UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIȚANU DIN REPUBLICA MOLDOVA

Catedra de Chirurgie nr.2

Tratamentul chirurgical al ascitei refractare din

hipertensiunea portală

Efros Dorina,
Anul V, grupa M1805
Facultatea de Medicină nr. 1

Conducător științific:
Cazacov Vladimir
Profesor universitar
 Definiții

• Hipertensiunea portală (HTP) – sindrom clinic sever,

plurietiopatogenetic, definit de creșterea patologică și
permanentă a presiunii și volumului sanguin din
sistemul portal
• Ascită – acumulare patologică de lichid în cavitatea
peritoneală. 85% cazuri cauzate de HTP din cadrul
cirozei hepatice. Cea mai comună complicație a
cirozei hepatice, la mai mult de 50% pacienți în timp
de 10 ani de la diagnostic
 Diagnostic

• Dx – examen fizic, investigații imagistice abdominale

(USG)
• Prezența lichidului liber → stabilirea cauzei:
- numărarea de neutrofile
- cultura
- măsurarea nivelurilor proteinei totale, albuminei
!!! Originea ascitei, excluderea peritonitei bacteriene
spontane
 Gradientul ascitic al albuminei serice

• Cauza ascitei este neclară → gradientul ascitic al albuminei

serice poate fi calculat (%C albuminei serice - %C albuminei
din lichidul ascitic) cu o precizie de 97%.
HTP ( SAAG ≥1,1) Altele (SAAG <1.1)
Presinusoidal: tromboza venei porte, Malignitate: carcinomatoză peritoneală
schistosomiaza (ovariană , gastrică , mezoteliom),
compresia venei porte, ascită chiloasă
(limfom)
Sinusoidal: ciroză , hepatită acută Infecții: tbc, infecție fungică , sdr. Fitz-
Hugh-Curtis
Postsinusoidal: boala venocluzivă Hipoalbuminemie: sdr. nefrotic,
hepatică , IC, pericardită constrictivă malnutriție severă (kwashiorkor),
enteropatie cu pierdere de proteine
! SAAG – serum albumin ascites gradient Altele: pancreatită , ruptura ductului
pancreatic/biliar, injurie urologică
 Clasificarea ascitei EASL

• gradul 1 - ascită ușoară detectabilă numai cu USG

• gradul 2 - ascita moderată care se manifestă ca
distensie simetrică moderată a abdomenul
• gradul 3 - ascită mare sau grosieră cu marcată
distensie abdominală
• Ascita refractară - „ascita care nu poate fi mobilizată
sau a cărei recidivă precoce nu poate fi prevenită
satisfăcător prin terapie medicală”
a. ascita diuretic-rezistentă
b. ascita diuretic-netratabilă
 Fiziopatologia

• Fiziopatologia care stă la baza dezvoltării ascitei la

pacienții cu hipertensiune portală este complexă și
puțin înțeleasă, cu multiple teorii propuse pentru a
explica de ce apare
• Deși, dieta cu restricție de sodiu și administrare de
diuretice sunt pași inițiali eficienți pentru controlul
acumulării de fluide, ascita refractară se dezvoltă la
11% dintre pacienții cu ciroză după 5 ani.
 Terapie medicală

• Toți pacienții cu gradul 2 sau mai mare a ascitei trebuie să fie

supusă unui tratament medical ca pas inițial pentru a controla
acumularea de lichid:
- tratamentul bolii hepatice de bază
- restricția alimentară de sodiu la aproximativ 2000–2500 mg
pe zi
- administrarea de diuretice: de I linie – antagoniștii
aldosteronului, diuretice de ansă – terapie combinată.
Spironolactona 50-10 mg/zi, max 400mg/zi
Furosemid 20-40 mg/zi, max 160 mg/zi
!!! Sub controlul repetat: Na, K, creatinină din ser
Stop – excreția urinară de Na nu depășește 30 mEq/zi
 Paracenteza terapeutică (LVP)

