CAI BILIARE ANATOMIE TEHNICA DE EXAMINARE PATOLOGIE Caile biliare reprezinta sistemul tubular de transport al bilei spre tubul

digestiv, acestea facind parte din triada hilului hepatic, alaturi de vena porta si artera hepatica. Caile biliare, sistemul portal si cel arterial hepatic calatoresc impreuna nu doar la nivelul hilului, ci si in parenchimul hepatic, pina la nivelul lobulului hepatic, unde ocupa pozitii diferite in structura acestuia. De la nivelul polului biliar, canaliculele converg pentru a forma ramuri segmentare si apoi cele doua ramuri principale ale arborelui biliar, canalul hepatic drept si canalul hepatic stg. Din unirea lor rezulta hepaticul comun, care, dupa unirea cu canalul -./. ,. CA.01 2.0.A31 cistic, formeaza coledocul. Acesta 14)3A(1!A).C1. patrunde in portiunea mediala a segmentului vertical, descendent al duodenului, la nivelul papilei Vater, impreuna cu canalul pancreatic (Wirsung . !entru echografist, este foarte important sa cunoasca raporturile anatomice ale cailor biliare si unde trebuiesc acestea cautate, precum si variantele anatomice normale sau anomaliile care pot sa apara la e"aminarea echografica. Ductul cistic are cca. # cm lungime (variind intre $,% si &,' cm , prezentind la origine (la trecerea de la infundibulul cistic o arie sfincteriala (valvula (eister . Abusarea sa in hepaticul comun se face oblic, fara sfinctere, nivelul de abusare fiind variabil. )raiectul acestuia este prin ligamentul hepato*duodenal, intr*un plan posterior fata de ductul hepatic comun. Canalele hepatice sting si drept se unesc de obicei e"trahepatic, la $,+' * ,,' cm sub hil, formind ductul hepatic comun. (epaticul stg. este mai lung si se formeaza in fisura ligamentului teres, primind ramuri mediale si laterale. (epaticul dr., mai scurt, se formeaza in apropierea hilului hepatic, perpendicular pe fisura interlobara.

-ig. 5. D.6)3.27).A 101819)10:3 )3.AD1. !:3)A01 V! * vena porta; A( * artera hepatica comuna; C2! * calea biliara principala; !D, !6 * ramiri portale; A(D * artera hepatica dr. A(6 * artera hepatica stg.

(epaticul comun coboara prin ligamentul hepato*duodenal, atunci cind echografic nu putem identifica zona de abusare a cisticului (''< din cazuri , denumirea folosita este cea de cale biliara principala (C2! . 3aporturile sale anatomice sint= antero*lateral de vena porta si la dreapta de artera hepatica comuna, ramul drept al acesteia din urma fiind situat intre porta (dorsal si calea biliara (ventral , perpendicular pe acestea (-ig. 5. . -ata de aceasta dispozitie (cea mai frecventa , e"ista variante anatomice care trebuiesc recunoscute, fara a fi considerate patologice. Coledocul prezinta o lungime de ' * ,' cm, cu un diametru apro" de #,& mm. Acesta prezinta % segmente anatomice= supraduodenal, retroduodenal, infraduodenal (intrapancreatic si intraduodenal. Aceste denumiri reflecta si raporturile anatomice ale acestor segmente cu duodenul. 1ste -ig.#. A/D * Artera gastro*duodenala; C2! * calea de remarcat ca sectiunile biliara principala (coledoc infraduodenal ; V6 * vena a"iale la nivelul capului splenica. pancreatic pot evidentia doua structuri tubulare, una situata ventral (artera gastro*duodenala si alta dorsal (coledocul , care nu trebuiesc confundate. TEHNICA DE EXAMINARE Daca coledocul normal poate fi evidentiat la ma>oritatea pacientilor, cisticul si caile intrahepatice sint frecvent neevidentiabile echografic la subiectii normali. Cautarea caii biliare trebuie facuta utilizind sectiuni a"iale si oblice epigastrice, folosind ca repere anatomice porta, artera hepatica (din trunchiul celiac , capul pancreatic. 6ectiunile longitudinale (sagitale epigastrice evidentiaza porta, VC., calea biliara dilatata ca si structuri tubulare transsonice paralele, intre calea biliara si porta regasindu*se artera hepatica (ramul drept este perpendicular pe porta, aparind ca o structura vasculara circulara, in sectiune * -ig. 5. . Deoarece porta, artera hepatica si calea biliara formeaza triada hepatica, o dilatare de cale biliara va evidentia o dublare a venei porte, cu aspectul descris ca )1AVA D1 !76CA (doua structuri tubulare ce se ramifica impreuna . 2olnavul se e"amineaza si prin abord intercostal, cu inspir, Valsalva sau chiar in ortostatism daca este nevoie. Dopplerul poate fi util atunci cind e"ista dubii, Color -lo? 8apping*ul evidentiind flu" in vase (ramuri portale si hepatice arteriale , precum si lipsa flu"ului in calea biliara principala. 1videntierea unei dilatari de C2! sau de cai intrahepatice obliga la cautarea cauzei obstructive (calculi, tumori de cai, tumora de cap pancreatic, patologie :ddiana sau duodenala , precum si a eventualei compresii e"terne (sindrom 8irizzi .

