Pancreatita acută

Definiţie

Boală acută, cu un tablou clinic instalat brusc, cu dureri abdominale caracteristice la care se asociază
creşterea enzimelor pancreatice în ser şi urină, datorate unui proces de inflamaţie edematoasă sau de
autodigestie pancreatică, cu afectare variabilă şi altor structuri tisulare invecinate sau altor organe sau
sisteme.

Epidemiologie

• 5000 cazuri pe an in S.U.A. cu o mortalitate de 10%,

• 10-28/100 000 locuitori/an

• 2-3%

• Raport femei /bărbaţi 4/2

• Vârsta 30-70 ani

Etiologie

• Alcoolul 35% din P.A.

• Cauze obstructive:

• litiaza biliară –obstrucţie coledociană 45%

• alte cauze obstructive:

ampulom, hipertrofie oddiană, coledocel, strictură a ductului panceatic, corpi străini, ascarizi, obstrucţie
ampulară, b.Chron, cancerul pancreatic, pancreas divisum.

• P.A. postoperatorie

• P.A. postraumatică (traumatism abdominal închis), ERCEP, manometria şi sfincterectomia

oddiană.

• Cauze metabolice:

Hipertrigliceridemia, hipercalcemia, I.R.C. de-

compensată, transplantul renal, ficatul gras acut la gravide.

• Infecţii virale: parotidita epidemică, HAVI tip A,

B, C, Coxsackie B, Echo, varicella Citomegalovirus, H.I.V.

1
 • Infecţii bacteriene, pneumonia cu mycoplasma, Campilobacter jejuni, TBC, Micobacterium
avium, legionela, leptospira. Infecţii parazitare: ascaridioza,
clonorchiaza.

• Medicamente: azatioprina, 6 mercaptopurina,

sulfamide, tiazide, furosemid, contraceptive

orale, tetraciclina, eritromicina, metronidazol,

AINS, IEC.

• Toxice: venin de scorpion, organofosforice, alcool metilic.

• Cauze vasculare: vasculite-LES, Poliarterita nodoasă, purpura trombocitopenică trombotică, HTA

malignă,embolizări ateromatoase,ischemie pancreatică în hipotensiunea artelială şi după
chirurgia cardiacă.

• Cauze diverse: ulcer penetrant în pancreas, fibroza chistică, b Chron cu localizare

extraduodenală, varianta anatomică- pancreas divisum

• Pancreatita ereditară,

• Pancreatita idiopatică-10-15%

Patogenie

• 1.Autodigestia dată de activarea tripsinogenului, chimotripsinogenului, proelastazei de către:

endotoxine, exotoxine, viruşi, ischemie, anoxie traumatisme, avănd ca efect secundar digestia
membranelor celulare prin proteoliză şi edem, hemoragii interstitiale, distructii vasculare cu
necroză de coagulare, necroza grasă şi necroză celulară parenchimatoasă.

• 2.Eliberarea de bradikinina şi f.vasoactivi cu creşterea permiabilităţii vasculare şi edemului.

Teorii de producere a P.A.:

• Obstrucţia canalului pancreatic comun-legată de sărurile biliare.

• Alcoolul >100 gr/24h –hipersecreţie pancreatică-spasm al sfincterului Oddi- edem al ampulei

Vatter.

• Hipertrigliceridemia (>1000 mg% +alcool ) sub ac.lipazei eliberare de acizi graşi liberi efect toxic
acinar şi al peretelui vascular.

• Teoria autodigestiei (vezi mai sus)

• Teoria activării premature a enzimelor pancreatice: enzime lizozomale activează prematur

tripsinogenul.

2
 • P.A. medicamentoasă- reacţii de hipersensibilitate sau/şi apariţia unui metabolit toxic.

Anatomie patologică

• P.A. edematoasă: edem, congestie peri

acinară, prezenţă de mici cantităţi de lichid în spaţiile peripancreatice. Se limitează la edem.

• P.A. necrotizantă cu secvenţialitatea: necroză, parenchimatoasă, P.M.N., sufuziuni sanguine,

tromboze vasculare, zone ischemice, pancreas inflamat şi necrozat, cu masă tumorală, apariţia
flegmonului pancreatic, necroza parcelară a grăsimii pancreatice şi din cavitatea abdominală,
hidroliza ac.graşi şi saponificarea Ca.

Inflamaţie extinsă cu lichid: în bursa omentală, mezouri, retroperitoneal, mediastin, inflamaţie a

duodenului, stomacului –gastroduodenite erozive, în peritoneu-ascită, în pleură-pleurezie, în pericard-
pericardită.

