu leziuni distructive articulare cu instalarea luxatiilro pe fond patologic si cu leziuni distructive ale cartilajului de crestere ducand la scurtarea, dezaxarea mb respectiv si este apoi urmat de tratament tratament: -punctie articulara -antibioterapie -imobilizare ghipsata -chirurgical evacuarea puroiului prin punctii repetare sau artrotomie de drenaj

17. APENDICITA ACUTA LA NN SI SUGAR. ARTRITA ACUTA SEPTICA SI OSTEITA ACUTA APENDICITA ACUTA LA NN SI SUGAR diagnostic dificil, de cele mai multe ori se pune in stadiul de peritonita generalizata la nn apendicita acuta poate fi expresia unui megacolon congenital (perforatii diastatice) impune apendicectomie si ceco/colostomie clinic: abdominal) contractura musculara in fosa iliaca dr semn Blumberg pozitiv (durere exacerbata la decompresia bruscaa peretelui semiflexia permanenta a coapsei drepte la nn si sugar la varste mai mari mers cu schiopatare pe mb inf dr. Febra Inapetenta

Paraclinic: *leucocitoza cu polinucleoza *amilazemie

*glicemie *rx abdominala simpla diagnosticul de pune in timp, prin supraveghere clinica, radiologica, biologica tratament: -suspiciunea de apendicita acuta spitalizare imediata, drenaj nazogastric, perfuzie endovenoasa, urmarire atenta si operata - daca copilul isi amelioreaza simptomatologia diagnosticul de apendicita acuta a fost eronat , daca nu diagnosticul a fost corect ARTRITA ACUTA Etiologie: stafilococ auriu, strepto, haemophilus, infectia se poate produce pe 2 cai: pe cale hematogena infectia sinovialei plaga penetranta articulara +/- corp strain intraarticular Clinic: durere vie cu sediul pe interliniul articular febra bombarea fundurilor de sac sinoviale usoara caldura locala pozitite antalgica a membrului localizare frecventa genunchi si glezna paraclinic: rx: edematierea partilor moi periarticulare largirea spatiului articular datorita epansamentului purulent -sindrom inflamator pozitiv - se practica punctie articulara diagnostic diferential: -osteomielita acuta -artrita cronica juvenila -reumatism articular acut -hidartroza/ hemartroza traumatica -celulita partilor moi Tratament: indepartarea puroiului prin puncti evacuatorii repetate sau artrotomii de drenaj imobilizarea articulatiei afectate antibioterapie OSTEITA ACUTA Termenul de osteita este folosit pentru a diferentia de la inceput patogenia aceteia de cea a osteomielitei. In cazul acesteia din urma infectia osoasa se produce pe cale hematogena in timp

ce osteita se produce ca urmare a unor infectii, fie in urma unor fracturi deschise, a unor interventii chirurgicale de osteosinteza a unei fracturi dupa ce germenii au ajuns la os se produce abcesul metafizar sau diafizar spre deosebire de abcesul osteomielitic care se dezvolta subperiostic si numai metafizar clinic: *febra *local semne de inflamatie tratament: debridare chirurugicala drenajul abcesului + administrare de antibiotic imobilizarea focarului profilaxia antibiotoca pre si postoperator

18. APENDICITA ACUTA LA COPILUL MARE. MALFORMATIA LUXANTA A SOLDULUI APENDICITA ACUTA LA COPILUL MARE. Semne generale: -febra -paloare -anorexie unul din semnele care orienteaza spre apendicita acuta -greturi si varsaturi Semne locale: durere abominala localizata de obicei in fosa iliaca dr alte localizari: periombilical, spre pelvis, in lomba dr, spre hipocondrul dr. Semnul Rowsig durere vie in FID la palparea cadrului colic dinspre sigmoid spre cec Semnul Blumberg durere exacerbata la decompresiunea brusca a peretelui abdominal Poate fi vie sau , mai frecvent surda copilul merge aplecat, iar in clinostatism tine coapsa dr flectata Durere si diaree semne de iritatie peritoneala Examinare cu grija include tuseul rectal (impastarea fundului de sac Douglas) Durere in punct fix McBurney Peritonita = durere abdominala generalizata si zgomote intestinale abolite si aparare musculara + contractura musculaturii abdominale ( abdomen de lemn ) Se suspecteaza evolutie spre peritonita daca: simptomatologia se agraveaza pe parcursul unei zile cresterea febrei leucocitoza marcata

1) -

apare diaree se instaleaza deshidratare si acidoza absenta zgomotelor intestinale contractura generalizata durerea se generalizeaza in tot abdomenul semnul Rowsig ++ paraclinic: leucocitoza moderata cu neutrofilie rx abdominala simpla: coprolit clisma baritata echo clasificare: simpla (catarala) hiperemie si edem al peretelui apendicular fara exudat seros in peritoneu 2) flegmonoasa apendice si mezou edematiate - vase congestionate ( lumen cu puroi, sub tensiune ) 3) gangrenoasa apendice gros cat un police de adult - perete gri-cenusiu ca o frunza vesteda - lichid peritoneal tulbure. Mici perforatii ale peretelui apendicular 4) perforata perete rupt continut intestinal in peritoneu -lichid peritoneal fetic cu caracter net purulent 5) abcesul apendicular marele epiplon si un bloc de anse inconjoara apendicele perforat si delimiteaza o cloaca de puroi fetid 6) plastronul apendicular conglomerat de anse si epiplon circumscriind apendicele, totul se transforma intr-o masa tumorala palpabila la peretele abdominal si la tuseul resctal Bacteriologie: streptococ pseudomonas klebsiela clostridium

diagnostic diferential: limfadenita acuta mezenterica diverticulita acuta Meckel gastroduodenita peritonita primitiva infectia tractului urinar pneumonia invaginatia copilului mare tratament: chirurgical apendicectomie in formele gangrenoase cu peritonita apendicectomie+ antibioterapie+ lavaj si drenaj peritoneal

complicatii: infectia a 4a- 5a zi de la apendicectomie, loclaizata frecvent la nivelul plagii operatorii sdr zilei a 5a sdr peritoneal acut ocluzie postoperatorie cedarea ligaturii bontului apendicular sterilitate la fete MALFORMATIA LUXANTA A SOLDULUI Exista 3 grupe de anomalii displazia cotiloidiana displazia femurala proximala hiperlaxitate capsulara variante: *sold luxat cu manevra Ortolani pozitiva *sold luxabil test Barlow pozitiv *luxatia teratologica se produce in perioada embrionara nu poate fi redusa prin manevra Ortolani mai frecvent la: fetite, primul nascut, soldul stang, la nasterile in prezentatiei pelvina(sold dr) perioada ultimelor 4 saptamani intrauterine este perioada cea mai frecventa de instalare hiperlaxitatea capsulo-ligamentara este un alt factor patologic clinic: copil <1an a. semne de scurtare a membrului inferior ( valabil numai in luxatiile unilaterale) 1) s lui Ombredanne (sugar in clinostatism, flexia capului si a gatului astfel incat plantele sa fie pe planul mesei de examinat, genunchi alaturati se pune pe genunchi un plan tare se inclina catre MI bolnav) 2) s lui Peter Bade (asimetria pliurilor adductorilor, sold luxat, pliuri musculare oblice si 1-2 pliuri in plus are valoare relativa) 3) asimetria pliurilor fesiere cel de pe partea afectata e oblic in sus si in afara 4) s lui Savariaud (Galeazzi) (copil in decubit dorsal, MI in extensie vizeaza scurtarea MI afectat, in sezut se accentueaza scurtarea) 5) s lui Lance fanta vulvara priveste spre soldul luxat 6) s lui Charier distanta dintre creasta iliaca si marele trohanter e mai mica de partea soldului luxat 7) s lui Schwartz

distanta dintre spina iliaca antero-superioara si marele trohanter e mai mica de partea soldului luxat b. semne de hiperlaxitate capsulo-ligamentare 1) semnul pistonului lui Dupuytren -sugar in decubit dorsal Palma pe marele trohanter, cealalta mana prinde gamba Executa miscari de dute-vino ale MI in ax 2) semnul lui Gourdon -accentuarea rotatiei interne Sugar in decubit dorsal, coapsele flectate pe bazin la 90 , genunchii la 90 pe coapse Gamba deplasata *in afara rotatie interna a soldului (>45 ) *Inauntru rotatie externa a soldului 3) semnul lui Lance exagerea rotatiei externe 4) semnul lui Pravaz exagerea flexiei 5) semnul lui Nove Josserand exagerarea adductiei copil in decubit dorsal, sold flectat la 90 , se aseaza coapsa in add, poate fi plasata pe pliul inghinal opus in sold luxat c. alte semne s lui Zatepin limitarea abd datorate retractei ms adductor

paraclinic: rx: inceput de osificare a capului femural apare intre 4-7 luni diagnostic diferential: - luxatiile unilaterale cu luxatiile din cadrul unor boli neurologice, luxatia reziduala pe fond de osteoartrita - luxatiile bilaterale cu miopatii, rahitism, coxa vara tratament: a.perioada neo-natala sold luxat reductibil prin Ortolani reducere si imobilizare (hamuri Pavlit 6 luni) - ireductibil operatie ( inseamna luxatie teratologica) Sold luxabil urmarire se stabilizeaza in 2 3 luni Sold cu risc urmarire b. perioada de luxatie constituita (6l-3ani) procedeul Sonerville Petit tractiune continua la pat cu ajutorul benzilor adeziva (3-6sapt);daca nu se reduce dupa 6 sapt se intervine chirurgical c. peste 3 ani interventie sangeranda d. luxatie neglijata la copil > 7ani nu se mai trateaza datorita rezultatelor nesatisfacatoare se asteapta varsta adulta pt protezarea soldului

