Patologie hepatica

Conferentiar Dr.Brasoveanu
Vladislav
UMFTitu Maiorescu

TUMORILE
HEPATICE

TUMORILE HEPATICE
PRIMARE

Tumorile hepatice primare benigne

Clasificare

Epiteliale

Hepatocelulare

Colangiocelulare

Mezenchimale

Tumorile benigne epiteliale

Tumorile hepatocelulare
Clasificare:

Adenomul

Hiperplazia nodulara focal

Nodulul cirotic

Leziuni focale n cadrul sindromului Budd-Chiari

(hiperplazia regenerativ nodular)

Adenomul
Etiologie:

contraceptive orale (femei ntre 1545 de ani)

la brbaii tineri: induse de steroizi
oprirea n evoluie a tumorilor i chiar
regresiunea lor dup ntreruperea
contraceptivelor orale
boli metabolice (glicogenozele
hepatice)
Anatomie patologic
Macroscopic:
tumori bine delimitate, uneori
incapsulate, de culoare galben,
aspect omogen pe sectiune
pot avea localizare hepatic
multipl
Microscopic: alctuit din proliferare
cu caractere benigne a hepatocitelor

 Clinic
asimptomatice, descoperite
ntmpltor
mas tumoral localizat n
hipocondrul drept +/- durere
abdominal
debutul poate fi acut, cu durere
intens, determinat de sngerarea
din tumora (intratumoral sau n
cavitatea peritoneal hemoperitoneu)

Imagistic
Ecografia abdominal: mas solid,
hipo/hiperecogen
Aspectul computer tomografic: mas
solid, cu densitate sczut

 Complicaii
Hemoragia intratumorala
Ruptura capsulei hepatice
Transformarea maligna
Tratament
Conservator:
suprimarea contraceptivelor
orale
evitarea sarcinii
Chirurgical
de electie, datorita:
riscului de malignizare
posibilitatii complicatiilor
evolutive
tipul operatiei:
rezectia hepatica de
preferat
enucleerea suficienta cand
exista certitudinea
benignitatii (examen
histopatologic extemporaneu)

transplantul hepatic
adenomatoza hepatica

Hiperplazia nodular focal (HNF)

Are numeroase denumiri: nodul solitar hiperplastic,
hamartom hepatic, ciroz focal, colangiohepatom
hamartomatos, sau pseudotumor hepatic

Etiologie, epidemiologie:
leziune nodular solitar de etiologie incert (factori
hormonali, contraceptive orale)
considerat iniial ca fiind o form de hamartom, un
rspuns la ischemie sau alt injurie, sau o arie focal
de regenerare, HNF este acum considerat a fi
rezultatul unui rspuns regenerativ (hiperplazic) la
hiperperfuzia dat de artera anormal patognomonic
care se afl n centrul acestor leziuni
cel mai frecvent ntre 20-50 de ani, cu predominan la
sexul feminin
locul doi, ca frecven, ntre tumorile hepatice benigne.

 Anatomie patologic
HNF a fost plasat n categoria nodulilor
regenerativi hepatici (care fac parte din
clasificare alaturi de nodulii displazici i
neoplazici).
Macroscopic:
Bine delimitat i ncapsulat, cu
cicatrice fibroasa stelat central, ce
conine o arter de dimensiuni mari
cu multiple ramuri dispuse n forma
de spie de roat dispuse n
septurile fibroase ctre periferia
tumorii
De regul, nu depete 5 cm
Localizata frecvent subcapsular i
protruzioneaza pe suprafaa ficatului

 Diagnostic
Frecvent asimptomatice, descoperite de regul
ntmpltor, cu ocazia unei explorri imagistice
Ecografie, CT: cicatrice fibroas central, cu septuri care
emerg spre periferie
Biopsia n caz de incertitudine diagnostic
Evoluie, complicaii
Creterea n dimensiuni a tumorii
Ruptur tumorii
Hemoragia din tumor
Necroz tumoral
NU exist riscul degenerrii maligne
Tratament
Chirurgical indicaii:
Incertitudine de diagnostic
Cretere semnificativ n dimensiuni
Se prefer rezeciile limitate (cu hp. extemporaneu)

Nodulul cirotic
Anatomopatologie
Nodul regenerativ compus din hepatocite incluse ntro capsul fibroas, coninnd mai multe ramificaii
portale terminale 1
Poate fi:
micronodul (3mm) ciroz micronodular
macronodul (>3mm) ciroz macronodular
Nodul macroregenerativ (>10mm)
Nodul displazic:
leziune pre-malign
caracterizat prin prezena in interiorul nodulului
cirotic a unei zone de displazie de minim 1mm n
diametru, fr criterii certe de malignitate.
n functie de gradul de atipie celular, pot avea
grad sczut sau nalt de displazie.
probabilitatea displaziei severe i a malignitii
crete cu dimensiunea leziunii

 Imagistica
Ecografie abdominala
CT / RM cu sau fara substanta de contrast
Evolutie
Regresie / stabilitate / progresie dimensional
Tratament
Conservator n forma nodular simpl/displazic
Chirurgical/intervenional n cazul malignizrii / suspiciunii de
malignizare.