• Abcesul pancreatic: arii de necroză supra infectate.

• Pseudo chistul pancreatic: suc pancreatic colectat extra ductal cu perete din ţesut de ganulaţie,
fibros, necrotic, care nu este propriu (pseudo chist).

• Ascita pancreatică: pseudochistele comunică cu peritoneul.

Simtomatologie

Colica pancreatică :

• Localizare: epigastru, hipocondru drept, stâng, regiunea periombilicală.

• Intensitate: moderată-şocogenă.

• Durată –maximă în 30 min. durată 6 h sau zile

• Iradiere în bară: dorsal transfixiant T12-L1, bilateral, piept, flancuri, abd.inferior.

• Pozitie antalgică genupectorală, respiraţiile profunde o accentuiază.

• Se insoţeşte de: vomă 80%, dată de afectarea peretelui posterior a stomacului, lichidului în
bursa omentală şi dilataţia gastrică acută.

Examen clinic

• Pacient anxios, febril, tahicardic, hipotensiv.

Şocat: 1.Hipovolemie secundară lichidelor in retroperitoneu.

2.Secreţiei de peptide vasoactive, kinine-vasodilatatie cu permeabilitate crescută.

3
 3.Efect sistemic al enzimelor pancreatice revărsate în circulatie.

Examenul obiectiv

• Mărirea de volum a abdomenului datorată ileusului dinamic.

• Sensibilitatea la palparea abd.cu discordanţă intre durere şi semnele obiective.

• Echimoze ale peretelui abd: flanc stg .difuzia lichidului retroperitoneal s.Grey- Turner, unghi
costodiafragmatic s.Cullen-hemoperitoneul.

• Ascita pancreatică-ruptura c.pancreatic

-fisurarea de pseudochist

-fuzarea exudatului în cavitatea peritoneală.

• Icterul-obstructiv -edem de cap pancreas sau de calcul în coledoc.

• Noduli cutanaţi eritematoşi secundari necrozei grase subcutanate.

• Manifestări pleuropulmonare :sughiţ-infl.peritoneală, durere în umăr.

pneumonita pancreatică

pleurezia pancreatică-stg. Cauze: enzimele pancreatice din sânge, limfă,

pătrundere prin canalele transdiafragmatice, dată de ruptura post. a corpului pancreatic sau a
pseudochistelor.

Manifestari extrapancreatice

• Pericardita pancreatică, hipovolemie, tulburări de ritm, insuficienţă, cardiacă, şoc.

• Insuficienţa renală acută.

• Encefalopatia pancreatică.

• Tulburări de coagulare până la C.I.D.

Explorari paraclinice de laborator

• Amilazele serice crescute 70-75% ( se exclud bolile gl.salivare, perforaţia sau infarctul intestinal)
cresc > 3 x N, în 2-12 ore de la debut persistă 3-5 zile (N-60-180mg%)-pătrund în sânge direct
sau limfatice. Se elimină renal.

• Amilazuria crescută N 64 uW sau 260 uS.

Nu poate creşte în afara creşterii amilazemiei.

4
Lipaza pancreatica crescută timp de 7-14 zile N10-140 UI.

Peste 60 ani N 180, are o sensibilitate de 99%.

• Leucocitoza 15.000-20.000/mm3

• Hiperglicemia sec. insulinei, creşterii glucagonului.

• Hipocalcemia- saponificării Ca intervenţiei h.parathiroidian.

• Hiperbilirubinemie dată de stază sau edem.

• Hipertrigliceridemie dată de afectarea metabolosmului lipidic.

• Sindrom hepatocitolitic –hepatita satelită.

Explorari imagistice

• Ex.Rx.gastric - ileus, ansa santinelă, lărgirea cadrului dd., prezenţa pleureziei, pericarditei.

• Ultrasonografia prezenţa edemului a pseudochistilor, exudatului peripancreatic.

• T.C. cu contrast confirmare de diagnostic se poate stadializa conform acesteia: prognosticul.

• RMN pancreatocolangiografia.

• Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică, diagnostică şi terapeutică.

