FARINGOLOGIE

Anatomia Faringelui

Faringele este segmentul anatomic situat la răscrucea

aerodigestivă şi are forma unui jgheab musculo-fibros
prevertebral, înapoia: foselor nazale, cavitatii bucale şi laringelui.
Faringele se întinde de la baza cranuiului până la nivelul
vertebrei C6 de unde se continuă cu esofagul.
Este mai lărgit în partea superioară şi mai îngustat în partea
inferioară.
Inserţia superioară a faringelui se face pe baza craniului având
forma unui trapez ( baza mare a trapezului se află între spinele
sfenoidele şi baza mică uneşte apofizele pterigoidiene)
Extremitatea inferioară a faringelui este conventionala unui plan
care corespunde vertebrei C6 şi prin gura de esofag se continua
cu esofagul.

IMAGINE 1

Configuraţia internă a faringelui

Faringele este împărţit în trei etaje
- etajul superior (nazofaringele, epifaringele, cavum)
- etajul mijlociu (orofaringele, mezofaringele)
- etajul inferior (hipofaringele, laringofaringele)
1. Rinofaringele
- se întinde de la inserţia superioară până la vălul palatin;
- forma lui aproximativă este de cub în care:
 peretele superior
 corespunde apofizei bazilare a occipitalului
  are formă de boltă variabilă ca formă,
determinându-se astfel patru tipuri de
nazofaringe;retractat, normal, cu bolta ogivala, cu
reces posterior.
 pe acest perete se găseşte amigdala faringiana a
lui Luschka cu bursa Tornwald.
 peretele posterior
 se află în prelungirea peretelui superior până la
marginea superioară a atlasului
 pereţii laterali
 la nivelul şi înapoia cozilor cornetelor nazale.
 pe acest perete se află:
 orificiul faringian al trompei lui
Eustache
 fosetele Rosenmuller
 amigdala tubara Gerlach
 peretele anterior
 la nivelul lor se află orificiile coanale
 peretele inferior
 comunică larg cu bucofaringele
 este reprezentat de vălul palatin atunci când acesta
se aplică pe peretele posterior în deglutiţie.
2. Orofaringele (mezofaringele)
- este situat înapoia istmului buco-faringian
- comunică
 anterior cu cavitatea bucală
 superior cu rinofaringele
 inferior cu hipofaringele
- peretele anterior
 este reprezentat de istmul bucofaringian şi vălul
palatin
 vălul palatin – formaţiune musculomembranoasă de
formă patrulateră fixat superior de palatul dur,
terminîndu-se inferior cu o margine liberă. În mijlocul
marginii libere se află o prelungire numită luetă.
Marginea liberă se continuă cu stîlpii vălului palatin
(anterior şi posterior) aşezat de o parte şi de alta a
istmului.
 muşchii vălului palatin sunt:
 muşchiul tensor al vălului palatin;
 muşchiul ridicător al vălului palatin;
 muşchiul palato-glos. (gloso-stafilin)-stalpul
anterior;
 muschiul palato-faringian(faringo-stafilin)-stalpul
posterior
 muşchiul ridicător al luetei.
 peretele posterior
 se vede cînd pacientul deschide gura (la
examenul bucofaringoscopic);
 corespunde axisului.
 Pereţii laterali
 Sunt reprezentaţi de spaţiul dintre stâlpul anterior
şi posterior. Acest spaţiu se numeşte loja
amigdaliană care adăposteşte în scobitura ei
amigdalele palatine.
 Loja amigdaliană
 Are formă triunghiulară;
 Fundul lojei amigdaliene este reprezentat de
aponevroza faringiană care derivă din fascia
cervicală profundă.
 Amigdala palatină
 Are formă ovoidală
 Este ţesut limfatic care face parte din marele cerc
limfatic Waldeyer
 Este învelita de o capsulă care este despărţită de
loja amigdaliană prin ţesut lax. (plan de clivaj în
amigdalectomie şi locul unor supuraţii
amigdaliene).
 Are forma unei migdale
 I se descriu
 2 feţe (internă şi externă);
 2 margini (anterioară şi
posterioară);
 2 poli (superior şi inferior).
 Faţa internă
 Acoperită de mucoasa
faringiană;
 Are 18-22 orificii = cripte
amigdaliene;
 Criptele contin cazeum care
rezultă din acumularea de:
particule alimentare, praf de
calcar, microbi saprofiti, celule
descuamate, leucocite
dezintegrate).
 Faţa externă(laterala)
 Aplicată pe peretele lateral al
faringelui
 Acoperit de capsulă
 Capsula trimite în corpul
amigdalian prelungiri fibroase
care împart amigdala în lobi
limfatici, fiecare lob este
 alcătuit dintr-o criptă centrală
şi un schelet fibros.
Raporturile vasculare ale
amigdalei palatine:
-polul superior in raport cu
carotida interna
-polul inferior este in raport cu
carotida externa

3. Laringofaringele (hipofaringele)
- Are patru pereţi: anterior, posterior, 2 pereţi
laterali
- Pereţii laterali – corespund sinusurilor piriforme
- Peretele posterior – corespunde vertebrelor C3 –
C6
- Peretele anterior – este format din:
 Baza limbii
 Epiglotă
 Orificiu faringian al laringelui
 F. Posterioară a aritenoizilor
- Limba – este formată din două porţiuni:
orizontală (mobilă) şi verticală (fixă)
 Porţiunea orizontală
 În cavitatea bucală;
 Este aşezată orizontal;
 Este mobilă.
 Porţiunea verticală
 Este fixă;
 Se mai numeşte şi baza limbii;
 Portiunea faringiană este alcătuită de
amigdala linguală formată la rându-i din
doi lobi (drept şi stâng);
  Amigdala linguală are aceeaşi structură ca
şi cea palatină dar are şi canale limfatice
aferente, ceea ce-i coferă şi funcţia de
filtru ca la ganglionii limfatici;
 Extremitatea inferioară a bazei limbii se
uneşte cu faţa anterioară a epiglotei prin
trei plici, două laterale şi una mediană
între care se găsesc valeculele ( gropiţele
gloso-epiglotice).

Structura faringelui
Peretele faringian este alcătuit din patru straturi:
- Mucoasa faringiană;
- Submucoasa;
- Stratul muscular;
- Adventicea.
Mucoasa faringiană:
- În rinofaringe este un epiteliu cilindric ciliat şi în oro şi
hipofaringe epiteliul este pavimentos keratinizat;
- Sub mucoasă se află corionul.
Submucoasa
- Este aponevroza faringiană şi este o tunică fibroasă
Stratul muscular
- Conţine trei muşchi constrictori (superior, mijlociu şi
inferior) şi doi muşchi ridicători (stilofaringian şi
palatofaringian).
- Muşchiul constrictor inferior este divizat într-un fascicul
superior tirofaringian şi altul inferior cricofaringian. Între
fibrele musculare superioare oblice şi cele inferioare
orizontale se delimitează triunghiul Laimer. Aceasta este
o zonă de dehiscenţă, a peretelui faringian unde se
formează diverticuli de pulsiune (Zenker).
Adventicea – leagă peretele posterior al faringelui de fascia
prevertebrală, fiind formată din ţesut conjunctiv lax

Vascularizaţia faringelui

Arterele provin din artera carotidă externă

- Artera faringiană ascendentă (inferioară);
- Artera faringiană superioară (ramificată din artera
maxilară internă);
- Artera palatină ascendentă ( ram din artera facială);
- Artera palatină descendentă (ram din artera maxilară
internă);
- Artera dorsală a limbii (ram din artera linguală).
Arterele care irigă amigdala palatină sunt:
- Artera tonsilară principală (din palatina ascendentă);
- Artera tonsilară superioară (din palatina descendentă);
- Artera tonsilară inferioară (din palatina ascendentă);
- Artera tonsilară inferioară ( din dorsala limbii).
Venele – formează 2 plexuri (submucos şi perifaringian)
Limfaticele
- sunt repartizate în 2 reţele: mucoasă şi musculară
- Drenează în ganglionii:
 Retrofaringieni;
 Lanţului jugular intern;
 paratraheali.
Inervaţia
- Motorie – nervii VII, IX, X, XII;
- Senzitivă – rinofaringe V, orofaringe IX, hipofaringe X;
- Senzorială (pentru gustul amar) – IX.

FIZIOLOGIA FARINGELUI
Funcţiile faringelui sunt: deglutiţia, respiraţie, fonaţie, apărare,
filtrare imunologică.
Deglutiţia:
- Este principala funcţie a faringelui;
- Constă în actul prin care bolul alimentar trece din
cavitatea bucală în stomac;
- Este alcătuit din:
 Timpul bucal;
 Timpul faringian;
 Timpul esofagian.
- Mecanismul deglutiţiei este voluntar în timpul bucal şi
involuntar în timpii faringian şi esofagian;
- La deglutiţie participă şi glandele salivare care prin
secreţia salivei înmoaie bolul alimentar, îl lubrifiază şi
ajută la alunecarea acestuia.
Fonaţia:
- Faringele nu participă în mod direct la fonaţie;
- Este o cavitate de rezonanţă care îşi schimbă dimensiunile
prin mişcările de ascensiune şi coborâre a laringelui
determinând modificarea timbrului vocal.
- Foarte important rol fonator are faringele la pacienţii
laringectomizaţi (laringectomia totală) participând la
formarea vocii faringoesofagiene unde faringele are rol de
rezervor de aer şi în acelaşi timp de organ vibrator.

Rolul de apărare
- Se exercită prin reflexul de vomă care determina
eliminarea substanţelor corozive, fierbinţi, corpi străini,
etc;
- Reflexul de strănut, tuse, apnee, sunt tot reflexe de
apărare la care faringele ia parte;
 - Căscatul şi sforăitul sunt alte tipuri de mecanisme de
apărare cu participarea faringelui;
- Gustul prin terminaţiile nervoase ale gustului care se află
şi la nivelul faringelui şi baza limbii;
- Mucusul ce tapetează mucoasa faringiană are rol
antiseptic şi neutralizator.
Rolul imunologic
- Se exercită prin intermediul formaţiunilor limfoepiteliale
care în ansamblu formează inelul limfatic Waldeyer
alcătuit din:
 Amigdala faringiană Luschka;
 Amigdala tubară Gerlach;
 Amigdala palatină;
 Amigdala linguală;
 Falşii pilieri;
 Inelul limfoepitelial al vestibulului laringian.
- Organele limfoepiteliale
 Creează o zoă de contact dintre organism şi
agenţii patogeni (preiau informaţia imunologică);
 Producerea de limfocite B şi T şi anticorpi
specifici;
 Asigură rejet limfocitar în cavitatea bucală,căile
digestive şi circulaţia generală.

EXAMENUL FARINGELUI
- Examenul bucofaringoscopic (vezi caietul de lucrări
practice);
- Examene radiologice;
- Gustometrie;
- Metode diagnostice specifice;
- Examenul radioimagistic
- Examene radiologice
  Rinofaringele
 Radiografia craniului profil;
 Radiografia Hirtz (incidenţă axială)
 Angiografia carotidiană (pentru fibromul
nazofaringian)
 Hipofaringele
 Radiografia faringiană cu substanţă de
contrast
 Radiografia profil a gâtului pentru corpii
străini
Glande salivare-sialografia
Mandibula : radiografia articulatiei temporo-mandibulare
Radiografia dentara
ortopantomografia

Gustometria
- Se realizează aplicând pe limbă diferite substanţe care
reprezintă cele 4 senzaţii gustative;
- Electrogustometria, înregistrarea răspunsurilor prin
stimularea electrică a receptorilor gustativi.
Metode diagnostice specifice
- Culturi bacteriologice;
- Culturi micologice;
- Examenul imunologic al salivei;
- Exudatul faringian;
- Prelevări biopsice (suspiciunea de tumoră).
Examenele radioimagistice
- R.M.N.
- C.T.

Mijloace Terapeutice în Faringologie

Tratamentul general- se referă la antibioterapia generală,
tratamentul cu antiinflamatorii steroide şi nesteroide (AINS)
antalgice, antialergice, vasodilatatoare şi trofice nervoase,
.vaccinoterapia, vitaminoterapia, remineralizările.
Tratamentul local-Cel mai important dar nu unicul;
- Reprezintă o multitudine de metode adecvate
afecţiunii
 Compresele locale (reci, calde sau fierbinţi, după
caz);
 Gargarismele;
 Pulverizările;
 Spălăturile (duşul faringian);
 Instilaţiile;
 Inhalaţiile;
 Aerosolii;
 Pensulaţiile (badijonările);
 Cauterizările (chimice, fizice).

MALFORMAŢIILE FARINGELUI

Rinofaringe
- Atrezia congenitală a cavumului;
- Imperforaţia coanala
Bucofaringe
- Insuficienţă velopalatină
- Absenta stalpilor amigdalieni
- lueta bifidă;
- Veloschizis;
- Palatoschizis;
- Velopalatoschizis;
- Velopalatognatoschizis („buză de iepure”);
Hipofaringe
 - Diverticulii sinusurilor piriforme;
- Chisturi juxtalaringiene.

TRAUMATISMELE FARINGELUI
1. Traumatisme termice
- Prin ingestia lichidelor fierbinţi;
- odinofagie, edem şi dispnee;
- Tratamentul – regim alimentar hidrolactozaharat la
temperatura camerei, antalgice, antibiotice,
antihistaminice, cortizonice.
2. Traumatisme chimice
- Sunt determinate de ingerarea accidentală a
substanţelor corozive (acizi şi baze)
3. Traumatisme mecanice
- Constau în perforaţii de văl palatin sau leziuni ale
pereţilor faringieni;
- Sunt mai frecvente la copii;
- Simptome: disfagie şi/sau odinofagie, sialoree
sangvinolenta;
- Complicaţii – supuraţii perifaringiene
(celuloflegmonoase);
- Tratamentul
 Igiena locală riguroasă;
 Antibioterapie;
 Sutură şi ligaturi vasculare la nevoie.

CORPII STRĂINI FARINGIENI

- Mari rari în cavitatea bucală şi în faringe (frecvenţă
mai mare în esofag);
- Natura Corpilor .Straini.
 alimentari – oase de peşte, fire din peria de dinţi,
fragmente de oase ascuţite;
  nealimentari – proteze dentare, fragmente de
sticlă şi lemn, segmente de sârmă, graminee,
jucării,brose., ace, nasturi, chei, monede, ace de
cusut, cuie, cârlige;
 endogeni – litiaza amigdalelor palatine;
 parazitari - ascarizi, lipitorile,
- Cauzele:
 Lipsa dinţilor;
 Tusea in timpul alimentaţiei sau diverselor
activităţi;
 Masa luată pe fugă;
 Masticaţia insuficientă;
 Obiceiul de a tine în gură cuie, ace, cârlige, în
timpul lucrului.
- Simptomatologie
 Disfagie antalgică;
 Durere la deglutiţiei;
 Sialoree reflexă.
- Diagnostic – hipofaringoscopia cu identificarea vizuală
a corpilor străini
- Tratamentul
 extracţia corpilor străini pe căi naturale sub
controlul vederii;
 Litiaza amigdaliană – amigdalectomie.

ANGINELE

Sunt inflamaţii ale faringelui care interesează întreaga structură a

faringelui (epiteliul,corionul., glandele) şi ţesutul folicular
limfatic din inelul lui Waldeyer.
Clasificarea anginelor (Portmann 1986)
Angine catarale (virale) : oreion, rujeolă;gripa

Angine foliculare – determinate de streptococul betahemolitic

(63%), pneumococ (30%), stafilococ,
Klebsiela,klebsiela pneumonie.
Angine membranoase – angina difterică.
Angine ulceroase
- Angina herpetică;
- Angina aftoasa;
- Angina zosteriană;
- Angina din pemfigus
Angine ulcero-necrotice
- Angina ulceroasă Moure (germeni banali);
- Angina Plaut-Vincent (cu fizospirili);
- Angina gangrenoasă (cu anaerobi);
- Angina scorbutică.
Angine din bolile hematologice
- Angina din mononucleoza infecţioasă;
- Angina granulocitara (Schultze);
- Angina leucemică.
Adenoidita acută – inflamaţia amigdalei Luschka.

Angina catarală (eritematoasă)

- Reprezintă cea mai frecventă formă;
- Este sezonieră (în special în anotimpurile reci);
- Se datorează agenţilor banali faringieni în special
virusurilor (angina virotica);
- Sunt foarte contagioase.
- Simptomele – debut brusc (cefalee, frison, febră, jenă la
deglutiţie);
- Ex. local – congestia întregii mucoase faringiene şi a
amigdalelor palatine în special;
 - Evoluţie
 3-4 zile;
 Se poate complica cu angina eritemato pultacee.
- Tratament
 General – repaos la pat, alimentaţie predominant
lichidă, antiinflamatorii nesteroide (AINS),
antitermice, antibiotice – pentru a preîntâmpina
suprainfectarea, vaccinoterapia nespecifică.
 Local
 Comprese calde în regiunea cervicală;
 Igienă bucofaringiană (gargarisme,
antiseptice).

Angina foliculară (eritemato-pultacee)

- Este o angină bacteriană;
- Majoritatea sunt angine streptococice cu streptococul
hemolitic A sau streptococul patogen. Mai pot fi patogeni
streptococul B (angina de origine alimentară) sau
streptococul D(vechiul enterococ)
- Sunt puţin contagioase (cu excepţia celei alimentare care
determină epidemii);
- Se poate suprapune pe o angină virotică;
- Streptococul atacă ţesutul limfoid spre deosebire de
infecţia virotică care atacă mucoasa faringiană;
- Simptomatologie
 Odinofagie accentuată;
 Otalgie reflexă;
 Febră 39-40ºC;
 Stare generală alterată;
 Astenie, chiar adinamie.
- Examen local
  Amigdalele hipertrofice, hiperemice, acoperite cu
exsudat pultaceu alb-cremos,iniţial punctiform
apoi în placarde.;
 Limbă saburala;
 Halenă fetidă;
 Ganglionii subangulomandibulari hipertrofiaţi.
- Există şi o formă clinică gravă care poate merge până la
oligurie prin starea toxico-septică asociată;
- Complicaţii locale
 Edem laringian;
 Flegmoane periamigdaliene.
- Complicaţii la distanţă
 Articulare în forme grave;
 Renale în forme grave.
- Tratamentul
 Antibioterapie cu spectru larg din clasa
macrolidelor şi cefalosporinelor, uneori asocieri
de antibiotice în formele grave;
 Tratamentul antibiotic va fi pentru minim 7 zile;
 Postterapeutic pacientul continuă cu Moldamin
încă câteva săptămâni în caz că titrul. ASLO este
crescut.sau dacă anginele sunt recidivante.

COMPLICAŢIILE SUPURATIVE ALE ANGINELOR

Flegmonul periamigdalian
Adenoflegmonul retrofaringian
Flegmonul laterofaringian

Flegmonul periamigdalian
- Este supuraţia localizată în spaţiul dintre capsula
amigdaliană şi peretele lateral al faringelui cuprinzând
ţesutul celular lax .situat aici;
- Cauza o reprezintă amigdalita cronică când procesele
inflamatoare din cripte migrează spre spaţiul
periamigdalian la nivelul capsulei. O altă cauză o
reprezintă evoluţia spre agravare a unei angine acute
netratată;
- Localizarea este:
- Anterosuperior, cel mai frecvent
 Posterosuperior;
 Inferior;
 Intraamigdalian.
- Simptomatologie
 Febră 39ºC;
 Odinofagie unilaterală;
 Disfagie antalgică progresivă;
 Sialoree;
 Trismus (spasmul muşchilor masticatori);
 Vocea nazonată (prin scăderea mobilităţii vălului
palatin).
- Semne clinice:
 Adenopatie subangulomandibulară şi latero-
cervicala;
 Asimetria orofaringelui;
 Edem velar cu bombarea regiunii
periamigdaliene.
- Tratament
 Puncţia colectiei;
 Deschiderea colectiei prin incizie;
 Antibioterapie;
 Antiinflatorii
  Antalgice;
 Regim dietetic;
 Amigdalectomie la 30 de zile după procesul
supurativ
Flegmonul laterofaringian
- Are două forme clinice
 Adenoflegmonul laterofaringian
 Este determinat de supuraţia ganglionilor
jugulo-carotidieni
 Semne clinice:
 Torticolis;
 Bombare a regiunii laterocervicale
superficiale;
 Febra;
 Complicaţii:
 Septicemie;
 Neurologice(pareze de
IX,X,XI,XII)
 Hemoragie (prin erodare
vasculara).
 Tratament:
 Antibioterapie;
 Puncţie;
 Incizie si drenaj;
 Celuloflegmonul laterocervical - Colecţie
purulentă localizată între pachetul vasculonervos
al gâtului şi peretele faringian;
 Simptomatologia este predominant
endofaringiană şi se manifestă prin
disfagie şi odionofagie;
 Semne clinice:
  Iniţial edem al peretelui faringian
apoi la 7-8 zile se evidenţiază şi
edem laterocervical.
 Complicaţii:
 Septicemie;
 Hemoragii;
 Inundarea căilor respiratorii când
fistualizeaza
 Tratament:
 Antibioterapie cu spectru larg;
 Incizie şi drenaj endobucal.

INFLAMAŢII CRONICE FARINGIENE

Nespecifice
- Amigdalită cronică;
- Adenoidita cronică;
- Faringokeratoză;
- Ozena faringiană;
- Faringită cronică (catarala, hipertrofică, atrofică)
Specifice
- Tbc.faringian., sifilis faringian, scleromul faringelui.,
lepra, limfogranulomatoza malignă,boala Hodgkin,
limfogranulomatoza beningnă (sarcoidoza ,boala
Besnier.-Boeck-Schaumann), granulomul malign al feţei.

Amigdalita cronică
- Este o infecţie cronică caracterizată prin impregnarea cu
germeni patogeni şi/sau saprofiţi a ţesutului limfatic
amigdalian.
- Infecţia este permanentă şi recidivantă şi este determinată
de transformarea amigdalei dintr-un organ imunologic
self într-un organ nonself
- Cauze:
 Amigdalitele acute repetate;
 Topografia şi structura anatomică specifică
(criptele favorizeaza stagnarea cazeumului);
 Respiraţie bucală;
 Legăturile limfatice cu fosele nazale (rinite
purulente, sinuzite purulente);
 Bolile infecţioase;
 Afecţiuni de vecinătate – afecţiuni nazo-
faringiene (vegetatiile adenoide).
- Simptome:
 Odinofagie difuză cu otalgie reflexa;
 Voce amigdaliană;
 Halena fetida;
 Senzaţie de corp străin faringian;
 Poliantralgii;
 Cefalee;
- Semne clinice:
 Amigdale mici scleroase, aderente la pilier;
 Pilieri amigdalieni anteriori congestivi;
 Dopuri de cazeum;
 Amigdale brăzdate de cicatrici;
 Adenopatie subangulomandibulară.
- Complicaţii:
 Flegmon periamigdalian
 Amigdalite acute repetate;
 Infecţii loco- regional (faringite, laringite,
traheita, bronhopneumonii);
  Infecţii de focar (complicaţii la distanţă ale
focarului toxiinfecţios).
- Tratamentul:
 Amigdalectomia ( la o lună de la ultima
acutizare)
- Indicaţii:
 Acutizari repetate;
 Flegmon periamigdalian;
 Infecţie de focar.

Amigdalita cronică – infecţie de focar

- Transformarea într-o infecţie de focar a unei infecţii
banale este determinată de lipsa drenajului şi închistarea,
mecanisme care sunt favorizate de structura anatomică a
amigdalelor.
- Local există şi posiblitatea ca enzimele bacteriene din
criptele amigdaliene să transforme unele structuri locale
în autoantigene.
- La distanţă, focarul de infecţie dă reacţii umorale sau
tisulare cu caracter patologic (toxialergie de
autoagresiune).
- Modificări imunologice:
 Imunogramă serică;
 CIC(complexe imune circulante)
 Crioproteine;
 ASLO peste 200 U.I;
 Proteină C reactivă;
 Anticorpi antiproteină M;
 C3 scăzut (complement seric)
 Factor de inhibare a migrării macrofagelor;
 Factor reumatoid.
- Modificări ale testelor de laborator:
  VSH crescut;
 Leucocite crescute;
 Fibrogen peste 400 mg;
 Exudat faringian: streptococ betahemolitic.
- Complicaţii la distanţă
 Cardio-vasculare: endocardită septică,
pericardită, cardita reumatismala flebotromboze;
 Renale: glomerulonefrite acute şi cronice, nefrite
interstiţiale;
 Digestive: esofagite, sindroame dispeptice;
 Respiratorii: bronşite cronice, traheite;
 Neurologice: tulburări psihice, migrenă
oftalmică, sindrom Sluder, nevrite periferice,
come;
 Oculare: iridociclite, ;
 Dermatologice: eczeme cronice, eritem
polimorf,purpura reumatoidă;
 Osteoarticulare: reumatisme poststreptococice,
artrite postanginoase, artrite supurate,
osteomielite;
 Septicemie cu germeni de focar.
- Tratamentul de infecţie de focar: Moldamin +
amigdalectomie.
Indicaţiile şi contraindicaţiile amigdalectomiei:
- Indicaţii
 Amigdelitele acute repetate (mai mult de 3
acutizari anual);
 Faringoamigdalite acute repetate ale copilului
(mai mult de 3 episoade pe an 3 ani sau mai mult
de 5 episoade anual 2 ani, sau mai mult de 6-7
episoade anual);
  Hipertrofia amigdaliană bilaterală sau unilaterală
(biopsie obligatorie);
 Amigdalita cronică a adultului (unele boli de
„focar” îşi pot continua evoluţia şi după
amigdalectomie prin mecanismul autoimun);
 Flegmon periamigdalian sau abces amigdalian în
antecedente;
 Suspiciunea de neoplasm amigdalian;
- Contraindicaţii
 Relative
 Amigdalita acută;
 menstră;
 vârsta peste 45 de ani;
 H.T.A.;
 D.Z.;
 T.B.C.;
 Lues;
 Boli infecto-contagioase;
 Sarcina (trimestrele II şi III);
 Faringe larg.
 Absolute
 Hemofilia;
 Coagulopatii;
 Insuficienţa renală decompensată;
 Insuficienţa cardiacă decompensantă;
 Insuficienţa hepatică;
 Neoplasm cu altă localizare.

Elemente de diagnostic în amigdalita cronica

- Puseuri de amigdalită acută pultacee asociate cu
agravarea unor afecţiuni reumatismale, cardiace, renale.
- Teste de provocare
  Masaj amigdalian Vigo-Schmidt (leucocitoză
reactivă );
 Test Rumpell-Leede (fragilitate vasculară
nespecifică crescută)
 Mielogramă (plasmocite crescute).
- Teste bacteriologice
 Cultura cazeumului – se izolează germenii
patogeni.
- Probe biologice
 Titrul ASLO crescut;
 Proteine de fază acută a inflamaţiei crescute
(proteine C şi serum-amiloidul A);
 Prezenţa crioproteinelor serice;
 Creşterea complexelor imune circulante (CIC);
 Creşterea VSH;
Afecţiuni inflamatorii cronice faringiene specifice
- Tuberculoza;
- Sifilisul faringian.

Tuberculoza faringiană
- Rară;
- Secundară TBC pulmonar;
- Forme clinice – T.B.C. miliară
 În timpul evoluţiei T.B.C. pulmonar cu un
organism intens tarat;
 Congestie cu noduli galbui-cenusii;
 Văl palatin palid cu noduli
 simptome: febră,odinofagie, disfagie;
 radiografie pulmonară – aspect miliar
- T.B.C. ulcerocazeoasă
 ulceraţii superficiale având un detritus galben-
albicios;
  cea mai frecventa tuberculoza faringiana care
apare in timpul tuberculozei pulmonare
avansate(expectoratie bacilifera)
- T.B.C. latentă
 la copii;
 hipertrofie amigdaliana;
 Familie cu T.B.C.;
 Diagnostic precizat şi de I.D.R. la P.P.D.
- Lupusul faringian
 O formă particulară de T.B.C. .
 Semne locale cu leziuni polimorfe (noduli,
cicatrice, ulceraţii);
 Evoluţie îndelungată fără dureri care permit
interpretarea semnelor clinice;
 Diagnostic precis prin biopsie
- Sifilisul faringian
 Sifilis primar (sancrul sifilitic);
 Sifilis secundar (la 1-2 luni de la cel primar);
 Sifilis terţiar
 Ulceraţii serpiginoasa, infiltraţii;
 Ulceratia se poate inlocui de goma
sifilictica

Vegetaţiile adenoide

- Vegetaţiile adenoide sunt o hipertrofie a amigdalei nazo-

faringiene (amigdala Luschka).
- Suprainfecţia vegetaţiilor adenoide determină adenoidita
cronică (sau amigdalita rinofaringiană cronică
hipertrofică).
- Cauzele:
  Limfatismul (o stare constitutionala ce se
caracterizează prin hipertrofia tuturor
formaţiunilor limfoide).
 Infecţia;
 Condiţiile climaterice (frigul, umezeală);
 Igiena deficitară;
 Alimentaţia;
 T.B.C.;
 Sifilisul congenital.
- Simptomatologie:
 Obstrucţia nazală;
 Rinolalia închisă (vocea nazală);
 Disfuncţia ototubara (tinitus, hipoacuzie);
 Cefalee;
 Tuse;
 Subfebrilitate vesperală;
 Facies caracteristic (respiraţia orală ,dinti cu
insertie vicioasă, tegumente palide).
- Ex. Obiectiv:
 Poliadenopatie laterocervicală;
 Bolta palatină ogivală;
 Rinoree purulentă anterioară şi posterioară;
 Hipertrofia secundară a amigdalelor linguale şi
palatine
 Rinoscopia anterioară
 Cornete nazale inferioare hipertrofiate;
 Secreţii purulente abundente.
 Otoscopia: timpan
 Aspirat;
 Hiperemic;
 Fără „triunghi luminos”.
- Complicaţiile vegetaţiilor adenoide:
  Infecţii ale căilor respiratorii inferioare şi
superioare
 Pneumonii;
 Bronşite;
 Laringite;
 Amigdalite.
 Adenopatii cervicale şi submaxilare;
 Auriculare:
 Otite acute congestive;
 Otoreea tubară.
 Oculare: blefarite, conjunctivite;
 Tulburări de dezvoltare:
 Rahitism;
 Torace în carenă;
 Cifoze;
 Scolioze.;
 Tulburări gastro-intestinale: enterocolite, gastrite;
 Tulburări intelectuale:
 Dificultăţi de concentrare;
 Dificultăţi de memorare.
- Tratamentul:
 Chirurgical (adenoidotomia sau adenoidectomia)
 Contraindicaţiile tratamentului chirurgical:
 Temporare: inflamaţii acute, febră, boli
infecto-contagioase;
 Definitive: T.B.C., sifilis congenital,
cardiace, hemofilia.
 Diagnosticul sifilisului este serologic şi
biopsic.
 Penicilina şi intervenţii corectoare pentru sechele.

TUMORILE FARINGELUI
Tumori benigne
Tumori maligne

Tumori benigne
- Rinofaringe
 Fibromul nazofaringian;
 Fibromiomul;
 Polipul sinuso-coanal;
 Chisturile nazofaringelui;
 Meningocelul;
 Plasmocitom benign.
- Bucofaringe şi hipofaringe
 Papiloame;
 Angioame;
 Fibroame;
 Lipoame;
 Adenoame;
 T. tiroidiene.
Tumori maligne
- Rinofaringe
 Cancerul rinofaringelui.
- Bucofaringe
 Cancerul amigdalei palatine;
 Cancerul vălului palatin;
 Epitelioame glandulare (gl. salivare);
 T.M. de perete posterior bucofaringian.
- Hipofaringe
 Cancerul sinusului piriform.

Fibromul nazofaringian
- Este o tumoră fibroasă, foarte sângerândă cu punct de
plecare nazofaringian şi creştere extensivă, numită şi
tumora pubertăţii masculine, care pare în legătură cu
dezechilibrul hormonal specific vârstei (scăderea 17-
cetosteroizilor);
- Histologic este angiofibrom;
- Baza de implantare: sfenoidul;
- Etiologie:
 Incertă
 Teoria congenitala – neverificată;
 Teoria inflamatorie – neverificată;
 Dezechilibru hormonal (scăderea 17-
cetosteroizilor).
- Anatomie patologică
 Macroscopic
 Foarte netedă, mamelonată, albă palidă sau
roz de o duritate extremă, cu creştere
extensiv - distructiva
 Clinic are caracterul unei tumori maligne,
dar nu dă metastaze, nu recidivează după
extirpare, nu infiltrează ţesuturile vecine,
nu se ulcerează şi nu regresează spontan;
 Microscopic
 Este alcătuita din vase sanguine, foarte
numeroase cu mărimi variate, înglobate
într-o stromă conjunctivă formată din fibre
colagene şi fibroblasti.
- Simptome
 Debut insiduos cu obstrucţie nazală progresivă şi
epistaxisuri repetate, iniţial puţin abundente;
 Când tumora creşte şi invadează cavumul –
obstrucţia este completă, apar secretii
 mucopurulente, rinolalie inchisă, hipoacuzie şi
cefaleea severă.
- Semne clinice
 Vizualizare tumorii la rinoscopia superioară cu
secreţii purulente. Se contraindică palparea, riscul
hemoragiei fiind foarte mare;
 În faze avansate, invadante, apar: exoftalmia cu
invadarea orbitei, epifora prin suprimarea
canalului lacrimo-nazal, deformarea feţei în „faţă
de broasca” când apare o exoftalmia bilaterală.
- Evoluţia
 Este progresivă cu invadarea sinusurilor feţei,
orbita, fosele nazale, fosele pterigomaxilare,
fosele zigomatice şi baza craniului.
- Diagnosticul pozitiv
 Rinoendoscopie;
 Radiografii şi tomografii frontale şi sagitale;
 CT şi/sau RMN;
 Arteriografia carotidiană.
- Tratamentul
 Eminamente chirurgical asistat la nevoie (în
funcţie de mărimea tumorii) cu ligatură la ACE
şi/sau embolizări de pediculi vasculari.

Neoplasmul rinofaringian
- Punctul de plecare cel mai frecvent implicat este ţesutul
limfatic de la nivelul bolţii cavumului;
- Poate să apară la orice vârstă;
- Histopatologic la vârste mai tinere apar sarcoamele iar la
vârste mai înaintate epitelioamele;
- Frecvenţă mai mare la sexul masculin (80-95%) dar
sarcoamele sunt mai frecvente la femei.
- Etiologie:
 Obscură
 Sunt presupuşi a fi agenţi favorizanţi:
 Virusul Ebstein-Barr;
 Fumatul;
 Noxele industriale şi chimice.
- Anatomia patologică
 Macroscopic
 Se întâlnesc 3 forme
 Formă vegetantă;
 Formă infiltrativă;
 Formă ulcerată.
 Există de cele mai multe ori combinatii ale
acestora (infiltro-vegetativ, vegetativ
ulcerate, etc.);
 Microscopic
 Carcinoame epidermoide;
 Carcinoame nediferenţiate;
 Limfoame maligne nehodgkiniene.
- Simptomatologie
 Debutul:
 Ganglionar:
 Cel mai frecvent;
 Caracteristic limfoepiteliomului;
 Auricular:
 Când tumora apare tubar sau
peritubar;
 Pacientul are otită seroasă;
 Nazal
 Obstrucţie
 Rinoree
  Epistaxis intermitent
 Neurologic
 Otalgie persistentă fără semne
auriculare (cînd tumora este în
bolta faringiană);
 Trigeminală;
 Cefalee cu crize paroxistice.
 Oculară
 Mai rar;
 Paralizie oculară;
 Tumora este profundă în baza
craniului.
 Perioada de stare:
 Se accentuează simptomele de debut;
 Examen clinic:
 Rinoscopia anterioară-se observă o
formaţiune tumorală hiperemică
sângerândă neregulată acoperită de
secreţii muco-purulente(dacă
formaţiunea tumorală se dezvoltă
anterior).
faringoscopia – evidenţiază un văl
palatin cu tulburări de motilitate datorită infiltraţiei tumorale.
 Sindromul Trotter
 Scăderea mobilităţii vârfului vălului de
partea tumorala;
 Nevralgie trigeminală;
 Hipoacuzie de transmisie de aceeaşi parte;
 Specific pentru tumorile plicii anterioare a
orificiului tubar;
 Rinosparia posterioară evidenţiază
  Forma tumorii;
 Culoare tumorii;
 Sediul tumorii.
 Adenopatie laterocervicală
 Precoce în epitelioame;
 Tardivă în sarcoame.
 Afectarea nervilor cranieni – cel mai frecvent
sunt prinşi nervii V şi VI
- Diagnosticul pozitiv:
 Examenul cavumului;
 Radiografie de bază de craniu Hirtz;
 CT sau RMN;
 Anticorpi ; antivirus Ebstein – Barr . utili în
diagnostic şi pentru monitorizarea eficienţei
terapeutice, recidive şi/sau metastaze.
 Biopsia – cel mai important mijloc de diagnostic;
 PET-CT – CT cu emisie de pozitroni de la nivel
celular
- Extensia tumorii
 Sus – în etajul anterior şi mijlociu al craniului;
 Lateral – prin trompe şi gaura ruptă anterioara –
etajul mijlociu al bazei craniului, fosa zigomatică
şi temporală;
 Anterior – prinde fosele nazale, sinusurile
anterioare şi orbitele;
 În jos – prinde vălul palatin şi pereţii laterali ai
faringelui
- Tratamentul
 Radioterapie cu cobalt sau megaelectronvolţi pe
tumoră şi pe ariile ganglionare;
 Extirparea chirurgicală a adenopatiilor
 Chimioterapie
  Imunoterapie nespecifica:Cantastim,B.C.G.

CANCERUL AMIGDALEI PALATINE

- Este cea mai frecventă tumoră malignă a faringelui;

- Este unilaterală (excepţional bilaterală);
- Apare mai frecvent între 40 şi 60 de ani;
- Factori etiologici favorizanţi – alcoolul, tutunul, sifilisul,
leziuni precanceroase;
- Histologie
 Epitelioame;
 Limfoepitelioame;
 Sarcoame şi limfosarcoame.
- Simptomatologie
 Debut insidios cu parestezii şi senzaţie de corp
străin, uneori chiar asimtomatic;
 Cand apar simptome f.t. depăşeşte deja limitele
capsulei;
 Adenopatie subangulomandibulară de aceeaşi
parte;
 Adenopatie laterocervicală;
 Odinofagie;
 Disfagie;
 Otalgie reflexă;
- Examenul clinic faringoscopic:
  Ulceraţie amigdaliană, uneori în spatele pilierului
anterior amigdalian;
 Într-unstadiu mai avansat amigdala este mărită în
totalitate;
 În stadiul terminal – tumora se extinde la
regiunea periamigdaliană şi cervicală
 Apare trismus;
 Apare halena fetida insuportabila;
 Metastaze ganglionare laterocervicale
voluminoase care se pot ulcera;
 Paralizii motorii şi senzitive prin compresiuni
nervoase.
- Diagnosticul pozitiv – biopsie
- Tratamentul
 Dacă f.t. este de mici dimensiuni şi nu depăşeşte
capsula amigdaliană – extirparea chirugicală prin
amigdalectomie urmată de cobaltoterapie.
 Cele mai multe cazuri cu cancer amigdalian care
se prezintă la consultaţii sunt trecute de stadiul
chirurgical – acestea beneficiază de cobaltoterapie
şi chimioterapie;
 Extensia tumorii în şanţul gloso-amigdalian are
un prognostic grav;
 Dacă cancerul amigdalian este diagnosticat în
stadiul I, şansele de vindecare sunt foarte mari.

TUMORILE MALIGNE ALE VĂLULUI PALATIN

Varietatea acestor tumori face necesar studiul lor separat.

La nivelul vălului întâlnim
- Epitelioame epidermice;
- Epitelioame glandulare:
  Tumori mixte;
 Cilindromul;
- Sarcoame.

- Epiteliomul epidermic
 Este o neoplazie gravă datorită bogăţiei reţelei
limfatice;
 Se caracterizează prin adenopatie precoce şi
recidive frecvente;
 Leziunile cele mai frecvente sunt:
 Feta anterioară în vălul palatin;
 Lueta;
 Stâlpii amigdalieni anteriori şi posteriori;
 Faţa posterioară a vălului palatin.
 Anatomo-patologic cea mai frecventă formă este
epiteliomul spino-celular;
 Simptome:
 De multe ori primul semn este adenopatia
retroangulară mandibulară, iniţial
unilaterală, apoi bilaterală;
 Subiectiv:
 Senzaţie de corp străin;
 Jenă la deglutiţie.
 Obiectiv:
 Secreţii faringiene aderente
 Examen local ORL
 Proliferări sub formă de muguri
neoplazici;
 Infiltraţia cu ulceraţii;
 Ulceraţie crateriformă.
 Tratamentul:
  Radioterapie;
 Evidare ganglionară – pentru ganglionii
mici sau mijlocii, mobili sau puţin
aderenţi;
 se efectuează când tumora
faringiană se reduce;
 chimioterapia.
- Epitelioane glandulare
 Au origine în glandele salivare accesorii;
 Histologic sunt:
 Tumori mixte;
 Cilindroame.
 Tumori mixte:
 Sunt voluminoase;
 Au o dezvoltare lentă;
 Tratamentul este chirurgical şi duce la
vindecare.
- Cilindromul
 Aspect de tumoră mixtă dar care are la periferie
nodozităţi mamelonate;
 Evoluţie foarte lentă;
 Recidivează după fiecare intervenţie;
 Tratamentul este chirurgical + radioterapie in caz
de recidiva.
- Sarcoame
 Sarcomul fibroblastic
 Apare la tineri;
 Evoluţie rapidă;
 Radiorezistent;
 Recidivează după extirpare.
 Melanosarcomul
  Este de obicei o metastază;
 Culoare albăstruie specifică;
 Radiorezistent;
 Tratament chirurgical cu electrocoagulare
la distanţă pentru limitare oncologica

TUMORI ALE HIPOFARINGELUI

Clasificare
- După simptome:
 Forma disfagică;
 Forma dispneica (t.m. faringo-laringe);
 Forma hemoragică;
 Forma latentă.
- După aspectul histologic
 Epiteliomul;
 Sarcomul (rar).
- După localizare
 Tumoare de coroană laringiană;
 Tumoare de sinus piriform;
 Tumoare de epiglotă;
 Tumoare al gurii de esofag.
Vom detalia tumoarea de sinus piriform, celelalte localizări fiind
descrise în capitolele de laringologie şi afecţiuni esofagiene.

TUMORA maligna de sinus piriform

- simptome de debut:
 senzaţie de corp străin la deglutiţie;
 jenă la deglutiţie;
 sialoree;
 otalgie reflexă;
 adenopatie laterocervicală precoce;
 - Simptome în perioada de stare:
 Disfagie severă;
 Halena fetidă;
 Adenopatia este voluminoasă, dură, fixă;
 Apare şi dispneea prin extinderea tumorii spre
laringe.
- Hipofaringoscopia:
 Proliferare de muguri canceroşi ce umplu sinusul
piriform;
 Edemul repliului ariepiglotic;
 Stază salivară;
 Fixarea hemilaringelui corespunzător.
- Diagnosticul de certitudine – biopsia.
- Tratamentul:
 Chirurgical – lanringectomie totală +
faringectomie
 În formele fără indicaţie chirurgicala doar
traheotomie;
 Radioterapie.

TUMORI ALE BAZEI LIMBII

- Diagnostic tardiv şi prognostic nefavorabil;

- Mai frecvent la bărbaţi;
- Simtome
 Debut:
 Nesemnificative ceea ce întârzie
diagnosticul;
 Stare:
 Jenă la deglutiţie;
 Sialoree;
 Apare adenopatie laterocervicală;
  Otalgie reflexa
 Terminală:
 Tumora se extinde spre regiunile
învecinate;
 Otalgia reflexă devine permanentă;
 Durere continuă la deglutiţie şi în repaos;
 Sialoree abundentă;
 Adenopatia devine bilaterală şi apoi se
transformă în bloc adenopatic.
- Tratamentul:
 Radioterapie;
 Chimioterapie;
 Excizie prin electrocoagulare în stadiile
incipiente;
 Evidare ganglionară.

LARINGOLOGIE

Embriologie:
- Laringele se dezvoltă din mugurele buco-faringian, din
care se dezvoltă etajul supraglotic şi din mugurele
embrionar traheo-bronşic din care se dezvoltă etajul glotic
şi subglotic.
Anatomia laringelui:
- Laringele este organul esenţial al fonaţiei;
- Este situat în regiunea cervicală mijlocie;
- Este asemănător cu un trunchi de con cu baza mare
situată superior;
- Topografic poate fi împărţit în trei etaje:
 Supraglotic – deasupra unui plan orizontal ce
trece prin corzile vocale;
  Glotic – delimitat superior de un plan orizontal
ce trece prin benzile ventriculare şi inferior de un
plan orizontal ce trece prin corzile vocale.
 Subglotic – situat sub planul orizontal ce trece
prin corzile vocale.
Structutra laringelui
- Laringele este alcătuit din:
 Schelet cartilaginos;
 Ligamente şi articulaţii;
 Musculatură:
 Extrinsecă;
 Intrinsecă.
- Scheletul cartilaginos este format din 5 cartilaje
principale:
 3 cartilaje neperechi
 Cricoidul;
 Tiroidul;
 Epiglota.
 2 cartilaje perechi:
 Aritenoizii.
- Cartilajul cricoid
 Are forma unui inel cu pecete (inelul anterior şi
pecetea posterior) şi structură hialină;
 Pe feţele laterale are două suprafeţe articulare
pentru articulaţia cu cartilajul tiroid, iar pe
marginea superioară a pecetei două suprafeţe
eliptice pentru articularea cu cartilaje aritenoide;
 Este un inel traheal modificat.
- Cartilajul tiroid
 Are un aspect de carte deschisă posterior cu
structura hialina;
  Este alcătuit din două lame patrulatere unite
anterior (marginea anterioară) sub forma unui
unghi diedru deschis posterior;
 La extremitatea superioară şi inferioară a
marginii posterioare a cartilajului tiroid se află
coarnele superioare respectiv inferioare;
 Coarnele inferioare au faţete de articulare cu
cartilajul cricoid.
- Epiglota
 Este un cartilaj fibros;
 Are formă de frunză rotunjită a cărei „peţiol” se
înscrie în unghiul intern al cartilajului tiroid
imediat deasupra corzilor vocale.
- Cartilajele aritenoide
 Sunt în număr de două – structură hialină;
 Au formă de piramidă triunghiulară;
 Alcătuite din:
 O bază care este o faţetă eliptică ce se
articulează cu cricoidul;
 Două apofize
 Apofiza vocală sau internă (pe care
se prinde coarda vocală);
 Apofiza musculară sau externă (pe
care se inseră m. Crico-aritenoidian
posterior şi cricoaritenoidian
lateral).
- Cartilajele accesorii
 2 Santorinii (pe vârful aritenoizilor);
 2 Sesamoide – inconstante;
 2 cuneoiforme Morgagni în grosimea repliurilor
ari-epiglotice
 - Osul hioid – face parte din scheletul laringelui;
- Este alcătuit din corp şi două perechi de „coarne”: mici şi
mari

Ligamentele şi articulaţiile laringelui

- Membrana tiro-hiroidiană
 Între marginea superioară a cartilajului tiroid şi
osul hioid;
- Membrana cricotiroidiană
 Între marginea inferioară a cartilajului tiroid şi
cartilajul cricoid;
- Membrana cricotraheală
 Între cartilajul cricoid şi primul inel traheal;
- Membrana hioepiglotică
 dispusă de la faţa anterioară a epiglotei la osul
hioid;
- pliurile ariepiglotice
 între marginile laterale ale epiglotei şi aritenoizi;
- pliurile faringoepiglotice
 între marginile laterale ale epiglotei şi pereţii
laterali ai faringelui.