Nodulii hepatici in cadrul sindromului Budd-Chiari

Anatomopatologie
Leziuni hepatice focale multiple de mici dimensiuni
(0,5-4cm) ce apar la pacienii cu sd. Budd-Chiari
Constituii din hepatocite, septuri fibroase i artere
dismorfice
Tratament
Conservator
In cazul hipertensiunii portale sunt portocav
interventional (TIPS) sau chirurgical
In cazul compromiterii ireversibile a functiei hepatice
- transplant hepatic

Nodulii de regenerare n cadrul

sindromului Budd-Chiari cu
hipertensiune portal secundar.
TIPS defuncionalizat (sgei).

Tumorile colangiocelulare
(tumori benigne ale ductelor biliare
intrahepatice)

Clasificare:

Adenomul de origine biliar

Leziuni chistice:

Chistul (ductal) biliar simplu

Chistadenomul hepatobiliar

Adenomul de origine biliar

Anatomopatologie:
De obicei, nodul solitar, de mici dimensiuni (sub 1
cm), bine circumscris, fara capsula, situat sub capsula
hepatic, de culoare gri-albicioas.
tumorile sunt alctuite din proliferare biliar ductal
cu caractere benigne, ce nu contin bila
Tablou clinic
Frecvent asimptomatic, descoperire accidentala la
investigatiile imagistice / intraoperator
Tratament:
Conservator
Excizia chirurgical de regul efectuat cnd nu se
poate exclude malignitatea.

Leziuni chistice
Chistul (ductal) biliar simplu (seros)
Generaliti
diagnosticat de regul n decadele IV-VI de via
inciden crescut
Etiologie
considerat drept o malformaie congenital
Anatomopatologie
chist unilocular delimitat de un strat unic de epiteliu
cuboidal/columnar de origine biliar cu proprieti
similare epiteliului canalelor biliare, necomunicant cu
arborele biliar, ce conine un fluid seros
se poate asocia cu chisturi renale
fara risc de malignizare

Investigatii imagistice
Ecografie abdominala
Rezonanta magnetica
Computer tomografie cu substanta de contrast.

CT cu substan de contrast:
leziune necaptant hipodens.

Ecografie: leziune oval, anecoic, fr

perete propriu, cu semnal acustic posterior
crescut.

 Tratament

Conservator in cazul chisturilor fara complicatii

Interventional in cazul chisturilor voluminoase
punctie ecoghidata urmata de aspiratie si instilare
de alcool etilic

Chirurgical in cazul chisturilor complicate

Rezectii (abord deschis / laparoscopic)

Rezectii partiale (fenestrari)

Rezectii hepatice cu includerea chistului

 Boala hepatica polichistica

Definit arbitrar ca avand >20 chisturi hepatice

Etiologie dou entiti:
1. boala polichistic hepatic cu transmitere autozomal
dominant (fr asociere cu boala polichistic renal) dat de
mutaia genei PKD1 sau PKD2
2. boala polichistic hepatic asociat bolii polichistice renale cu
transmitere autozomal dominant data de mutaia genei
PRKCSH sau SEC63
Mai frecvent la femei
Manifestari clinice
de regula asimptomatic / paucisimptomatic pana in stadii
relativ avansate
devine simptomatic de regul la vrsta adult: durere
abdominala, satietate, greata, pirozis, fatigabilitate.
Complicatii:
complicatii comune cu chistul hepatic seros
compresia structurilor intrahepatice (icter, hipertensiune
portala, obstructia venelor suprahepatice, insuficienta
hepatica).

 Tratament
Conservator in cazul chisturilor fara complicatii
Interventional in cazul unui chist voluminos din cadrul
bolii polichistice
Chirurgical in cazul bolii polichistice complicate
Rezectii (abord deschis / laparoscopic)
Rezectii partiale (fenestrari)
Rezectii hepatice cu includerea chistului/
chisturilor (parenchim restant neafectat minim
30% din volumul hepatic total)
Transplant hepatic singura opiune terapeutic in
cazul bolii polichistice severe, asociat cu complicaii
cu risc vital, cum ar fi hipertensiunea portal sever.

