Hipertensiunea portală

Prof. I. Popescu
Generalități
ANATOMIE
Fiziologie:
• Presiunea venoasă portală este determinată de:
• cantitatea de sânge din sistemul venos portal
• rezistenţa care se opune fluxului sangvin portal
• Presiunea portală normală este de 7-10 mm Hg.
Fiziopatologie
• stadiu incipient - creşterea presiunii în sistemul venos portal >15 mmHg
sau a gradientului de presiune venoasa hepatica (HVPG) > 5 mm Hg
• stadiu intermediar - circulatie colaterale porto-sistemica → varice
submucoase pe tubul digestiv (esofag → rect) (HVPG > 10mmHg)
• stadiu avansat - ruperea varicelor cu producerea hemoragiilor digestive
(HVPG > 12mmHg)
Cauze HTP
Modificări majore asociate HTP :
1. reducerea fluxului portal la nivel hepatic cu cresterea presiunii portale in
amonte
2. dezvoltarea colateralelor porto-sistemice → devierea fluxului catre
sistemul cav superior / inferior:
o Venele joncţiunii esogastrice
(venele gastrice si venele esofagiene)
o Venele periombilicale sistemul cav superior
o Venele perihepatice
o Vena splenica si vv. diafragmatice
o Venele retroperitoneale si vena azygos/ VCS
o Vena splenica şi v. renală stângă sistemul cav inferior
o Venele retroperitoneale si VCI
o Venele rectului mediu si inferior
(venele rectale medii si inferioare)
3. Ascita
• doua teorii:
1) Teoria hipovolemică (underfilling theory) - acţiunea combinată a unor
factori: hipoalbuminemia, dilataţia splanhnică, cu retenţia ulterioară de
sodiu şi apă
2) Teoria hipervolemiei (overflow theory) susţine că retenţia de sodiu este
primum movens care induce ascita şi conduce la expansiunea volumului
plasmatic
4. Ruperea varicelor submucoase cu hemoragii digestive – cel mai frecvent:
HDS prin ruperea de varice esofagiene si/sau gastrice, HDI prin
hemoroizi sangeranzi
5. Enteropatia cu pierdere de proteine
Manifestări clinice

• Simptome si semne nespecifice:

• anorexie, astenie
• dureri abdominale nesistematizate
• hipotensiune si tahicardie
• Semnele clinice de HTP:
• ascita
• splenomegalie
• circulatie colaterala subcutanata (periombilicala, in flancuri)
• ± hemoragii digestive superioare/ inferioare prin ruptura de varice
• Simptome si semne ale afectiunii ce a cauzat HTP:
• ciroza hepatica
• tromboza de vena porta non cirotica (tumorala, tulburari de coagulare,
etc)
• sindrom Budd-Chiari (tromboza venelor hepatice)
• neoplazii
• malformatii vasculare, etc
Explorarea HTP
I. Evaluarea HTP
• evaluarea anatomo-functionala a sistemului portal, ficatului şi splinei
• determinarea parametrilor fluxului sangvin portal.
• evaluarea varicelor esogastrice, gastropatiei, enteropatiei şi colopatiei
portal-hipertensive
II. Determinarea cauzei de HTP

I. Evaluarea HTP
✓ investigatii de laborator: HLG (trombocitopenie), coagulograma
✓ ecografia Doppler abdominală
✓ endoscopia digestiva superioara si inferioara
✓ videocapsula endoscopica – pune in evidenta prezenta de varice si
poate decela sangerari prin varice rupte, inclusiv la nivelul intestinului
subtire
✓ tomografia computerizată (TC) cu substanta de contrast iv - CT spirală
şi CT cu reconstrucţie arteriografică tridimensională – mare acuratețe a
evaluării vascularizaţiei portale
✓ rezonanţă magnetică nucleară (IRM) - angiografia RMN – metoda de
elecție a explorării sistemului port
Splenomegalie

Circulatie colaterala de-alungul v.

gastrice stangi.

Circulatie colaterala intre venele

rectului mediu si inferior
(venele rectale medii si inferioare)
✓ masurarea gradientului de presiune venoasa hepatica (HVPG):
• se realizeaza prin cateterizarea unei vene hepatice prin abord transjugular
• gradientul (diferenta) este calculat intre:
• presiunea din vena hepatica fara ocluzia ei (echivalenta cu PVC)
• presiunea din vena hepatica dupa ocluzia ei prin balonas (echivalenta cu
presiunea sinusoidala portala)
• astfel HVPG:
• >5mmHg → HTP
• >10mmHg → HTP semnificativa
• >12mmHg → HTP severa
• HVPG nu se modifica in HTP de cauza prehepatica / hepatica presinusoidala
✓ angiografia sistemului port – nu de rutina, risc ↑ de complicatii
• se realizeaza prin introducerea s.c. in vena porta, prin
• cateterizare directă:
• percutanata transhepatică
• transjugulara transhepatica
• cateterizare indirectă
• prin vena ombilicală repermeabilizata
• poate masura presiunea portala, vizualizeaza in ansamblu circulatia colaterala si
deceleaza o eventuala sangerare activa de la acest nivel
II. Determinarea cauzei de HTP
1. Investigatii de laborator:
• functie hepatica alterata (ciroza)
• markeri tumorali modificati (neoplazii)
• tulburari de coagulare (coagulopatii)
• punctie medulara osoasa (coagulopatii)
2. Investigatii imagistice
✓ Metodele neinvazive:
• ecografie, CT, RMN (ciroza, neoplazii, etc)
• elastografia hepatica – evalueaza gradul de fibroza hepatica, care se
coreleaza cu gradul de HTP
✓ Metode invazive
• punctia hepatica (ciroza, ciroza biliara primitiva, etc)
Tratamentul HTP

