Curs 6 anatomie

-Continuare anatomia clinica a aparatului digestiv: FICATUL prezinta o patologie bogata si foarte variata si studiile anatomoclinice asupra sa au fost foarte numeroase avand drept scop conservarea unei parti cat mai mari din acesta , avand in vedere ca nu se poate trai fara ficat. Studiile au permis ca in final sa se ajunga la transplantul hepatic. Vascularizatia ficatului . Arterele hepatice aberante de regula- printr-o artera hepatica propie si lobul stg putand primi o artera hepatca stg cu originea in gastrica stg . Sunt situtii in care art hepatica proprie isi poate avea originea in mezenterica sup, trunchiul celiac fiind de fapt un trunchi spleno-gastric. Art hepatica poate sa isi aiba originea direct din aorta. Sunt situatii cand exista mai multe art hepatice , in afara de cea din trunchiul celiac poate exista o a 2a art hepatica dreapta din mezenterica sup sau din aorta. Pot exista 2 hepatice drepte cu originea din trunchiul celiac. Sunt situatii in care trunchiul celiac nu exista, cele 3 ramuri arteriale clasice din acesta avand originea direct din aorta. Formarea neobisnuita a venei portei : -dupa americani , vena mezenterica inferioara este tributara splenicei in 60 % din cazuri In celelalte 40 % din cazuri exista variante . Variantele au fost descrise de catre COUINAUD. -Prima variant: Mezenterica superioara cu splenica . - a2a: vena porta formata prin confluarea celor 3 vene indaratul colului pancreasului se unesc toate 3 . - a 3 a varianta : mezenterica inf se deschide in mezenterica sup . - a4 a varianta : cand exista 3 vene mezenterice :sup,mijlocie si inf ; se unesc cele 3 si apoi cu splenica si vor forma un trunchi mezenteric indaratul colului pancreasului . Raporturile arterei hepatice Pe fata anterioara a venei porte ,la stg sa se gaseste art hepatica , la dreapta calea biliara , artera hepatica dupa ce emite gastroduodenala da artera hepatica proprie care in hil se imparte in cele 2 ramuri :drept si stang.

--Ramul drept poate suferi variatii de traiect si de raporturi: cand bifurcatia arterei hepatice este mai joasa trece anterior trunchiului portal sub bifurcatia acestuia,mai rar poate sa treaca posterior acestuia. Ramul drept are raporturi cu canalul hepatic comun fata de care de regula 64 % din cazuri (dupa americani ) trece posterior. In 24 % din cazuri trece anterior deasupra cisticului, si in 12 % din cazuri artera hepatica dreapta este situata la dreapta canalului hepatic comun. Biopsia hepatica Sunt situatii in care se impune cu stringenta recoltarea unui mic fragment din parenchimul hepatic pt ajutarea diagnosticului . Actiune care poarta numele de biopsie hepatica (se face in spatiu 10 intercostal drept pe linia axilara mijlocie ). Ruptura ficatului Un traumatism , sau pumn bine dat in hipocondrul drept si care poate sa fractureze o coasta ce va perfora diafragmul si va rezulta o lezare a ficatului. Lezarea este data de suprimarea organului , deaorece parenchimul este fiabil si datorita fixitatii acestui organ (fiind bine pus in pozitie ); este bine vascularizat hemoragia este mare si necesita obligatoriu interventie chirurgicala. Hepatomegalia Marirea in volum a ficatului , putand sa ajunga pana la nivelul crestei iliace , cel mai frecvent in ciroza hepatica. Hepatomegalia poate fi si in cazul unei decompensari cardiace sau prin metastaze hepatice numite si carcinomatoase de la organele abdominale venind pe cale veno-portala dar si pe cale limfatica . Vena porta datorita anastomozelor pe care le prezinta cu venele toracice , anastomoze porto cave superioare , putand transforma metastaze si de la nivelul toracelui (mai ales cancerul de san drept) . Hepatomegalia -in ciroza hepatica : ce consta intr- degarescenta hepatico-adipoasa si fibroasa cu distrugerea hepatocitelor , ficatul marindu-se ,avand aspect nodular . In ciroze este prezenta o hipertensiune portala ,in alcoolismul cronic este cea mai frecventa ciroza . Se dezvolta initial o circulatie colaterala sau se poate creea artificial o anastomoza portosistemica pt a sunta ficatul. Anastomoze porto sistemice . Clasic se descriu 4 tipuri: -la niv venelor esofagiene -porto cave superioare -la nivelul venelor rectale- porto cave inferioare

