NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

DEFINITIE :Sunt boli renale caracterizate prin modificari ale tubilor si interstitiului, avand o
etiopatogenie diversa.

CLASIFICAREA NTI Etiologica si din punct de vedere evolutiv:

Nefropatiile tubulo-interstitiale acute (NTIA)

Definitie: Se caracterizeaza prin modificari interstitiale si tubulare de tip inflamator acut.

1. NTIA SECUNDARA MEDICAMENTELOR

 Etiopatogenie

Medicamente care produc NTIA:

- AINS (diclofenac, ibuprofen, indometacin, piroxicam, ketoprofen)

- chimioterapice antiinfectioase (amoxicilina, cefalosporine, ciprofloxacin, rifampicina,

vancomicina)

- diverse (allopurinol, aur, bismut, captopril, furosemid, triamteren)

MECANISMUL DE PRODUCERE AL BOLII ESTE CEL IMUNOLOGIC

• NTIA apare la 10 - 14 zile de la consumul unui medicament

- infiltratul inflamator contine eozinofile, limfocite B si T, plasmocite

- granuloamele din interstitiul renal contin limfocite si plasmocite

- evidentierea de depozite liniare formate din IgG, IgM, C3 in membrana bazala tubulara

- formarea de anticorpi anti membrana bazala tubulara de tip Ig M si Ig E

- formarea de complexe locale sau circulante care se depun pe membrana bazala tubulara

- activarea limfocitelor T determina formarea granuloamelor epitelioide necazeoase si

dezvoltarea unui infiltrat inflamator difuz

TABLOU CLINIC

Forma febrila:

- debut brusc la 10-20 zile dupa administrarea unui medicament

- doua episoade febrile (primul det de boala initiala, al doilea de debutul NTIA)

- poate fi insotita de dureri lombare, eruptie cutanata, rash pruriginos, artralgii, hematurie
macroscopica

Forma cu sdr. nefrotic:

- apare dupa AINS

- Proteinurie >3,5 g/zi ce precede insuficienta renala

Forma suprapusa insuficientei renale cronice:

- evolueaza cu tabloul IRC acutizate

EXAMENUL PARACLINIC

 Examenul de sange: ↑ ureea, creatinina, acidul uric, eozinofile

 Examenul de urina: eozinofilurie, proteinurie moderata

(1 g/zi), hematurie si leucociturie aseptica

 Testul de transformare blastica a limfocitelor, testul de inhibitie a migrarii

macrofagelor, testul de degranulare al bazofilelor si testul IDR

 Ecografia renala: aspect normal renal sau marirea simetrica a volumului rinichilor cu
stergerea delimitarii dintre corticala si medulara (din cauza edemului interstitial)

 Scintigrafia renala pt dg diferential al NTIA cu necroza acuta tubulara (NAT)

 Punctia-biopsie renala in cazurile care evolueza spre IRA

Diagnostic

 Dg. pozitiv se pune pe triada :

1. Febra

2. Artralgii

3. Eruptii cutanate

 Dg. diferential :

- infarctul renal

- tromboza venelor renale

- necroza acuta tubulara

- glomerulonefrite acute

- nefropatiile obstructive acute

NTIA produse de AINS

 Tablou clinic:

- sdr nefrotic (edeme, proteinurie)

- IRA (oligurica sau diureza pastrata)

- forma fara sdr. nefrotic: debut brusc dupa administrarea AINS, febra, eruptii cutanate,
eozinofilie, eozinofilurie

- evolutie favorabila cu ameliorarea sdr. nefrotic in 4-6 sapt

 Tratament:

- intreruperea AINS

- reechilibrarea hidroelectrolitica si acido-bazica

- corticoterapie cu prednison 40-60 mg/zi 10-14 zile (la nevoie)

- dializa

NTIA determinate de infectii sistemice

  Infectiile sistemice pot determina NTIA cu infiltrat inflamator steril la nivel tubulo-
interstitial prin hipersensibilizare.

Etiopatogenie :

 Agenti patogeni infectiosi: virusi (v. Epstein-Barr, v. citomegalic, v. hepatitei B si C),

bacterii (Streptococ betahemolitic, bacilul difteric, leptospiroza), ciuperci (Candida
Albicans).

 Mecanismul de producere este imunologic cu depunerea antigenelor in interstitiul renal,

formare de anticorpi si complexe imune locale.

 Tablou clinic: IRA cu debut brusc la cateva zile de la debutul infectiei sistemice

 Tratament : administrare de antibiotice (la cele induse de bacterii) cu spectru larg de

actiune si care nu sunt nefrotoxice

NTIA imunologice

 Maladiile sistemice care determina modificari tubulo-interstitiale sunt LES, Poliartrita

reumatoida, Poliartrita nodoasa, sclerodermie, sdr. Henoch-Schonlein, sdr. Sjogren.