Ligamentele laringelui:
- L. Tirohioidiene laterale – întăresc lateral membrana tiro-
hiroidiană;
- L. Cricotiroidiene mediane şi laterale;
- L. Tiroepiglotic – este ligamentul prin care epiglota este
inseră în unghiul tiroidian;
- L. Tiroaritenoidian superior – în grosimea benzilor
ventriculare
- L. Tiroaritenoidian inferior – în grosimea corzilor vocale.
Articulaţiile laringelui:
Articulatia tirocricoidiană – între coarnele inferioare ale
cartiolajului tiroid. si cricoid
- Este o artrodeză;
- Favorizează mişcările de basculă ale cartilajului
tiroid.
Articulatia Crico-aritenoidiană – între baza aritenoizilor şi
cartilajul cricoid.
- Este o enartroza;
- Determină mişcările de rotaţie şi alunecare
înainte şi înafară.

Musculatura Laringelui
- Anatomic se împarte în două grupe
 Extrinsecă;
 Intrinsecă.
- Musculatura extrinsecă:
 M. sternotiroidian;
 M. tirohioidian;
 M. constrictor inferior al faringelui;
 M. omo-hioidian;
 M. sterno-hioidian;
 M. stilohioidian;
 M. stilofaringian;
 M. digrastric.
- Musculatura intrinsecă:
 M. dilatatori ai glotei
 m. cricoariterioidieni posterior;
 M. constrictori ai glotei
 m. cricoaritenoidian lateral;
 m. interaritinoidian;
 m. tensori ai corzilor vocale
  m. tiroaritenoidian (în grosimea corzii
vocale);
 m. cricoaritenoidian.
Mucoasa laringelui
- histologic este un epiteliu cilindric, ciliat şi
multistratificat;
- în zonele cu solicitare mare – mucoasa are o structură de
tip pavimentos, feţele epiglotei, pliurile ariepilotice,
marginea liberă a corzilor vocale
- sub mucoasă – ţesut submucos lax doar în anumite zone
(ventriculii Morgagni, aritenoizi, repliuri ariepiglotice,
faţa posterioară a epiglotei.
Vascularizarea laringelui
- Arterială
 a. laringiană superioară;
 a. laringiană inferioară;
 a. laringiană posterioară.
- Venoasă – traiect invers celui arterial.
- Limfatică
 spaţiul supraglotic – drenează în ganglionii
jugulocarotidieni superiori (ganglionii Kutner).
 Spaţiul glotic – sărac în vase limfatice (aproape
absente);
 Spaţiul subglotic – drenează în ganglionii
pretraheali, prelaringinei (ganglionul Poiret) şi
recurenţiali.
Inervaţia laringelui
- Este foarte complexă:
 Motorie;
 Senzitivă;
 Senzorială.
- N. laringeu superior
  Este senzitiv şi motor accesor;
 Ia naştere din ganglioinul plexiform;
 În spatele osului hioid se împarte în două ramuri
 Superioa – senzitiv pentru mucosa
supraglotică şi glotică;
 Inferior – senzitivă-motorie pentru
mucoasa subglostică şi motorii pentru m.
cricotiroid
- N. laringian inferior (sau n. recurent) – este ramură a n.
vag şi inervează muşchii intrinseci.
- N. simpatic cervical – formează plexuri periarteriali.

Fiziologia laringelui

Funcţiile laringelui sunt

- f. respiratorie ;
- f. de tuse şi expectoraţie;
- f. fonatorie;
- f. de apărare a căilor aeriene inferioare;
- f. de fixare toracică a membrelor superioare
- f. de circulaţie saunguină.
Funcţia respiratorie
- este vitală şi se realizează prin abducţia şi adducţia
corzilor vocale (între care se delimitează spatiul glotic);
- debitul de aer este reglat automat pe cale reflexă în
funcţie de concentraţia bioxidului de carbon în sânge, pH
şi rezerva alcalină;
- glota se lărgeşte mult în inspiraţie şi se îngustează în
expiraţie.
Funcţia de tuse şi expectoraţie
- are ca scop îndepărtarea secreţiilor patologice;
 - se realizează printr-o inspiraţie profundă urmată de
închiderea glotei, apoi deschiderea bruscă a glotei şi
expulzarea aerului brusc.
Funcţia fonatorie
- ontogenetic a apărut târziu;
- este importantă în relaţiile sociale;
- mecanismele fonaţiei nu sunt cunoscute în totalitate;
- rezumând, mecanismul fonaţiei constă în trei etape:
 creşterea presiunii coloanei de aer în zona
subglotică prin contracţia muşchilor toracici şi
abdominali;
 eliminarea aerului prin fragmentare ritmică
asociată cu mişcări ale corzilor vocale sub
impulsuri neurologice;
 modificarea timbrului prin participarea cavităţilor
de rezonanţă (faringe, cavitatea bucală; cavitatea
toracică).
- Vocea are caracteristicile:
 intensitatea vocii
 se măsoară în decibeli;
 depinde de amplitudinea vibraţiilor
corzilor.
 Înălţimea – depinde de frecvenţa vibraţiilor
corzilor vocale;
 Timbrul – depinde în special de rezonator dar şi
de sex şi vârstă.
Funcţia de apărare a căilor respiratorii inferioare
- Este o funcţie sfincterială;
- Împiedică pătrunderea alimentelor în laringe prin
contractia vestibulului laringian sus şi prin contracţia m.
tiroaritenoid şi înteraritenoidieni jos;
 - Concomitent contracţia muşchilor faringieni, împinge
alimentele spre sinusurile piriforme şi esofag;
- Când un corp străin pătrunde în laringe, acesta se închide
brusc apare reflexul de tuse şi expulzarea lui.
Funcţia de fixare toracică in efort a membrelor superioare
- Se realizează printr-o inspiraţie profundă şi închiderea
totală a glotei;
- În efort tendinţa este spre o expiraţie forţată, dar glota
inchisa. determină rigidizarea cutiei toracice prin
acumularea aerului şi deci un punct de sprijin mai bun
pentru membrele superioare.
Funcţia laringelui în circulaţia sângelui
- Presiunea intratoracică a aerului în momentul închiderii
glotei determină fenomenul de pompă aspiratoare –
respingătoare care augmentează circulaţia sanguină.

MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE LARINGELUI

Sunt clasificate în malformaţii

- Incompatibile cu viaţa;
- Compatibile cu viaţa.
Malformaţiile incompatibile cu viaţa
- Ageneziile laringiene (sau laringo-traheo-pulmonare);
- Imperforaţiile lumenului laringian;
- Comunicaţiile laringo-traheale sau laringo- esofagiene.
Malformaţiile compatibile cu viaţa
- Ale scheletului laringian;
- Ale lumenului laringian.

Malformaţii ale scheletului laringian

- Laringoptoza
  Poate fi congenitală sau dobândită (retracţii date
de tumori de vecinătate);
 Forme
 Marginea inferioară a cricoidului ajunge
în dreptul manubriului sternal – cele mai
frecvente;
 Tot laringele este retrosternal.
 Diagnostic
 Prin inspecţia şi palparea regiunii
cervicale;
 Laringoscopia – nu decelează modificări
ale lumenului.
 Tratament
 nu este necesar;
 daca este dobândita se efectuează
traheotomie,
Malformaţii ale cartilajului tiroid
- dedublarea anterioară;
- lipsa coarnelor tiroidiene;
- coarne tiroidiene excesiv de lungi;
- asimetria aripilor tiroidiene;
Malformaţiile epiglotei
 dedublarea
 modificarea de formă
 de rulou;
 de jgheab;
 in omega.

Malformaţii ale lumenului laringian

- diafragma laringiană
 de cele mai multe ori este în comisura anterioară
 diafragma totală este incompatibilă cu viaţa
  tratamentul este chirurgical pe cale endoscopică şi
se efectuează în funcţie de gradul dispneei.
- chisturile congenitale
 situate în valecule sau la nivelul repliurilor
ariepiglotice;
 diagnosticul este prin laringoscopie directă;
 tratamentul chirurgical
 endoscopic
 pe cale externă
Stridorul laringian congenital
- se datorează unui laringe flasc congenital
(laringomalacie);
- se datoreată insuficientei scheletizări a laringelui şi se
asociază adesea cu rahitismul;
- diagnostic/simptome
 respiraţie zgomotoasă cu voce clară, asociată cu
 dispnee;
 cianoză;
 tiraj suprasternal.
 Tratamentul
 În cazul dispneei accentuate se efectuează
traheotomie;
 Administrarea de Calciu şi Vitamina D
Malformaţii dobândite ale laringelui
- Stenozele laringiene;
- Laringocelul

- Stenozele laringelui
 pot să apară
 Posttraumatic;
 Iatrogenia endoscopiei şi chirurgical;
 După arsuri cu acizi şi baze;
  După expunerea la gaze toxice.
 Clinic – insuficienţă respiratorie
progresivă
 Tratamentul
 Chirurgical, dificil datorită tendinţei de
restenozare.
- Laringocelul
 Este o tumoră chistică aerică;
 Poate fi:
 Congenitală (hernii congenitale ale
ventriculului);
 Dobândită (orificiu de ventil realizat de
tumori, cicatrici).
 Se dezvoltă la nivelul ventriculului Morgagni;
 După localizare este:
 Intern;
 Extern;
 Mixt (intern şi extern);
 Conţinutul poate fi hidromucos şi se poate
suprainfecta şi fistuliza;
- Tratamentul – în toate cazurile este chirurgical.

TRAUMATISMELE LARINGELUI

Clasificare:
- traumatisme externe – contuzii, fracturi, luxaţii, plăgi
(închise, deschise);
- traumatisme interne – prin corpi străini, post
intubaţionale;
- traumatisme prin arsuri şi substanţe chimice.
Traumatismele externe
- Cauze:
  Cădere cu regiunea cervicală peste un corp dur;
 Lovituri directe asupra laringelui;
 Proiectarea cervicală peste un cablu întins;
 Tentativa de suicid;
 Accidente de circulaţie;
 Război.
- Simptome
 Stare de şoc;
 Dispnee;
 Asfixie;
 Durere;
 Hemoragie;
 Disfagie.
- Examen obiectiv:
 Inspecţia – echimoze, plăgi, dar uneori
nerelevantă;
 Palpare – determină dureri şi crepitatii (semn de
contuzie subcutanat);
 Laringoscopie – echimoze, hematoame
submucoase, edeme, imobilitatea corzilor vocale;
 Se pot observa fragmente de cartilaj dislocate
prin:
 Radiografii de profil;
 Tomografii laringiene
 CT
 RMN
- Complicaţii:
 Edemul glotic;
 Inflamatorii:
 Flegmonul laringelui
 Pericondrita;
 Condrite necrozante;
  Mediastinite;
 Septicemiile;
 Hemoragiile tardive.
 Pulmonare:
 Atelectazii;
 Supuraţii.
- Tratamentul:
 Combaterea şocului
 Antalgice;
 Tratament perfuzabil;
 Antibiotice.
 Asigurarea respiraţiei – traheotomie;
 Oprirea hemoragiei
 Sutura plăgilor;
 Ligaturi vasculare

Traumatisme interne
Prin corpi străini:
 Mai rari decât cei traheobronhici;
 Cel mai frecvent apare la copii de
6-7 ani prin jucării,boabe;
 La bătrâni datorită
o Protezelor dentare;
o Ace,cuie
o Particule alimentare în
vărsături.
 Mecanism de pătrundere
o Aspirare în timpul:
 Râsului;
 Strănutului;
 Sperietura
 o În stările de toropeală
(somn, ebrietate, narcoză);
 Leziunile produse:
o Congestie şi edem;
o Perforarea mucoasei;
o Infectia mucoasei;
o Pericondrită;
o Condrita;
o Supuraţii perilaringiene.
 Simptome
o C.S. mari – asfixie, şoc,
deces
o Tuse;
o Disfonie;
o Durere la fonatie;
o Expectoraţii purulente.
 Tratament:
o Extracţie prin laringoscopie
directă sau suspendată.
 Postiintubaţionale
 După intubaţii repetate şi incorecte
o Relaxare insuficienta.
o Mandren mai mare decât
sonda;
o Sondă de calibru mare;
o Hiperextensia prin
presiunea sondei.
 Semnele
o După 48 de ore la adult;
o După 3-7 zile la copii
 Simptome
 o Disfonie;
o Tuse iritativă;
o Hemoptizie;
o Algii laringiene
 Leziuni
o Hematoame submucoase;
o Edem;
o Ruperea corzilor vocale;
o Subluxatie aritenodiana-
granulom
 Tratamentul: medicamentos local şi
general asociat cu tratament
chirurgical după caz;
 Leziuni prin arsuri
 Pot fi arsuri:
 fizice – inhalaţii de gaze toxice sau
fierbinţi;
 chimice – sodă caustică, acid
sulfuric,acid clorhidric,acid azotic
 Simptome
 disfagie;
 dispnee;
 tuse spasmodică;
 disfonie sau afonie
 Sialoree vâscoasă.
 Laringoscopie
 Congestie mucoasă;
 Flictene;
 Ulceraţii difterizate;
 Edem vestibular laringian;
 Pericondrita
  Tratament:
 Antalgice general şi local;
 Aerosoli cu hidrocortizon şi
adrenalină;
 Pulverizaţii endolaringiene cu efect
neutralizant;
 Antibioterapie;
 Corticoterapie;
 Uneori traheotomie;
 Repaos alimentar faringian;
 Perfuzii.

AFECŢIUNI INFLAMATORII LARINGIENE

Laringite acute nespecifice

- Laringită catarală acută;
- Laringite sufocante ale copilului:
 Laringita subglotică;
 Laringita striduloasă;
 Epiglotita acută a copilului.
- Laringite acute din cursul bolilor infecţioase;
- Laringita edematoasă;
- Flegmonul laringelui;
- Pericondrita şi condrita laringelui;
- Artrita laringelui ( artrita cricoaritenoidiană şi artrita
cricotiroidiană);
Laringite cronice nespecifice
- Laringita cronică banală (catarală);
- Laringita hipertrofică pseudomixomatoasă;
- Laringita hipertrofică roşie;
- Laringita hipertrofică albă;
 - Laringita cronică atrofică.
Laringita cronică specifică
- Laringita tuberculoasă;
- Laringita in sifilis;
- Amiloidoza laringiană;
- Laringita difterică

Laringita catarala acuta

Definitie: reprezinta o inflamatie localizata la nivelul mucoasei laringiene,
cauzata de germeni banali si augumentati de macro si microclimat.
Deobicei este secundara unei rinofaringite, fie unei traheo-bronsite.
a. Factorii predispozanti sunt:
 Intemperiile;
 Factori endogeni:
o Imunodepresia;
o Boli cronice;
o Carente alimentare;
o Efort fizic si intelectual;
 Supra-efortul vocal  antecedente de laringite acute
b. Factori microbieni:
o Streptococul hemolitic;
o Streptococul viridans;
o Stafilococul;
o Pneumococul;
o Micrococus cataralis;
c. Simptome:
 Debut insidios cu arsuri, tuse iritativa, vorbire dureroasa si
raguseala;
 Secretie laringiana exteriorizata la tuse;
 Dupa 5-6 zile simptomele se atenueaza;
 Vindecare la 15-20 de zile;
d. Laringoscopie:
 Mucoasa laringiana congestionata;
 Corzi vocale congestive cu ectazii vasculare;
 Insuficienta glotica secundara miozitei;
e. Complicatii  Rar-edem, abcese, flegmoane, pericondrita;
f. Diagnostic pozitiv  simptome + laringoscopie;
g. Diagnostic diferential:
 Laringita bolilor infectioase(gripala,rujeolica,difterica);
 Laringita din luesul secundar, tertiar;
 Tuberculoza miliara;
 Laringita alergica
 Laringita cronica;
  Tuberculoza infiltro-ulcerativa;
h. Tratament:
o Repaos vocal;
o Antitusive;
o Antitermice;
o Antibiotice doar in caz de complicatii;
o Vitaminoterapie- in special cu vitamina C;
o Inhalatii;

Laringita subglotica:
Reprezinta localizarea inflamatiei mucoasei laringiene in segmentul
subglotic datorita prezentei tesutului lax submucos la acest nivel.
Afectiunea apare in special la copii in carente alimentare, spasmofilie si
diateze exsudative.
Agentii microbieni implicati sunt nespecifici;
Simptomatologie:
 Debut brusc in cursul vietii prin dispnee grava, cornaj si tiraj;
 Agitatie psiho-motorie si cianoza;
 Tuse latratoare;
Laringoscopie:
 Indirecta greu de efectuat- nu se recomanda datorita riscului de
decompensare;
 Directa sub corzile vocale doua proeminente de culoare rosie,
paralele, care ingusteaza spatiul;
Complicatii:
 Laringo-traheo-bronsita membranoasa;
 Bronhopneumonia;
Diagnosticul:
 Pozitiv- simptome+ laringoscopie directa;
 Diferential:
 Laringospasmul;
 Corpi straini;
 Laringita acuta banala;
 Laringita difterica;
 Stridor congenital;
 Eredoluesul
Tratament:
 Antibioterapie si corticoterapie;
 Oxigenoterapie;
 Calciu i.v (efect antispastic);
 Sedative;
 La nevoie traheotomie;
Laringita edematoasa:
Reprezinta inflamatia determinata de patrunderea agentilor microbieni in
tesutul celular lax submucos.
Localizare frecventa:
o Vestibul laringian (mai frecvent la adult);
o Pliurile ariepiglotice
 o Aritenoizi;
o Subglotic(la copii);
Agenti patogeni  streptococul (cel mai frecvent);
Simptome:
 Debut brusc sau progresiv;
 Febra+ frisoane;
 Durere la deglutitie sau fonatie;
 Tuse spastica;
 Dispnee de diferite grade pana la asfixie;
 Cornaj si tiraj inspirator suprasternal si supraclavicular;
Laringoscopie:
 Mucoasa laringiana intens hipertrofica (rosie, lucioasa);
 Reperele anatomice ale aritenoizilor si repliurilor nu se mai
evidentiaza;
 Endolaringele imposibil de examinat, datorita stenozei
inflamatorii;
Diagnostic pozitiv:
 Semne clinice in special dispneea;
 Laringoscopia;
Diagnostic diferential:
o Laringo-traheo-bronsita spastica;
o Corpi straini;
o Laringospasmul;
o Stenoze ;
o Sindrom Gerhardt;
o Astmul bronsic;
o Flegmon laringian;
o Pericondrita laringiana;
Tratament:
 Pacientul se aseaza in semiortostatism;
 Oxigenoterapie;
 Corticoterapie;
 Antibioterapie cu spectru larg;
 Antalgice;
 Antitermice;
 Antitusive;
 Aerosoli cu vasoconstrictoare;

Flegmonul laringian
Definitie: supuratie difuza a tesuturilor celulare endo sau/si perilaringiene
care poate fi o faza evolutiva a unei laringite edematoase.
Agentii patogeni:
o Streptococul;
o Pneumococul;
o Stafilococul;
o Anaerobi (in formele gangrenoase);
Simptomatologie: aceleasi ca in laringita edematioasa doar ca tabloul clinic
este mai grav.
Laringoscopia:
 Aspecte similare ca in laringita edematoasa la care se observa
in unele zone pete galbene ce reprezinta supuratia;
 Din loc in loc exista si zone de fistulizare spontana;
Diagnostic:
 Simptome + evolutia spre agravare +laringoscopie care
evidentiaza supuratia;
Tratament:
 La fel ca si in cazul laringitei edematoase plus:
 Transfuzii;
 Incizii endo-laringiene la nevoie prin
directoscopie;

Pericondrita si condrita laringelui

Definitie: Reprezinta infectia scheletelui laringian urmare a afectiunilor
laringiene edematoase si flegmonoase netratate.
Alte cauze:
 Hematoame infectate secundar;
 Plagile laringiene;
 Fracturile laringiene;
 Ulceratii neoplazice;
 Ulceratii luetice;
 Ulceratii TBC;
 Traumatism chirurgical (iatrogeniile);
 Post RT;
Simptomatologia:
o Asemanatoare cu cea din flegmonul laringian de care
se diferentiaza cu dificultate;
o In pericondrita difuza  simptomele imbraca un
aspect de gravitate maxima si se asociaza cu o stare
toxica sfarsind deobicei letal;
Laringoscopie:
 Edem in special la nivelul cartilajului afectat;
 Zone de fluctuenta cu fistulizare;
 Vindecare  prabusirea peretilor si cicatrici stenozante;

Diagnostic:
1. Pozitiv: in stadiul incipient, diagnostic greu de precizat;
2. Diferential:
 Laringita edematoasa septica
 Flegmonul laringian  in pericondrita
exista edem cervical si zone cervicale
predispuse la
fistulizare
Tratamentul :
 Doze mari de antibiotice ( 2-3 antibiotice);
  Corticoterapie;
 Chirurgical:
o Incizii cu drenaj endolaringian si cervical;
o extractia sechestrelor;
La nevoie traheotomie asociata tratamentului chirurgical.

Artritele laringelui
A. Artrita cricoaritenoidiana
Este inflamatia articulatiei cricoaritenoidiene.
Hematogen  in cadrul evolutiei unei laringite acute septice,
abces laringian, flegmon laringian, pericondrita laringiana
(evolutie acuta);
Secundara  reumatismala sau gutoasa (evolutie cronica);
Simptome:
a. Forma acuta:
o asemanatoare cu cele din pericondrita
aritenoidiana (dispnee, disfagie, edem);
o c.v. aferenta articulatiei, este putin mobila sau
imobila;
o in artrita bilaterala poate sa apara dispneea (c.v
imobile);
b. Forma cronica:
o anchiloza permanenta a articulatiei;
Tratament:
 Artrita prin insamantare hematogena se trateaza identic
cu afectiunea cauzala;
 Artrita reumatismala- cortizon, AINS;
 In achiloze permanente unilaterale: tratament ca in
paraliziile recurentiale;
 In achiloze permanente bilaterale- traheotomie;

Artrita cricotiroidiana:
Are aceasi etiologie ca artrita cricoaritenoidiana
Diagnosticul uneori este dificil si se efectueaza prin excludere;

Laringite cronce
a. Nepecifice;
b. Specifice

A. Laringite cronce nespecifice

Sunt afectiuni caracterizate prin inflamatia difuza cronica a mucoasei
laringiene si se caracterizeaza clinic prin disfonie intermitenta sau continua;
Etiologie:
 Mai frecvent la barbati;
 Flora microbiana saprofita;
 Inflamatii descendente-rinosinuzite,amigdalite,infectii
dentare
  Afectiuni bronho-pulmonare;
 Insufcienta respiratorie nazala cronica;
 Macro-climatul nefavorabil;
 Micro-climatul viciat;
 Factori profesionali;
 Vicii alimentare: fumatul, alcoolul, condimente;
 Surmenaj vocal;
 Factori endogeni (boli cronice esofagiene, hepatice,
diabet zaharat, casexie, boli endocrine);
 Sedentarismul;
 Afectiuni cronice nazale (scleromul, ozena);

Simptome:
 Disfonia de la fonastenie pana la afonie;
 Hiperestezie arsuri, prurit, uscaciune;
 Tuse iritativa cand exista expectoratie exista si traheo-
bronsita consecutiva;

Laringita cronica catarala

Inflamatie congestiva predominant pe corzile vocale care sunt ingrosate,
cenusii;
Tratament:
 Antiinflamatorii;
 Antalgice;
 Local instilatii si vaporizari;
 Indepartarea factorilor cauzali;
Dupa tratament de regula vindecare;
In cazul in care factorii iritativi persista afectiunea poate recidiva.

Laringita hipertrofica pseudomixomatoasa

Este o inflamatie a mucoasei laringiene intalnita in special la fumatori si
profesionisti vocali si se caracterizeaza printr-un edem in submucoasa, in
spatiul Reinke;
Simptome:
 Disfonie persistenta;
 Tuse iritativa;
 Dispnee de efort la inceput apoi pe masura dezvoltarii edemului
dispnee de repaus;
Laringoscopie: mase gelatinoase ce acopera corzile vocale;
Tratament: chirurgical ablatia maselor gelatinoase prin laringoscopie
suspendata;

Laringita hipertrofica rosie

Este o inflamatie sub forma de ingrosare a mucoasei fara
hipercheratinizare.
Exista mai multe forme:
1. Cordita pahidermica simpla difuza (corzi vocale cilindrice);
2. Cordita pahidermica verucoasa (in insule)-corzi vocale cu excrescente
ovale
3. Pahidermia interaritenoidiana excrescente intre aritenoizi;
Tratament: chirurgical decorticarea corzilor vocale;
 Excizia leucoplaziei;

Laringita hipertrofica alba

Se caracterizeaza prin cheratinizarea mucoasei laringelui.
Este o stare precanceroasa si se intalneste in 3 forme:
a. Leucoplazie zone albicioase pe corzile vocale;
b. Pahidermia alba masa zimtata cu aspect incretit;
c. Papilom cornos masa dura albicioasa, cornoasa cu
spiculi;
Tratament  chirurgical (excizii);
Mai exista 2 forme particulare de laringita hiperplazica:
i. Ulcerul de contact:
 Chevalier Jackson;
 Este o pahidermie limitata la apofizele vocale;
 Apare datorita excesului vocal;
Laringoscopia leziuni localizate intre cele 2
apofize vocale: una este cu hipertrofie cheratozica si cealalta
are un aspect de ulceratie crateriforma;
Tratament: chirurgical- microlaringoscopie
directa;
ii. Prolapsul ventriculului Morgagni mucoasa laringiana din
ventriculul Morgagni fiind atat de hipertrofiata se
exteriorizeaza la nivelul lumenului laringian;
Tratament: chirurgical excizia prolapsului;
Laringita cronica atrofica
Intalnita rar;
Mucoasa laringelui este atrofica cu aspect lacuit, acoperita de cruste verzi
sau galbene;
Tratament:
 Vitaminoterapie;
 Corticoterapie;
 Instilatii laringiene uleioase;
 Aerosoli;
 Tratamentul spinelor iritative (rinita atrofica);

B. Laringite cronice specifice

Laringita tuberculoasa
Este cea mai frecventa localizare a TBC-ului in sfera ORL
Forme clinice:
TBC miliara:
o cea mai grava;
o mucoasa palida cu noduli miliari cenusii;
Monocordita TBC este secundara unui TBC pulmonar;
 Lupusul TBC se caracterizeaza prin polimorfism lezional
(noduli, ulceratii, cicatrici);
Diagnostic: examen histo-patologic;
Tratament: tuberculo-statice Spital TBC.

Sifilisul laringian
Este mai rar decat cel faringian si cel nazal.
Forme clinice
 Primar sancrul de inoculare pe epiglota;
 Secundar laringita difuza cu placi mucoase;
 Tertiar goma sifilitica;
Diagnostic: histologic si serologic;
Tratamentul: la dermatologie;

Amiloidoza laringiana
Se poate localiza la toate cele 3 etaje laringiene (supraglotic , glotic,
subglotic:)
Simptome:
 Disfonie;
 Jena si senzatie de corp strain laringian;
 Tuse iritativa;
Laringoscopie: proeminente galbui ca ceara: nu ulcereaza, nedureroase;
Diagnostic: biopsie, coloratie cu rosu de Congo 1% 10 ml i.v;
Tratament: chirurgical (distructie cu laser C02);

TUMORILE LARINGELUI

Tumorile benigne:
- Nodulii vocali;
- Polipii laringieni;
- Papilomatoza laringiană;
- Lipomul;
- Adenomul;
- Mixomul;
- Fibromiomul;
- Neurofibromul;
- Angiomul;
 - Chisturile laringiene;
- Tumorile tiroidiene;
- Condromul;
- Amiloidoza.
Tumori cu malignitate limitată
- Plasmocitomul;
- Cilindromul;
- Tumorile limfoide.
Tumori maligne
- Epiteliomul;
- Sarcomul.

Tumorile benigne
Definiţie – sunt acele tumori care nu infiltrează ţesuturile, nu
produc metastaze şi nu recidivează după extirparea lor.
Există şi unele tumori laringiene care sunt benigne, dar care
recidivează după intervenţii:
- Papilomul;
- Polipii şi nodulii vocali.
Nodulii vocali:
- Mici tumorete, simetrice, pe marginea liberă a corzilor
vocale la unirea 1/3 anterioare cu 1/3 mijlocie;
- Au structură conjuctivă;
- Apar la profesioniştii vocali (cântăreţi, profesori, etc) ca
urmare a iritaţiei continue prin contactul dintre corzile
vocale.
- Simptome:
 Fonastenie (la început);
 Disfonie (după apariţia nodulilor);
 Tuse iritativă.
- Diagnostic:
  Laringoscopia indirectă şi directă- proeminenţă
circumscrisă albicioasă, la unirea 1/3 anterioara
cu 1/3 medie a corzilor vocale, pe marginea
liberă.
 Caracterul disfonic;
 Stroboscopia.
- Tratament
 Unii noduli vocali dispar spontan (copii la
pubertate, cântăreţi după repaos vocal);
 Tratament foniatric;
 Chirurgical;
 Pot totusi recidiva.
Polipii laringieni
- Mai frecvenţi la sexul masculin;
- La profesioniştii vocali, în special la cei care ţipă;
- Sunt formaţiuni rotunde, mamelonate sau alungite în 1/3
anterioară a corzilor vocale;
- Sunt monocordali;
- Au culoare roşiatică sau negricioasă uneori sunt
translucizi;
- Sunt fie pediculaţi fie sesili;
- În funcţie de structura ţesutului continut anatomo-
patologic pot fi fibroame, mixofibroame sau angio-
fibroame
- Simptome – Disfonie în funcţie de poziţionare
formaţiunilor pe coarda vocală: diplofonie, disfonie,
intermitentă, disfonie permanenta;
- Diagnosticul
 după simptome;
 laringoscopie:
 se vizualizează formaţiunea cu caracterele
decrise anterior;
  cei mici pot trece neobservaţi mai ales
daca sunt situaţi în comisura anterioară;
 diagnostic diferenţial:
 tumoră malignă;
 tuberculom;
 granulom.
- Tratamentul
 Chirurgical – ablatia tumorii şi examinarea
acesteia histo-patologic;
 Uneori apar recidive;
 Unii polipi se pot maligniza.
- Papilomatoza laringiană – se deosebesc două forme:
 Papilomatoza laringiană a copilului;
 Papilomul adultului.

Papilomatoza laringiana

Definitie: papiloamele laringiene sunt proliferari epitelio-conjunctive ale

mucoasei laringiene.
Adesea sunt multiple, foarte rar solitare;
Au caracter recidivant ( printr-o predispozitie a stratului papilar);
Etiopatogenie:
 Cauza incerta;
 Ipoteze:
 Infectie virala;
 Predispozitia stratului papilar datorita unor factori iritanti
(laringite);
 Actiunea concomitenta a mai multor factori( exogeni si
endogeni);
 Tulburari endocrine;
 Factori iritativi;
 Factori toxici la adult;

Forme clinice:
 Papilomatoza laringiana a copilului-:
 Papilomul adultului;
Simptome:
 Disfonie doar la adulti;
  Dispnee;
Laringoscopie:
 Formatiuni mici circumscrise rosietice, muriforme situate pe corzile
vocale sau in comisura anterioara;
 Pot avea si aspect de noduli in grupe alb-rosiatice cu aspect de”
creasta de cocos”;
 La copii prezinta aspect conopidiform rosiatic cu baza larga de
implantare pe corzile vocale, benzile ventriculare, epiglota;
Tratament:
 Extirparea cu pense laringene prin laringoscopie in suspensie cu
respectarea tesutului sanatos;
 Traheotomie cand dispneea este severa-se efectueaza subistmic

Tumori maligne laringiene

 Epiteliomul;
 Sarcomu;l
Carcinoamele laringiene sunt 45% din cele ale capului si gatului. Sub
denumirea de carcinom laringian se incadreaza tumorile maligne situate pe:
Fata posterioara a epiglotei;
Benzi ventriculare;
Ventriculul Morgagni;
Corzile vocale;
Comisura anterioara a glotei;
Subglotic;
Tumorile care au depasit aceste regiuni sunt incluse in tumori faringiene.

Clasificare:
A. Dupa criteriul TNM;
 T0 tumora nediagnosticata;
 Tis neoplasm in situ;
 T1 tumora limitata la un reper anatomic;
 T2 tumora extinsa dincolo de formatiunea anatomica;
 T3 tumora extinsa doar in laringe;
 T4 tumora depaseste laringele;

N1 ganglion unilateral sub 3 cm unic;

N2 ganglioni :
 unici unilaterali intre 3-6 cm;
 ganglioni multipli unilaterali pana la 6 cm;
 ganglioni multipli bilaterali sub 6 cm;
N3 ganglioni peste 6 cm

 M0 fara metastaze la distanta;

 M1 cu metastaze la distanta;
 Mx fara posibilitate de apreciere a metastazelor la distanta;
 B. Dupa criteriul topografic:
Regiunea supraglotica (vestibulara, superioara):
o Fata posterioara a epiglotei;
o Loja pre- epiglotica;
o Benzile ventriculare;
o Ventriculele Morgagni;
Regiunea glotica (mijlocie):
o Corzile vocale;
o Comisura anterioara a corzilor vocale
Regiunea subglotica (inferioara):
o Spatiul subglotic;
Etiologie:
Stari precanceroase:
 Laringite albe 1-8%;
 Laringite rosii 5%;
 Papilomul hipercheratozic al adultului;
 Polipul laringian;
Sexul  cu predominanta la barbati;
Varsta incidenta maxima 50-70 ani,( in medie 60);
Fumatul genereaza si intretine larIngita cronica;
Alcoolismul mai ales in asociere cu fumatul;
Surmenajul vocal;
Noxe profesionale: metale grele (crom, nichel, uraniu);
Luesul;
TBC-ul laringian;
Malignizarea tumorilor benigne (papilomatoza laringiena roentgen
tratata);

Anatomie patologica:
Macroscopic- 3 forme:
o Proliferative (exofitice);
o Infiltrative;
o Ulcerative;
Microscopic:
 Epiteliom:
o Epiteliom spinocelular;
o Epiteliom bazo-celular;
o Epiteliom glandular;
o Epiteliom pavimentos spinocelular 0,5% (in locuri
cu epiteliu cilindric ce sufera o metaplazie
pavimentoasa a corzilor vocale);
o Epiteliom intermediar;
 Sarcom (foarte rar 0.5%):
o Fibrosarcoame;
o Angiosarcoame;
o Condrosarcoame;
o Mixosarcoame;
 o Limfosarcoame;
o Reticulosarcoame;
o Melanosarcoame;

Drenajul limfatic (vezi anatomia laringelui)

 Tumorile maligne supraglotice dau metastaze ganglionare mai
timpuriu ca cele subglotice (ganglioni mai profunzi la acestea din
urma);
 Tumorile glotice nu dau metastaze ganglionare decat foarte tarziu;
 Metastaze la distanta:
 Plamani 4%;
 Esofag;
 Ficat;
 Oase;
 Cerebrale;
Simptomatologie:
 Disfonia:
► Continua;
► Progresiva;
► Fara remisiuni;
► Timbru lemnos in fazele avansate;
► Afonie (tumori mari);
► Apare in localizarile glotice de la inceput;
 Dispneea:
► In fazele avansate (dispnee de efort  spasm glotic
reversibil dispnee continua);
► Pe fondul efortului poate sa apara dispneea acuta;
 Cornajul inspirator pentru tumori glotice si subglotice;
 Tusea- iritativa cu crize spasmodice;
 Durerea:
► Tumorile care ating marginea superioara a laringelui;
► Apare tardiv cand prin ulceratii sunt alterate
terminatiile nervoase;
► Da otalgii reflexe;
► Determina odinofagia;
 Disfagie;
 Refluarea alimentelor in trahee;

Diagnostic pozitiv:
 Simptome (disfonia in special);
 Laringoscopie;
 Biopsie;
 Endoscopie laringiana;
 CT, RMN;

Diagnostic diferential:
 Laringita cronica hipertrofica;
  Pahidermiile circumscrise;
 Ulcerul de contact;
 Prolaps ventricular;
 TBC (monocordita TBC, tuberculomul);
 Proliferarile din comisura posterioara;
 Lues tertiar;
 Paralizia recurentiala;
 Artrita crico-aritenoidiana;
 Tumorile benigne;

Tratament:
Netratata tumora maligna laringiana provoaca:
► Obstructia lumenului;
► Extensia la ganglioni;
► Metastaze la distanta;
► Casexie;
► Hemoragie;
► Infectii;
► Exitus; chirurgical
Tratamentul este: radioterapic
Chimioterapic (imunoterapic)

A. Chirurgical:
 una din cele mai importante metode terapeutice dupa:
o Localizare;
partiale
o Stadiul tumorii; 
Laringectomii:
o Prinderea ganglionilor
totale

I. Laringectomia partiala
Consta in extirparea tumorii in limite de siguranta oncologica urmata
sau nu de reconstructie locala;
Tipuri de laringectomii partiale:
 Verticale-partiale:
 Cordectomia simpla sau largita;
 Laringectomia fronto-laterala;
 Glotectomia posterioara;
 Glotectomia extocartilaginoasa
(cordectomie dubla);
 Hemilaringectomia subcondrala;
 Verticala-reconstructiva:
  Hemilaringectomia cu epiglotoplastie
Bouche-Freche;
 Hemilaringectomia Hautant;
 Hemilaringectomia Aubry-Rouget;
 Hemilaringectomia cu epiglotoplastie de
alunecare Tucker-Peche;
 Laringectomia frontala anterioara cu
epiglotoplastie de alunecare Tucker-Peche
 Orizontala partiala:
 Epiglotectomia Huet;
 Laringectomia orizontala supraglotica
Alonso;
 Orizontala reconstructiva:
 Laringectomia supracricoidiana cu crico-
ariteno-hioido-glosopexie Labayle;
 Laringectomia supracricoidiana cu crico-
ariteno-hioido-epigloto-glosopexie Mayer-
Piquet;
 Orizonto-verticala partiala:
 Laringectomia orizonto-verticala Ettore-
Boca;
 Laringectomia ¾;
 Orizonto-verticala reconstructiva:
 Laringectomia aproximativ totala cu
traheo-hioidopexie Arslan-Serafini;
 Glota fonatorie Stafieri;

II. Laringectomia totala

Se indeparteaza laringele in totalitate.
Pacientul ramane cu stroma traheala definitiva.
Concomitent se efectueaza evidare ganglionara minutioasa.
Post-operator, pacientul isi pierde vocea, de aceea se efectueaza
reeducare vocala (voce de erigmofonatie, dispozitive tip laringofon, buton
fonator).

B. Radioterapia:
Se foloseste atat cu scop curativ cat si/ sau scop paleativ;
Se asociaza cu tratamentul chirurgical si cu chimioterapia.
Actiunea radioterapiei este loco-regionala si se adreseaza tumorii si ariilor
ganglionare. Se utilizeaza radioterapia:
 Exclusiva cand este contraindicata chirurgia sau pacientul refuza
tratamentul chirurgical;
 Post-operatorie;
 Paleativa;

Se utilizeaza
  Telecobaltoterapia;
 Megaelectronvolti;
Doza totala este 50-70 Gy efectuata fractionat;
Efecte secundare:
 Toxicitate acuta:
 Hipertrofia glandelor salivare;
 Radioepitelita si radiomucita;
 Xerostomia;
 Disguezia;
 Toxicitate tardiva:
 Hiposialia;
 Fibroza cervicala;
 Mielita radica;

C. Chimioterapia:
Se foloseste:
 Asociata cu tratament chirurgical si/sau radioterapie;
 Ca tratament de inductie;
 Ca tratament post-operator;
 In caz de recidiva;
 In tumorile inoperabile;
Cele mai des folosite citostatice:
 5 fluorouracil;
 Cisplatinul;

D. Imunoterapia:
 BCG;
 Polidin; stimulare imuna globala
nespecifica
 Corine bacterium parvum;
In studiu- anticorpi monoclonali cuplati cu toxine antitum

RINOLOGIE

1. Embriologia nasului şi a sinusurilor paranazale

2. Anatomia nasului
2.1 .Piramida nazală 2.2.Fosele
nazale

3. Anatomia sinusurilor paranazale

3.1 .Sinusul maxilar 3.2.Sinusul

frontal 3.3.Labirintul etmoidal
3.4.Sinusul sfenoidal
4. Fiziologia nasului şi a sinusurilor paranazale
5. Metode de examinare şi de investigaţii în rinologie
6. Fiziopatologie rinologică
7. Patologia rino-sinuzală

7.1. Malformaţiile nazale

7.2. Traumatismele nazale
7.3. Corpii străini nazali
7.4. Epistaxisul
7.5. Inflamaţiile rino-sinuzale acute şi cronice
7.6. Tumorile rino-sinuzale
CAPITOLUL 1. Embriologia nasului şi a sinusurilor paranazale

Nasul, a cărui schiţă apare în a şasea săptămână, este prevăzut la naştere cu toate
amănuntele anatomice şi continuă să se dezvolte toată perioada copilăriei.

Formarea embrionară a piramidei şi a foselor nazale are o strânsă legătură cu

formarea aparatului digestiv (intestinului primitiv) la embrion.

Intestinul superior este un fund de sac care nu comunică cu exteriorul iar extremitatea
cefalică a embrionului este o umflătură lipsită de orice orificiu.

Aditusul anterior sau stomodeumul este o depresiune care apare pe faţa anterioară a
extremităţii cefalice. Prin orificiul stomodeal (gura primitivă), intestinul cefalic comunică cu
exteriorul.

Cavitatea nazală se poate observa pentru prima oară la embrionul de 5,6 mm(
săptămână a 4-a) ca placoda nazală (placoda olfactivă) care este o ingrosare a ectodermului
deasupra stomodeumului.

Stomodeumul este circumscris ulterior de 5 muguri a căror dezvoltare va da naştere

masivului facial:

 unul median şi superior: mugurele frontal;

 doi laterali, mijlocii şi simetrici: mugurii maxilari superiori;
 doi laterali, inferiori şi simetrici: mugurii maxilari inferiori.
Mugurii maxilari superiori vor forma:

 buza superioară;
 osul maxilar superior;
 bolta palatină.
Mugurii maxilari inferiori vor fuziona pe linia mediană formând potcoava mandibulei.

Orificiul bucal va apare între două planuri:

 superior (alcătuit din mugurele frontal pe linia mediană şi din cei 2 muguri maxilari
superiori lateral);
 inferior (alcătuit prin fuzionarea mugurilor maxilari inferiori).
În mugurele frontal se diferenţiază după săptămâna a şasea - două invaginaţii laterale,
separate una de alta - fosetele olfactive care comunică cu cavitatea nazală prin şanţurile
nazale.

Din șanțurile nazale, prin îngroşarea şi înălţarea marginilor lor, iau naştere patru
muguri nazali (doi interni şi doi externi) care reprezintă începutul fosei nazale primitive.
  Mugurii nazali interni vor forma:
 dosul şi vârful nasului;
 porţiunea mediană a buzei superioare;
 osul incisiv şi dinţii incisivi mediani.
 Mugurii nazali externi vor forma:
 pereţii laterali ai foselor nazale;
 regiunea etmoidală.
Oasele nazale apar in săptămâna 10-11.
Ulterior şanţurile nazale se închid ventral şi formează două cavităţi tubulare -

fosele nazale, fiecare fosă deschizându-se anterior printr-un orificiu - narina primitivă,
separate între ele de un perete median - viitorul sept nazal (care rezultă din mugurele frontal).

Fosele nazale sunt cavităţi tubulare deschise doar anterior, posterior fiind separate de
conductul bucofaringian printr-un diafragm subţire care se va resorbi, lăsând un prag între
fosele nazale şi cavitatea bucală (coanele primitive).

În jurul foselor nazale se formează din mezenchimul înconjurător:

 capsula cartilaginoasă a nasului; septul cartilaginos;

 lama cartilaginoasă a cornetului inferior. Cometele nazale se formează
prin evaginarea cavităţilor nazale în porţiunea laterală.
Cornetul inferior rămâne separat de peretele extern al capsulei cartilaginoase printr-
un spaţiu de clivaj orizontal care se adânceşte în sens antero-posterior şi vertical (viitorul meat
inferior).

Celelalte cornete apar prin fisurarea peretelui extern al capsulei în porţiunea sa

superioară.

Spre vârsta de 9 luni, cornetele şi meaturile sunt individualizate şi reprezentate.

Mecanismul morfogenezei sinusurilor feţei şi craniului este incomplet elucidat.

Sinusurile iau naştere din jgheabul embrionar al infundibulului (ductus medius). Epiteliul
ductus medius va pătrunde în mezenchimul facial şi va da naştere sinusurilorparanazale.

Din meatul mijlociu, inmhdibulul, vor apare ulterior:

 sinusurile maxilare(care sunt primele care apar din săptămâna 7- 10);

 sinusurile etmoidale anterioare;
 sinusurile frontale( apar din luna a 5-a).
Dintr-o regiune asemănătoare de la nivelul meatului superior se vor dezvolta:

 sinusurile sfenoidale( apar din luna a 3-a);

 celulele etmoidale posterioare.
 Pneumatizarea acestor cavităţi este un proces lent şi de durată, ele neexistând la
embrion şi nici la naştere (sinusurile încep să apară de la vârsta de un an la vârsta de 14 ani,
ajungând Ia o dezvoltare completă la 20 de ani). Excepţia o constituie celulele etmoidale
anterioare care sunt pneumatizate la naştere (restul sinusurilor paranazale nu există la
naştere).
 CAPITOLUL 2.

Anatomia nasului

Nasul reprezintă partea superioară a căilor respiratorii, mucoasa nazală fiind prima
care intră în contact cu modificările aerului inspirat.

Nasul, situat în porţiunea mediană a masivului facial, este constituit din piramida
nazală şi fosele nazale.

Nasul comunică cu sinusurile paranazale care sunt nişte cavităţi pneumatice a căror
mucoasă o continuă pe cea a foselor nazale.

