FICAT

Anatomia ficatului
-Anatomia reprezintă pilonul de bază în tratamentul oricărei afecțiuni chirurgicale. Relația dintre
cunoașterea detaliată a anatomiei unui organ și tratamentul afecțiunilor chirurgicale ale acestuia
nu este nicăieri mai evidentă decât în cazul ficatului.
-Ficatul este cea mai mare glandă unică din organism.
- La adult, acesta cântărește 1.200–1.600 g.
- Este localizat subdiafragmatic, cu cea mai mare parte din masa hepatică situată la
dreapta liniei mediane, însă într-o măsură variabilă, o parte din ficat se găsește și în cadranul
superior stâng al abdomenului.
- În ax cranio-caudal, ficatul se întinde de la spațiul intercostal IV-V, pe partea dreaptă
coborând până sub nivelul rebordului costal.
- Ficatul este acoperit de o capsulă fibroasă, rezistentă (capsula Glisson) care se extinde
intraparenchimatos de-a lungul vaselor ce pătrund în ficat, precum pediculul portal.
*Cu două excepții, aria nuda localizată pe suprafața posterioară în proximitatea
venei cave inferioare și respectiv patul veziculei biliare, ficatul este acoperit de peritoneul
visceral.
- Pliurile și reflexiile peritoneale din jurul ficatului sunt denumite ,,ligamente”.
* Ligamentul falciform, coronar și triunghiular, atașează ficatul de diafragm și
peretele abdominal anterior.
*O altă reflexie peritoneală este reprezentată de ligamentul gastrohepatic
(omentul mic), care se extinde de la nivel hepatic la mica curbură a stomacului și prima
porțiune a duodenului.

-Ficatul beneficiază de o vascularizație dublă realizată prin intermediul arterei hepatice și a

venei porte.
- Un sfert din fluxul sanguin hepatic este asigurat prin intermediul arterei hepatice, iar
restul provine de la nivelul venei porte.
-Sistemul arterial hepatic poate avea o distribuție variabilă, în până la 40% dintre cazuri
existând numeroase variante anatomice ( Figura 20-1 ).
*Acestea pot fi reprezentate prin:
- vase accesorii (un vas aberant asociat unui arbore arterial normal)
- vase înlocuitoare (în situația în care există un vas aberant în absența ramului
arterial normal)
- ambele variante.
- Vena portă reprezintă confluența sistemului de drenaj venos al intestinului (vena
mezenterică superioară) și al splinei (vena splenică).
- Ficatul prezintă trei vene, venele suprahepatice dreaptă, mijlocie și stângă, care
drenează sângele de la nivelul parenchimului hepatic direct în vena cavă inferioară.
 - În anul 2000, Asociația Internațională Hepato-Bilio-Pancreatică a adoptat o
terminologie universală și coerentă bazată pe studiile lui James Cantlie și pe cele ale
anatomiștilor Couinaud și Healey.
-Această clasificare împarte ficatul în ficat stâng și drept,
* ficatul drept în sector anterior și posterior
* ficatul stâng în sector medial și lateral ( Figurile 20-2 și 20-3 ).
- Ficatul este împărțit în final în opt segmente separate, fiecare segment
prezentând circulație și drenaj biliar propriu. Terminologia pentru rezecțiile
hepatice a fost și ea standardizată ( Figura 20-3 ).

Fiziologia ficatului
- Unitatea funcțională a ficatului este lobulul hepatic.
- La periferia fiecărui lobul există câte o arteră hepatică și un ram vascular portal.
*Central se află o venă hepatică de drenaj.
* Sângele provenit din venulele portale și din arteriolele hepatice va străbate sinusoidele
hepatice, intrând în contact cu hepatocitele și drenându-se mai apoi în venula hepatică centrală
( Figura 20-4 ).

-Funcțiile hepatice majore include:

- sinteza proteică
-metabolismul energetic
- procese de detoxifiere
- producția de bilă
-funcția imună reticuloendotelială
- Ficatul prezintă și alte funcții, multe dintre acestea nefiind pe deplin înțelese.