 Se caracterizeaza prin leziuni tubulo-interstitiale asociate leziunilor gromelurale (marea

majoritate), sau numai leziuni tubulo-interstitiale ( sdr. Sjogren, sarcoidoza)

 Tratament : Prednison 1mg/kgc/zi 14-21 zile dupa care se reduce progresiv doza pana
se ajunge la 10 mg/zi timp de 6-12 luni

Nefropatii tubulo-interstitiale cronice (NTIC)

Se caracterizeaza prin:

- leziuni tubulo-interstitiale cu atrofie si degenerescenta tubulara

- fibroza interstitiala

- monocite in infiltratul inflamator

Etiologie

 Factori fizici: iradiere, obstructie

 Toxice exogene: metale (Au, Hg, Pb), medicamente (ciclosporina, cisparina, litiu,
analgezice), toxine din medi (nefropatie balcanica, ciuperci)
  Anomalii metabolice: hipoK-mie, hiperK-mie, diabet zaharat

 Infectii: pielonefrita cronica, tuberculoza, lepra, echinococoza, mononucleaza

 Boli ischemice renala: nefroangioscleroza hipertensiva, boli reno-vasculare

 Boli hematologice: hemoglobinuria paroxistica nocturna, anemii hemolitice autoimune,

anemia falciforma, hemofilia, leucemii, limfoame, mieloame, boala Waldenston

 Boli imunologice: LES, sclerodermie sistemica, sdr.Sjogren, crioglobulinemie, poliarterita

nodoasa

 Tezaurismoze: Boala Wilson, Boala Wolman, sdr. Semor

 Boli cu etiologie necunoscuta: sarcoidoza, boala chistica medulara, boala polichistica

renala

PATOGENIE

 Mecanismul de producere al bolii poate fi imunologic si neimunologic.

Mecanismul imunologic implica interventia anticorpilor citotoxici anti MBT, complexelor

imune circulante (CIC) sau formate local (CIL) si limfocitelor T4 sensibilizate.

Mecanismul neimunologic actioneaza fie direct determinand leziuni tubulo-interstitiale (de ex.
unele toxine bacteriene, Au, Pb, Ni etc), fie indirect prin intermediul enzimelor lizozomale si
radicalilor oxidanti care provin din polimorfonucleare, sau in urma tulburarilor de coagulare.

A. NTIC DETERMINATE DE FACTORI FIZICI

 Factorii fizici care pot determina NTIC sunt obstructia si iradierea.
1. Nefropatia cronica obstructiva (NCO)
Se poate complica cu NTIC si IRC.
Obstructia poate fi unilaterala, clinic latenta si descoperita atunci cand apar complicatii si
bilaterala cu obstacol incomplet sau complet cu instalare de IRA.

Etiologie
 Cauze intrinseci:
- calculi, stricturi, cheaguri, cristale de acid uric, situate intraluminal
- obstacole intramurale congenitale: anomalii de jonctiune uretero-vezicala, disectazie de
col vezical
- obstacole intramurale castigate: strictura post-traumatica de ureter, inflamatii cronice
sau tumori ureterale, tumori vezicale, stricturi de uretra.
 Cauze extrinseci pot fi bride sau cicatrici la nivelul ureterului, compresiunea determinata
pe ureter de tumori sau de sarcina sau pe uretra de catre adenomul periuretral.
 Tablou clinic
- dureri lombare determinate de distensia cavitatii pielo-caliciale
- tulburari de mictiune care apar in obstructiile joase
- retentia acuta de urina instalata in obstacolele joase
- anuria (obstructie completa bilaterala)
- oliguria instalata brusc (obstructii acute si recente)
- poliuria(insuficienta tubulara instalata dupa indepartarea obstructiei)
- instalarea HTA (retentie de Na in obstructiile cronice bilaterale)
- febra (suprainfectie urinara)
La examenul clinic obiectiv rinichii pot fi palpabili fie unilateral (obstructii unilaterale
inalte), fie bilateral (obstructii joase).
EXAMEN PARACLINIC
 Ionograma si gazele sangvine: in stadiul obstructiv –acidoza hipercloremica si
hiperpotasemica, stadiul postobstructiv –hiponatremie si hipopotasemie
 Hemoleucograma: cresterea globulelor rosii si leucocitoza
 VSH si fibrinogen pot fi crescute in infectii
 Examenul de urina: hematurie in litiaza renala, tumorile renale sau leucociturie in
pielonefrita
 Urina este alcalina si hipostenurica, cu densitate urinara 1001-1007 in stadiu obstructiv
sau isostenurica (1010) in stadiul poliuric
 Hemoculturile pot si pozitive
 Radiografia renala simpla: dimensiunea si forma rinichilor, prezenta calculilor radioopaci
 Ecografia renala confirma supozitia de calculi si dilatatii pielocaliceale si ureterale
 Urografia: prezenta si localizarea obstacolelor, intarzierea in eliminarea subst.
radioopace, modificarea cavitatilor
 CT : daca exista suspiciune de tumora renala sau de vecinatate
Diagnosticul pozitiv se pune pe tabloul clinic si investigatiile de laborator.
TRATAMENT
 Tratament etiologic: indepartarea invaziva sau noninvaziva a obstacolului
 Tratamentul antiinfectios: antibiotice conform antibiogramei(cefalosporine,
fluorochinolone, penicilina de semisinteza, cotrimoxazol)
 Pentru acidoza hipercloremica si hiperpotasica: solutie de bicarbonat de Na si solutie de
Glucoza 5-10% tamponata cu insulina
 Pentru K > 6,5mEq/l:dializa si tulburari severe de ritm cardiac
 In stadiul poliuric: NaCl 5%, KCl, Ca si bicarbonat de Na pt a preveni si corecta deficitul
de Na, K, Ca si de bicarbonat

