Sunteți pe pagina 1din 40

DIAGNOSTIC DIFERENIAL N

SINDROMUL DE
HIPERTENSIUNE PORTAL

DEFINIIE

Hipertensiunea portal (HTP) apare n


cazul cnd presiunea din sistemul portal
(vena port i afluenii si) depete valorile
normale de 5 10 mmHg i reprezint un
sindrom clinic ce se manifest prin:
deschiderea de colaterale porto-sistemice;
splenomegalie;
sngerri la nivelul tubului digestiv;
ascit;
encefalopatie portosistemic.

ETIOPATOGENIE

n orice sistem vascular, conform legii Ohm,


presiunea (P) este direct proporional cu
volumul fluxului sanguin (V) i rezistena opus
acestui flux (R):
P=VxR
Rezistena la fluxul sanguin poate fi exprimat
prin legea Pouseuille din mecanica fluidelor:
R=8nL/pr
unde n este coeficient de vscozitate,
L lungimea vasului,
r raza vasului (conform formulei date raza
vasului este cea mai important variabil).

ETIOPATOGENIE
In cazul sistemului portal nivelul cel mai
important factor al rezistenei la fluxul sanguin
portal l reprezint ficatul.
n condiii fiziologice rezistena opus de ficat
fluxului sanguin portal este aproape nul.
n condiii patologice, rezistena la flux poate fi
localizat oriunde n sistemul venos i anume:
1. prehepatic (vena splenic sau vena port),
2. intrahepatic (presinusoidal, sinusoidal i
postsinusoidal)
3. posthepatic (venele suprahepatice, vena
cav inferioar, insuficiena cardiac drept).

ETIOPATOGENIE
Fluxul sanguin reprezint, conform
legii lui Ohm, cel de-al doilea factor
potenial implicat n creterea
presiunii n sistemul portal. Fluxul
sanguin portal depinde de 2 factori:
debitul cardiac;
rezistena arteriolar splanhnic.

ETIOPATOGENIE
Deci, HTP se poate dezvolta:
Din cauza rezistenei crescute la
flux prin obstrucie pe traiectul
venei porte, creterii rezistenei
intrahepatice sau la nivelul
venelor hepatice;
Din cauza creterii fluxului
hepatic;
Din ambele mecanisme.

CLASIFICARE
Clasificarea etiologic a HTP este
reprezentat n conformitate cu
nivelul rezistenei crescute la fluxul
portal:
1. HTP presinusoidal
(extrahepatic i intrahepatic)
2. HTP sinusoidal
3. HTP postsinusoidal
(extrahepatic i intrahepatic).

CLASIFICARE
1. Prehepatic
2. Intrahepatic (presinusoidal,
sinusoidal i postsinusoidal)
3. Posthepatic

CLASIFICARE

HTP prehepatic:
tromboza i flebita venei porte (piletromboza i
pileflebita) i venei splenice
anomalii congenitale ale venei porte (atrezii,
stenoze, agenezii)
cavernomul portal
compresiuni ale venei porte sau invazii tumorale
fistule arteriovenoase hepatoportale
creterea fluxului venei splenice (splenomegalia)

HTP intrahepatic:

Presinusoidal
Sinusoidal
Postsinusoidal

HTP intrahepatic presinusoidal:

schistosomiaza
hepatita cronic activ
fibroza hepatic congenital
hipertensiunea portal idiopatic
boli mielo- i limfoproliferative
ciroza biliar primitiv
sarcoidoza
factori toxici (arsen, clorur de vinil)
sindromul Felty

HTP intrahepatic sinusoidal:

ciroz hepatic
fibroz perisinusoidal
(hipervitaminoza A, 6mercaptopurina, azatioprina)
hiperplazia nodular regenerativ

HTP intrahepatic postsinusoidal:

boala venoocluziv
hepatita alcoolic (tip scleroz
hialin centrovenular)