CT cu substan de contrast: boal polichistic hepatic

Aspect intraoperator (transplant hepatic).

 Chistadenomul hepatobiliar
Anatomopatologie
Leziune chistic solitar multilocular, delimitat de un
strat de celule epiteliale columnare sau plate, cu
dimensiuni ce variaz intre 2 i 28cm.
Malignizarea este posibil
Diagnostic
Diagnosticul de benignitate nu este posibil doar pe
baza imagisticii preoperatorii.
Tratament
Chirurgical rezectie hepatica

Tumori benigne mezenchimale

Clasificare

Hemangiomul
Hamartomul
Pseudotumora inflamatorie
Alte tipuri:
tumorile lipomatoase (lipomul, angiomiolipomul, modificrile focale
lipomatoase)
hemangioendoteliomul benign
fibromul
leiomiomul
mixomul
schwanomul
limfangiomul

Hemangiomul
Epidemiologie
80% din tumorile hepatice benigne
tumora cea mai des intalnita
intamplator (incidentalom)
incidenta maxima la femei, decadele 4
si 5
Etiologie
Anticonceptionale orale
Anatomie patologica
Macroscopic
bine delimitat, de culoare
roietic, cu dimensiuni ncepnd
de la ciiva mm pn la 20 cm
n cca 10% din cazuri, tumorile pot
fi multiple
Microscopic
alctuite din spaii de diverse
dimensiuni, pline cu snge,
realiznd n ansamblu un aspect
cavernos.

 Clinic

Hemangioamele mici sunt asimptomatice

pot produce durere, senzaie de plenitudine,
hepatomegalie tumoral, febra, anemie
Explorari imagistice
Ecografia formaiune hiperecogen, uniform, bine
delimitat, atenuare posterioar
CT
leziune hipodens
ncrcare cu substan de contrast dinspre
periferie, uneori complet n faza tardiv
Arteriografia - substana de contrast rmne de
regul timp ndelungat la nivelul tumorii
Scintigrama cu hematii marcate - poate transa
diagnosticul in caz de dubiu
Punctia - de evitat datorita riscului hemoragic.

Ecografie
hepatic: leziune
hiperecogen

CT fr substan de contrast: leziune

hipodens

CT cu substan de contrast:
enhancement centripet

 Tratament
Conservator: hemangioamele mici i asimptomatice pot fi
urmrite prin ecografii/tomografii repetate
Cele de dimensiuni mari (peste 10 cm), cele
simptomatice si cele care cresc in timpul urmaririi clinicoimagistice trebuie tratate:
Tratamentul chirurgical de elecie
Rezeciile pentru hemangiom sunt, de obicei,
atipice (nereglate), tumorile fiind uor enucleabile
Embolizarea
Hemangioame mici
Cu scop hemostatic, n cazul rupturii tumorale
n cazul contraindicrii tratamentului chirurgical
datorit tarelor asociate

Hamartomul
Histologic, nu sunt tumori propriu-zise, fiind alctuite din esut

normal dar aranjat de o manier dezordonat

dimensiuni variabile
sunt ferme, nodulare, i localizate sub capsula hepatic
pot fi solitare sau multiple
sunt bine ncapsulate i adesea capt caracter chistic.
Cele voluminoase se manifest , de regul, sub forma unor mase
tumorale cu evoluie rapid i se ntlnesc mai frecvent la copii
Ecografia i tomografia computerizat sunt metodele cele mai
utile pentru diagnostic
Tratament
Leziunile simptomatice - excizie chirurgical
Cele asimptomatice pot fi urmrite, dac dimensiunile sunt
mici i dac diagnosticul histologic este cert.

Pseudotumora inflamatorie

Etiologie obscur
Anatomie patologic

alctuite din celule inflamatorii (n special

plasmocite), nsoite de grade variabile de fibroz
De regul - leziuni solitare, bine delimitate
Clinic, se pot manifesta cu febr moderat,
astenie, pierdere n greutate
Tratament
Conservator dac diagnosticul este cert
Chirurgical
in incertitudinea diagnostica
supuratia difuz, cronic cauz de sindrom
infectios sever ce nu cedeaz la tratamentul
conservator
Prognostic in general favorabil

Tumorile hepatice primare

maligne

Clasificare

Hepatocarcinomul

Colangiocarcinomul intrahepatic

Alte forme primare:

Sarcomul

Limfomul

Hepatoblastomul

Forma mixt hepatocarcinom i colangiocarcinom

Chistadenocarcinomul biliar

Carcinomul hepatocelular (CHC)

