SINDROAME MAJORE IN

PATOLOGIA HEPATICĂ
Ciroza hepatică

 Reprezintă o afecţiune cronică a ficatului ce se

caracterizează printr-un proces de fibroză extensivă
insoţit de regenerare nodulară difuză. Acest proces este
ireversibil şi conduce la apariţia unor complicaţii, care
reprezintă sindroamele majore ale patologiei hepatice.
Etiologia cirozei hepatice
 Virusurile hepatitice (B,C,D,G)
 Alcoolul
 Factori nutriţionali
 Alti factori infecţioşi (Bruceloza)
 CBP
 Ciroze congestive (ICC)
 Ciroza copilului indian
 Ciroze prin defecte enzimatice
 Factori toxici - Galactozemia
- Glicogenoze
- Tirozinoza
- Intoleranţa la fructoză
 Deficitul de alfa 1 antitripsină
 Atransferinemia
 B. Wilson
 Hemocromatoza
 Teleangiectazia ereditară
 Abetalipoproteinemia
 C. criptogenetice
 Indiferent de etiologie reducerea parenchimului hepatic,
dezorganizarea şi distorsionarea arhitectonicii hepatice normale
determină apariţia:

1. Sindromului de hipertensiune portală

2. Sindromului ascitic

3. Sindromului de insuficienţă hepatocelulară (EH)

4. Sindromului hepatorenal
1. Sindromul de hipertensiune portală (HTP)
Definitie: creşterea gradientului presional in sistemul port
peste 12 mmHg

Ficat

Vena gastrica stg.

Vena gastrica dr.
Vena porta

Pancreas

Vena splenica

Vena mezenterica Vena mezenterica

superioara inferioara
Cauzele cresterii rezistenţei:

1. Deformarea arhitecturii hepatice

2. Contractia miofibroblastelor

3. Contractia celulelor musculare netede din v. intrahepatice

4. Cresterea endotelinei

5. Cresterea activitatii alfa adrenergice

6. Cresterea angiotensinei II

N.B. Scăderea resistentei la flux (prostaciclina, nitrati, blocanti

de calciu).
Fiziopatologia HTP

Include doi factori:

a. Creşterea rezistenţei vasculare:

P=QXR

P = gradientul presional
Q = debitul
R = rezistenţa la flux

b. Creşterea fluxului portal

 Cresterea rezistentei vasculare

Cresterea presiunii portale

Reducerea fluxului portal hepatic

Dezvoltarea circulatiei colaterale

Cresterea vasodilatatorilor circulanti

Reducerea vasoconstrictiei

Vasodilatatie periferica Vasodilatatie splahnica

Sindrom hiperkinetic
Mentinerea HTP

ASCITA
 Boala cronică de ficat

Peritonita bacteriană spontană

Endotoxinemie

Nitric – oxid - sintetaza Citokine (TNF alfa)

Oxid nitric (NO) Oxid nitric (NO)

Endotelina

Debit cardiac Vasodilatatie Volum plasmatic

Activarea celulelor stelate Contractia miofibroblastelor

Fibroza HTP
b. Cresterea fluxului portal
(vasodilataţie splahnica arteriolară):

1. Cresterea vasodilatatorilor circulanţi (histamina)

2. Scăderea sensibilităţii vasoconstrictoare (Glucagon, adenozina)

 Cauzele sindromului de hipertensiune portală

 PRESINUSOIDALE
1. EXTRAHEPATICE
 Obstructia v.porte: compresie extrinsecă, coagulopatii,
invazie tumorală, pancreatită
 Obstrucţii dinamice: fistule arterio-portale traumatice sau
neoplazice
 Hipertensiune portală segmentară: ocluzie v. splenică
2. INTRAHEPATICE = obstructia venulelor portale
 Fibroza hepatică cong. fibroza idiopatica noncirotică
 Ciroza biliara primitivă
 Boli granulomatoase (sarcoidoză, TBC)
 B.Wilson
 Mielofibroză
 Sd.Felty
 Fibroze toxice (As,Cu)
 Malaria cronică
 SINUSOIDALE

 Ciroza hepatică
 Colangita sclerozantă

 POSTSINUSOIDALE

 Sd. Budd-Chiari
 Pericardita constrictivă
 Insuficienta Cardiacă congestivă
Diagnosticul sindromului de HTP
a. Elementele de diagnostic ale bolii de bază (CH);
b. Elementele specifice de diagnostic ale HTP;

a. Diagnosticul bolii de bază (CH):

 Anamneza:

 Istoric: - icter
- transfuzii (HAVHB, HAVHC)
- prurit
- istoric familial de b. Wilson, hemocromatoză
- consumul de alcool
 Antecedente personale patologice:
- HDS
- Hematochezie
- Tulburari mentle (EH)
- Episoade ascitice
 Examen fizic:
– icter
– ascita
– stelute vasculare
– eritem palmar
– flapping tremor (asterixis)
– atrofie testiculară
– ginecomastie
– contractura Dupuytren
– atrofii ale maselor musculare
– splenomegalie
 Probe de laborator:
– teste functionale hepatice
– indice de protrombină
– albumina
– markeri virali
– anticorpi (AN, AM,MN)
– sideremie si alti indici (CTLF, feritină)
– alfa 1 antitripsină
– ceruloplasmină
b. Elementele specifice de diagnostic al HTP:

 Clinic
 Circulatia colaterală venoasă periombilicală
 Circulatia colaterală pe flancuri
 Capul de meduză
 Hemoroizi
 Ascita
 Hernia paraombilicală (omfalocel)
 Sindromul hiperkinetic:
– puls amplu
– tegumente calde
– hipotensiune arterială
– hipocratism digital (?)
 Paraclinic

a. Criterii ecografice (standard si duplex color):

– VP mai mare de 13 mm
– VMS mai mare de 10 mm
– VS mai mare de 10 mm
– V coronară mai mare de 4 mm
– recanalizarea venei paraombilicale peste 3 mm
(Sd.Cruveilhier – Baumgarten)
– Absenta modificărilor diametrului VP cu miscările respiratorii
– Varice (esofagiene, gastrice, sigmoidiene, rectale)
– Flux venos hepatofug
– Transformarea cavernomatoasă a VP
– Cresterea ecogenitătii peretilor VP
– Splenomegalie
– Ascita
NB: TC, RMN nu au utilitate practică in diagnosticul HTP

b. Măsuratori hemodinamice:
– Determinarea angiografică a presiunii supra-hepatice blocate
– Splenoportografie: transjugulară, arterială

c. Endoscopie:
– Varice esofagiene
– Varice gastrice
– Gastropatia portală

d. Elemente histologice:
– Aspect histologic normal - identificarea cauzelor de HTP
prehepatică
Sd.Cruveilhier - Baumgarten

“Cap de meduză”
Exemplificări ecografice

Tromboza portală

Tortuozitatea vaselor portale

Repermeabilizarea v. ombilicale in hilul hepatic
Endoscopie

Varice esofagiene Gastropatie portală

Splenoportografie transjugulară
Splenoportografie arterială

Vena splenică
 Lobul hepatic normal

Vena centrolubulară

Spatiul Kiernan
Sindromul ascitic

Definitie: acumularea de lichid in cavitatea peritoneală cu

exceptia hemoperitoneului si a peritonitelor

Mecanismele patogenice in producerea ascitei

A. Cresterea presiunii hidrostatice:

1. Ciroza

2. Sd. Budd – Chiari

3. Obstructia VCI

4. Pericardita constrictiva

5. Insuficienta cardiaca congestiva

B. Scaderea presiunii coloid osmotice:

1. Boala cronica de ficat in stadii avansate

2. Sindromul nefrotic

3. Malnutritie

4. Enteropatia cu pierdere de proteine

C. Cresterea permeabilitatii capilarelor peritoneale:

1. Ascita tuberculoasa

2. Peritonita bacteriana spontana

3. Ascita neoplazica
D. Pierderea de lichid in cavitatea peritoneala:

1. Ascita biliara
2. Ascita pancreatica (pseudochist)
3. Ascita chiloasa
4. Ascita urinara

E. Alte cauze:

1. Mixedem
2. Sd. Meigs
3. Hemodializa cronica
4. LED
5. PCE
Sindromul ascitic

Cauzele ascitei:

 Gradient albuminic  1.1 g /dL

 Carcinomatoza peritoneala
 Peritonita tuberculasa
 Pancreatita pancreatica
 Obstructia sau infarctul intestinal
 Ascita biliara
 Scurgerea limfatica postoperatorie
 Ascita din bolile de colagen
 Gradientul albuminic  1.1 g / dl
 Ciroza hepatica
 Hepatita alcoolica
 Ascita cardiaca
 Insuficienta hepatica severa
 Metastaze hepatice masive
 Sd. Budd – Chiari
 Tromboza venei porte
 B. veno – ocluziva
 Mixedem
 Steatoza hepatica de sarcina
 Sd.nefrotic
 Ascita

