Preeclampsia

Definitie: boala multisistemica care afecteaza rinichiul,

ficatul, sistemul vascular si hematologic si se
caracterizeaza prin instalarea unui sindrom
hipertensiv, concomitent cu proteinurie, edeme,
tulburari de coagulare, la nulipare dupa saptamana
20.
Preeclampsia

INCIDENTA:
7% din totalul sarcinilor (intre 5% si 20%)
Preeclampsia
ETIOLOGIE :
CONDITII FAVORIZANTE:
• primiparitatea
• istoricul obstretical de preeclampsie
• predispozitia familiala
• varsta mamei: - peste 40 de ani
• sarcini gemelare
• obezitatea
• HTA
• Diabetul zaharat
• boli renale preexistente, sindromul antifosfolipidic, etc
Preeclampsia

MORFOPATOLOGIE (I):

Creier Hemoragie si necroza

Ficat Hemoragie si necroza
Suprarenale Hemoragie si necroza
Cord Necroza subendocardica
Rinichi Glomeruloendotelioza
Preeclampsia
MORFOPATOLOGIE (II):

Microscopie optica
Modificari glomerulare neinflamatorii:
- hipertrofia glomerulara
- ingrosarea peretilor capilari
- turgescenta celulelor endoteliale (endotelioza)
- largirea spatiului mezangial

Imuno-fluorescenta
- rar depozite de Ig M subendoteliale
- depunere granulara de fibrina de a lungul peretilor capilarelor glomerulare
Preeclampsia
Preeclampsia
Preeclampsia

MORFOPATOLOGIE (II):

Microscopie electronica

- turgescenta celulelor endoteliale (endotelioza)

- in citoplasma celulelor endoteliale si mezangiale apar incluzii proteice si
rare filamente de fibrina
- rar depozite subendoteliale de hialin
Preeclampsia
Preeclampsia
Preeclampsia

PATOGENIE (I):
• Invazie anormala a citotrofoblastului
• Ischemie utero-placentara
• Disfunctie endoteliala
• Vasoconstrictie generalizata
• Scaderea perfuziei de organ
• Pierderea de lichide din spatiul intravascular
• Volum plasmatic scazut*
• Activarea cascadei coagularii*
Preeclampsia
Preeclampsia

PATOGENIE (I):
• Invazie anormala a citotrofoblastului
• Ischemie utero-placentara
• Disfunctie endoteliala
• Vasoconstrictie generalizata
• Scaderea perfuziei de organ
• Pierderea de lichide din spatiul intravascular
• Volum plasmatic scazut*
• Activarea cascadei coagularii*
Preeclampsia
Rolul celulei endoteliale in preeclampsie
Proteine antiangiogenice:
- fms-1
- endoglina Disfunctie endoteliala
(Trofoblast) ↑ fact. vasopresori:
Unitate feto- endotelina, Tx A2
↑ permeabilitatii vasculare
placentara Activarea coagularii

Perfuzie scazuta la niv. de organ

Scaderea volumului intravascular
Reducerea perfuziei Scaderea volumului “functional”
( scaderea umplerii arterelor spiralate) Cresterea TA
Edeme
Preeclampsia

TABLOUL CLINIC(II)
Simptome subiective:

- cefalee
- iritabilitate, irascibilitate
- tulburari vizuale (fosfene, scotoame, diplopie)
- tulburari auditive (tinitus, acufene)
- durere la nivelul epigastrului si/ sau hipocondrului
drept
Preeclampsia
TABLOUL CLINIC (III)
HTA:
- TA sistolice > 140 mmHg si/sau a TA diastolice > 90 mmHg, care se
mentine la cel putin doua determinari repetate, cu interval de minimum 6
ore intre determinari.
- labilitatea valorilor tensionale si modificarea ritmului circadian (valorile mai
ridicate survin in cursul noptii)

Sindromul edematos:
- localizat la maini, fata sau generalizat (in sarcina normala edemul este
localizat decliv)
- se poate instala brusc

Diureza:
- normala sau aparitia oliguriei (in cazuri severe)
Preeclampsia
TABLOUL PARACLINIC(I)
Ex. de urina:
Proteinuria:
- >300 mg/24h, dar poate atinge valori de rang nefrotic!
- in a 2-a jumatate a sarcinii
- dispare dupa nastere