Epidemiologie
80% din tumorile hepatice maligne primare
Arii endemice in Asia - incidenta: 30 de cazuri / 100.000 locuitori / an
n Japonia:
la brbati locul III
la femei locul V
Brbai / Femei = 4/1 8/1
Mortalitatea prin CHC: 312.000 cazuri/an
Rata mortalitatii - similar cu rata cazurilor noi (denot lipsa unor metode
terapeutice eficiente)
Etiopatogenie
Infectia cu virusuri hepatitice
Bolile metabolice hepatice cronice ereditare (hemocromatoza)
Toxine (aflatoxina, medicamente si substante chimice)
Hepatite autoimune
Steatoza hepatica
Boala Kwashiorkor

Clasificarea histologic dup Edmondson and Steiner :

Include 4 grade ce denot pierderea progresiv a diferen ierii celulare:

I bine difereniat

II moderat difereniat

III slab difereniat

IV nedifereniat

Gradele tumorale se coreleaz cu aspectul macroscopic, con inutul de

ADN, markerii de proliferare tumoral, metastaze, reprezentnd un
factor prognostic.

Simptomatologia
Frecvent srac si nespecific:
jena/durere n hipocondrul
drept
astenie, fatigabilitate
scdere ponderal
simptome generate de boala
cronic hepatic
Uneori tumorile sunt palpabile,
putnd atinge dimensiuni
impresionante (prognostic
rezervat)
Rareori debut prin:
ruptur spontan
abdomen acut
hemoragie interna
obstructie biliar si icter
metastaze

CHC se poate nsoti de

sindroame paraneoplazice:
hipoglicemie
hipercalcemie
eritrocitoz
osteoartropatie
hipertrofic pneumic
sindrom carcinoid
porfiria cutanea tarda
pubertate precoce
ginecomastie, feminizare
hipercolesterolemie

Examene de laborator
anemie
VSH
fosfataza alcalin
5-nucleotidaza
alfa-fetoproteina
des-gama-carboxi-protrombina
(testul PIVKA II)
Investigaii imagistice
Ecografia
numrul tumorilor
dimensiunile tumorilor
gradul de invazie a tesutului hepatic
gradul de invazie vascular
(vena port, venele hepatice)
raportul cu elementele hilului hepatic
raportul cu vena cav inferioar
Ecografia cu substanta de contrast

CT - obligatoriu cu substant de contrast

(detectia tumorilor mici)
tumor cu hipervascularizatie arterial
(leziuni peste 2 cm)
tumorile mai mici - similar parenchimului
hepatic normal
CT spiral
Reconstrucia tridimensional
volumetria hepatic
RMN cu substan de contrast caracteristici
similare CT
Arteriografia
vascularizatie crescut si anarhic
metod invaziv - rar folosit
Laparoscopia exploratorie
indicatiile se extind
permite efectuarea ecografiei
laparoscopice
permite realizarea biopsiei
poate fi efectuat n aceeai edin
operatorie, nainte de laparotomie
poate s contraindice laparotomia
Biopsia hepatic eco/CT-ghidat

Stadializare
Stadializarea AJCC (American Joint Committee on Cancer)
Tumora primar (T)

Ganglionii loco-regionali (N)

Tx

Tumor primar necunoscut

Nx

T0

Fr tumor

T1

Tumor unic 2 cm, fr invazie

vascular
Tumor unic 2 cm, cu invazie
vascular
Tumori multiple 2 cm, limitate la un
lob, fr invazie vascular
Tumor unic >2 cm, fr invazie
vascular
Tumor unic >2 cm cu invazie
vascular
Tumori multiple 2 cm, limitate la un
lob, cu invazie vascular
Tumori multiple, oricare dintre ele >2
cm, limitate la un lob, invazie
vascular
Tumori multiple n ambii lobi
Tumori care invadeaz un ram major al
venei porte sau venele hepatice

T2

T3

T4

Ganglioni loco-regionali neevaluati

N0 Fr metastaze ganglionare locoregionale

N1 Metastaze ganglionare regionale
(hilare, de-a lungul VCI, AH, VP)
Metastaze (M)
Mx Metastaze la distant neevaluate
M0 Fr metastaze la distant
M1 Cu metastaze la distant
Stadiile TNM
Stadiul I

T1

N0

M0

Stadiul II

T2

N0

M0

Stadiul III

T3

N0

M0

T1-3

N1

M0

Stadiul IVa

T4

orice N

M0

Stadiul IVb

orice T

orice N

M1

Evoluie i complicaii
Evoluia natural: metastazare
Complicaii:
necroz tumoral
ruptura spontan
hemoragia intraperitoneal
hemoragia intratumoral
icter.
Profilaxie
Vaccinul impotriva virusului hepatitic B
se recomand n ariile endemice
pentru vaccinarea copiilor nscuti din mame infectate
asemenea programe sunt folosite in Singapore sau Taiwan
Tratamentul infectiilor virale:
datorita actiunii mpotriva virusurilor hepatitice B si C
datorit capacittii de a inhiba cresterea liniilor celulare tumorale
derivate din CHC uman
rezultatele par s sugereze un efect benefic