Limitele regiunii nazale sunt:

• superior - depresiunea subglabelară ce corespunde suturii fronto-nazale;

• inferior - linia care trece prin marginea posterioară a părţii mobile a septului
nazal şi a orificiilor narinare;
• lateral - de o parte şi de cealaltă - şanţurile nazo-palpeerale care se continuă
cu cele nazogeniene.
2.1. Piramida nazală

Este o proeminenţă situată pe linia mediană a feţei, având rol de protecție a foselor
nazale dar şi rol estetic în fizionomia caracteristică fiecărui îndivid. Datorită proeminenţei sale,
poate fi frecvent sediul unor traumatisme.

Are o formă triunghiulară cu o bază situată inferior, un vârf, două fețe laterale şi trei
margini. Baza prezintă două orificii narinare, despărţite de subcloazon,

Rădăcin nasului este separată de regiunea frontală prin şanţul nazo-frontal

Cele două feţe laterale prezintă o porţiune superioară fixă și o porţiune inferioară
mobilă - aripa nasului.

Piramida nazală are două margini laterale care corespund șanțurilor

nazopalpebral şi nazogenian şi o margine anterioară, comună, care formează dorsul nasului
(dorsum nasi) şi care se întinde de la rădăcina nasului până la vârful acestuia.

Scheletul piramidei nazale cuprinde o parte osoasă şi una fibro-cartilaginoasă.

Scheletul osos al piramidei nazale este format din: •

 oasele proprii nazale;

 apofiza ascendentă (frontală) a maxilarului
superior;
  spina nazală a frontalului.
Oasele proprii nazale, în număr de două, sunt lame ososase de formă patrulateră,.
mici şi relativ subţiri, dar rezistente.

Forma nasului extern depinde mult de dezvoltarea oaselor nazale.

Oasele proprii nazale se articulează:

o între ele pe linia mediană, formând împreună o streaşină cu curbura în jos şi

înapoi, privind spre fosele nazale iar la locul de unire intrând în contact cu
septul nazal;
o superior, cu spina nazală a frontalului;
o lateral cu apofiza frontală a maxilarului.
Faţa anterioară a oaselor proprii nazale este concavă în sens vertical iar cea
posterioară face parte din cavitatea nazală şi prezintă şanţul etmoidal (sulcus etmoidalis).

Marginea inferioară, delimitează pe scheletul fără părţi moi, împreună cu incizura

nazala a maxilei, apertura piriformă a cavităţilor nazale. împreună cu părţile moi, marginile
inferioare a oaselor proprii nazale intră în contact cu marginile superioare ale cartilajelor
nazale laterale.

Marginile superioare se articulează cu porţiunea nazală a frontalului, cele laterale cu

procesul frontal al maxilei iar marginile mediale se articulează cu osul nazal de partea opusă
iar superior cu spina nazală a frontalului.

Scheletul cartilaginos al piramidei nazale este format din:

• cartilajele laterale;
• cartilajele aripilor nazale (cartilajele alare).
Cartilajele laterale sunt în număr de două şi au formă triunghiulară. Ele sunt

aşezate simetric de fiecare parte a liniei mediane.

Marginile mediale ale cartilajelor laterale intră în contact cu porţiunea superioară a

cartilajului septal iar marginile superioare sunt strâns unite cu marginile inferioare ale oaselor
proprii nazale. Marginile care privesc lateral şi în jos sunt unite cu cartilajele alare printr-un
ţesut fibros.

Cartilajele aripilor nazale (cartilajele alare) sunt în număr de două, simetrice şi au

forma unui jgheab cu deschidere posterioară.

Partea externă (lateral crus) a cartilajului alar formează scheletul cartilaginos al părţii
anterioare a aripii nazale. Marginea posterioară a cartilajului alar este unită de apofiza
frontală a osului maxilar prin ţesut fibros.
 Partea medială a cartilajului alar (medial crus) este recurbată înapoi şi piesele
respective din dreapta şi stânga se apropie între ele pe linia mediană, formând subcloazonul
septal (columela). Subcloazonul este unit printr-un ţesut fibros # de marginea inferioară a
cartilajului septal.

Scheletul osteo-cartilaginos este acoperit de planul muscular format din

muşchii nazali care contribuie la mimica feţei:

o muşchiul procerus (sau piramidal al nasului), situat la rădăcina nasului;

o muşchiul nazal (cu fasciculele transversale la nivelul porţiunii medii a
piramidei şi alare la nivelul aripilor nasului);
o muşchiul ridicător al buzei superioare;
o muşchiul ridicător al aripii nasului, situat la nivelul şanţului nazo-genian.
Următorul plan este cel subcutanat, alcătuit dintr-o pătură de ţesut conjunctiv lax,
slab reprezentat, mai ales în partea inferioară. Planul subcutanat este acoperit de piele care
este groasă şi mobilă la nivelul rădăcinii şi dosului nasului şi subţire şi aderentă la nivelul
aripilor nazale. Pielea conţine fire de păr foarte fine şi scurte, numeroase glande sebacee şi
sudoripare.

Vascularizaţia piramidei nazale

Arterele care irigă piramida nazală sunt ramuri ale arterei faciale (artera dorsală a
nasului, artera subcloazonului, artera unghiulară) şi ale arterei oftalmice (artera frontală
internă, arterele etmoidale).

Venele se varsă în vena facială şi vena unghiulară. Vena unghiulară se poate

aaastomoza cu vena oftalmică, tributară sinusului cavernos.

Limfaticele sunt tributare ganglionilor submaxilari şi preauriculari.

Inervaţia piramidei nazale

Ramurile senzitive provin din trigemen (nervul nazal intern, ramura nazală externă,
nervii infratrohlear şi infraorbitar).

Muşchii pieloşi sunt inervaţi de facial.

2.2. Fosele nazale

Cavitatea nazală este împărţită de septul nazal osteo-cartilaginos în două fose nazale.

Fosele nazale sunt două coridoare simetrice, cu direcţie antero-posterioară, aplatizate

transversal, relativ înalte, fiind aşezate la baza craniului, deasupra cavităţii bucale, înaintea
faringelui şi înăuntrul orbitelor.
 Fosele nazale communică anterior cu exteriorul prin cele două narine iar posterior
comunică cu rinofaringele prin cele două choane.

Fiecare fosă nazală prezintă două regiuni:

• una situată anterior - vestibulul nazal;

• una situată posterior - fosa nazală propriu-zisă.
a. Vestibulul nazal reprezintă partea cea mai anterioară şi inferioară a foselor nazale,
având aspectul unui conduct cu direcţie verticală, uşor turtit lateral şi cu o înălţime de
aproximativ 15 mm.

Vestibulul nazal corespunde spaţiului din dreptul aripii nasului şi se întinde de la

orificiul narinar situat la baza nasului extern până la o creastă curbă, pragul nazal (limen naşi).
Este acoperit de piele care prezintă vibrizi (firişoare de păr), glande sebacee şi sudoripare şi în
parte de mucoasă nazală. -

Limen naşi delimitează fosele nazale prorpiu-zise de vestibulul nazal.

b. Fosele nazale propriu-zise se întind de la limen naşi până la choane şi au o direcţie

orizontală.

Fiecare fosă nazală propriu-zisă prezintă şase pereţi (superior, inferior, anterior,
posterior, extern, intern).

Peretele superior al fosei nazale (bolta cavităţii nazale) este format din:

• osul frontal (în partea anterioară);

• lama ciuruită a etmoidului (în partea posterioară).
Peretele inferior al fosei nazale (planşeul fosei nazale) este alcătuit din palatul dur care
separă cavitatea nazală de cea bucală. Acest perete este orizontal, neted şi larg şi este format
din:

 apofiza palatină a maxilarului;

 lama orizontală a osului palatin.
Peretele anterior se formează prin unirea pereţilor intern şi extern şi are raport cu
piramida nazală.

Peretele posterior al fosei nazale este format din:

 corpul sfenoidului, în partea superioară;

 în partea inferioară comunică cu rinofaringele prin orificiul choanal.
Peretele extern al fosei nazale este anfractuos şi prezintă trei proeminenţe

longitudinale suprapuse numite, în ordinea apariţiei spaţiale:

  cornetul inferior, os independent, cel mai bine dezvoltat;
 cornetele mijlociu şi superior care aparţin etmoidului.
Fiecare cornet prezintă o porţiune anterioară mai voluminoasă numită cap şi o
porţiune posterioară mai efilată numită coadă. Sub fiecare cornet există câte un şanţ denumit
meat.

În meatul inferior (delimitat între podeaua fosei nazale şi cornetul inferior) se

deschide canalul lacrimo-nazal (la 2-3 cm posterior de capul cornetului inferior).

În meatul mijlociu (delimitat între cornetele inferior şi mijlociu) se deschid sinusurile

anterioare ale feţei (sinusul frontal în partea anterioară, sinusul maxilar în cea posterioară şi
celulele etmoidale anterioare între cele două ostiumuri).

În meatul superior (delimitat între cornetele nazale mijlociu şi superior) se deschid

sinusurile posterioare (celulele etmoidale posterioare şi sinusul sfenoidal).

Peretele intern corespunde septului nazal. Partea anterioară a septului este suplă şi
mobilă, formată din ţesut membranos şi corespunde subcloazonului.. apoi urmează septul
cartilaginos format din cartilajul pătrat, care se insinuează între componentele septului osos.
Septul nazal osos este format din:

 lama perpendiculară a etmoidului situată postero-superior;

 vomerul, situat postero-inferior
Mucoasa nazală este de tip respirator cu epiteliu pluristratificat, cilindric, ciliat.
Deci'cea.mai mare parte a foselor nazale este căptuşită de o mucoasă de tip respirator.
Glandele seroase şi mucoase din corion, alături de celulele mucoase caliciforme, formează
stratul de mucus de la suprafaţa epiteliului şi contribuie la producerea unei cantităţi mari de
lichid necesar saturării unui volum de 15.000 litri de aer inspirat în 24 de ore.

Mucoasa olfactivă se găseşte în partea superioară a fosei nazale pe o întindere

de circa 250 mm2, ocupând partea mijlocie a peretelui superior al fosei, cornetul superior şi
porţiunea corespunzătoare a septului nazal. Are o culoare galbenă iar epiteliul mucoasei
olfactive prezintă trei tipuri de celule (bazale, de susţinere şi senzoriale). Axonii celulelor
bipolare din mucoasa olfactivă străbat lama ciuruită a etmoidului şi fac sinapsă în bulbul
olfactiv cu deutoneuronul căii olfactive.

Vascularizaţia foselor nazale .

Vascularizaţia arterială este asigurată de:

- ramuri ale carotidei externe prin artera maxilară internă (cu ramura sa terminală,
artera sfeno-palatină) şi artera facială (prin ramurile sale artera unghiulară şi artera
 subcloazonului).
- ramuri ale carotidei interne prin artera oftalmică cu ramurile sale (arterele
etmoidale anterioare şi posterioare).
Pata vasculară Kisselbach este situată la nivelul porţiunii antero-inferioare a septului
cartilaginos, la 1 cm deasupra spinei nazale. Este principalul sediul al sângerărilor nazale.

Venele anterioare sunt tributare venei faciale, cele posterioare venei sfeno-palatine
iar venele superioare (etmoidale anterioare şi posterioare) sunt tributare venei oftalmice şi
prin aceasta sistemului venos endocranian.

Limfaticele foselor nazale drenează spre ganglionii jugulo-carotidieni superiori şi

ganglionii retrofaringieni laterali. O parte din vasele limfatice, situate în partea anterioară a
foselor nazale, drenează în ganglionii submaxilari.

Inervaţia foselor nazale poate fi senzorială, senzitivă şi vegetativă.

Inervaţia senzorială

Cei 3 neuroni ai căii olfactive sunt:

- un neuron periferic (celula Schultze) din mucoasa olfactivă;

- un neuron central (celula mitrală) din bulbul olfactiv;
- un neuron cortical situat în circumvoluţiunea hipocampului şi partea
anterioară a circumvoluţiei corpului calos.
Fibrele senzitive provin din nervul trigemen prin ramurile sale (nervul oftalmic şi nervul
maxilar superior).

Nervul etmoidal anterior (ram al nervului oîtalmic) inervează partea antero-superioară

a septului nazal şi peretele extern al fosei nazale.

Nervul sfeno-palatin (ram al nervului maxilar superior) inervează cea mai mare parte a
fosei nazale prin ramura nazo-palatină (pentru sept) şi nervii nazali superiori (pentru peretele
extern).

Fibrele parasimpatice urmează calea nervului vidian.

Fibrele simpatice provin din plexul pericarotidian.

 CAPITOLUL 3. Anatomia sinusurilor paranazale

3.1. • sinusul maxilar

3.2. • sinusul frontal
3.3. • labirintul etmoidal
3.4. • sinusul sfenoidal

3.1. Sinusul maxilar

Sinusul maxilar (antrul Highmore), cel mai mare dintre sinusurile feţei, este săpat în
grosimea maxilarului superior şi are o capacitate care variază între 5 - 20 cm3 Dimensiunile
medii ale sinusului maxilar sunt: înălţime circa 3,5 cm; lăţime 2,5 cm; lungime (direcţie
antero-posterioară) 3,2 cm. Poate ti prezent sub o formă rudimentară la naştere,
pneuniatizarea sa fiind realizată în jurul vârstei de 4 ani. Prezintă şase pereţi.

Peretele superior al sinusului maxilar este subţire, uneori dehiscent şi cuprinde în

grosimea sa nervul şi vasele suborbitare. Acest perete corespunde planşeului orbitei.

Peretele medial al sinusului maxilar este mai gros în partea inferioară şi mai suţire
în sus, spre inserţia cornetului inferior şi spre partea mijlocie a peretelui. Acest perete îl
desparte de fosa nazală şi în partea superioară prezintă deschiderea sinusului în meatul
mijlociu (ostiumul sinusal). Ostiumul maxilar se deschide în partea posterioară hiatusului
semilujiar din meatul mijlociu.

Peretele inferior al sinusului maxilar este un şanţ scobit în procesul alveolar al

maxilarului în care proemină relieful rădăcinilor dentare premolar II şi molar I superior. Al
doilea premolar şi primul molar superior prezintă raporturi constante cuplanşeul sinuzal.

Peretele lateral corespunde fosei infratemporale.

Peretele anterior corespunde regiunii infraorbitare şi conţine în grosimea sa gaura

infraorbitară cu nervul infraorbitar. Este peretele de abord chirurgical (fosa canină).

Peretele posterior corespunde fosei pterigopalatine care conţine artera rnaxilară,

ramura maxilară a nervului trigemen, ganglionul sfenopalatin şi plexul venos pterigoidian.

Vascularizaţia este asigurată de arterele si venele dentare superioare si

sfenopalatine.

Inervaţia este asigurată de ramuri din nervul maxilar superior( nervul dentar
postero-superior).

3.2. Sinusul frontal

 Sinusurile frontale, în număr de două, sunt cavităţi săpate în grosimea osului
frontal, fiind despărţite între ele printr-un sept osos subţire. Fiecare sinus frontal poate fi
compartimentat la rândul său. Cele două sinusuri frontale sunt, uneori, inegale (septul osos
poate lipsi sau nu este situat median).

Sinusurile frontale sunt în strânsă legătură cu celulele etmoidale anterioare

(reprezintă de fapt o continuare a lor între cele două tăblii ale osului frontal).

Peretele anterior al sinusului frontal este cel mai gros (grosime medie de 4 mm) şi
este format din os diploic.

Peretele posterior este mai subţire ( 1 - 3 mm) şi este format din os compact. Acest
perete are raporturi importante cu meningele, cu sinusul longitudinal şi cu partea
anterioară a lobului frontal al emisferelor cerebrale.

Peretele intern este alcătuit din septul intersinuzal.

Peretele inferior constituie tavanul orbitei (în sinusurile mai mari).

Baza (planşeul sinusului frontal) are raport direct cu celulele etmoidale anterioare
subiacente.

Sinusul frontal se deschide în partea internă a peretelui inferior, în canalul fronto-

nazal, care drenează la nivelul porţiunii anterioare a meatului mijlociu.

Vascularizaţia sinusului frontal

Arterele provin din artera etmoidală anterioară iar venele mucoasei sinusului
prezintă anastomoze cu venele pielii regiunii frontale, cu venele orbitare şi cele
endocraniene.

Inervaţia este dată de ramuri din nervul supraorbitar.

3.3. Labirintul etmoidal

Celulele etmoidale se află în grosimea maselor laterale etmoidale şi formează un

complex de mici sinusuri, fiind comparate datorită arhitecturii lor, cu un fagure de miere.

Fiecare masă etmoidală este aşezată între fosa nazală şi orbită şi este prezentă încă
de la naştere.

Numărul celulelor etmoidale este cuprins între 4 - 5 până la 15 iar capacitatea poate
fi de 2-3 ml.
 Partea anterioară a labirintului etmoidal are raport superior cu planşeuj sinusului
frontal iar partea posterioară are raport cu sinusul maxilar situat inferior şi cu sinusul
sfenoidal situat posterior. Uiia sau mai multe celule etmoidale posterioare se află în
imediata vecinătate a nervului optic (astfel se pot explica nevritele retrobulbare).Lateral,
lamina papyraceea desparte celulele etmoidale de orbită.Medial, etmoidul are raport cu
cornetele mijlociu şi superior.

Celulele etmoidale se deschid în fosa nazală prin canale scurte de drenaj separate
sau reunite câte 2 - 3 la un loc. Celulele etmoidale anterioare se deschid în meatul mijlociu
iar cele posterioare se deschid în meatul superior şi meatul al patrulea (când există).

Celulele etmoidale anterioare sunt în număr de 2 - 8 iar cele posterioare în număr

de 3 - 5.

Vascularizaţia. Ramurile arteriale provin din arterele sfenopalatine, etmoidale

anterioare şi posterioare.

Inervaţia - este dată de ramurile nervului etmoidal anterior (pentru etmoidul

anterior) şi ramurile nervului sfeno-palatin (pentru etmoidul posterior).

3.4. Sinusul sfenoidal

Sinusul sfenoidal este săpat în corpul sfenoidului

Sinusurile sfenoide sunt în număr de două şi sunt situate înapoia foselor nazale,
înaintea apofîzei bazilare a occipitalului şi deasupra rinofaringelui.

Capacitatea medie este de 7 - 8 cm3 iar dimensiunile medii ale sinusului sfenoid
sunt: lăţime 2,5 cm; înălţime 3 cm; adâncime 2 cm.

Deşi este dezvoltat la vârsta de 7 ani, continuă să crească în volum până la

pubertate. Prezintă şase pereţi.

Peretele anterior prezintă o parte etmoidală (în raport cu partea posterioară a

labirintului etmoidal) şi o parte nazală liberă (porţiunea posterioară a peretelui superior al
fosei nazale). Orificiul de drenaj al sinusului sfenoidal se află la nivelul peretelui anterior (în
partea superioară şi laterală a porţiunii nazale, imediat înapoia cornetului superior, în
meatul superior.

Peretele posterior are raport cu conţinutul fosei cerebrale posterioare.

 Peretele superior (alcătuit din os compact) are raporturi cu hipofîza din şaua
turcească, cu chiasma optică cu bandeleta olfactivă şi partea antero-intemă a lobului
frontal.

Peretele inferior este cel mai gros şi este în raport cu bolta rinofaringelui.

Peretele intern are raport cu sinusul sfenoidal opus.

Peretele lateral (extern) are raport cu sinusul cavernos (prin lumenul căruia trec
artera carotidă internă, nervii motori III, IV, VI şi primele două rădăcini ale trigerrienului -
nervul oftalmic şi maxilar).
 CAPITOLUL 4

Fiziologia nasului şi a sinusurilor paranazale

♦ Funcţiile nasului

♦ Funcţiile sinusurilor paranazale

Funcţiile nasului sunt reprezentate de:

a) funcţia respiratorie;
b) funcţia olfactivă;
c) funcţia de apărare (de protecţie);
d) funcţia fonatorie;
e) funcţia neuroreflexă;
f) funcţia estetică.
a). Funcţia respiratorie constă în pregătirea aerului pentru inspiraţie. Aerul respirator se scurge
prin etajul respirator al fosei nazale cuprins între planşeul fosei nazale şi marginea liberă a
cornetului mijlociu.

Aerul inspirat suferă trei procese fizice:

• încălzire;
• umidificare;
• purificare / filtrare.
Aceste procese se realizează, la rândul lor prin:

- funcţia ciliară;
- funcţia secretorie;
- funcţia vasculo-calorică.
Funcţia ciliară asigură purificarea aerului inspirat prin:

- celulele cu cili vibratili care stabilesc în cavitatea nazală un curent vibrator ondulatoriu de
eliminare al impurităţilor.
- stratul mucos de pe mucoasa pituitară, prin înglobarea particulelor străine şi a
prezentării proprietăţilor bacteriostatice;
- vibrizii vestibulari;
• reţeaua limfatică bogată;
Pentru 2/3 anterioare ale fosei nazale, cilii se deplasează dinapoi-înainte, proiectând
impurităţile spre narine iar pentru 1/3 posterioară, cilii se mişcă dinainte- înapoi, dirijând
impurităţile spre cavum. Acţiunea cililor de a îndepărta impurităţile este ajutată de direcţia
coloanei de aer inspirator şi expirator sau spontan, prin strănut.
 Funcţia secretorie asigură umidificarea şi purificarea aerului inspirat prin secreţia
glandelor mucoase, celulelor caliciforme şi a transsudatului mucos. Este asigurată astfel pelicula
de rnucus necesară funcţiei ciliare.

Aerul inspirat este umidifiat prin contactul cu stratul de mucus. Rol în umectarea aerului
inspirat are şi secreţia lacrimală care se elimină prin canalul lacrimo-nazal şi care conţine lizozim
(acţiune bacteriostatică). Hipersecreţia de mucus are rol în îndepărtarea corpilor străini prin
aglutinarea lor în pulberile de aer.

Funcţia vasculo-calorică asigură încălzirea şi reglarea debitului de aer inspirat prin

variaţiile de umplere ale ţesutului venos erectil. Se produce astfel creşterea suprafeţei de
contact cu aerul inspirat şi deci, o suprafaţă mai mare de evaporare şi iradiere a căldurii.

încălzirea şi umidifierea aerului inspirat se realizează la nivelul zonelor de contact cu

mucoasa nazală, mai ales în zona cornetului inferior, a cărui structură de tip lacuri sanguine
favorizează eliberarea de căldură.

Transferul de căldură la nivelul foselor nazale se realizează prin trei fenomene:

conducţie, convecţie şi radiaţie.

Conducţia reprezintă transferul de energie prin creşterea cineticii moleculare.

Apariţia unui gradient de temperatură în gaze determină formarea unor curenţi de

convecţie care schimbă direcţia fluxului de aer din fosele nazale apărând turbulenţe.

Radiaţia nu deţine un rol important în schimburile termice.

Suprafaţa mucoasei nazale este răcită prin evaporarea apei. Vaporii de apă
condensează la nivelul mucoasei nazale iar apa rezultată din condensarea la suprafaţa
mucoasei va fi reutilizată la umidifierea aerului inspirat impreună cu celelalte surse necesare
umidifierii:

• apa provenită din glandele seroase de la nivelul mucoasei;

• apa rezultată din condensarea vaporilor din aerul expirat şi din lacrimi;
• apa provenită din transsudatul de la nivelul capilar în cazul inflamaţiilor acute.
Filtrarea aerului reprezintă funcţia de protecţie mecanică a tractului respirator inferior.

Mai important este mecanismul de îndepărtare al particulelor prin precipitare

turbulentă. Cornetele nazale, septul nazal şi peretele faringian au rolul de a încetini viteza
fluxului de aer prin fosele nazale şi de a-i schimba direcţia de deplasare. Particulele suspendate în
aer nu îşi mai pot schimba direcţia de deplasare atât de repede, deoarece se lovesc de
suprafeţele obstacolelor. Ele sunt înglobate în stratul de mucus şi transportate prin mişcările
cililor spre faringe, de unde vor fi ulterior înghiţite.
 Mecanismul turbulenţei nazale este, deci, foarte eficient deoarece nici o particulă cu
diametrul peste 4-6 microni nu poate pătrunde în căile respiratorii.

b). Funcţia olfactivă se realizează cu ajutorul mucoasei olfactive.

Curentul de aer este dirijat în etajul olfactiv, deasupra cornetului mijlociu, în timpul
expirului sau al unui inspir forţat.

Olfacţia la om deţine rolul principal în alimentaţie (savoarea alimentelor se percepe de

fapt prin miros, declanşând reflexe digestive, gastro-secretorii pozitive sau negative).

Olfacţia este mai scăzută la copii (datorită unei pigmentaţii mai reduse a mucoasei
olfactive) şi la bătrâni (datorită unui proces de atrofie a elementelor nervoase).

între miros şi gust există o fină interrelaţie (pierderea mirosului poate duce la scăderea
senzaţiei gustative).

c). Funcţia de apărare (de protecţie);

• Protecţia mecanică se realizează prin reflexul de strănut.

• Protecţia bacteriologică se realizează prin lizozim, prezent în fosele nazale din lacrimile
drenate prin canalul lacrimo-nazal.
• Protecţia imunologică se realizează cu ajutorul imuhoglobulinelor tip A secretor
prezente la suprafaţa mucoasei.
d). Funcţia fonatorie a foselor nazale

Fosele nazale au un rol de cavitate de rezonanţă, ca şi cavitatea bucală. Eficienţa foselor

naziale este mai evidentă pentru sunetele cu frecvenţă joasă.

Argumentele care demonstrează rolul foselor nazale în fonaţie sunt reprezentate de

modificările calităţilor vocii în afecţiunile nazale. In cazul obstrucţiei nazale, coloana de aer este
redusă, emisia sonoră având caracterul unei rinolalii inchise sau a vocii nazonate iar dacă prin
fosele nazale trece o coloană de aer mult prea mare, apare rinolalia deschisă.

e). Funcţia neuroreflexă:

• reflexul de strănut;
• reflexul tusigen;
• reflexul nazo-laringian;
• reflexele nazo-pulmonare;
• reflexele nazo-cardiace.
f). Funcţia estetică este o funcţie importantă pentru integrarea socială a individului.
Existenţa unei dismorfii nazale poate induce probleme psihice şi sociale importante.

Funcţiile sinusurilor paranazale sunt următoarele:

• rol de reglator termo-higrometric pentru aerul inspirat( rol in condiţionarea
aerului inspirat);
• rol de drenaj - aparatul muco-ciliar este structura fundamentală de apărare a
mucoasei sinusale, drenajul fiind asigurat prin direcţia mişcării cililor care se face
dinspre cavitatea sinusală spre ostium;
• rol de ventilaţie - ventilarea sinusurilor se realizează prin intermediul ostiumurilor;
pătrunderea aerului respirator în sinus permite efectuarea unor schimburi gazoase
transmucoase;
• cavităţi de rezonanţă în timpul fonaţiei- rol în stabilirea proprietăţilor vocii (o
serie de sunete armonice ale vocii au rezonanţă sau se
" amplifică la profesioniştii vocali- tenori);

• protecţia mecanică a structurilor nervoase cranio-faciale;

• creşterea ariei olfactive;
• reducerea greutăţii craniului;
• uşurarea înaintării craniului în apă.
 CAPITOLUL 5

Metode de examinare şi de investigaţii în rinologie

 Metode de examinare si de investigaţii ale nasului

 Metode de examinare si de investigaţii ale sinusurilor paranazale
Metode de examinare ale nasului

Inspecţia se realizează odată cu inspecţia masivului facial şi urmăreşte integritatea

piramidei nazale, eventualele leziuni ale tegumentelor, deformaţii ale piramidei nazale sau
orificiilor narinare. -

Palpa rea se face bimanual şi este importantă mai ales în decelarea semnelor clinice
ale fracturilor piramidei nazale - crepitaţii, mobilitate anormală a fragmentelor osoase, durere
la palpare.

Narinoscopia se efectuează mobilizând cu policele lobului nazal şi inspectând orificiile

narinare şi vestibulul nazal. Urmăreşte descoperirea eventualelor asimetrii narinare, patologia
tegumentelor vestibulare sau luxaţiile de subcloison.

Rinoscopia anterioară explorează partea anterioara a foselor nazale si se efectuează

cu speculul nazal tip Hartmann, care se ţine între police şi index fiind manipulat cu celelalte
degete. Se introduce în fosele nazale închis şi se deschide pentru a putea examina detaliile
anatomice. Se descriu două poziţii de examniare:

• Poziţia orizontală, cu capul pacientului situat în prelungirea trunchiului, în care se pot

observa următoarele elemente: septul nazal în porţiunea anterioară, capul cornetului nazal
inferior şi intrarea în meatul nazal inferior.
• Poziţia oblică (la 30°) care completează examenul fosei nazale şi permite observarea
corpului cornetului inferior, a septului nazal în cea mai mare parte, a capului cornetului
mijlociu şi a intrării în meatul mijlociu, totul până la nivelul fantei olfactive (care este spaţiul
situat între corpul cornetului mijlociu şi septul nazal).
Examenul rinoscopic anterior urmăreşte descoperirea tuturor modificărilor
anatomice ale elementelor descrise, decelarea unor formaţiuni polipoase sau tumorale sau
prezenţa secreţiilor patologice în fosele nazale.

Rinoscopia posterioară, executata cu oglinda de rinoscopie, este o metoda de

explorare

indirecta( prin imagine reflectata) a regiunii posterioare a foselor nazale.Uneori este necesar a
se completa cu tuseul rinofaringelui( se pot palpa direct digital choanele, peretele lateral/
bolta rinofaringelui).
 Prin rinoscopia posterioară se pot vedea secreţii patologice pe coada cornetelor
inferioare, hipertrofia amigdalei faringiene, tumori benigne( polipi choanali, fibrom nazo-
faringian) sau rnaligne( cancere cavum).

Examenul funcţional al nasului urmăreşte determinarea permeabilităţii nazale şi a

acuităţii olfactive.

Examenul permeabilităţii nazale se face solicitând pacientului să expire la nivelul unei

suprafeţe reci, lucioase şi netede. Se compară apoi petele de condens şi se poate aprecia grosier
permeabilitatea nazală şi eventualele asimetrii ale foselor nazale.

Examenul acuităţii olfactive se face folosind substanţe odorante din trusa lui Azemar, pe
care i le dăm pacientului să le miroasă alternativ cu cele două narine. Se poate aprecia astfel
grosier acuitatea olfactivă a pacientului pentru substanţe odorante cunoscute lui. Se pot aprecia
tulburările de miros de tip hiposmie/anosmie, parosmie sau cacosmie. Sigur că examenul care
pune diagnosticul cert al unei tulburări olfactive este olfactometria calitativă computerizată sau
determinarea potenţialelor evocate olfactive.

Se mai pot efectua:

- Explorarea muco - ciliară (clearance-ul mucociliar; frecvenţa mişcării ciliare;

microscopia electronică);
- Examene calitative ale secreţiilor nazale şi sinusale (examen citologic nazal-pe
lamă şi examen bacteriologic).

Metode de investigaţii ale nasului (diagnostic paraclinic)

Imagistica:

 examen computertomografic(CT);
 examen RMN( Imagistica prin rezonanţa magnetica: IRM);
 examenul radiologie clasic - radiografii.
Examenul imagistic şi endoscopic sunt explorările paraclinice moderne care împreună
cu examenul clinic corect efectuat stabilesc un diagnostic corect.

Examenele computertomografic şi RMN sunt utile în explorarea foselor nazale şi a

sinusurilor paranazale.

În practica curentă examenul CT este mai des folosit deoarece are o acuitate mai bună
în a vizxializa structurile osoase, modificările osoase sau extensiile afecţiunilor inflamatorii şi
tumorale în structurile mărginite de os. Se folosesc atât secţiuni axiale cât şi coronale spre o mai
detaliată examinare a zonelor implicate în procesul patologic. Se pot solicita reconstrucţii ale
imaginilor obţinute pentru studierea detaliilor.
 Explorarea IRM poate vizualiza spatiile profunde ale fetei, extensiile patologice
tumorale orbitare/ endocraniene, deci permite o explorare completa la nivel
cerebral/cervical.

Examenul endoscopic nazal (optici rigide - Hopkins 0°, 30°, 70°; optica flexibilă —
fibroscop; sinuscopia sinusului maxilar) este indicat în:

• sinuzite cronice recidivante;

• cefaleea de origine nazală şi facială;
• epistaxis recidivant de cauză locală;
• hipoosmie, anosmie;
• rinolicvoree;
• corpii străini nazali/sinusali;
• fazele precoce ale polipozelor nazale;
• tumori nazo-sinusale;
• faringo-laringite cronice;
• otita medie cronică.
Examenul endoscopic foloseşte opticile măritoare tip Hopkins, cu diverse angulaţii,
conectate printr-un cablu optic la sursa de lumină rece. Posibilitatea de mărire, claritatea
imaginii, posibilitatea înregistrării video şi acurateţea diagnosticului fac din acest mijloc de
diagnostic un „instrument" indispensabil în rinologia modernă. Trebuie menţionat că examenul
endoscopic diagnostic explorează zone greu sau imposibil de examinat cu speculul nazal. Mărind
imaginea implicit acurateţea şi precocitatea diagnosticului reprezintă alte avantaje ale metodei

În prezent pentru evaluarea şi stabilirea conduitei terapeutice corecte asocierea

diagnosticului endoscopic cu imagistica este strict necesară. În plus continuarea diagnosticului
endoscopic cu terapeutica funcţională endoscopică oferă avantaje majore şi rezultate foarte
bune în tratamentul afecţiunilor rinosinusale.

Informaţii utile diagnosticului aduc radiografiile în incidenţa Hirtz- vertico-submentala

(menton-vertex- film. Pe incidenţa Hirtz se pot studia celulele etmoidale, sinusurile
sfenoidale / maxilare, orbitele.

Pe incidenţa de faţă( Blondeau), stâncile sunt proiectate sub podeaua sinusului

maxilar. Se pot vizualiza sinusurile maxilare/frontale, fosele nazale.

Pe incidenţa de faţă înaltă(Caldwell)- supraoccipito-frontaIa(frunte-nas-film), stâncile

temporalului sunt proiectate ia nivelul regiunii inferioare a orbitei. Se pot studia
sinusurile frontale/ sfenoidale/etmoidale iar secundar se pot vizualiza fosele nazale,
cornetele nazale.
 Pe incidenţa supraoccipito-alveolara TchebouI( nas- menton-film), sinusurile sunt
proiectate intre arcadele dentare( pacientul cu gura larg deschisa). Se pot studia sinusurile
maxilare/frontale/etmoidale/sfenoidale, fosele nazale/ septul nazal/ cornetele nazale.

Pe incidenţa de faţă dreaptă (Waters) se pot studia regiunile orbitare

superioare/inferioare, nazale, dentare, mandibulare inferioare( traumatisme faciale).

Se mai pot efectua craniul de profil / incidenţa de profil a structurilor nazale

(radiografie de profil a piramidei nazale)-in traumatismele cranio-faciale.

Metode de examinare si de investigaţii ale sinusurilor paranazale

Palparea punctelor sinusale are semnificaţie în sinuzitele acute sau cronice acutizate. Se
palpează alternativ cele două părţi pentru a putea decela sediul durerii. Punctele sinusale sunt
caracteristice, pentru maxilar fosa canină, pentru etmoid unghiul intern al orbitei, iar pentru
sinusul frontal sub arcada sprâncenoasă.

Puncţia sinusului maxilar

Se face în scop diagnostic sau terapeutic.

 Se efectuează în sinuzitele cronice sau subacute şi este neindicată în cele acute

datorită riscului de diseminare.
 Sinusul maxilar se puncţionează prin meatul nazal inferior la circa 2 cm în spatele
capului cornetului nazal inferior. Dacă se puncţionează prea posterior există riscul de a
leza ostiumul lacrimo-nazal.
 Anestezia se plasează pe un stilet portvată în meatul nazal inferior, iar o meşă cu
vasoconstrictor se pune în meatul nazal mijlociu.
 Orientarea acului de puncţie este: de jos în sus, dinainte înapoi spre unghiul extern al
orbitei.
 După ce s-a pătruns cu acul în sinus, la acesta se ataşează un furtun şi o seringă
Guyon şi se începe lavajul cavităţii sinuzale.
 Pacientul apleacă capul deasupra unei tăviţe renale şi suflă uşor nasul spre a elimina
lichidul.
 În funcţie de aspectul lichidului, puncţia poate fi negativă sau pozitivă. Lichidul extras
este examinat macroscopic, dar se pot face culturi, examene bacteriologice şi
imunologice.
 La sfârşitul puncţiei se introduce în sinus un
antibiotic/antiinflamator. Accidente şi incidente ale puncţiei
sinusale
• Lipotimia.
• Epistaxisul.
• Puncţia albă (os prea gros, înfundarea bizoului cu o eschilă osoasă).
• Dacă se puncţionează prea anterior acul derapează la nivelul fosei canine şi poate înţepa
 părţile moi ale obrazului.
• "Dacă se puncţionează prea brutal superior, acul poate străpunge planseul orbitei şi
există

riscul lezării conţinutului orbitar.

• Dacă se pătrunde prea posterior se pot pot leza elementele fosei pterigopalatine.

Sinuscopia

• Reprezintă o puncţie sinusală lărgită care are drept scop explorarea endocavitară a
sinusului maxilar.
• Se efectuează după aceeaşi tehnică cu un trocar gros care permite prin tutorele ce
rămâne în sinus, introducerea de optici măritoare pentru examenul endoscopic.
• Folosind optici cu diverse angulaţii se poate efectua un examen sinusal complet.
• Se pot efectua şi mici manevre terapeutice cum ar fi: ablaţia unui chist, extragerea unui
corp străin sau a materialelor dentare din sinus.
• Se pot efectua spălaturi sau tratamente endosinusale pe acest trocar.
• Sinuscopia se poate efectua şi pe calea fosei canine sau în acelaşi timp pe ambele căi
când sunt necesare manevre mai sofisticate.
Explorarea radiologică( radiografia sinusurilor anterioare ale fetei- S.A.F.) şi imagistică
au fost prezentate anterior, dar trebuie subliniată importanţa examenului combinat CT şi
endoscopic nazosinusal. Examenul endoscopic al foselor nazale oferă informaţii despre
drenajul sinusal şi despre starea meaturilor nazale.

Tomodensimetria sinusurilor paranazale(TDM) este o explorare moderna, care poate

înlocui complet tomografia(CT). Studiul se face in 2 planuri ortogonale( cupe axiale/ coronare),
poziţia pacientului fiind in decubitus/ prodecubitus. Cupele au 1- 2 mm grosime, fiind luate in
dubla fereastra( osoase/ tisulare) fara injectarea substanţei de contrast.

Incidenţa de electie este coronala, punctul de plecare fiind peretele superior al

etmoidului( cupele sunt perpendiculare pe acesta). Explorarea TDM se face in sinuzitele acute/
cronice, polipozele nazosinusale, mucocele, bilanţ preoperator in sinuzitele cronice/ polipozele
nazale recidivante.

ULTRASONOGRAFIA( Ecografia) sinusurilor paranazale, metoda moderna neinvaziva,

explorează sinusurile maxilare, frontale, etmoidale anterioare.

Pentru explorarea sinusurilor, frecventa este de 3,5- 4 MHz iar diametrul sondei va fi de
maximum 1 cm. Clasic se fac descripţii unidimensionale prin A scanner iar bidimensionale prin B
scanner. Este metoda care permite:

- aprecierea exacta a profunzimii sinusului frontal preoperator;

- diagnosticarea tumorilor chistice ale sinusului frontal/ orbitei( mucocel, hemangiom,
tumori maligne), dar este dificil a se efectua diagnosticul diferenţial intre tumorile
benigne/ maligne.
 CAPITOLUL 6

Fiziopatologie rinologică

I. Sindromul de obstrucţie nazală( Sindromul respirator)

II. Sindromul secretor
III. Sindromul senzorial
IV. Sindromul senzitiv
V. Sindromul reflex
VI. Sindromul vascular
Sindromul de obstrucţie nazală( Sindromul respirator)

Prezenţa unor obstacole anormale în fosele nazale provoacă o strâmtorare a acestora iar în
calea curentului de aer produc modificări în mecanica fluidelor, pierderea de presiune. Clinic,
se manifestă prin:

a) -insuficienţa ventilatorie nazală:

 jena în respiraţia nazală în obstrucţia unilaterală;

 respiraţie bucală în obstrucţia bilaterală;
b) - hipoosmie sau anosmie;
c) - rinolalie închisă (voce nazonată). Obstrucţia nazală, împiedicând ventilaţia, drenajul normal al
foselor şi sinusurilor, crează condiţii favorabile de apariţie a rinosinuzitelor acute şi cronice,
putând duce la infecţia căilor respiratorii inferioare şi pulmonului.
O obstrucţie mare, netratată la vârstă mică, influenţează foarte mult dezvoltarea copilului.

Obstrucţia de lungă durată poate determina:

- alterări (olfactive sau reflexe), care persistă şi după îndepărtarea cauzei determinante;
- complicaţii otice/ pulmonare.
Cauzele care determină sindromul de obstrucţie nazală pot fi afecţiuni ale foselor nazale sau ale
rinofaringelui.

Cauzele obstrucţiei nazale ia adult

- rinitele catarale cronice şi hipertrofice - cele mai frecvente cauze; rinitele acute;
- rinitele alergice;
- rinitele vasomotorii;
- polipoza nazală;
- sechele posttraumatice; tumori benigne şi maligne;
- rinitele cronice specifice: Tbc; lues.
Cauzele obstrucţiei nazale la copil

1. Obstrucţii ale foselor nazale:

- deviaţii de sept;
- rinite acute;
- rinite cronice;
- rinite hipertrofice;
- rinită alergică;
- corpi străini;
- sechele posttraumatice ale piramidei şi foselor nazale;
- polipoza nazală;

- tumori benigne sau maligne;

2„ Obstrucţie retronazală prin:

- imperforaţie coanală;
- vegetaţii adenoide - cea mai frecventă cauză;
- polipoza coanală;
- tumori;
- fibrom nazo-faringian;
- rinite hipertrofice (cozi de comete).
3. Obstrucţii anterioare:

- deviaţii anterioare ale septului nazal;

- atrezia narinară;
- insuficienţa cartilajelor alare;
- malformaţii obstruetive;
- sechele posttraumatice sau după arsuri
4. Insuficienţa respiratorie nazală funcţională:

- consecinţa rezolvării tardive, neurmată de gimnastica respiratorie a unor obstrucţii organice;

- în tulburări neuropsihice.

Simptomatologia obstrucţiei căilor respiratorii superioare

În faţa unui pacient cu obstrucţie nazală trebuie stabilit: modificările patologice sunt
uni/ bilaterale ; dacă obstrucţia este completă / incompletă.

Obstrucţia nazală se manifestă clinic printr-o serie de tulburări a căror intensitate şi

moment de apariţie depind de vechimea şi intensitatea obstrucţiei nazale.

1. Respiraţia bucală

- Se însoţeşte de senzaţia de uscăciune şi de corp străin în gât.

- Bolnavii sforăie noaptea .
- Uneori pot prezenta dificultate la deglutiţie.
2. Tulburări morfologice.
Apar în special la copii adenoidieni, la care nu s-a intervenit chirurgical la timp.

Fosele nazale sunt îngustate, sinusurile sunt mai puţin dezvoltate, bolta palatină este ogivală,
dinţii prezintă un prognatism exagerat, sunt uneori încălecaţi. Apar tulburări de masticaţie, care
induc ulterior tulburări gastrointestinale.

Se mai pot produce întârzieri ale creşterii, devieri ale coloanei vertebrale(scolioze),
deformări toracice (torace în carenă).

3. Tulburări ale mirosului- însoţesc obstrucţia nazală( grade diferite).

4. Tulburări ale vocii. Timbrul vocii este mai şters şi rinolalia este închisă.
5. Tulburări ale gustului. Apar în cazurile în care curentul expirator nu ajunge în zona olfactivă
(polip choanal).
6. Tulburări intelectuale. Aprosexia (imposibilitatea de concentrare); tulburări ale
memoriei.

Sindromul secretor

Secreţiei nazale normale sero-mucoase i se pot asocia elemente celulare sau sanguine,
ageriţi patogeni, lichid cefalorahidian etc.

Scurgerea unei secreţii din nas se numeşte rinoree( hipersecretie nazala).

Rinoreea poate fi:

- seroasă - în rinitele acute sau alergice;

- mucoasă - în rinitele cronice;
- muco-purulentă - cea mai frecventă, în rinitele acute şi cronice; rinosinuzite;
- sanguinolentă - în traumatisme şi tumori;
- crustoasă - în ozenă;
- cerebrospinală (rinolicvoree) care poate fi posttraumatică sau apare datorită
dehiscenţei congenitale a lamei ciuruite a etmoidului.
Hiposecretiile nazale apar ca urmare a proceselor atrofice de la nivelul mucoasei nazale(
rinite atrofice simple/ozenoase, atrofii postoperatorii).

Sindromul senzorial

Perturbările olfactiei sunt cantitative şi calitative. Tulburări cantitative:

 Hiperosmia se întâlneşte la femei în timpul ciclului menstrual, la gravide şi în

isterie.
 Hipoosmia şi anosmia sunt de trei tipuri de cauze:
- respiratorie

;
  - rinite acute şi cronice
 polipi, tumori, deviaţii de sept nazal;
 sinechii, corpi străini;
- senzorială

 gripa, difterie, noxe profesionale;

 traumatisme cu interesarea lamei ciuruite a etmoidului;
- funcţională - isterie, la laringectomizaţi.

Tulburări calitative

 Parosmia - perceperea falsă, eronată a mirosurilor sau perceperea unui miros

inexistent în anturaj. Apare în primele luni ale sarcinii, se întâlneşte deseori în
aura epileptică, precum şi la psihopaţi şi isterici.
 Cacosmia: - constă în perceperea unui miros dezagreabil.
Poate fi:

- subiectivă (percepută numai de bolnav)- apare în ozenă, sinuzite cronice;

- obiectivă (când o percepe şi anturajul)- In ozenă.
Sindromul senzitiv

Anestezia. Se caracterizează prin pierderea sensibilităţii tactile, termice, dureroase şi a

reflexului de strănut; cauzate de lezarea trigemenului prin traumatisme, nevrite,
meningoencefalite.

În isterie poate fi prezentă anestezia mucoasei însoţită eventual de anosmie.

Apare şi în stadiile avansate ale ozenei.

Hiperestezia. Apare în inflamaţii şi în tulburări neurovegetative şi endocrine.

Hipoestezia. Apare în rinitele atrofice banale sau în ozenă.

Durerea. Durerea din afecţiunile rinosinusale se proiectează de obicei în zona

superficială corespunzătoare sinusului respectiv.

În cazul sinusurilor posterioare se proiectează la baza craniului, retroorbitar sau

occipital. Durerea poate fi urmarea traumatismelor, inflamaţiilor acute şi cronice
acutizate, tumorilor. Uneori are un caracter esenţial şi survine în crize declanşate de
atingerea unor anumite zone — ,,trigger zone", ca în nevralgia trigeminală.