19. STENOZA HIPERTROFICA DE PILOR. FRACTURILE OBSTETRICALE ALE MEMBRELOR SUPERIOARE STENOZA HIPERTROFICA DE PILOR -mai frecvent la baieti, mai ales la primul nascut Patogenie: hipertrofie preexistenta la nastere a musculaturii pilorice asociata cu hiperperistaltism antral prelungit care alturi de actiunea laptelui coagulat determina un edem al mucoasei pilorice si spasm reflex al musculaturii pilorice ce duce la hipoxie si hiperplazie fibroasa musculara Biochimic: gastrinemie crescuta hipersecretie de prostaglandine E2 si F2-alfa creterea VIP si enkefalina semne: functionale -interval liber 2-3 sapt care se explica prin patogenie, urmat de varsaturi (semn capital) ce au urmatoarele caracteristici: *alimentare, cu lapte coagulat *tardive, la 20-30 min dupa masa *caracter exploziv, in jet *se produc dupa fiecare supt * urmate de senzatie de foame - generale -distrofie treptata -deshidratare -oligurie locale -unde peristaltice gastrice de la stg la dr. Dupa supt -clapotaj gastric (semnul Kussmaul) -palparea olovei pilorice dg de certitudine Paraclinic: -

alcaloza metabolica hiponatremie, hipocloremie, hipokaliemie hiposerinemie hemoconcentratie echo abdominala examen rx baritat pentru observarea semnelor directe si indirecte

forme clinice: precoce cu varsaturi de la nastere

cronica debut tardiv la 3 luni hemoragica mai ales la prematuri srd. Freno-piloric Raviralta forma prematurului varsaturi cu caracter banal

tratament: -chirurgical piloromiotomie longitudinala extramucoasa -postoperator. Dupa 3-4h solutie glucozata per os Dupa 24h administrare de lapte diluat Dupa 48h administrare de lapte integral

FRACTURI OBSTETRICALE ALE MEMBRULUI SUPERIOR 1) fractura obstetricala de clavicula: -cea mai frecventa -cu simptomatologie saraca -usor diagnosticabila clinic si radiologic -calusul se formeaza la 3 zile , este evident la 7 zile si suficient de solid la 10zile Tratament: atitudinea clasica imobilizare timp de 10zile cu fasa tip Desault Tachdjian recomanda sa nu se faca nici o imobilizare 2) decolarea epifizara prozimala de humerus clinic: brat pozitionat in rotatie interna membru superior pe langa corp pseudoparalizie in regiunea umarului discret impastata, aspect pseudoinflamator dg dif cu artrita septica neonatala, confirmata prin punctie articulara rx neconcludent ( nucleu de osificare a capului humeral apare intre 4-6 luni tratament: imobilizare gipsata toraco-brahiala 14-18 zile in pozitia: brat in abductie, usoara flexie si rotatie externa (reduce deplasarea) 3) fractura diafizara medie a humerusului -se produce de obicei la nivelul santului de torsiune, se poate asocia cu leziuni de nerv radial mana in gat de lebada - se observa mobilitate larga in focarul de fractura Tratament: imobilizare timp de 14-18 zile in aparat de fasa tip Desault

20. INVAGINATIA INTESTINALA. MEMBRELOR INFERIOARE

FRACTURILE

OBSTETRICALE

ALE

INVAGINATIA INTESTINALA Definitie: telescoparea unui segment de ansa aflat in contractie intr-un segment de ansa dilatat ocluzia apare datorita ischemiei invaginatia este o ocluzie prin strangulare la copii exista 2 tipuri invaginatia idiopatica a sugarului (6luni) si invaginatia organica a copilului mare (>2ani) are o cauza clara (diverticul Meckel, apendice, tumori beigne sau maligne intestinale) 1) invaginatia idiopatica tipuri anatomice: invaginatia intestinului gros ceco-celiaca (cea mai frecventa) sau colo-colica invaginatii ileo-colice (locul 2 ca frecventa) invaginatii ileo-ileale invaginatii izolate ale apendicelui/ diverticulului Meckel (foarte rare) 2) invaginatii organice ale copilului 4 forme clinice: - forme ce simuleaza apendicita acuta , banala sau toxica - forme cu dureri recidivante - forme tumorale ( tumora fantoma ) - forme acute asemanatoare sug Simptomatologie: triada: a) durere semn capital agitatie, tipat caracteristic, copilul isi freaca picioarele dureaza 3-5 min se repeta la 10-15 min cu intensitate mai mica si din ce in ce mai rar b) varsatura prima varsatura insoteste prima criza dureroasa, apoi se raresc interval liberde cateva ore la 10-12 ore se instaleaza ocluzia (reincep varsaturile) intoleranta gastrica totala ( semnul biberonului) c) emisie de sange in scaun semne fizice: se palpeaza tumora de invaginatie (boudinul) la tuseu rectal se gaseste sange inainte de exteriorizarea prin scaun forme clinice:

evolutive subacuta cronica recidivanta dezinvaginare spontana absenta unui semn clinic al triadei dupa simptomatologia dominanta dureroase sau ocluzive dupa tipul anatomic

diagnostic: clinic chiar si prin telefon imagistic echo confirma diagnosticul - aspect de carnati irigografie evidentiaza boudinul profil stop baritat , cupa - fata - cocarda Diagnostic diferential: apendicita acuta a sugarului enterocolita enteronecrotica gastroenterita polipoza intestinala tratament: conservator dezinvaginare prin irigografie, clisma cu apa sau insuflatie cu aer indicatii ( criterii de alegere) copil mic -<24h de la debut -f de aspectul la clisma cu bariu Chirurgical copil >2ani >24h vechime Semne de peritonita

FRACTURILE OBSETRICALE ALE MEMBRULUI INFERIOR 1) decolarea epifizara femurala proximala clinic: atitudinea de pseudoparalizie :coapsa in adductie si rotatie externa in regiunea soldului aspect pseudoinflmator (dg dif cu osteoartrita coxo-femurala neo-natala prin punctie articulara) Rx: aspect de sold luxat Dg dif cu luxatia de sold teratologica aspect normal al cavitatii cotiloidiene Tratament: tractiune la zenit 18 21 de zile 2) fractura diafizei femurale

se produce in 1/3 proximala clinic: acelasi aspect de pseudoparalizie tumefierea regiunii si mobilitate anormala a coapsei Rx: confirma diagnosticul Tratament: tractiune la zenit a membrului inferior afectat timp de 18-21 zile

21. ENTEROCOLITA ULCERO-NECROTICA. EXOSTOZELE OSTEOGENICE SI CHISTURILE ARTRO SI TENOSINOVIALE

ENTEROCOLITA ULCERO-NECROTICA =boala grava a nn si sugarului caracterizata de grade variabile de necroza mucoasa sau a intregului perete intestinal Etiologie: este apanajul prematuritatii, dar nu numai deficit ponderal hipoxie la nastere factori favorizanti- prenatali placenta praevia, toxemia gravidica -postnatali Apgar <5, hipoxie ce necesita resuscitare, malf cardice congenitale cianogene Patogenie: a) leziunea ischemica intestinala prin vasospasm, tromboza (exsanguinotransfuzie, policitemie), stari cu insuficienta circulatorie ischemia mezenterica selectiva mecanism de aparare in conditii de asfixie ( hipoxia determina scaderea fluxului sanguin la nivelul intestinului unde se produce suntarea circulatiei capilare, sangeke trece direct in sistemul venos postcapilar se practica cateterismul venei ombilicale si arterei ombilicale b) colonizarea bacteriana c) rolul alimentatiei artificiale preparatul comercial este substrat pentru proliferarea bacteriana anatomie patologica: macroscopic anse intestinale destinse, cu edem al seroasei, hemoragie si fluid peritoneal, evolueaza cu ulceratii ale mucoasei si necroza transmurala microscopic aspecte variabile cu progresia bolii clinic: bilios) debut de obicei in primele 2 sapt de viata distensie abdominala si cantitate crescuta de aspirat gastric (clar, sanguinolent sau diaree cu scaune sanguinolente sau mucoide

eritem si edem local al peretelui intestinal si semne de iritatie peritoneala

paraclinic: rx abdominala simpla imaginile se schimba rapid in prima faza a bolii faza I contur usor ingrosat al anselor, mici nivele de lichid, uneori nivel liber de lichid in peritoneu faza II boala evolueaza accentuarea imaginilor din fazaI pneumomatoza intestinala , gaz portal liber (echo), pneumoperitoneu (tardiv, datorat necrozei extinse) examenul anatomopatologic este indispensabil diagnostic diferential: ocluzii congenitale neonatale (debut la 24h, absenta meconiului) sau dobandite peritonita neonatala hemoperitoneul nn tratament: in stadiile initiale este conservator medical: intreruperea alimentatiei si plasarea unei sonde nazo-gastrice administrare de fluide i.v. antibioterapie dupa recoltarea de probe pt culturi (nu enteral) nutritie parenterala monitorizare, IOT si ventilatie in caz de sepsis si distensie abdominala in caz de complicatii tratamentul este cel chirurgical complicatii postoperatorii: precoce evisceratia supuratia plagii dezunirea anastomozei peritoneala sau a fistului digestive progresia necrozei ocluzie , etc. Tardive stenoze intestinale fistule digestive septicemie icter colestatic ce poate evolua spre ciroza