B. NTIC DETERMINATE DE TOXICE EXOGENE

1. NTIC determinate de metale grele
Se caracterizeaza prin insuficienta tubulara proximala.
Pot fi determinate prin:
- intoxicatia cu cadmiu
- intoxicatia cu mercur
- intoxicatia cu plumb
 - intoxicatia cu aur
2. NTIC DETERMINATE DE MEDICAMENTE
Analgezicele si in special fenacetina sunt medicamente incriminate in producerea NTIC.
Un consum de peste 100 mg/zi de fenacetina sau a unei cantitati totale de 2-3 kg in 2 ani
determina NTIC.
 Consumul de analgezice determina:
- NTIC
- NTIA
- Necroza papilara
- Carcinom cu celule tranzitionale
- Ateroscleroza arterei renale

SIMPTOMATOLOGIE CLINICA SI DE LABORATOR IN NTIC

DETERMINATE DE MEDICAMENTE
- Poliurie
- Disurie
- HTA
- dureri osoase
- crampe musculare prin hiponatremie
- sdr. Anemic
- Guta
- hipoosmolaritate urinara
- proteinurie < 2g/zi
- Hematurie
- piurie sterila
- IRC terminala
- Ecografia renala: rinichi mici, inegali, boselati
- CT: rinichi mici, contur neregulat, calcificari papilare

 Necroza papilara (NP)= infarctizarea papilei si a medularei interne de cauza ischemica.

 Etiologia NP acute:
- consumul excesiv de analgezice
- nefropatii obstructive
- pielonefrita cronica
- sdr de detresa respiratorie a copilului
- diabet zaharat
- ciroza hepatica
- anemie cu celule falciforme
- rejetul transplantului renal
 Tablou clinic: febra, dureri lombare, disurie, hematurie, anurie in cazuri grave
 Examenul de urina: hematurie, leucociturie, bacteriurie, proteinurie, fragmente de
papile
 Ecografia renala: eroziuni papilare si calcificari
 Urografia: distrugeri papilare
 TRATAMENT
- oprirea analgezicului
- cura de diureza 1,5l/zi aport hidric
- aport crescut de NaCl pentru a inlocui pierderile
- antibiotice in fct de antibiograma
- tratamentul HTA (blocanti ai canalelor de Ca)
- pentru IRA se recomanda dializa
 AINS determina leziuni de NTIA sau NTIC care se manifesta prin sdr. nefrotic sau
necroza papilara; sunt caracteristice hiperpotasemia, hipernatremia, retentia de apa, HTA.
 Citostaticele determina leziuni renale de NTIC: metotrexatul, cisplatinul, alfa si gamma
interferonul
 Ciclosporina are efect imunosupresiv utilizata in transplantul renal pt a impiedica rejetul
grefei renale.

3. NTIC DETERMINATE DE TOXINE DIN MEDIU

 Nefropatia balcanica este o NTIC cu caracter familiar, localizata in zona balcanica, cu
debut dupa 40 ani si etiologie necunoscuta.
 Diagnosticul pozitiv:
- existenta a cel putin 10-15 ani in zona endemica
- clinic: poliurie, polidipsie, nicturie, proteinuria cu beta-2-microglobina
- evolutie catre IRC
Tratament: dializa si transplant renal

C. NTIC DETERMINATE DE TOXICE ENDOGENE

1.Nefropatia urica : depunerea in exces a acidului uric la nivel renal
2.Nefropatia oxalica: instalarea leziunilor preponderent tubulare si interstitiale det de actiunea
acidului oxalic la nivel renal.
3.Nefropatia hipopotasemica
4.Nefropatia hipercalcemica
1) NTIC in boli imunologice
- LES
- amiloidoza
- sarcoidoza
2) NTIC in hemopatii maligne
- mielom multiplu
- sdr.limfoproliferativ
3) NTIC de cauza infectioasa - Pielonefrita cronica