Frecvent se prezintă ca o hemicranie însoţită de rinoree, lacrimare, congestie

conjuncţivală,

ca în nevralgia de ganglion sfenopalatin.

 Sindromul reflex

Are ca substrat alterarea mecanismelor reflexe ale mucoasei nazale, ca urmare a

stimulilor nociceptivi in teritoriul nervului trigemen, al ganglionului sfenopalatin..Pot apare:
rinoree apoasa, lacrimare, stranut( uneori in salve), tuse, congestia fetei, mioza.

Sindromul vascular

Vasoconstricţia si vasodilataţia produc variaţii importante de volum şi coloraţie a

mucoasei nazale.

Tulburări ale vasoconstricţiei. Apar la variaţii bruşte de temperatură sau la atingerea

cu un corp străin. Se manifestă prin anemierea mucoasei, care devine palidă( rinite cronice
atrofice).

Tulburări ale vasodilataţiei. Sunt reprezentate de hiperemia mucoasei nazale care

poate fi cei mai frecvent infIamatorie( rinite acute), mai rar de stază.. Pot fi provocate de pulberi,
gaze iritante, factori climatici, procese inflamatorii şi alergii.

Hiperemia mucoasei produce:

- obstrucţie nazală datorită turgescenţei cornetelor, care se alipesc de septul

nazal;
- hemoragii nazale( epistaxisuri)- daca sunt hiperemii foarte accentuate.
CAPITOLUL 7 PATOLOGIA RINO-SINUZALĂ

7.1. Malformaţiile nazale

Malformaţiile nazale sunt modificări ale formei, volumului sau aspectului piramidei nazale.
Fosele nazale pot fi malformate parţial sau în totalitate. Malformaţiile nazale pot fi congenitale
sau dobândite.

A. Malformaţiile nazale congenitale

Se descriu malformaţii la nivelul:

•piramidei nazale;
•septului nazal;
•stenoze nazale anterioare/ coanale posterioare;
• atreziilenazale/coanale.
 Din cauza unei dezvoltări embrionare incomplete/ vicioase, piramida nazală poate fi:
- absentă uni-/ bilateral;
- poate realiza diferite aspecte:
o nas dublu;
o proboscis;
o nas de bulldog;
o nas „ in şa"( sifilis congenital).

 Cele mai frecvente malformaţii exonazale sunt chisturile şi fistulele Piramidei

nazale, care pot fi mediane sau laterale.
 Fisuri mediane( nas despicat).
 Stenozele nazale anterioare apar rar la nou-nascut, localizate la nivelul aperturii
piriforme, diagnosticul fiind stabilit de anamneză + examen obiectiv iar tratamentul fiind
chirurgical.
 Aplaziile nazale bilaterale sunt incompatibile cu supravietuirea.Pot fi complete/ parţiale.
 Atrezia porţiunii anterioare a fosei nazale.
 Agenezii nazale unilaterale.
 Atrezii narinare
 Insuficiente alare( aripile nazale se apropie in inspir).
 Meningocelul şi meningoencefalocelul reprezintă hernieri ale dureimater şi conţinutului
cerebral la nivel nazo-etmoidal datorită dehiscenţei osoase congenitale a lamei ciuruite a
etmoidului.
Din cauza posibilităţii de rupere a pereţilor, meningocelul prezintă un risc vital!

Clinic, globii oculari sunt departati( hipertelorism), se pot lateraliza pe dreapta sau pe
stânga piramidei nazale, pielea la exterior are aspect normal iar la palpare meningocelul este
depresibil. Se poate observa la nivelul fosei nazale atunci când se dezvolta endonazal sau poate
sa coboare in cavum.

Diagnosticul este stabilit pe baza examenului clinic coroborat cu imagistica (CT craniu).

Tratamentul meningocelului / meningoencefalocelului este neurochirurgical

(Îndepărtarea meningocelului, inchiderea dureimater, osteoplastie).

 Angioamele, limfangioamele şi disembrioamele (tumori mixte) sunt foarte

rar întâlnite şi au tendinţa la recidivă postoperator.
 Malformaţiile endonazale cuprind:
 chistul dermoid;
 gliomul;
 deviaţiile de sept nazal;
 stenoze/ atrezii posterioare(stenoze/ atrezii
coanale).
Stenozele coanale posterioare( hipoplaziile nazo-coanale) sunt incomplete.

Mai frecvent sunt întâlnite:

* atreziile choanale( imperforaţiile choanale).

Imperforaţia choanală este frecvent unilaterala şi se poate depista introducând

două stilete cu vată în fose, cel de partea afectată pătrunzând mai puţin în fosă.

Clinic, apar obstrucţie nazala unilaterala, rinoree mucopurulenta.

Imperforaţia choanală bilaterală,(depistată prin instilarea in fiecare nară a câtorva

picături de albastru de metilen, urmărite dacă ajung in faringe) este incompatibilă cu viaţa( un
gest salvator este reprezentat de introducerea pipei de anestezie la nivelul cavităţii bucale/
faringelui), determină asfixia nou-nascutului la naştere. Dignosticul atreziei coanale este stabilit
clinic( prin rinoscopie anterioara, rinoscopie posterioara),prin proba stiletelor, endoscopie nazo-
faringiana, radiografie cu substanţa de contrast, cu pacientul in decubit dorsal. Necesită
tratament chirurgi cal( excizia peretelui obstruant de la nivelul coanelor cu ajutorul unui trocar
sau laserului).

Chistul dermoid ste localizat strict median pe dosul nasului.

Gliomul este o tumora benigna care are conexiuni intracraniene in 20% din cazuri.
Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza anamnezei, examenului clinic obiectiv, examenului
radiologie, computertomografic( CT). Tratamentul este neurochirurgical după vârsta de 3 ani.
Formele endonazale beneficiază de abord endonazal endoscopie.
 ♦ Chistul Tornwaldt apare ca o tumora retronaza!a( 3% din cazuri) care se poate
diagnostica cu ajutorul rinoscopiei posterioare( este bursa faringiana localizata pe peretele
posterior al faringelui,cu aspect de diverticul). Clinic poate fi asimptomatic sau pot apare cefalee
occipitala, secreţii purulente retronazale. Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza examenului
clinic( pe peretele postero-superior al faringelui se poate vizualiza tumora retronazala acoperita
de cruste/ secreţii muco-purulente) coroborat cu cel imagistic ( radiologie, CT). Date utile
diagnosticului aduc endoscopiile nazo-faringiene. Tratamentul este chirurgical.

B. Malformaţiile nazale dobândite

Malformaţiile dobândite ale nasului pot fi consecinţa unor leziuni:

 posttraumatice;
 inflamatorii;
 tumorale.
 Piramida nazală poate prezenta deformări accentuate după:
■ obstrucţia nazală prelungită ;
■ polipoza nazală deformantă.
 Ca urmare a traumatismelor nazale, pot apare cicatrici vicioase (deformante sau
stenozante) la nivelul piramidei sau foselor nazale. Stenozele narinare necesita recalibrare
chirurgicala.
 Una dintre cele mai frecvente malformaţii este deviaţia septului nazal. Septul nazal
deviat poate ri uneori asimptomatic dar deviaţia poate fi patologică atunci când se
produce obstrucţia unei fose nazale sau apar fenomene datorită insuficientei aerări
(sinuzite repetate, otite medii cronice etc).Tratamentul este întotdeauna chirugical şi
constă în rezecţia parţială a septului nazal urmată eventual de repoziţia sa.

 Secundar unor inflamaţii - în special în cadrul infecţiilor specifice acute/cronice - pot

rămâne sechele cicatriceale inestetice. Astfel pot apare stenoze narino —vestibulare
după rinite gonococice, difterice.
 Tumorile exo-/ endonazale deformează nasul.
 Displastiile piramidei nazale sunt anomalii ale formei piramidei nazale(hiperplastie: nas
gros; hipoplastie: nas „in picior de marmita"; laterodevierea piramidei nazale).
Tratamentul chirurgical pentru restabilirea funcţiei estetice a nasului se face după vârsta
de 18 ani.

7.2. Traumatismele nazale

Se produc prin căderi accidentale, agresiuni, accidente de muncă.

- Clasificarea traumatismelor nazale

  fracturi închise/ deschise, cu / fără deplasare, limitate numai la piramidă sau
asociate cu fracturi ale:
 sinusurilor (traumatisme nazo-sinusale);
 masivului facial( fracturile complexului zigomatic);
 oaselor craniului;
 hematom al septului nazal, produs prin contuzia nasului;
 luxaţii ale cartilajului septal;
 plăgile nasului; excoriaţii ale piramidei nazale.

Fracturile piramidei nazale

Oasele propii nazale sunt cel mai frecvent afectate traumatic dintre oasele faciale.

Simptomatologia fracturilor piramidei nazale

Clinic:

- Durere la nivelul piramidei nazale;

- Semne ale Şocului traumatic/ hemoragie;
- Semne de afectare neurologică (asocierea traumatismelor cranio-cerebrale:comoţie sau
contuzie cerebrală);
- Epistaxis;
- Obstrucţie nazală (prin hematom septal sau înfundări ale piramidei);
- Rinolicvoree( scurgere de lichid cefalo-rahidian prin fosele nazale).
La inspecţie:

 edematierea părţilor moi;

 echimoze palpebrale şi conjunctivale;
 deformarea şi deplasarea piramidei nazale.
■ La palpare
 crepitaţii osoase la palparea piramidei nazale;
 mobilitatea anormală a piramidei (semn cert de fractură);
 rareori emfizem subcutanat.
Examenul clinic trebuie completat cu cel imagistic.

Pentru piramidă se va face o radiografie de fata/ profil. Pentru traumatismele cranio-

cerebrale asociate se pot face radiografii de craniu - de faţa/ profil; CT craniu.

Tratamentul fracturilor piramidei nazale

 în fracturile cu deplasare laterală, redresarea digitală trebuie făcută cât mai precoce. In
primele ore după accident, redresarea nu este dureroasă.

In general reducerea fracturii se face cu anestezie locala( anestezia genarala se face la

copii si pentru cazurile de fracturi deschise).

Reducerea manuala se va face, deci, pentru devierea laterala a piramidei nazale, prin
aducerea ei pe linia mediana; se va exercita o presiune cu policele, împingând nasul dinspre
partea deviată spre partea opusă, trecând cu 1 - 2 mm de linia mediană; apoi fixarea ei printr-o
placa metalica, ancorarea de de regiunea frontala/jugala prin benzi de leucoplast.

Pentru fracturile cu înfundare se va introduce o pensă dreaptă în fosă şi se va împinge

spre exterior sau se introduce speculul Killian si se vor ridica energic fragmentele osoase
fracturate, deplasate.

Pentru contenţie interna se va efectua tamponament nazal anterior bilateral, menţinut

48- 72 ore cu administrare de antibiotice profilactic. Uneori se face o contenţie externa( atela
gipsata care se menţine 7 zile).

Rinoplastiile se vor efectua doar la cazurile cu dismorfii persistente, după 6 luni de la

traumatism.

Fracturile piramidei nazale se pot asocia uneori cu fracturile sinuzale (ale sinusului maxilar mai
frecvent) al căror tratament este mai complex, uneori necesită colaborarea cu neurochirurgul,
oftalmologul şi chirurgul buco-maxilo-facial. Traumatismele sinusului frontal A. Fracturi simple
Pot interesa numai peretele anterior al sinusului, cu/ fara infundarea peretului anterior. Clinic
apar:- epistaxis; o durere; o echimoze;

Patologia

 edem local.
Diagnosticul pozitiv- pe baza examenelor radiografice/ CT.

B. Fracturi fronto-bazale

Sunt insotite de o ruptura a dureimater la nivelul peretelui posterior sau lamei

ciuruite a etmoidului.

Clinic apar:- rinolicvoree;

■ pneumatocel;
■ prolapsul substanţei cerebrale;
■ meningita tardiva.
Traumatismele sinusului maxilar
Sunt fracturi cu modificarea articulaţiei dentare sau fara modificarea articulaţiei dentare.

A. Fracturi incomplete:- fractura peretelui anterior al sinusului maxilar( la nivelul fosei

canine);

• fractura crestei alveolare;

• fractura tuberozitatii maxilarului;
• fractura boltii palatine.
B. Fracturi complete:

• orizontale;
• verticale;
• combinate;
• cominutive.

Fracturile Le Fort

Au fost descrise de Renee Le Fort in 1901. Sunt de trei tipuri.

Tipul 1 traversează septul nazal, porţiunea inferioara a aperturii piriforme, fosele canine,
stâlpii zigomatico-maxilari; linia de fractura trece pe deasupra tuberozitatii maxilare, si se
indreapta spre/ prin lamele pterigoide.

Tipul 2 pleacă de la joncţiunea nazo-frontala, trece medioorbitar, apoi lateral prin stâlpii
zigomatico-maxilari iar posterior prin peretele posterior al sinusurilor maxilare, apoi prin lamele
pterigoide.

Tipul 3 separa oasele faciale de baza craniului. Linia de fractura porneşte medial de la
sutura

nazo-frontala, traversează orbita prin peretele ei medial, apoi interesează arcul zigomatic si
sutura fronto-zigomatica, iar posterior linia de fractura interesează peretele posterior bal
maxilarului si lamele pterigoide.

Tratamentul este chirurgical( tipul 1- osteosinteza/ fixare cu placi cu şuruburi etc)

Hematomul septal

Este o colecţie sanguina intre pericondru si cartilajul septal.

De obicei apare posttraumatic( foarte rar este iatrogen).

 Apare ca o bombare bilaterală a septului cu obstruarea lumenului foselor nazale, frecvent la

copil.

Clinic apar durere, obstrucţie nazala, uneori febra.

După 3 zile se poate complica cu abcesul septal.

Netglijat, duce la complicaţii grave endocraniene - tromboflebită de sinus cavernos.

Tratament. Necesită tratament chirurgical de urgenţă prin incizia mucoasei septale după
anestezia de contact cu xilină 4%.

Când incizia trebuie făcută bilateral, aceasta trebuie decalată în plan orizontal sau vertical
pentru a evita perforaţia septului nazal( nu se practica incizii „fata in fata").

Luxaţiile nasului

Se produc in majoritatea cazurilor la nivelul articulaţiei dintre cartilajul patrulater, vomer,

spina nazala a maxilarului superior.

În luxatia condrovomeriana tip Jarjavay, simptomatologia este reprezentata de durere,

instalarea u nei insuficiente respiratorii nazale, echimoze, edem.

Tratamentul trebuie instituit precoce( contentia fragmentelor dislocate).

Examenul clinic va decela:

■ daca este prezent un traumatism asociat( cranian, etc);

■ care leziune are prognosticul vital cel mai rezervat.
Inspecţia decelează starea tegumentelor, prezenta corpilor străini in plaga, sediul plăgii in
raport cu narinele, raportul cu organele vecina, va aprecia profunzimea plăgii;

Palparea apreciază crepitatiile osoase, mobilitatea anormala a piramidei nazale( fracturi

deschise).

Tratamentul:

- chirurgical( anestezia locala, dezinfectia plăgii, explorarea plăgii in profunzime,

sutura plăgii, etc);
- antiinfectios( vaccinarea antitetanica, antibioterapie).
Excoriatiile piramidei nazale Au prognostic favorabil daca se efectuează o toaleta locala
corespunzătoare.
 Complicaţiile traumatismelor nazale( fracturilor piramidei nazale/ fracturilor sinuzale/
plăgilor piramidei nazale) / faciale( fracturilor complexului zigomatic):

- complicaţii septice:
 supuratii parti moi;
 steomielita;
 gangrena gazoasa;
 erizipel;
 tetanos;
- hemoragii secundare( produse posttraumatic la un interval variabil prin erodarea vaselor
de către corpii străini restanţi sau de procese septice progresive); dureri nevralgice(
nevralgiile apar tardiv); complicaţii septice la distanta:
 pneumonii;
 abcese pulmonare;
 supuratii renale/ perirenale;
 tulburări gastro-intestinale;
 septicemii/ septicopioemii;
 flebite/ tromboflebita sinusului cavernos;
 complicaţii tardive( sechele)- cicatrici inestetice/ tulburări
funcţionale.

7.3. Corpii străini nazali

Clasificare. Pot fi:

 exogeni;
 endogeni;
 mixti (calculii nazali = rinoliţi).
Cei exogeni pătrund accidental în fosa nazală aproape exclusiv la copii mici, rareori la
adulţi, la cei cu probleme psihice.Pot fi variaţi: sâmburi, grăunţe, nasturi, mărgele, pietricele,
bucăţi de plastic, fragmente de jucării etc.

Cei endogeni sunt rari, apar la adult şi au o structură calcară(dinti ectopici,osteoame).

Sediul: vestibulul nazal; planseul fosei nazale- meatul inferior; meatul mijlociu.

Simptomatologie

Odată intrat în nas, corpul străin produce:

 un sindrom acut de obstrucţie nazală;

durere;
  strănut repetat;
 rinoree( la inceput apoasa, ulterior daca este neglijat, purulenta);
 hipoosmie;
 uneori epistaxis;
 lăcrimare unilaterală;
 cefalee.
Rinoscopia anterioară poate pune în evidenţă corpul străin( fixat de obicei între capul
cornetului inferior şi sepfj.Uneori se poate vizualiza un calcul coraliform( rinolit). Diagnostic
pozitiv

Se stabileşte pe baza anamnezei, simptomatologiei, examenului clinic. Diagnostic diferenţial

■ sinuzite supurate;
■ lupus;
■ gome sifilitice;
■ rinosclerom;
■ tumori maligne ulcerate /suprainfectate.

Complicaţii:

■ rinite;
■ sinuzite;
■ rinolitiaze;
■ erizipel;
■ tetanos;
■ meningite;
■ flegmon facial;
■ convulsii( la copii);
■ otite;
- sinechii.
Tratamentul
După aspirarea secreţiilor se poate extrage corpul străin folosind un stilet butonat
încurbat, care se introduce pe deasupra si inpoia corpului străin, după efectuarea unei anestezii
locale de contact si aplicarea unui vasoconstrictor nazal .Capul pacientului trebuie imobilizat
foarte bine, de către un ajutor, pentru că o greşeală poate împinge corpul străin în faringe, de
unde poate fi aspirat în laringe sau în trahee.

Necunoscuţi sau neglijaţi în nas, aceştia vor irita mucoasa, se pot hidrata şi suprainfecta
sau se pot acoperi cu un depozit de calcar şi vor genera în timp îndelungat un rinolit. Rinoreea
mucopurulentă, unilaterală şi fetidă, va demonstra existenţa unui corp străin nazal neglijat.
Dacă sunt extraşi imediat şi corect, corpii străini nazali nu aduc nici un prejudiciu, nu determină
nici o tulburare morfofuncţională ulterioară. Tratamentul chirurgical: este recomandat doar
pentru corpii străini nazali voluminosi sau cei pătrunşi pe cai atipice; se face pe cai transmaxilare,
rinotomii paralateronazale/ sublabiale.
 7.4. Epistaxisul

Este o sângerare cu punct de plecare din fosa nazală.

Cel mai frecvent se prezintă ca o scurgere sanguină prin orificiile narinare, alteori se scurge
în faringe prin orificiile choanale şi de aici se poate elimina prin cavitatea bucală sau poate fi
inghiţit. Clasificare In funcţie de locul sângerării, epistaxisul se clasifică în:

1. Epistaxis anterior

Sângerarea are loc la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este cel mai frecvent tip de
epistaxis, lipsit de gravitate, întrucât calibrul vaselor care sângerează este redus.

2. Epistaxis posterior

Sângerarea provine din ramurile arterei sfenopalatine. Mai rar ca precedentul, dar mult
mai grav, datorită calibrului important al arterei, precum şi a naturii bolii care a provocat lezinea
(traumatism, HTA, ateroscleroză).

3. Epistaxis difuz

sângerarea se produce din numeroase vase mici, dar este deosebit de gravă deoarece în
aceste cazuri există o tulburare a crazei sanghine (leucemie acută, trombocitopenii).

In funcţie de factorul etiologic, epistaxisul se clasifică:

A. Epistaxis de cauză generală

1. Lezarea peretelui vascular în boli infecto-contagioase:
gripa, rujeola;

scarlatina, difteria.

2. Creşterea presiunii arteriale: HTA indiferent

de etiologia sa.
3. Staza venoasă:
afecţiuni cardiace decompensate

4. Scăderea rezistenţei peretelui vascular:

- ateroscleroză;
- vasculopatii diverse.
5. Prelungirea timpului de sângerare:

- trombocitopenii.
6. Prelungirea timpului de coagulare:

- ciroza hepatică;
- hemofilie;
 - fibrinoliză;
- tratament cu anticoagulante;
- intoxicaţii alimentare şi medicamentoase;
- casexie.
B. Epistaxis de cauză locală

1. Epistaxisul juvenil - care apare la tineri, se produce din pata vasculară şi se

produce din cauza unei fragilităţi vasculare constituţionale.

Nu prezintă gravitate şi se opreşte deseori spontan. Sângerarea apare ca umare a unor

cauze minore:

- congestie cefalică de efort sau datorită expunerii la soare;

- traumatisme nazale minore;
- deseori fără o cauză aparentă.
- dispare spontan în jurul vârstei de 30 de ani.
3. Inflamaţii acute şi cronice ale mucoasei nazale:
- inflamaţii banale( rinite );
- inflamaţii specifice (Rinosclerom, Tbc, Lues);
3. Traumatismele nazale:
- accidentale;
- chirurgicale;
4. Barotraumatisme la:
- aviatori;
- scafandri;
5. Corpi străini nazali şi rinolitiaza;
6. Tumori benigne:
- polipul sângerând al septului
- nazal; fibromul nazo-faringian;
7. Tumori maligne ale foselor nazale, sinusurilor sau cavumului;
8. Perforaţia trofică a septului nazal - ulcerul HAJEK;
9. Telangiectazia familială - boala RENDU - OSLER;
10. Factori industriali: Pb, P, As.

Diagnosticul epistaxisului este uşor de stabilit în timpul sângerării şi este dificil când
sângerarea este oprită.

Tratamentul epistaxisului are 3 obiective:

- oprirea sângerării;
- tratamentul afecţiunii cauzale;
- 1combaterea şocului hemoragie.
 Comprimarea digitală este mijlocul cel mai simplu de oprire a sângerării. Pacientul va fi
aşezat în poziţie şezând, va apleca faţa în jos, iar cu indexul mâinii omonime va presa aripa nazală
pe sept.

Prin rinoscopie anterioară se poate observa locul sângerării, la nivelul petei vasculare, sub
forma unui jet pulsatil.

Se poate încerca realizarea unei cauterizări chimice cu perlă de nitrat de argint sau se poate
aplica criocauterul. Nu se execută o cauterizare completă bilaterală, din cauza pericolului
perforaţiei septului nazal.

După aprecierea stării generale şi a bilanţului circulator (T.A., puls), pacientul va fi aşezat în
poziţie semişezândă sau în decubit dorsal(când are tendinţa la lipotimie). Va fi invitat să-şi sufle
nasul deasupra unei tăviţe renale ţinute sub bărbie, fiecare nară pe rând, pentru a se realiza
eliminarea cheagurilor din fosele nazale.

După stabilirea fosei nazale care trebuie tamponată, se face tamponament nazal anterior
prin rinoscopie anterioară, cu ajutorul pensei Lubet-Barbon, introducând în fosă una sau mai
multe meşe de tifon late de 1 cm şi lungi de circa 10 cm de capăt, care va rămâne astfel în afara
fosei.

Fosa va fi tamponată în întregime începând de sus în jos şi dinapoi înainte. Tamponamentul

începe cât mai posterior posibil, avansându-se anterior iar meşa va fi pliată „în armonică" până
când va ajunge la narine. Tamponamentul se termină prin aplicarea la narine a unui căpăstru
(confecţionat din faşă) care se leagă în partea posterioară a craniului, având sub narine un
coşuleţ umplut cu vată. Detamponarea se poate efectua după 48 ore.

Profilactic, pe perioada menţinerii tamponamentului, se vor administra antibiotice (pentru

scăderea riscului de apariţie a sinuzitelor sau a complicaţiilor otice).

Se mai pot folosi şi degetul de mănuşă sau balonaşe speciale de cauciuc (care se umflă cu
aer sau cu apă), dar cu eficacitate mai mică decât a tamponamentului clasic.

Patologia rinoslnuzala In leucoze, ciroze hepatice, trombocitopenii, se poate face

tamponament cu bureţi de fibrină

sau de gelaspon îmbibat în hemostatic.

Tamponamentul posterior este mai dificil de suportat de bolnav şi uneori determină

complicaţii septice rino-sinusale şi auriculare. Constă în introducerea unui tampon de tifon în
rinofaringe vinde presează orificiile choanale (dop la acest nivel). Detamponarea se face numai
după 24- 48 ore de la detamponarea pentru tamponamentul anterior.

în epistaxisurile foarte grave, care nu pot fi rezolvate prin tamponamente repetate

(anterioare sau posterioare sau combinate), se fac LIGATURI VASCULARE (artera carotidă
externă/ interna/ maxilara interna/ etmoidale anterioare, posterioaren) cu rezultate, uneori,
bune.

Embolizarile selective nu se fac in mod curent, necesita timp, sunt laborioase.

Tratamentul medicamentos este reprezentat de antibiotice( administrate profilactic),

sedative, hemostatice( adrenostazin, vitamina K, etc), tratamentul bolii de fond( H.T.A. etc).

7..5. Inflamaţiile rino-sinuzale acute şi cronice

 Inflamaţiile nasului
 Inflamaţiile sinusurilor
 Inflamaţiile nasului
 Rinitele vestibulare
Se mai numesc dermatoze vestibulare. Sunt infecţii cutanate ale vestibulului nazal.
Grefarea acestora este favorizată de: iritaţie prin secreţiile nazale; de leziunile consecutive
gratajului digital.

• Fisurile, crăpăturile sau ragadele vestibulare

Sunt plesnituri ale tegumentelor la nivelul vestibulului.

Apar la adenoidieni frecvent ca urmare a rinitelor acute dar mai ales a rinitelor
cronice.

Tratamentul constă în: - măsuri igienice adecvate; evitarea gratajului digital; aplicarea de
pomezi cu oxid galben de mercur/ pomezi sulfamidate.

• Foliculita vestibulară

Este o stafilococie a foliculilor pilo-sebacei din vestibulul nazal, favorizată de gratajul

digital.

Afecţiunea este frecventă la copii, la femei după menopauză şi la diabetici.

Se manifestă cu dureri la nivelul vestibulului nazal, prurit, usturimi, cruste, congestia

vârfului piramidei nazale.

Tratamentul este local( cu unguente cu antibiotice).

• Furunculul vestibulului nazal

Este o inflamaţie stafilococică necrotică a foliculului pilo-sebaceu. Apare la bolnavi cu

rezistenţă scăzută, diabetici, surmenaţi sau cu igiena defectuoasă.

Simptomatologie:
  durere violentă la nivelul vestibulului nazal;
 cefalee;
 febră, frisoane;
 stare generala alterata;

Examenul obiectiv(inspectie/ narinoscopie/ rinoscopie anterioara)

Nasul este tumefiat, mai ales de partea bolnavă, apar un edem al buzei superioare, al
obrazului(limfangita sântului nazo-genian), tumefactia ganglionilor submandibulari şi edem al
pleoapei inferioare. In vestibul se observă o proeminenţă roşie centrată de un fir de păr apoi
vârful devine galben şi se elimină conţinutul necrotic şi purulent (burbionul).

Diagnosticul diferenţial:

foliculita simpla a vestibulului

nazal;
 erizipelul nasului.
Complicaţiile sunt reprezentate de:

- Furunculoza;
- FURUNCULUL ANTRACOID (în special la diabetici);
- LIMFANGITA OBRAZULUI cu adenite submaxilare;
- TROMBOFLEBITA SINUSULUI CAVERNOS- se produce prin invazia germenilor pe cale
venoasă în circulaţia endocraniană (vena facială — vena angulară — venele orbitare —
sinusul cavernos). Se manifestă prin semne de stază orbitară (tumefacţie palpebrală,
chemozis, exoftalmie, imobilitatea globulului ocular, amauroza) şi cerebrală (edem
cerebral), comă şi deces. Pentru evitarea acestei complicaţii se recomandă abţinerea de la
orice manevră locală traumatizantă.
Tratamentul. Simt indicate aplicaţii locale în vestibulul nazal a unor bulete cu alcool boricat
4% sau comprese umede cu soluţie de rivanol %o sau alcool iodat. Când nu abcedeaza spontan
este drenat prin incizie.

Antibioterapia este obligatorie cu antibiotice active pe stafilococ (Oxacilina etc) în doze

mari, la care se asociază antiinflamatorii( AINS).

Se va efectua tratamentul factorului predispozant( exemplu diabetul zaharat) iar in cazul

recidivelor se va efectua vaccinoterapia antistafilococica.

RINITELE

Sunt inflamaţii ale mucoasei nazale.

Clasificare:

1. Rinite alergice:
- sezoniere;
 - perene;
2. Rinite infectioase:

- acute (virale, bacteriene);

- cronice:
- specifice;
- nespecifice;
3. Rinite non-infectioase:

- hiperreactive( vasomotorii):
 postinfectioase;
 hormonale;
 emoţionale;
 induse medicamentos (aspirina);
 alimentare;
 iatrogene;
 induse de factori iritanţi;
 atrofice;
- anatomice: atrezii coanale;
 adenoidite, deviaţii de sept nazal, etc

RINITELE INFLAMATORII

Eozinofilice Neutrofilice Altele

Rinite Alergice Rinitele din sinuzitele bacteriene Virale

Polipoza nazala Adenoidite sarcoidoza

Sensibilitatea La Fibroza chistica Granulomatoza Wegener

aspirina (Widal)

RINITE NON-INFLAMATORII

Iritanţi Altele

Rinite vasomotorii Hipotiroidism

Rinite secundare iritanţilor inhalaţi Beteblocante

Sensibilitatea Ia substanţe chimice Antihipertensive

Rinite secretorii colinergice Sarcina

Sindromul oboselii cronice

 Rinite atrofîce

Tumori

A. RINITELE ACUTE

Rinita acută banală (coriza sau guturaiul)

Este una din cele mai frecvente îmbolnăviri, apare la toate vârstele, are caracter epidemic.

Agentul etiologic este virusul corizei (Dochez) la care se adaugă suprainfecţia cu flora
banală din nas.

Incubaţia este de 2 - 3 zile şi imunitatea de scurtă durată.

Rinitele acute cu acelaşi aspect clinic pot fi determinate şi de alte virusuri (adenovirusuri,
mixovirusuri, unele enterovirusuri etc).

Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de frig, umezeală, schimbări bruşte de

temperatură, atmosfera poluată, scăderea rezistenţei organismului. Simptomatologie:

- cefalee;
- subfebrilitate;
- curbatură;
- astenie.
La simptomatologia generala se adaugă:

- obstrucţie nazală;
- senzaţie de uscăciune nazală;
- prurit nazal;
- strănut in salve;
- anosmie.
Ulterior apare rinoreea:

- la început seroasă;
- după 3-4 zile muco-purulentă.
Pot apare congestie conjunctivală, tuse.

La copil mai apar limfadenite, laringite, gastroenterite.

Rinoscopic:

- congestia difuză a mucoasei nazale;

- tumefacţia cornetelor inferioare;
 - secreţie nazală( rinoree).
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza:

- anamnezei;
- examenului clinic.
După 7-8 zile de evoluţie guturaiul se vindecă.

Se poate croniciza sau se poate complica cu::

- otite;
- sinuzite;
- faringo-traheo-bronşite;
- amigdalite;
- adenoidite;
- gastroenterite( la copii).
Diagnosticul diferenţial se face cu rinita alergică la care secreţiile rămân permanent
apoase.

Tratamentul se face cu antitermice (aspirină, paracetamol) şi vitaminele C / A;

antibioterapie numai in cazul suprainfectiilor adăugate.

Local se aplică dezinfectante (soluţie Colargol 1%), vascoconstrictoare

nazale(efedrină 1%).

Drogurile ce conţin Naphazolină (Rinofug, Bixtonim etc) se vor folosi pe o perioadă de 3 - 4

zile întrucât determină dependenţă.

Rinitele sugarului

Prezintă gravitate deoarece compromit hematoza şi alimentaţia sugarului. Infectarea

mucoasei nazale poate avea loc în timpul pasajului prin filiera genitală a

mamei.

RINITA BANALĂ

Deşi are aceleaşi cauze ca la adult, este mai puţin benignă, deoarece sugarul se adaptează
greu la respiraţia bucală. Obstrucţia nazală îi creează dificultăţi la supt şi deglutiţîa secreţiilor
muco-purulente îi determină tulburări digestive.

Participă în plus şi ţesutul limfatic al rinofaringelui.

Simptomatologia este aceeaşi, dar mai intensă, cu febră până la 40 grade Celsius, respiraţie
zgomotoasă, uneori cuepisoade de apnee in somn, fisuri narinare.

Complicaţiile sunt:
 - conjunctivite;
- adenoidite;
- otite acute;
- spasme laringiene;
- bronşite;
- bronhopneumonii;
- dispepsii.
Tratament. Secreţiile nazale trebuie aspirate mereu cu o pară de cauciuc cu vârful efilat, iar
vasoconstrictoarele vor fi folosite cu multă prudenţă (tendinţa la spasm vascular cerebral), ele
fiind înlocuite cu ser fiziologic călduţ. RINITELE SEPTICE

Cea mai frecventă este RINITA CITRTNA a nou-născut-ului, provocată de stafilococi din
ragadele mamelonare sau mastitele mamei.

Apare la 3 - 7 zile de la naştere cu rinoree muco-purulentă, ce se usucă, tapisând narinele şi

buza superioară, sub forma unor cruste galbene (ca gălbenuşul de ou sau coaja de lămâie). Poate
duce la formarea de ulceraţii. Rinoreea poate deveni sanguinolentă. Starea generală este
alterată.

Necesită tratament antiinfecţios masiv - antibiotice pe cale generală şi local. RINITA

STREPTOCOCICĂ are un tablou clinic asemănător. RINITA MENINGOCOCICĂ poate
determina pnemonie sau meningită. Diagnosticul se stabileşte bacteriologic.

RINITELE ACUTE SPECIFICE

1. LA SUGARI ŞI COPILUL MIC se întâlnesc:

 Rinita gonococică
Este însoţită de conjunctivita gonococică.

Mucoasa nazală este infectată în timpul travaliului. Semnele clinice apar după 2 - 3 zile de la
naştere şi se manifestă prin: o obstrucţie nazală; o rinoree muco — purulentă verzuie; o
tumefierea buzei superioare; o ulceraţii ale mucoasei nazale; o stare toxico-septică. Profilaxia
se face prin insulare nazală de Protargol 1 % sau nitrat de argint 1 % imediat după naştere.

Tratamentul se face cu antibiotice pe cale generală şi local (Penicilină 200.000 u din 3 în 3

ore, timp de 4 - 5 zile).

Se poate complica cu septicemie in lipsa tratamentului.

 Rinita sifilitică
Este manifestarea sifilisului congenital precoce.
 Apare la 3 săptămâni după naştere, ca o rinita persistentă manifestata prin:

 rinoree muco-purulentă şi sanguinolentă fetidă;

 ragade profunde ale narinelor şi buzei superioare.
Se însoţeşte şi de alte manifestări cutaneo-mucoase; pemfigus palmar şi plantar, sifilide
cutantate sau boco-linguale, hepatosplenomegalie.

Diagnosticul trebuie confirmat serologic.

Evoluţia poate fi gravă cu necroze osoase şi cartilaginoase, urmate de cicatrici dezastruoase

(stenoze, perforaţii, „nas în şa" etc).

Tratamentul aparţine dermatovenerologului.

 Rinita difterică
Apare frecvent între 2 şi 6 ani. Provocată de bacilul LOEFFLER se manifestă prin:

 rinita persistentă cu secreţii serosanguinolente;

 adenopatie subangulomandibulară la un copil febril, palid, tahicardie.
Obiectiv, apar false membrane alb-cenuşii în fosele nazale.

Diagnosticul se susţine bacteriologic.

Tratamentul trebuie să fie precoce, cu seroterapie şi antibiotice. Se vor administra imediat

20.000 U.I de ser antidifteric.

-.

2. LA COPILUL MARE ŞI ADULT pot apare:

 Rinita gripală
Se întâlneşte în timpul epidemiilor.

Bolnavii prezintă o stare gripală caracteristică :

■ febră;
■ curbătură;
■ cefalee;
■ dureri oculare.
Se însoţeşte de:

■ senzaţie de uscăciune nazală şi faringiană;

■ obstrucţie nazală;
■ rinoree seroasă, care devine ulterior muco-purulentă;
■ epistaxis.
Complicaţiile survin mai des decât în rinita banală, uneori determinând anosmii definitive.
Tratamentul este etiologic (cel al gripei).
  Rinita rujeolică
Se manifestă ca un catar oculo-rino-faringian, ce conferă copilului aspect de facies
plâns.Determină epistaxis.

 Rinita scarlatinoasă
Apare ulterior anginei, în formele grave de boală.

Rinoreea are aspect purulent.

 Rinita variolică Ulceraţiile mucoasei nazale conduc la epistaxisuri masive.

 Rinita micotică Produsă în special de candida, se întâlneşte la copii debilitaţi de dispepsii
prelungite sau la care s-au administrat antibiotice timp îndelungat.
Apar:

- rinoree purulentă, cenuşie, cu miros de mucegai;

- mucoasa prezintă false membrane galben-cenuşii.

Tratamentul este local prin aplicare de antifungice: Stamicin, Clotrimazol, etc.

♦ Rinita amibiană

Se manifestă ca o rinită acută. Constituie prima fază a infecţiei grave a cărei fază finală este
meningo-encefalita acută primară amibiană.

De pe mucoasa nazală amibele pătrund prin lama ciuruită a etmoidului spre meninge şi
encefal.

B. RINITELE CRONICE

1. Rinitele cronice banale

Sunt afecţiuni inflamatorii banale ale mucoasei nazale, având o etiologie şi simptomatologie
foarte variate.

Au în comun doar durata lungă a evoluţiei.

Apar frecvent după rinitele acute şi subacute repetate.

 Rinita catarală cronică Este adesea urmarea celor acute, la care se adaugă influenţa
unor factori favorizanţi: tratament inadecvat, alergia, teren dificitar (adenoidism,
avitaminoze), noxe profesionale (fum, praf), clima rece şi umedă.
Simptomatologia este reprezentată de: o obstrucţie nazală;

o rinoree mucoasă care devine uneori muco-purulentă. La rinoscopie:

o turgescenţa cometelor;
 o secreţii mucoase, care se întind între sept şi cornete ca „pânza de păianjen".
Tratamentul se face cu dezinfectante (Protargol, oleu eucaliptolat 1%), aerosoli cu
hidrocortizon, cu ape minerale sulfuroase sau soluţie de propolis, cure de calciu, fier, vitamine. Se
vor îndepărta cauzele favorizante.

 Rinita vasomotorie
Patogenia ei este obscură. Hiperreactivitatea colinergica este responsabila de rinoree.

Clinic, apar:

Obstrucţie nazală unilaterală, fosele se obstruează alternativ (în basculă);

- Rinoree seroasa;
- Strănuturi;
- Congestie nazala( uneori).
Tratamentul:

- cu bromura de ipratropium intranazal( 2 pufuri de 2 ori pe zi bilateral);

- spray-uri cu corticosteroizi;
- criochirurgie;
- turbinectomia LASER C02;
- neurectomie vidiana prin endoscopie nazala( intreruperea inervatiei nazale
parasimpatice)..
♦ Rinita cronică hîpertrofică Este urmarea în timp a precedentelor.

Obstrucţia:

 devine permanentă;
 nu mai cedează după aplicarea de vasoconstrictoare.
Hipertrofia se manifestă la nivelul cornetelor, în special cele inferioare. Uneori se hipertrofiază
doar unele porţiuni ale cornetelor (cap, coadă). Pituitara îngroşată, îngustează sau chiar
obturează deschizătura olfactivă, diminuând mirosul.

Bolnavii cu rinită cronică hipertrofică au un somn agitat, dorm cu gura deschisă. Tratamentul este
chirurgical şi constă în extirparea parţială a mucoasei cornetelor (mucotomie).

 Rinitele atrofîce
Rinita atrofică simplă survine la muncitorii expuşi la noxe profesionale (clor, praf, fum)
sau ca urmare a excesului de vasoconstrictoare aplicate nazal, precum şi în urma unor intervenţii
chirurgicale nazale.

Pacientul poate acuza senzaţie de uscăciune nazala, iar

obiectiv:

- fosele nazale sunt largi;

- mucoasa este palidă.
Tratamentul este medical cu vitamina A uleioasă aplicată nazal, vaporizări sau aerosoli cu ape
minerale iodurate, cură heliomarină.

În funcţie de etiologie, se descriu următoarele forme clinice:

- rinita atrofică profesională — cariere, terasieri;

- rinite infecţioase - rinita pseudoatrofică tuberculoasă;
- rinita traumatică - după intervenţii nazale intempestive;
- rinita atrofică la laringectomizaţi;
- rinita atrofică din sindroamele sideropenice;
- rinita din sindromul SJOGREN.
Rinita atrofică ozenoasă sau ozena

Este o atrofie atât a mucoasei nazale cât şi a cornetelor.

Etiopatogenia este necunoscută. Boala afectează in special sexul feminin( de 3 ori mai
frecvent decât la bărbaţi), începe la pubertate printr-o rinita purulentă cronică, care după câţiva
ani de evoluţie, se manifestă cu triada caracteristică:

■ cruste;
■ fetiditate;
■ fose nazale excesiv de largi.
Din cauza repulsiei pe care o provoacă anturajului, bolnavii sunt afectaţi psihic. Boala se
extinde adesea la rinofaringe şi la laringe. Cavitatea va fi colonizată cu Klebsiella Ozenae,
inconstant stafilococul auriu, proteus mirabilis).

Tratamentul ozenei poate fi medical (paleativ) sau chirurgical. Se fac spălaturi nazale cu
apă de mare( Nazomer), instilaţii uleioase( Vitamina A uleioasa) care vor indepărta crustele.

Chirurgia caută să restabilească calibrul normal al foselor (recalibrare) prin apropierea de

sept a peretelui extern.

2. Rinitele cronice specifice

■ TUBERCULOZA NAZALĂ
Se poate manifesta sub mai multe forme clinice:
♦ Lupusul nazal tuberculos

Reprezintă o infecţie cu bacilul Koch cu virulenţă slabă.

Se întâlneşte mai ales sub vârsta de 20 de ani,la cei care au avut o infecţie pulmonară şi

ganglionară benignă. Este indolor.

Pot apare distrugeri extensive ce pornesc de la piramida nazală şi evoluează spre faringe
şi
laringe.

Rinoscopic, pemrucoasa nazala se poate constata:

- prezenţa concomitentă de foliculi tuberculoşi (noduli gălbui);

- ulceraţii septale izolate/ ale vestibulului nazal;
- cicatrici.
Diagnosticul se pune pe:

- anamneză;
- depistarea primoinfectiei pulmonare;
- biopsie urmata de examen histopatologic din zonele suspecte la examenul
endoscopic nazal.
Tratamentul este specific( antituberculos)..

♦ Tuberculomul

Este o pseudotumoră, bacilul este ceva mai agresiv.

Granulomul format atinge uneori mărimea unui bob de mazăre sau chiar a pulpei
degetului.

♦ Tuberculoza ulcero-cazeoasă

Ulceraţiile care se produc sunt distructive şi evoluţia este în general gravă.

♦ Tuberculoza osoasă nazală

Se manifestă ca o formă extrapulmonară şi conduce la fistule cronice. TRATAMENTUL

tuberculozei nazale trebuie condus de specialistul ftiziolog ( Izoniazida, Rifampicina,
Etambutolul, Pirazinamida şi Streptomicina).

■ ACTINOMICOZA

Este infecţia cronica determinata de Actynomycos israeli( germene gram pozitiv din carii
dentare/ cripte amigdaliene).Leziunile sunt indurate, rosietice. Tratamentul presupune ablatie
chirurgicala/ drenaj sinusal( extinderea infecţiei).

■ MUCORMICOZA

Agenţii etiologici sunt fungii din clasa Mucoracee. Apare doar la persoanele
imunodeprimate( diabet zaharat, SIDA, etc).

Clinic apar rinoree, febra, cefalee iar la rinoscopie, zone negricioase, nesangerande,
diseminate in mucoasa nazala. Se poate complica cu tromboflebita sinusului cavernos.
 Diagnosticul pozitiv se stabileşte in urma biopsiei din mucoasa afectata.Tratamentul se
face

cu antifungice parenteral( Amfotericina B); chirurgical se fac debridari masive.

Prognosticul este rezervat.

■ DIFTERIA
Clinic apar:

■ rinoree serosanguinolenta;
■ cruste la nivelul vestibulului nazal/ buzei superioare;
■ febra;
■ stare generala alterata.
Rinoscopic, in partea anterioara a septului nazal, sunt ulceraţii acoperite de un exudat
cenuşiu.

Tratamentulţ penicilinoterapia ) se face 10-12 zile iarantitoxina difterica de administrează

in caz de leziuni faringiene.

■ SIFILISUL NAZAL

Cel congenital precoce determină cotiza sifilitică a nou-născutului. Cel tardiv se manifestă
după 7 — 8 ani cu triada Hutchinson(dinţi cu margini de fierăstrău sau microdonţie, cheratita
interstitială şi hipoacuzie de percepţie).

Sifilisul primar este localizat la nivelul vestibulului nazal, fiind insotit de adenopatia satelita;
sancrul se va vindeca in 5- 6 săptămâni.

Simptomele reapar după 6 săptămâni sub forma unei rinite cu rinoree apoasa; diagnosticul
pozitiv se pune doar pe baza poliadenopatiei laterocervicale, rash-ului cutanat, testelor
serologice(VDRL) pozitive.

Sifilisul terţiar poate îmbrăca forma gomoasă, când apar leziuni hipertrofice, care se
ulcerează şi lasă un crater ce se va vindeca cu cicatrici dezastruoase( perforaţii septale,
distrugerea oaselor proprii nazale).

Tratamentul revine dermatovenerologului.

■ SCLEROMUL NAZAL sau rinoscleromul

Este o afecţiune provocată de Klebsiella Rhinoscleromatis.

Apare endemic în Europa centrală şi nordul Africii.

 Debutează ca un catar cronic, treptat fosele se îngustează şi se obstruează datorită
hipertrofiei scleroase a mucoasei. Apar granuloame localizate in mucoasa septului nazal sau a
cornetelor, manifestate clinic prin cruste fetide/ rinoree" murdara".

Boala se întinde treptat la faringe, coborând până în laringe şi trahee.

Tratamentul se face cu Streptomicină un timp îndelungat.