EXOSTOZE OSTEOGENICE Patogenie se datoreaza unor tulburari ce apar in procesul de osteogeneza dela nivelul cartilagiilor de crestere Mai frecvent la baieti , sunt congenitala afecteaza mai mult cresterea in grosime Anatomie patologica Apare ca o formatiune osoasa sau cartilaginosa implantata pe os, proeminenta, ce se caracterizeaza prin: -sediu langa cartilajul de crestere (pe fata metafizara)

-pe sectiune centru osos cu structura spongioasa - periferie cartilaginos -creste cu cresterea osului si inceteaza cand se osifica cartilagiul de crestere Clinic: a)exostoza solitara de obicei la extremitatea inferioara a femurului, medial nu se insoteste niciodata de scurtarea osului b)exostoze multiple de obicei sunt situate simetric juxtametafizar -nu sunt dureroase, are forme multiple -duc la scurtarea si ingrosarea osului (legea lui Bessel ceea ce castiga in grosime, pierde in lungime) -cele mari atrag atentia prin volumul lor, cresterea inegala a oaselor si deviatia axiala complicatii: *durere datorata elongatiei unui nerv *dislocarea gleznei (exostoze de peroneu) *limitarea miscarilor in articulatia respectiva *producerea unui resort tendinos (pensanserina) *compresiuni vasculare *degenerare maligna sarcomatoasa situatii particulare exostoza superioara a cubitusului impinge radiusul in afara exostroza inferioara radiusul se curbeaza (boala pseudo-Madelung) rx: copil mic neregularitate a corticalei metafizare mai tarziu aparita unui fin lizereu calcar copil mare aspect conopidiform sau de maciuca tratament: chirurgical extirpare CHISTE TENO SI ARTRO-SINOVIALE Sunt leziuni tumorale lichidiene de dimesiuni variabile, plasate periarticular sau dea lungul unor teci sinoviale tendinoase Etiopatogenic: apar prin degenerescenta coloidala gelatinoasa,prin depolimerizarea tesutului periarticular si peritecal al tendoanelor forme anatomo-clinice: a)localizari la nivelul pumnului pe fata dorsala pe fata palmara radiale durere daca se produce compresia nv median

cubitale daca compreseaza nv cubital pareze degetelor IV si V si hipertrofia primului interosos dorsal b)chist sinovial popliteu (Baker) cea mai frecventa localizare la nivelul mb inferior c)chiste teno-sinoviale - la mb superior frecvent la nivelul degetelor - la mb inferior mai rar, localizate pe teaca peronierilor sau a extremitatilor degetelor Tratament: de multe ori se resorb spontan, necesitand doar urmarire clinica daca nu se resorb dupa 1 an se intervine chirurgical este posibila oricand recidiva

22. MEGACOLONUL CONGENITAL. OSTEOGENESIS IMPERFECTA MEGACOLONUL CONGENITAL (b. Hirschprung) = absenta congenitala a celulelor ggl din plexurile mezenterice, dea lungul unui segment al tubului digestiv, in special in zona recto-sigmoidiana Etiologie: tulburari in migratia celulelor crestei neurale alterarea matricei extracelulare factori neurotrofici rolul moleculelor de adeziune celulara cresterea semnificativa a antienelor de clasa II

absenta acestor celule determina lipsa peristalitcii si o stare de tonus crescut a stratului muscular circular clinic: a) la nou nascut: intarzierea in eliminarea meconiului constipatia , care poate determina fenomene de suocluzie caracterizate prin distensie abdominala, varsaturi, borborisme la copii hraniti natural poate aparea si diaree sau diaree alternand cu constipatie agravarea constipatiei poate genera enterocolita b) la copilul mare: constipatie eliminare de scaun la 4-5 zile, cu miros putrid copil palid abdomen destins de volum torace evazat la baza, membre subtiri ( aspect de denutrit ) la palpare fecaloame in ansa colica (mase tumorale)

paraclinic: *rx abd pe gol *clisma baritata obligatorie forma de palnie patognomonic *biopsie rectala pune diagnosticul de certitudine a b. Hirschprung *manometrie ano-rectala absenta reflexului inhibitor ano-rectal (nu exista relaxarea sfincterului intern) diagnostic diferential: la nn enterocolita acuta sdr de dop meconial ileus meconial sdr. de dismotilitate intestinala la copilul mare - constipatie cronica cu un grad de incontinenta displazie neuronala intestinala megacolonul secundar tratament: supraveghere + nursing irigatii repetate zilnic colostomie tratament radical : rezectia portiunii afectate si coborarea abdomino-perineala a unei anse normale

OSTEOGENESIS IMPERFECTA Se datoreaza unui viciu cantitativ/ calitativ de producere a colagenului 2 forme neonatala Vrolick - Tardiva b.Lobstein Clasificarea Sillence : colagen normal calitativ dar 50% cantitativ Tip II, III, IV norml cantitativ dar cu defecte calitative Clinic: *sclere albastre *hiperlaxitate ligamentara genu recurvatum, picior valg, nstabilitate de genunchi, etc *dinti alterati datorita deficientei dentinei eruptie intarziata, mici , alb-galbui *cifoscolioza *surditate *multiple fracturi ale mb inferioare, cu deformatii secundare *acesti copii sunt inteligenti, de multe ori peste limitele normale rx: osteoporoza difuza fracturi multiple in diverse stadii de consolidare

tratament ortopedic: ingrijirea fracturilor cat mai corect pentru a evita angulatiile chirurgical: metoda Sofield osteotomii supraetajate si apoi centrate pe o tija, pt tratamentul curburilor multiple ale femurului

23. MALFORMATII ANORECTALE. BOALA PERTHES MALFORMATII ANORECTALE Clasificarea PENA La baieti : -fistula rectouretrala -fistula recto-vezicala -fistula perineala -atrezie rectala la fete: -fistula perineala -fistula vestibulara -persistenta cloacei -atrezie rectala 1) inalte agenezia ano-rectala atrezia rectala 2) intermediare agenezia anala stenoza ano-rectala 3) joase imperforatia anala deschiderea rectala anormala anomalii asociate: ale tractului urinar atrezii esofagiene atrezii duodenale ale sacrumului si ale coloanei vertebrale clinic: absenta orificiului anal - trebuie observat din sala de nasteri examenul perineului la baieti si la fete paraclinic: rx: precizarea tipului anatomic evidentierea unei fistule urinare, vaginale sau perineale prezenta malformatiilor asociate

simpla sau cu substanta de contrast echo, CT tratament: chirurgical abord perineal posterior BOALA PERTHES = osteonecroza ischemica primitiva a capului femural frecvent la baieti, debut la varste intre 4 si 9 ani ipoteze etiologice: sinovita acuta cresterea presiunii hidrostatice intraarticulare determina vaselor sanguine epifizare copii predispusi la osteonecroza au vascozitatea sanguina crescuta anomalii ale sistemului trombolitic histopatologic: 3 stadii succesive necroza - resorbtie (revascularizatie) - reparatie Patogenie: 2 stadii de boala potentiala (necroza si resorbtie formare de corp femural intact) - de boala adevarata aparitia fracturii Clinic: durerea la nivelul genunchiului (gonalgii prin iritarea nv obturator de catre reactia sinoviala) , la nivelul soldului , in ambele locuri provocata/ accentuata prin presiunea capului femural Reflex apare contractura musculara a adductorilor coapsei si rotatorilor externi limitarea abuctiei si a rotatiei interne Schiopatare si hipertrofie musculaturii coapsei si fesei Rx: stadiul incipient nucleu osos cefalic mic si spatiu articular largit Stadiul de densificare apare si fractura subcondrala (semnul semilunei al lui Caffey) Stadiul de fragmentare 6-12l resorbtie, revascularizare Stadiul de remineralizare 6-24l Stadiul rezidual cu sau fara sechele Diagnostic diferential: sinovita acuta tranzitorie artrita septica la debut artrita cronica juvenila forma monoarticulara TBC coxo-femurala incipienta

Tumori osoase ale colului femural

Prognostic: functie de varsta limita de separatie=8 ani ( <8ani bun, >8ani risc de lezare a epifizei de intinderea leziunii cefalice extruzia cefalica existenta de geode metafizare tratament: scop obtinerea de cap, col si acetabul N, a unui sold congruent cu mobilitate integrala prevenirea artritei degenerative conservator nu se imobilizeaza, il lasam sa mearga (hrana articulatiei este miscarea) daca are dureri tractiune (extensie) cand s-a produs descentrarea aparat Atlanta de abductie sau aparate cu sprijin pe ischion chirurgical- osteotomie