Tratament
Frecvent multimodal
Ghidat de stadializarea BCLC (Barcelona Blinic Liver Cancer Group)
Metodele disponibile sunt:
rezecia hepatic
transplantul hepatic
metode de distructie in situ
PEI injectare percutanat de etanol
criochirurgie
radiofrecven
microunde
laser
TAE embolizare transarterial
TACE - chimioembolizare
chimioterapie:
sistemic (Sorafenib)
loco-regionala (intraarterial continu)
Imunochimioterapie cu limfochine activatoare a celulelor killer,
interleuchin 2 recombinat, sau interferon gama
radioembolizare
radioterapie.

1. Rezecia hepatic
Metoda terapeutic de elecie
Sunt preferate hepatectomiile anatomice
Delimitarea ecografic intraoperatorie a
raporturilor vasculare ale tumorii constituie un
element important
Rol i n CHC avansat:
CHC cu invazia diafragmului impunnd
rezectii partiale ale acestuia
n tumori voluminoase - rezectie dup
embolizarea/ ligatura portal (permite
hipertrofierea lobului hepatic contralateral
prevenind insuficienta hepatic
postoperatorie) metod eficient pe ficat
normal
n tumori multiple - asocierea rezectiei cu
metode de distructie tumoral in situ
(ablatie hipertermic)

 Rezecia hepatic la pacienti cirotici:

Indicatiile rezectiei sunt relativ bine codificate: ciroza hepatica stadiul

Child A (bine compensat)

Chiar si n acest caz exist riscul decompensrii postoperatorii
Aprecierea calitii parenchimului restant:
bilirubinemia total
testul cu verde-indocianin (indocyanine-green)
biopsie hepatic
Volumul hepatic restant dup rezecie trebuie s reprezinte minim 4050% din volumul hepatic funcional iniial
Tipul de rezecie
Se prefer rezeciile segmentare reglate (anatomice)
conserv parenchim hepatic (prevenind insuficiena hepatic)
ofer rezultate oncologice similare rezeciilor majore
nu cresc incidena marginilor pozitive de rezectie

 Sunt de evitat:
hepatectomiile majore
rezectiile atipice limitate (risc crescut de
recidiv n teritoriul anatomic restant
aferent tumorii rezecate)
Hepatectomia la cirotic dificil, datorit:
riscului crescut de sngerare (deficite de
coagulare, trombocitopenie)
asocierea manevrei Pringle si
sectionarea parenchimului cu
radiofrecventa sunt utile pentru
reducerea sngerrii
mortalitatea operatorie crete cu gradul
afectrii funcionalitii hepatice
recidive relativ frecvente
Chirurgia minim invaziv este utilizat n:
stadializarea preterapeutic
(prerezecie, pretransplant)
tratamentul CHC

Carcinom hepatocelular multicentric

grefat pe ciroz bisegmentectomie
II - III asociat cu distrucia cu
microunde a unui alt nodul din
segmentul VIII

2. Transplantul hepatic
Metod terapeutic consacrat
Tipuri:
Transplant de la donator cadavru
Transplant de la donator viu
Tranplant domino
Dezavantaje:
transplantul hepatic de la donatori cadavru este strict limitat datorit
lipsei de organe - soluii: transplantul domino sau de la donator viu
frecvena mare a recidivei (imunosupresie)
Criteriile de selecie pentru transplant (Criteriile Milano):
pacienii cu CHC i ciroz compensat
un nodul de CHC 5 cm, sau
3 noduli, cu diametru maxim 3cm
absena infiltraiei macrovasculare i a metastazelor
n unele cazuri cu tumori mai mari de 5 cm, transplantul a fost posibil dup
reducerea dimensiunii tumorale prin chemoembolizare

3. Metode de distructie in situ:

Alcoolizarea percutanat
Rata recidivelor: aproximativ 60%
Supravietuirea la 5 ani: cca. 39%
Criochirurgia
Mortalitatea: 0-4% (prin coagulopatii severe, MSOF)
Supravieuirea la 5 ani: 20-40%
Distrucia prin hipertermie
Tipuri (n funcie de agentul fizic folosit):
Radiofrecvent
Microunde
Laser
Metode:
Percutan
Intraoperator mai eficient, datorit:
control direct al manevrei
posibilitatea ecografiei intraoperatorii
posibilitatea clamprii hilului hepatic (manevra Pringle) - scade
procentul de cldur disipat de fluxul sanguin de la nivelul
tumorii.

