48.

2 SFATUL GENETIC
Marius Biris, Ciprian Crisan, Dan Păscut

Sfatul genetic are drept scop

a. oferirea unui suport medical cuplului,
b. discutarea cauzelor unor probleme genetice,
c. riscul de recurenţă al unor afecţiuni sau
d. posibilitatea prevenirii lor.

În domeniul obstetrical, sfatul genetic se poate acorda:

 preconcepţional
 prenatal
 postnatal ,.

PRECONCEPŢIONAL, sfatul genetic este solicitat de partenerii unm cuplu în

următoarele circumstanţe:
 infertilitate
 antecedente de avorturi spontane
 sarcini oprite în evoluţie
 antecedente făt mort
 naştere copil cu defecte congenitale
 antecedente eredo-colaterale de anomalii congenitale sau boli ereditare
 vârsta maternă peste 34 de ani
 consanguinitate.

PRENATAL, sfatul genetic cuprinde:

 examinarea fenotipului fetal - prin echografie obstetricală –
1. depistarea de malformaţii fetale,
2. markeri ecografici
1. translucenţă nucală,
2. os nazal,
3. doppler cardiac,
4. unghi facial,
3. decelarea restricţiei de creştere intrauterină;
  examinarea genotipului fetal - cariotipul fetal efectuat după
1. biopsia de vilozităţi coriale,
2. amniocenteză,
3. cordocenteză,
4. depistarea celulelor fetale în sângele matern.

Testele din sângele matern au rolul de a încadra sarcina respectivă într-o

anumită grupă de risc, în special în ceea ce priveşte
1. defectele de tub neural,
2. trisomia 21 (sin dromul Down) - cut off 1/250,
3. trisomia 18 (sindromul Edwards) - cut off 1/100 şi
4. trisomia 13 (sindromul Patau) - cut off 1/100,
5. riscul de a dezvolta hipotrofie ulterioară
a. dublu test
 PAPP-A, HCG
 se efectuează între 10-14 săptămâni de sarcină
b. triplu test
 a-fetoproteina, HCG, estriol
 se efectuează între 15-18 săptămâni de sarcină
c. cvadruplu test
 a-fetoproteina, HCG, estriol, inhibina A
 se efectuează între 15-18 săptămâni de sarcină13. Un rezultat care
depăşeste cut off-ul încadrează sarcina într-o grupă de risc
crescut, diagnosticul urmând a fi precizat prin efectuarea
cariotipului fetal după biopsia de vilozităţi coriale, amniocenteză
sau cordocenteză.

Tehnicile invazive de diagnostic prenatal sunt următoarele (figura 48.1):

i. amniocenteza;
ii. biopsia vilozităţilor coriale;
iii. biopsia placentară;
iv. recoltarea sângelui fetal;
v. biopsia embrionară preimplantaţională
AMNIOCENTEZA
Celulele fetale din lichidul amniotic pot fi studiate pentru:
 diagnosticul genetic al anomaliilor cromozomiale;
 determinarea cariotipului fetal;
 diagnosticul genetic al tulburărilor metabolice (analiza ADN);
 stabilirea grupei sanguine prin PCR (polymerase chain reaction).
Depistarea anomaliilor cromozomiale se face la gravidele cu:
 vârsta ≥ 35 de ani (risc de nondisjuncţie meiotică cu trisomie
fetală);
 antecedente familiale sau personale de boli genetice;
 copii cu retardare mintală sau anomalii cromozomiale;
 rezultate anormale ale unor teste neinvazive de screening genetic.
Amniocenteza genetică
 vizează depistarea anomaliilor cromozomiale şi metabolice fetale şi
 se practică de la 15 SA.
 Ea trebuie practicată cât mai devreme, pentru a permite avortul
terapeutic.

Riscurile amniocentezei standard sunt următoarele :

 avort (risc nesemnificativ);
 bradicardie sau leziune fetală (tehnică deficitară);
 contracţii uterine, amnionită (puncţii multiple);
 hemoragie şi pierdere de lichid amniotic (2%);
 crampe abdominale (10,3%).
Tehnica amniocentezei este următoarea:
 stabilirea ecografică a locului de puncţie amniotică;
 menţinerea poziţiei sondei şi îndepărtarea surplusului de gel;
 dezinfecţia pielii abdominale cu o soluţie antiseptică iodată;
 anestezia locală a peretelui abdominal;
 introducerea unui ac de puncţie lombară la 4 cm în faţa sondei;
 scoaterea mandrenului şi ataşarea unei seringi pentru aspirare;
 aspirarea a 20 ml de lichid amniotic (1 ml/săptămână de sarcină);
 scoaterea acului şi analiza activităţii cardiace fetale;
 examinarea macroscopică a lichidului amniotic (sânge, meconiu);
 analiza citogenetică (clasică, în cultură sau prin metoda FISH).

