UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI

CLINICA NEFROLOGIE ŞI DIALIZĂ

RINICHIUL ÎN SARCINĂ
MODIFICĂRI FIZIOLOGICE ÎN SARCINĂ
I. ANATOMICE
 Nefromegalia - creștere cu cca 1-2cm in L, max in sapt. 26
 HIN dreaptă (fiziologică) datorită laterodeviaţiei drepte a uterului. Favorizează ITU si refluxul
vezico-ureteral
II. HEMODINAMICE
1. ↑RFG – evidentă după săpt. a 4-a, ajunge la o ↑ cu > de ½ din valoarea normală la mijlocul sarcinii.
Este datorată ↑DC; ↑volumului intra- şi extravascular (determina un grad de hemodilutie, cu scădere
fiziologica a Ht –”anemia normala de sarcina”); modificărilor hormonale.
Consecinţe:
 ↓creatininemiei (VN în sarcină = 0,5mg/dL)
 ↓ ureei serice (15-20mg%)
 albuminurie (<500mg/24h)
 glicozurie
 aminoacidurie
Calcularea RFG in sarcina nu se poate efectua cu Crockfort-Gault deoarece G corporala nu reflecta fidel
mărimea/G rinichilor. Nici MDRD sau CKD-EPI nu sunt utile: subestimează RFG reala. Cl cistatina nu
poate fi utilizat (placenta secreta cistatina in caz de ischemie).
2. ↑ FPR mai mult decât a RFG → scade FF
3. ↓ rezistentei vasc. pre- si postglomerulare → ↑ FPR nu determina ↑ presiunii in capilarul
glomerular.
4. Funcţia renală tubulară:
a)↑clearance acid uric => uricemie N sau ↓pana in S22-24 apoi revine la N (valori medii = 3 mg/dL).
Hiperuricemia = indicator de severitate boala renală; precede ↑Creatininei
b)↑glicozuria (pana la 1g/24h)
c)↑aminoaciduria (pana la 1g/24h)
Dozarea histidinuriei = test-diagnostic => absenţa sa anunţă preeclampsia
5. TA şi Sistemul R-A-A
- TA şi RVP ↓ din prima lună de sarcină şi ↑uşor înainte de naştere. RVP este ↓ datorită sintezei de PG
vasodilatatoare

RELATIA NEFROPATIE /BCR PREEXISTENTA ŞI SARCINA

1. Efectul nefropatiei asupra sarcinii depinde de: gradul disfuncţiei renale, al proteinuriei si al
prezentei/controlului HTA. Prognostic vital fat bun dacă creat < 1,5mg/dl inainte de sarcina, TA
controlata, fara proteinurie. Grav la valori ale creatininei peste 2,5 mg/dL înainte de sarcină.
Riscurile fetale la mame cu BCR: moarte intrauterina; hipotrofie fetala; prematuritate; complicații
secundare terapiei BCR/ a HTA
2. Efectul sarcinii asupra nefropatiei/BCR depinde mai mult de gradul inițial al disfuncţiei renale si mai
puțin de boala renala primară; exc. : nefropatia lupică care are risc crescut de acutizare in timpul sarcinii.
Gravidele cu creat inițiala > 1,5mg/dl au risc crescut de agravare semnificativă a BCR si peste 50% din ele
ajung in std. 5 la câteva luni de la naștere.
Gravidele cu BCR preexistenta sarcinii au risc crescut de: agravare a BCR, uneori necesitând HD; HTA
severa si AVC; complicații neurologice sau trombotice ale PE; complicațiile sd nefrotic - tromboze,
sepsis, deficienta de Fe/vit D

Indicațiile declanșării travaliului la gravidele cu BCR: aceleași ca ptr preeclampsie

Puncţia biopsie renală – rar indicata in sarcina: agravare bruscă, neexplicabilă a RFG/suspiciunea de
rejet de grefa la transplantate; preferabil a se efectua după sapt 32 si/sau după declanșarea nașterii.

DIALIZA ŞI SARCINA
- doar 20-30% din sarcini sunt duse la termen
- se menţin constantele biochimice la valori cât mai apropiate de normal prin ↑ nr orelor de HD până la
20 sau mai mult. Se preferă 5-6 şedinţe HD/săpt cu UF redusă şi heparinizare minimă
- se corectează anemia cu Fe, acid folic, Eritropoetină.

SARCINA LA PACIENTELE TRANSPLANTATE RENAL

- evoluţia sarcinii este favorabilă dacă funcţia renală este bună şi dacă nu există HTA.
- se preferă o aşteptare de 2 ani posttransplant renal pt planificarea unei sarcini deoarece funcţia renală
va fi stabilă iar dozele de imunosupresor reduse.
- sarcinile concepute cu tati transplantați renal evoluează ca in populația generala.