-venele paraombilicale -venele peretelui abdominal tributare venei porte , cu venele epigastrice superficiale , tributare circulatiei sistemice. Cand se realizeaza o dilatare a venelor peretelui abdominal (care devin si sinuoase asemanatoare cu niste serpi ) poarta numele de cap de meduza. -venele colice , tributare venei porte ce se anastomozeaza cu venele retroperitoneale , tributare circulatiei sistemice. Hipertensiunea portala Se produce o fibrinozare a parenchimului perivascular cu obstructia sistemica venoasa intrahepatica ceea ce duce la hipertensiunea portala . Venele se dilata , apar varice ce se pot rupe. Se pot crea sunturi porto-sistemice ,adica comunicari intre vena porta si cava inferioara , care se fac de regula pe fata posterioara a ficatului unde cele doua vase sunt mai apropiate una de cealalalta . Se poate crea de asemenea si un sunt splenorenal. In anii 1952-1957 , Couinaud isi termina studiile asupra segmentarii hepatice , bazata pe distributia intrahepatica a venei porte si a hepaticelor , descriind 8 segmente. Numerotate cu cifre romane , pe fata viscerala a ficatului nefiind vizibil VIII iar pe fata diafragmatica nefiind vizibil I =lobul caudat al lui Spiegel . Este segmantarea care a castigat de la inceput recunoasterea tuturor chirurugilor . Au aparut multe alte clasificari, insa itoata lumea se foloseste de aceasta a lui Couinaud. Lobectomie -pt transplant hepatic . Aceasta evolutie s-a facut si la noi in tara destul de devreme , prima hepatotectomie stanga a fost facuta in 1956 de catre Fagarasanu. Prima hepatotectomie dreapta ,doi ani mai tarziu de catre Burghel. Cazurile frecvente de alterare a ficatului au impus studii privind transplantul hepatic. Primul , in SUA in 1963 de catre STARZL (insa pacientul a murit). In 1967 ,la Denver se reuseste ,cu supravietuirea pacientului. (Un transplant poate dura si peste 20 de ore.) CAILE BILIARE Infundibulul vezculei biliare . Consta in aparitia unei dilatatii localizata la jonctiunea dintre gatul veziculei biliare si canalul cistic , dilatatie ce poarta numele si de buzunarul lui Hartmann . Uneori este asa de voluminos incat canalul cystic poate sa se desprinda din acest buzunar pt ca este mascat colul veziculei biliare. Favorizeaza stagnarea bilei cu formarea calculilor biliari.

Calculii biliari ,asa numita colecistica litiazica ,se pot forma atat in vezicula biliara cat si pe caile biliare . Ei pot obstrua o cale biliara de regula la nivelul portiunii terminale a ampulei lui Vater , la nivelul infundibulului , dar si la nivelul canalului hepatic sau coledoc . Cand obstrueaza canalul cistic , bila se acumuleaza in vezicula biliara care se destinde, devine dureroara ,dand colice hepatice ; durere care se simte initial in epigastru si dupa aceea se deplaseaza in hipocondru drept . Punctul dureros fiind la locul de intalinre a coastei IX cu marginea dreapta a tecii dreptului abd. Prezenta calculilor se pune in evidenta prin ecografie sau computer tomograf. Cand calculul blocheaza canalul cistic , relaxarea peretelui face ca sa treaca calculul inapoi in vezicula biliara. Vezicula biliara mobile-- intre fata viscerala a ficatului si vezicula biliara exista un mezou in 4 %din cazuri ce face ca vezicula bil sa devina mobila ,prezentand riscul de rotatie si infarctizarea mezoului ca urmare a obstructiei vasculare . Canalele hepatice accesorii : Sunt situatii cand un canal intrahepatic nu conflueaza cu celelalte , se exteriorizeaza individual din parenchim , deschizandu-se in canalul hepatic comun sau cistic. Fiind deci mai multe canale hepatice. In mod normal canalul cistic se uneste cu canalul hepatic comun dupa un traseu in care merg alaturat si deschiderea cisticului in hepatic se face deasupra primii portiuni ale duodenului , cele 2 canale se deschid sub forma de teapa de pusca . Intre cele 2 pot exista tractusuri conjunctive care le uneste facand dificila separarea celor doua conducte . Sunt cazuri in care confluare se face indaratul capului pancreasului sau indaratul primei portiuni a duodenului ( =confluare joasa). Sunt cazuri in care confluarea se face in hilul hepatic (= confluare inalta ). Canalele hepatice accesorii sau aberante sunt destul de frecvente (peste 7 % din cazuri) .Un american gaseste din 95 de cazuri 7 cazuri in care erau canale hepatice multiple . Patru din ele se deschideau in canalul hepatic , 2 in cistic si unul era anastomotic intre cistic si hepatic. Colecistectomia : Extirparea chirurgicala a colecistului . Se face laparoscopic , incizie minima ceea ce micsoreaza perioada de spitalizare. D. hepato-cistico-hepatic ; calot, trebuie explorat foarte bine pentr a evita a fi lezata artera hepatica dreapata , artera hepatica proprie ; poate fi lezat un canal biliar pt ca colecistectomia