-Celula principală a ficatului, hepatocitul- centrul metabolic cel mai activ.

- Aceste celule se divid continuu și pot regenera întreaga masă celulară a ficatului la
fiecare 50 de zile.
- Hepatocitele sunt aliniate într-un singur strat de-a lungul sinusoidelor hepatice, ele
transportând substanțe esențiale și hormoni la nivel intracelular.
-Hepatocitele transportă produșii de metabolism
- în plasmă
- în canaliculul biliar, care se află situat de partea opusă a capilarului sinusoid.
În acest fel, hepatocitul monitorizează și reglează nivelele plasmatice ale
proteinelor, asigurând echilibrul în necesarul metabolic al organismului.

-Ficatul are și funcții imunologice importante prin intermediul celulelor Kupffer, localizate în
endoteliulul vascular din proximitatea hepatocitelor.
*Aceste celule macrofage reprezintă 80-90% din toate macrofagele fixe din organism și
se regenerează periodic.
Leziuni hepatice traumatice
-Deși ficatul dispune de o protecție substanțială oferită de cutia toracică și musculatura
abdominală, el poate fi supus leziunilor prin traumatisme penetrante sau prin contuzie.
- Modalitățile imagistice de elecție utilizate în diagnosticul leziunilor traumatice hepatice sunt
reprezentate de:
- evaluarea ultrasonografică în traumă,
- ultrasonografia standard
- computer tomografia (CT).
Instabilitatea hemodinamică reprezintă principala indicație pentru intervenția
chirurgicală

TUMORILE HEPATICE, CHISTURILE ȘI ABCESELE HEPATICE

-Prin creșterea disponibilității tehnicilor imagistice moderne, inclusiv computer tomografia,
leziunile asimptomatice și incidentale ale ficatului sunt identificate tot mai des.
- O evaluarea corectă și atentă a bolnavilor este imperios necesară deoarece prezența leziunilor
sau a chistelor hepatice cu evoluție benignă sunt frecvente în populație și, în mod normal, nu
necesită niciun tratament.
-Pe de altă parte, anumite leziuni benigne hepatice trebuie rezecate, dacă este posibil, chiar și la
pacienții asimptomatici.
-Un principiu important este de a evita biopsia în stadiile incipiente ale procesului
diagnostic la un pacient asimptomatic.
- De cele mai multe ori, biopsia percutanată nu este necesară pentru diagnosticul pozitiv.
- Poate aduce informații eronate
- Este asociată cu anumite riscuri procedurale - hemoragia și însămânțarea tumorală la
pacienții care oricum vor fi supuși rezecției chirurgicale, indiferent de rezultatul biopsiei.
- Biopsia percutanată poate fi necesară în cadrul unor tumori hepatice nerezecabile a
căror natură nu este cunoscută în ciuda investigațiilor imagistice și a testelor de laborator.

Tumorile hepatice benigne

HEMANGIOMUL
-Hemangiomul cavernos hepatic este cea mai frecventă tumoră hepatică benignă și este
prezentă într-un procent de 1–20% în populația generală.
- Este, probabil, o leziune congenitală și reprezintă un hamartom embriologic (tumoră benignă
cu două tipuri de celule distincte).
-Evaluarea microscopică evidențiază spații endoteliale vasculare separate de septuri fibroase.
- Aceste leziuni pot crește în dimensiuni în timpul vieții.
- Frecvența este de 5 ori mai mare la femei și anumite date sugerează o sensibilitate hormonală,
incluzând creșterea dimensională în timpul sarcinii.
- Hemangiomul cavernos mai mare de 10 cm este definit drept hemangiom gigant.
-Hemangioamele sunt descoperite deseori incidental și nu necesită terapie specifică, funcția
hepatică păstrându-se normală.