PATOLOGIE Anomalii congenitale 2oli inflamatorii (Angiocolita 2oli chistice (Caroli Calculi migrati )umori de cai (@latsAin )umori pancreatice, :ddiene, duodenale :ddita scleroasa 8odificari postchirurgicale 1"ista diverse anomalii congenitale, insa nu vom insista decit asupra celor care pot fi evidentiate echografic sau preteaza la confuzii. 7sor de vazut, mai greu de identificat, chistul de coledoc prezinta echografic aspectul unei pungi transsonice de dimensiuni variabile la care se poate sau nu evidentia comunicarea cu caile. 1ste necesar un echograf cu rezolutie foarte buna (gama dinamica mare, ' 8(z, precum si colaborarea pacientului pentru confirmarea acestui diagnostic pe baze echografice. !rezenta de dilatari multiple, moniliforme la nivelul cailor intrahepatice, uneori chiar complicate cu microlitiaza intrachistica semneaza diagnosticul de boala Caroli (ectazia chistica a cailor biliare , insa continutul chistelor poate fi dens, sau chiar purulent sau mi"t, cu aer (in suprainfectii cu anaerobi , in aceste cazuri diagnosticul devenind foarte dificil. .nflamatia sau chiar infectia acuta a cailor biliare se traduce prin ingrosarea peretelui acestora, prezenta edemului incon>urator (fin halou hipoechogen sau chiar a aerului in cai (anaerobi , permitind diagnosticul de angiocolita acuta, anamneza si clinicul bolnavului fiind e"trem de importante, mai ales la pacientii operati pe caile biliare, la care aerobilia poate fi postoperatorie, in limite normale. )abloul de dilatare a cailor biliare este comun unui numar mare de boli, unele obstructive, altele compresive e"trinsec. Atunci cind dimensiunile sale depasesc % mm, evidentierea dilatarii trebuie insotita de o e"aminare foarte amanuntita pentru cautarea cauzei. .mediata vecinatate a duodenului, a colonului, precum si ileusul paralitic frecvent asociat patologiei acute biliare >eneaza e"aminarea echografica, uneori aceasta fiind imposibila. )otusi, atunci cind dilatarea de cale biliara se intrerupe brusc, cu evinentierea unei mici structuri hiperechogene cu sau fara con acustic, dilatarea disparind in aval de aceasta, diagnosticul de calcul migrat pe calea biliara este evident. (idrops*ul vezicular poate insoti litiaza cistica, coledociana, dar poate lipsi, mai ales in cazul colecistelor e"cluse sau disAinetice. Atunci cind ingustarea coledocului este progresiva, pina la nivelul unei structuri hipoechogene, cu contur policiclic, fara intarire acustica posterioara, probabilitatea de diagnostic este cea de obstructie prin tumora (de cai biliare * @latsAin, sau tumora care inglobeaza si stenozeaza calea * neo de cap pancreatic, ampulom Vaterian, limfom duodenal etc. . Aspectul este similar si in :dditele scleroase, cu diferenta ca nu se poate evidentia tumora. )otusi, afirmarea unei asemenea entitati clinice doar pe baza echografiei este riscanta, putind e"ista tumori papilare mici intracanaliculare, precum si conditii de e"aminare care sa nu permita un e"amen edificator, fiind necesara Computer*tomografia sau e"plorarea caii biliare prin 13C!. !ostcolecistectomie pot apare modificari variate ale caii biliare, de la moderata dilatare omogena, pina la aerobilie, insa diagnosticul echografic trebuie corelat cu

starea clinica si cu alte metode de diagnostic (C), 389, 13C! . 9u trebuie uitat ca aerobilia poate fi si semn de infectie grava sau chiar de fistula in tubul digestiv B 1"aminarea caii biliare trebuie intotdeauna corelata cu e"aminarea organelor vecine= colecist (calculi, hidrops, colecistita acuta , pancreas (pancreatita acuta secundara, tumori cefalice pancreatice, dilatare de Wirsung , ficat si chiar duoden, prin administrarea de lichid bolnavului, cu distensia stomacului si duodenului (pacient in decubit lateral stg., pentru incetinirea evacuarii gastro*duodenale.