• Colangiografia percutana transhepatică ( istorie)

Diagnostic diferential

• Ulcerul gastric sau duodenal penetrant în pancreas

• Ulcerul gastric sau duodenal perforat

• Gastrita acută alcoolică

• Colecistita acută

• Trombembolismul mezenteric sau infarctul mezenteric

• Cetoacidoza diabetică, cu dureri abdominale

• Ocluzia intestinală

• Apendicita acută

• Colica renală

5
 • Pielonefrita acută

• Sarcina extrauterină ruptă

• IMA

• Anevrismul disecant de Ao

• Vasculitele sistemice

• Alcoolismul –cu amilazemii de tip salivar

Complicatii

• Locale: flegmonul, abces, pseudochistul, ascita pancreatică, afectarea organelor vecine prin
contiguitate: H.D.S., tromboza vaselor, infarct intestinal, Icterul obstructiv.

• Sistemice: pulmonare, cardiovasculare, hematologice, gastrointestinale, renale metabolice,

S.N.C., necroza grasă subcutanată.

Forme clinice ale pancreatitei acute

• Pancreatita ac. edematoasă - 85% formă uşoară, recuperare completă în 95-97%

• Pancreatita necrotizantă-15% f.evolutivă gravă cu evoluţie fulminantă –exitus în ore, mortalitate

9-90% f.fulminante. Obezii au o mortalitate de 33%.

Criterii de prognostic în pancreatitele acute

• Criteriile Ronson (P.A. exceptând litiaza biliară.)

1.vârsta >55 ani

2.glicemia >200mg%

3.TGO >250 UI

4.leucocitoză 16 000

Dupa 48 ore de la internare:

1.Ht<10%

2.azot seric sang>5mg%

3.calcemie <8mg%

4.Pa O2< 60%

5.deficit de baze >4mEq/l

6
 6.sechestrare de lichide cu deficit lichidian de <6l

Criteriile Ronson la P.A. cu litiază biliară.

1.vârsta >70 ani

2.glicemia >220mg%

3.leucocitoză >18 000

4.creatinină sang.>2mg%

5.deficit de baze >5mEq/l

Pronostic conform criteriilor Ronson:

< 3 criterii mortalitatea <5%

3-4 criterii mortalitate 15-20%

5-6 criterii mortalitate 40%

7-8 criterii mortalitate 100%

Criterii TC în pancreatita acută

TC simplă şi dinamică:

gradul A-pancreas normal: 0 puncte.

gradul B-pancreas mărit (edem): 1 punct.

gradul C-pancreas mult mărit cu extinderea inflamaţiei la grăsimea peripancreatică: 2 puncte.

gradul D-flegmon sau 1 colecţie lichidiană.

gradul E-cel putin 2 colectii extrapancreatice sau gaz extrapancreatic.

Gradele A şi B adesea şi C evoluţie autolimitantă.

Gradele D şi E evoluiază prelungit cu complicaţii grave. Abcesul <2% in A, B, C, D şi 57% în E.

• TC cu contrast ( se practica la cei cu 3 criterii Ronson).

gradul A fără necroză 0 puncte.

gradul B necroză în 1/3 pancreas 2puncte.

gradul C necroză în 50% 3 puncte.

7
gradul D necroză >50% 6 puncte.

Index de severitate: 1-2 puncte risc neglijabil de evoluţie prelungită sau complicaţii grave.

3-6 puncte risc crescut

7-10 puncte risc mare cu mortalitate de 20%.

Tratament medicamentos

Pancreatita edematoasă

• Analgetice pentru durere: Mialgin (meperidina) i.m.75-100mg.

• P.E.V.cu fluide şi subst. coloidale-volum

• Suprimarea alimentatiei orale.

• Sonda intragastrică.

• Antibioterapie –Tienam.

• Controversate: glucagonul, corticoizii somatostatina, calcitonina, antienzimele.

Pancreatita acută necrotică

• Internare ATI –monitorizare semne vitale şi metabolice, în cele cu evoluţie necrotică, şoc.

• Includere în criteriile Ronson după TC abdominală de urgenţă.

• Tratament conservator la cele edematoase:

înlocuire deficit lichidian ,alimentatie parenterală ,sonda nazogastrică

Analgezia, corectarea hipocalcemiei, hiperglicemiei

Corectarea tulburarilor metabolice şi terapia complicaţiilor

ERCP curativă cu extragerea calcului coledocian dacă este prezent.

Tratament chirurgical

Indicaţii de urgenţă imediată:

• Abdomen acut chirurgical

• Diagnostic incert de pancreatită.

Indicatii operatorii de urgenţa amânată:

8
 • Peritonita chimică sau microbiană

• Ocluzia intestinală, H.D.S.,

• Infarctul mezenteric

• Pancreatitele biliare

Indicatiile operatorii de urgenţă intarziată:

• Indepartarea necrozelor delimitate, sechestrelor

Indicatii operatorii tardive la 3-6 saptamani-pseudochistele.