HTP posthepatic
sindromul Budd-Chiari
malformaii congenitale i tromboza
venei cave inferioare
compresiuni ale venelor hepatice sau
venei cave inferioare sau invazii
tumorale
pericardita constrictiv
afeciunile valvei tricuspide
cardiopatiile decompensate

TABLOUL CLINIC

Manifestrile clinice ale HTP depind


n mare msur de maladia de baz.
Cu toate acestea pot fi evideniate
cteva semne caracteristice HTP

TABLOUL CLINIC

Splenomegalia
Circulaia colateral porto-cav
Gastropatia portal-hipertensiv
(GPH)
Sindromul hepatopulmonar
Hipertensiunea portopulmonar
Circulaia sistemic
hiperdinamic

METODELE DE DIAGNOSTICARE
Explorarea pacienilor cu HTP include aplicarea att a
metodelor neinvazive, ct i a celor invazive. Dintre
metodele neinvazive utile sunt urmtoarele:
Radiografia abdominal pe gol ( poate detecta
calcificri la nivelul hilului hepatic sugernd existena
unei tromboze portale vechi).
Examinarea radiologic baritat (vizualizarea
varicelor esofago-gastrice).
Metodele radioizotopice se folosesc din ce n ce mai
rar din cauza nlocuirii lor cu metode mai informative,
performante i lipsite de factori nocivi (echografia cu
Doppler Color, rezonana magnetic nuclear).

METODELE DE
DIAGNOSTICARE
Echografia i Dopplerografia.
Utilizarea ulrasunetului contribue
foarte mult la stabilirea
diagnosticului de baz.
Echografia ficatului determin
modificrile lui de volum, modificrile
de echostructur, de form,
modificrile capsulei hepatice,
modificrile n arhitectura vaselor
intrahepatice.

Modificrile echografice sugestive pentru diagnostic de HTP sunt:

dilatarea sistemului vascular portal (diametrul venei porte


> 13 mm, venei splenice > 10 mm, venei mezenterice
superioare > 10 mm);
vizualizarea colateralelor porto-sistemice (spre exemplu,
vena paraombilical recanalizat);
reducerea sau abolirea complianei sistemului portal n
timpul micrilor respiratorii;
splenomegalia;
scderea vitezei sngelui n vena port i inversrile de flux
(n condiii fiziologice fluxul sanguin la nivelul venei porte
este unidirecional i are un sens hepatopet). ns,
recanalizarea venei paraombilicale determin o cretere a
velocitii portale;
lipsa de rspuns a vitezei i debitului sanguin portal n
condiii postprandiale;
tromboza portal;
ngroarea pereilor veziculei biliare peste 4 mm;

Endoscopia digestiv superioar


eso-gastro-duodenal
Vizualizarea varicelor esofago-gastrice, semnelor
de gastropatie portal hipertensiv, riscului crescut
de sngerare variceal.
Criteriile semnificative pentru riscul crescut de
sngerare sunt: a) culoarea varicelor (alb sau
albastr); b) semnele roii ("red signs"), incluznd
spoturile, liniile roii, spoturile hematochistice i
roeaa difuz; c) forma varicelor (varice drepte
sau tortuoase); d) localizarea varicelor (n 1/3
distal esofagian, 1/3 medie sau/i 1/3
superioar) i e) esofagita asociat.

METODELE DE
DIAGNOSTICARE
Tomografia computerizat la fel ca i
echografia, vizualizeaz att ficatul ct
i colateralele ce apar n HTP, dar este
superioar echografiei i performant n
cazul pacienilor obezi sau meteorizai.
Rezonana magnetic nuclear este
performant ca i tomografia
computerizat, ns este superioar n
aprecierea permiabilitii vasculare.