■ LEPRA

Este provocată de bacilul Hansen.

Din cele 5 tipuri de entitati( tuberculoid, border-line tuberculoid, border-line, border-line

lepromatos, lepromatos), tipul lepromatos este cel mai relevant pentru practica O.R.L.

Se caracterizează printr-o evoluţie foarte lentă. Clinic apar:

• noduli indolori în vestibulul nazal;

• rinoree muco-purulentă;
• obstrucţie nazala( secundara hipertrofiei mucoasei, crustelor
fetide, ulceraţiilor).
Ulterior apar leziuni distructive:

■ ale cartilajului septal/ oaselor nazale( deformări);

■ ale nervilor senzitivi/ senzoriali, pana la anestezie loco-regionala in final.
Tegumentele faciale se ingroasa, tardiv apar edeme. Ca şi lupusul, coboară până în
laringe.
Tratamentul cu sulfone şi Rifampicină, conduce la vindecare. Local se folosesc lavaj salin/
unguente pentru detaşarea crustelor /lubrifierea mucoasei. Deformările nazale se rezolva prin
reconstrucţie cu grefe cartilaginoase costale.

C. RINITA ALERGICĂ

Manifestările alergice rinosinusale sunt foarte frecvente.

Rinita alergică reprezintă îmbolnăvirea mucoasei nazale printr-o reacţie de sensibilitate, indusă
antigenic şi mediată prin anticorpi circulanţi. Etiologie Alergenii sunt:

o aeroalergeni: polenul de arbuşti şi graminee, praful de casă, fungii atmosferici,

părul şi epidermele de animale;
o alergenii profesionali (diferite substanţe chimice, materiale plastice, cosmetice,
detergenţi etc). - uneori germenii microbieni;

o factorii fizici (frigul ce determină formarea de crioglobuline).

Patogenie

Este o boală imunologică încadrată în tipul I - anafilaxie( apare in cadrul unui conflict
antigen- anticorp de tip imediat).

Prima stimulare produsă de aeroalergeni va determina la unele persoane producerea de

anticorpi incompleţi (reagine). Aceşti anticorpi fac parte din clasa IgE şi sunt produşi de celulele
plasmatice, apar în ser şi se fixează pe bazofilele sanguine şi tisulare şi pe mastocite.

Antigenul străbate mucoasa nazală şi reacţionează cu reaginele de la suprafaţa mastocitelor,

fenomen care produce degranularea mastocitelor şi eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei:
histamina, bradikinina, prostaglandinele şi factorul chemotactic ai eozinofilului. Apar: -
vasodilataţia;

- creşterea permeabilităţii capilare, cu edem consecutiv. Acest teren alergic depinde de

diferiţi factori:

o ereditarea - manifestările apar şi la copil; metabolismul - tendinţa la alcaloză;

tulburările funcţiei proteolitice a ficatului; echilibrul neurovegetativ;
tulburările endocrine şi psihice;
o influenţa mediului social (lenjeria de nylon, dacron, gazele de eşapament).
Simptomatologie Rinita alergică se manifestă cu triada:

■ rinoree apoasă;
■ obstrucţie nazală;
■ strănut în salve.
Mai pot apare anosmie, prurit nazal şi faringian, lăcrimare.

La copil alergia rino-sinusală se prezintă ca o coriză banală.

La examenul obiectiv, mucoasa nazala apare palid-violacee tumefiată, strălucitoare.

Forme clinice

♦ Rinita alergică periodică / polinoză

Are ca alergen polenul.

Apare primăvara sau vara şi durează cât timp se află polenul în atmosferă.

Aspectul clinic este acut.

♦ Rinita alergică aperiodică

Durează tot cursul anului, manifestările clinice fiind mai puţin zgomotoase.

Cel mai frecvent alergen pare a fi praful de casă.

♦ Polipoza alergică
Este întodeauna bilaterală.

Poate apare la începutul rinitei sau după mai mulţi ani de evoluţie. Polipii nasc în etmoid, la
rinoscopie apar ca boabele de struguri albi.

♦ Rinita alergică însoţită de astm bronşic.

Este o asociaţie frecventă cu etiologie şi patogenie comune.

♦ Rinita alergică suprainfectată

Este e fapt o complicaţie, nu o o forma de sine stătătoare..

Diagnosticul pozitiv:

- Pe baza semnelor clinice;

- a anchetei alergologice;
- a testelor cutanate;
- dozarea IgE;
- dozarea eozinofiliei din ser şi din secreţia nazală.
Diagnosticul diferenţial se face cu rintele vasomotorii( nonalergice).

Tratamentul rinitei alergice

Poate fi specific şi nespecific. Cel SPECIFIC acţionează asupra alergenului:


eliminarea lui pe cât posibil prin: schimbarea lenjeriei de corp şi de pat,
evitarea anumitor produse cosmetice, etc
 hiposensibilizarea specifică cu doze foarte mici de alergen injectate
subcutanat, timp îndelungat.
Tratamentul NESPECIFIC:

acţiune asupra terenului: tratamentul tulburărilor neurovegetative;

■ acţiune asupra ţesuturilor prin: vitaminoterapie B, C, D, corticoterapie

generală cu cortizon, ACTH sau derivaţi cu acţiune lentă ( diprophos) sau
locală (spray-uri cu corticoizi);
■ diminuarea iritabilităţii organismului prin desensibilizarea nespecifică.
acţiune asupra efectelor procesului alergic cu: antihistaminice de sinteză (Tavegyl, Ketotifen) sau
cromoglicatul de sodiu (împiedică degranularea mastocitelor) în picături sau spray-uri nazale.

Tratamentul local:

o chirurgical- va corecta hipetrofia cornetelor, deviaţia de sept şi eventuala polipoză

nazală;
o medical prin administrare de vasoconstrictoare locale (Efedrina 1%).
D. POLIPOZĂ NAZALĂ

Polipoză rino-sinusală corespunde unei reacţii inflamatorii a ţesutului conjunctiv a

mucoasei pituitare.

Polipul nazal nu este o tumoră, ci un edem pedicular a cărui origine este de obicei în
celulele etmoidale.

Afecţiunea este mai frecventă la adult decât la copil.

Etiopatogenic se disting:

 polipoză alergică;
 polipoză infecţioasă ( însoţeşte sinuzitele);
 polipoză de stază (însoţeşte tumorile).
Simptomatologie

Apar obstrucţia nazală uni sau bilaterală, la care se adaugă semnele bolii cauzale:
alergia, infecţia sau tumora.

La examenul obiectiv se văd formaţiuni albe-cenuşii, gelatinoase, piriforme,

asemănătoare cu boabele de strugure alb, de diferite dimensiuni, mobile şi nedureroase,
nesângerânde.

Forme clinice

♦ polipoză alergică - însoţeşte alergia nazală, este bilaterală.

♦ Polipoză infecţioasă — însoţeşte sinuzitelor cronice, de obicei
este unilaterală.
♦♦♦ polipul solitar Killian - care naşte în sinusul maxilar, atârnă în fosă şi deseori ajunge în
rinofaringe.

♦♦♦ polipoză deformantă juvenilă sau sindromul WOAKES — apare la adolescenţi şi se

însoţeşte de deformări ale piramidei nazale.
♦ polipoza de acompaniament -apare în tumori.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei, examenului clinic, endoscopic,

imagisticii.

Tratamentul

Este chirurgical( de extirpare), însoţit de tratamentul afecţiunii cauzale.

♦ 7.5.2. Inflamatiile sinusurilor

■Sinuzitele

Sinuzitele sunt în marea lor majoritate secundare rinitelor. TERRACOL a sintetizat această
interrelaţie patogenică în expresia: „Orice sinuzită naşte, trăieşte şi moare odată cu rinita care a
generat-o".

Etiologia sinuzitelor

Cea mai frecventă cauză o constituie o rinită (sinuzitele rinopatice). Pot fi afectate mai multe
sinusuri (polisinuzite) sau toate (pansinuzite).

1. Sinuzită de origine dentară (numai pentru sinusul maxilar) prin infectarea directă dintr-un
abces apical al dinţilor asa-numiţi sinusali (premolarul II şi molarul I).
2. Sinuzită de origine traumatică - produsă prin inoculare directă sau după tamponamentul
nazal.
3. Sinuzite care însoţesc alergia (alergoinfecţioase).
4. Sinuzite ce insoţesc tumorile care obstruează ostiumul sinusal.
5. Sinuzite prin însămânţare hematogenă (foarte rar, la copii).
Anatomie patologică. Formele anatomo-patologice întâlnite pot fi: - catarale;

■ purulente;
■ osteitice;
■ ulceronecrotice;
■ forma prin „vacuum sinus";
■ cazeoase;
■ hiperplazice;
■ polipoase.
Clasificarea rinosinuzitelor ( după J.D. Osguthorpe/ Hedley)

Clasificare Durata Istoric/Examen Aspecte specifice

O.R.L.

Acute Pana la 4 2 semne majore Febra / durerea faciala nu

săptămâni Sau 1 major/ 2 constituie un istoric sugestivin

minore absenta altor semne;

Sau rinoree

purulenta la
rinoscopie

Acute 4 sau mai idem idem

recidivante multe episoade

pe an

( fiecare episod

de cel puţin 7

zile);

Absenta

complicaţiilor

Subacute 4- 12 idem Remisiune completa după

săptămâni tratament medical complet

Cronice 12 săptămâni idem Durerea faciala/ presiunean nu

sau mai mult constituie un semn sugestiv in absenta
altor semne nazale.

Semne / simptome majore Semne/ simptome minore

Durere Cefalee
S enzatie de plenitudine/ presiune faciala Febra ( alte circumstanţe fata de cele
Obstrucţie nazala acute)
Rinoree anterioara/ posterioara Halitoza

Rinoree purulenta anamnestic obiectivată la Oboseala

examenul clinic

Hipoosmie/ anosmie Dureri dentare

Febra( numai pentru sinuzitele acute) Tuse
Otalgie/ senzaţie de presiune auriculara

A. Sinuzitele acute

1. Sinuzita frontală acută

Este mai rar întâlnită ca o formă izolată, frecvent coexista cu cea etmoidală.
Simptomatologia este reprezentată de:

■ jenă şi presiuni endonazale, însoţită uneori de edem şi hiperenire palpebrală, afectând

pleoapa superioară şi unghiul intern al ochiului;
• rinoree seromucoasă, uneori cu striuri sanguine;
■ rinoree purulentă, în formele purulente, însoţită de o durere spontană, pulsatilă, în
regiunea retronazală, cu proiectare profundă, retrooculară; durerea apare la ore fixe, atinge un
punct culminant, după care se ameliorează, pe măsura eliminării unei secreţii purulente nazale;
• obstrucţie nazală;
• nipoosmie/anosmie.
La examenul obiectiv se pot constata:

■ hiperemie şi edemul pielii la rădăcina nasului, palpebrală internă şi pleopa superioară,

congestia conjunctivei în jumătatea internă a globului ocular, lăcrimare, fotofobie.
• durerea povocată la presiunea în unghiul antero-superior al orbitei;
• durere la presiune pe emergenţa nervului supraorbitar (semnul Edwing);
■ la rinoscopia anterioară: congestia şi edemul pituitarei (însoţită de o secreţie purulentă
în meatul mijlociu);
 la rinoscopia posterioară;
 puroi în coană respectivă, pe coada cornet inferior.
Diagnosticul pozitiv se stabileşte:

■ pe baza anamnezei;
 ■ prezenţei durerii cu caracteristicile sale;
■ a rinoreei;
■ a datelor obţinute din explorările paraclinice (radiografia de faţă, incidenţa
Tcheboul, care arată diminuarea transparenţei sinusale).

Prognosticul este benign. Tratamentul sinuzitei frontale acute:


Administrarea preparatelor decongestive nazale;

Antibioterapie;

în formele prelungite, cu tendinţa la cronicizare se practică trepanopuncţia sinusului
■
frontal pe cale externă, urmată de introducerea locală de antibiotice şi
antiinflamatorii;
■ Tratamentul chirurgical este indicat numai în formele asociate cu stenoza canalului
fronto-nazal..
2. Sinuzita maxilară acută

Bacteriologic este determinată de streptococ, stafilococ, pneumococ (sinuzite odontogene).

Simptomatologia este reprezentată de:

• durere violentă la nivelul obrazului de partea bolnavă, cu iradiere în regiunea

arcadei dentare şi regiunea suborbitară, însoţită de o senzaţie de greutate şi plenitudine a
tegumentelor din zona respectivă;
• rinoree purulentă, de partea afectată;
• febră moderată (până la febră ridicată în formele grave).
La examenul obiectiv se constată:

• durere vie, în momentul exercitării unei mici presiuni la nivelul fosei canine, de
partea afectată; .
la rinoscopia anterioară:

 congestia pituitarei;
 dedublarea cornetului mijlociu (burelet Kaufmann);
 cornetul inferior este acoperit de o secreţie purulentă care se scurge din meatul mijlociu;
 dacă puroiul lipseşte, se aplică un tampon cu xilină 2% şi se înclină capul bolnavului
înainte şi pe umărul opus, ducând la apariţia puroiului în meatul mijlociu (semnul Frankel);
la rinoscopia posterioară:

 hiperemia mucoasei cavumului;

 secreţie purulentă în coana respectivă, la nivelul cozii cornetului inferior.
Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza:

 anamnezei;
 prezenţei durerii;
 rinoreei;
 semnelor generale, asociate cu datele examenului obiectiv
  a rezultatelor examenelor paraclinice :
 diafanoscopia (transiluminarea sinusurilor maxilare);
 semnul Hering(iluminarea obscura a fose canine afectate);
 semnul Robertson( peretele lateral al fosei nazale afctate apare mai iuntunecat);
 semnul Vosnen-Davidson( pupila de partea afectata nu se iluminează);
 semnul Garel-Burgel( la aprinderea becului diafanoscopului nu se percepe senzaţie
luminoasa de partea afectata);
 punctia diameatica inferioara a sinusului maxilar;
 radiografia sinusurilor anterioare ale feţei incidenţa Tchboul (scăderea transparenţei
sinusului maxilar afectat).
 Punctia exploratorie a sinusului maxilar are o valoare diagnostica deosebita.
Diagnosticul diferenţial al sinuzitei maxilare acute:

 nevralgia trigeminala esenţiala;

 corpii străini nazali;
 limfadenita nazogeniana;
 chistul paradentar infectat;
 gingivoperiostita maxilara;
 sinuzitele frontale/ etmoidale acute;
 sinuzitele maxilare cronice acutizate..
 Evoluţia poate fi spre vindecare sau spre cronicizare (tratament inadecvat).
Complicaţiile sinuzitei maxilare acute sunt:

 oculoorbitare;
 osteocraniene( osteomielita oaselor craniului);
 meningoencefalice( meningite supurate difuze, abces cerebral);
 complicaţii venoase( tromboflebita sinusului longitudinal superior,
tromboflebita sinusului cavernos).
Prognosticul este, în general, benign

Tratamentul sinuzitei maxilare acute:

 decongestive ale mucoasei nazale;

 puncţii evacuatorii ale sinusului maxilar cu introducere locală de antibiotice;
 tratamentul chirurgical se face numai in sinuzitele complicate.
3.Sinuzita etmoidală acută

Se întâlneşte la toate vârstele, inclusiv la sugar.

Durerea este localizată în unghiul intern al orbitei, tumefacţia cuprinde orbita.

La copil evoluţia spre supuraţia orbitară este rapidă, frecventă şi gravă.

4.Sinuzita sfenoidală acută

Este greu de stabilit diagnosticul.

Durerea la baza craniului, retroorbitara, cu iradieri în regiunea cervicală, sugerează participarea

sfenoidului şi conduce la efectuarea unei radiografii de sinusuri posterioare, sinusul sfenoidal
apărând voalat.

Evoluţia sinuzitelor acute:

■ se pot vindeca spontan;

■ se pot complica;
■ se pot croniciza;
■ pot fistuliza la tegumente.

Tratamentul sinuzitelor acute

Tratamentul etiologic constă în antibioterapie 10- 14 zile, preferabil după examenul bacteriologic
şi antibiograma din secreţia rinosinusală.

Se recomandă repaus pe toată perioada bolii. Se vor combate febra şi durerea prin
tratament simptomatic. Local se folosesc vasoconstrictoare( 7- 10 zile); corticoterapia topica.

Patologia rinosinuzala

B. SINUZITELE CRONICE

Sinuzitele cronice au ca simptomatologie :

 obstrucţia nazală;
 rinoreea, care uneori devine urât mirositoare.
 în puseele de acutizare pot apare semnele sinuzitei acute.
Examenul obiectiv evidenţiază o mucoasă nazală congestionată pe care se observă o
secreţie purulentă alb-gălbuie, care se scurge din meatul în care se deschide sinusul afectat.

Diagnostic pozitiv al sinuzitelor cronice (după PORTMANN). SINUZITELE ANTERIOARE

semne subiective - foarte discrete sau nule; semne funcţionale - foarte discrete sau nule; semne
obiective - rinoree purulentă; uneori mucoasa hipetrofică sau polip nazal; puncţia sinusală
pozitivă; semne radiologice pozitive;

semne generale - numeroase sau discrete, oboseala, inapetenţa; semne la distanţă:-

digestive; bronşice; renale; articulare SINUZITELE POSTERIOARE semne rinologice - foarte discrete;
semne algice - adesea la distanţă - durerea occipitală; semne neurologice - în complicaţii
endocraniene; semne radiologice - adeseori pozitive. SINUZITA MAXILARĂ CRONICĂ De obicei
unilaterală, frecvent ca urmare a unei afecţiuni dentare. Puroiul este fetid din cauza germenilor
anaerobi. SINUZITA ETMOIDALĂ CRONICĂ Rareori este izolată, de obicei însoţeşte o sinuzită
maxilara sau frontală.

SINUZITA FRONTALĂ CRONICĂ La rinoscopie se vede puroiul care se scurge din partea
anterioară a meatului mijlociu. SINUZITA SFENOIDALĂ CRONICĂ

Secreţiile purulente se scurg în faringe prin meatul superior şi coane.

La rinoscopia posterioară se poate observa puroi pe coada cornetului mijlociu.

Tratamentul sinuzitelor cronice

■ îndepărtarea chirurgicală a cauzei posibile;

■ extracţii dentare;
■ ablaţia polipilor( polipectomia);
■ chirurgia cornetului mijlociu;
■ antibioticoterapie, minimum 3-4 saptamani( după efectuarea antibiogramei)
Tratatamentul medical local care are ca prim obiectiv asigurarea drenajului; se folosesc
decongestive nazale, pulverizaţii, aerosoli, lavaj cu soluţii saline;.
În sinuzita maxilară se efectuează puncţii ale sinusului maxilar, care constau în introducerea
unui ac sau trocarîn sinus prin perforarea peretelui intersinusonazal la nivelul meatului inferior.

Prin acul de puncţie se injectează ser fiziologic călduţ care va antrena secreţiile ce se
evacuează prin ostiumul sinusal în meatul mijlociu.

sinuzita frontală poate beneficia de trepanopuncţie, când se frezează un orificiu în peretele

anterior al sinusului, pe unde se introduce un ac sau un tub de plastic, care servesc la efectuarea
spălaturilor;

tratamentul radical este cel chirurgical, care are ca principii extirparea mucoasei
degenerate şi crearea unei comunicări largi cu fosa nazală; se face când tratamentul medical
corect efectuat a eşuat după o perioada de 3 luni.

Căile de abord chirurgical sunt numeroase. In sinuzita maxilară cel mai frecvent se intervine
pe peretele anterior al sinusului şi se trepanează apoi un orificiu larg în meatul inferior. Tot prin
intermediul sinusului maxilar se chiuretează şi se drenează etmoidul şi sfenoidul. Etmoidul mai
poate fi abordat şi direct prin fosa nazală.

În sinuzita frontală se trepanează peretele anterior, se extirpă mucoasa şi se lărgeşte

canalului fronto-nazal.

7.6. TUMORILE RINO-SINUZALE

 Incidenţa in Europa este de 1/ 100000 locuitori.

CLASIFICARE

BENIGNE MALIGNE
Epiteliale Adenom Carcinom epidermoid

Papilom cu celule Adenocarcinom

tranzitionale Carcinom cu celule

Adenom pleomorf tranzitionale

Adenom monomorf Carcinom adenoid chistic

oncocitom Carcinom mucoepidermoid

Neuroectodermale Schwanom Melanom malign

Neurofibrom Meningiom Estezioneuroblastom

extracranian

Limforeticulare Limfom nonHodgkin

Plasmocitom Midline
granuloma

Vasculare Hemangiom Angiopericitom

Angiofibrom Hemangiopericito m
Osoase Osteom Sarcom osteogenic

Fibrom osifiant
Displazie fibroasa

Cartilaginoase Condrom Condrosarcom

Musculare Leiomiom Leiomiosarcom

rabdomiom Rabdomiosarcom
Origine dentara Ameloblastom cordom
Altele Chist odontogenic calcifiant
Tumora odontogenica

epiteliala caicifianta
 A. Tumorile benigne ale nasului Principalele tumori benigne ale nasului, mai frecvent
intalnite, sunt la nivelul:

■ Patologia rinosinuzala piramidei nazale:

■ chisturile dermoide;
■ papilomul cornos;
■ angiomul/ hemangiomul cutanat;
■ foselor nazale: - polipul sângerând al septului nazal;
■ papilom;
■ adenom;
■ angiofibrom;
■ condrom;
■ osteom.
Dintre toate tumorile benigne nazale, o atenţie deosebita se acorda,

angiofibromului nazo-faringian. Aceasta este o tumora hipervascularizata, cu mare potenţial

distructiv, dezvoltata la adolescenţii de sex masculin, la nivelul cadrului coanal/ găurii
sfenopalatine.

Macroscopic, este o tumora roşiatica, cu consistenta ferma, implantata la nivelul peretelui

postero-lateral al coanei., bine vascularizata, uneori plurilobata. Simptomatologia fibromului
nazo-faringian:

■ obstrucţie nazala; o rinoree mucopurulenta de staza; o rinolalie inchisa; o

microepistaxisuri recurente;
■ semne de invazie a organelor vecine( in caz de dimensiuni mari): - disfunctie tubara;
■ exoftalmie;
■ deformări faciale;
■ tulburări de acuitate vizuala.
Diagnosticul pozitiv: pe baza anamnezei, examenului clinic/ endoscopic, coroborate cu
imagistica( CT cu contrast, RMN, angiografie).

Diagnosticul diferenţial:

Patologia rinosinuzala

■ tumorile sângerânde ale foselor nazale( prepubertar/ cavumului);

■ polipul antrocoanal Killian;
■ vegatatiile adenoide hipertrofiate.
Tratamentul este chirurgical( rinotomii paralateronazale- Moure/ „midfacial
degloving").

Polipul sângerând al septului nazal

 Este o formaţiune cu aspect muriform, de culoare roşiatica, inserata pe partea antero-
inferioara a septului cartilaginos.

Clinic apar:

■ Obstuctie nazala;
■ Microepistaxisuri repetate.
Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza anamnezei si a examenului clinic; de un real ajutor
este examenul endoscopic nazal.

Tratamentul este cirurgical ( exereza tumorii si a cartilajului subiacent).

B. Tumorile maligne ale nasului

Tumorile maligne cutanate ale nasului:

■ Melanoame;
■ Epitelioame:- bazocelulare; - spinocelulare; La nivelul foselor nazale, putem
întâlni:
■ Adenocarcinoame; o sarcoame: - limfosarcom; fibrosarcom; o estezio-neuro-
epitelioame - care nasc din epiteliul olfactiv etc
Fosele nazale pot deveni sediul unor tumori maligne încă de la vârsta de doi ani. Evoluează lent
progresiv, fiid diagnosticate tardiv. în faza terminală apar metastazele. Deşi exista o larga varietate
histologica, simptomatologia clinica este monomorfa.

Patologia rinosinuzala

Sunt 5 sindroame clinice majore( tumori maligne ale nasului/sinusurilor):

nazo-sinuzal: - obstrucţie nazala( mai ales unilaterala);

■ epistaxis;
■ rinoree purulenta;
■ hipoosmie;
orbitar ( afectarea etmoidomaxilara): - diplopie;

■ scăderea acuităţii vizuale;

■ exoftalmie;
■ edem periorbitar; .
■ lacrimare;
buco-dentar( tumorile sinusului maxilar/ planseului foselor nazale):

■ ulceraţii palatine/ gingivale fara cauza locala;

■ dureri dentare;
■ mobilitate anormala a dinţilor arcadei superioare;
■ fistule bucosinuzale;
 ■ trismus;
■ neurologic frontal (extensia/ invazia endocraniana a tumorilor nazo-sinusale)-
afectarea lobului frontal:
■ tulburări intelectuale ( deficit de atenţie );
■ crize comitiale;
■ sindrom de hipertensiune intracraniana;
■ concomitent apar complicaţii infectioase intracraniene:
meningite purulente; empiem subdural; abces extradural; facial ( extensia tumorala spre
părţile moi):

Patologia rinosinuzala deformări faciale;

■ edeme;
■ dureri;
■ parestezii trigeminale.
Cele 5 sindroame se pot întâlni nu numai in tumorile maligne rinosinuzale, ci si in cele
benigne!!!
 SEMIOLOGIA TUMORALA IN FUNCŢIE DE EXTENSIE

( după Tran Huy, Bonfils)

SINDROM FOSE SINUS ETMOID SINUS

NAZALE MAXILAR FRONTAL

Nazo- + + + +
sinuzal

Orbitar — + + +

Buco- + + — —
dentar

Neurologic + — + +
frontal

Facial + + + +

Diagnosticul pozitiv:

pe baza anamnezei;

examenului clinic (poate decela adenopatii subangulomandibulare/ preauriculare) ,

coroborat cu imagistica( CT, RMN, etc). Tratamentul este chirurgical/ radioterapie.

C. Tumorile benigne ale sinusurilor

Pot avea:

o origine epiteliala (papilom, adenom);

o origine conjuctiva ( fibrom, angiom, condrom, osteom).

Dintre acestea, cele mai frecvente tumori sunt:

■ mucocelul;
■ Osteomul.
Osteomul este frecvent la tinerii sub 20 de ani.
 Simptomatologie.

Pe măsura dezvoltării si a extensiei la organele vecine, poate determina:

■ deformări faciale;

■ exoftalmie;
■ nevralgii;
■ cecitate;
■ suferinţe meningo-encefalice. Tratamentul este chirurgical.
Mucocelul ( chistul mucos endosinuzal) se dezvolta frecvent in cavitatea sinusului frontal.
Mucocelul etmoidal este reprezentat de dezvoltarea chistica a regiunii ager naşi. Clinic pot apare:

o cefalee;

o diplopie;

o lacrimare abundenta. Diagnosticul pozitiv- pe baza examenului clinic coroborat cu cel

radiologie, ct etc Diagnosticului diferenţial al mucocelului:

■ sinuzite cronice;
■ osteom;
■ osteoperiostite sifilitice. Tratamentul este chirurgical.

Au fost clasificate după locul de origine în trei categorii:

tumorile de suprastructură

Nasc în etmoid.

Simptomele sunt rinologice :

 obstrucţie nazală;
 rinoree muco-purulentă;
 epistaxis.
 Mai târziu apare exoftalmia prin invadarea orbitei. Decesul survine după invazia
intracraniană.
tumorile de mezostructură

Se manifestă tardiv. Au originea în sinusul maxilar .Tratate frecvent ca sinuzite, atrag

atenţia prin dureri maxilare însoţite de anestezia nervului suborbitar.

Cancerul sinusului maxilar apare frecvent intre 40- 70 ani la bolnavii de sex masculin. Poate
afecta etmoidul. Sediul frecvent este in unghiul antero-inferior al sinusului maxilar.
 Clinic apar: o rinoree purulenta cu striuri sanguine; o tardiv invazia orbitei
(oftahnoplegie,amauroza, exoftalmie, edem palpebral, chemozis); o adenopatie
subangulomandibulara.

Complicaţii: o metastaze meningo-cerebrale; o casexie; o anemie severa; o

bronhopneumonie de aspiraţie.

Prognosticul este întotdeauna rezervat.

Tratamentul este chirurgical ( rezectie parţiala sau totala a maxilarului;

etmoidectomie).

c) - tumorile de infrastructură

Au o evoluţie bucală şi deseori sunt descoperite de stomatolog. Dinţii sunt împinşi din
alveole în locul lor apărând mugurele tumoral, bolta palatină se deformează, rebordul alveolar al
osului se îngroaşă.Indiferent de localizare, tumorile maligne sinuzale au ca manifestări
clinice sindroamele prezentate pe larg la tumorile maligne ale nasului.

Tratamentul de elecţie este cel chirurgical completat cu tratamentul radioterapie.

 OTOLOGIE

I. Embriologia urechii:

I.1. Organogeneza urechii externe

I.2. Organogeneza urechii medii

I.3. Organogeneza urechii interne

II. Anatomia aparatului auditiv

II. 1. Porţiunea periferica

II. 1.1. Urechea externa II. 1.2. Urechea medie II. 1.3. Urechea
interna

II.2. Blocul mastoidian

II.3. Porţiunea centrala

II.3.1. Centrii si caile acustice

II.3.2. Centrii si caile vestibulare

EMBRIOLOGIA APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR

Analizatorul acustico-vestibular este alcătuit din 3 segmente:

o Segmentai periferic reprezentat de ureche;

o Segmentai central (centrii auditivi corticali si subcorticali si sistemul central de
menţinere a echilibrului);
o Segmentai intermediar reprezentat de caile de legătura: caile senzoriale acustice
si vestibulare
EMBRIOLOGIA URECHII

1.1. Organogeneza urechii externe

Urechea externa deriva din invelisul extern al primului si al celui de al 2-lea arc branhial.

Pavilionul auricular se formează din mugurii ectodermici care apar pe marginile primului
sânt branhial incepand cu a 33-a săptămâna a vieţii intrauterine. Mugurii ectodermici, sunt
 de fapt, coliculii branhiali descrişi la pasări de către Moldenhauer, in urma cu un secol.
Exista mai multe teorii in ceea ce priveşte evoluţia ulterioara a coliculilor branhiali. Teoria lui
His si Moldenhauer atribuie fiecărui colicul branhial originea unei parti din pavilion, astfel:

- Tragusul si lobul se formează din coliculii 1 si 6;

- Antitragusuî si antehelixul din coliculii 4 si 5;
- Helixul din coliculii 2 si 3.
Potrivit acestei teorii pavilionul este format in cea mai mare parte din primul arc
branhial. La naştere pavilionul măsoară 30mm in diametrul mare, iar dezvoltarea sa se incheie
la vârsta de 16 ani.

Conductul audidtiv extern deriva din prima fanta branhiala ecto-blastica care se invagineaza
intre arcul mandibular si cel hioidian.
1.2. Organogeneza urechii medii:

Urechea medie deriva din prima fanta branhiala interna. Aceasta se adânceşte incepand din
luna

a 2-a pana in luna a 4-a când capata un aspect tubulat, fiind numita de către Koelliker canal
tubo-

timpanic. Capătul intern al acestui canal comunica cu punga faringiana, dând naştere mai
târziu

orificiului faringian al tubei Eustachio.

□ Formarea cavităţilor urechii medii

Constituirea acestor cavităţi si a celulelor mastoidiene rezulta din extensia canalului tubo-

timpanic printr-un proces compus din 3 mecanisme:

• Resorbţia ţesutului mezenchimatos

• Invazia regiunii clarificate de epiteliul tubo-timpanic
• Pneumatizarea cavităţilor.
Primele doua mecanisme se produc in timpul vieţii intrauterine, iar al 3-lea debutează la
naştere, cu prima respiraţie si se prelungeşte pe parcursul mai multor ani.

□ Formarea lanţului osicular

o Reprezintă primele oase ale organismului osificate in întregime;

o La vârsta de 6 luni a fătului ating dimensiunile definitive;

o Osificarea fiecăruia se face pornind de la un singur centru de osificare.

Primul dintre cele 3 oase ale lanţului osicular care se formează este scăriţa, in a 33-a zi a
vieţii

intrauterine sub forma unei condensări mezenchimatoase la capătul distal al axului

scheletal al

celui de-al doilea arc.

La naştere scăriţa este fragila, iar fracturile nu se consolidează niciodată, caracteristici ale
osului batran.

Nicovala se individualizează in a 45-a zi a vieţii intrauterine din scheletul primului arc.

Ultimul os al lanţului osicular care apare este ciocanul.

Ciocanul este complet osificat la 6 luni, cu excepţia unui disc cârtilaginos, la extremitatea

mânerului, care persista frecvent si la adult.

□ Formarea timpanului

Membrana timpanica se formează prin acolarea regiunii infero-laterale a endodermului

canalului lui Kolliker la porţiunea supero-intema a ectodermului primei pungi branhiale, sub
mânerul ciocanului.

1.3. Organogeneza urechii interne

Urechea interna apare inca la embrionul de 3 săptămâni sub forma unei adâncituri numita
placa

auditiva, pe fata laterala a celui de al 4-lea sau al 5-lea neuromer.

Labirintul membranos se formează din placoda otica, ingrosare a ectoblastului embrionar.

Porţiunea dorsala a acesteia va forma vestibulul si porţiunea ventrala, canalul cohlear.

Canalele semicirculare se formează in a 5-a săptămâna a vieţii intrauterine pornind de la 3

evaginari situate in unghi drept unele fata de altele, pe fata dorsala a pungii vestibulare.
Canalele
se formează succesiv, cel superior fiind primul care apare.

Utricula si sacula se dezvolta in timpul celei de a 6-a săptămâni intrauterine prin scindarea

atriumului intr-o porţiune superioara si una inferioara.

Canalul cohlear: tubul cohlear se individualizează sub forma unui diverticul falciform in a
36-a

zi de viata intrauterina. In a 49-a zi, prin alungirea si rularea acestuia, se formează spira
bazala.

Peste 9 zile sunt deja formate doua ture ale spiralei canalului cohlear, iar in a 70-a zi acesta
si-a

desăvârşit rularea: lungimea totala a canalului este de 20mm.

Meatul acustic intern este format in jurul nervului acustico-vestibular si sistemului arterio-
venos

auditiv intern. In luna a 4-a apare ca un canal la nivelul cartilajului.

Dimensiunile fetale ale canalului sunt aceleaşi ca la adult.

II. ANATOMIA APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR

Urechea, segmentul periferic al analizatorului acustico-vestibular, este un organ pereche si

conţine aparatele receptoare a doua simţuri:

- simţul auzului, asigurat prin analizatorul acustic,

- simţul poziţiei spaţiale si a echilibrului corpului asigurat prin aparatul
vestibular.
Urechea este localizata la nivelul extremităţii cefalice, la joncţiunea cervico-neuro-splanho-
craniana, fiind situata in cea mai mare parte in grosimea porţiunilor pietroasa si mastoidiana
ale osului temporal.

Urechea este alcătuita din trei componente principale, fiecare având caractere distincte
structural si funcţional:

- urechea externa;
- urechea medie;
- urechea interna.
II.1.1. Ureche externaeste formata din:

- pavilion (auricula sau pinna);

- conductul auditiv extern (meatul auditiv extern).
 Pavilionul urechii reprezintă o expansiune fîbrocartilaginoasa, lamelara cu suprafaţa
neregulata, răsucită sub forma unui cornet, acoperita cu pericondru si tapetată cu
tegument si ţesut celular subcutanat, de forma ovalara eu axul longitudinal orientat
cranio-caudal.
Pavilionul este localizat pe partea laterala a capului, anterior de procesul mastoidian,
posterior de articulaţia temporo-man dibui ara si a regiunii maseterine, inferior de regiunea
temporala si superior de regiunea parotidiana.

Dimensiunile medii ale pavilionului Ia adult sunt:

• inaltimea: 60-65mm;
• lăţimea: 25-35mm;
• unghiul auriculo-cefalic: 30°.
Pavilionul urechii prezintă:

- o fata externa;
- o fata interna;
- o circumferinţa.
o Fata externa sau laterala a pavilionului este orientata puţin anterior si se compune din
proieminente si şanţuri situate in jurul unei depresiuni centrale numite concha, din
care porneşte meatul acustic extern.

In jurul conchai se dispune proieminenta antehelixului circumscrisa de relieful helixului care

formează conturul porţiunii superioare a pavilionului. Concha este delimitate anterior de
un tubercul numit tragus.

La capătul inferior al antehelixului se găseşte un tubercul numit antitragus.

Antehelixul se bifurca la capătul sau superior cuprinzând intre capete o scobitura alungită care
se numeşte fosa scafoida sau naviculara.

Intre tragus si antitragus exista o scobitura care poarta numele de incizura intertragica.

Deseori tragusul este dedublat, iar porţiunea superioara a fost numita de către His
tuberculul supratragic.

Partea inferioara a pavilionului (1/5 inferioara)este neteda, moale, formata din ţesut adipos
si tegument si poarta numele de lobul urechii.
 o Fata interna sau posterioara a pavilionului este invers conformată decât fata externa,
adică şanţurile de pe fata externa sunt aici creste, iar crestele, şanţuri descriindu-se
următoarele elemente:

• convexitatea helixului;
• sântul antehelixului;
• convexitatea conchala;
• ponticula (proieminenta pentru inserţia muşchiului auricular posterior);
• fata interna a lobului urechii.
La unirea dintre porţiunea orizontala (superioara) si cea verticala (posterioara) a helixului
se găseşte frecvent un mic tubercul, semnul descendentei simiene, care este prezent
totdeauna si care poarta numele lui Darwin.

Din punct de vedere structural, pavilionul urechii este format din:

• tegument;
• foliculi pilosi;
• glande sebacee, sudoripare (si ceruminoase in concha si meat);
• ţesut celular subcutanat cu tractusuri fibroase.
Ligamentele sunt:

• patru ligament intrinseci, care menţin forma accidentata a pavilionului;

• doua ligament extrinseci: unul anterior, care uneşte spina helixului si tragusul de
apofiza zigomatica, unul posterior, care uneşte ponticulus de mastoida.
Musculatura este:

extrinseca (rudimentara la om, dar foarte dezvoltata la animal)

• muşchiul auricular superior, in forma de evantai, se insera cu marginea lata

pe aponevroza epicraniana, iar cu marginea mai ingusta pe convexitatea
fosetei naviculare a antehelixului;
• muşchiul auricular anterior se insera cu un capăt pe aponevroza
epicraniana, deasupra arcadei zigomatice, iar cu cel de al doilea capăt pe
rădăcina helixului;
• muşchiul auricular posterior format din doua sau trei fascicule se insera cu
un capăt pe baza apofizei mastoide si cu celalalt pe convexitatea conchai.
Perechea de nervi cranieni VII (facial) inervează musculature extrinseca.

- intrinseca (6 muşchi):
 muschiulmare helician;
 muşchiul mic helician;
 muşchiul tragal;
 muşchiul antitragal;
  muşchiul transvers;
 muşchiul oblic.
Aceşti muşchi au ambele capete de inserţie pe crestele sau şanţurile pavilionului cartilaginos.

Vascularizatia pavilionului urechii:

■ Arteriala:
fata externa a pavilionului este irigata de artera auriculara anterioara, ram din
artera

temporala superficiala;

fata interna a pavilionului este irigata de artera auriculara posterioara, ram din
artera

retroauriculara.

■ Venoasa, care prin venele auriculare anterioare drenează in vena temporala

superficiala si prin venele auriculare posterioare in vena jugulara externa si vena
emisara mastoidiana care la rândul ei se deschide in sinusul lateral.
■ Limfatica constituita dintr-o reţea fina, care:
- la fata antero-externa din zona superioara drenează in ganglionii preauriculari si
parotici, iar din cea inferioara in ganglionii parotici inferiori;
- la fata postero-interna drenează in ganglionii mastoidieni si parotici inferiori.
■ Inervatia:
- motorie: nervul auricular posterior (nervul
facial);
- senzitiva:
o nervul auriculo-temporal;
o ramul auricular din plexul cervical superficial;
o ramul senzitiv al facialului;
o ramul anastomotic vagal.
 Conductul auditiv extern (CAE) este un canal de aproximativ 2-3cm, care
continua pavilionul pana la urechea medie (membrane timpanica, mai precis),
fiind fîbrocartilaginos in 2/3 externe si osos in 1/3 interna.
Are forma cilindrica, aplatizată antero-posterior, direcţie orizontala si o serie de sinuozităţi,
la unirea celor % externe cu 1/4 interna prezintă o strangulatie denumita istm.

CAE prezintă doua curburi in plan orizontal, reproducând forma literei "S", iar in plan vertical
prezintă o curbura cu concavitatea in jos. Cele doua porţiuni, fibrocartilaginoasa si osoasa,
ale CAE se unesc sub un unghi si sunt acoperite de o membrane care, morfologic aparţine
tegumentului. In grosimea acesteia glandele sudoripare suferă o transformare devenind
glande ceruminoase, care secreta o substanţa galbena, unsuroasa, cerumen sau ceara
urechii.

La intrarea in conduct exista numeroşi foliculi pilosi, rigizi, foarte sensibili.

Raporturile CAE:

 anterior: articulaţia temporo-mandibulara;

 posterior: procesul mastoidian, apeductul fallopian;
 superior: fosa cerebrala medie;
 inferior: baza glandei parotide.
Vascularizatia CAE:

 Arteriala:
- porţiunea fibrocartilaginoasa a CAE este irigata de artera temporala superficiala si
artera auriculara posterioara;
- porţiunea osoasa a CAEeste irigata de artera timpanica, ram din artera maxilara
interna.
 Venoasa:
- vene anterioare care se varsă in venatemporala superficiala si in plexul
periarticular
- temporo-maxilar;
- vene posterioare care se varsă in vena auriculara posterioara.
 Limfatica: vasele limfatice ale CAE drenează in aceleaşi grupe ganglionare ca si
limfaticele pavilionului.
 Inervatia:
- Peretele anterior este inervat de nervul auriculo-temporal;
- Peretele posterior este inervat de o ramura auriculara care provine din nervul
vag. Excitarea tegumentului la acest nivel poate da reacţii vagale (tuse, vertij)
datorita existentei ramurei vago-auriculare.
II.1.2. Urechea medieeste compusa:

• dintr-o cavitate săpata in grosimea osului temporal denumita casa timpanului;

• tuba auditiva (trompa lui Eustachio);
• blocul mastoidian.
 Casa timpanului (cavitatea timpanica sau regiunea cavo-timpanica) a fost
comparata cu o lentila biconcava de către Poirier, Gulbe si Testut, cu un cilindru
orizontal cu doua baze concave de Bonnier, cu un hexaedru neregulat de către
Troeltsch.
Forma sa neregulata face dificila definirea si precizarea dimensiunilor casei timpanului.
Didactic, casa timpanului, este comparata cu un paralelipiped cu 6 fete cu axul longitudinal
>rientat antero-posterior, oblic antero-intern si inferior, iar axul vertical este oblic infero-
intern.

Dimensiunile, la adult, sunt următoarele:

 lungime 15mm;
 înălţimea maxima:
- posterior 14mm;
- anterior 8mm
 latime 5mm in atica si 2mm la promontoriu.
Mucoperiostul endocavitar este foarte subţire, de culoare roz albicios si este alcătuit din:

•epiteliu pavimentos (atical si promontorial), poliedric ciliat (in hipotimpan si

retrotimpan) si cilindric ciliat in protimpan;
• corpusculi Paccini;
• corion;
• submucoasa aderenta la periost.
Conţinutul casei timpanuiui:

 lanţul osicular:
 ciocan (malleus)
 nicovala (incus)
 scăriţa (stapes)
 doi muşchi osiculari:
 muşchiul tensor timpani
 ■muşchiul stapedian
 cinci articulaţii:
 tympano-mallearis
 incudo-mallearis
 incudo-petrosa
 incudo-stapedia
 stapedo-vestibularis.
 ligamente si mezouri
 nervi:
 nervul facial
 nervul coarda timpanului.
Pereţii casei timpanului:

Peretele lateral (extern sau timpanic): prezintă, in porţiunea sa mijlocie, un orificiu

aproximativ circular in care este aşezat timpanul.
Porţiunea superioara a peretelui extern al casei timpanului este osoasa si formează zidul
atical sau peretele externai aticei.

Porţiunea anterioara a peretelui extern al casei timpanului este formata de cornul anterior
al osului timpanal, care se uneşte cu o prelungire vertical a zidului atical formând scizura
Glasser pe unde iese nervul coarda timpanului si ligamentul maleolar anterior si pe unde intra
artera timpanica.

Timpanul (membrana tympanicus in latina, miring, membrane miringiana in greaca) este o

membrana circulara, fibroasa, elastica, subţire si rezistenta, inserata pe un inel
fibrocartilaginos ce aparţine osului temporal si inchide complet orificiul profund al CAE,
separând ureche externa de urechea medie.

Dimensiunile membrane timpanice:

 diametrul:
* vertical: lOmm;
* orizontal: 9mm.
 grosimea: 0,1 mm;
 suprafaţa 60-65mm .
Poziţia membrane timpaniee variază de la adult la sugar, dar si de la un individ la altul si
prezintă o inclinare de sus in jos si din afara inauntru, astfel incat peretele inferior al CAE
este la adult mai lung cu aproximativ 6mm decât peretele superior.

Înclinarea sa fata de verticala atinge la adult 45 , iar la nou născut este foarte mare,
aproape orizontal.

Timpanul este fixat de cadrul sau osos printr-o banda de ţesut conjunctiv, ligamentul Gerlach.

La partea superioara exista o intrerupere in cercul timpanal de circa 1/6 din lungimea
cercului care poarta denumirea de segmentai Rivinius. Inelul timpanal se continua prin
banda fibroasa Gerlach, care se răsfrânge spre gatul ciocanului formând ligamentul timpani-
maleolar anterior si ligamentul timpani-maleolar posterior.Membrana timpanica trece peste
aceste ligamente si se insera superior, direct pe periostul peretelui superior al conductului.

La examenul otoscopic membrana timpanica prezintă o coloraţie alb-sidefie, mai alba la

periferie si roz deschis in porţiunea superioara (pars flaceida) si se disting următoarele
repere:

♦ in porţiunea superioara transpare prin timpan proieminand uşor scurta apofiza a

ciocanului
♦ de Ia care pornesc ligamentele timpani-maleolar anterior si posterior
 ♦ ce delimitează membrane Schrapnell (pars flaceida) ce corespunde aticii
♦ de la scurta apofiza coboară cu direcţie oblica in jos si inapoi mânerul ciocanului
care-i incastrat in grosimea membranei timpaniee
♦ mânerul ciocanului se termina in apropierea centrului timpanului — arie uşor
deprimata ce se numeşte umbo
♦ deaici porneşte triunghiul luminos a lui Politzer sau conul luminos Wilde, datorat
reflexiei luminii pe timpan.
Din punct de vedere structural membrana timpanica este alcătuita din trei straturi:

• stratul epidermic, format la rândul sau din strat cornos, strat granulat, stratspinos,
stratbazal, membrana bazala;
• stratul subepidermic, este trofostratul extern vasculo-nervos cu reţea vasculara
subdermica, filete nervoase, fibroblasti, fibre de colagen;
• stratul fibros (colageno-elastic), singurul strat funcţional cu fibre sistematizate
pentru pars tensa si nesistematizate pentru pars flaceida, compus din substanţa
extracelulara amorfa, rari fibrociti si fibroblasti, puţine filete nervosa. Fibrele sunt
colagenice in mare parte.
Vascularizatia timpanului:

♦ Arteriala, este extrem de bogata:

pe fata externa a timpanului este asigurata de ramuri arteriale ce provin din

artera auriculara profunda;

pe fata interna a timpanului este mai puţin dezvoltata si este tributara arterei
timpanice si unui ram arterial ce provine din artera stilo-mastoidiana.