4. Chemoembolizarea transarterial:
Indicaii:
La pacientii n stadiul 0/A BCLC
ca tratament de punte pentru transplant
la pacienii cu contraindicaie pentru chirurgie
La pacienii n stadiul B/C BCLC, ca tratament non-curativ
5. Terapia antiangiogenetic sistemic (Sorafenib)
Inhibitor de multikinaz cu activitate anti VEGFR2, PDGFR, c-Kit
receptors, b-RAF, i p38
Singurul tip de terapie sistemic care a demonstrat o prelungire a
supravieuirii la pacienii cu CHC irezecabil

6. Chimioterapia
Tipuri:
Chimioterapia sistemica
Chimioterapia loco-regional
Chemoembolizarea transarterial
Imunochimioterapia cu limfochine activatoare a celulelor killer,
interleuchin 2 recombinat, sau interferon gama
Citostaticele cele mai potente in CHC sunt:
Adriamicina
Cisplatinul
Mitomicina C
Indicatii:
CHC inoperabile
recidivele post-rezectie / post-transplant
tumori initial nerezecabile (down staging)

7. Radioterapia:
extern (teleterapia) cu intenie de radicalitate n tumori 2cm
Intern (brahiterapia)
8. Radioembolizare
Metode:
cu microsfere marcate cu Yttrium 90 (90Y)
cu lipiodol/anticorpi antiferitin cu iod radioactiv (I131)
cu ulei iodizat marcat cu Rhenium-188 (188Re) HDD
Indicaii:
Tratament de punte pentru transplant
Tratament de inducere a regresiei tumorale n CHC n afara
criteriilor Milano
Prognostic
CHC este considerat unul dintre cancerele cu potential letal extrem de ridicat
Supravieuirea global la 5 ani: 40-50%
Supravieuirea la 5 ani fr recidiv tumoral: 30%

Colangiocarcinomul intrahepatic periferic (CC)

Epidemiologie
Originea n epiteliul ductelor biliare mici din interiorul ficatului
Reprezint 6-13% din totalul tumorilor maligne de origine biliar
n SUA:
incidenta a crescut semnificativ n ultimii 30 de ani
mortalitatea a crescut semnificativ: 0,140/0000 - 0,650/0000 locuitori
n Anglia: mortalitatea prin CC intrahepatic s-a dublat n ultimii 30 de ani
Etiologie
Mutatiile genei K-ras
Mutatii ale genei supresoare tumorale p53
Mutaii ale genelor BAP1, ARID1A,
PBRM1, IDH1 i IDH2
Clonorchis sinensis - n unele tri din Asia
Colangita sclerogen
Boala Caroli

Simptomatologia
De regul se exprim clinic n stadii avansate
Simptomatologia este nespecific, simptomele ntlnite n
mod curent fiind:
durerea abdominal
hepatomegalia
greata, varsaturile
scaderea ponderala
icterul - 12% din pacienti
Explorari
Markerii tumorali:
CA 19-9 adeseori normal
CEA relativ specific
CA19-9 + (CEA x 40) - acuratete diagnostica 86% (n
colangiocarcinomul dezvoltat pe colangit sclerozant)

 Ecografie abdominal
CT si/sau RMN cu substan de contrast:
mas intrahepatic omogen hipodens

asociat uneori cu dilatarea cilor biliare

intrahepatice
aspectul nu este tipic pentru
colangiocarcinoame (poate fi ntlnit n alte
tipuri de tumori maligne hepatice primare
sau secundare)
Punctie bioptic.

Diagnostic diferential
Metastaze de adenocarcinom cu punct de plecare digestiv
Uneori este aproape imposibil de diferentiat chiar si pe baza examenului
microscopic si a testelor imunohistochimice
Unii autori l definesc ca adenocarcinom intrahepatic fr tumor
primar extrahepatic detectabil
In asemenea cazuri diagosticul final este stabilit dup excluderea unei
tumori primare extrahepatice

Complicaii:
Icter
Stenoze digestive inalte
HDS
Evacuarea de fragmente tumorale n cile
biliare.
Tratament
1. Rezecia hepatic
Cea mai bun metod terapeutic (n
prezent)
Rata de rezecabilitate oscileaz ntre 40%
i 60%
Cauze de inoperabilitate:
invazia structurilor adiacente
ficatului
adenopatia masiv n ganglionii
hilari i adenopatia retroperitoneal
carcinomatoza peritoneal
metastazele la distan