Transudat Exudat
Paracenteza
P< 2, 5g/dl P>2 , 5g/dl

Ex. .frotiu / cultura

1. CHC Ex..frotiu/ cultura - modif.
2. Staza cardiaca nemodif.
HTP
3. Ciroza
4. Tromboza VP Tuberculoza
1. Candida
2. Histoplasma
Ex. citologic Etiologie fungica 3. Cryptococcosis
4. Coccidioidomicoza
1. SN
Hipoalbuminemie 2. G.E..P.P. PBS
3. Malnutrtie

Anormal
Ascita
parazitara
1. Fibrom ov.
Sd. Meigs
2. Chistadenom ovarian
1. CHC
2. Mezoteliom
C. neoplazice
3. MTS
4. C. ovarian
Vasculite
Ex. citologic N. Continuare
 Ex.Citologic normal

Amilaze + Amilaze -

Ascita pancreatica
Ascita chiloasa

Mixedem

Ascita biliara

Granulomatoasa
Manifestari clinice
Simptome:

a. Ascita minima – asimptomatica

b. Ascita medie – mare:
 Distensie abdominala
 Anorexie
 Greata
 Satietate precoce
 RGE
 Dureri abdominale
 Dispnee

Examen fizic:
 Omfalocel
 Matitate deplasabila pe flancuri
 Timpanism in etajul abdominal superior
 Semnul valulul
 Insuf. hepatocelulară Hipertensiune portală

Reducerea sintezei Vasodilatatie splahnică

de albumină

Obstructie limfatică
suprahepatică

Ascita

Reducera volumului
Scăderea FP. renal
circulant

Retentie hidrosalină
 Insuf. hepatocitară Blocaj sinusoidal Expansiunea
sp. Disse

Sintezei de albumine  Presiunii portale

Hipoalbuminemie
Ascita Fluxului limfatic H
Presiunii coloid-osmotice

Hipovolemie Lichidului interstitial

 FPR Angiostensina
Stimularea baroreceptorilor
Aldosteron

FG Retentie Na si H2O

Reabsorbtiei de apa Secretiei de ADH

Refacerea volemiei
Examene de laborator:
A. Examenul lichidului de ascita
 ÷ albumina serica / albumina lichid ascita
 exudat (÷ <1.1 ) - Peritonite
- Neoplazii
- Pancreatite
- Vasculite
 transudat (÷>1.1 ) - Ciroza hepatica
- I.cardiaca cong.
- Sd. Budd- Chiari
 Celularitatea lichidului de ascita
 Hematii  - Ascita maligna
- TBC
- Pancreatita
 Leucocite  - > 50 % Limfocite –
neoplasm
- > 10.000 – peritonita
bact.
- PMN > 250 – p.
bact.spont.
B. Paracenteza diagnostica

C. Ex. Imagistic:

 Ecografia:

- Identifica cantitati mici ale ascitei (sub 500ml.)

- Alte elemente ale bolii de baza

 TC, RMN nu sunt de folosite in practica medicala curenta

Sindromul de encefalopatie hepatica

Definitie: entitate neuropsihică potenţial reversibilă determinată

de perturbarea fluxului neuronal central, ce apare în
bolile acute şi cronice de ficat

Conditii etiopatogenice:

– Reducerea masei hepatocitare funcţionale

– Deschiderea anastomozelor portosistemice (consecinţa HTP)
– Existenţa şunturilor portosistemice intrahepatice sau
chirurgicale (modalitate terapeutică a HTP)
 Status
biologic
hepatic N
Sunturi
Portosistemice
terapeutice

Insuficienta Hepatica Acuta

Necroza Anastomoze
Hepatocitara portocave

Ciroze Hepatice
Cauzele Insuficientei Hepatice Acute

1. Hepatitele acute virale (A,B,C,D,E,G)

2. Toxice (Amanita Phalloides, CCl4)

3. Medicamente (paracetamol, Halotan etc)

4. Afectiuni vasculare (B.veno-ocluziva, Sd.Budd-Chiari)

5. Sd.Reye

6. Steatoza hepatica de sarcina etc

Fiziopatologia EH

a. Veriga amoniacala
SNC
Sistemul port
FICAT NH3
Ciclul ureogenetic NH3

NH3 Sange

NH3 + ac.glutamic

Ureaza
COLON Uree  NH3 + Co2
Glutamina

NH3 + Ac. Aspartic = asparagina

Alte verigi fiziopatologice ale EH

b. Falsii neurotransmitatori sinaptici:

– Octopamina
– Tiramina
– Beta – Feniletiletanolamina

 Disloca competitiv neurotransmitatorii autentici (DOPAMINA)

si scad neurotransmisia cerebrala.

c. Alte substante toxice intestinale:

– Mercaptanii si metilmercaptanii

d. Gaba (acidul gama – aminobutiric) periferic:

Are efect inhibitor modificand potentialul transmembranar al
neuronilor
e. Dezechilibrul in concentratia aminoacizilor:
Scad aminoacizii ramificati (valina, leucina, isoleucina) si
cresc aminoacizii aromatici (triptofan, fenilalanina)

f. Cresterea nivelului plasmatic al acizilor grasi cu lanturi scurte

(butiric, valeric, octanoic) potentand toxicitatea amoniacului
si au efect inhibitor pe membrana postsinaptica

g. Receptorii benzodiazepinici (agonisti sintetici = diazepam)

Activarea lor determina modificari conformationale ale
canalului de clor, cresterea conductantei pentru acesta si
hiperpolarizare celulara cu efect inhibitor
Simptomatologie

 alterarea constienţei
 vorbire monotonă
 tremor metabolic
 incoordonare musculară
 disgrafie
 foetor hepatic
 reflex palmomentonier prezent
 postură de decerebrare

N.B. diagnosticul de coma hepatică, in special la bolnavii

alcoolici va fi pus după excluderea comelor vasculare,
traumatice, metabolice, infecţioase etc.
Factorii precipitanti ai encefalopatiei portale:

 aport crescut de N - sângerări digestive

- aport proteic alimentar crescut
- azotemie
- constipatie
 tulburari electrolitice - hiponatremie / hipopotasemie
- alcaloză / acidoză metabolică
- hipoxie
- hipovolemie
 medicamente - narcotice, tranchilizante, sedative
 altele - infecţii
- intervenţii chirurgicale
- boli hepatice supraadăugate
- boala hepatică progresivă
- TIPS
Gradele encefalopatiei portale

Grd Nivelul conştienţei Activitate Simptome EEG

intelectuală neurologice
1. pierderi de constienta tulb.de atentie Incoordonare Incetinit trifazic
tulb. de personalitate asterixis usor
tulb.ritm circadian

2. letargie comportament dezorientare Asterixis reflexe Incetinit trifazic

inadecvat anormale
3. coma superficiala pierderea Asterixis reflexe Incetinit trifazic
comunicarii anormale
logice

4. coma profunda absenta decerebrare Foarte lenta

unde 
Diagnosticul pozitiv al EH

Clinic:
 Foetor hepatic
 Flapping tremor
 Manifestari neuropsihice

Paraclinic:
 Hiperamoniemie
 Teste psihometrice modificate
 Modificari EEG
Hemocromatoza
 Boala autosomal recesivă* (3 – 8/1000) caracterizată
prin supraîncărcarea cu Fe a ficatului, pancreasului, inima
şi a altor structuri

Clinic: – Cardiomegalie (IC)

– Aritmii
– Tulb. de conducere
– DZ
– Hiperpigmentare
– CH

Paraclinic:
– Hipersideremie peste 200 microg/dl
– Feritina peste 2000 ng/ml

* Cromozomul 6 bratul scurt.

 Ciroza biliara primitiva
 Boală de cauză necunoscută caracterizată prin inflamaţia
caliculelor biliare de dimensiuni medii insoţită de fibroză
periportală cu evolutie cronică cirogenă.

Clinic: – prurit
– icter colestatic
– xantoame
– malabsorbtie
– asociere (sclerodermie, complexul Sicca, tiroidita
autoimuna)
Paraclinic:
– FA crescută
– Hipercolesterolemie
– IgM crescut
– Ac. Antimitocondriali
– Biopsie hepatica
 BOALA WILSON
(DEGENERESCENTA HEPATO-LENTICULARA)

 eroare congenitală a metabolismului Cu, transmisă autosomal

recesiv (crz 13 – bratul lung)

sunt afectate transportul si depozitarea Cu


Cresterea depozitelor de Cu in ficat
Cresterea excretiei renale a Cu
Scăderea ceruloplasminei

Afectare hepatică
Degenerescenta nc. Subcorticali
Afectare renală
Depozitare Cu in cornee
Clinic:
– manifestările apar dupa 5 ani (frecv. in adolescentă)
– la copii si tineri predomină afectarea hepatică
– cu timpul se accentueză modificari neuropsihice (tremor,
disartrie, incoordonare, rigiditate, tulburari de mers,
modificari de personalitate)
– inel Kayser-Fleischer
Paraclinic:
– deficit de ceruloplasmină serică (< 20 mg/dl)
– exces de Cu hepatic
– excretie urinara crescuta de Cu (> 100 g/24 ore)
 Cancerul hepatic primitiv

Al 3 –lea cancer digestiv ca incidenta in peste 95% din

cazuri grefat pe ciroza.