♦ Venoasa:

- Venele de pe fata externa se varsă in vena jugulara

externa;
- Venele de pe fata interna se varsă in plexul
pterigoidian.
♦ Limfatica:

- Reţeaua subdermica drenează in limfonodulii parotici si jugulo-

carotidieni;
- Reţeaua submucoasa drenează in limfonodulii retrofaringieni.
♦ Inervaţia:

- Nervul casei timpanului (nervul Jacobson), pe fata interna;

- Nervul auriculo-temporal si ramura auriculara a vagului, pe fata
externa;
- Inervatia senzitiva este asigurata de nervul intermediar Wrisberg.
Peretele intern al casei timpanului (labirintic) separa casa timpanului de ureche interna si este
constituit in totalitate de baza stâncii, pe suprafaţa sa existând accidente osoase de
importanta majora.

In centrul peretelui intern al casei timpanului exista o ridicatura osoasa circulara numita
promontoriu. Acesta reprezintă relieful osos pe care iî face in casa timpanului primul tur de
spira al melcului.

Superoposterior promontoriului se găseşte fereastra ovala sau vestibulara lunga de 3mm si

larga de l,5mm inconjurata de pereţi ce transforma locul ei intr-o foseta sau nisa ce poarta
numele ferestrei ovale.

Inferoposterior promontoriului se găseşte fereastra rotunda sau timpanica, fiind găzduita

intr-o foseta sau nisa mai profunda cu diametrul de 2-3mm. Aceasta pune in contact rampa
timpanica cu casa timpanului.

Deasupra ferestrei ovale, urmând un traiect de aproximativ ll-12mm dinainte inapoi si uşor
oblic de sus in jos se afla canalul Fallope, care găzduieşte nervul facial. In unele cazuri canalul
Fallope formează peretele superior al ferestrei ovale, fiind foarte aproape de marginea
superioara a acesteia. Dedesubtul canalului Fallope si anterior se găseşte o proieminenta
osoasa din care iese muşchiul ciocanului.

Peretele superior al casei timpanului (cranian sau tegmen tympani Gruber) are o direcţie
oblica in jos si in afara. Este extrem de fin uneori dehiscent fiind traversat de mici ramuri
arteriale ale

arterei meningee mijlocii care iriga casa timpanului si care pot constitui drumul infecţiei din
casa timpanului in endocraniu.

Peretele anterior al casei timpanului (tubar) este cel mai mic dintre toţi pereţii casei
timpanului.

In '/2 superioara a peretelui anterior se găseşte orificiul tubar, iar in 1/4 inferioara este
format de blocul osos ce acoperă carotida interna, canalul carotidian.

Peretele inferior al casei timpanului (mastoidian)

In unghiul superior al acestuia se deschide un canal osos ce leagă sistemul celular mastoidian
de casa timpanului si care se prezintă sub forma unei deschideri triunghiulare orientate cu
vârful in jos, denumit aditus ad antrum.
Inferior acestei deschideri se afla o suprafaţa articulara mica pentru scurta apofiza a
nicovalei.

In grosimea peretelui posterior al casei timpanului se găseşte nervul facial găzduit in cea mai
compacta regiune osoasa pe care o traversează masivul osos Geîle. In canalul sau osos
nervul facial este insotit de artera stilo-mastoidiana.

Conţinutul casei timpanului

Lanţul osicular

Ciocanul (malleus) este cel mai mare dintre oasele ce alcătuiesc lanţul osicular. Are o lungime
de 7-9mm si o greutate de 22-24mg si este alcătuit din:

♦ Capul ciocanului turtit si torsionat situat in atica având o faţeta postero-interna

articulara ce corespunde zidului atical;
♦ Colul este si el turtit si torsionat, corespunde in afara shrapnellului, iar intern corzii
timpanului;
♦ Mânerul face un unghi de 120°-135° cu axul capului si este intim aderent la
membrana timpanica;
♦ Scurta apofiza a ciocanului, este situata extern si măsoară aproximativi mm,
delimitează colul de mâner si in ea se insera ligamentele timpani-maleolare;
♦ Lunga apofiza a ciocanului, este situata anterior, măsoară 2-4mm, se desprinde de pe
fata anterioara a colului si se continua cu ligamentul anterior pana la spina
sfenoidului.
Ciocanul reprezintă un sprijin al membrane timpanice mentinand-o in poziţie.

Nicovala (incus) este localizata in atica posterioara, are o lungime de 6mm, o inaltime de
7mm si cântăreşte 6mg.

Nicovala se compune din:

 Corp aplatizat cu faţeta externa plana si cea interna concava;

 Marginea sa anterioara este articulata cu capul ciocanului;
 Marginea posterioara se continua cu apofiza orizontala;
 La nivelul marginii superioare se insera ligamentul superior;
 Marginea inferioara se continua cu apofiza descendenta si lenticulara.
Nicovala este osul de legătura intre celelalte doua oase ale lanţului osicular si are rolul de a
diminua amplitudinea mare a mişcărilor miringo-maleare nesonore (tuse, strănut).

Scăriţa (stapes) este cel mai uşor os din organism cântărind 2,5mg si o inaltime de 3,5-4mm.

Este plasata in foseta ovala si se compune din:

 ♦ Capul discoid, care prezintă superior o faţeta articulara;
♦ Col;
♦ Braţul posterior este gros, bombat;
♦ Braţul anterior este subţire si mai drept fata de cel posterior;
♦ Platinaare diametrul longitudinal de 2,8-3mm, cel transversal l,4mm, grosimea 0,2-
0,3mm, suprafaţa 3,2-3,5mm2.

Marginea superioara este rotunjită, iar cea inferioara (promontoriala) este rectilinie, polul
anterior este mai ascuţit, iar cel posterior este mai rotunjit. Scăriţa are rolul de a transmite
modulat vibraţia sonora la perilimfa.

Vascularizatia casei timpanului:

♦ Arteriala:

- Artera carotida externa prin:

■ Ramura timpanica a maxilarei interne;
■ Artera stiîomastoidiana;
■ Artera faringiana ascendenta;
■ Arterele osiculare.
- Artera carotida interna ce trimite un ram carotico-timpanic.

♦ Venoasa: drenează in plexul pterigoidian si faringian, vena meningee medie, sinusul

venos petros superior, golful venei jugulare.
♦ Limfatica: drenează in limfonodulii parotici, jugulo-carotici, retrofaringieni si
mastoidieni.
♦ Inervatia:
• Senzitiva:

o Nervul timpanic Jacobson

o Nervul auriculo-temporal
• Motorie:

o Facialul pentru muşchiul scăriţei

o Trigemenul pentru muşchiul ciocanului
• Vegetativa:

o Simpaticul pericarotic;
o VII, IX, X prin ramuri anastomotiee.
♦ Trompa lui Eustachio (tuba auditiva) este un conduct osteo-condro-membranos de
aproximativ 4,5cm la adult, care face legătura dintre casa timpanului si rinofaringe. Este
inclusa in peretele lateral epifaringian de la val la foramen lacerum.
Direcţia trompei lui Eustachio este oblica antero-intero-inferior si face un unghi de 45° cu
planul orizontal sagittal.

Istmul tubar reprezintă porţiunea cea mai strânsa a tubei auditive, fiind localizat la joncţiunea
cu protimpanul.

Dimensiunile medii la adult sunt următoarele:

* Lungimea 24mm
* Calibrul la orificiul cavo-timpanic:
- Inaltime2mm;
- Latime 1mm
• Calibrul la orificiul faringian:

- înălţimea 8mm;
- Lăţimea 5mm.
Mucoasa trompei lui Eustachio este cilindrica ciliate, cilii având o mişcare dinspre casa
timpanului spre faringe.

Submucoasa conţine:

 Glande acinoase ce se deschid prin cate un canal in lumenul tubar

 Ţesut limfoid in grămezi.
Cu cat ne apropiem de orificiul faringian, ţesutul limfoid creste cantitativ culminând cu
amigdala tubara descrisa de Gerlach, in jurul deschiderii faringiene a tubei.

Vascularizatia trompei lui Eustachio:

 Arteriala provine din artera:

o farigian
a;
o meningee mijlocii;
o vidiana
 Venoasa: venele se varsă in plexul pterigoidian si apoi in venele jugulare
 Limfatica: se varsă in ganglioni sub muşchiul sternocleidomastoidian,
ganglionii subdigastrici, ganglionii parotidieni.
 Inervația:
Nervi motori: ramuri ale trigemenului,

Nervi senzitivi ce provin din nervii Jacobson si nervul faringian.

II.3. Urechea lnterna este constituita din:

• Labirintul osos:
 * Vestibul;
* Canale semicirculare osoase;
* Apeductul vestibulului;
* Melcul sau cohleea;
* Apeductul melcului.
• Labirintul membranos:

- Utricula;
- Sacula;
* Canale semicirculare membranoase;
* Canalul cohlear;
* Sistemul endolimfatic.
• Lichidele sau umorile labirintice:

* Peri limfa;
- Endolimfa;
- Corti limfa.
Labirintul osos (capsula otica) reprezintă un ansamblu de cavităţi de forme variate si
complexe care comunica intre ele săpate in interiorul porţiunii petroase a osului temporal.

Dimensiunile labirintului osos sunt următoarele:

- Lungime 18-20mm;
- înălţimea si lărgimea porţiunii anterioare 6-7mm
- înălţimea si lărgimea porţiunii posterioare 12-13mm.
Labirintul osos este impartit in:

* Labirintul anterior sau auditiv (melcul sau cohleea);

* Labirintul posterior vestibular (stato-cinetic) (vestibule si canale semicirculare).
Melcul sau cohleea este un tub cu pereţii duri care se roteşte in jurul unui ax osos central
numit columela in jurul căruia melcul realizează doua ture si jumătate si se termina in "fund
de sac".

Primul tur de spira se termina antero-intern fata de vestibul de care este separat printr-un
spaţiu denumit defileul intervestibulo-cohlear, ocupat de prima porţiune a apeductului lui
Fallope.

Al 2-lea tur de spira este orientat anterior fata de primul.

Al 3-lea tur de spira este mai mic, incomplet si se termina in cupola melcului.

Melcul detaşat de labirintul posterior in poziţie verticala cu baza inferior este constituit din:

o Nucleul central sau columela;

 o Tub osos sau lama contururilor, înfăşurata in jurul columelei de jos in sus;
o Lama osoasa sau lama spirala care parcurge traiectul lamei contururilor, fiind
ataşata la columela, formandu-se doua compartimente in lama contururilor:
 Rampa vestibulara, superior;
 o Rampa timpanica, inferior.
Rampa vestibulara este situate in fata lamei spirale si se formează in regiunea anterioara si
externa a planseului vestibulului printr-un orificiu eliptic.

Rampa vestibulara urmează traiectul elicoidal al lamei spirale si se termina la nivelul

cupolei unde ocupa porţiunea anterioara sau terminala, situata intre cârligul lamei spirale
si bolta. La acest nivel comunica cu rampa timpanica printr-un orificiu denumit helicotrema.

Rampa timpanica se formează in fundul de sac al ferestrei rotunde sub porţiunea

planseului formata de originea lamei spirale. Se termina la nivelul cupolei unde ocupa
regiunea posterioara. La acest nivel comunica cu rampa vestibulara.

Vestibulul este situat intre casa timpanului si conductul auditiv intern, de forma ovoidala
neregulata, aplatizată din afara inauntru.

Dimensiuni:

• Lungime 6-7mm;
• înălţime 5-6mm;
• Latime 2-3mm.
Vestibulul este comparat cu un paralelipiped cu 6 pereţi:

> Peretele extern: este peretele abordului chirurgical, este convex spre inafara si
prezintă 3
orificii:

• Fereastra ovala in porţiunea antero-inferioara acoperita de platina scăriţei;

• Orificiul anterior al canalului semicircular extern ampular;
• Orificiul posterior al canalului semicircular extern neampular;
> Peretele intern separa vestibulul de conductul auditiv intern.

Este convex spre conductul auditiv intern si concave pe fata endovestibulara:

 Foseta semi-ovoida sau foseta eliptica sau utriculara si corespunde

utriculei o Foseta emisferica sau foseta saculara si corespunde
saculei
 Foseta posterioara: spaţial dintre peretele posterior al vestibulului si
creasta ampulara inferioara
 Creasta vestibulului.
 > Peretele inferior sau planseul vestibulului

• Porţiunea sa posterioara corespunde orificiului ampular al canalului

semicircular posterior;
• Porţiunea sa anterioara corespunde orificiului prin care se deschide
rampa vestibulara a melcului.
> Peretele superior:

 anterior prezintă orificiul ampular al canalului semicircular superior;

 posterior prezintă orificiul trunchiului comun al canalelor superior si posterior.
> Peretele anterior se intinde de la creasta ampulara superioara la orificiul prin care se
deschide rampa vestibulara a cohleei.
> Peretele posterior se intinde de la orificiul comun al canalelor semicirculare vertical
la orificiul ampular al canalului semicircular posterior.
Canalele semicirculare sunt in număr de trei, au aspect de tuburi care se deschid in vestibul
prin extremităţile lor.

♦ Canalul semicircular extern (orizontal) este cel mai scurt, iar cele doua deschideri se
găsesc la nivelul peretelui extern al vestibulului.

♦ Canalul semicircular superior (anterior) se găseşte deasupra peretelui superior al

vestibulului.

Extremitatea ampulara se deschide in regiunea anterioara a peretelui superior al

vestibulului. Extremitatea neampulara este comuna cu cea a canalului posterior.

♦ Canalul semicircular posterior se găseşte intr-un plan care prelungeşte in afara

peretele
posterioral vestibulului.

Orificiul ampular se deschide in vestibul la nivelul planseului, iar cel neampular se

deschide la nivelul plafonului.

Labirintul membranos este reprezentat de un .sistem de cavităţi cuprinse in interiorul

labirintului osos. Acesta formează un sistem inchis cu un conţinut lichidian denumit
endolimfa.

Intre labirintul membranos si cel osos circula perilimfa.

Labirintul membranos se imparte din punct de vedere fiziologic in:

• Labirintul anterior sau canalul cohlear (organul auzului)

 • Labirintui posterior sau organul echilibrului, care conţine canalele semicirculare
si vestibulul membranos (utricula si sacula)
• Sistemul endolimfatic cu:
- Canalul
endolimfatic;
- Sacul endolimfatic.
Labirintul anterior este un canal prismatic cu cele doua extremităţi terminate in "fund de sac"
si aderente la capsula osoasa

- Peretele antero-superior (membrana Reissner);

- Peretele extern format din porţiunea ligamentului spiral;
- Peretele posterior reprezentat de membrana bazilara si limbul lamei spirale si
separa canalul cohlear de rampa timpanica.
Organul lui Corti este localizat pe membrana bazilara, formând o creasta pe toata lungimea
peretelui posterior al canalului cohlear.

Este alcătuit din:

• Celule senzoriale:

- C
iliate interne;
- C
iliate externe.
Celulele ciliate interne sunt in număr de 3 500-4 000 dispuse pe un singur rând. Au forma
de para, iar la polul apical prezintă 120 de stereocili/celula.

Celulele ciliate externe sunt in număr de 20 000-30 000, dispuse pe trei randuri.Au forma
cilindrica, iar polul apical prezintă 46-48 stereocili dispuşi in 6-7 rânduri sub forma unui "W"
deschis spre interior.

• Celule de susţinere:

- Pilierii sunt celule piramidale dispuse pe doua rânduri in regiunea

mijlocirea organului Corti.
- Celulele Deiters: forma fusiforma, dispuse pe 3-4 rânduri. Sunt
celule de susţinere pentru celulele externe. De la apexul fiecărei
celule porneşte o prelungire subţire a cărei extremitate
superioara se lărgeşte in platou, contribuind la formarea
membranei reticulare.
- Celule de susţinere a celulelor ciliate interne asemănătoare celor
precedente, situate pe un singur rând intern.
- Celulele Hensen prezintă microvilozitati, iar in citoplasmă granule
 lipidice.
- Celulele Claudius sunt cellule de tranziţie intre celulele Hensen si
celulele șantului spiral extern.
• Membrana reticulara este formata din fibre de colagen, reuneşte polii apicaîi ai
celulelor Deiters, celulelor ciliate si pilierilor.
• Membrana tectoria este formata dintr-o substanţa gelatinoasa străbătută de
structuri fibrilare proteice.
Labirintul membranos posterior este format din:

 vestibul:
- utricula
- sacula
 trei canale semicirculare
membranoase
Utricula se găseşte in partea supero-posterioara a vestibulului osos.Forma alungită antero-
posterior si turtită transversal. Prezintă doua segmente:

■ anterior, ovoidal, primeşte extremităţile ampulare ale canalului superior si ale celui
extern, iar antero-inferior prezintă o bombare albicioasa numita macula utriculara
■ posterior format din convergenta canalului comun al canalului superior, posterior,
extremităţile neampulare ale canalului extern, extremităţile ampulare a canalului
posterior si ramurii utriculare a canalului endolimfatic.
Sacula este o formaţiune membranoasa sferica, aplatizată transversal.

Canalele semicirculare ocupa interiorul canalelor osoase având aceeaşi direcţie, lungime si
configuraţie cu acestea.

Prezintă doua extremităţi:

- ampulara
- neampulara.
Lichidele labirintice:

> Perilimfa (umoarea lui Cotugno)

 Conţinuta in spaţiul perilimfatic

 Mai abundenta la nivelul vestibulului
 Similara din punct de vedere chimic lichidului cerebrospinal fiind un
filtrat sanguin.
> Endolimfa (umoarea lui Scarpa) produsa de epiteliul crestelor maculelor si de
regiunea striei vasculare.
* Cortilimfa este o varietate de endolimfa cu o concentraţie mai mare de proteine.
 ♦ Blocul oto-mastoidian este format din mastoida, urechea medie, aditus ad antrum si
antrul.

Mastoida are forma unei piramide triunghiulare, cu vârful orientat inferior, anterior si
extern,iar baza inglobata.

Prezintă 3 fete (externa, interna, anterioara) si o baza, formate din os compact, denumite
corticale mastoidiene, care delimitează un sistem pneumatic de cavităţi osoase, centrate
de antrul mastoidian. Este segmentul cel mai pneumatizat al osului temporal.

Fata externa (zona de acces chirurgical):

 Este superficiala
 Suprafaţa externa prezintă o seriede repere anatomice importante
 Linia temporala formează limita superioara, despartind blocul mastoidian de scuama
temporalului si este reprezentata de o prelungire orizontala a rădăcinii
apofîzei
 zigomatice, orientate posterior pe deasupra meatului auditiv extern. Pe aceasta
creasta osoasa, uneori mai ştearsă, se insera aponevroza temporala profunda,
iar pentru intervenţiile chirurgicale ea reprezintă limita superioara pana la care
poate avansa trepanatia osoasa.
 Sutura petro-scuamoasa uneşte piciorul scuamei cu stanca de-a lungul unei linii
oblice orientate inferior si anterior, despartind suprafaţa externa in doua segmente:
 Antero-superior - aceasta zona străbătută de numeroase orificii vasculare,
corespunde antrului mastoidian si este proporţional ca suprafaţa cu gradul de
pneumatizare a mastoidei. Ea prezintă ca repere chirurgicale zona ciuruita (criblata)
Chipault si spina suprameatum Henle.
 Postero-inferior- aparţinând stâncii, este rugos, dând inserţii musculare pentru:
■ Muşchiul occipital
■ Muşchiul auricular posterior
■ Muşchiul sternocîeidomastoidian
■ Muşchiul splenius capitis
■ Micul complex
Fata interna cuprinsa intre vârful mastoidei si baza craniului, prezintă sutura petro-
occipitala, iar in afara acesteia triunghiul digastric Mouret.

Fata anterioara se imparte in trei segmente:

 Superi
or
 Inferior
  Mijlociu.
Baza mastoidei este situata endocranian si răspunde pe de o parte tegmenului antral (fosei
cerebrale mijlocii), iar pe de alta parte peretelui osos al fosei cerebeloase in regiunea
sinusului lateral, precum si regiunilor pre si retrosinusala.

Sistemul celular mastoidian

Dintre cavităţile pe care le prezintă mastoida una este mai mare decât celelalte si are o
situaţie speciala relativ fixa: antrul.

Celelalte celule mastoidiene sunt dispuse in jurul antrului, prezentând o mare variabilitate
individuala din punct de vedere al formei, dimensiunilor si extinderii, cel mai adesea ele sunt
alungite, cu axul mare orientat spre celula antrala.

METODE DE EXPLORARE ALE APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR Examenul clinic

a). Anamneză:

• Motivele prezentării la medic:

Simptome: surditate, acufene sau tinitus, senzaţie de plenitudine auriculara sau

presiune endaurala;

Semne: otodinie, otalgie, otoragie, otolicvoree, otoree, paralizie de facial.

• Istoricul bolii, care ne aduce informaţii despre modul de apariţie a bolii, evoluţia sa si
tratamentele urmate.
• Antecedentele personale patologice: se au in vedere legătura cu:

 sarcina, lactatia in otoscleroza;

 traumatismele;
fracturile sau luxatiile din copilărie (osteogenesis imperfecta);
supuratia in sechele postotitice.

• Antecedentele heredo-colaterale, in afecţiunile otice componenta ereditara are

o importanta deosebita.
• Condiţiile de lucru, de mediu si starea generala si locala a organismului influenţează si
explica, de multe ori, apariţia afecţiunilor otice.
b). Examenul obiectiv: -examenul local fizic
 -examenul
funcţional. st Examenul local fizic:

SE ÎNCEPE EXAMINAREA, ÎNTOTDEAUNA, CU URECHEA SĂNĂTOASA SI APOI CU CEA

BOLNAVA!!!

 Inspecţia:
- aspectul;
- forma;
poziţia pavilioanelor auriculare fata de apofizele mastoide.

 Palparea: cu policele:
- punctul antral;
- punctul vârfului mastoidei;
- punctul marginii posterioare la locul emisarei Santorini.
 Otoscopia:
- se explorează conductul auditiv extern si membrana timpanica;
- se realizează cu ajutorul speculului auricular prin care se proiectează lumina de
la o oglinda frontala;
- membrana timpanica:
 poziţie,
 culoare,
 repere,
 integritate
anatomica.
Examenul funcţional al analizatorului acustico-vestihular cuprinde:
> funcţia auditiva
> funcţia de echilibru
l).ExamenuI funcţional al auzului:
Acumetria:

• fonica;
• instrumentala;
• radio-electrica.
Acumetria fonica reprezintă examinarea funcţiei auditive cu ajutorul vocii vorbite.

In mod normal, intr-un mediu liniştit, vocea şoptită este perceputa la o distanta de 6 metri,
vocea de conversaţie la 20 metri, iar vocea strigata la 200 metri.

Se utilizează cuvinte cu tonalitate diferita: grave (mar, râu, rău, unu, noua), acute (tata, titi,
trei, sase, şapte), mixte (mac, cocor, tutun, opt, cinci, zece).

Perceperea corecta a şapte cuvinte din zece este considerata ca o medie normala.
Acumetria instrumentala reprezintă examinarea pe cale aeriana si osoasa a funcţiei auditive
cu ajutorul unor instrumente emiţătoare de sunete.

In trecut se utiliza cesul si acumetrele, iar astăzi se utilizează diapazonul, audiometruî radio-
electric.

Probele cu diapazonul (Weber, Rinne, Schwabach, Lewis-Federici, Poch-Vinals, Bonnier, Gelle,

Bing).

A). Proba Weber compara conducerile osoase ale celor doua urechi.

- piciorul diapazonului aflat in vibraţie se aseaza pe cutia craniana, pe linia mediana

(vertex, glabela, menton sau incisivi):

o Sunetul este auzit pe linia mediana - Weber indiferent — auz normal sau egal
afectat;

o Sunetul este auzit de una dintre urechi - Weber lateralizat cu doua posibilităţi:

- Sunetul este auzit de ureche afectata in hipoacuziile de transmisie;

- Sunetul este auzit de ureche sănătoasa in hipoacuziile de percepţie.
B). Proba Rinne compara conducerea aeriana cu cea osoasa de la aceeaşi ureche:

• Daca sunetul este auzit mai tare in conducerea aeriana Rinne-ul este considerat
pozitiv, ceea ce semnifica auz normal sau hipoacuzie de percepţie;
• Daca sunetul este auzit mai tare in conducerea osoasa Rinne-ul este considerat
negativ, ceea ce semnifica hipoacuzie de transmisie.
C). Proba Schwabach. Sunetul in conducerea osoasa este auzit 20 de secunde, in mod
normal.

> Daca este perceput peste 20 secunde - Schwabach prelungit = hipoacuzie de

transmisie;
> Daca este perceput sub 20 secunde - Schwabach prescurtat — hipoacuzie
neurosenzoriala.
D). Proba Lewis-Federici: compara CC cu CA si cu CO. In mod normal: CC>CA>CO.

In otoscleroza CC=CO.

Audîometria tonala Ii minară

Câmpul auditiv normal se caracterizează prin:

♦ Frecventa: 20 Hz-20 000 Hz (sub 20 Hz - domeniul infrasunetelor, peste 20 000 Hz -

domeniul ultrasunetelor);
 ♦ Intensitate: 0 dB HL-130 dB HL ( peste aceasta valoare senzaţia de auz se transforma in
senzaţie de durere).
Audiograma tonala liminara (ATL)

o mediu fara zgomot (camere izolate fonic);

o se utilizează audiometrul;
o vârsta minima la care acest test se poate efectua se bazează pe concordanta
dintre dezvoltarea somatica si cea psihica;
o testarea se începe cu ureche cea mai buna;
o curbele audiometrice normale sunt cele la care pragurile nu sunt mai jos de 15
dB HL la copil si 25 dB HL la adult;
Audiometria vocala

> măsoară capacitatea pacientului de a intelege comunicarea interumana;

> utilizează diferite tipuri de materiale fonetice:
 logatomi (cuvinte fara sens, cu structura "consoana –vocala -consoana")
;
 cuvinte monosilabice;
 cuvinte bisilabice;
 propoziţii; fraze.
Examenul impedansmetric

■ timpanul trebuie sa fie intact;

■ sa nu existe nici un obstacol intre sonda si timpan;
■ timpanometria=tehnica de obţinere a funcţiei complianta/presiune, iar reprezentarea
grafica se numeşte timpanograma;
tipuri de timpanograma:

- timpanograma tip A are forma de clopot si semnifica prezenta de aer in cavum

timpani;
- timpanograma de tip B: aerul din cavum timpani este înlocuit cu lichid
(serozitate,hemotimpan), sau cu substanţa solida (glomus de jugulara);
- timpanograma de tip C: translaţia curbei normale spre zona presiunilor
negative.
Metode electrofiziologice:

♦ electrocohleografîa

♦ potenţialele evocate auditive precoce (PEAP)

♦ audiometria prin răspuns cortical
1). Electrocohleografîa înregistrează activitatea originara din interiorul si din jurul cohleei
intr~o fereastra poststimulare de 1-10 ms.
2). Potenţialele evocate auditive precoce (PEAP) înregistrează activitatea electrica din nervul
cohlear si din diverse zone ale trunchiului cerebral, intr-o fereastra de 1-15 ms.

3). Audiometria prin răspuns cortical înregistrează răspunsul cortical care este subdivizat in
doua grupe:

 răspuns cu latenta medie

 răspuns tardiv.
Otoemisiunile acustice (OEA)

• metoda neinvaziva si nedureroasa

• relativ recenta
• otoemisiunile reflecta activitatea mecanica de la nivelul celulelor ciliate externe
• OEA pot fi:

- spontane
- provocate
• OEA detectează hipoacuzia, dar nu o cuantifica;
• Apariţia OEA = ureche interna si medie sunt normale.

2). Metode de explorare a funcţiei vestibulare:

♦ Electronistagmografia (ENG)
♦ Posturografia dinamica computerizata (PDC)
a). Electronistagmografia (ENG)

ENG = înregistrarea variaţiilor diferenţei de potenţial retino-ocular induse de mişcarea globilor

ocular.

o In stare de repaus exista o diferenţa de potenţial continua de 50-200u V intre cornee si

retina, datorita activităţii neurale a retinei.
o Parametrii ce permit aprecierea cantitativa a răspunsului nistagmic sunt: direcţia si
sensul nistagmusului frecventa secuselor nistagmice viteza fazei lente a
nistagmusului.
o Nistagmusul spontan apare in absenta oricărei stimulări externe. Apariţia acestuia
indiferent de direcţia privirii semnifica o afectare vestibulara.
o Nistagmusul poziţional apare doar intr-o anumita poziţie a capului (decubit dorsal,
lateral).
O poziţie particulara este: decubit dorsal cu capul in hiperextensie si rotit pe una din parti
(poziţia Dix & Hallpike).

Daca apare nistagmus in aceasta poziţie se poate stabili diagnosticul de vertij paroxistic
positional benign (VPPB);
 > Nistagmusul provocat, apare ca urmare a unui stimul extern (acceleraţia angulara,
stimulare calorica)
b). Posturografia dinamica computerizata (PDC)

■ Evaluarea globala a echilibrului

■ Apreciază si măsoară capacitatea persoanei de a-si menţine echilibrul in poziţie
verticala in diferite condiţii: în ortostatism cu ochii deschişi si inchisi, pe o platforma
fixa si mobila;
■ Rezultate posibile:

- Rezultat normal
- Echilibru afectat global
- Afectarea sistemului vizual
- Afectarea sistemului vestibular
- Incostienta fiziologica ("dezechilibru non-organic")
Explorarea radio-imagistică

> Radiologia convenţionala

> Tomografia computerizata
> Rezonanta magnetica
> Angiografia
A). Radiologia convenţionala:

♦ Investigaţie simpla si necostisitoare

♦ Realizata cu aparatura radiologica standard prezenta in majoritatea spitalelor
♦ Incidente:

• Incidenţa temporo-timpanica (Schuller)

• Incidenţa antro-timpanala (Chausse III)
• Incidenţa occipito-zigomatica (Stenvers)
I. Incidenţa temporo-timpanica (Schuller):

imagine laterala a mastoidei obţinută cu planul sagital al craniului paralel cu

filmul si cu o angulare de 25-30° cranio-caudal a razei incidente - gradul si
extensia pneumatizarii mastoidiene

structura trabeculelor osoase si raporturile cu porţiunea verticala a

sinusului lateral

II. Incidenţa antro-timpanala (Chausse III):

Imagine de ansamblu a urechii medii si interne

 - Evaluarea postoperatorie a poziţiei implantului cochlear

III. Incidenţa occipito-zigomatica (Stenvers):

- Se realizează prin rotarea capului cu 45° spre partea opusa celei de

examinat, fasciculul de raze este angulat cu 15°caudal
- Evaluarea conductului auditiv intern

B). Tomografie computerizata:

> Se pot diagnostica malformaţiile, traumatismele, leziunile inflamatorii sau tumorale de

la nivelul stâncii temporale;
* Substanţa de contrast creste valoarea diagnostic;
* Importanta deosebita in evaluarea otologica postoperatorie;
* Proiecţii pentru osul temporal:

• Axiala (urechea externa, medie, interna cu excepţia tegmenului)

• Coronala
• Coronala oblica Ia 20°
• Sagitala (laterala) (segmentai mastoidian al canalului facialului, apeductul
vestibular).

C). Rezonanta magnetica:

♦ Importanta metoda de diagnostic a neurinoamelor situate in conductul auditiv intern

sau unghiul cerebelo-pontin
♦ Evaluarea nervilor in conductul auditiv intern, a ganglionului geniculat si a segmentelor
II si III ale facialului in nevrite
♦ Patologia labirintului membranos
D). Angiografie

■ Diagnosticul anomaliilor sau tumorilor vasculare intratemporale cu sau fara extensie

extratemporala
■ Arteriografia identifica vascularizatia leziunilor
■ Flebografia jugulara retrograda este utilizata pentru diagnosticul tumorilor glomice sau
procidenta golfului jugularei.

PATOLOGIA URECHII EXTERNE

I. MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE URECHII EXTERNE

se pot asocia cu:

  malformaţii ale urechii medii si urechii interne;
 malformaţii la distanta: cardio-vasculare, renale, de tract respirator;
- diagnosticul se stabileşte prin simpla inspecţie;
- se clasifica in malformaţii congenitale de pavilion auricular si malformaţii
congenitale de conduct auditiv extern.

♦ MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE PAVILIONULUI AURICULAR

> Urechile decolate sau in ansa:

 frecvent la sexul masculin;

 frecvent bilateral;
 unghiul cefalo-auricular ajunge pana la 90° (valori normale 30°);
 tratamentul este chirurgical.
> Macrotia:

 Pavilionul auricular este mărit de volum cu tendinţa la aplatizare si

reliefuri şterse;
 Bilaterala;
 Tratamentul este chirurgical.
> Microtia:

 Pavilion auricular mic, atrofiat ca un mugure cartilaginous asociat cu

poziţia sa antero-inferioara, la nivelul obrazului;
 Tratamentul este chirurgical.
> Poliotia:

 Rudimente supranumerare de pavilion cu localizare anterioara fata de

pavilionul care este frecvent normal ca dimensiune si constituţie;
 Tratamentul este chirurgical si consta in ablatia acestor rudimente.
> Malformaţii ale conturului pavilionului:

 absenta rulării helixului;

 prezenta tuberculului Darwin;
pavilionul "in cornet" (helix de dimensiuni mari, tratamentul
este chirurgical).
> Malformaţii ale lobului auricular:

 Modificări de poziţie;
 Lobul hipertrofic;
 Lobul aderent;
 Bifiditatea sau coloboma lobului (congenitala sau dobândita la
femeile care poarta cercei).
 > Aplaziile pavilionare:

 Se asociază cu aplaziile conductului auditiv extern;

 Intervenţia chirurgicala se practica in jurul vârstei de 7 ani când
leziunea
 este unilaterala si are ca prim scop rezolvarea transmisiei sonore in
cavum
 tympani, apoi plastia pavilionului;
 când aplazia este bilaterala intervenţia chirurgicala se practica la 3-
4ani.
> Fistulele auriculare:

 Traiectul fistulos prezintă o extremitate superficiala, preauriculara, iar cealaltă

extremitate este profunda terminandu-se simplu sau prin bifurcarela nivelul helixului;
 Pot exista doua-trei traiecte fistuloase;
 Frecvent sunt bilaterale;
 Asimptomatice sau dureroase sau pot fistuliza tegumentar prin
suprainfectie;
 Tratamentul este chirurgical si consata in extirparea totala a traiectului fistulos.
♦ MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN

 A
treziile membranoase: au sediul la nivelul istmului.
 Atreziile osoase
- pot fixomplete si incomplete;

- se asociază cu malformaţii ale casei timpanului.

Anomalii deforma ale conductului auditiv extern:
Conduct auditiv extern lărgit excesiv;

Malformaţii ale curburilor si direcţiilor conductului auditiv extern. Fistulele de

conduct auditiv extern:

- Apar in regiunea conchai:

• Ca un orificiu fîstulos in apropierea tragusului care se

îndreaptă spre regiuneaarticulatiei temporo-mandibulare
• Ca fistule cu câteva traiecte;
• Orificiul extern la intrarea in conductul auditiv extern
terminandu-se retrolobular sau cervical, traversând
parotida.
Coloboma auris:

 Orificiul in porţiunea antero-inferioara a conchai; o Traiect oblic descendent spre

 unghiul mandibular;
 Al 2-lea orificiu fie la nivelul muşchiului sternocleidomastoidian fie la nivelul
orificiului faringian al trompei lui Eustachio.
Tratamentul fistulelor de conduct auditiv extern este chirurgical si consta in extracţia
completa pentru a se evita recidivele.

■ Stenozele congenitale ale conductului auditiv extern:

Se asociază cu aplazia pavilionului auricular;
Doua forme:

o Absenta totala de conduct;

o Stenoza foarte strânsa.

Malformaţii auriculare io cadrul unor sindroame malformative:

Sindromul Franceschetti (disostoza mandibulo-faciala):

• Implantatie joasa a pavilionului;
• Microtie;
• Aplazie;
• Atrezie de conduct auditiv extern;
• Malformaţii osiculare;
• Malformaţii faciale: hipoplazia masivului facial, a oaselor malare,
macrostomie, cheiloskizis, malformaţii oculare.
Boala Crouzon (disostoza cranio-faciala):
* Malformaţii si malpozitii de pavilion;
* Obstrucţie de conduct auditiv extern;
* Timpane retractate;
* Anchiloza scăriţei;
* Anchiloza totala de lanţ osicular;
* Deformaţii craniene prin sinostoza precoce;
* Malformaţii faciale (atrofie de maxilar superior);
* Manifestări oculare;
* Manifestări neuro-psihice.
Trisomia 21 (sindromul
Down)
- Malformaţiile auriculare sunt reprezentate de: helix unghiular suprapus si
antehelix proieminent.

Trisomia 18 (sindromul Edwards, sindromul E): pavilioane jos implantate

Trisomia 13 (sindromul Patau,sindromul D): pavilioane jos implantate.
 II. INFLAMATIILE URECHII EXTERNE

♦ OTITA EXTERNA DIFUZA

Reprezintă inflamatia tegumentului conductului auditiv extern (dermoepidermita).

ETIOLOGIA:

Infectioasa;

Eczematiforma;

Seboreica.

Agenţi etiologici:

Stafilococi (auriu, epidermidis)

Pseudomonas aeruginosa
Streptococci

- Proteus vulgaris
Colibacili

Factori favorizând:

Climatul cald si umed;

- Traumatismele locale; Prezenta

detritusurilor epidermice;
- Purtarea protezei auriculare;
Diminuarea secreţiei ceruminoase;
Otoree cronica;
Status postiradiere;

- Persistenta corpilor străini;

- Introducerea unor substanţe medicamentoase iritante in conduct.
-
SIMPTOMA TOLOGIA:

- Iniţial apare pruritul local;

- Otalgie intense cu exacerbare nocturna si la mobilizare (mişcarea articulaţiei
temporo-mandibulare);
Hipoacuzie;

- Otoree iniţial seroasa, apoi devine vâscoasa, purulenta;

 - Semne generale: febra, adenopatie satelita (regiunea parotidiana sau
retroauriculara).
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL:

Furunculul de conduct auditiv

extern; Epidermoza de conduct
auditiv extern;

Otita externa virala;

-
Otita externa
micotica;
- Otita medie acuta insotita de reacţie inflamatorie a conductului auditiv exten.
TRATAMENT:

- Curativ:
- Local;
- Recoltarea secreţiei otice pentru examen bacteriologic si antibiograma;
- Toaleta locala zilnica: aspirarea secreţiilor, spălarea CAE cu soluţie antiseptica
(rivanol, apa oxigenata), mesa auriculara cu rivanol;
- Uneori peste mesa se instileaza soluţie antibiotica cu spectru larg (Neomicin sulfat,
Polimixin B sulfat, Colistin sulfat);
- 5-7 zile;
- Tratament antialgic si antiinflamator;
- Tratament general antibiotic daca apar manifestări generale (febra,
complicaţiilor, simptomatologia nu se remite).
- Profilactic:
- înlăturarea factorilor favorizanti.
♦ OTITA EXTERNA ECZEMATIFORMA

- Cuprinde toate formele de hipersensibilitate ale tegumentelor din CAE

datorita
similitudinii macroscopice a leziunilor.

Etiologie:

Soluţii topice antibiotice sau alte substanţe folosite in exces;

- Alergia la diferite substanţe chimice sau metale (cercei, spray);

- Contactul prelungit al tegumentului cu otoreea in cadrul otitelor medii.
Aspectul macroscopic:

- Zona confluenta care prezintă exudat cu cruste pe un tegument edematiat si

hiperemic.
 ♦ OTITA EXTERNA SEBOREICA

- Se asociază cu dermatita seboreica cu alte localizări ale corpului (in special la nivelul

scalpului);

- Etiologia nu este cunoscuta, se presupune existenta unui factor ereditar;

- Macroscopic: cruste unsuroase galbene cu localizare la nivelul CAE cartilaginos,

concha, regiunea retroauriculara.

♦ FURUNCULUL DE CONDUCT AUDITIV EXTERN

- Inflamatie circumscrisa a foliculilor pilo-sebacei la nivelul CAE membranos;

- Forma localizata de otita externa difuza.
Etiologie:

- Staphyloccocus;
- Obstrucţia canalului excretor al unei glande sebacee cu infectare ulterioara, foarte
rar.
Factori favorizanti:

Mediul cald si umed;

- Traumatismele locale;
- Dermatoza asociata cu leziunile de grataj;
Diabetul zaharat.
Simptomatologie:

- Simptomul dominant este durerea cu iradiere in hemicraniu si exacerbare in timpul

masticaţiei;

Stare generala influenţată;

- Hipoacuzie uşoara;
- Acufene;
Obiectiv:

• Zona indurata, tumefiata difuz, hiperemica dureroasa spontan si la palpare;

• Burbionul;
• Pustula;
• Abcedare spontana;
• Crater roşu;
• Otoree purulenta.
Evoluţie naturala: remisiune spontana.
Diagnostic diferenţial:

- Alte leziuni dermatologice localizate la nivelul CAE;

- Otomastoidita acuta/cronica supurată reîncălzită.
Tratament:

- Netratat determina complicaţii locale (celulita), locoregionale (limfadenita satelita).

Scop: calmarea durerii;
- Aplicaţii locale (comprese, mese) cu soluţii slab alcoolizate;
- Tratament general antibiotic (Oxacilina 500mg/6ore);
- Antiinflamatorii si antialgice;
- Daca după 24-48 ore nu fîstulizeaza se practica incizia in punctual de maxima fluctuenta;
- Vaccin stafilococic tipizat sau autovaccin la pacienţii cu repetate furuncule.
♦ OTITA EXTERNA MALIGNA

- Infecţie rara a CAE;

- Agentul etiologic Pseudomonas aeruginosa.
- Factori favorizanti:
• Personae cu apărare imunitara deficitara: SIDA, diabetici;

- Debutul insidios cu semene minime de infecţie meatala.

- Punctul de plecare: leziuni CAE
- Celulita de CAE;
- Ţesut de granulatie la nivelul planseului CAE profund;
- Afecţiunea se răspândeşte de la CAE prin fistule natural la:

• Glanda parotida;
• Articulaţia temporo-mandibulara;
• Ţesutul moale de la baza craniului;
• Vârful mastoidei putând determina paralizie de facial;
• Baza sfenoidului determinând sinuzita sfenoidala;
• Paralizia nervilor cranieni: IV, V, VI, IX, X, XI, XII.

- Complicaţii: meningita, abces intracerebral, tromboza de sinus lateral si sinus cavernos,

extensia infecţiei la stanca controlaterala.
- Mortalitatea este crescută.
- Tratament:

• Controlul diabetului;
Antibiotic conform antibiogramei, de electie raman chinolonele
(ciprofloxacina);
• Debridarea ţesuturilor necrozate.
 ♦ OTOMICOZA (OTITA EXTERNA MICOTICA)

Infecţie a tegumentelor CAE produsa de fungi (Candida albicans, Aspergillus niger,

Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus) Factori favorizanti:

• Exogeni: umiditate, căldura, pătrunderea apei in conduct.

• Endogeni: absenta cerumenului, dop epidermic, factori hormonali, diabet
zaharat.
- Frecvent: stări imunodepresive, cavităţi de evidare, purtători de proteze auditive cu
mulaj
ocluziv al meatului.

Simptomatologie:

• Pruritul este cel mai important simptom;

• Senzaţie de plenitutide auriculara;
• Hipoacuzie uşoara.
Exista 3 forme clinice:

■ Forma tipica: otoscopic la nivelul CAE deşeuri gri-albe sau firisore negre
(Aspergillus niger) printre detritusuri sau masa de filamentefina ieşind din
peretele meatal.
■ A doua forma: mase cazeoase albicioase sau negre cu pereţii conductului
inflamaţi si acoperiţi cu membrane difteroide. După îndepărtarea membranelor
se observa eroziuni superficiale hemoragice si dureroase.
■ A treia formaeste de fapt o complicaţie: miringita buloasa: flora fungica
asociata cu flora microbiana (Gram negativ) timpanul este congestiv, edematiat
si se poate perfora.
- Diagnosticul pozitiv se pune pe aspectul clinic.
Tratament:

o Curativ: toaleta riguroasa locala zilnic sau la 2-3 zile: agent antifungic specific
(Nistatin, Stamicin, derivaţi topici de imidazol: Econazole, Ketoconazol,
Clotrimazol). Antifungicele per os sunt inutile. o Profilactic:

tratament local cel puţin doua

săptămâni evitarea factorilor
favorizanti.

♦ PERICONDRITA PAVILIONULUI

= inflamatie subacuta a pavilionuluiurechii ce interesează cartilajul si in principal pericondrul.

Etiologie:

- Idiopatica;
- Postraumatica (intepaturi, plăgi, muşcaturi, othematom);
- Postinterventii chirurgicale otice
95% bacilul Piocianic;
- Stafîlococul auriu;
- Proteus, streptococul - rar
Factori predispozanti:diabetul zaharat.

Simptomatologie:

Exista doua forme:

o Pericondrita supurată clasica;

o Pericondrita seroasa (chist seros al paviliomului).
Forma supurată:

o Durere violenta cu iradiere spre gat sit ample;

o Tumefactia pavilionului cu ştergerea pliurilor;

o Tegumentul pavilionului este lucios si hyperemic;

o Frecvent apare febra.

Forma seroasa:

o Afebrilitate;

o Durere mai redusa ca intensitate decât in forma supurată.

Diagnosticul: se stabileşte pe baza aspectului clinic.

Evoluţie: in forma supurată evoluţia este spre fistulizare si necroza intinsa a cartilajului.

Tratament:

- Antibiotic conform antibiogramei;

- Incizie si drenaj după constituirea abcesului;
- In pericondrita postraumatica plaga trebuie explorata, debridata si cartilajul devitalizat
trebuie îndepărtat.
♦ PERICONDRITA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN Apare
frecvent in cadrul pericondritei pavilionului.
 Etiologie:

- Posttraumatic;
- Postoperator;
- Asocieri microbiene (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus).
Simptomatologie:

Durere pulsatile la nivelul tragusului;

Tragus infiltrate, tumefiat.