Investigații:
-Ultrasonografia abdominală este diagnostică - focar hiperecogen anormal.
- Computer tomografia cu contrast evidențiază captarea progresivă a substanței de contrast
dinspre periferia leziunii către centru, cu o zonă hipodensă central

-Majoritatea bolnavilor sunt asimptomatici la prezentare și rămân așa pe toată durata

dispensarizării.
- Studiile de urmărire, realizate pe mai mult de 10 ani, la pacienți cu hemangiom cavernos
hepatic gigant confirmă absența hemoragiilor spontane sau a rupturilor.
- Ocazional, pacienții cu hemangioame hepatice voluminoase pot prezenta durere abdominală,
tratamentul chirurgical în această situație putând fi luat în considerare, însă în majoritatea
cazurilor durerea are o altă etiologie.

HIPERPLAZIA NODULARĂ FOCALĂ

-Hiperplazia nodulară focală (HNF) este o leziune benignă, bine circumscrisă în parenchimul
hepatic, care este identificată cel mai adesea incidental.
- Imaginea clasică este de cicatrice centrală asociată cu septuri fibroase și hiperplazie nodulară.
- Spre deosebire de adenomul hepatic, imaginea schițează și ducte biliare.
- Funcția hepatică este normală.
- Aceste tumori nu au potențial malign și rar sunt asociate cu ruptură sau hemoragie.
- Provocarea în managementul HNF constă în stabilirea diagnosticului diferențial cu adenomul
hepatic și cu carcinomul hepatocelular.
-CT-ul poate evidenția imaginea clasică de cicatrice centrală stelată în leziunile mai mari.
- Ultrasonografia abdominală utilizând tehnica Doppler poate vizualiza semnal vascular
cu aspect de spițe de roată.
- Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este cea mai eficientă în descrierea leziunii
datorită modificărilor caracteristice observate în timpul arterial, venos și în faza de
echilibru.
- Biopsia percutanată poate face distincția între hiperplazia nodulară focală și adenomul
hepatic, însă nu în toate cazurile.

-HNF este o leziune benignă, un proces regenerativ și ar trebui tratată conservator atunci când
diagnosticul a fost stabilit imagistic.
- Creșterea dimensională nu este influențată de tratamentul hormonal sau de utilizarea
contraceptivelor orale.
- La apariția simptomelor se impune reevaluarea clinică și imagistică pentru a exclude alte cauze
ce ar putea fi responsabile de manifestările clinice.

ADENOMUL HEPATIC
-Adenomul hepatic este o tumoră benignă frecvent întâlnită la femeia tânără cu vârsta între 30 și
50 de ani.
- Majoritatea pacientelor au istoric de expunere la hormonii estrogeni, de obicei tratament de
lungă durată cu contraceptive orale și, ocazional, terapie de substituție estrogenică.
-Aceste tumori sunt leziuni solitare, neîncapsulate.
-Din punct de vedere microscopic, adenomul hepatic este format dintr-o plajă de hepatocite fără
triadă portală sau duct biliar.

Investigații:
-CT-ul evidențiază o masă solidă hipodensă cu hemoragie asociată
-Scintigrafia hepatică cu 99mTc evidențiază uneori defect de captare, deoarece aceste
tumori nu conțin celule Kupffer și nu captează acest radiotrasor.
-IRM este o metodă imagistică excelentă în caracterizarea adenomului hepatic, iar
aspectul heterogen al acestuia reprezintă elementul patognomonic în stabilirea diagnosticului.
-Biopsia cu ac poate ajuta diagnosticul, dar erorile în prelevare ridică probleme în
stabilirea diagnosticului diferențial cu HNF sau cu carcinomul hepatocelular.

- Deși intervenția chirurgicală a reprezentat tratamentul standard, datorită riscului de sângerare

sau de transformare malignă, datele actuale subliniază faptul că adenoamele hepatice pot fi
stratificate în:
*adenoame cu risc înalt (care au indicație operatorie)
* adenoame cu risc scăzut, ce pot fi manageriate prin monitorizare periodică.