Metodele invazive sunt foate informative,


ns au riscuri destul de importante i
deseori fatale pentru pacienii supui
acestor investigaii:

Splenoportografia radiologic const n injectarea


produsului de contrast n parenchimul splenic. Metoda este
agresiv i cu risc crescut pentru pacient. Imaginile
obinute sunt de bun calitate, utile n evaluarea circulaiei
colaterale perisplenice i a traiectului venei splenice. Este
indicat n suspiciunea de HTP prehepatic.
Manometria portal se poate realiza prin puncie
percutan transhepatic cu introducerea unui cateter fin
prin care se fac msurtorile necesare.
Presiunea venoas hepatic se poate msura prin
introducerea unui cateter prin jugular, care nti este lsat
liber i apoi este blocat ntr-o ven hepatic. Presiunea
venoas hepatic blocat este crescut n HTP prin
obstacol sinusoidal i postsinusoidal, fiind normale n
formele presinusoidale.

Prin cateterizarea pe calea arterei femurale a


trunchiului celiac se poate realiza o angiografie
selectiv cu substan de contrast, urmrindu-se
i faza venoas, n timpul creia apar i cile
derivative porto-sistemice n funcie de debitul lor.
Debitmetria portal se poate realiza prin
injectare intravenoas a unei substane
(bromsulfonftaleina sau indocianina verde)
concomitent cu cateterizarea venelor hepatice i
determinarea lor la acest nivel, calculndu-se
astfel un veritabil flux sanguin hepatic.

Tratamentul HTP
Farmacologic
Endoscopic
Chirurgical

Tratamentul
hemoragiei acute
prin efracia
varicelor esogastrice
Tratamentul intit
spre prevenirea
primului epizod de
hemoragie
variceal sau a
recurenelor

Tratamentul farmacologic al HTP

Este bazat pe urmtoarele concepii:


1. Diminuarea rezistenei
intrahepatice
2. Micorarea volumului de snge ce
se acumuleaz n sistemul portal

Tratamentul farmacologic al
HTP

reducerea debitului cardiac;


vasoconstricie splanhnic n patul
arterial cu reducerea afluxului
venos portal;
venodilataie splanhnic;
reducerea rezistenei vasculare
intrahepatice;
reducerea volumului plasmatic.

-blocantelele neselective
Reduc fluxul portal:
1. prin scderea debitului cardiac
(blocarea receptorilor -1)
2. prin vasoconstricie splanhnic
(blocarea receptorilor -2 i
necontrabalansarea receptorilor adrenergici).

-blocantelele neselective
Propranololul (de la 10 mg x 2 3
ori/zi pn la crescndu-se pozitiv
pn la 160 240 mg/zi).
Nadololul are un timp de
njumtire prelungit care permite o
administrare unic zilnic, este
hidrosolubil, nu trece bariera
hematoencefalic i se elimin renal.
Se administreaz cte 80 mg/zi.

Carvedilolul
-blocant cu proprieti
vasodilatatoare este considerat
superior propranololului i
nadololului.
Se administreaz n doze mici (3,125
mg x 2 ori n zi cu creterea dozei
pn la 12,5 mg/zi).

Nitraii (nitroglicerina, isosorbit-5mononitrat, isosorbit dinitrat)


Reduc presiunea portal prin urmtoarele
mecanisme:
1. vasoconstricie splanhnic reflex,
2. reduc rezistena intrahepatic,
3. reduc rezistena vascular n circulaia
colateral.
. Isosorbit-5-mononitratul are avantaje fa
de ceilali nitrai graie lipsei metabolizrii
hepatice i se administreaz n doze 20
40 mg/zi divizat n dou prize.

Diuretice
Spironolactona (doza de 100 mg/zi) i
manifest efectul hipotensor portal prin
dou mecanisme:
1. reducerea volumului plasmatic
(atenund circulaia hiperdinamic
observat la pacienii cu ciroz hepatic)
2. prin efectul antifibrotic (diminund
rezistena la flux).
. Se recomand a fi administrat n
asociere cu -blocantele neselective i
nitraii.

Inhibitorii enzimei de
conversie
captoprilul, enalaprilul, lisinoprilul .
a.