24. OCLUZII CONGENITALE NEO-NATALE. PICIORUL PLAT VALG STATIC OCLUZII CONGENITALE NEO-NATALE 1) sindromul ocluziv neo-natal asociaza urmatoarele simptome -varsaturi in primele 18-22h sunt bilioase-ocluzii inalte, la 24h devin din bilioase fecaloide, cele care apar dupa 2-3 zile sunt fecaloide- ocluzii joase -absenta eliminarii meconiului -meteorism gradul difera functie de sediul ocluziei Starea generala poate fi alterata sau nu

Paraclinic: Testul Faber face diferenta intre atrezie (meconiul contine resturi epiteliale cornoase) si stenoza intestinala Semne de hemoconcentratie Scaderea valorilor Na, Cl si K Rx pe gol claritati gazoase intestinale, nivele hidroaerice etajate cu bariu diagnostic diferential: -peritonita neo-natala cu evolutie ocluziva -hemoperitoneul nn -perforatiile neonatale ale tubului digestiv

Tratament: de urgenta drenaj nazo-gastric si perfuzie endovenoasa 2) atreziile si stenozele duodenale Tablou ocluziv cu anumite particularitati : varsaturi bilioase- obstacol subvaterian survin precoce uneori au caracter exploziv in obstacolul complet daca apar la cateva zile de la nasterea- obstacolul este incomplet atrezia are 3 variante anatomice iar stenoza doar 2 tratament: restabilirea prin diverse procedee a continuitatii tubului digestiv 3) volvulusul intestinal Produce de obicei ocluzie inalta prin blocarea intestinului foarte aproape de unghiul duodenojejunal Exista 4 tipuri anatomice Tratament: detorsionare, sectionarea eventualelor bride si aderente anormale si repozitia corecta a intestinului 4) ocluzii prin bride si aderente anormale predispun la aparitia volvulusului sau sunt ocluzive prin ele insele 5) pancreasul inelar se asociaza des cu trisomia 21 manifestarile pot fi de ocluzie inalta cu evolutie acuta sau sindroame ocluzive repetitive 6) atreziile de intestin subtire realizeaza tabloul clinic obisnuit de ocluzie medie sunt 3 tipuri anatomice diafragm capete intestinale in deget de manusa si existenta de bride capete intestinale libere, inchise 7) ileusul meconial survine pe fondul mucoviscidozei cu tablou clinic de ocluzie medie 8) malformatii ano-rectale 9) sindromul de dop meconial produs de o alterare a compozitiei mucinei, dupa tuseu rectal se elimina imediat meconiul

PICIORUL PLAT STATIC =pierderea inaltimii arcului interior al piciorului in sprijin si desenarea amprentei plantare pe mai mult de 2/3 din suprefata sa In clinostatism arcul plantar revine la normal

Diagnostic diferential: picior plat prin malformatii ale scheletului piciorului (sinostoza astragalocalcaneana) picior plat neurologic picior plat adaptativ secundar unei deformatii a scheletului supraiacent patogenie:3 factori *hiperlaxitatea ligamentara *hipotonia musculara *supraincarcarea ponderala Arcul plantar intern isi definitiveaza morfologia la 6 ani , pana la 6 ani piciorul plat static poate fi pasager si poate si autocorectat Clinic: uzura incaltamintei pe marginea interna, tocul este torsionat in afara dureri uneori la nivelul tarsului (la mers mult) examinare din fata largirea portiunii mijlocii a piciorului frontalizarea axei bimaleolare in cazurile grave- picior etalat si plasat in abductie -> halux valgus compensator din spate valgusul retropiciorului (poate fi de 30 ) di profil intern prabusirea arcului plantar intern functie de care se clasifica in 3 grade: *I diminuarea inaltimii arcului *II marginea interna se sprijina pe sol *III marginea interna este convexa semnul celor 3 maleole Evolutia este in general benigna Tratament: conservtor se folosesc talonete plantare Whitman kinetoterapie Chirurgical actiune pe tendoane, articulatii si in ultima instanta pe oase este rar indicat

25. HERNIA HIATALA . SINOVITA ACUTA A SOLDULUI SI DEVIATII POSTURALE HERNIA HIATALA = ascensionarea permanenta / temporara a stomacului in torace, cu sau fara incontinenta cardiei Mecanismele antireflux de la nivelul cardiei sunt : unghiul His, contractia fibrelor diafragmatice, sfincterul cardial functional Gubaroff Tip I brahiesofag cu cardia supradiafragmatic

Tip II hernie paraesofagiana prin rostogolire cardia subdiafragmatic Tip III - prin alunecare cardia este mobila sub si supradiafragmatic cea mai frecventa Sdr Roviralta hipertrofie pilor si hernie hiatala Clinic: *varsaturi fara efort, in cursul sau imediat dupa alimentare continut lapte nedigerat, uneori cu striuri sanguine *inapententa copilul refuza alimentatia *deshidratarea si stagnare ponderala *bronhopneumopatii sdr de aspiratie *disfagie dureroasa Paraclinic: rx cu bariu a esofagului si stomacului ph-metria esofagului inferior pentru aprecierea refluxului endoscopia evidentiaza leziunile esofagitei de reflux tratament: *medical ortostatism continuu, prelungit 4-6 sapt ingrosarea alimetelor antiemetice antiacide *chirurgical repozitionarea cardiei subdiafragmatic - fundoplicatura Nissen

SINOVITA ACUTA A SOLDULUI etiologie necunoscuta, evolutie benigna, autolimitata in 2-3 sapt apare intre 3-6 ani, uneori poate fi considerata ca un prim stadiu al bolii Perthes

clinic: schiopatare antalgica durerea pe fata antero-mediala a coapsei proximal uneori gonalgie interna limitarea dureroasa a miscarilor de rotatie interna si abductie a soldului paraclinic: -rx nu arata modificari Ultrasonografia se masoara spatiul articular spatiu clar dintre fata anterioara a colului femural si capsula articulara distensie capsulara tip lichidian datorita lichidului articular tip sinovitc datorita hipertrofiei de sinoviala se masoara apoi grosimea cartilagiului articular a capului femural ( normal in sinovita acuta dar ingrosat in b. Perthes)

daca dureaza mai mult de 2-3 sapt se face scintigrafei cu 99mTc toate probele biologice sunt normale

tratament: repaos la pat, scutire de activitati fizice se asociaza tractiunea continua poate recidiva DEFORMATII POSTURALA ALE PICIORULUI sunt fetopatii nonteratologice, survenind in perioada postembrionara nu exista alterari structurale ale elementelor osteo-cartilaginoase si articulare si raspund favorabil la manipulari pasive corectoare (sunt reductibile) deformatia posturala in talus valgus calcaneo-valgus -> dorsiflexie + pronatie a piciorului de obicei la primul nascut si la primipare datorita tonicitatii crescute a uterului si a musculaturii abdominale puternice corectie in 4-6 sapt de 4 ori/ zi deformatia posturala in metatarsus adductus antepiciorul in adductie - relatia dintre oasele tarsului si metatars este normala, spre deosebire de malformatia adevarata uneori se intalneste subluxatia mediala a articulatiei tarso- metatarse corectie in 3-4 luni deformatia posturala in varus equin retropiciorul in equin si supinatie antepiciorul in supinatie si adductis -> varus corectia in 2-3 luni manipulari corectoare si imobilizari gipsate succesive

26. REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN. SINDACTILIILE SI POLIDACTILIILE REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN = prezenta continutului gastric refluat in esofag <= slabirii tonusului sfincterului esofagian inferior Factori de influenteaza aparitia RGE - prezenta unei hernii hiatale - modificari in motilitatea esofagului ( scaderea capacitatii de clearence) - volumul si continutul sucului gastric refluat

- capacitatea stomacului de a-si goli eficient continutul spre duoden Rezistenta la RGE se datoreaza sfincterului esofagian inferior si depinde de presiunea la nivelul sfincterului, lungimea esofagului abdominal si de presiunea intraabdominala Apare la orice varsta, si se considere normal pana la 2 luni Se poate insoti de alte afectiuni neurologice, gastrointestinale, cardiace, respiratorii, prematuritatea Clinic: - varsatura imediat postprandial - are doar continut gastric - are uneori striuri de sange - falimentul cresterii - carii dentare, leziuni inflamatorii cronice la nivelul laringelui voce ragusita - complicatii pulmonare bronsite recurente, pneumopatii de aspiratie - esofagite cu leziuni inflamatorii cronice - esofagul Barrett Paraclinic: *rx toracic *tranzit baritat esofagian *ph-metrie esofagiana *studiul refluxului alcalin *endoscopie si prelevare de proba bioptica *studiul motilitatii esofagiene tratament: medical postural mentinere in pozitie semisezanda -calitatea alimentatiei cantitate mica, alimente cu consistenta crescuta - medicamentos antagonisti de H2 (Cimetidina, Ranitidina) - prokinetice (cisaprid) - inhibitori ai pompei de protoni ( omeprazol ) - chirurgical fundoplicatura Nissen

