Ascita

1. Definiție

Colecție de lichid în cavitatea peritoneală care apare la pacienții cu ciroză hepatică prin
mecanisme specifice: hipertensiunea portală și insuficiența hepatică. Instalarea ascitei
denotă decompensarea cirozei cu reducerea semnificativă a duratei de viață (aproape
jumătate din cirotici decedează la 2-3 ani de la instalarea ascitei).
Ascita este o complicație întâlnită la aproximativ 10% din pacienții cu ciroză hepatică.
Riscul de apariție al ascitei este de 5-7% pe an, ceea se înseamnă că la 10 ani de la diagnostic
aproximativ 60% din pacienți vor dezvolta ascită.

2. Criterii de diagnostic
2.1 Simptome și semne

Ascita se prezintă cu: matitate în flancuri, semnul valului, protruzia ombilicală, mobilitatea
matității din flancuri. Diagnosticul clinic al colecției este posibil numai când cantitatea de
lichid este de 1000-1500 ml. Sunt prezente semnele care indică originea hepatică a acesteia:
circulația colaterală, hepatosplenomegalia, eritemul palmar, steluțe vasculare, eventual
icter. Pacienții cu ascită au aspectul clasic de "păianjen", cu abdomenul voluminos și
membrele subțiri prin atrofie musculară.
Ascita se poate instala insidios prin deteriorarea progresivă a ficatului sau poate debuta
rapid când se poate datora unei hemoragii variceale, hepatite acute, tromboze de venă portă
sau unui hepatocarcinom.

2.2 Explorări diagnostice

Explorări de laborator: probe functționale hepatice, proteinemie, albuminemie, electroliți

serici, uree, creatinină, proteinurie, amilaze serice și urinare, markeri tumorali, proBNP
crescut în insuficiența cardiacă.
Ecografic sunt evidențiate cantitățile mici de lichid (100-150 ml); de asemenea oferă indicii
cu privire la etiologia ascitei: ciroză hepatică, tumoară, insuficiență cardiacă.
Tomografia computerizată evidențiază cantitățile mici de lichid, dar nu se folosește de
rutina datorită costului și iradierii. Este utilă pentru diagnosticul pancreatitelor, tumorilor
hepatice sau abdominale cu carcinomatoză peritoneală, sindromului Budd-Chiari.
Paracentez, măsură obligatorie la toți ciroticii cu ascită gradul 2 și 3 permite examinarea
lichidului care în ciroză este serocitrin, cu reacția Rivalta negativă și cantitate de proteine sub
2g/dl. Valoarea crescută a INR și trombocitopenia nu sunt contraindicații pentru efectuarea

1
paracentezei și de asemenea nu este necesară corectarea lor. Paracenteza nu se efectuează
in caz de fibrinoliză sau coagulare intravasculară diseminată.
Numărătoarea de elemente: un număr de PMN ≥250/mm3 indică necesitatea
tratamentului antibiotic.
Gradientul ser-ascită al albuminei SAAG ≥1,1 g/dl indică cauza portal hipertensivă a ascitei.
Culturi bacteriene din lichidul ascitic se indică în cazul primului episod de ascită, la pacienții
cirotici cu stare generală alterată, febră, dureri abdominale, azotemie, acidoză sau confuzie.
Concentrația proteinelor ≥2,5-3 g/dl exudat, ˂2,5-3 g/dl transudat.
Concentrația glucozei este scăzută în lichidele bogate în leucocite, bacterii sau celule
neoplazice. În perforațiile intestinale concentrația glucozei este foarte mică, chiar
nedetectabilă.
Lactic dehidrogenaza: LDH ascită/ser ≤ 0,4 în ascita cirotică necomplicată; 0,4 ≤ LDH
ascită/ser ˂ 1 în peritonita bacteriană spontană și ≥ 1 în infecții sau tumori.
Colorația gram este de obicei negativă în peritonitele bacteriene spontane și pozitivă în
perforațiile intestinale.
Concentrația medie a amilazelor este de 40ui/l în ascita cirotică necomplicată, iar raportul
amilaze ascită/ser este 0,4. Concentrația amilazelor crește în pancreatite și în perforațiile
intestinale.
Teste specifice peritonitei bacilare:

- Frotiu direct – cu sensibilitate redusă de 0-2% pentru detecția bacilului Koch

- Culturi – artrebui procesat un volum de 1 litru de ascită pentru a obține o Se=62-83%.
- Peritoneoscopia, cu efectuarea de culturi din specimene bioptice, are o sensibilitate
de 100%. Din lichidul ascitic și specimenele bioptice se poate detecta bacilul Koch pin
PCR
- Citoogie – limfocitoză predominantă
- Adenozin-deaminaza este crescută în peritonita bacilară, dar la pacienții care au și
ciroză este fals scăzută

Trigliceridele peste 200-1000 mg/dl indică o ascită chiloasă.

Bilirubina din lichidul ascitic mai mare decât cea serică indică o perforație intestinală sau
biliară.
Examenul citologic este pozitiv în carcinomatozele peritoneale.