I. Tratamentul medicamentos
• cu ß-blocante (Propranolol) reduce presiunea portală prin
vasoconstricţie splanhnică arteriolară.
• se mai administrează:
• blocanţi ai canalelor de calciu (Verapamil),
• nitraţi cu acţiune de lungă durată (izosorbid-5-mononitrat),
• antagonişti de serotonină
• octreotid.
• nitraţii - indicaţi la pacienţii tineri cu ciroză bine compensată şi la care
Propranololul este contraindicate (bradicardie, insuficienta respiratorie
/ cardiaca).
II. Tratamentul endoscopic
a. Scleroterapia varicelor esogastrice
• consta in injectarea de substanţă sclerozantă intravariceal,
paravariceal sau mixtă: Histoacryl (N-butil-2-cianoacrilat), Bucrylat
(izobutil-2-cianoacrilat), alcool absolut, moruat de sodiu 5%, etanolamin
oleat 5-10%, tetradecil sulfat de sodiu, glucoza 50%.
• complicații majore (rare): perforaţia de esofag, strictura esofagiană,
pleurezia, empiemul pleural
b. Bandarea (ligatura) varicelor esofagiene
• Complicații: sângerare masivă prin ulcer indus esofagian, stenoza
esofagiana prin varice multiplu ligaturate
III. Tratament interventional - TIPS (Şuntul porto-sistemic intrahepatic
transjugular )
• Indicaţii:
• controlul şi prevenirea sângerării variceale esofagiene în cazul eşuării
tratamentului endoscopic (indicaţie principală), / de la nivelul leziunilor
gastrice, entero-colice
• ascita refractară
• hipersplenism
• gastropatia portal hipertensiva
• enteropatia cu pierdere de proteine din HTP
• sindrom hepatorenal, sindrom hepatopulmonar
• sindromul Budd Chiari
• tromboza de vena porta
• pretransplant hepatic (nu modifică anatomia regiunii)
• Consta in plasarea prin abord
transjugular a unui stent metalic
intrahepatic ce face legatura intre un ram
portal principal si una din venele
hepatice
• Complicațiile TIPS :
• hemoperitoneu prin efracţia capsulei
hepatice,
• encefalopatia hepatică,
• obstrucţia / depozitionarea şuntului,
• decompensarea cordului drept,
tulburările de ritm cardiac.
stent graft Viatorr 6+2 cm
IV. Tratamentul chirurgical
- in sangerari refractare la tratamentul medicamentos si interventional
1) Șunturile porto-sistemice
• Șunturi între v. portă / tributarele ei principale şi VCI/ tributarele ei, cu/sau fara
interpozitie de grefon:
• Neselective:
• portocav, mezocav, splenorenal proximal (cu splenectomie)
• totale - risc decompensare functie hepatica, encefalopatie portala
• partiale (diametru redus)
• Selective (risc ↓ de encefalopatie) – splenorenal distal Warren.
• indicaţiile chirurgicale în urgenţă sunt:
• persistenţa sângerării în pofida tratamentului medicamentos şi endoscopic
(scleroterapie şi bandare);
• sângerare din varicele gastrice sau prin gastropatia hipertensivă refractară la
tratament medicamentos.
• contraindicate in ciroza clasa Child-Pugh C.
Sunt portocav Sunt splenorenal

latero-lateral proximal

termino-lateral distal Warren (selectiv)

2) devascularizare esogastrica
• în urgenţă, ca alternativă la şunturile porto-sistemice
• procedee:
• transecţiunea –anastomoza a esofagului terminal
• devascularizatie esogastrica
• devascularizare esogastrică + transectiunea-anastomoza a esofagului
terminal + splenectomie (operatia Sugiura)
3) Sutura transgastrica a varicelor (esofagiene +/- gastrice)
4) Rezectia esogastrica (varice esogastrice
5) Rezectie intestine subtire (in caz de varice intestinale)

6) Transplantul hepatic
• tratamentul de elecţie pentru bolile hepatice terminale (cele mai frecvente etiologii
ale HTP)
Dg: Șoc hemoragic prin sângerare de la nivelul varicelor fornixului gastric.
CH VHC decompensată portal și parenchimatos.
Circulație colaterală la nivelul marii și micii curburi. Șunt splenorenal spontan

Op: Gastrotomie anterioara. Sutura varicelor transgastric. Devascularizare pol superior

gastric. Gastrorafie.

Ficat
cirotic
Ascita Ficat
cirotic
HCC S8
HCC S7
HCC S7
Stomac