-Întreruperea contraceptivelor orale poate duce la o regresie dimensională la astfel de paciente și

reprezintă prima măsură terapeutică atunci când leziunea rămâne complet asimptomatică sau a
fost descoperită incidental.
- Alte categorii de paciente pot necesita doar urmărirea atentă sau uneori pot avea o evoluție care
să necesite excizia chirurgicală.
-Intervenția chirurgicală are indicație clară pentru adenoamele cu risc înalt de a dezvolta
complicații.
* Acest tip de leziune hepatică poate crește dimensional sau poate să sângereze în
aproximativ 20–40% dintre cazuri.
*Complicațiile apar mai frecvent la:
- femeile care utilizează contraceptive orale pe termen lung
 - femeile gravide
-femeile cu tumori mai mari de 5 cm.
*Acest lucru este valabil mai ales atunci când regresia tumorală nu este observată după
oprirea contraceptivelor.

- Hemoragia asociată cu șoc hipovolemic necesită tratament de urgență, pe când în alte situații
hemoragice, se poate tenta resuscitarea volemică, embolizare și mai apoi intervenție chirurgicală
programată.
- Pentru a evalua riscul de malignizare este necesară biopsia leziunii.
- Prezența activării beta-cateninei pe eșantionul histopatologic este considerată risc crescut
pentru transformarea malignă, în această situație intervenția chirurgicală fiind recomandată.
- Femeile cu istoric de adenom hepatic trebuie să utilizeze alte metode de contracepție și să evite
contraceptivele orale.

Tumorile hepatice maligne

CARCINOM HEPATOCELULAR
-Carcinomul hepatocelular (CHC), sau hepatomul, reprezintă 90% din tumorile maligne primare
ale ficatului.
- Apare în mod uzual la pacienții cu boală hepatică cronică, într-o proporție de 70–80%.
- O incidență crescută a fost observată în regiunile endemice cu virus hepatic B.
- Deși ciroza hepatică de orice altă cauză este strâns asociată cu dezvoltarea CHC, a fost
descoperit faptul că incidența este crescută și la pacienții infectați cu virus hepatic B sau C, chiar
dacă nu au modificări cirotice.
- Consumul de alcool și steatoza hepatică non-alcoolică asociate obezității sunt alți factori de risc
pentru apariția CHC.
- Datorită riscului crescut de CHC este recomandat ca toți pacienții cirotici să fie evaluați
imagistic bianual prin ultrasonografie abdominală.
- CHC este suspectat la orice pacient cu ciroză cunoscută și decompensare clinică bruscă,
incluzând accentuarea icterului, encefalopatie sau creșterea ascitei.
- CHC trebuie inclus în diagnosticul diferențial al oricărei tumori hepatice solide.
* Alfa-fetoproteina este o α1-globulină serică, marker crescut în 60–80% dintre pacienții
cu CHC.
* Poate fi crescută până la 200–400 mg/dL la pacienții cu ciroză fără ca aceștia să aibă
CHC.
*Creșterea markerului la valori de 500–1.000 mg/dL sau mai mult, este aproape
întotdeauna asociată cu CHC.

-Orice formațiune hepatică mai mare de 1 cm la un pacient cu ciroză ar trebui investigată pentru
a exclude un posibil hepatocarcinom.
 - Când este suspectat CHC, pentru evidențierea tumorii pot fi utilizate ultrasonografia,
CT sau IRM. - Aspectul tipic, diagnostic, este de captare precoce a contrastului în faza
arterială urmată de un fenomen de ,,washout” în urma căruia se poate vizualiza un inel
rezidual hiperdens (Figure 20-6). - Biopsia este recomandată doar atunci când aspectul
tipic nu este evidențiabil.
-CHC are o susceptibilitate pentru invazia vasculară și în particular a vaselor tributare sistemului
venos port.
* Această invazie este mult mai probabilă cu cât dimensiunea tumorală este mai mare.
- Numărul de noduli, dimensiunea și prezența invaziei vasculare sunt factori importanți în
determinarea stadiului bolii și al prognosticului oncologic la acești pacienți.