SINDACTILIILE Clasificare: completa alipirea degetelor pana la varful ultimei falange unghia separata pentru fiecare deget sau comuna incompleta fuziunea degetelor pana la un nivel oarecare simpla degete unite numai prin piele si partile noi subiacente, nu si osos complexa fuziune osoasa la una sau mai multe falange acoperita de fuziunea partilor moi

tratament: -dupa tip -dupa degetele care sunt unite -complexe separare precoce, in varstei de 6 luni -functie de diferenta de lungime police-index- 6luni inelar-auricular- inainte de 1an index- medius si medius inelar la 2-3 ani > de 2 degete separare la interval de 3 l POLIDACTILIILE =duplicatia digitala Locul de implantatie a degetului supranumerar poate fi : preaxial pe raza radiala postaxial pe raza cubitala axial (central) mai rar tratament: difera cu tipul anatomic degete supranumerare aparent normale la 2-3 ani forma postaxiala de tip apendice digitiform indicatie terapeutica in perioada neo-natala extirpare chirurgicala

27. HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITALA. CONSTRICTIVE SI ATITUDINI VICIOASE HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITALA

SINDROMUL

INELELOR

= h. Postero-laterala Hiss-Bochdalek = persistenta unui orificiu anormal in diafragm si care se insoteste de prezenta anselor intestinale in torace, cu hipoplazie pulmonara si hipertensiune in circulatia pulmonara Markerul prenatal cel mai important este polihidramniosul Se poate asocia cu alte malformatii complicatii pulmonare de diferite grade Clinic: debutul si severitatea simptomelor depinde de volumul masei herniate in torace si de gradul hipoplaziei pulmonare (copilul isi creste ansele in torace)

2 forme: * cu manifestari imediat dupa nastere - detresa respiratorie grava - tahipnee - cianoza - depresiunea sternului - murmur vezicular abolit de partea afectata * tardiva - infectii pulmonare trenante - varsaturi - dureri abdominale - diaree - falimentul cresterii Factori prognostici: polihidramnios malformatii congenitale majore asociate sediul defectului indexul ventilator

*nu este o urgenta chirurgicala ci o urgenta de reanimare respiratorie IOT si ventilatie, daca raspunde la reanimarea respiratorie poate fi operat, daca nu raspunde la resuscitare se face ECMO(extracorporeal membrane oxigentation) tratament chirurgical si stabilizare postoperatorie 4-16h corectarea hipoxiei si hipoperfuziei

SINDROMUL INELELOR CONSTRICTIVE = displazie Streeter sau boala amniotica a lui Ombredanne Etiopatogenie: 3 ipoteze: defect de dezvoltare a maselor mezodermale subtegumentare displazie focala traumatisme in primele luni de sarcina ce se vindeca cu pretul unor bride amniotice cicatriciale componentele sindromului: 1. inelele constricitve santurile amniotice produc edeme progresiv prin staza limfatica, cianoza, amprenta pe scheletul osos subiacent 2. amputatiile predomina la degete, mai rar la gamba si antebrat 3. sindactilia mai frecvent la degetele lungi, acrosindactilia 4. picior varus equin tratament:

protezarea amputatiilor 3 si 4 dupa tratamentul obisnuit al acestor malformatii luate izolat Inelele constrictive se opereaza de urgenta daca determina complersiuni neuro-vasculare, daca nu se opereaza dupa varsta de 1 an - prin extirparea santului in profunzime pana in tesut sanatos si plastie in Z a marginilor cutanate ATITUDINI VICIOASE DE MERS 1)cu piciorul inauntru a) vicii de torsiune femurala - anteversiunea exagerata a extremitatii proximale se asteapta, uneori fiind vorba de o intarziere a derotarii externe ( derotare dupa 8 ani ) - torsiunea femurala interna la nivel diafizar aparate ortopedice care sa mentina pozitia inversa, datorita pozitiei croitorului b)vicii de torsiune tibiala - apar in urma unei leziuni traumatice sau de alta natura - valori normale Nn (-10 torsiune interna -> +10 torsiune externa) 1an (+10 ) 4 ani- (+20 = valoarea de la adult) Ex in clinostatism asociere cu varus diafizar tibial c) atitudini vicioase ale piciorului *adductusul antepiciorului primitive ( metatarsus adductus congenital) sau secundare *tratamentului piciorului varus equin congenital (metatarsus adductus congenital si *adductus rezidual al antepiciorului Tratament: educarea mersului si tricicleta Foarte rar e necesara osteotomia de derotare Al afectiunii initiale generatoare 2) cu piciorul in afara Mai rar Au origine femurala sau tibiala a) vicii de torsiune femurala torsiunea externa a diafizei femurale cauze persistenta pozitiei fetale de torsiune si coxa retarsa malformata b) vicii de tosiune tibiala f rara, se corecteaza prin atele gipsate in rotatie interna a picioarelor diagnostic diferential: examinare in clinostatism , cu rotula la zenit

daca piciorul e in rotatie externa are cauza femurala daca e in rotatie interna e de cauza tibiala examinare in mers daca rotula priveste intern e de cauza femurala, daca priveste inainte si piciorul e in rotatie internan e de cauza tibiala

28. URGENTE RESPIRATORII FEMURALA PROXIMALA

ALE

NOU

NASCUTULUI.

EPIFIZIOLITA

URGENTE RESPIRATORII ALE NOU NASCUTULUI Sindromul de detresa respiratorie a nou nascutului poate fi produsa prin -obstructia cailor aeriene -inlocuirea volumului aerului din plamani -insufucienta parenchimatoasa pulmonara Clasificare: 1) urgente respiratorii ale cailor superioare: - migrognatia (sdr. Pierr-Robin se asociaza glosoptoza si despicatura palatina, poate de caderea limbi si ocluzia faringelui cu asfixie secundara) - macroglosia - atrezia choanelor (ocluzia completa a orificiilor posterioare, cea unilaterala poate fi asimptomatica, ocluzia poate fi membranoasa sau osoasa) - tumori/ chisturi tiroidiene, tiroida aberanta - stenoze ale laringelui sau traheii, paralizia corzilor vocale, obstacole realizate de membrane sau tumori 2) urgente respiratorii intratoracice: - atelectazia pulmonara (caile aeriene umplute cu lichid amniotic, meconiu sau sange dupa primele tentative de respirat in timpul nasterii -> nu se produce aerarea plamanului) - pneumotoraxul si pneumomediastinul - pleurezii si chilotorax - chisturi, tumori si sechestratii pulmonare (in sechestratii tesutul pulmonar nu are conexiuni cu arborele bronsic iar vascularizatia este asiguraa e o artera sistemica, poate fi extralobara sau intralobara) - traheomalacia si bronhomalacia - hernia diadragmatica congenitala - fistule eso-traheale - anomalii vasculare (ex: PCA) - malformatii pulmonare ( - chisturi pulmonare congenitale, - adenomatoza pulmonara chistica, emfizemul lobar congenital)

- agenezia si hipoplazia pulmonara ( agenezia=absenta totala a bronhiilor,parenchimului si vaselor,caracterizata clinic prin cianoza si dispnee aparute chiar in perioada neo-natala; hipoplazia= grade variate de oprire in dezvoltarea unui pulmon

EPIFIZIOLIZA FEMURALA = alunecarea epifizei proximale pe colul femural la nivelul cartilaiului de crestere Frecvent la sexul mascul, intre 8-15 ani Patogenie: cauza alunecarii este mecanica factori favorizanti: - mecanici oblicizarea cartilagiului de crestere - ingrosarea fiziologica sau patologica a cartilagiului de crestere - lungirea colului femural la adoloescent - activitati fizice intense in adolescenta - endocrini STH actioneaza asupra cartilagiului de crestere si determina ingrosarea lui prin hiperactivitate - hormonii sexuali inhiba cartilagiul de crestere - hipogonadismul duce la ingrosarea cartilagiului si la obezitate - hipotiroidia favorizeaza cartilagiul - hiperparatiroidia duce la ingrosarea acestuia Datorita deplasarii ramane liber un cioc metafizar antero-sup care va impiedica abductia, flexia si rotatia intrna Clinic: a) epifizioliza acuta devine violenta in sold si da impotenta functionala totala - soldul e in adductie si rotatie externa cu miscari limitate global b) cronica progresiva copil frecvent obez cu hipogonadism evident - durere mai veche de 3 sapt sau care lipseste - gonalgie interna - schiopatare - mers cu mb inf respectiv in rotatie externa - scurtarea mb inf cu 1-2 cm c) acuta pe fond cronic acentuarea brusca a deplasarii unei epifiziolize cronice - lipseste traumatismul puternic declansant din cea acuta - frecvent bilateral Rx ( de bazin si profil ) : *acuta- deplasare neta *cronica calus intre col si portiunea inferioara si posterioara a epifizei, vizibil in deplasarile mari *in cea acuta pe fond cronic deplasari incipiente existe 3 clasificari fct de deplasarea liniara si cea angulara

diagnostic diferential: - cea cronica cu - sinovita tranzitorie a soldului - b Perthes - condroliza idiopatica - artrita cronica juvenila monoarticulara Tratament: chirurgical difera cu stadiul bolii

29. PATOLOGIA CANALULUI CONGENITAL MUSCULAR

PERITONEO-VAGINAL.