2.3 Forme clinice

- gradul I – în cantitate mică, detectabilă doar prin ultrasonografie
- gradul II – în cantitate moderată, realizează distensi moderată și simetrică a
abdomenului
- gradul III – cantitate mare, sub tensiune

2
Ascita refractară:

- ascita rezistentă la diuretice: dozele maxime de Furosemid (160 mg) și de

spironolactonă (400 mg) nu induc diureză/natriureză
- ascita intratabilă: creșterea dozelor de diuretice induce reacții adverse: encefalopatie
hepatică, insuficiență renală, hiponatremie, hipopotasemie,hiperpotasemie
- ascita recurentă care reapare de cel puțin 3 ori în decurs de 12 luni

O serie de factori reversibili pot determina caracterul refractar al ascitei: restricția

inadecvată de sodiu, utilizarea intempestivă a diureticelor, administrarea unor medicamente
nefrotoxice, peritonita bacteriană spontană, tromboza venei porte.
Poate fi însoțită în 10% din cazuri de pleurezie și edeme.

2.4 Diagnostic diferențial

- Se face cu colecțiile lichidiene de altă etiologie

Ascite cu SAAG≥1,1 g/dl:

- Ciroza hepatică
- Hepatita alcoolică
- Insuficiența cardiacă/pericardita constrictivă
- Metastaze hepatice difuze
- Sindromul Budd-Chiari

Ascite cu SAAG˂1,1 g/dl:

- Carcinomatoza peritoneală
- Tuberculoza peritoneală
- Pancreatita
- Serozita
- Sindromul nefrotic

3. Atitudine terapeutică
3.1 Măsuri generale

Teoretic ortostatismul și exercițiul fizic moderat stimulează sistemul renină-angiotensină-

aldosteron și actvitatea sistemului nervos simpatic și agravează retenția de sodiu la pacienții
cu ciroză hepatică și ascită. De aceea, repausul relativ la pat este util în managementul
pacienților cu ascită cu răspuns suboptimal la diuretice.
Identificare și pe cât posibil îndepărtarea factorilor precipitanți reprezintă o altă etapă
importantă. Aceștia pot fi: greșeli alimentare, nerespectarea tratamentului diuretic,
administrarea de AINS, administrarea de soluții saline perfuzabile, infecții, hemoragia
digestivă, apariția hepatocarcinomului, tromboza venei porte.

3
 Managementul nutrițional al pacienților cu retenție de fluide cuprinde reducerea aportului
de sodiu și apă, recomandarea Clubului Internațional al ascitei fiind de 2g de sodiu/zi.

3.2 Tratamentul diuretic

Diureticele utilizate sunt diureticele economisitoare de potasiu și diureticele de ansă.

Spironolactona se administrează în doză unică, după micul dejun. Doza inițială este de 100
mg/zi și poate fi crescută progresiv până la 400 mg/zi. Eplerenona poate înlocui cu succes
spironolactona în caz de ginecomastie. Și amiloridul poate fi utilizat în locul spironolactonei
începând cu doza de 10 mg/zi.
Furosemidul este un diuretic de ansă eficient. Se administrează în doză inițială de 40 mg/zi,
ce poate fi crescută progrresiv până la 160 mg/zi.
Se preferă inițierea terapiei diuretice în regim combinat; 100 mg spironolactonă și 40 mg
furosemid zilnic. Dacă dozele standard nu duc la o diureză eficientă și la scăderea ponderală,
dozele se cresc simultan cu păstrarea raportului între cele două diuretice. Pe măsura
diminuării ascitei se reduce doza de diuretice și se menține dieta hiposodată. Se recomandă
o scădere ponderală de 500 g/zi la pacienții fără edeme și de 1 kg la cei cu edeme. Pacienții
trebuie monitorizați atent pentru prevenirea diselectrolitemiilor (K ˂3 mEq/l sau ˃6 mEq/l,
Na ˂125 mEq/l), diurezei intempestive și insuficienței renale. Pacienții care nu răspund la
doza maximă de diuretice sau care dezvoltă complicații prezintă ascită refractară.
La pacienții cu ascită sub tensiune se recomnadă efectuarea paracentezei terapeutice
urmată de inițierea tratamentului diuretic de întreținere și a regimului hiposodat. La
paracentezele cu volum ˂5l se vor administra plasma expanderi sintetici 8g/l lichid evacuat
(Dextran 70, Voluven, Gelofusine), iar cele ˃5l vor fi urmate de administrarea de albumină
8g/l lichid ascitic evacuat.

3.3 Ascita refractară se va trata prin paracenteze voluminoase (peste 5-6 l), urmate de
administrarea de albumină. Pacienții care necesită multiple paracenteze (peste 2-
3/lună) au indicație de plasare a unui TIPS. Acesta se contraindică la pacienții cirotici cu
B˃3 mg/dl, scor Child-Pugh ˃11 și la cei cu antecedente de encefalopatie hepatică.

3.4 Hiponatremia se asociază cu ascita refractară. Tratamentul constă în restricția

aportului de fluide sub 1.5 l/zi la Na seric ˂125-130 mEq/l, oprirea diureticelor la Na seric
˂120-125 mEq/l și administrarea de inhibitori selectivi ai receptorilor V2 din tubii colectori
(vaptani – satavaptan, tolvaptan, lixivaptan)

4
5