INJURIA RENALĂ ACUTĂ (IRA) ÎN SARCINĂ

Definiţie IRA în sarcina= ↑creat. sg > 1mg/dl sau ↑ creat. sg cu > de 0,5mg/dl faţă de nivelul bazal.
Cauze IRA:
- până în S 12-S 18: necroză tubulară acută (avort septic)); azotemia prerenală (vărsături - hyperemesis
gravidarum)
- după S 35: sângerări obstetricale severe; preeclampsie/sindr HELLP
Alte cauze de IRA în timpul sarcinii:
- Microangiopatii trombotice (Purpura trombotică trombocitopenica- PTT, Sindr hemolitic uremic – SHU)
- Distrofia adipoasă acută hepatică de sarcină (DAAHS)
- Obstrucţii de tract urinar
Tratament: al cauzei + HD/DP. Dializa se începe mai devreme in sarcina datorita efectelor nefaste ale
uremiei asupra supravietuirii fatului.

HTA ŞI SARCINA
In mod normal, in primul trimestru de sarcina survine o ↓ a TA care se stabilizează/revine la normal in
al 2-lea trim.
Definirea HTA in sarcina: TA ≥ 140/90mmHg. Totusi, orice ↑ a TAs cu ≥ 30mmHg sau TAd cu ≥>
15mmHg chiar cand TA ramane < 140/90mmHg necesita monitorizare mai frecventa.

CLASIFICAREA HTA ÎN SARCINĂ :

 HTA gestationala (de sarcina)
  Preeclampsia şi eclampsia
 HTA cronica/preexistenta: primara sau secundara
 Preeclampsia suprapusa pe HTA cronica
 HTA de « halat alb »

1. HTA GESTATIONALA (DE SARCINA) = cresterea de novo a TA dupa sapt. 20 in ABSENTA AFECTARII
ORGANELOR TINTA si care se normalizeaza in max 12 saptamani postpartum.
Tratament: metildopa (cea mai folosită; 0,5-2g/zi), labetalol (0,2-1,2g/zi), hidralazina, (25-200mg/zi)
prazosin (1-15mg/zi), nifedipina (40-120mg/zi). Sunt contraindicate: diuretice (desi vol plasm e ↑ in
sarcina, scaderea volemiei poate afecta perfuzia uteroplacentara); IEC si BRA (risc de malformatii fetale),
antialdosteronice si atenolol (risc de hipotrofie fetala).

2. PREECLAMPSIA (PE)
= dupa sapt. 20: HTA + unul sau mai multe din urmatoarele:
 proteinurie (rap. urinar P/creat > 0,3mg/mg): glom+tubulara; poate ajunge pana la rang nefrotic
 ↑ creatininei sg > 1 mg/dl
 hepatocitoliza
 trombocitopenie, hemoliza

Suprapunerea convulsiilor pe tabloul PE = ECLAMPSIE

Factori de risc: nulipare, marele multipare, PE la sarcini anterioare, BCR preexistentă, diabet gestațional,
LES, vârsta>40 ani, Ac antifosfolipidici

Patogenie: Ischemia placentara este urmata de eliberarea din placenta a unor factori vasoconstrictori si
angiogenetici . Ca raspuns, apare un raspuns intens proinflamator al org. matern (↓PGI2, ↓NO, ↑
endotelina↑Tx) care determina disfunctie endoteliala si stress oxidativ intens.
Secundar: vasoconstrictie generalizata cu accentuarea ischemiei placentare (cerc vicios) si afectarea
organelor materne: rinichi, SNC, ficat; activarea trombocitelor cu coagulare intravasculara; scaderea
volumului plasmatic matern.
Anatomie patologica renala - modificari unice - endotelioza glomerulara difuza: edem si vacuolizare a
celulelor endoteliale + ocluzia capilarelor glomerulare
Manifestări:
 renale: proteinurie, ↓RFG, ↓FPR, ↓excreţiei urinare Na, Ca, acid uric, retenţie azotată
 vasculare: ↑RV, ↑TA
 cardiace:↓DC, ↓vol plasmatic, EPA
 SNC: tulburări de vedere, tromboze, hemoragii
 hepatice: ↑transaminaze, necroza hemoragică periportală
 anemie hemolitică microangiopatica, trombocitopenie, CID
Tratament
- Preventiv: doze mici de Aspirină (60-150mg/zi) din sapt. 12-14, suplim. Ca
- Curativ:
 Spitalizare, tratamentul HTA
 tratament simptomatic, HD ptr IRA etc
 inducerea travaliului dacă: se accentueaza disfct renala si/sau HTA nu poate fi controlata.
Tratamentul urgenţelor hipertensive: Hidralazina, Labetalol , Nifedipina.
Tratamentul convulsiilor din eclampsie: sulfat de magneziu (creşte sinteza PGI2)
3. HTA CRONICA/PREEXISTENTA
= ↑ TA ≥ 140/90mmHg diagnosticata înainte de sarcină sau apărută inainte de saptamana 20.

4. PREECLAMPSIA SUPRAPUSA HTA CRONICE SAU PREEXISTENTE

= aparitia, dupa sapt. 20, a semnelor de preeclampsie la o gravida cu HTA preexistenta.
Gravidele hipertensive au risc > de preeclampsie

5. HTA “ DE HALAT ALB”

= frecventa in sarcina, necesita Holter 24 ore ptr a o diferentia de celelalte forme.