Sedimentul urinar :
- fara modificari caracteristice
- hematuria si cilindruria sunt absente!
Preeclampsia
TALOUL PARACLINIC(II)
ALTE DETERMINARI:
- valori crescute ale uricemiei ( >4.5 mg/dl )
- cresterea produsilor de retentie azotata numai in formele
severe de preeclampsie
- tulburari de coagulare (markeri de coagulare intravaculara
diseminata: cresterea PDF, cresterea D-dimerilor, trombocitopenie,
scaderea firinogenului, alungirea timpilor coagularii)
- cresterea transaminazelor in formele severe
- markeri de hemoliza microangiopatica (LDH crescut, test
Coombs negativ, aspect tipic de hemoliza pe frotiul periferic)
Preeclampsia

Sindromul HELLP:

- hemoliza microangiopatica acuta (H=hemolysis)

- cresterea valorii transaminazelor (EL=elevated liver enzymes)
- trombocitopenie (LP = low paltelet count)
Preeclampsia
TALOUL PARACLINIC(III)
Markeri biochimici diagnostici in curs de evaluare:

- nivelele serice ale proteinelor anti- si proangiogenice

- nivelul seric al fms1 (crescut)
- nivelul seric al freeVEGF (scazut)
- nivelul seric al freePIGF (scazut)
- nivelul seric al endoglinei (crescut)
- markeri precoce de boala (cu aproximativ 5 sapt. anterior instalarii
tabloului clinic)
- extrem de utili in diagnosticul diferential la preeclampsiei
Preeclampsia

DIAGNOSTIC POZITIV:

HTA + Proteinurie (aparute dupa saptamana 20 de

sarcina si care dispar dupa nastere)
Preeclampsia

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

- preeclampsia supraadaugata unor afectiuni renale preexistente

sarcinii (simptomatologia apare precoce, din trimestrul I)
- HTA esentiala
- glomerulonefrite acute
- nefropatii glomerulare cronice:
- primitive
- secundare
Preeclampsia
COMPLICATII:
Materne : - eclampsia

- insuficienta renala acuta

- avortul

- hematomul retroplacentar, CID

Fetale : - moartea fatului in uter

- prematuritatea

- hipotrofia fetala
Preeclampsia

EVOLUTIE:
• Formele usoare sunt bine controlate terapeutic:
- mortalitate materna sub 1%

- mortalitatea perinatala are o incidenta de 6-10% in

preeclampsie si 50% in eclampsie

• Retrocedeaza post-partum, in maximum 12 sapt.
• nu se repeta la sarcinile ulterioare in formele usoare
de boala
Preeclampsia
TRATAMENT (II):
PROFILAXIA:
- spitalizarea si investigarea pacientelor suspecte
de preeclampsie:
- controlul periodic al TA si greutatii
- examen de urina periodic
- uree, creatinina, ac. uric

- administrarea de aspirina 100 mg/24h

- suplimentarea aportului de L-arginina

Preeclampsia
TRATAMENT (III):

Formele usoare
(val TA diast<100 mmHg)

- repaus la pat in decubit lateral stang

- dieta echilibrata normocalorica, normoproteica, normosodata
- psihoterapie si/sau sedare
- monitorizare
- utilizarea medicatiei antihipertensive nu influenteaza evolutia
bolii si nici morbiditatea si mortalitatea perinatala in formele usoare
de boala
Preeclampsia
Monitorizarea gravidei cu preeclampsie
- dispensarizare obligatorie
- evaluarea TA si a greutatii
- monitorizarea proteinuriei
- monitorizarea fatului (evaluare ecografica: biometrie, evaluarea
lichidului amniotic, monitorizarea ritmului cardiac fetal)
- monitorizare parametrilor biologici:
» ac. Uric seric
» creatinina serica
» ionograma serica
» albumina serica
» teste hepatice
» teste de coagulare
Preeclampsia
Preeclampsia severa:
Proteinurie plus minimum unul din criteriile de mai
jos:
- TA sist >160 mmHg si/ sau TA diast.> 110 mmHg
- injurie hepatocelulara: cresterea valorii transaminazelor
(min > x 2N)
- trombocitopenie (< 100.000 el / mm3)
- proteinurie > 5 g/ 24 h
- tulburari severe ale coagularii
- insuficienta renala cu oligurie
- intarziere severa a cresterii fetale
- edem pulmonar
- eclampsie
- accidente cerebro-vasculare
Preeclampsia
TRATAMENT (III):
Formele severe
(val TA diast >110 mmHg)
- spitalizare obligatorie si repaus
- dieta normocalorica, normoproteica, fara restrictie de sodiu, bogat in vitamine
- medicatie antihipertensiva :
- alfametildopa 500 - 2000 mg/zi
- labetolol 100 – 300 mg/zi
- nifedipina retard 20 - 40 mg/zi