-Tratamentul depinde de dimensiune și de extensia bolii hepatice cronice (Tabelul 20-1).

- Există numeroase ghiduri de tratament, recomandate de National Comprehensive
Cancer Network (NCCN), Barcelona Clinic Liver Cancer Group sau American Association of
the Study of Liver Diseases, sau de alte asociații europene și asiatice, fără ca un singur ghid să
fie universal acceptat.
- Pentru pacienții cu ciroză, rezecția hepatică cu margini libere este tratamentul standard.
- Din nefericire, rezecția chirurgicală este deseori riscantă datorită prezenței cirozei, un
lucru comun la pacienții cu CHC.
- Deși într-un parenchim hepatic sănătos se poate rezeca chirurgical până la 70% din
volumul ficatului, în prezența cirozei capacitatea de regenerare hepatică este mult
limitată.
- Nu există studii clinice specifice care să determine extensia exerezei hepatice ce poate fi
realizată în siguranță la pacienții cu ciroză hepatică, de aceea majoritatea chirurgilor
realizează rezecția segmentară a CHC sau cu o margine limitată de țesut hepatic sănătos.

TABELUL 20-1. Opțiuni de tratament ale carcinomului hepatocelular

-Rezecţie
-Transplant
-Chemoembolizare transarterială
Ablaţie
Crioablaţie
Ablaţie cu radiofrecvenţă
Fotocoagulare laser
Ablaţie cu microunde
-Injectare de etanol
-Chimioterapie
-Observare/tratament suportiv
-Transplantul hepatic poate fi o opțiune pentru pacienții cu CHC cu rezerve hepatice restrânse,
prin eliminarea masei tumorale și eliminarea unei posibile recidive în parenchimul cirotic hepatic
restant.
- Limitările utilizării transplantului hepatic ca și tratament de elecție la pacienții cu CHC este
reprezentat de numărul redus de donatori și de costurile ridicate.
* Criterii stricte -criteriile Milano:
tumoră unică mai mică decât 5 cm
până la 3 tumori mai mici de 3 cm
fără invazie vasculară

-Alte strategii de tratament al CHC - ablația termică ce provoacă distrucție tumorală la

temperaturi înalte de peste 100°C.
*Exemple de astfel de tehnici - ablația prin radiofrecvență (RFA, radiofrequency
ablation)
- ablația cu microunde (MWA, microwave ablation).

-Alte strategii non-curative:

-chemoembolizarea - implică infuzia de agent chimioterapic (de obicei doxorubicină
[Adriamycin]) în combinație cu particule emboligene fie din spumă de gelatină, fie sub
formă de microsfere de sticlă, administrate direct intratumoral prin intermediul arterei
hepatice
- radioembolizarea tumorală- utilizează Y90 (yttrium 90) sub formă de microsfere de
sticlă. Nu este o embolizare reală, diametrul particulelor radioactive fiind prea mic pentru a
ocluza circulația arterială.
- Acest tip de tratament se bazează pe fluxul arterial care este preponderent în hepatocarcinom, în
timp ce hepatocitele normale primesc 70% din necesarul sanguin și 50% din oxigen prin
intermediul fluxului venos portal.
-Se permite astfel administrarea unei doze mult mai mari de chimioterapic, sau o iradiere mai
intensă cu mai puține efecte secundare, pentru că ficatul va descompune metaboliții rezultați
înainte de a intra în circulația sistemică.

-Atunci când pacienții cu CHC și ciroză beneficiază de rezecție tumorală, parenchimul restant
reprezintă locul preferențial de recidivă la peste 50% dintre bolnavi, probabil din cauza factorilor
etiologici ce rămân prezenți (ex. hepatita) și totodată, din cauza leziunilor satelite ce nu au fost
identificate în timpul rezecției inițiale.
- Locurile principale de metastazare includ plămânul și sistemul osos.
-Creierul și metastazele peritoneale sunt mult mai puțin frecvente.