BIOPSIA VILOZITATILOR CORIALE

Metoda recoltează ţesut trofoblastic între 9-13 SA pentru a depista
unele anomalii cromozomiale sau metabolice fetale.
Biopsia vilozitară se poate efectua
a. transabdominal,
b. transcervical sau
c. transvaginal, ultima cale fiind necesară în uterul retroversat.
Tehnica biopsiei transcervicale este următoarea:
1. pacientă în poziţie ginecologică cu vezica parţial umplută;
2. ecografie (vârsta sarcinii, localizare trofoblast, poziţie uter, făt viu);
3. introducere specul vaginal şi toaletă locală (vagin, col);
4. introducere cateter de-a lungul placentei, sub ghidaj ecografic;
5. ataşare la cateter a seringii de 20 ml cu 2-5 ml mediu de cultură;
6. extracţie ţesut trofoblastic prin aspiraţii multiple (10-15);
7. examinare ţesut recoltat la microscopul de disecţie.
Tehnica biopsiei transabdominale
1. este similară amniocentezei,
2. acul fiind inserat până la trofoblast sub ghidaj ecografic.
Biopsia transvaginală
1. utilizează un ac de 35 cm inserat prin fundul de sac vaginal posterior,
2. cu ghidaj ecografic.
 Un specimen adecvat conţine cel puţin 5 mg de ţesut (sunt necesare 10-20
mg).
Dacă ţesutul este insuficient, se repetă procedura cu alt cateter, dar
puncţiile repetate cresc riscurile asociate.

După efectuarea procedurii,

1. se documentează activitatea cardiacă embrionară şi
2. se supravegheză gravida timp de 30 de minute .

Contraindicaţiile sunt următoarele:

1. izoimunizare maternă (creşte titrul de anticorpi), obezitate;
2. interpunere de anse intestinale sau miom uterin (ecografie);
3. herpes genital, cervicită acută, stenoză cervicală.

Riscurile biopsiei vilozităţilor coriale sunt următoarele:

a. avort (0,5-1%, indiferent de calea de acces);
b. malformaţii ale membrelor (biopsie sub 9 săptămâni):
1. longitudinale
 radiale,
 ulnare,
 tibiale,
 fibulare
2. transversale (defecte de tip amputaţie);
c. hipogenezie oromandibulară;
d. sângerare vaginală (12,2% în biopsia transcervicală);
e. oligohidramnios (0,2-2,7%), care, invariabil, produce avort.
În biopsia vilozităţilor coriale, sângele fetal trece, frecvent, în circulaţia
maternă, pasajul fiind mai rar în amniocenteză.
Deci, în izoimunizare este preferată amniocenteza, iar în cazul
incompatibilităţii Rh, fără izoimunizare, biopsia vilozitară, după care se va
administra imunoglobulină anti-Rh.
Defectele membrelor fetale pot interesa 3-4 extremităţi şi, de aceea, se
recomandă evitarea biopsiei vilozitare sub 9 săptămâni de gestaţie, deşi a fost
raportată o rată crescută a defectelor şi după 10 săptămâni, dar acestea par
mai puţin severe.
Nu este, încă, rezolvată controversa privind riscul malformaţiilor după
biopsie şi, de aceea, gravidele trebuie informate asupra acestui risc.
 De asemenea, este neclar modul prin care biopsia vilozităţilor coriale
produce malformaţii ale membrelor. Se pare că biopsia perturbă aportul
sanguin în unele segmente embrionare, cele distale fiind mai vulnerabile.
Prin embrioscopie, efectuată înainte de avort electiv, au fost constatate,
după multe biopsii, leziuni hemoragice cutanate fetale.

CORDOCENTEZA
Termenii cordocenteză de origine greacă sau funipunctură de origine
latină sunt folosiţi în Europa, în timp ce în SUA este preferată sintagma
„percutaneous umbilical blood sampling" (PUBS).
Se poate executa numai după 16 săptămâni şi are ca scop obţinerea de
sânge fetal pur.