TORTICOLISUL

PATOLOGIA CANALULUI PERITONEO-VAGINAL In luna 3 de gestatei peritoneul formeaza un diverticul canalul peritoneo vaginal care la baieti formeaza canalul wolf iar la fete canalul lui Nuck. Obliterarea formeaza inelele lui Ramonede Anomaliile de inchidere ale canalului pot fi la dr, la stg sau bilaterale 1) hernia Forme funiculara inghinala inghino-scortala inghino-testiculara clinic: palpator masa mai mult sau mai putin moale de dimesiuni variabile creste la efort si in ortostatism prelungit se reduce in clinostatism continutul herniei este intestin subtire si sau epiplon

diagnostic diferential: hidrocel comunicant sau testicular pur chist de cordon spermatic hernia crurala testicul necoborat varicocel adenopatie inghinala tumori testiculare *strangularea herniara este singura complicatie a herniei *se produce in urma angajarii in sacul herniar a unui continut visceral mai voluminos

*evolueaza spre necroza ansei, perforarea si constituirea peritonitei sacualre care apoi se generalizeaza in abdomen tratament: hernia nestrangulata se opereaza la descoperire hernia strangulata se reduce prin taxis daca nu este mai veche de 24h si se opereaza 2) chist de cordon spermatic tumfiere usor fuziforma, renitenta, putin mobila transversal si de sus in jos , nu se resuce in abdomen - se poate asocia cu hernie sau hidrocel testicular pur - la fete se numeste chist al canalului Nuck - se opereaza dupa 1 an 3) hidrocel testicular pur tumora scrotala cu continut lichidian care nu se reduce in abdomen - daca pana la 2 ani nu se remite spontan se opereaza

TORTICOLIS CONGENITAL MUSCULAR =pozitionare vizioasa permanenta a capului ca urmare a scurtarii malformatice a SCM Etiopatogenie: teoria abstetricala mecanica oliva torticolara teoria congenital-malformativa scurtarea muschiului intrauterin clinic: (predominant pe partea drapta) la nn si sugar oliva torticolara este dura de forma unei masline, situata in 1/3 inf a SCM , si este mobila in sens transversal cand oliva lipseste muschiul este mai gros palpator hemiatrofia faciala la copil > 1an copil inclinat catre partea bolnava, rotat cu fata catre partea sanatoasa si mentonul privind in sus atat la inspectie cat si la palpare se pune in evidenta coarda inextensibila a SCM pentru mascarea atitudinii exista 3 atitudini compensatorii ridicarea umarului de parte bolnava translocarea capului catre partea bolnava scurtarea epoletului scolioza cervicala compensatorie diagnostic diferential: torticolis congenital osos ( bloc osos vertebral, bara intervertebrala) torticolis secundar ( auditiv, ocular, inflamator )

tratament: - <1an conservator masarea olivei si miscari usor fortate de corectie a pozitiei capului - guler Schantz tipizat sau improvizat - >1an chrurgical tenoplastie de alungire in Z a SCM - tenotomie unipolara joasa

30. HERNIA OMBILICALA. MALFORMATIA LUXANTA A SOLDULUI HERNIA OMBILICALA = corespunde inchiderii incomplete a inelului ombilical in portiunea sa superioara evolueaza spre vindecare in 80% din cazuri se manifesta dupa caderea cordonului ombilical deplisarea cicatricii ombilicale tegimente supraiacente subtiri se vede continutul sacului herniar ( ansa intestinala) hernia este indolora se stranguleaza rar dupa dimensiuni : hernie mica- intra doar pulpa degetului se vindeca spontan hernie mare penetreaza indexul nu se vindeca spontan decat f rar tratament: hernie cu inel ingst urmarire pana la 4-5 ani, daca nu se inchide se opereaza hernie cu inel larg operatie obisnuit dupa 2 ani

MALFORMATIA LUXANTA DE SOLD Exista 3 grupe de anomalii displazia cotiloidiana displazia femurala proximala hiperlaxitate capsulara variante: *sold luxat cu manevra Ortolani pozitiva *sold luxabil test Barlow pozitiv *luxatia teratologica se produce in perioada embrionara nu poate fi redusa prin manevra Ortolani mai frecvent la: fetite, primul nascut, soldul stang, la nasterile in prezentatiei pelvina(sold dr) perioada ultimelor 4 saptamani intrauterine este perioada cea mai frecventa de instalare hiperlaxitatea capsulo-ligamentara este un alt factor patologic

clinic: copil <1an semne de scurtare a membrului inferior ( valabil numai in luxatiile unilaterale) 1. s lui Ombredanne sugar in clinostatism, flexia capului si a gatului astfel incat plantele sa fie pe planul mesei de examinat, genunchi alaturati se pune pe genunchi un plan tare se inclina catre MI bolnav 2. s lui Peter Bade asimetria pliurilor adductorilor sold luxat, pliuri musculare oblice si 1-2 pliuri in plus are valoare relativa 3. asimetria pliurilor fesiere cel de pe partea afectata e oblic in sus si in afara 4. s lui Savariaud (Galeazzi) copil in decubit dorsal, MI in extensie vizeaza scurtarea MI afectat, in sezut se accentueaza scurtarea 5. s lui Lance fanta vulvara priveste spre soldul luxat 6. s lui Charier distanta dintre creasta iliaca si marele trohanter e mai mica de partea soldului luxat 7. s lui Schwartz distanta dintre spina iliaca antero-superioara si marele trohanter e mai mica de partea soldului luxat semne de hiperlaxitate capsulo-ligamentare 1. semnul pistonului lui Dupuytren -sugar in decubit dorsal Palma pe marele trohanter, cealalta mana prinde gamba Executa miscari de dute-vino ale MI in ax 2. semnul lui Gourdon -accentuarea rotatiei interne Sugar in decubit dorsal, coapsele flectate pe bazin la 90, genunchii la 90 pe coapse Gamba deplasata in afara rotatie interna a soldului (>45 ) Inauntru rotatie externa a soldului 3. semnul lui Lance exagerea rotatiei externe 4. semnul lui Pravaz exagerea flexiei 5. semnul lui Nove josserand exagerarea adductiei, copil in decubit dorsal, sold flectat la 90 , se aseaza coapsa in add, poate fi plasata pe pliul inghinal opus in sold luxat alte semne s lui Zatepin limitarea abd datorate retractei ms adductor paraclinic: rx: inceput de osificare a capului femural apare intre 4-7 luni

diagnostic diferential: *luxatiile unilaterale cu luxatiile din cadrul unor boli neurologice, luxatia reziduala pe fond de osteoartrita *luxatiile bilaterale cu miopatii, rahitism, coxa vara tratament: a.perioada neo-natala sold luxat reductibil prin Ortolani reducere si imobilizare (hamuri Pavlit 6 luni) - ireductibil operatie ( inseamna luxatie teratologica) Sold luxabil urmarire se stabilizeaza in 2 3 luni Sold cu risc urmarire b. perioada de luxatie constituita (6l-3ani) procedeul Sonerville Petit tractiune continua la pat cu ajutorul benzilor adeziva (3-6sapt);daca nu se reduce dupa 6 sapt se intervine chirurgical c. peste 3 ani interventie sangeranda d. luxatie neglijata la copil > 7ani nu se mai trateaza datorita rezultatelor nesatisfacatoare se asteapta varsta adulta pt protezarea soldului

31. LAPAROSCIZIZ. RETRACTIA POSTINJECTIONALA DE QVADRICEPS LAPAROSCHIZIS =gastroschizis iesirea anselor din abdomen printr-un defect functional in grosimea peretelui, plasat intotdeauna la dreapta, adiacent cordonului ombilical Clinic: nu exista sac care sa acopere intestinul sau defectul ansele ingrosate si mate datorita continutului crescut de lichid amniotic leziuni asociate: toti copii au absenta rotatiei si defecte de fixare a ansei intestinale diagnostic antenatal echografic postnatal tratament: urgenta chirurgicala se poate face inchidere primara sau in 1- 2 timpi (ansele eviscerate se invelelsc cu comprese cu SF caldut, se acopera defectul cu tegument si apoi se intevine chirurgical acoperire cu material sintetic si inchidere ulterioara)

RETRACTIA POSTINJECTIONALA DE QUADRICEPS Etiopatogenie: retractia se produce in cursul primului an de viata, dar se diagnosticheaza de obicei in jurul varstei de 3 ani mai frecent la prematuri (fac mai multe injectii) 3 forme anatomice: - retractia izolata a vastului extern flexia gambei este limitata indiferent de pozitia soldului - retractia izolata a dreptului anterior flexia gambei este limitata daca soldul e in extensie - forma mixta, combinata, cel mai frecvent Uneori se asociaza retractia tricepsului brahial, sau a fesierilor Clinic: -in principal limitarea flexiei gambei -flexie fortata depresiune cutanata deasupra zonei fibrozate -pe fata antero-ext a coapsei sunt vizibile cicatrici punctiforme alb-sidefii ca urmare a injectiilor i.m. repetate -mers schiopatat, in formele bilaterale accentuate maers imposibil tratament: conservator cand limitarea flexiei gambei este descoperita precoce kinetoterapie chirurgical cand se constituie retractia musculara cel mai eficient tratament este cel preventiv