COLANGIOCARCINOM
- se formează din mucoasa arborelui biliar
- poate fi prezent atât în periferia ficatului, în regiunea centrală a acestuia sau în ductele biliare
extrahepatice.
-Localizarea determină natura simptomelor:
- Leziunile periferice pot fi asimptomatice
- leziunile centrale sau hilare (tumori Klatskin) pot cauza icter obstructiv.

-Frecvent nu există tumoră vizibilă pe CT

-colangiografia prin rezonanță magnetică (colangio-IRM) poate evidenția lipsa unui
segment al arborelui biliar central
- colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) poate identifica stenoze ale
ductelor biliare.

Colagiocarcinom hilar sau central:

-icter asociat cu dilatarea ductelor biliare intrahepatice
-veziculă biliară de mici dimensiuni

Tratament- rezecție hepatică.

Alte tumori rare primare ale ficatului includ angiosarcomul și hemangioendoteliomul epitelioid.

METASTAZE HEPATICE
Tumorile metastatice:
- cele mai frecvente tumori maligne identificate în ficat
- în majoritatea cazurilor sunt de origine gastrointestinală (GI).
- 30–40% din bolnavii care decedează prezintă metastaze hepatice la autopsie.

- Atunci când ficatul reprezintă singura localizare a bolii metastatice, tratarea acesteia
îmbunătățește supraviețuirea.
-Această abordare a fost clar stabilită pentru cancerul colorectal, unde tratamentul cu
succes al leziunilor hepatice îmbunătățește supraviețuirea până la 55–65% la 5 ani.
- În cazul metastazelor de cancer colorectal, cel mai mult beneficiază de rezecția hepatică
pacienții:
 Cu leziuni de dimensiuni mici
 Cu nivel scăzut al antigenului carcinoembrionar în sânge
 Perioada mai mare de un an de lipsă de progresie a bolii
 Fără leziuni secundare extrahepatice
 Fără ganglioni tumorali secundari
 -Chirurgii sunt mult mai agresivi în tratamentul metastazelor cancerului colorectal, pentru
că:
 Rezecțiile hepatice au o mortalitate redusă
 Tratamentele chimioterapice moderne oferă rezultate bune atât pe termen scurt,
cât și pe termen lung, inclusiv în cazul leziunilor multiple prezente în ambii lobi
hepatici sau în cazul bolii extrahepatice.

- Deși rezecția metastazelor hepatice poate aduce un beneficiu al supraviețuirii pe termen

lung, la majoritatea pacienților (60–70%) cancerul colorectal recidivează
* țesutul hepatic rezidual reprezintă cea mai frecventă localizare.
* pacienții cu rezecție vor intra într-un protocol de urmărire atent.
* Tratamentele ablative (MWA și RFA) au fost și sunt folosite pentru tratamentul
metastazelor, însă locul precis al tratamentului ablativ în managementul leziunilor
hepatice secundare rămâne încă nedefinit, aceste tehnici fiind considerate inferioare
rezecției hepatice. Ele rămân însă opțiuni terapeutice eficiente în cazul tumorilor
secundare care nu pot fi abordate chirurgical.

- Alte cancere cu specificitate de metastazare la nivelul ficatului sunt:

tumorile neuroendocrine
tumorile stromale GI.
- În situații rare, leziunile hepatice metastatice cu alte origini (tumori mamare, melanom cutanat)
pot fi rezecate cu scop curativ.

Chisturi hepatice
CHISTUL HEPATIC SIMPLU ȘI BOALA POLICHISTICĂ HEPATICĂ
-Chisturile hepatice:
- sunt comune, fiind identificate tot mai frecvent datorită utilizării pe scară largă a
tomografiei computerizate în multiple patologii abdominale.
-pot fi congenitale sau dobândite, acestea din urmă fiind neoplazice sau infecțioase.
- sunt întâlnite la 10% dintre pacienți.
- Majoritatea sunt de mici dimensiuni, asimptomatice, cu conținut lichid seros și nu
comunică cu arborele biliar.
-când sunt multiple, sunt în număr de aproximativ 3-4 și sunt dispuse aleator în ficat.
Chisturile simple pot deveni ocazional voluminoase și asociază
 durere
 sațietate precoce datorită efectului de masă
 pot obstrua un segment biliar prin compresiune.