presupune eliberarea colecistului si daca mai exista canale aberante trebuiesc ligaturate si ele. Americanii dau o statistica multumitoare : Intr-un caz din 600 de interventii (colecistectomiile fiind foarte frecvente) este lezat coledocul. Peste 90 % din cazuri se fac datorita calculilor biliar.

APARATUL URINAR: Cuprinde 2 componente: una secretorie : reprezentata de catre rinichi una excretorie : caile urinare Rinichiul e un organ pereche dispus de o parte si de alta a coloanei vertebrale corespunzand ultimelor 2 vertebre toracale si primelor 3 vertebre lombare . Coasta 12 intersecteaza fata lor posterioara .Iar in raport cu coasta 11 rinichiul stg ii atinge marginea superioara iar cel drept marg inferioara . Rinichiul drept fiind mai jos situat. Are o forma caracteristica, reniforma . La omul viu are o coloratie rosiu bruna si consistenta sa este ferma fiind asemanata de unii cu consistenta cartilajului . -150-170 de grame , dimensiunile :12 lungime , 6 latime , 3 grosime . Are o cantitate de sange de 50-60ml Dezvoltarea completa a rinichiului- la 25 de ani , la nou-nascut si la fetus suprafata rinichiului este lobulata , aspect care dispare dupa primul an. La batranete suprafata exterioara devine neregulata si rinichiul se reduce in dimensiuni. Rinichiul nu este dispus vertical si axul sau longitudinal este infero-lateral astfel ca este mai apropiat la nivelul polilor superiori -4 cm , si mai indepartat la nivelul polilor inf 6cm. Nu este dispus in plan frontal , din cauza coloanei vertebrale si a muschiului psoas , astfel incat fata anterioara devine antero-laterala iar cea posterioara devine postero-mediala. Prezinta pt studiu 2 fete , 2 margini si 2 poli Sufera deplasari in plan vertical , in timpul miscarilor respiratorii , coborand in inspir si revine in pozitia initiala in expir coborand pe o distanta de aprox 3 cm .