Tratament:

Antibiotic;

La 10-12 zile după tratament antibiotic, daca simptomatologia se menţine se practica

rezectia ţesutului subcutanat necrozat.

♦ CELULITA AURICULO-TEMPORALA

= inflamatie extensive a ţesutului cellular subcutanat din regiunea auriculo-temporala

post-traumatic (înţepături, plăgi), postinterventie chirurgicala.

Etiologie:

Streptococul piogen din grupul A;

Staphylococcus aureus.

Simptomatologie:

Debut brusc printr-un eritem dureros;

Fenomene generala: febra,frison, astenie;

Frecvent se asociază cu limfangita si limfoadenopatie inflamatorie regional.

Diagnosticul diferenţial:

- Erizipelul.
Tratament:

- Antibiotic;
- Local: pansamente reci.
♦ ERIZIPELUL AURICULAR
= placard de dermita a regiunii auriculare cu tendinţa extensive si fenomene generale.

Etiologie:

- Streptococul p hemolitic grup A;

- Foarte rar Streptococul din grupul C sau G sau Stafilococul;
- Poarta de intrare a germenilor: soluţia de continuitate a tegumentului
auricular; Frecvent la persoanele tarate (diabet zaharat, alcoolism).
Simptomatologie:

Debut brusc cu febra, frison, cefalee, curbatura;

Placard roşu supradenivelat cu burelet marginal bine delimitat care se extinde

periferic;

La nivelul placardului apar flictene cu conţinut clar sau uşor gălbui care evoluează cu

formarea de cruste melicerice;

Adenopatie regionala dureroasa.

Tratament:

- Netratat evoluează cu ulceraţii cutanate, abces, adenoflegmon, septicemia, nefrita in

focar;
- Glomerulonefrita acuta difuza, boala reumatismala după 2-3 săptămâni;
- Penicilina G 10 zile;
Eritromicina in cazul alergiei la penicilina;
Tratament antipyretic, antiinfîamator;
Local pansament cu soluţie slab antiseptic.

• HERPES ZOSTER OTICUS

= boala infectioasa acuta determinata de virusul varicelo-zosterian caracterizata printr-o

eruptive eritemato-veziculoasa asociata cu durere vie cu topografie radiculara unilaterala.

Simptomatologie:

Exista 3 forme clinice:

- Herpes zoster oticus - forma simpla;

- Herpes zoster oticus cu paralizie faciala;
- Herpes zoster oticus cu paralizie facial si tulburări cohleo-vestibulare (zona totala
Sicard).
Diagnosticul:este clinic pe baza simptomatologiei: durere vie si eruptive eritemato-veziculoasa
la nivelul conductului auditiv extern.

Evoluţie:

Leziunile cutanate se vindeca in 2-4 săptămâni, dar durerea poate sa persiste

săptămâni sau luni.

Complicaţii:

• Nevralgii persistente;
• Paralizie de facial;
• Sindrom vestibular;
• Surditate;
• Meningita;
• Encefalita.
Tratament:

o Simptomatic, in formele simple;

o Local: pansamente uscate sau pudre calmante;
o General: antivirale: Aciclovir 800mg x 5/zi, antialgice, antiinflamatorii.
III. TRAUMATISMELE AURICULO-MEATALE

Frecvente in cadrul traumatismelor cranio-cerebrale

Pot fî si iatrogene postoperatorii in intervenţiile pe mastoida.

4 LEZIUNILE PAVILIONULUI
Escoriatii;

o Plăgi:
o Tăiate;

o înţepate;

o Transfixiante. Smulgeri:

o Parţiale;

o Totale.

Tratamentul:

Dezinfectia plăgii;
 înlăturarea cartilajului sau pericondrului necrozat;

Sutura plăgii;

Seroterapie antitetanica;

Grefe tegumentare pediculate sau nepediculate;

Epiteze in cazul lipsei totale a pavilionului.

PLĂGILE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN

Tratament:

Dezinfectie locala; Mese sterile;

Antibioticoterapie.

OTHEMATOMUL
= colecţie sanguine intre cartilajul pavilionar si pericondm;

Frecvent interesează fata externa a pavilionului (helix, fosa scafoida sau

intreg

pavilionului);

Proieminenta violacee nedureroasa;

Produce compresiune cârtilaginoasa cu necroza acestuia;

Evoluează spre supuratie sau pericondrita sau daca nu se infectează se formează un

process dur cu ştergerea reliefurilor pavilionului (ureche cu aspect conopidiform).

Tratament:

Incizie si drenaj;

Pansament compresiv 5 zile;

Antibioticoterapie;

Rar, rezectii fenestrate de tegument si cartilaj.

ARSURILE PAVILIONULUI AURICULAR

o Foarte rar interesează doar pavilionul;
 o Apar in cadrul arsurilor fetei.

Cauze:

o Flacăra;
o Lichide sau vapori fierbinţi;
o Expunere la soare;
o Curent electric.
Simptomatologie:exista 3 stadii:

Stadiul I: fîictene liniare de-a lungul helixului si antehelixului si eritem in concha;

Stadiul II: fîictene deschise si zone congestive in denivelările pavilionului; Stadiul III:
leziuni la nivelul reliefurilor, unde tegumentele sunt dure, insensibile.

Tratamentul:

Conservator in arsurile de gradul I;

- Arsurile de gradul II si III: nitrat de argint si acoperite cu plase, in plus la cele de gradul
III trebuie debridare si utilizarea grefelor.

DEGERATURILE PAVILIONULUI AURICULAR Din punct de

vedere clinic exista patru grade:
• Gradul I: eritem si edem localizat;
• Gradul II: eritem, edem, flictene, durere si prurit intense;
• Gradul III:
- edem si coloraţie gri-albăstruie a tegumentului;
- durerea este înlocuita de parestezii si prurit.
• Gradul IV: cianoza intense uneori însoţita de flictene si edem.

Tratamentul:

Se adresează întregului organism;

Local:

o aplicaţii calde la nivelul pavilionului auricular;

o spălare blânda cu săpun pentru a preveni suprainfectia;

o îndepărtarea ţesuturilor necrotice superficiale.

FRACTURILE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN Cauze:

• Traumatisme locale
• Fracture mastoidiene;
 • Fracture ale scuamei temporalului;
• Fracture aleosului timpanal;
• Traumatism mentonier (cădere pe menton).
Simptomatologie:

o Durere;

o Hemoragie locala;

o Diminuarea lumenului conductului auditiv extern;

o Hipoacuzie.

Diagnosticul:se stabileşte pe baza simptomatologiei si imagistic.

Tratamentul:

• are drept scop menţinerea lumenului conductului auditiv extern si hemostaza

• se realizează de o echipa formata din chirurg maxilo-facial, neurochirurg, medic ORL.
IV. CORPII STRĂINI MEATALI Exista doua
categorii de corpi străini meatali:

• Endogeni: dopul de cerumen;

• Exogeni:
Animaţi (insectele): sunt transformaţi in inanimate prin introducere in conduct
de substanţe uleioase sau eter după care se va proceda la extragerea lor;
Inanimate: vegetali: se introduce alcool absolut in conduct pentru ;i se evita
creşterea acestora in volum.

Dopul de cerumen

Cerumenul este constituit din nu doar din secreţiile glandelor sebacee si ceruminoase cum se
credea ci si din scuame cornoase ce provin din epiderm, detritusuri celulare ale aparatului pilo

sebaceu, ale tijei sebacee si a glandelor.

Dopul de cerumen se formează ca urmare a impiedicarii evacuării libere a cerumenului prin

 Angulare importanta a conductului auditiv extern;

 Comprimarea cerumenului prin utilizarea port-cotonului in scop igienic;
 Orificiu extern ingust;
 Producerea in exces a cerumenului.
Dopul de cerumen poate fi:
 • Parţial, când exista spaţiu intre do psi peretele conductului si nu există în acest caz
manifestări clinice;
• Obstruant: apare hipoacuzie de transmisie cu o scădere de auz de 15-35 dB frecvent se
insoteste de autofonie, acufene, si rar otalgie.
Diagnosticul se stabileşte pe baza examenului otoscopic sip e simptomatologie.

Tratamentul: ablatia dopului de cerumen:

- Lava
jul auricular nu se efectuează in cazul existentei suspiciunii de perforație timpanală
in acest caz se utilizează pensa Hartmann, inelul Trautmann, ansa Snellen. -
Lavajul auricular

• seringa Guyon (50-100ml);

• pavilionul auricular se tractioneaza in sus si posterior;
• jetul de apa este directionat de-a lungul peretelui superior al conductului
- aspiraţia in cazul dopului de cerumen moale.
 V. TUMORILE AURICULO-MEATALE

> Tumorile benigne auriculo-meatale:

Tumorile benigne ale pavilionului auricular:

-
Chisturi sebacee si dermoide;
- Fibroame sauneurofibroame;
- Nevi pigmentări sau vasculari;
- Condiloame;
- Hemangioame;
- Fibrom cemento-osifiant;
- Pilomatrixom;
Miofibromul solitar.
Tratamentul:

- Ablatia chirurgiacala;
• Tumorile benigne ale conductului auditiv
extern:
o Exostozele:

- ocluzii osoase benigne la nivelul conductului auditiv extern;

- rare inaintea vârstei de 10 ani;
- frecvent bilaterale;
- frecvent la sexul masculin.
- etiologia nu este clara, se presupune ca favorizează apariţia exostozelor: apa
rece care
- pătrunde in conduct (scafandri, innotatori) si traumatismele locale repetate;
- nu necesita tratament decât in cazul in care determina obstrucţie.
o Osteoamele de conduct auditiv extern:

- Proliferări osoase benigne la nivelul porţiunii osoase a conductului auditiv

extern;
- Clinic: mase netede, rotund-ovalare acoperite cu tegument de aspect
normal;
- Tratamentul este chirurgical si consta in exereza tumorii.
o DIsplazia fibroasa:

- Leziune fibroasa cu localizare la nivelul pereţilor fibrosi ai conductului auditiv

extern;
- Determina ocluzia conductului cu sau fara leziuni de tip colesteatomatos la
nivelul tegumentului din profunzimea conductului.
o Alte tumori benigne:

- Fasciita nodulara;
 - Ceruminoamele;
- Boala Kimura (noduli subcutanaţi);
- Neurofibroame;
- Histiocitom fibros benign;
- Epiteliom sebaceu;
- Leiomiom.
> Tumori maligne auriculo-meatale:

Incidenţa:

2% din totalul tumorilor maligne; 6% din totalul tumorilor maligne tegumentare; -

Neoplaziile de pavilion auricular reprezintă 80-95% din tumorile urechii externe.

Factori predispozanti:

- Expunerea prelungita la soare;

- Traumatismele locale repetate;
- Roentgen terapia locala.
■ CARCINOMUL SPINOCELULAR

Cel mai frecvent tip histologic.

Din punct de vedere histologic se descriu:

- Tipul clasic;
- Tipul adenoid sau acantolitic;
- Tipul verucos;
- Keratoacantom.
Din punct de vedere macroscopic se descriu:

 Nodului cornos cutanat (evoluează lent);

 Forma ulcero-vegetanta;
 Forma infiltranta.
Localizare:

- Helix (50%);
- Fata interna si antehelixul;
- Sântul retroauricular si concha.
Simptomatologia:

- Prurit;
- Sangerare locala;
- Durere.
- Otoree sero-sanghinolenta;
 - Hipoacuzie cu sau fara acufene;
Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza examenului clinic, dar certitudinea ne-o
oferă examenul histo-patologic.

Diagnosticul diferenţial:

o Discheratozele;
o Degeraturile;
o Eczema;
o Psoriasis;
o Nodul dureros al urechii;
o Infiltratele din leucemia
limfatica cronica;
o Sancrul luetic;
o Lupus;
o Condritele;
o Othematomul;
o Alte tumori benigne.
Stadializarea:

- Ti - tumora limitata la conduct, fara afectare osoasa, fara extensie in ţesuturile

moi;
- T2 - tumora cu eroziune osoasa limitata a conductului auditiv osos sau cu
extindere
limitata in ţesuturile moi (<0,5 cm);

- T3 - tumoracu eroziunea întregului perete osos al conductului, afectarea

ţesuturilor moi
>0,5 cm in diametru sau afectarea structurilor urechii medii sau mastoidei;

- T4 - tumora care erodează apexul stâncii, labirintul, artera carotida interna,

jugulara,dura.
- Stadiul I: T^NoMo;
- Stadiul II: T2N0M0;
- Stadiul III: T1N1;
- Stadiul IV: T2^Nisau TX,NX,ML
Prognosticuleste rezervat.

Tratamentul:

Chirurgical: exereza cat mai precoce si complete a tumorii eventual cu

evidare ganglionara latero-cervicala; Iradiere postoperatorie; Chimioterapia cu
valoare paleativa.
 ■ CARCINOMUL BAZOCELULAR

- Mai rar intalnit decât cel spinocelular;

- Evoluţie lenta; Frecvent la bărbaţi;
Factori favorizanti:

- Expunerea la ultraviolete, raze X;

- Expunerea la substanţe toxice;
- Existenta unor boli genetice
(sindromul Gorlin).
Din punct de vedere clinic se descriu următoarele forme:

- Ulcus rodens — ulceraţie intinsa cu margini ridicate, centru atrophic si

prezenta de cruste;
- Forma pigmentata;
- Forma chistica cu noduli gri-albastrui translucizi;
- Epiteliom plan cicatricial;
- Epiteliom terebrant;
- Forma micronodulara.
Cel mai frecvent se prezintă ca o formaţiune bine delimitată, plana, cu creştere lenta,
suprafaţa hiperemica fata de tegumentul învecinat cu sangerare discreta
posttraumatic.

Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza examenului clinic, dar certitudinea ne-o

oferă examenul histo-patologic.

Diagnosticul diferenţial:

- Keratozel
e senile;
- Maladia
Bowen;
- Carcinom
epidermoid;
- Guta si amiloidoza.
Tratamentul:

Chirurgical dar si iradiant;

Exereza se practica ca prima alegere in cazul leziunilor rapid evolutive si

distructive; Iradierea este de preferat in cazul tumorilor localizate la periferia
pavilionului, vârstnici, cei cu stare generala precara, cei care refuza terapia
chirurgicala.
 ■ RABDOMISARCOMUL

Cea mai frecventa tumora mezenchimatoasa îa nivelul osului

temporal; Frecventa la copil; Histologic exista trei forme:

o Embrionara;

o Alveolara;

o Sarcomul botrioid. Leziunea este acoperita de tegument

modificat (ectazii vasculare); Este dureroasa; Este o tumora
foarte agresiva; - Tratamentul este chirurgial asociat cu
tratament citostatic, dar si iradiere.

■ MELANOAMELE MALIGNE:

Tumori ce deriva din celulele pigmentare ale

tegumentului; Histologic exista patru forme:

o Melanomul in situ;

o Forma cu diseminare superficiala;

o Tipul nodular;

o Lenţi go malign. Clinic: tumora pigmentata, rotunjită cu tegumentul

supraiacent neted, puţin mobile in planul cartilaginos;

Diagnosticul pozitiv este eminamente clinic; Metastazeaza la distanta precoce;

Evoluţie severa;

Tratament: este chirurgical: exereza larga si evidare ganglionara.

- ALTE TUMORI:
- ANGIOSARCOMUL;
- CARCINOMUL CU CELULE MERKEL.
- PATOLOGIA URECHII MEDII
I. MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE URECHII MEDII

Din punct de vedere clinic:

 Malformaţii congenitale osiculare izolate sau unice;

Malformaţii osiculare simptomatice in cadrul unor. sindroame

malformative sau degenerative.

Se pot asocia si cu alte malformaţii:

- Ale urechii externe;

- Ale scheletului;
- Ale ţesutului conjunctiv;
- Cardiace, renale, oculare.
Malformaţii parietale cavo-timpanice:

- Atica prea strâmta care blochează lanţul osicular;

- Lamela osoasa retro-timpanala;
- Hiperostoze ale peretelui
posterior;
- Agenezia ferestrei ovale.
Alte malformaţii:

Ciocan rudimentar sau absent;

- Nicovala atrofica;
- Nicovala fixata prin
sinostoza;
- Scăriţa atrofiata;
- Scăriţa fixata platinar;
- Articulaţie incudo-stapediana laxa.
Tratamentul in cazul acestor malformaţii congenitale este chirurgical sau protetic.

II. TRAUMATISMELE URECHII MEDII

OTORAGIA POSTRAUMATICA
= sangerarea urechii, de regula, pe cale meatala.

Din punct de vedere al cantităţii:

Otoragie infima; Otoragie abundenta;

-
Otoragie cataclismica;
-
Otoragie oculta (Meunier): sangerare care se exteriorizează pe cale
-
tubara.
Din punct de vedere al momentului traumatismului:

- Otoragie precoce;
- Otoragie tardiva.
Cauza otoragiei:

•
Auricula
ra;
.•
Meatala
;

• Miringiana;
• Cavotimpanica;
• Mastoidiana.
Tratamentul: hemostazaprin:

> Mesa meatala;

> Sutura (plăgi auriculare);
> Ligatura de artera carotida externa;
> Trombembolizare cu balonas prin cateterism Forsmann in lezarea arterei
carotide interne.
I OTOLICVOREEA
= exteriorizare de LCR pe cale meatala (otolicvoree manifesta) sau pe cale tubara
(otolicvoree oculta).

Etiologic

Otolicvoreea postraumatica: rezulta in urma fracturii tegmenului atico-adito-

antral cu ruperea meningelui; Otolicvoree idiopatica:

o Intra- si postoperatorie in chirurgia

stapedoovala;
o In cavităţile de evidare petro-mastoidiana.
Tratamentul otolicvoreei: este de compententa neurochirurgilor.

I SEROTIMPANUL ("OTITA " SEROASA POSTTRA UMA TICA) = prezenta

limfei si serului sangvin in cavotimpan posttraumatic. Simptomatologie:
o Subiectiv:

- Hipoacuzie de transmisie;
- Acufene;
- Autofonie;
Senzaţie de plenitudine
auriculara. Obiectiv:
 - Otoscopic: congestia membranei timpanice cu lichid in cavotimpan, membrana
timpanica
retractata si imobila.

Tratament:

- Fara tratament evoluţia este benigna: in 3-7 zile se elimina, prin trompa lui
Eustachio,
lichidul cavotimpanic;

Antibioticoterapie de protective
5-7 zile; Instilatii nazale
vasoconstrictoare.

-l HEMOTIMPANUL: =
prezenta sângelui in
cavotimpan. Etioloşie:

- Posttraumatic;
- Erodare vasculara prin
colesteatom; Barotraumatic;
Fragilitate vasculara.

Simptomatologie:

• Subiectiv:

- Hipoacuzie de transmisie;
- Acufene;
- Senzaţie de
plenitudine
auriculara;
- Autofonie;
- Otalgie pulsatila; •
Obiectiv:

Otoscopic: membrana timpanica rosie-visinie (hemoragie recenta sau

hemoragie care continua), membrana timpanica albăstruie (hemotimpan
vechi sau hemoragie stopata).

Tratament:

o Instilatii nazale cu vasoconstrictoare;

 o Antibioticoterapie de protecţie;
o Miringotomie si aspirarea hematomului in cazurile rebele.
Evoluţie:

Benigna (eliminare pe cale

-
tubara);
- Organizare si
fibroza;
- Suprainfectie.
I BAROTIA (AEROTIA/OTITA MEDIESEROASA BAROTRAUMATICA)

= acumularea de transudate ca urmare a variaţiilor bruşte ale presiunii atmosferice,

frecvent unilaterala.

Tratament:

- In formele uşoare nu este necesar;

- Instilatii nazale cu vasoconstrictoare;
- Antibioticoterapie de protecţie;
- In formele rebele: injectări transtimpanale cu hidrocortizon acetat sau
mirigotomie de drenaj.
I RUPTURA MIRINGIANA
= plaga perforanta
transtimpanica.

Clasificare:

• Plăgi (produse de corpuri dure si ascuţite);

• Blast (prin hiper- sau hipopresiune aeriana sau hidrica):
In pacem = agresiune (lovituri cu palma sau cu pumnul), sportive,
profesionale,

accidente de munca;

In bello: aviatori, marinari, scafandri.

Otologice (extragere de corpi străini, spălaturi

auriculare); Cofochirurgicale.

Terapeutice: miringotomia exploratorie sau

terapeutica.
 Diferenţierea rupturii miringiene de perforaţia miringiana:

> Ruptura miringiana:

o este recenta (1 -4 zile),

o margini neepitelizate,

o fara lipsa de substanţa,

o cu tendinţa de refacere spontana.

> Perforaţia miringiana:

o este veche,

o margini epitelizate,

o cu lipsa de substanţa,

o este permenenta,

o nu are tendinţa la refacere spontana

Tratament: este cofochirurgical si consta in:

- aspirarea secreţiilor si a cheagurilor hematice;

- afrontarea marginilor rupturii;
- aplicarea mentorului de reepitelizare (scoth) si a unui burete pentru
menţinerea in poziţie.
Complicaţii:

o paralizie de facial;

o sindrom vestibular;

o perforaţie permanenta;

o otita medie supurată;

o otomastoidita supurată;

o cicatrizare cu defect.

Evoluţie:
 - evoluţie cu restitutio ad integrum, de regula.

•4 PERFORAŢIA MIRINGIANA POSTRAUMATICA =rezulta din ruptura

miringiana netratata sau după eşecul tratamentului acesteia.

Tratament:

<♦ In perforaţii mici:

• Eliminarea inelului epitelial;

• Avivarea marginilor perforaţiei;
• Aplicarea mentorului de reepitelizare.
• In perforaţii largi:
• Miringoplastie.
i- TRAUMATISMELE LANŢULUI OSICULAR

Mecanism direct:

o
Corpi
străini
Mecanism
indirect:

o Blast;

o Spalatura
auriculara. Nicovala este
cel mai afectat os.
Leziunile constau in:

• Fixări sau blocări osiculare;

• întreruperi ale lanţului osicular;
• Fracturi osiculare (cel mai frecvent se intalneste fractura nicovalei);
• Luxatii osiculare (cea mai frecventa este luxatia nicovalei);
• Luxatii articulare (cea mai frecvent intalnita este luxatia articulaţiei
incudostapediene);
• Osteonecroza aseptica a nicovalei.
Simptomatologie:

Otoragie;

Hipoacuzie de transmisie;
 Sindrom vestibular.

Tratament:

Timpanoplastie;

Nu constituie o urgenta in primele patru luni posttraumatic.

FRACTURILE CAVOTIMPANULUI
Frecvent interesează pereţii: extern, intern si superior;

Fractura peretelui intern este grava datorita riscului afectării apeductului

Fallopian (cu paralizie de facial), deschiderii labirintului (sindrom vestibular)
sau afectare cochleara (hipoacuzie de percepţie).

RUPTURA FERESTRELOR LABIRINTICE

• Ruptura ferestrei ovale cu fistula consecutiva;
• Ruptura ligamentului anular stapedo-oval;
• Ruptura ferestrei rotunde;
• Ruptura simultana si flstulizare consecutiva a ferestrei ovale si a ferestrei
rotunde.
Tratament:

excizia fistulei,
acoperirea cu
pericondru,
menţinerea cu
gelfoam.

III. INFLAMATIILE URECHII MEDII

> OTITA MEDIE SEROASA (OTITA MEDIE SERO -MUCOASA/OTITA

MUCOID A/CAT AR TUBO-TIMPANIC)

= insuficienta tubara + hipersecretia glandelor sero-mucoase din cavotimpan.

■ OTITA MEDIE SEROASA ACUTA (OTITA MEDIE CATARALA ACUTA) =

inflamatia mucoasei cavo-timpanice.
 Frecventa la
copii
Simptomatologie:

Subiectiv:

o Hipoacuzie;
o Autofonie;
o Senzaţie de plenitudine auriculara;
o Acufene
Obiectiv:

o Otoscopic: membrana timpanica mata, aspirate, hipomobila;

o Otomicroscopic: memebrana timpanica gălbui rozata cu nivel de lichid si
bule de aer,
o uşor aspirate,manerul ciocanului orizontalizat, triunghi luminos
amputat sau absent.
o Rinoscopie: deviaţii septale, creste septale, vegetaţii adenoide.
Diagnosticul pozitiv:

Simptomatologia;

Examenul otomicroscopic;

Audiograma tonala liminara: hipoacuzie de transmisie;

Impedansmetria: curba plata tip B.

Diagnosticul diferenţial:

Barotia;

Serozitatea din casexie.

Tratament:

Instilatii nazale cu vasoconstrictoare (Efedrina,

Nafazolina); Insuflaţii tubare cu para Politzer 6-10
sedinte/zi; Injecţie transtimpanala cu hidrocortizon
acetat, in formele rebele; Ulterior se practica:
adenoidectomie, rezectie septala după caz.

Evoluţia: este spre vindecare, cel mai frecvent, dar poate fi si spre cronicizare.
 ■ OTITA MEDIE SEROASA CRONICA (OTITA CATARALA CRONICA/CATAR TUBO-
TIMPANIC CRONIC)

= cronicizarea otitei medii seroase acute.

Simptomatologie:

o Subiectiv:

Hipoacuzie;

Autofonie;

Senzaţie de plenitudine auriculara;

A
cufe
ne.
o
Obi
ecti
v:

Otoscopic: membrana timpanica mata cenusiu-galbuie, aspirată, hipomobila;

Otomicroscopic: membrana timpanica mata, mânerul ciocanului orizontalizat,

triunghi

luminos amputat sau absent;

Rinoscopie: creste sau deviaţii septale, vegetaţii adenoide, formaţiuni tumorale

de cavum

(la persoanele in vârsta).

Diagnosticul pozitiv:

Simptomatologie;

Examenul otomicroscopic;

Audiograma tonala liminara: hipoacuzie de transmisie;

Impedansmetria: curba plata de tip B.

Diagnosticul diferenţial:

Otita seroasa simptomatica din cancerul de cavum.

Tratament:

Miringostomia Armstrong;

Instilatii nazale cu vasoconstrictoare;

Antihistaminice;

Antibioticoterapie, in cazul suprainfectiei;

Evoluţie:

Cronica, recidivanta;

> OTITA MEDIE ADEZIVA (ATELECTEZIA CAVO-TIMPANICA) =

degenerarea atrofica a laminei proprii miringiana + insuficienta tubara.
Simptomatologie:

o Subiectiv:

Hipoac
uzie o
Obiectiv:

Otoscopic si otomicroscopic: membrana timpanica subţire, atrofica, palida,

aderenta de

lanţul osicular si de peretele vestibular al cavo-timpanului.

Evoluţie:

Lent progresiva;

Patru stadii
evolutive: o Punga
de retractile

o Retractia si aderenta membranei timpanice de apofiza descendenta a

nicovalei o Atelectazie cavo-timpanica cu membrana timpanica aderenta de
 peretele vestibular o Otita medie adeziva in care membrana timpanica este
aderenta de lanţul osicular

Tratament:

• In forme uşoare sau

incipiente:
Instilatii nazale cu
vasoconstrictoare,
Insuflaţii tubare,

Injecţie transtimpanala,
Drenaj diabolo in scop
aerator.

• In faze avansate (otita medie adeziva + colesteatom):

Aticotomie sau chiar mastoidectomie pentru a ameliora aerarea urechii

medii Protezare auditiva, in caz de eşec terapeutic.

> OTITA MEDIE SUPURATĂ CRONICA

= inflamatie cronica a mucoasei urechii medii (> 3 luni de la debut)

Clasificare:

A. Otita medie supurată cronica simpla;

B. Otita medie supurată cronica propriu-zisa.

> OTITA MEDIE SUPURATĂ CRONICA SIMPLA (MEZOTIMPANITA/OTOREE

BENIGNA/OTITA MEDIE MUCOPURULENTA)

= otoree purulenta + perforaţie timpanica central

Etiologic:

Cauze de vecinătate: obstrucţie tubara, nazala,

rinofaringiana; Cause generale: deficit imunitar, alergia,
malnutritie protein-calorica; Factori favorizanti: poluarea,
condiţiile de mediu, condiţiile de igiene.

Patogenie:
 Obstrucţie tubara

incetarea ventilaţiei casei timpanului

opresiune negativa la acest nivel

vasodilatatie

transudat

exudat

leziuni inflamatorii,

perforaţia membranei timpanice.

Anatomie patologica:

Macroscoplc: prin perforaţia membranei timpanice se observa ingrosarea

mucosei cavităţii timpanice, acoperita de un strat de puroi mucofîlant,
strălucitor, NEFETID.

Microscopic: epiteliul este intact, cel mai frecvent, microchiste in stratul

subepitelial

Simptomatologia:

• Subiectiv:

o Săraca in simptome subiective

o In faza de acutizare: jena locala, senzaţie de greutate in hemicraniu de partea

urechii afectate, hipoacuzie.

• Obiectiv:

o Otoree cronica cu
intermitente; o
Otomicroscopic:

perforaţie antero-inferioara nemarginala (mezotimpanala),

poate cuprinde întreaga membrana timpanica, dar respecta cadrul osos al

inserţiei
acesteia,
 marginile perforaţiei sunt libere cicatriciale, uneori congestive acoperite de
granulaţii si

polipi,

restul membranei timpanice este cenuşiu, fara reflexe, uneori cu placi

calcare.

Diagnostic pozitiv:

anamneză;

simptomatologia;

audiograma tonala liminara: hipoacuzie de transmisie;

radiologie aspect sclero-eburnat al mastoidei.

Diagnostic diferenţial:

otita externa furunculoasa si

difuza; otita medie acuta;

otita medie supurată cronica

propriu-zisa; otita cronica
tuberculoasa.

Evoluţie:

persistenata otoreei cu perioade variabile de timp de remisiune (un an

sau mai mult); rar: otita fibroadeziva sau timpanoscleroza.

Complicaţii:

excepţionale, daca excludem evoluţia spre

forma osteitica; otita externa circumscrisa
(furunculul), difuza; edem de conduct auditiv
extern; erizipelul auricular; micoza auriculara.

Tratament:

• simptomatic: are
drept scop: oprirea
supuratiei;
 suprimarea leziunilor
osoase.
• patogenic: are drept scop: înlăturarea cauzelor nazo-faringiene generatoare
ale afecţiunii.
Prognostic:

benign;

nu da niciodată complicaţii endocraniene ameninţătoare de viata;

funcţia auditiva este moderat afectata.

> OTITA MEDIE SUPURATĂ CRONICA PROPRIU-ZISA (OTOREE

PURULENTA)

= forma osteitica a otitei medii supurate cronice cu evoluţie insidioasa,

simptomatologie puţin caracteristica pe fondul căreia apar brusc complicaţii grave
care pun viata in pericol si necesita rezolvare chirurgicala.

Etiopatogenie:

Obstrucţia tubara;

- Poate fi continuarea unei otite medii supurate acute din copilărie sau poate sa
apară sub
forma cronica de la inceput (cel mai frecvent).

Anatomie-patologica:

Osteita:

* Parietala (pereţii casei timpanului);

* Osiculara (frecvent nicovala).
- Ţesut fongos = ţesut de granulatie cu inflamatie intensa si importante dilataţii
vasculare dispus in mase vegetante;
- Polipul auricular alcătuit din ţesut de granulatie, pediculat inserat pe o zona
osteitica, fixat parietal sau pe osisoare;
- O leziune frecvent întâlnită: colesteatomul = formaţiune tumorala albicioasa,
moale, constituit din lamele epiteliale multiple concentrice (ca un bulb de
ceapa), acoperit la periferie de o membrana epiteliala de tip pavimentos
malpighian constituind matricea. Mijlocul este format dintr-o masa purulenta
galben-cenusie conţinând cristale de colesterina si detritusuri celulare cu
miros fetid.
Simptomatologie:
 Subiectiv: durere loco-regionala ca o senzaţie de greutate si apăsare, frecvent
noaptea,

otoree
purulenta.
•
Obiectiv:

- puroi in conductul auditiv extern albicios, cremos, grunjos, roşu

sangvinolent murdar, totdeauna FETID;
- Flora bacteriana este mixta (streptococ, stafilococ, pneumococ,
enterococ, anaerobi);
- Otomicroscopic:
o perforaţia este marginala, de obicei,

o la nivelul membranei Schrapnell (aticita),

o antero-superior,

o postero-superior, frecvent,

o duble.

Evoluţia:

se poate vindeca spontan;

vindecarea se realizează prin sechele cicatriciale: retractil timpanice,

perforaţii,

modificări la nivelul lanţului osicular;

complicaţii endocraniene care pot periclita viata.

Complicaţii:

• locale:

 Osteita;
 osisoarelor;
 pereţi casa timpan;
 regiunea antro-aticala;
 celule antro-mastoidiene
 polipi;
  colesteatom.
• De vecinătate:

- Tumefierea regiunii
mastoidiene;
Paralizii faciale;

Semne de labirintita;

- Tromboza sinuso-jugulara;
- Meningita otica;
- Abces cerebral.
Tratament:

Conservator: medical când nu exista complicaţii, polipi, colesteatom si când

exista o

larga perforaţie pentru drenaj si obligatoriu control continuu otoscopic.

Chirurgical.

Prognostic:

Rezervat;

Daca procesul otic a cuprins ambele urechi exista riscul de cofoza.

> OTOMASTOIDITA ACUTA

= osteita celulelor otomastoidiene ± exudat purulent la nivelul mastoidei.

complicaţie a unui proces inflamator acut al urechii medii.

Reacţie mastoidiana=inflamatia mucoasei mastoidiene insotita de exudat

purulent, dar

fara focare osteitice.

Exista doua forme:

 Secundara: se instalează la 2-3saptamani de la debutul otitei acute, cel mai

frecvent;
 Primara: debut simultan cu al otitei acute.
Epidemiologie:
 afecţiune rara in era antibioticelor;

 ambele sexe;
- la toate vârstele, dar in principal la copii (47% din otomastoiditele acute apar la
sugari); frecvent bilaterala.
Etioloşie:

 frecvent: pneumococul si streptococul p hemolitic;

 rar Haemophilus influenza;
- mycobacterii (M. tuberculosis, M.
avis); Staphylococcus;
 Klebsiella pneumonia;
 Escherichia coli;
 Pseudomonas aeruginosa;
 Bacteroides.
Patogenie:

Virulenta microbiana: streptococul, pneumococul au caracter osteofil;

Structura mastoidei: bine pneumatizata facilitează propagarea procesului

supurativ;

 Retentia exudatului purulent;

 Terenul pacientului;
 Factorul climatic (clima rece, umeda);
 Propagarea infecţiei pe cale vasculara;
 Insamantare directa postraumatica.
Anatomie-patologica:

- hiperemia si edemul mucoasei si periostului—îngustarea aditusului + tulburări

de ventilaţie a mastoidei—»exudat seros dar nu exista leziuni osteitice, iar sub
tratament-^restitutio ad integrum
- Persistenta inflamatiei, vasodilatatia, acumularea secreţiilor purulente—
Hromboze vasculare, staza, acidoza locala—-KÎemineralizarea septurilor
osoase.
Simptomatologie:

• Subiectiv:- Debut: lent, progresiv, excepţional debutul este brusc;

După 2-3 săptămâni de la debutul otitei medii acute se

instalează otoreea Durerea:

 Retroauriculara cu iradiere spre vertex, regiunea temporala, occipitala,

 orbito-dentara.
 Pulsatila;
 Exacerbare nocturna;
 însoţita de hemicranie si insomnie;
 ±
tort
icol
is
 Febr
a
38-
39°
;
 Stare
general
a
alterata
;
Uneori:
 Durere de mica intensitate;
 Sub febrilitate;
 Stare generala uşor modificata.
• Obiectiv:

Ţesuturile retroauriculare sunt îndemne sau impastate;

Modificare de culoare a tegumentelor;

Tumefactie dureroasa a regiunii retroauriculare cu împingerea inainte si in

afara a

pavilionului auricular (abces mastoidian subperiostal);

Otomicroscopic:

o Secreţii purulente vâscoase abundente, galben verzui, sau brune, care

se refac uşor

după aspiraţie;

o Membrana timpanica rosu-turgescent, îngroşata, infiltrata, fara

repere, ± perforaţie cu sediu si mărimea variabile, margini granuloase
prin care se exteriorizează secreţii purulente sincron cu pulsul;
 o Frecvent perforaţia este nedecliva, de dimensiuni mici îngreunând
drenajul urechii medii.

Paraclinic: semene de inflamatie acuta: leucocitoza (neutrofilie) si VSH crescut.

Explorări imagistice:

Radiografii convenţionale:

Incidenţa
Stenvers;
Incidenţa
Schuller;
Incidenţa
Chausse

Forme clinice:

• Forme anatomice:

Exteriorizarea posterioara,
retropavilionara; Exteriorizarea
temporo-zigomatica; Exteriorizarea
apicala; exteriorizarea profunda.

• In funcţie de vârsta:

Otomastoidiţele sugarului si
copilului mic; Otomastoidita
vrstnicului.

• In funcţie de teren si etiologia microbiana:

Otomastoidita diabeticilor;

Osteita maligna a conductului auditiv extern.

Diagnosticul pozitiv:

 Anamneză;
 Examenul clinic local si general;
 Examenul radiologie.
Diagnosticul diferenţial:
 Inflamaţii ale urechii externe;
 Adenita supurată retroauriculara;
 Morbul Pott;
 Algii occipitale si auriculare din spondiloza cervicala.
Complicaţii:

- Loco-regionale:

o Paralizie faciala;

o Labirintita;

o Tromboflebite sinuso-jugulare;

o Meningite otogene;

o Abcese epidurale sau cerebrale.

Tratament:

- Chirurgical: antrocelulotomie (antromastoidectomia).

Prognosticul depinde de agentul etiologic incriminat, de momentul debutului,

tratamentul efectuat, complicaţiile apărute.

> OTOMASTOIDITA SUPURATĂ CRONICA

= leziuni osteitice, osteonecroza septica, granuloame inflamatorii sau hiperplazie

inflamatorie difuza sau colesteatom care interesează regiunea antromastoidiana.

- Poate fi o complicaţie a unei otite medii supurate;

- Poate fi o cronicizare a unei otomastoidite acute.
Etiologic:

- Germeni banali: Pseudomonas aeruginosa, colibacili, mai

frecvenţi. Factori favorizând:
- Persoane tarate (diabet zaharat, TBC, teren hipoproteic etc);
- Condiţii socio-economice precare;
- Precaritatea asistentei medicale;
Anatomie-patologica:

- Congestie, edem, infiltrat inflamator al mucoasei;

- Leziuni osoase: osteita, osteonecroza, granuloma, colesteatom.
Forme clinice:
 - Otomastoidita cronica osifianta (dispare complet celularitatea mastoidei);
- Otomastoidita cronica pseudotumorala (proces granulomatos hiperplastic);
Simptomatologie:

o Subiectiv:

Otoree purulenta sau piosangvinolenta fetida, care se reface imediat după

aspiraţie;

- Perforaţie miringiana (inShrapnell sau postero-superior);

- Hipoacuzie de transmisie sau

mixta;
o Obiectiv:

- Imagistic (radiografii sau tomografii): leziuni de osteoliza, osteonecroza,

geode si sechestre osoase;
 Proba terapeutica: lipsa de răspuns la tratamentul medicamentos local.
Diagnostic pozitiv:

Anamneză;
Simptomato
logie;

- Imagistic;
Proba
terapeutica.

Diagnosticul diferenţial:

Otita medie supurată cronica;

Tumori ale urechii medii;
Granulomatoza Wegener; Osteita
polipoasa si colesteatomatoasa.

Evoluţie: silenţioasa: otoree purulenta sau piosangvinolenta, hipoacuzie, acufene.

Reacutizarea sau complicaţiile modifica simptomatologia.

Tratament:

Obligatoriu chirurgical: evidare timpanomastoidiana.

IV. TUMORILE URECHII MEDII

 • TUMORILE BENIGNE ALE URECHII MEDII
Sunt relativ rar întâlnite;
• NEUROFIBROMUL DE FACIAL
Se dezvolta din ganglionul geniculat sau porţiunea timpanica si/sau
mastoidiana;

Afectează nervul facial;

Poate eroda labirintul si mastoida;

Tratamentul consta in ablatia tumorii sub monitorizarea nervului facial.

• NEUROFIBROMUL SOLITAR

Situate intracavotimpanic;

- Aparţine de nervul timpanic Jacobson.

• OSTEOCLASTOMUL (TUMORA CU CELULE GIGANTE/TUMORA CU

MIELOPLAXE)

Afectează oasele mari;

Localizarea auriculara este foarte rara;

- Puternic
eroziva;
Recidivează
frecvent;

Tratamentul este chirurgical, iradiere, citostatice.

• OSTEOMUL:

- INTRACAVOTIMPANIC
- MASTOIDIAN
• ADENOCORTISTOMULINTRACA VOTIMPANIC

= distopie glandulara salivara asociata cu anomalii osiculare, de nerv facial, agenezii de

fereastra.

Tumora lobulata, încapsulata, de

consistenta ferma; Frecvent unilaterala si in
special urechea stânga;
Tumorile benigne de cavotimpan:

♦ Evoluţie lenta cu hipoacuzie de transmisie;

♦ +/- acufene;
*> Afectarea nervului facial;

♦ Suprainfectie
♦ Diagnosticul diferenţial se face cu:
Colesteatomul primitiv cu timpan inchis;

Mucocel cavotimpanic;

Glomus de jugulara;

Displazie fibroasa a urechii medii;

Tumori maligne de ureche medie.

* TUMORILE MALIGNE ALE URECHII MEDII

- Relativ rar
întâlnite;
Etiopatoşenie:
- Primitive:
o De origine epiteliala
(epiteliom); o De origine
conjunctiva (sarcom). Secundare:

o Extinderea unei tumori de

vecinătate; o Metastaza tumorilor
cu alta localizare.

Simptomatologie:

• Subiectiv:

Otalgie intensa pana la hemicranie;

Otoree;

Hipoacuzie progresiv sau brusc agravata;

Acufene si vertij; Paralizie faciala periferica. • Obiectiv:

Formaţiuni polipoase si granulaţii sângerânde;

 Ocupa casa timpanului;

Se exteriorizează in CAE;

Uneori otoscopic nu se decelează leziuni;

Diagnosticul pozitiv:

■ Examen clinic;
■ Aspectul radiologie;
■ Este confirmat prin examenul histo-patologic.
Diagnosticul diferenţial:

* Schwanomul nervului facial;

* Tumora de glomus jugular;
* Otita tuberculoasa;
* Otita externa maligna;
* Boala autoimuna Wegener;
Evoluţia:

Este extrem de grava indiferent de tipul histo-patologic.

Tratament:

Combinat: chirurgical, radioterapie, chimioterapie, imunoterapie. -

Contraindicatiile intervenţiei chirurgicale:

o Invazia cerebrala importanta;

o Extensie in fosa infratemporala cu erodare de baza de craniu;

o Metastaze la distanta;

o Infiltraţii durale importante; Tratamentul

chirurgical: tehnici:

o Evidare petro-mastoidiana lărgita,

o Petrectomie subtotala,

o Petrectomie monobloc.
Radioterapia:

o Tratamentul de electie al cancerului urechii medii;

 o Teleterapia si brahiterapia.
Chimioterapia:

o Sistemica si/sau intraarteriala;

o Polichimioterapia; o La interval de 21-28 de zile. Imunoterapla:

o Stimulează sistemul imun al pacientului;

o Se utilizează imunomodulatori: BCG, PPD, Polidin.

Rata supravieţuirii la 5 ani este de 25%.

Prognosticul este rezervat.

MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE URECHII INTERNE

• SURDITATEA NEUROSENZORIALA CONGENITALA
• SURDITATEA NEUROSENZORIALA CONGENITALA PENTRU TONURI ACUTE
Se datorează unei gene dominante cu penetrare completa;
Histopatologic s-a evidenţiat atrofia organului Corti si a nervilor
cohleari; Surditate neurosenzoriala simetrica, bilaterala.

• SURDITATEA NEUROSENZORIALA A FRECVENTELOR MEDII

Interesează frecventele medii in copilărie si toate frecventele mai

târziu; Funcţiile vestibulare sunt normale.

• SURDITATEA NEUROSENZORIALA A FRECVENTELOR GRAVE Anomalii

structurale senzoriale si neurale in apexul cohlear;
• SINDROMUL WAARDENBURG
Surditate neurosenzoriala uni- sau bilaterala;

- Lăţirea rădăcinii
nasului; Sprâncene
confluente;
- Heterocromia iriana parţiala sau totala;
Histopatologic: atrofia organului Corti, a striei vasculare si a nervilor cohleari.

• SINDROMUL ALPORT

- Nefrita hemoragica congenitala familiala

ereditara;
Surditate neurosenzoriala;
 Manifestări oculare (cataracta, miopie, sferofakie);

- Manifestări osoase;
Manifestări
tegumentare;
- Manifestări ale SNC,
- Netratata, la sexul masculin, evoluează cu exitus inainte de vârsta de 30 de ani;
La sexul feminin manifestarea este mult mai blânda.

• SINDROMUL WILDERVANCK (DISPLAZIA CERVICO-OCULO-ACUSTICA)

- Anomalii cervicale;
- Retractia globilor oculari (uni- sau bilaterala);
- Surditate profunda uni- sau bilaterala;
- Histopatologic: osisoare deformate, anchilozate, ureche interna rudimentara,
chistiforma cu un singur canal semicircular incomplet.
• SINDROMUL TREACHER COLLINS FRANCESCHETTI

- Genopatie cu transmitere dominanta;

- Se caracterizează prin:
o Glabela ştearsă;

o Mandibula retractata;

o Prognatie maxilara;

o Fanta palpebrala antimongoloida;

o Hipoplazia zigomei;

o Pavilion auricular normal/rudimentar/poate lipsi;

o Conductul auditiv extern poate fi normal/stenotic/atrezic;

o Anomalii osiculare (ciocan fixat, anchiloza incudomaleara,

anomalii

stapediene);

o Lamela osoasa retrotimpanica;

o Mastoida scleroasa;
 o Anomalii de facial.

• SURDITATEA CAUZATA DE INFLUENTELE NOXELOR PRENATALE

• RUJEOLA MATERNA
Rujeola in timpul sarcinii determina defecte congenitale ale fătului:

- Anomalii cardio-vasculafe;
- Microcefalie;
- Duet arterial;
- Defecte dentare;
- Cataracta congenitala;
- Stoparea creşterii si dezvoltării;
- Surditate (displazie cohleo-saculara).

• BIPERBILIRUBINEMIA

- Anemia hemolitica;

- Icter;

- Hidrops;

- Encefalopatie;

- Surditate (leziuni ale cailor cohleare).

• TRAUMATISMELE INTRAPARTUM

- prematuritatea, gestatia prelungita, travaliul prelumgit sau dificil, placenta

previa,
toxemia de sarcina, naşterea prin operaţie cezariana, abuzul de anestezice sau
sedative in
timpul travaliului, asfixia neonatala pot cauza tulburări audio-vestibulare.