Complicații
Hemoragia intrachistică poate să apară în chisturile voluminoase
rezultă o formațiune dificil de diferențiat cu un chist neoplazic sau cu unul infecțios.

Tratament
- Aspirația prin puncție poate duce la ameliorarea simptomelor în chisturile simple, însă în
majoritatea situațiilor simptomele reapar.
- Tratamentul standard pentru chistul simptomatic este reprezentat de decorticarea
chirurgicală.

Boala hepatică polichistică (Figura 20-8)

 afecțiune autozomal dominantă
 determină apariția chisturilor multiple- din punct de vedere microscopic sunt similare cu
chisturile simple.
 aceste chisturi sunt numeroase și au un caracter progresiv.
 Asociat, pacienții cu boală polichistică hepatică prezintă și boală polichistică renală ce
poate progresa la insuficiență renală cronică terminală.
 Chisturile hepatice pot fi tratate prin rezecția celei mai afectate zone hepatice.
 Decorticarea este rar eficientă datorită afectării extensive.
 Transplantul hepatic poate fi o opțiune terapeutică în cazuri extreme când sinteza
hepatică este afectată

NEOPLASM CHISTIC
-Neoplasmul chistic al ficatului (chistadenomul sau chistadenocarcinomul) este o afecțiune rară.
 apar mai frecvent la femei după vârsta de 40 de ani,
 tind să recidiveze și au potențial de transformare malignă.
 sunt de obicei formațiuni unice, voluminoase (peste 10 cm), au multiple septuri și un
perete subțire, iar conținutul este mucinos.
 Ultrasonografia și CT-ul pot evidenția modificări structurale interne reprezentative pentru
septuri sau creșteri intrachistice cu aspect papilar.
o Pot fi evidențiați noduli intramurali.
o Peretele chistului, septurile și nodulii intramurali pot capta contrast la computer
tomografie.

Tratament
 Din cauza potențialului malign al acestor leziuni, tratamentul preferat este excizia
chirurgicală.
 Procedurile non-rezecționale care includ marsupializarea (crearea unui buzunar),
drenajul în cavitatea peritoneală sau la nivelul unei anse intestinale sunt contraindicate
 din cauza ratei crescute de recidivă și de infectare, precum și a inabilității de a elimina
riscul de malignizare.

Abcese hepatice
ABCES PIOGEN
Simptomatologie:
 dureri în hipocondrul drept
 febră
 leucocitoză.
 Fosfataza alcalină este crescută la majoritatea bolnavilor.

Explorări
Ultrasonografia- masă hipoecogenă, deseori asociată cu un perete ecogen.
CT-ul - o leziune cu densitate fluidă, cu un perete bine vascularizat.

-Deși abcesul hepatic se poate dezvolta ca și consecință a însămânțării hematogene, în

majoritatea cazurilor este cauza unei infecții a tractului digestiv (diverticulită, apendicită) sau a
arborelui biliar.

Tratament
- Aspirația percutanată și plasarea unui tub de drenaj ajută atât în diagnostic, cât și în
remiterea procesului infecțios.
- Terapia antimicrobiană trebuie adaptată în funcție de rezultatele hemoculturilor și de
rezultatele culturilor din lichidul aspirat.
- Stentarea biliară poate fi necesară în cazul în care obstrucția biliară a fost cauza formării
abcesului.
- Sursa infecțioasă primară trebuie identificată și tratată.