INDICAŢIILE CORDOCENTEZEI sunt următoarele :

 coagulopatii, hemoglobinopatii fetale (analiză ADN neinformativă)
 sindrom de imunodeficienţă combinată severă fetală
 infecţii fetale (toxoplasmoză, rubeolă, varicelă, citomegalovirus)
 echilibru acido-bazic şi obţinere rapidă a cariotipului fetal
 monitorizare incompatibilitate sanguină materno-fetală
 hidrops fetal non-imun, trombocitopenie fetală izoimună

Fătul cu trombocitopenie izoimună are un risc crescut de hemoragie

cerebrală. Dacă se confirmă trombocitopenia, fătul e transfuzat, iar mamei i
se administrează corticoizi şi imunoglobuline. Metoda permite şi transfuzia
intrauterină a fătului, dar nu este indicată în trombocitopenia autoimună,
care are complicaţii reduse.

TEHNICA CORDOCENTEZEI presupune:

1. depistarea ecografică a inserţiei placentare a cordonului ombilical
2. pregătirea câmpului abdominal ca pentru amniocenteză
3. introducerea acului într-un vas ombilical vizualizat în ax longitudinal
4. aspirarea a 0,5 ml de sânge (seringă heparinizată), care se înlătură
5. extragerea a 0,5-3 ml de sânge într-o nouă seringă heparinizată
6. supravegherea ecografică a locului puncţiei, după extragerea acului
 7. administrarea imunoglobulinei anti-Rh la pacientele Rh-negative.
Acul trece prin placentă, dacă este inserată anterior, iar în inserţia
posterioară sau fundică a placentei, acul traversează cavitatea amniotică,
până la 1-2 cm de inserţia placentară a cordonului ombilical. Dacă placenta
este posterioară, inserţia placentară a cordonului nu e accesibilă, fiind necesară
abordarea inserţiei fetale a cordonului ombilical sau a unei anse izolate.
Vasul abordat (arteră sau vena ombilicală) este identificat prin injecţia
serului fiziologic, care produce o turbulenţă,
♦ ce se îndreaptă spre placentă, în cazul arterei sau
♦ distal de placentă, în cazul venei ombilicale
Riscurile sunt următoarele:
 bradicardie fetală, de obicei, pasageră (10%);
 hemoragie din cordonul ombilical (2-41%);
 agravarea izoimunizării materne;
 pierderea sarcinii (2,7%).
Sângerarea cordonului ombilical e mai frecventă, dacă se abordează vasul
prin cavitatea amniotică, dar durează puţin şi, rar, periclitează fătul.
Traversarea placentei trebuie evitată în caz de imunizare maternă
instalată, deoarece hemoragia feto-maternă poate agrava sensibilizarea
maternă.

BIOPSIA EMBRIONARA PREIMPLANTATIONALA

Progresele tehnicilor de reproducere umană asistată au făcut posibile
studiile genetice şi în perioada preimplantaţională.
Prin micromanipulare, poate fi separat din preembrion un singur
blastomer şi supus diagnosticului genetic, fără afectarea dezvoltării
embrionului (omnipotenţa blastomerelor).
Tehnica permite testarea oului obţinut in vitro înainte de a fi transferat
intrauterin.
Pe lângă diagnosticul unor boli metabolice, poate fi determinat sexul
embrionului, informaţie importantă în cazul bolilor genetice legate de sex.
Preembrionul este stabilizat sub microscopul de disecţie prin aspirare cu
o pipetă, iar cu alta, se incizează zona pellucida şi se aspiră un blastomer,
care este, apoi, extras cu o pipetă de biopsie (figura 48.2).
Perforarea zonei pellucida Aspirarea blastomerului Extracţia blastomerului Fig 48.2

POSTNATAL, sfatul genetic este solicitat în special când :

 testele screening neonatale indică existenţa unei boli genetice
 nou-născutul prezintă anomalie cromozomială nebalansată
 nou-născutul prezintă dismorfii somatice şi disfuncţionalităţi organice
 făt născut mort.

Posibilităţile de prevenire a patologiei genetice sunt reduse.

sunt singurele măsuri eficiente în prevenirea anomaliilor de tub neural :
1. evitarea expunerii la orice factor teratogen (alimentar, medicamentos,
radiaţii) şi
2. administrarea de acid folic 5 mg/zi preconcepţional şi în trimestrul I de
sarcină