El prezinta mai multe mijloace de mentinere in pozitie -Capsula fibroasa a rinichiului care delimiteaza loja renala si care prezinta 2 foite . - O foita anterioara subtire ,mai greu de izolat deoarece adera la peritoneul parietal posterior prin fascii de acolare , rinichiul fiind un organ retroperitoneal. - Foita post este tot subtire dar f rezistenta si corespunde grasimii pararenale a lui GEROTA, numindu-se si foita retrorenala a lui ZUCKERKANDL. Intre aceste 2 foite si fetele rinichiului se gaseste grasime prerenala mai subtire , retrorenala mai groasa si infrarenala care formeza pt polul inferior al rinichiului pernuta adipoasa a rinichiului . Superior cele 2 foite dupa ce inconjura glanda suprarenala corespunzatoare ce coafeaza polul superior al rinichiului , se unesc si se vor insera pe fata inferioara a diafragmului. Intre cele 2 foite exista un sept transversal numit inter-reno-suprarenal a lui DELAMARE care separa glanda suprarenala de rinichi ceea ce explica de ce in ptoza renala ,suprarenala ramane in pozitie fiziologica. Inferior cele 2 foite nu se alipesc si intre ele se formeaza canalul lui TUFFIER care reprezinta locul prin care se angajeaza ureterul si rinichiul in ptoza renala. Grasimea dintre foitele capsulei si fetele rinichului constituie asa numita capsula adipoasa a rinichiului avand rol de protectie. -formatiuni peritoneale ce leaga rinichiul de organele invecinate constituind ligament hepatorenal , duodenorenal , colorenal. -vasele sangvine ,in special art renala stg si v renala dreapta care sunt vase scurte ,voluminoase si care fixeaza rinichiul la cele 2 vase mari abd ;aorta si VCI. -presiunea abdominala care reprezinta un mijloc de sustinere in pozitie pentru toate organele. RAPORTURI -Fata anterioara are raporturi diferite la dreapta si la stanga: Fata anterioara a rinichiului drept are raporturi cu colonul ascendent , cu flexura colica dreapta , fata viscerala a ficatului , duoden II. Fata ant a rinichiului stg are raporturi cu segmentul stang al colonului si mezocolonului transvers , unghiul splenic al colonului , inframezocolic cu ansele intestinale si arcul vascular a lui TREITZ , iar supramezocolic cu fata posterioara a stomacului , corpul pancreasului si splina . -Marginea laterala este convexa si are raporturi superior cu fata viscerala a ficatului si inferior cu colonul ascendant.

In partea stg are raporturi superior cu splina iar inferior cu colonul descendent care este ceva mai departat decat colonul ascendent. -Marginea medial: in portiunea mijlocie este concava ,prezentand hilul rinichiului, pe unde se patrunde intr-o adancitura care poarta numele de sinusul renal in care intr- masa adipoasa se gasesc pelvisul renal ,infrarenak si calicele mici si mari. Deasupra si dedesubtul hilului , marginea mediala este convexa , suprahilar marginea mediala este acoperita partial de glanda suprarenala , avand raporturi cu VCI la dreapta ,iar la stanga cu aorta si arcul vascular al lui Treitz . Prin hilul renal intra pediculul renal format din artera,vena, vase limfatice ,filete nervoase si bazinet sau pelvis renal. Infrahilar marginea mediala vine in raport cu pelvisul extrarenal si portiunea initiala a ureterului lombar care se leaga de polul inf prin lig retroureteral a lui Navaro. Polul superior este coafat de gl suprarenala si are raporturi si cu m psoas. Polul inferior sta de asemenea pe m psoas , muschi care il si rasuceste ,avand o forma convexa. -Fata posterioara a rinichiului : Fiind intersectata de coasta a 12 a , are raporturi superioare si raporturi inferioare , ea fiind o fata toraco abdominala . Raporturile superioare se fac cu diafragmul mai precis cu arcurile medal si lateral ale acestuia si cu recesul costodiafragmatic. Prin intermediul diafragmului fiecare rinichi vine in raport cu pleura diafragmatica si cu baza pulmonului corespunzator. Raporturile inferioare ale fetei posterioare sunt cu grasimea pararenala a lui Gerota prin intermediul careia corespunde muschilor patratul lombelor si psoas si nervilor toracolombari, iliohipogastric , ilioinghinal si genitofemural . La niv peretelui posterior al abdomenului se gasesc doua puncte de slaba rezistenta reprezentate de catre trigonul sau triunghiul lui J L PETIT si tetragonul lui KRAUSE sau patrulaterul lui GRYNFELD . Facand o sectiune longitudinala prin rinichi , dinspre marg convexa spre hil se constata ca este formt din urmatoarele elemente : capsula proprie a rinichiului :care acopera parenchimul renal. Aceasta capsula este subtire , transparenta si desi aderenta de parenchim se deslipeste cu usurinta la omul viu dar este sangeranda . parenchimul renal . Are o structura zonala:- La periferie corticala iar sub aceasta medulara renala. Corticala - o vom continua data viitoare