32. OMFALOCELUL. PARALIZIA OBSTETRICALA A PLEXULUI BRAHIAL OMFALOCELUL datorita neinchiderii complete a peretelui anterior al abdomenului in timpul dezvoltarii fetale nu se apropie cele 4 pliuri somatice si apare omfalocelul patogenie: -exista omfalocele mici si hernii in baza cordonului ombilical voluminoase, fetale, mixte gigant cu diam > 5cm , de obicei contin ficat si anse intestinale peretele pungii omfalocelului este constituit din 3 straturi suprapuse (membrana amniotica, tesut mucos gelatina lui Wharten, somatopleura) Clinic: formatiune tumorala de regula sesila, hemisferica, de volum variabil perete neted gros si alburiu opac sau subtire si transparent se poate asocia cu alte anomalii genito-urinare - cardiace

- ale diafragmului, etc. Diagnostic: de obicei prin ultrasonografie prenatala tratament: chiar in sala de nasteri se clampeaza cordonul ombilical fara a leza sacul omfalocelului tratamentul propriu-zis este cel chirurgical PARALIZIA OBSTETRICALA A PLEXULUI BRAHIAL Datorita elongatiei radacinilor nervoase la nivelul emergentei lor si gaurilor de conjugare Mai rar se produce desirarea radacinilor nervoase Exista 3 forme anatomo-clinice a) inalta (Duchenne-Erb) lezarea radacinilor C5-C6 la nivelul joctiunii lor mb superior sta pe langa corp cu bratul in adductie si rotatie interna si cu antebratul in extensie si pronatie reflex Moro absent de partea bolnava in primele 3-4 zile poate exista o paloare anormala a mainii ( manusa ischemica a lui Rocher) b) joasa (Dejeune-Klumpke) lezarea radacinilor C7, C8 si D1 da paralizia flexorilor mainii si pumnului si a muschilor intrinseci ai mainii -uneori asociaza si sdr. Claude Bernard Horner -sunt paralizate doar miscarile mainii si degetelor -accentuarea tulburarilor de sensibilitate in teritoriul medianului si radialului c) totala (Erb Klumpke) lezarea tuturor radacinilor plexului brahial, paralizia intregului membru superior care atarna inert pe langa corp diagnostic diferential: fractura obstetricala de clavicula osteo-artrita septica neo-natala a umarului artrogripoza, etc. Tratament: *scopul primar este prevenirea contracturii, retractia muschilor antagonisti celor paralizati *kinetoterapie pasiva urmata de imoilizarepe o atela amovibila, fiecare segment fiind plasat invers pozitiei paraliziei *dupa varsta de 1l se asociaza fizioterapie si tratament cu medicamente trofice ale sistemului nervos ( B1, B6, fosfobion)

33. VICII DE INVOLUTIE ALE CANALULUI TRAUMATISMELE OBSTETRICALE CRANIENE VICII DE INVOLUTIE ALE CANALULUI OMFALO-ENTERIC

OMFALO-ENTERIC.

Clasificare: 1. absenta involutiei persistenta canalului omfalo-enteric 2. involutie excesiva poate merge pana la atrezie intestinala 3. involutie partiala fistula oarba interna sau externa chist vitelin cu variantele enterochistom Roth, liber in cavitatea peritoneala sau chist viteli ombilical, intraperietal tumora adenoida Lannelongue-Fremont (polip ombilical) placa mucoasa ombilicala coarda fibroasa ce leaga ombilicul de mezenter sau intestin clinic: - persistenta canalului se manifesta prin eliminarea intermitenta sau continua de materii fecale prin ombilic - involutia excesiva poate produce stenoza ileala cu sdr, ocluziv pasager sau atrezie intestinala mainfesta clinic de la nastere - involutia partiala: diverticulul Meckel se complica cu ocluzie intestinala,hemoragie intestinala, diveritculita acuta, ulcer peptic perforat, hernii Meckiene fistula oarba esterna se manifesta prin eliminare de secretie vascoasa prin ombilic polipul este o mica tumora ombilicala, rosie, lucioasa, cu suprafata neteda coarda fibroasa este potential ocluziva prin producerea de volvulus tratament: toate formele se opereaza la varsta diagnosticata

TRAUMATISMELE OBSTETRICALE CRANIENE MINORE 1) bosa sero-sanguinolenta datorata nasterilor laboriase (contact cap-bazin) acumulare de sange intre scalp si periost se resoarbe in aprox 10-14 zile daca persista se face punctie evacuatorie cefalhematomul in urma fracturarii tabliei externe a osului parietal poate fi bilateral

2)

se resoarbe, daca nu se face punctie evacuatorie 3) cefalhidrocelul -leziunea intereseaza ambele tablii ale parietalului, uni sau bilateral precum si duramater in spatiul dintre os si periost se acumuleaza sange si LCR -se reduce partial -la plans se mareste usor si se tensioneaza -se face dg dif cu cefalhematomul -resorbtie spontana in 2-3 sapt fracturi cu infundare a oaselor calotei aspect de infundare in minge de ping-pong se palpeaza infundarea pe fond de edem nu necesita tratament MAJORE 1) 2) echimoza cefalica in urma nasterilor laborioase cianoza extremitatii cefalice coloratie corpului si a extremitatilor este normala copil somnolent, aton , convulsiv cauza: compresiunea puternica a capului intr-un bazin prea stramt edemul meningo-cerebral apare atat la nasteri obisnuite cat si la cele dificile cauze: hemoragie meningeana minora sau iritatiea plexurilor coroide marirea de volum a capului bombarea fontanelei dehiscenta suturilor poate evolua favorabil sau poate avea ca manifestare paralizia

4)

3) hemoragii meningo-cerebrale si leziuni traumatice ruptura vaselor meningelui hemoragie ventriculara clinic hipertensiune intracraniana copilul se naste in stare de soc sau in stare de moarte aparenta alb, inert, bradicardic, nu raspunde la reanimare in unele cazuri poate fi cianotic cu u oarece grad de tonus muscular

34. ATREZIA ESOFAGIANA. PARTICULARITATILE MORFOFUNCTIONALE ALE OSULUI LA COPIL

ATREZIA ESOFAGIANA =absenta unui segment de esofag, variabil ca marime In 90% din cazuri se insoteste de comunicare cu tractul respiratir prin fistula eso-traheala Exista 4 tipuri -cele 2 segmente separate, fara comunicare cu traheea -capatul esofagian superior comunica cu traheea (rar) -capatul esofagian inferior comunica cu traheea -ambele capete comunica cu traheea Factori ce influenteaza prognosticul si sunt asociati atreziei alte malformatii asociate prematuritatea leziuni pulmonare clinic: -deglutitie imposibila -tulburari respiratorii -este suspectat orice nn cu hipersalivaite manifesta in primele ore dupa nastere -crize de cianoza si tuse la alimetatia cu lapte -respiratie zgomotoasa Diagnostic: antenatal- prin polihiramniosul mamei la nastere- verificarea permeabilitatii caii digestive superioare dupa nastere- sonda Nelaton si Rx simpla toraco-abdominala tratament: urgenta chirurgicala se stopeaza alimentatia. Se aplica o sonda Nelaton in capatul esofagian superior si aspirate din 10 in 10 minute PARTICULARITATILE OSULUI LA COPIL -cresc in lungime prin intermediul cartilagiului de crestere si in grosime prin osisficarea periostala -initial osul nn are o matrita cartilaginoasa care devine progresiv osoasa pri aparitia nucleilor ososi diafizari, - epifizari, -accesorii apofizari -este elastic si flexibil -periostul este putin aderent la osul cortical, este bine vasularizat, gros, cu osteogeneza activa -metafiza prezinta particularitati circulatorii care variaza cu varsta Exista o serie de legi care dirijeaza cresterea in conditii fiziologice sau patologice - Orice presiune pe cartilagiul de crestere incetineste cresterea osoasa in zona de presiune, orice diminuare a presiunii pe un segment al acestuia, cartilagiul isi creste activitatea

- Pentru dezvoltarea normala a unei articulatii este necesar ca pe suprafetele articulure sa se exercite presiunile si miscarile normale, specifice fiecarei articulatii in parte

35. DESPICATURI LABIO-MAXILO-PALATINE. FRACTURILOR LA COPIL DESPICATURI LABIO-MAXILO-PALATINE

PARTICULARITATILE

= embriopatii lagate de o tulburare in dezvoltarea regionala, survenita in primele saptamani de sarcina (4-12s) Forme anatomice: 1. labiala simple uni sau bilaterala buza rosie, buza alba. Uneori si planseul narinar 2. labio-maxilara unilaterala (incompleta) buza rosie, buza alba, planseul narinar si rebordul gingival 3. labio-maxilo-palatina unilaterala (incompleta) buza rosie, buza alba, planseul narinar, rebord gingival, palat dur si moale 4. labio-maxilo-palatina bilaterala 5. palatine completa despicatura velara lueta bifida tratament: operatie reparatorie la orice varsta ( stafilorafie, manorafie, gnatorafie, rinoplastie) PARTICULARITATILE FRACTURILOR LA COPIL Evaluarea fracturilor existenta cartilagiului de crestere fracturile ce afecteaza extremitatea unui os lung sunt grave, cele care afecteaza diafiza sunt benigne angulatiile diafizare se corecteaza cu cresterea rotatia axiala (decalajul) dupa un tratament ortopedic rau nu se corecteaza niciodata regula (Dimeglio) reducerea fracturilor ce lezeaza cartilagiul de crestere trebuie sa fie impecabila, a celor diafizara poate fi aproximativa exista 5 principii in aprecierea unei fracturi la copil: 1. lezarea totala a unui cartilagiu de crestere duce la scurtarea evolutiva a osului 2. lezarea partiala a cartilagiului duca cateodata la scurtare dar intotdeauna la dezaxare (evolutiva)