Antagonitii receptorilor AT1 ai


angiotensinei II
1. Inhib inducerea eliberrii cateholaminelor de ctre
angiotenzina II i stimularea sistemului nervos
simpatic (rezistena portal crescut e cauzat i de
sistemul adrenergic excitat);
2. Descresc secreia aldosteronului i, concomitent cu
accelerarea eliminrii sodiului i apei, micoreaz
gradul hidremiei i descrete presiunea portal la
pacienii cu ciroz hepatic;
3. Blocheaz AT II, stimularea creia, la rndul ei,
induce o contracie a celulelor hepatice stelate, care
sunt considerate ca reglatori ai fluxului sanguin
sinusoidal.
. Losartanul este indicat n doze 7,5 25 mg/zi ntr-o
singur priz, avnd n vedere controlul tensiunii
arteriale.

Tratamentul hemoragiei variceale


Pacientul cu hemoragie digestiv superioar prin ruptura
varicelor esofago-gastrice se spitalizeaz n secia de
terapie intensiv i necesit evidena i eforturile comune
ale specialitilor n gastroenterologie, endoscopie digestiv,
chirurgie i radiologie intervenional. Principiile de
tratament sunt urmtoarele:
stabilizarea hemodinamic (nlocuirea rapid a pierdrii
sangiune prin transfuzii pentru meninerea unui volum
intravascular eficient);
terapia hemostatic (inclusiv transfuzie de plasm proaspt
congelat, de mas trombocitar n caz de trombocitopenii
severe);
administrarea substanelor vasoconstrictoare, care
diminund fluxul de snge n teritoriul splanhnic va reduce
sau chiar opri hemoragia;

Tratamentul hemoragiei
variceale
Tamponarea cu balon a varicelor utiliznd sonde cu
lumen triplu (Sengstaken-Blakemore) sau cvadruplu
(Minnesota) mai rmne a fi o metod pe larg utilizat
mai cu seam n clinicile unde metodele endoscopice,
radiologice i chirurgicale moderne nc nu se realizeaz;
scleroterapia endoscopic a varicelor (injectarea
substanelor sclerozante direct n varice: moruat de sodiu
5%, tetradecil-sulfat de sodiu 1%, oleat de etanolamin
5%). Se produce un proces inflamator care va determina
fibroza vasului.
ligatura endoscopic a varicelor (band ligation) cu inele
ovale elastice;
obturare prin adezivi biologici;
aplicare de clipuri;

Tratamentul hemoragiei
variceale
untul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)
reprezint o modalitate de tratament invaziv nechirurgical.
Metoda const din introducerea sub control radioscopic
prin vena jugular a unui cateter pn la nivelul venelor
hepatice.
Pe aceast cale se puncioneaz vena port dreapt i se
fixeaz un tub care realizeaz o untare intrahepatic ntre
sistemul venos port i cel cav.
Colabarea varicelor esofagiene este primul semn al
permeabilitii untului.
Tratamentul chirurgical al HTP (unturi selective care
decomprim ntreg sistemul portal i unturi neselective
care scad presiunea numai n varice);
Transplantul hepatic n HTP cirogen.

Ageni vasoconstrictori
splanhnici
Vasopresina i somatostatina sunt
utilizate doar n episodul hemoragic
acut.
Dezavantajul lor de baz este durata
scurt de aciune.

Ageni vasoconstrictori splanhnici


Terlipresina, care este un analog
sintetic al vasopresinei, are o
perioad de njumtire mai lung
Se administreaz n bolus cte 2 mg
fiecare patru ore, iar dup oprirea
hemoragiei doza se njumtete.

Ageni vasoconstrictori
splanhnici
Analogul sintetic al somatostatinei,
octreotidul, este considerat foarte
efectiv n controlul hemoragiei acute
din varicele esofagiene.
Octreotidul mai are efect benefic
asupra funciei renale la pacienii cu
ciroze hepatice, mbuntind
echilibrul sodic.

De regul, tratamentul
hipotensor portal este combinat,
fiind preferat tratamentul
medicamentos n asociere cu cel
endoscopic.