CAPITOLUL 3

SISTEMUL VENOS PORT

Vena portă asigură aproximativ 60 - 70% din vascularizaţia hepatică. Vena

portă (fig.2.2 şi fig.2.3) este situată în grosimea ligamentului hepato-duodenal şi se
formează prin unirea venei mezenterice superioare cu vena splenică, confluentul
spleno-mezenteric fiind situat pe versantul postero-superior al istmului pancreasului.
Vena portă are o lungime de aproximativ 8 – 12 cm şi calibrul de maximum
13 mm (măsurat în decubit dorsal, anterior de vena cavă inferioară), variabil cu
fazele respiraţiei (creşte în inspir şi scade în expir).
De la nivelul confluentului venos spleno-mezenteric vena portă are un traiect
retroduodenal şi apoi orientat oblic în sus şi spre dreapta până în hilul hepatic unde
se divide în vena portă dreaptă şi vena portă stângă. La nivelul ligamentului hepato-
duodenal, antero-intern de vena portă se află artera hepatică, iar antero-extern se
găseşte calea biliară principală; cele trei elemente realizează pediculul hepatic.
Confluentul venos spleno-mezenteric se află situat anterior de vena cavă
interioară.
Vena mezenterică superioară, vena splenică, vena gastrică stângă (coronara
stomahică), venele cistice, vena pilorică, venele paraombilicale – toate sunt
subordonate venei porte.
Vena splenică ia naştere la nivelul hilului splenic, prezentând apoi un traseu
cranial de coada pancreasului şi ulterior posterior de corpul pancreasului, paralel cu
aretera splenică, pentru ca în final să se unească cu vena mezenterică superioară
realizând confluentul venos. Calibrul venei splenice se măsoară în dreptul arterei
mezenterice superioare, valoarea normală fiind 5 – 7 mm. În aproximativ 48% din
cazuri vena splenică se uneşte cu vena mezenterică inferioară înainte de hilul
splenic.
Vena mezenterică superioară prezintă o traiectorie ascendentă, paralelă cu
a arterei mezenterice superioare şi este situată în spatele regiunii cefalice a
pancreasului, înaintea venei cave inferioare; calibrul ei se măsoară la 1 – 2 cm
caudal de confluentul venos şi are valoarea maximă superioară a normalului de 10
mm (media este de 5 – 6 mm).
Vena gastrică stângă este pusă în evidenţă ultrasonografic în condiţii
patologice (ex. hipertensiunea portală).
Examenul US al sistemul venos port se face cu:
• pacientul aşezat în decubit dorsal sau în decubit lateral stâng;
• à jeun;
• în secţiuni transversale paralale cu rebordul costal se examinează hilul
hepatic;
• în secţiuni transversale în epigastru, în inspir profund, se examinează
confluentul venos spleno-mezenteric.
• studiul hemodinamicii portale se face post prandial (cresc vitezele fluxului
sanguin).
Vena splenică se vizualizează pe secţiuni transversale în epigastru, ea
reprezentând reperul pentru identificarea pancreasului: anterior de vena splenică se
află regiunea corporeală a pancreasului, iar posterior de vena splenică se găseşte
artera mezenterică superioară, aorta şi vena cavă inferioară.
Vena mezenterică superioară se vizualizează pe secţiuni longitudinale
paralele cu vena cavă inferioară.
Postprandial calibrul venei porte şi al venei mezenterice superioare poate
creşte cu până la 50% şi revine la normal după aproximativ 3 ore.
Examenul Doppler se face prin spaţiile intercostale, deoarece astfel pacientul
nu trebuie să aplice manevra Valsalva. Fluxul venos port este tipic venos: laminar,
continuu sau cu oscilaţii moderate, cu viteză joasă (aproximativ 15 – 20 cm/sec), cu
sens hepatopet, de culoare roşie uniformă, fără turbulenţe, în trunchiul venos
principal port (examinat Doppler color prin abord intercotal); la examinarea hilului
hepatic prin secţiuni transversale vena portă stângă se colorează în roşu, iar vena
portă dreaptă în albastru. Normal, nu se pune în evidenţă flux sanguin în ligamentul
rotund.

3.1. HIPERTENSIUNEA PORTALĂ

Poate fi produsă prin:

• obstrucţia venelor hepatice;
• ciroză;
• obstrucţia venelor porte;
Cauza cea mai comună este ciroza, iar hipertensiunea cauzează sau
exacerbează complicaţii ca:
• varice sângerânde;
• ascită;
• splenomegalie.
Examenul Doppler-duplex şi-a dovedit valoarea diagnostică relizând:
• evaluarea patenţei vasculare;
• evaluarea sensului şi vitezei fluxului sanguin portal;
• detectarea colateralelor.
La pacienţii cu ciroză hepatică:
• vena portă are calibrul crescut la > 14 mm (fig.2.16);
• scade viteza fluxului sanguin în vena portă;
• se reduc sau lipsesc oscilaţiile respiratorii ale fluxului sanguin portal;
• debitul venos portal scade în ciroza hepatică severă;
• postprandial nu apar modificări ale calibrului vitezei medii şi a debitului
sanguin portal (în mod normal toate acestea cresc);
• s-a demonstrat că diminuarea fluxului portal în parenchimul hepatic este un
factor semnificativ în producerea atrofiei hepatice şi în împiedicarea regenerării
acestuia.
Colaterale evidente în hipertensiunea portală:
• anastomoza venei gastrice stângi cu venele esofagiene inferioare; dilatarea
venelor din pereţii stomacului ce realizează îngroşarea fals neoplazică a acestora;
• recanalizarea venei paraombilicale;
• varice în patul şi pereţii colecistului (colaterale porto-sistemice);
• şunturi:
∗ spleno-renal
∗ gastro-splenic
∗ paravertebrale
Colateralele gastro-esofagiene pot fi vizualizate posterior de lobul stâng
hepatic şi la nivelul esofagului abdominal; vena coronară gastrică se pune în
evidenţă pe secţiuni longitudinale realizate la nivelul venei mezenterice superioare; în
hipertensiunea portală diametrul acestei vene creşte la > 3 mm şi fluxul sanguin este
orientat hepatofug (inversat).
Varicele esofagiene prezintă importanţă deosebită datorită riscului crescut de
sângerare. Sunt dificil de vizualizat ultrasonografic din cauza localizării lor epigastrice
înalte şi deoarce sunt frecvent de mici dimensiuni; prezenţa lor poate fi sugerată
dacă sunt observate una sau mai multe vene gastrice stângi dilatate în ligamentul
gastro-hepatic, situate în triunghiul dintre stomac, ficat şi aortă.
 Vena mezenterică superioară are calibrul crescut > 6 – 7 mm, flux sanguin
hepatofug şi nu prezintă oscilaţii în fazele respiratorii.
Colateralele spleno-renale sunt vase dilatate în hilul splinei şi în vecinătatea
rinichiului stâng; vena renală stângă prezintă calibru crescut. Varicele splenice au
cea mai bună vizibilitate datorită ferestrei ultrasonografice realizată de
splenomegalie. Ele pot drena în vena gastrică stângă dilatată, care la întoarcere
drenează în varicele esofagiene. Alternativ varicele splenice pot drena în şunturile
spontane spleno-renale, împiedicând apariţia varicelor esofagiene sau diminuându-
le.
La pacienţii care prezintă ocluzie izolată de venă splenică se pot dezvolta
vene mari gastro-epiploice de-a lungul marii curburi a stomacului, mărind fluxul venei
coronare către varicele esofagiene. Aceste vene gastro-epiploice par a fi specifice
pentru ocluzia de venă splenică, ele neavând tendinţa de a se dezvolta la pacienţii cu
hipertensiune portală la care vena splenică este patentă.
Şunturile spontane spleno-renale realizează legătura între varicele splenice şi
vena renală stângă; ele sunt dificil de vizualizat ultrasonografic din cauza gazului
jejunal sau din colon. Ultrasonografia Doppler-duplex poate ajuta la identificarea
şunturilor spontane spleno-renale.
Venele paraombilicale sunt dilataţii vasculare în rădăcina ligamentului rotund
ce orientează sângele din vena portă stângă înspre vena paraombilicală. Ele pot fi
optim puse în evidenţă vizualizând vena portă stângă de la care ia naştere vena
paraombilicală având lumen patent şi prezentând pe secţiune transversală o arie
centrală transsonică, iar pe secţiune longitudinală un calibru crescut la > 3 mm şi flux
sanguin hepatofug la examinarea Doppler-duplex (fig.2.18); uneori traiectoria venei
paraombilicale poate fi urmărită: orientată antero-inferior, pe o secţiune longitudinală,
către peretele abdominal până la ombilic unde trece într-o reţea venoasă care
drenează în cea sistemică. Când aceste vene superficiale se dilată realizează un
aspect caracteristic de picioare de păianjen la nivelul ombilicului, asemănător cu un
“cap de meduză”. Ultrasonografia Doppler-duplex este utilă pentru demonstrarea
prezenţei fluxului sanguin în vena paraombilicală patentă, deoarece arterele
aberante nu pot fi deosebite de o venă paraombilicală patentă prin ultrasonografie
bidimensională.
Mai dificil de depistat sunt colateralele realizate de venele paravertebrale.
Şunturi suplimentare, care sunt rareori demonstrate ultrasonografic,
interesează vena mezenterică inferioară care poate şunta sângele din vena splenică
înspre venele hemoroidale.
Şunturile porto-sistemice de asemenea de pot produce în ficat. La copii
ductul venos poate rămâne patent, şuntând sângele din vena portă în vena cavă
inferioară. Rareori, şunturi porto-sistemice semnificative intrahepatice pot fi
congenitale, dar incidenţa lor este crescută la pacienţii cu hipertensiune portală.
Majoritatea acestor şunturi sunt prea mici încât să fie detectate ultrasonografic, dar a
fost raportată depistarea US de şunturi largi, tubulare intrahepatice.
Venele cistice (drenează în vena portă) se pot dilata la pacienţii cu
hipertensiune portală producând varice în pereţii colecistului; acestea se pot produce
prin dilatare pasivă sau datorită şunturilor porto-sistemice. Demonstrarea prezenţei
acestor mici vene intracolecistice poate fi facilitată prin examenul Doppler color; ele
pot contribui la îngroşarea pereţilor veziculei biliare la pacienţii cu ciroză şi
hipertensiune portală.