- hidralazina 50-100 mg/zi

- betablocante selective
- clonidina 0,1-0,3 mg/zi

- tratamentul diuretic:
- este indicat doar in cazul unor edeme masive, oligurie, IVS
- poate determina hipovolemie, cu scaderea perfuziei utero-placentare,
tulburari hidro-electrolitice
- monitorizare
Preeclampsia

TRATAMENT (IV):
- tratamentul profilactic al eclampsiei:
- sulfat de magneziu 6 g i.v. lent in 15-20 min urmat de
administrare continua 2 g i.v cu monitorizarea reflexului patelar
ca prim semn clinic de hipermagneziemie si a nivelului seric al
magneziului mai ales in formele care evolueaza cu insuficienta
renala)
- risc de supradozare: stop respirator, cardiac
- clearence renal
- efect tocolitic
Preeclampsia
TRATAMENT (IV)

Medicamente antihipertensive interzise

- ganglioplegice
- nitroprusiatul de sodiu
- inhibitorii enzimei de conversie
- blocantii AT1
Eclampsia

Definitie:
Este un accident sever cu risc vital pentru mama si fat care
complica starea de preeclampsie, datorat unei cresteri
dramatice cu caracter paroxistic al TA, tabloul clinic imbracand
aspectul encefalopatiei hipertensive severe, dominata de
semne neurologice, dintre care se disting convulsiile si starea
comatoasa.
Eclampsia
TABLOUL CLINIC:
- semne premonitorii: - cefalee, fosfene, acufene, durere
epigastrica in bara, varsaturi.
- perioada de stare : - convulsii tonico- clonice
- coma
TRATAMENT:
- monitorizarea permanenta a TA, frecventa cardiaca,
diureza, ROT
- combatarea convulsiilor: - sulfat de magneziu
- diazepam
- fenobarbital
- controlul valorilor tensionale
- evacuarea cavitatii uterine
Preeclampsia
Tratamentul crizei hipertensive ( I ):

• Pe cine tratam?
– TA diastolica constant > 105 mmHg

• Care este scopul tratamentului?

– Prevenirea hemoragiilor intracraniene ( TA diast 95-100 mm
Hg )

• Ce medicamente folosim?
– Hidralazina
• 5 mg i.v. bolus repetat la 20 min. ( se repeta la nevoie )
• Lipsa raspunsului dupa 20 mg – se foloseste alt medicament
Preeclampsia
Tratamentul crizei hipertensive ( II ):
• Ce medicamente folosim?
– Labetolol
• 20 mg I.v. in bolus la 10 min. pana la aparitia raspunsului
• Se repeta la nevoie ( de obicei la 3-4 ore )

- Nicardipina
- 5 mg/h i.v. continuu, se creste cu 2.5 mg la fiecare 15 min, max 15
mg/h

– Nitroprusiat de sodiu
• 0.5 g/min, pana la 10 g/min
• Pompa de infuzie si linie arteriala!
Preeclampsia
Indicatiile intreruperii sarcinii in preeclampsie:

• TAd >110 mmHg

• Insuficienta renala
• Insuficienta hepatica
• Tulburari de coagulare severe (CID)
• Trombocitopenie
• Sd. HELLP
• Eclampsie
• EPA
• Decompensare cardiaca
• Fat cu greutate mica pt. varsta gestational cu crestere insuficienta
• Cardiograma fetala anormala antepartum