ABCES AMEOBIAN
- Afecțiunea este rară în Statele Unite
- este comun în regiunile în care ameobiaza este endemică, aici putând include America de
Sud și Centrală
o Deci afecțiunea ar trebui luată în considerare atât în cazul călătoriilor în aceste
regiuni, cât și în cazul imigranților proveniți din aceste regiuni.
- apare la circa 10% dintre pacienții infectați, iar ficatul este cel mai susceptibil pentru
infecția extraintestinală.
 - Anticorpii anti-ameoba pot fi identificați în ser la aproape toți pacienții infectați
 reprezentă un test util și pentru pacienții proveniți din afara zonelor endemice.
 Mulți pacienți ce provin din zonele endemice au testul pozitiv și în absența
amoebiazei active.

- Aspirația percutanată evidențiază un conținut steril, fluid, ce are un aspect caracteristic de

,,pastă de anșoa”.
- Acest abces răspunde foarte bine la tratamentul cu metronidazol.
- Spre deosebire de abcesul piogen, nu necesită drenaj percutanat.

CHIST HIDATIC
- Rezultă prin infecția parazitară a omului cu Echinococcus granulosus sau Echinococcus
multilocularis, omul devenind accidental gazdă intermediară.
- Ciclul normal de viață al acestui parazit implică oaia și animalele carnivore (lupul,
câinele).
- Omul se infectează intrând în contact cu fecalele câinelui.
- Cel mai frecvent organism inoculant este Echinococcus granulosus, care formează un
chist unic ce se poate dezvolta în orice organ, însă în 2/3 dintre cazuri apare la nivelul
parenchimului hepatic și poate crește până la 10–20 cm.
- În interiorul chistului există multiple vezicule fiice ce conțin numeroși protoscolecși.
- Această afecțiune se manifestă printr-un chist complex la nivelul ficatului ce determină
compresiunea parenchimului hepatic normal.
- Posibile complicații:
o infecția secundară piogenică
o fistula biliară
o extensia la nivelul toracelui
o eroziunea și ruptura la nivelul arborelui bronșic sau în cavitatea peritoneală.

- Diagnosticul trebuie suspectat la toți pacienții cu chist care au trăit în zone endemice
(țările mediteraneene, Orientul Mijlociu și îndepărtat, Africa de Est, America de Sud și
Australia).
- Pot fi evidențiate imagistic calcificări, ele fiind sugestive pentru o infecție indolentă, de
lungă durată.
- Eozinofilia poate fi identificată la o treime până la jumătate dintre pacienți.
- Diagnosticul infecției echinococice este confirmat prin teste serologice.
 Tratament
- Dacă boala este suspicionată, aspirația percutanată sau biopsia în scop diagnostic trebuie
evitate
o risc major de însămânțare a protoscolecșilor în cavitatea abdominală, posibil cu
reacție de anafilaxie și șoc.

- Tratamentul se bazează pe caracteristicile chistului cum ar fi: localizare, dimensiune,

complicații locale.
o Terapia antiparazitară cu albendazol este inițiată pentru chisturile mici,
uniloculate, iar această terapie poate controla creșterea și extensia bolii.
o Tratamentul chirurgical rămâne însă cel mai eficient tratament în cazul chisturilor
mari, cu fistulă biliară.
o Principiul de tratament chirurgical este de a îndepărta parazitul și de a trata
complicațiile biliare, cum ar fi fistula.
o Tratamentul chirurgical conservativ poate fi realizat prin îndepărtarea
conținutului chistului și inactivarea protoscolecșilor prin utilizarea de agenți
scolicizi.
o Prevenirea însămânțării intraoperatorii, ce poate genera recurența bolii hidatice la
nivelul caviatății peritoneale, reprezintă timpul cel mai important al intervenției
chirurgicale.
o Tratamentul prin aspirație percutanată a fost descurajat în trecut, însă în prezent,
acesta a fost realizat cu succes în cazuri selecționate, pentru pacienții cu chist
unilocular, fiind practicat de către personal medical experimentat.
 Chistul este puncționat percutanat sub ghidaj imagistic în timp real, este
aspirat, injectat cu substanță scolicidă și apoi reaspirat.