3.2. TROMBOZA VENEI PORTE

Ultrasonografic este exemplificată prin fig. (3.1; 3.2; 3.2 şi 3.4 )

Cauze:
• ciroza hepatică;
 • pancreatita acută, colecistica acută, alte procese inflamatorii;
• traumatisme hepatice, abdominale;
• abcese abdominale;
• invazie neoplazică;
• hipercoagulabilitatea (ex. de cauză neoplazică, boli mieloproliferative cum
sunt policitemia vera, mielofibroza);
• deshidratare severă;
Tromboza acută a venei porte se caracterizează prin următoarele modificări
ultrasonografice:
• vena portă de calibru crescut la > 13 mm;
• lipsesc pulsaţiile şi oscilaţiile respiratorii ale venei porte;
• trombul recent este hipoecogen, deci poate să nu se vizualizeze la
examenul US bidimensional;
• lipsa semnalului Doppler endoluminal la examinarea în sistem Doppler-
duplex şi lipsa de culoare la examenul Doppler color.
Tromboza cronică are următoarele semne ultrasonografice:
• calibru redus sau dispărut al venei porte;
• ecogenitate periportală crescută datorită proceselor de fibroză;
• ecouri endoluminale, bine vizibile (trombul vechi este ecogen).
A fost demonstrată acurateţea crescută a ultrasonografiei în stabilirea
patenţei venei porte (90%), în timp ce o ocluzie portală a fost evidenţiată cu o
acurateţe de 68%. Fluxul venos lent, unghiul Doppler necorespunzător, fereastră
ultrtasonografică suboptimală precum şi alţi factori suplimentari împiedică detectarea
corespunzătoare a fluxului portal.
Tromboza malignă (ex. în hepatocarcinom) prezintă următoarele semne
ultrasonografice:
• umplerea lumenului portal cu tromb, care poate avea o structură
parenchimatoasă, similară cu aceea a parenchimului hepatic, împiedicând astfel
vizualizarea venelor porte drepte şi stângi în hilul heptic (semn tipic de invazie
neoplazică);
• lipsa semnalului Doppler endoluminal;
• în prezenţa trombozei parţiale, incompletă, pot exista semnale Doppler între
tromb şi pereţii portali, cu zone de flux inversat şi viteze mai mari ale fluxului sanguin.
Dacă hipertensiunea portală este severă este posibil să nu fie detectat fluxul venos
port lent, cu viteză foarte mică şi astfel să se stabilească un fals diagnostic pozitiv de
tromboză portală.
Evidenţierea ultrasonografică a trombozei portale maligne este esenţială,
deoarece aceasta reprezintă un stadiu chirurgical depăşit.
Dacă tromboza portală nu este de natură neoplazică, în câteva luni lumenul
portal se repermeabilizează; în acest timp în hilul hepatic apare un cavernom portal
(fig.3.4 şi 3.5): vene sinuoase ce reprezintă vase colaterale, care apar în cazul
obstrucţiei cronice a venei porte. Semne ultrasonografice:
• imagini multiple tubulare, sinuoase, transsonice în hilul hepatic;
• lipsa vizualizării normale a venei porte în hilul hepatic;
• prezenţa spectrului Doppler în interiorul acestor vase, cu aspect tipic, identic
cu acela al venei porte;
• examenul Doppler color pune în evidenţă o mulţime de culori roşii şi
albastre în interiorul acestor vene în hilul hepatic, corespunzătoare fluxului sanguin
multidirecţional.
 Importanţa ultrasonografiei Doppler-duplex pentru conduita chirurgicală, în
cazul realizări şunturilor porto-sistemice constă în evaluarea pre – şi postoperatorie a
pacienţilor:
• preoperator:
- dacă fluxul sanguin este hepatofug, este indicat şuntul porto-cav sau
mezenterico-cav şi nu cel spleno-renal;
- contraindicaţia şuntului în prezenţa trombozei portale;
- colateralele paraombilicale trebuie ligaturate preoperator (risc de
tromboză portală).
• postoperator:
- se evaluează permeabilitatea şuntului.

Fig. 3.1

Fig. 3.2
 Fig. 3.3

Fig. 3.4

Figurile 3.1, 3.2, 3.3 şi 3.4: Tromboza venei porte drepte şi stângi în hilul hepatic şi a
trunchiului venos principal port: vena portă de calibru=13-14mm, conţine tromb ecogen
endoluminal. Spenomegalie

Fig. 3.5 Cavernom portal