• În ciuda implementării măsurilor descrise anterior, 5%-10%

dintre pacienți o vor face dezvolta ascită refractară
• Ghidarea USG - universal recomandată pentru identificarea
locul adecvat de inserare a acului, reducerea riscul de
complicații, asigurarea eliminării adecvate a lichidului și
îmbunătățește succesul procedural per ansamblu.
• Rata complicațiilor – variabilă, dar joasă
- hemoragii severe 0,5-1,0 %
- disfuncții circulatorii induse de paracenteză – 80% fără Tx. >
5l → 6-8g albumină/litru lichid drenat
- depleție proteică, diselectrolitemii, pierdere musculară
 Șunt portosistemic intrahepatic
transjugular (TIPS)
• Spre deosebire de paracenteza, care gestionează lichidul ascitic
odată ce acesta s-a acumulat, șunturile portosistemice adresează în
mod direct fiziopatologia formării ascitei și împiedică drenajul.
• TIPS să fie luate în considerare la pacienții selectați corespunzător
care îndeplinesc criteriile de eligibilitate:
- hemoragie variceală necontrolată de la varice esofagiene,
gastrice și intestinale care nu răspund la managementul
endoscopic și medical.
- ascita refractară.
- revărsat pleural hepatic (hidrotorax)
• Stratificarea riscului prin scorul MELD este esențial pentru
selecția pacientului
 Șunt portosistemic intrahepatic
transjugular (TIPS)
• Prin unirea directă între sistemele venoase portal și sistemic, TIPS
elimină provocarea hipertensivă portală a vasodilatației splanhnice și
readuce volumul de sânge în circulația centrală, care reduce activarea
SRAA, scade eliberarea de vasopresină și promovează natriureza și
excreția de lichid, atenuând astfel forțele motrice ale acumulării
lichidului ascitic.
• Deviația fluxului sanguin portal mediată de TIPS are ca scop
echilibrarea obiectivelor concurente ale controlului ascitei și incitarii
encefalopatiei hepatice.
• TIPS este o procedură provocatoare care necesită abilități și expertiză
pentru a fi efectuată, în consecinţă, efectul benefic asupra mortalităţii
este de două ori mai mare în centre efectuând 20 sau mai mult
proceduri pe an comparativ cu cele care efectuează mai puține
https://www.google.com/search?q=tips+procedure+for+portal+hypertension+video&rlz
=1C1BNSD_enMD952MD952&oq=tips+procedure+for+portal+hypertension+video&aqs
=chrome..69i57j33i160.11334j0j7&sourceid=chrome&ie=UTF-8#kpvalbx=_92tQZK77NK2E9u8P6dStsAI_30
 Dispozitive implantate de drenaj

• Deși TIPS este eficient în gestionarea ascitei, mulți pacienți au

comorbidități care împiedică crearea de șunturi:
- insuficiență cardiacă dreaptă,
- hipertensiune pulmonară severă
- encefalopatie hepatică recurentă,
- boala ficatului polichistic,
- tumoră hepatică,
- infecție activă.
• Cateterele de drenaj implantate au potențialul de a oferi un management
simptomatic similar LVP, atenuând în același timp aceste limitările.
• În prezent există mai multe tipuri disponibile și, deși sunt utilizate în
mod obișnuit în contextul ascitei maligne, au un rol la pacienții cu ascita
secundar hipertensiunii portale.
Catetere peritoneale tunelizate
Șunturi peritoneovenoase
Algoritm de tratament
 Bibliografie

• https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2021201
960
• HOTINEANU, V. Chirurgie : curs selectiv, ediția III
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4139
433/
• https://repository.usmf.md/bitstream/20.500.12710/69
50/1/Considerente_privind_complicatiile_in_chirurgi
a_hipertensiunii_portale.pdf
• https://www.mountsinai.org/health-library/surgery/tra
nsjugular-intrahepatic-portosystemic-shunt-tips#:~:te
xt=Transjugular%20intrahepatic%20portosystemic%
20shunt%20(TIPS)%20is%20a%20procedure%20tha
t%20involves,bleeding%20and%20fluid%20back%2