 Se pare c limfadenectomia efectuat de principiu

nu influenteaz supravietuirea si nici rata

recidivelor (majoritatea recidivelor survin
intrahepatic)
Limitele extensiei pentru o rezecie radical sunt
controversate
Unii autori recomanda un abord chirurgical mai
agresiv: rezectii complexe, extinse la vena cav
inferioar i/sau la organele adiacente
Prognosticul este n funcie de tipul CC:
CC intrahepatic intraductal - cel mai bun
prognostic, urmat de
CC intrahepatic mass forming (MFCC)
CC intrahepatic periductal prognostic
rezervat

 Factori legai de prognostic rezervat:

nodulii satelii
tumori voluminoase
metastaze n ganglionii extirpai
invazie vascular
Rezectia hepatic n CC voluminoase - este indicat rezectia in doi timpi:
I timp: - embolizarea/ligatura portal n teritoriul hepatic tumoral
al IIlea timp: rezectia hepatica
Recidiva dup rezectia chirurgical:
Recidiva survine la 46-61% dintre pacientii rezecati
Mai frecvent in:
forma proliferativ
tumori mai mari de 3 cm
Tratamentul recidivei poate fi chirurgical, termoablativ sau chimioterapic.

2. Transplantul hepatic
Recidiva dup rezectia chirurgical:
Indicatiile sunt controversate:
tumori nerezecabile cu evolutie lent
asocierea cirozei
asocierea bolii Caroli
Transplantul de la donator n viat constituie o solutie n cazuri selectionate

3. Chimioterapia
Sistemic - eficient redus
Loco-regional rezultate superioare celei sistemice
4. Radioterapia
Extern (teleterapia stereotaxic) eficient dovedit

Metastazele hepatice

Metastazele hepatice ale cancerului

colorectal

Epidemiologie

Cancerul colorectal locul patru ntre cancerele

adultului
A doua cauz de deces prin cancer1,2
50-66% dezvolt MHCR3
16-25% MHCR sincrone4,5
30-40% MHCR metacrone6

Diagnostic
Ecografie abdominal
Standard
Cu contrast i.v.
Intraoperator cea mai mare sensibilitate (95%)
i specificitate

 Tomografie computerizat
Cu contrast i.v. sensibilitate 80-90%
Volumetrie
Controlul eficienei metodelor ablative

5 metastaze hepatice

Metastaza hepatica voluminoasa

hemificat drept
Aspect TC dupa ablatia completa
Volumetrie: volum hepatic restant: cu Radiofrecventa a unei
473 cc (29%)
metastaze hepatice

 Rezonan magnetic
Cu contrast i.v. sensibilitate 90%
Decelarea metastazelor extrahepatice
Sensibilitate superioar TC

T1

T2

T1: Metastaza hipodensa fata T2: Metastaza hiperdensa fata

de parenchimul hepatic
de parenchimul hepatic

 PET/CT
Pentru MHCR, sensibilitate 94%
Metastazele extrahepatice
Cea mai mare sensibilitate
Risc de suprastadializare
(rezultate FALS-POZITIVE)
Metastaze hepatice (3); cea
voluminoasa prezinta central
arii de necroza

Metastaza ganglionara

Metastaza pulmonara

Tratament - MULTIMODAL

Rezecia hepatic singurul tratament potential curativ

Terapiile ablative
Laparotomie
Laparoscopie
Percutanat

Agenii chimioterapici (Oxaliplatin, Irinotecan)

Anticorpii monoclonali (Bevacizumab, Cetuximab,

Panitumumab)
Radiologia intervenional
Radioembolizare (microsfere cu Ytriu)
Chemoembolizare cu microsfere cu Irinotecan (DEBIRI
drug eluting beads Irinotecan)

A. Rezecia hepatic
Tratamentul de elecie al MHCR
Supravieuirea la 5 ani: > 25%
Rata rezecabilitii sczut (1524%)

1. Factori de prognostic
nefavorabil
Metastazele multiple (> 4 MHCR)
Diametrul metastazelor > 5 cm
Metastazele extrahepatice
CEA crescut (> 200 ng/ml)
Metastazele ganglionare (tumora primara)

 Identificarea unor factori de prognostic

nefavorabil nu contraindica rezectia hepatica
dar
Trebuie asociat
un tratament (neo)adjuvant agresiv care sa
amelioreze supravieuirea pacienilor cu
factori de prognostic nefavorabil si
un regim de urmarire (follow-up)
intensiv pentru decelarea precoce a unei
posibile recidive

2. Rezecia MHCR recidivate

Rata recidivei hepatice: 60 70%1,2

Majoritatea recidivelor se produc n primii 2-3 ani dup
rezecia hepatic3,4
Tratament