3. fractura unei epifize pune problema incongruentei si poate duce la dislocare articulara si instabilitate ligamentara 4. lezarea unei apofize nu este niciodata anodina, poate antrena mai tarziu o anomalie morfologica 5. lezarea unei diafize este intotdeauna benigna si se preteaza la modelaj fracturi particulare ale copilului a) subperiostica cu sau fara deplasare, aspect pe rx taiect fin oblic b) inflexiunea osoasa de obicei la antebrat la 1-3 ani c) in lemn verde fracturare completa a unei corticale d) prin tasare in bucata de unt e) leziuni traunatice ale cartilagiului de conjugare 5 tipuri sechele: 1) scurtarea segmentului de membru- are importanta functionala doar pentru membrele inferioare 2) alungirea segmetului de membru mai frecvent in cazul frecturileo diafizare care nu au fost reduse chirurgical cu osteosinteza metalica 3) angulatiile au tendinta de a se coroda daca sunt diafizare, corectia are mare importanta la mb inferior 4) decalajul axial rotatia fragmetului de fractura, nu se corecteaza prin crestere, este ireversibila 5) limitarea miscarilor segmentului de membru redorile care nu dispar in 6 luni de la consolidare risca a fi definitive calusul fracturar este hipertrofic la copil, favorizand remanierile osoase se automodeleaza in timp nu se face masaj dupa consolidarea unei fracturi se formeaza mai repede ca la adult, funtie de varsta si sediu pseudartrozele postfracturare rare la copil, sediul cel mai predispus in 1/3 distala atibiei, datorita vascularizatiei precare fracturile deschise consolideaza in acelasi interval de timp cu cele inchise, la adult consolideaza de 2 ori mai greu particularitatile tarapeutice se trateaza predominant conservator fracturile pe os patologic sunt frecvente la copil , survin pe fondul unei distrofii osoase generalizate sau localizata sau a unor tumori osoase, benigne sau maligne

36. VALOAREA SI CONSECINTELE DIAGNOSTICULUI MALFORMATIILOR. BOALA SPRENGEL VALOAREA SI CONSECINTELE MALFORMATIILOR DIAGNOSTICULUI

ANTENATAL

AL

ANTENATAL

AL

Progresele inregistrate permit programarea nasterii la timpul si in locul cel mai potrivit. Pot fi diagnosticate afectiunile incompatibile cu viata sau fara solutie terapeutica, afectiunole ca au nevoie de tratament chirurgical de mare urgenta. Screening al sarcinii: - dozarea: - fetoproteinei in serul matern (AFP) - estradiolul neconjugat (UE3) - gonadotrofina corionica (HCG) ecografia uterului gravid larg folosita, de rutina

Tehnici ale diagnosticului antenatal: a) invazive: - amniocentaza pt stadiile tardive de sarcina - cercetarea vilozitatilor corionice saptamanile 9 12 de sarcina - amniocenteza precoce la sfarsitul trimestrului I si inceputul trimestrului II - cercetarea sangelui din cordonul ombilical b). neinvazive: - ultrasonografia cercetarea anatomiei si functiei cordului - depistarea malformatiilor corectabile/necorectabile Terapia fetala tentativa de a corecta diferite malformatii in utero - se adreseaza uropatiilor obstructive, hidrocefaliei BOALA SPRENGEL (omoplat supraridicat congenital, ascensiune congenitala de omoplat) Definitie: - situarea omoplatului in pozitie mai inalta fata de sediul sau obisnuit Etiopatogenie: - omoplatul este situat intre D2 D7 - esecul coborarii de la C5 C6 la D2 D7 la sfarsitul saptamanii 12 de viata intrauterina = > boala Componentele malformatiei: a). omoplatul mai mic decat cel opus (mai mic vertical, mai mare orizontal) - unghiul supero-intern este deformat in croset - diferenta de inaltime dintre cei doi omoplati este de 2 10 cm

- sufera si o dubla rotatie = > unghiul supero-intern va fi mai ridicat si anterior unghiului supero-extern b). clavicula este oblicizata si mai scurta - fara curbura anterioara in plan frontal c). muschii centurii scapulare slabiti, fibrozati Diagnostic: Clinic: - examinarea din fata stregerea gropii supraclaviculare - oblicizarea in sus si in afara a omoplatului - examinarea din spate diferenta de inaltime intre cei doi omoplati - existenta scapulei alata secundara rotatiei - copil atitudine torticolara - poate exista scolioza cervico-dorsala dorsala inalta cu convexitatea spre partea bolnava - afectarea functionala este rara; cand este prezenta - limitarea abductiei bratului - aprecierea viciului cosmetic 4 grade: - f. usor - usor - moderat - sever Rx: - de fata pozitia mai inalta a omoplatului - obllicizarea claviculei - pt a se vedea mai bine, se face incercuirea ambilor omoplati cu un fir metalic radioopac Diagnostic diferential: - necesar rareori - torticolis congenital muscular - paralizia obstetricala de plex brahial - paralizia de mare dintat Tratament: - scop dublu: - ameliorare cosmetica - ameliorare functionala prin repozitionarea corecta a articulatiei scapulohumerale - ameliorare functionala prin imbunatatirea mobilitatiiin sisarcoza scapulotoracica - indicatia operatorie tine cont de 4 conditii: - severitatea deformatiei (scorul Covendish 4 grade) - afectarea functionala - asocierea cu alte malformatii osteo articulare regionale

- varsta optim intre 3 7 ani.

37. CHIRURGIA PEDIATRICA ARII SPECIFICE. OSTEOMIELITA SUBACUTA SI OSTEOMIELITA CRONICA OSTEOMIELITA SUBACUTA SI OSTEOMIELITA CRONICA OSTEOMIELITA SUBACUTA Pentru diagnostic sunt necesare 4 conditii: - dureri usoare, uneori intermitente, cu durata de cel putin 2 saptamani - simptomatologie sistemica vaga/ absenta - diminuarea functiei segmentului de membru interesat - usoara impastare locala a partilor moi apare dupa 1 an, cel mai frecvent e produsa de Stafilococ Clinic: cele 4 criterii diagnostice + Rx initiala anormala ( in cea acuta e mereu anormala) VSH usor crescut (in cea acuta sindrom inflamator accentuat) Hemocultura+ cultura rar pozitive Rx: caracterele unei leziuni osoase benigne sunt: - leziune inconjurata de scleroza periferica - poate depasi cartilajul de crestere - aspect de cavitati multiple/ in serpentina - sediul poate fi epifizar - nu sunt zone cu semne distructive in jurul leziunii principale clasificarea Gledhill Roberts 6 tipuri diagnostic diferential tbc osos granulom eozinofil osteom osteoid chist osos unicameral sarcom Ewing calus fracturar atipic Tratament: *chiuretajul leziunii *atibioterapie, 6 saptamani ( pana la normalizarea VSH )

*imobilizare gipsata cand leziunea este intinsa, are risc de fractura sau apare durere importanta si (modificari ale partilor moi *chirurgical chiuretajul focarului osos - indicat cand: - leziunea este diafizara, - lipsa de raspuns la antibioterapie dupa 5-6 zile de tratament, - se remarca tendinta de extindere a leziunii, - exista lizereu condensant perilezional

OSTEOMIELITA CRONICA Apare ca urmare a evolutiei osteomielitei acute hematogene sau a unei osteite postfracturare Cronicizarea apare datorita rezistentei crescute a germenilor, compromiterii imunitare a gazdei sau tratamentului incomplet/ incorect a fazei acute Sindrom biologic inflamator obisnuit negativ- se pozitiveaza doar in cazul acutizarilor cu retentie de puroi. Consideram ca se trece la stadiul cronic cand reactantii de faza acuta se negativeaza si pe RX apar eburnarea osoase si sechelele Clinic: fistula prin care se elimina puroi si ocazional sechele, care se inchide si se redeschide la acelasi nivel sau in vecinatate la nivelul tegumentului cicatrici postoperatorii forta musculara regionala diminuata scurtari/ devieri axiale ale segmentului de membru afectat RX geoda cu/ fara condensare osoasa perilezionala cu / fara sechestru (cavitate de invaginatie geoda cu sechestru) -reactia periostica ingrosarea osului, cresterea in diametru, aspect condensat al corticalei (eburnare osoasa corticala) Tratament: chirurgical indicatii : fistula septica in activitate abces neexteriorizat in cadrul acutizarii probleme legate de diagnosticul diferential antibioterapie imobilizare gipsata, cand rezistenta osului este diminuata.