Rezecia hepatic iterativ:

Singurul tratament potenial curativ

Tehnic mai dificila5
Rata rezecabilitii6,7 10-15%

Supravietuire similara celei obtinuta dupa prima

rezectie hepatica (da ceasul biologic inapoi)
Tratament ablativ cand nu poate fi efectuata rezectie R0

1. Taylor I. Mullee MA. Campbell MJ in Br J Surg: 77(5):499-501; 1990

2. Topal B. Kaufman L. Aerts R et al. in Eur J Surg Oncol: 29(3):248-253; 2003
3. Heslin MJ. Medina-Franco H. Parker M et al. in Arch Surg: 136(3):318-323; 2001
4. Luna-Perez P. Rodriguez-Coria DF. Arroyo B et al. Arch Med Res 29(4):319-324; 1998

5. Popescu I. Ciurea S. Brasoveanu V et al. in Chirurgia (Bucur ):

93:87-96; 1998
6. Zacharias T. Jaeck D et al Ann Surg; 240(5): 858-65. 2004
7. Adam R. Pascal G. Azoulay D et al Ann Surg; 238: 871-884. 2003

B. Ablatia prin mijloace

fizice

Supravietuire mai indelungata decat

dupa chimioterapia paliativa

Supravietuire mai redusa decat dupa
rezectia hepatica
MHCR < 3 cm rata recidivei locale pare
similara celei obtinute prin rezectie
hepatica (nu exista studii randomizate)

C. Chimioterapia
Neo-adjuvanta efectuata anterior rezectiei

hepatice (la pacientii cu metastaze

rezecabile)
Adjuvanta efectuata dupa rezectia hepatica
Paliativa in cazul pacientilor ale caror
metastaze nu pot fi rezecate
De conversie permite reducerea dimensiunii
metastazelor si rezectia ulterioara a acestora

Chimioterapia neoadjuvanta
Recomandata in special pacientilor cu factori
de prognostic nefavorabil
Permite - selectia mai buna a pacientilor
- posibil efect favorabil asupra
supravietuirii
FOLFOX sau FOLFIRI cele mai utilizate
scheme de tratament

Chimioterapia adjuvanta
FOLFOX sau FOLFIRI cele mai utilizate
scheme de tratament
Cai de administrare:

Sistemic
Loco-regional in artera hepatica
Chirurgical cateter introdus prin artera
gastroduodenala
Radiologie interventionala

Amelioreaza rata supravietuirii postoperatorii

Chimioterapia paliativa
Se utilizeaza regimuri care asociaza 5-FU cu
Oxaliplatin sau Irinotecan
FOLFOX, FOLFIRI

Prelungeste supravietuirea globala si fara

progresie a bolii
Modalitati de administrare

Sistemic
Loco-regional
Chemoembolizarea cu microsfere cu Irinotecan
Biodisponibilitate dubla la nivelul tumorii (in comparatie cu
administrarea sistemica)

Chimioterapia de conversie
Se utilizeaza sdeseori regimuri care
asociaza 3 chimioterapice
FOLFOXIRI

Permite conversia la rezecabilitate a 1015% din pacientii cu MHCR initial

nerezecabile
Modalitati de administrare
Sistemic
Loco-regional

D. Anticorpii monoclonali
Inhibitori ai VEGF Bevacizumab
Inhibitori ai EGFR Cetuximab,
Panitumumab

Ineficienti in tumorile cu mutatii ale genei

k-ras

Cresc rata de raspuns la chimioterapie

Cresc rata de conversie la
rezecabilitate

Metastazele hepatice ale cancerelor

non-colorectale
Metastazele hepatice ale tumorilor neuroendocrine
1. Tratament de electie rezectia hepatica
1. Utila si rezectia citoreductionala debulking
2. Transplant hepatic Factori de prognostic favorabil:
1. Controlul bolii extrahepatice (rezectia completa a t. primare)
2. ki-67 < 5%
3. Tratament paliativ
1. Chimioterapie, TACE
4. Prognostic favorabil, comparativ cu al altor cancere
1. supravietuire la 5 ani > 30%

Metastazele hepatice non-colorectale, nonneuroendocrine

Tratament curativ
Rezectia hepatica se justifica in cazul unor factori de prognostic
favorabili:
Interval liber de boala indelungat (>1-2 ani)
Absenta metastazelor extrahepatice
Raspuns favorabil la chimioterapia neoadjuvanta
Cele mai bune rezultate supravietuire la 5 ani > 20%:
Metastaze metacrone
Leziune hepatica unica

Tratament paliativ
Chimioterapie, anticorpi monoclonali