• MEDICATIA TERATOGENICA

- Thalidomida determina deformări auriculare, paralizii de facial;

- Chinina ingerata de mama in timpul sarcinii determina surditate la nou-nascut;
- Difenilhidantoina determina: keiloskizis, palatoskizis, malformaţii cardiace,
microcefalie, surditate, retard mental, tulburări de creştere somatica, anomalii
ale membrelor.
- Isotretinoin determina malformaţii ale craniului si fetei, malformaţii cardiace,
malformaţii SNC, surditate.
 *k TRAUMATISMELE URECHII INTERNE

" ÎMPUŞCĂTURA IN URECHE

= traumatizarea segmentului periferic al analizatorului acustico-vestibular datorita

pătrunderii pe calea conductului auditiv extern a unui proiectil in cavităţile auriculare.

ETIOPATOGENIE:

- Suicid;
- Tentativa de omor;
- Accidental.
SIMPTOMA TOLOGIE:

împuşcătura mortala

- împuşcătura nemortala:
- Leziuni ale pavilionului auricular si ale conductului auditiv extern;
- Perforaţia membranei timpanice;
- Surditate totala de percepţie, care ramane definitiva in cazul lezării
directe a labirintului;
- Paralizie faciala periferica homolaterala, in cazul lezării canalului
Fallope.
EVOLUŢIE:

- Exitus in cazul leziunilor importante;

In cazul leziunilor limitate pacientul isi poate recapătă auzul sau poate sa
ramana cu hipoacuzie de diverse grade.

DIAGNOSTICUL POZITIV:

- Identificarea proiectilului in cavităţile auriculare;

- Caracterul leziunilor;
Simptomatologie: surditate de tip percepţie, nistagmus, tulburări de echilibru;

- Radiografii in multiple incidente.

TRATAMENT:

Reechilibrarea;

- Extragerea proiectilului pe cale retroauriculara.

 " FRACTURILE STÂNCII
ETIOLOGIE:

- Căderi pe cap;
- Lovituri cu un corp contondent.
SIMPTOMATOLOGIE:

- Inconştient, şocat imediat posttraumatic;

- Precoce apar paralizii de oculomotor extern si de facial;
- Otoragie, iar ulterior otolicvoree;
- In fracturile perpendiculare sau oblice labirintul este distrus si apare o
surditate de percepţie permenenta si tulburări de echilibru.
EVOLUŢIE, COMPLICAŢII ALE FRACTURII STÂNCII TEMPORALE:

- Vindecare/complicaţii precoce cerebrale/complicaţii infectioase

secundare/sechele.
- Complicaţii cerebrale precoce: coma, iritatie meningeala;
- Complicaţii infectioase secundare: otomastoidita, meningo-encefalita,
supuratii encefalice.
DIAGNOSTIC POZITIV:

- Anamnez
ă;
Simptoma
tologia;
- Punctia lombara si examenul radiologie confirma diagnosticul;
TRATAMENT:

- Reechilibrare;
- Antibioticoterapie;
- Vitaminoterapie (vitamin Bj);
- Sedative.
■ COMOTIA COHLEARA

= surditate de tip percepţie cohleara secundara unui traumatism (lovituri aplicate pe

craniu si in principal pe occiput).

- Lovitura aplicata pe cap

- unda de presiune in craniu
- os
- cohlee
- leziuni reversibile (fisuri ale membranei tectoria, microhemoragii)
- surditate de tip percepţie tranzitorie;
- leziuni majore (ruptura membranei Reissner, ruptura bazilarei, avulsia
 celulelor ciliate)^surditate de tip percepţie definitiva.
- Diagnosticul pozitiv:

> anamneză;
> explorări audiometrice: audiograma tonala, vocala, probe
supraliminare, otoemisiunile;
> explorarea imagistica (radiografia clasica, CT, RMN);
> reacţia la proba terapeutica.
- Diagnosticul diferenţial:

o Surditatea de tip percepţie brusc instalata

idiopatica; o Sindromul Meniere (prima criza).

- Tratament:

> Vasodilatatoare;
> Corticoterapie;
> Anti coagul ante .
" TRAUMA SONORA

= alterări auditive determinate de expunerea cohleei la o presiune acustica excesiva,

unica si cu caracter impulsiv (traumatisme sonore acute) sau îndelungata (surdităţi
profesionale).

Efectele zgomotului asupra organismului:

> Efecte auditive:

o Oboseala auditiva: Persistenta diminuării sensibilităţii auditive si după

încetarea stimulării; Timpul de recuperare este mai indelungat cu cat
intensitatea zgomotului este mai mare si durata expunerii este mai lunga.

o Surditatea este caracterizata prin creşterea permanenta a pragurilor

auditive.

> Alte efecte:

o Perturbarea somnului;

o Efecte cardio-vasculare;

o Creşterea frecventei respiratorii;

o Efecte metabolice;
 o Perturbări ale echilibrului hormonal;

o Efecte comportamentale (tulburări de concentrare).

Traumatismele sonore acute:

Otalgie fugace uni- sau bilaterala incostanta;

Acufene;

Hipoacuzie;

Otoscopic: aspect, de obicei, normal;

Evoluţie: recuperare completa in câteva zile, dar rareori spontana;

Tratament: vasodilatatoare, corticoterapie, oxigenoterapie hiperbara.

i. SINDROMUL SURDITĂŢII DE PERCEPŢIE

Gradual:

o Surditate uşoara (30-50 dB);

o Surditate moderata (50-70 dB);

o Surditate severa sau accentuate (70-90 dB);

o Surditate profunda sau resturi auditive (90-120 dB);

o Surditate totala sau cofoza. Unilaterala sau bilaterala;

Se datorează afectării organului Corti sau cailor neurale auditive; Clasificare:

o Senzoriala/cohleara/endocohleara;

o Neurala/endocohleara;

o Neurosenzoriala. Metode de explorare:

o Anamneză;

o Inspecţia;

o Otoscopia;

o Acumetria instrumentala: m Proba Rinne +;

 m
Proba Weber lateralizat in ureche sănătoasa; m Proba Schwabach: prescurtat (sub
15 secunde);

o Audiograma tonala liminara;

o Audiograma vocala;

o Audiometrie supraliminara;

o Impedansmetria;

o Otoemisiuni acustice;

o Potenţiale corticale auditive;

o Potenţiale evocate;

o Arteriografie cerebrala;

o Radiografia mastoidei (Schuller), cavotimpanului (Chausse III), stâncii (Sten

vers);

o CT;

o RMN.

• SURDITATEA DE PERCEPŢIE SENZORIALA

ETIOPATOGENIE:

- Afecţiunile genetice sau congenitale: aplazia Michel, aplazia Mondini, boala Paget, boala
von Recklinghausen (neurofibromatoza), boala Crouzon, boala Alport, sindromul
Klippel-Feil, rubeola maternal;

Traumatisme:

o Comotie cohleara; o Fistula peri limfatica; o Fractura de stanca; o împuşcătura in

ureche; o Trauma sonora.

- Inflamaţii:

o Labirintita; o Cohlearizarea.

- Ototoxice: streptomicina, kanamicina, neomicina, gentamicina.

- Idiopatica. Genopatii.
 • SURDITATEA DE PERCEPŢIE NEURALA
ETIOPATOGENIE:

- Inflamatorie:

o Nevrita gripala de cohlear;

o Nevrita varicelica cohleara;

o Nevrita zosteriana cohleara;

o Nevrita rujeolica;

o Nevrita urliana;

o Nevrita cohleara luetica. Tumorala:

o Schwannomul de vestibular;

o Schwannomul de cohlear. Toxica; Metabolica; Idiopatica:

o Degenerativa;

o Neuropatia demielinizanta.

SURDITATEA BRUSC INSTALATA

= surditate de percepţie instala brusc (secunde, minute, ore, 1-2 zile) fara o cauza
evidenta.

CAUZE POSIBILE:

a frigore;

stress;

alergia;

efortul.

MECANISME PATOGENICE:

Spastic:

o prin iritare simpatica;

 o angiospasm. Trombotic in boala varicoasa,
ateroscleroza, coagulopatii; Embolie in fibrilatie atriala,
stenoza mitrala; Hemoragie in HTA, AVC, tratament
anticoagulant.

SIMPTOMATOLOGIE:

surditate;
acufene; -
vertij;

senzaţie de plenitudine cefalica, apoi auriculara;

rar: cefalee, greţuri, vărsaturi.

DIAGNOSTIC POZITIV:

- anamneză;

otoscopie: aspect normal, cel mai frecvent; acumetria

instrumentala:

o Rinne +;

o Weber lateralizat in urechea sănătoasa.

- Audiograma tonala liminara: grade diferite de hipoacuzie;

- Audiograma vocala; Probe tonale supraliminare;
Electrocohleografia.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:

Otita seroasa cronica; Sindromul si boala Meniere;

Trauma sonora; Surditatea posttraumatica; Tumori de
unghi ponto-cerebelos;

- Nevrita de cohlear;
Surditate ototoxica.

TRATAMENT:

Urgenta;

Este in funcţie de mecanismul patogenic: o Spasm:

> Sedative;
 > Vasodilatatoare;
> Antispastice.
o Mecanism trombotic:

> Anticoagulante;
> Vasodilatatoare.
o Embolie:

> Atitudine rezervata (risc de migrare al embolilor);

> Vasodilatatoare sub control cardiologie.
o Hemoragie:

> Sedative;
> Hipotensoare;
> Diuretice.

PMESBIACUZIA

= scăderea acuităţii auditive o data cu inaintarea in vârsta, in general peste 50 de ani.

Sexul masculin; Surditate egala,

bilaterala; Histopatologic:

o scăderea numărului de celule ciliate;

o atrofia stereocililor;

o degenerarea si atrofia neuronilor aferenţi din ganglionul lui Corth

SIMPTOMATOLOGIE:

Surditate de tip percepţie;

Acufene;

Forme clinice:

> Tipul I: degenerarea celulelor senzoriale din organul Corti;

> Tipul al II-lea: afectarea neuronilor cohleari;
> Tipul al III-lea: atrofia striei vascularis.
SINDROMUL VESTIBULAR

= totalitatea semnelor si simptomelor produse de afectarea sistemului vestibular.

 Simptome:

> Vertij;
> Ameţeli;
> Acufene;
> Senzaţie de plenitudine auriculara;
> Hipoacuzie;
> Greţuri;
> Anxietate.
Semne:
> Nistagmus;
> Semne de iritatie vagala: vărsaturi, transpiraţie, paloare, bradicardie;
> Deviaţii segmentare si tronculare.
Clasificarea sindroamelor vestibulare:

Sindrom vestibular periferic;

Sindrom vestibular radicular;

Sindrom vestibular
central; Sindrom
vestibular mixt;

SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC (LABIRINTIC SAU SENZORIAL):

Se caracterizează prin triada:

> Vertij;
> Acufene;
> Hipoa
cuzie. Forme
clinice:
1. SINDROMUL MENIERE (HIDROPS ENDOLIMFATIC): Crize paroxistice tipice de
sindrom vestibular periferic, multiple si repetitive; Perturbări in dinamica lichidului
endolimfatic; Trei faze:

> Faza critica;

> Faza intercritica;
> Faza sechelara.
Paraclinic: glicerol-test (valoare diagnostica si terapeutica); Tratament in criza:

o Camera hiperbara sau

o Medicamentos: vagolitice, sedative, antiemetice, antivertiginoase.

 2. SINDROMUL LERMOYEZ: Varianta clinica a sindromului Meniere;
Hipoacuzia precede criza vestibulara; Instalarea crizei ameliorează hipoacuzia;
Răspuns bun la tratament medicamentos.
3. BOALA MENIERE: Sindrom vestibular periferic distructiv;
Se datorează unui ictus labirintic cu hemolabirint consecutiv; Criza unica foarte intensa
care distruge labirintul.

4. LABIRINTITA:

Sindrom vestibular apărut pe o supuratie;

Simptomatologia: vertij, acufene, hipoacuzie, febra, simptomatologia unei supuratii otice;

5. SINDROM VESTIBULAR POSTRAUMATIC:

Apare in fracture de stanca, baza de craniu, platina;
Comotie labirintica;

± Sechele: hipoacuzie, acufene.

6. SINDROMUL VESTIBULAR POSTOPERATOR:

Intervenţii otologice : fistule peri limfatice, deschideri accidentale ale labirintului.

Accidente si complicaţii cofochirurgicale.

7. SINDROMUL VESTIBULAR TOXIC:

Afectare bilaterala;

Corelat cu administrarea de Dihidrostreptomicina si Kanamicina.

8. SINDROM VESTIBULAR PAROXISTIC POZIŢIONAL BENIGN

BARRANY:

Nistagmus la ridicarea si inclinarea capului, ipsilateral; - Nu este insotit de

hipoacuzie.

9. OTOSCLEROZA VESTIBULARA Mc CABE:

Acufenele domina tabloul clinic;

Evoluţie lenta;

Frecvent la sexul feminin;

Exista antecedente heredo-colaterale;

Răspuns bun la tratament vasodilatator.

10. LABIRINT EXCITABIL:

Vertij la efectuarea audiogramei sau la sunete inalte; Ameliorare spontana sau cu

tratament sedativ.

4 TUMORILE URECHII INTERNE

• SCHWANNOMUL PE VESTIBULAR

= tumora benigna a tecii lui Schwann care se dezvolta pe traiectul nervului vestibular.

Cea mai frecventa tumora a unui nerv cranian;

Frecventa la sexul feminin;

Frecventa la 35-40 de ani, rara la copil si la persoanele in vârsta;

- Evoluţie lenta.

HISTOPATOLOGIE:

- Macroscopic:

o tumori încapsulate,

o bine delimitate,

o consistenta ferma sau elastica,

o sferice când sunt mici, lobulate când

sunt mari,
Microscopic:

o Tipul A: celule ovale si lungi, nuclei centrali, textura compacta, densa,

fîbrilara;

o Tipul B: polimorfism celular.

DIAGNOSTICUL POZITIV:

Simptoma
tologi
e:
 o
Acufe
ne;

o Hipoacuzie de tip percepţie lent progresiva, unilaterala;

Audiograma tonala liminara: auz normal/surditate de tip
perceptie/cofoza; Impedasmetria: curba de tip A; Radiografia
standard in incidenţa Stenvers:

o lărgirea conductului auditiv intern;

o modificări de forma ale conductului auditiv intern;

o erodari/zone de decalcifieri ale conductului

auditiv intern. CT cu substanţa de contrast: evidenţiere
clara a tumorii; RMN cu substanţa de contrast:

o evidenţierea tumorii;

o repetata monitorizează rata de creştere a tumorii.

EVOLUŢIA:

Faza otologica:

o Qligosimptomatica sau asimptomatica;

o Acufene;

o hipoacuzie de tip percepţie unilaterala, lent progresiva sau surditate

brusc instalata;

o rar, vertij. Faza

neurologica: afectare
polineurala:

o Afectare trigeminala:

> hiporeflexie sau areflexie comeana;

> hipoestezie hemifaciala;
> parestezii hemifaciale (rar);
> hemicranie faciala.
o Afectarea abductorului (VI): pareza sau
paralizie; o Afectarea facialului:
 > Pareza sau paralizie;
> Semne tardive;
> Semnifica tumora de dimensiuni
mari. Faza de hipertensiune intracraniana:
o Faza terminala;

o Tumora dezvoltandu-se in cutia craniana inextensibila—^compresia

trunchiului

cerebral, cerebelului—>hidrocefalie; o Fara

tratament, exitusul survine in 4-7ani de la debutul clinic.

TRATAMENT:

Chirurgical: extirparea tumorii.

EXAMEN CLINIC ORL

Examenul fizic al nasolului Inspecţia feţei si
piramidei nazale; se notează prezenţa ;

- tumori, cicatrici,plăgi la nivelul piramidei nazale, deformările acesteia,

prezenta
 paraliziei faciale.

Palparea piramidei nazale decelează prezenta :

- unei mobilităţi anormale la nivelul scheletului osos al nasului

- frecături sau crepitaţii osoase, cu deplasare de pe linia mediană ale piramidei
sunt
semene clasice de fractură a oaselor proprii nazale.

Palparea punctelor dureroase:

- supraorbitar
- suborbitar
- sinusale
Narimoscopsa permite examenul vestibulului nazal

Tehnica: - aplicarea policelui medicului pe vârful nasului si ridicarea uşoara a

acestuia expunând narinele si vestibulele nazale, folosindu-se lumina proiectată de
oglinda frontală sau lampa Clar, iar restul degetelor examinatorului se sprijină pe
fruntea bolnavului.

Se inspectează:

- tegumentul
- densitatea pilozităţii
- simetria vestibulului
nazal Patologic:
- leziuni malformative (stenoză,atrezie)
- leziuni inflamatorii (foliculite, abcese locale)
- traumatisme ( plăgi)
- cruste
- secreţii
- formaţiuni tumorale
- dismorfii
Rinoscopia anterioara- sau inspecţia foselor nazale

Tehnica: - se foloseşte un specul nazal tip Hartmann sau killian, examinatorul

ţine speculul in podul palmei, policele mâinii fiind sprijinit pe articulaţia
specului.Speculul este introdus cu blândeţe, bolnavul stând cu capul strict
vertical, după care speculul se deschide progresiv si lumina se proiectează intre
valvele sale. Cealaltă mâna a examinatorului fixată pe capul bolnavului, imprimă
acestuia diverse poziţii.
 Poate fi: -rinoscopie anterioară orizontală

- rinoscopie
anterioară oblică Rinoscopia
anterioară orizontala

-capul bolnavului este strict vertical

-se inspectează:- zona anterioară a planşeuiu fosei nazale

- capul cornetului inferior

- intrarea in mea^tul inferior
- porţiunea anterioară si inferioară a
septului nazal
Rinoscopia anterioară oblică

-capul bolnavului este in extensie

-se inspectează:-capul cornetului mijlociu

-intrarea in meantul mijlociu

- lumenul fosei nazale

- porţiunea superioară a septului nazal până la fanta

olfactivă(rima-nasii)

Patologic: -obstrucţia fosei nazaie- deviaţie de sept

- rinită hipertrofică
- polipi
- corpi străini
- sinechii septo-turbinale

- tumori- maligne
- benig
ne -secreţii-apoase
-mucoase

- muco-
purulente -
sanguinolen
te
- crustoase
 Rinoscopie posterioară -permite examinarea deschiderii posterioare a foselor
nazale respective a coanelor si conţinutul acestora ca si a
rinofaringelui(epifaringe, faringe superior sau cavum)

Tehnica:- se efectuează cu ajutorul unei oglinzi de dimensiuni mai mici(aroximativ

1 cm)montată pe o tijă si introdusă intr-un mâner universal.Oglinda se încălzeşte
pe faţâ^cu sticla pentru a nu se condensa vaporii din aerul respirat pe suprafaţa
ei.înainte de a se introduce in orofaringe se încearcă partea metalică pe
tegumentele de pe partea dorsală mâinii stângi.Cu un apăsător de limbă ţinut in
mâna stângă apăsam primele doua treimii anterioare ale limbii iar oglinda de
rinoscopie încălzită este ţinută in mâna dreaptă si introdusă cu multa fineţe
înapoia valului palatin.Este orientată cu faţa in sus dându-i diferite înclinări
laterale si antero-posterioare pentru a vedea faţa posterioară a foselor nazale si
pereţii cavmului.Când rinoscopia posterioară nu se poate efectua se îndepărtează
valul palatin anterior cu ajutorul ridicătorului de vai sau sonde Nelaton subţiri.

Se inspectează: - sept nazal posterior

- orificiile posterioare a foselor nazale (coane)

- cofzile cornetelor nazale inferior, mijlociu, superior

- pe perete!e lateral- orificiul faringian al trompei lui Eustachio

- amigdala lui Luschka(vegetaţii adenoidiene) la copii

- înapoia si posterior de pavilionul tubar, la unirea peretelui

posterior cu cel
lateral al cavumului- foseta Rosemuller-o aglomerare de ţesut limfoid, care
poate fi sediul
unui proces tumoral malign

- alteori cavumul este ocupat in întregime de o formaţiune

tumorală
voluminoasă, cu suprafaţa netedă, cu mucoasa prezentând undesen vascular
abundant,
tumora fiind dură uşor sângerândă- elemente definitorii pentru fibromul
nazofaringian

Patologic: -tumori
 - escoriaţii

-dismorfism

Examenul clinic al laringelui

Inspecţia laringelui- inspecţia regiunii cervicale la nivelul căreia
el se proiectează

- bolnavul este de obicei in poziţie sezandă pe scaun cu capul în

poziţie
dreaptă cu uşoară extensie

- se desface cămaşa sau bluza, punându-se în evidentă sternul

inferior, osul hioid superior, marginea anterioară a celor doi muşchi
sternocleidomastoidieni lateral
- regiunea de proiecţie a laringelui poate fi modificată prin
deplasarea laterală a acestuia de către o tumoră (tumori chistice tiroidiene,
colecţii)
- alteori pot apare tumefieri care fac sa dispară reperele normale (
neoplasme laringiene exteriorizate)

- plăgi tegumentare superficial sau profunde

Inspecţia ariilor ganglionare:- jugulo- carotidian

- spinal
- cervical profund (transvers sau retroclavicular)
Palparea laringelui- se face palpând pe linia mediană elementele constitutive de
sus in jos:

-corpul osului hyoid

- membrane tirohioidiană
- incizura tiroidiană la nivelul mărului lui Adam
- membrane tiro-cricoidiana
Palparea laterală pune in evidentă:- coarnele mari ale osului hioid
 - lamele laterale ale cartilajului tiroid
- cei doi lobi laterali ai glandei tiroide
Laringoscopia - metoda de examinare prin inspecţie vizuală a interiorului
laringelui ( endolaringe)

Laringoscopie indirect

Tehnica:- bolnavul în poziţie şezândă pe scaunul de examinare ORL, iar medicul

stă pe un taburet in faţa bolnavului cu faţa protejată de o mască şi ochelari de
protecţie.

Se cere bolnavului să deschidă gura şi să proiecteze limba în afara respirind liniştit.

Medicul prinde cu mâna stângă între medius si police prin intermediul unei comprese
limba bolnavului, tracţionând-o cu blândeţe în afară. Cu mâna dreaptă ţine oglinda cu
mâner încălzită în prealabil la flacăra pe faţa cu oglinda( cât suportă tegumentele în
zona tabacherii anatomice a mâinii stângi a medicului). Se fixează pe luetă, pe ea
proiectndu-se lumina de la lampă frontal sau oglinda Clar.

Se inspectează: - sinusurile piriforme

- epiglota -
vestibulul
laringian
- repliurile ari-epiglotice
- aritenoizii
- benzile ventriculare
- corzile vocale

- spatul glotic
- inelele traheale
EXAMENUL CLINIC AL FARINGELUI

- foloseşte ca metode inspecţia şi palparea, atât externă, la nivel cervical cât si

internă, ericlobucal si endofaringian.
- examenul exterior- inspecţia buzelor - forma, volum,culoare
- palparea buzelor şi obrajilor decelează mărimea şi
consistenţa eventualelor tumefacţii, prezenta fluctuenţei ( semn de colecţie),
prezenţa adenopatiilor satellite - submentale, submandibulare si
jugulocarotidiene

- examinarea endolaringelui- se poate face direct, prin observarea de către

examinator a
detaliilor anatomice ale acestuia, cu iluminare naturală sau o sursă de lumină
(lanternă, lampă
frontală, oglinda Clar.)- Instrumentarul necesar iluminări faringelui include pe lângă
sursa de
lumină, un apăsător de limbă (spatula) drept sau curbat.

- examenul interior al faringelui începe cu- examenul

cavităţii bucale. Se face inspecţia si palparea vestibulului bucal. Se examinează
versantul exterior, reprezentat de faţa internă a buzelor şi obrajilor, folosind spatula
linguală şi sursa de lumină.Se continua cu inspecţia versantului intern reprezentat de
dinţi si arcadele dentare

Palparea vestibulului bucal pune în evidenţă sensibilitatea şi consistenţa unor

formaţiuni de la nivelul acestuia,mobilitatea excesivă a unor dinţi, mai ales a celor cu
reacţii gingivale marcate.Alteori palparea pune în evidenţă prezenţa unor colecţii la
nivelul mandibulei şi maxilarului, precum si a unor formaţiuni tumorale.

-examenul cavităţii bucale proriu-zise-acesta este

delimitate între arcadele dentare si istmul buco-faringian.Se începe cu inspecţia bolţii
palatine(palatal dur)
 -examenul planseului bucal- ridicarea limbii în sus
spre bolta palatine, manevra efectuată de câtre bolnav la solicitarea examinatorului
sau de câtre examinator cu ajutorul spatulei lingual permite observarea frenului
lingual, cu cele două caruncule ale canalului Wharton la inserţia acestuia pe planseul
inferior, la nivelul incisivilor

-examenul limbii-inspecţia acesteia care permite

constatarea aspectului normal, roz cu prezenţa papilelor gustative de aspect normal.

Examenul orofaringelui(sau bucofaringelui) urmează examenului gurii. Se incepe

cu inspecţia luetei, care in mod normal măsoară 1-1,5 cm lungime, de culoare roz
netedă înserată pe linia mediană la nivelul marginii libere a valului moale. Valul
palatin este in mod normal roz şi mobil. Mobilitatea acestuia se verifică cerând
bolnavului sa emită vocala" a"cu limba în gură

şi gura deschisă, apăsătorii! de limbă ţinut în mâna de către examinator deprimând

cele 2/3 anterioare ale limbii.

Examenul lojilor amigdaliene si amigdalelor palatine- amigdalele sunt localizate în

mod normal între stâlpii anterior si posterior şi baza limbii, în aşa- zisul vestibul
amigdalian sau loja amigdaliană. Pot fi:- mici, ascunse spre polul superior al lojei
(intravelice)

- pediculate ( copii)

- bombate spre linia mediană- hipertrofii amigdaliene

Examenul auricular

Inspecţia pavilionului auricular şi a şanţului retroauricular notând culoare, formă,

relief. Palparea pavilionului - modificări de sensibilitate, în special dureri la tracţiune
pe pavilion, în caz de otită externă, precum şi palparea regiunii mastoidiene, cu
cerecetarea punctelor dureroase :- Punctul vârfului ( policele medicului, urmărind
marginea anterioară a sternocleidomastoidianului, ajunge la inserţia pe mastoid)
 - Punctul antral, situat înapoia unghiului posterosuperior al conductului auditiv
extern

- Punctul marginii posterioare a mastoidei, care ne orientează asupra participării

mastoidei la procesul inflamator otic.

Palparea articulaţiei temporo- mandibulară şi grupurile ganglionare periauriculare

: -preauricular, parotidieni, retroauriculari mastoidieni.

Otoscopie - se efectuează cu speculul auricular ţinut între policele si indexul mâini

examinatorului, omolog urechi de examinat ( mâna stângă pentru urechea stângă}.
Speculul se introduce prin mişcări blânde de rotaţie, sub controlul vederii şi al luminii
proiectate din oglinda frontală sau lampa Clar. Concomitent se face redresarea
curburilor conductului auditiv extern, prin tracţiunea pavilionului cu mâna cealaltă a
examinatorului, exercitată în sus şi în afară.

Repere conductul auditiv extern- inspecţia tegumentului

- inserţia pilozităţiilor
- aspectul secreţiilor ceruminoase
- aspectul epiteliului de tranziţie
-angulatiile

Membrana timpanică- forma conică, escavată în treimea superioară şi bombată în

rest spre interior

- are partea central deprimată - Umbo

- la periferie prezintă o îngroşare a fibrelor circulare -
ligamentul fibros Gerlach
- segmentai superior- pars flaccida (membrane Shrapnell)
- segmentai inferior - pars tensa

- culoare gri deschisă, semitransparentă prezintă la nivelul

polului superior un mic relief-apofiza scurtă a ciocanului. De la aceasta spre inelul
timpanal ligamentele timpani- maleare.De la nivelul scurtei apofize coboară spre
centrul timpanului o bandă alb gălbuie- mânerul ciocanului.
- lumina proiectată la otoscopie se reflectă sub forma unui
triunghi luminous ( Politzer) cu vîrful în umbo şi baza orientate antero- inferior.

Recoltarea frotiului lingual

 Definiţie tehnica prin care se prelevează secreţia albicioasă cu aspect cremos situată
dorsolingual, în vederea determinării spectrului micologic. Scop: - diagnosticul tipului
de micelii implicat în evoluţia unei stomatite Pregătirea — materiale —de protecţie :
mască ,mănuşi ,halat, câmpuri - de recoltare - sterile -lamele de sticlă - comprese -
nesterile -lampă de spirt - pacient -psihică- se anunţă şi se explică tehnica

- fizică -pacientul nu mănâncă şi nu bea apă

- nu-şi efectuează toaleta cavităţii bucale

- se aşează pe scaunul de consultaţie

Execuţie: - se recomandă înainte de administrarea oricărui tip de tratament local asistenta se

spală pe mâini şi se dezinfectează cu alcool, apoi îşi pune masca de protecţie apoi
invită pacientul să deschidă gura şi să exteriorizeze limba cu putere

lamelele de sticlă se flambează

o lamelă de sticlă se ţine în mâna stângă şi alta în mâna dreaptă cu lamela din mâna
dreaptă se efectuează o răzuire a dosului limbii dinspre posterior până la vârful limbii
printr-omişcare continua si cu o presiune sufîcientde mare pentru a recolta secreţia
aflată la suprafaţa limbii. Apoi cu aceeaşi lamela se întinde secreţia recoltată pe
lamela de sticlă ţinută în mâna stângă

procedura se poate repeta

cele doua lamele se aşează faţa în faţa şi se înfăşoară in compresa sterilă se scrie
biletul de trimitere la laborator pe care se menţionează: numele si prenumele
pacientului, vârsta sexul, tipul de proba recoltată, cine a recoltat proba, data si ora
recoltării

Recoltarea frotiului lingual nu se efectuează cu anestezie, asa că pacientul poate

mânca si

bea după terminarea procedurii.

Contraindicaţii: -nu există.Uneori leziunile foarte severe ale mucoasei linguale pot

temporiza procedura
Incidente

Accidente: -rare

- sângerări ale mucoasei linguale

RECOLTAREA EXSUDATULU FARINGIAN

Definiţie - exudatul faringian este un lichid rezultat in urma unui process

inflamator faringian

Scop -explorator-diagnosticarea germenilor patogeni la nivelul faringelui

diagnosticarea personelor sănătoase purtătoare de germeni

Pregătirea-material- de protecţie-masca

sterile-spatula

-eprubeta cu tampon faringian

- ser fiziologic sau

glicerina 15%
Nesterile-tavita renala

- stativ pentru eprubete -lampa de spirt -

chibrituri Pacient -pregătire psihica- se
anunţa si se explica tehnica

- pregătirea fizica -se anunţa sa nu mănânce si sa nu bea

apa

- fara soluţii dezinfectante in nas ;sa nu

facă gargara
- se asaeza pacientul pe
 scaun Execuţie- se recomanda inainte de
administrarea antibioticelor
-asistenta se spală pe mâini si se dezinfectează cu alcool

- isi pune masca de

protecţie -invita
pacientul sa deschidă
gura
- deschide eprubeta
-apasă limba cu spatula lingual

- cu tamponul faringian şterge depozitul de pe faringe si

amigdale sau când
este cazul deslipeste o porţiune din falsele membrane

-introduce tamponul in eprubeta

Pregătirea produsului- se etichetează cu data , nume bolnav

-se transporta podusul la laborator evitând suprainfectarea

Notarea- se notează data si ora recoltării in foaia de observaţie

-se noteza daca s-au făcut sau nu insamantari

Timpul scurs de la recoltare la insamantare sa nu depăşească 5-6 ore

înainte de recoltare se inspectează regiunile de unde urmează sa se recolteze

Recoltarea-se face nu numai in angine ci si in alte boli care pot fi

declanşate de o infecţie faringiana(nephrite, R.A.A)

De evitat -atingerea dinţilor

-imbibarea tamponului cu saliva

RECOLTAREA FROTIULUI LINGUAL

 Definiţie tehnica prin care se prelevează secreţia albicioasă cu aspect cremos
situată dorsolingual, în vederea determinării spectrului micologic.

Scop: - diagnosticul tipului de micelii implicat în evoluţia unei stomatite

Pregătirea - materiale -de protecţie : mască ,mănuşi ,halat, câmpuri - de recoltare
sterile -lamele de sticlă - comprese - nesterile -lampă de spirt - pacient -psihică -
se anunţă şi se explică tehnica

- fizică -pacientul nu mănâncă şi nu bea apă

- nu-şi efectuează toaleta cavităţii bucale

- se aşează pe scaunul de consultaţie

Execuţie: - se recomandă înainte de administrarea oricărui tip de tratament local

asistenta se spală pe mâini şi se dezinfectează cu alcool, apoi îşi pune
masca de protecţie apoi invită pacientul să deschidă gura şi să
exteriorizeze limba cu putere

lamelele de sticlă se flambează

o lamelă de sticlă se ţine în mâna stângă şi alta în mâna dreaptă cu lamela din
mâna dreaptă se efectuează o răzuire a dosului limbii dinspre posterior până
la vârful limbii printr-omişcare continua si cu o presiune suficientde mare
pentru a recolta secreţia aflată la suprafaţa limbii. Apoi cu aceeaşi lamela se
întinde secreţia recoltată pe lamela de sticlă ţinută în mâna stângă -
procedura se poate repeta

cele doua lamele se aşează faţa în faţa şi se înfăşoară in compresa sterilă

se scrie biletul de trimitere la laborator pe care se menţionează: numele
si prenumele pacientului, vârsta sexul, tipul de proba recoltată, cine a
recoltat proba, data si ora recoltării

Recoltarea frotiului lingual nu se efectuează cu anestezie, asa că pacientul poate mânca

si

bea după terminarea procedurii.

Contraindicaţii: -nu există.Uneori leziunile foarte severe ale mucoasei linguale pot
temporiza procedura

Incidente

Accidente: -rare

- sângerări ale mucoasei linguale

PUNCŢIA, INCIZIA SI DRENAJUL FLEGMONULUI PERIAMIGBALIAN

Flegmonul peri am igd al ian este o complicaţie a unei angine care de regulă este o

reâncălzire a unui process inflamator cronic amigdalian

Cea mai frecventă formă de flegmon periamigdalian este cel cu localizare antero-

superioară.

O cauză a producerii flegmoanelor antero — superioare este dispoziţia anatomică a

lojii

amigdaliene, care se poate prelungii adesea în valul palatin, dând recesul palatin, în
care

se pot dezvolta supuraţii, atunci când orificiul de comunicare cu faringele se închide

prin

aderenţe patologice şi transformă acest reces într-o cavitate închisă.

Definiţia - tehnica de mica chirurgie prin care cu ajutorul unui trocar ataşat la o
seringă

se puncţionează colecţia periamigdaliană cu scopul de a identifica localizarea aceştia

se
numeşte punctia flegmonului periamigdalian.

Rezultatul puncţiei poate fi pozitiv (în seringă se aspira puroi) sau negative (în seringă

nu se aspira nici un fel de secreţie sau se aspira sânge )

Daca puncţia este pozitivă, ea este urmata obligatoriu de incizia şi drenajul colecţiei

purulente

Instrumente necesare - nesterile — tăviţă renala

oglinda frontală

- sterile - masca de protecţie, mănuşi, seringă, trocar lung de

10-
15 cm, comprese sterile, anestezice locale

Pregătirea pacientului - psihica — pacientul este informat despre necesitatea

intervenţiei, în ce consta aceasta, incidente şi accidente

- fizică — igiena cavatăţii bucale

- antibioterapie Pacientul se află în poziţie sezândă pe

scaunul de consultaţii. In dreapta acestuia se afla un ajutor care înmânează
instrumentele chirurgului şi menţine fixă extremitatea cefalică a pacientului, iar in
faţa pacientului se află medicul care execută tehnica. Pacientul ţine pe braţe tăviţa
renală, apoi este invitat să deschidă larg cavitatea bucală ( de cele mai multe ori acest
lucru este dificil deoarece există un trismus antalgic ) Se efectuează anestezie locală
de contact prin pulverizaţie cu lidocaina 10% şi se aşteaptă 5-10 minute pentru a se
instala anestezia.

După instalarea anesteziei pacientul deschide din nou cavitatea bucală, chirurgul
proectează lumina în orofaringe şi ţine apăsat dorsul limbii cu un apăsător, ajutându-
se de mâna stângă.Cu mâna dreapta ia seringa cu acul de puncţie şi introduce acul de
puncţie perpendicular pe suprafaţa colecţiei în locul în care aceasta bombează la
maximum (maximă fluctuenţa).în profunzime acul de puncţie este introdus
aproximativ 1-1,5 cm şi pătrunderea în colecţia purulentă este marcată de senzaţia de
cădere in gol. Când in seringă se aspira puroi se notează puncţia ca fiind pozitivă.
După o puncţie pozitivă obligatoriu se efectuează incizia şi drenajul colecţiei
periamigdaliene. Incizia se efectuează fie cu bisturiul fie mai sigur cu o pensa Pean.
Pensa Pean se introduce închisă prin locul unde s-a efectuat puncţia. După
introducerea pensei în cqlectiose deschid braţele acesteia realizându-se astfel o
incizie orizontală, paralela cu h%vmka inferioară a valului palatin. în monentul imediat
următor inciziei se exteriorizează oVantitate apreciabilă de puroi galben-cremos, cu
miros suigeneris pe care pacientul îl scuipa in tăviţa renală.Pacientul continua să
execute sucţiuni voluntare pentru a facilita drenajul puroiului, apoi efectuează
gargarisme cu apă oxigenată în diluţie.

Drenajul se repetă zilnic până la vindecarea completă. Când puncţia flegmonului

periamigdalian este negativă fie colecţia nu este încă constituită( amigdalită acută
flegmonoasă) fie este eroare de tehnica. în cazul în care este vorba de tehnica
defectuoasă, fie se mai introduce trocarul câţiva milimetri, fie se mai retrage câţiva
milimetri aspirând continuu până când în seringă seaspira puroi.

Puroiul recoltat se trimite pentru însămânţare ( se efectuează culturi) în vederea

administrării unei antibioterapii ţintite, în funcţie de antibiogramă.

Incidente şi accidente: - lipotimii

agitaţie psiho-motorie; când nu a existat o buna pregătire psihica a pacientului

- aritmii cardiace
- ascensiuni ale tensiunii arteriale
- tehnica defectuoasă
- hemoragii( când se puncţionează vase sanguine voluminoase )
- bronhopneumonii de aspiraţie

Biopsia faringiana

Definiţie - procedeul chirurgical prin care se recoltează un fragment dintr-un proces

tumoral situat la nivelul mucoasei faringiene sau chiar din mucoasa faringiana
susceptibilă de procese patologice.

Scopul - determinarea structurii histo- patologice la nivelul procesului patologic

evidenţiat (tumoră, mucoasă inflamată)
Examenul biopsie este foarte utilizat în O.R.L. Procedeele tehnice înaintate de
investigaţie a multiplelor cavităţi anatomice aflate în sfera O.R.L ne dau posibilitatea
prelevării fragmentelor de ţesut în stadii incipiente ale bolii ceea ce permite şi
iniţierea unui tratament timpuriu.

Recoltarea biopsiei este obligatorie în toate cazurile, în care leziunile prezintă cea mai
mică suspiciune de proces tumoral.

Pregătirea : -materiale - de protecţie (mască, şorţ, mănuşi)

sterile -apăsător de limbă

- pense de recoltare ( Chetellier laringiene)

- oglinzi laringiene si de rinofaringe
- comprese
- specul nazal
- sondă Nelaton
- pense Pean
- recipient de recoltare
nesterile - taviţă renală

- lampă de spirt
- brichetă
pacient — psihică-se anunţă si se explică tehnica(
importanţa, beneficii, accidente şi incidente)

-fizică —se anunţă să nu mănânce şi să nu bea apă

- se efectuează toalata cavităţii bucale

- se aşează pacientul pe scaun
Execuţia - Biopsia din — rinofaringe
orofaringe hipofaringe Biopsia din
rinofaringe

- pacient in poziţie şezândăpe scaunul de consultaţie

- un ajutor în dreapta pacientului menţine capul pacientului în poziţie verticală
- un ajutor în stânga pacientului înmânează instrumentele
- medicul în faţa pacientului prelevează biopsia
- se efectuează anestezia locală prin pulverizaţie cu lidocaină 10% nazal, apoi şi în
cavitatea bucală începând de la arcada dentară până Ia orofaringe şi insistând
retrovelar
- cu ajutorul speculului nazal se introduce o sondă Nelaton pe fosa nazală dreaptă
extrăgându-se capătul distal prin orofaringe cu ajutorul unei pense Pean, apoi capătul
distal se prinde de cel proximal
- se procedează identic controlateral
- ajutorul din dreapta menţine in tensiune sondele Nelaton, cu mâna stângă, iar
cu cea dreaptă introduce apăsătorulde limba dorsolingual si menţine cavitatea bucala
deschisă
- medicul se ajută de oglinda de rinofaringe (in prealabil incălzită) pentru
vizualizarea zonei de biopsiat, prin introducerea acesteia retrovelar si după
localizarea leziunii, cu mâna dreaptă se introduce pensa Chetellier in cavum si se
prelevează un fragment de ţesut
- prelevarea se efectuează din margine pentru a evita zonele de necroză care de
regulă sunt in centrul leziunii si pot da rezultate histo-patologice eronate
- fragmentul recoltat se introduce in recipientul cu recoltare in care exista
formol sau alcool de 90°
- se eticheteză recipientul si se completeaz un bilet de trimitere cuprinzând:
numele si
prenumele pacientului, vârstă sex , Clinica unde s-a efectuat recoltarea, numele celui
care
a efectuat biopsia, diagnosticul prezumtiv, tipul de investigaţie cerut, data si ora
recoltrii

- pacientul nu mănâncă si nu bea 1-2 ore după

procedură
Biopsia din orofaringe

- pacient în poziţie şezândă pe scaunul de consultaţie

- un ajutor în dreapta pacientului menţine capul pacientului în poziţie verticală
- un ajutor în stânga pacientului înmânează instrumentele
- medicul in fata pacientului prelevează biopsia
- se efectuează anestezia locală prin pulverizaţie cu lidocaina 10% in cavitatea
bucala de la arcada dentară si până la istmul orofaringian
- medicul in faţa pacientului cu mâna stângă tine apăsătorul de limbă
dorsolingual exprimând regiunea orofaringiană iar cu mâna dreaptă cu ajutorul unei
pense in cupă prelevează un fragment de ţesut din regiunea suspectă de
transformare tumorală ( regiunea suspectă poate fi: polul superior amigdalian, polul
inferior amingdalian, pilierii amigdalieni, vălul palatin, lueta, mucoasa peretelui
posterior al faringelui)
testul recoltat se introduce in recipientul cu conservant

- se efectuează etichetarea produsului : numele si prenumele pacientului, vârstă,

sex, data biopsiei, ora biopsiei, numele medicului care a recoltat biopsia, diagnosticul
prezumtiv, clinica unde s-a efectuat biopsia, denumirea invrestigaţiei cerute
 - pacientul nu mănâncă si nu bea 1-2 ore după intervenţie
- pacientul poate efectua gargară cu apa oxigenată in diluţie pentru
controlul hemostazei
Biopsia din hipofaringe

- pacient in poziţie sezândă pe scaunul de consultaţie

- un ajutor in dreapta pacientului menţine capul pacientului in poziţie verticală
- un ajutor in stânga pacientului înmânează instrumentele
- medicul in faţa pacientului prelevează biopsia
- se efectuează anestezia locala prin pulverizaţie cu lidocaina 10% începând de la
arcada dentară până la istmul orofaringian, apoi se pulverizează in jos spre baza limbii
şi
vestibulul laringian

- ajutorul din dreapta pacientului menţine exteriorizată cu o compresa

limba pacientului care stă cu cavitatea bucala larg deschisă
- medicul ţine in mâna stângă oglinda laringiană in prealabil incălzită (pentru a
nu se aburi) si cu faţa ogindată in jos, vizualizează hipofaringele cu leziunea de
explorat, iar cu mâna stângă (in care ţine pensa laringiană) prelevează un fragment de
ţesut tumoral
- fragmentui recoltat se introduce in recipientul cu conservant
- se eticheteză piesa recoltată: numele si prenumele pacientului, vârstă,, sex,
data biopsie, ora biopsiei, numele medicului care a recoltat biopsia, diagnosticul
prezumtiv, clinica unde s-a efectuat biopsia, denumirea investigaţiei cerute
- pacientul nu mănâncă si nu bea 1-2 ore după intervenţie...
-poate efectua gargară cu apa oxigenată în diluţie pentru controlul hemostazei

- de regulă hemostaza este spontană si sângerarea este minimă

Incidente si accidente in timpul efectuării biopsiei faringiene

- anestezie insuficientă
- pacient necooperant
- aritmii, lipotimii ascensiunii ale tensiunii arteriale
- hemoragii
- aspirarea de corpi stăini(fragmente rupte din pensă, etc.)
 INSTILAŢIILE LARINGIENE

Definiţie - tehnica prin care se aplică soluţii sub formă de picături pe suprafaţa
corzilor

vocale în scop therapeutic sau anestezic

Manevra se efectuează cu ajutorul seringii laringiene care are ataşată o canulă curbă

specială pentru a se adapta regiunii bazei de limbă

Indicaţii- laringitele comice

- pareze miogene funcţionale

- procese degenerative ale epiteliului corzilor vocale (pahidermite,
leucoplazii)
- terapia locală după microchirurgia corzilor vocale
- consolidarea anesteziei locale în vederea prelevării de biopsii de pe
corzile
vocale sau în vederea efectuării de mici intervenţii chirurgicale ( ablaţia de polipi,
papiloame etc.) Materiale necesare - nesterile- ogindă frontală

- tăviţă renală
- spirtieră
sterile -măşti, mănuşi, seringă laringiană, canulă de instilaţie laringiană,
comprese, oglindă de laringoscopie indirectă, soluţii medicamentoase (
soluţie Lugol, ulei mentolat 1-2%, ulei gomenolat 5%, ulei eucaliptolat 2-
3%)

Pregătirea pacientului — psihică — se anunţă şi se explică tehnica ( importanţă,

beneficii,

accidente şi incidente )

fizică - igiena cavităţii bucale

Tehnica instilaţiei laringiene:

pacientul se află în poziţie sezăndă pe scaunul de consultaţie

 un ajutor în dreapta pacientului menţine cu o compresă limba
pacientului

exteriorizată

un ajutor în stănga pacientului înmânează instrumentele

medicul se află în faţa pacientului ţinând în mâna stângă oglinda

laringiană

şi în mâna dreaptă seringa laringiană în care se află soluţia de instilat şi la

care este ataşată canulă de instilaţii laringiene (canulă de instilaţii

laringiene

prezintă o curbură care se adaptează curburii bazei de limbă)

cu oglinda laringiană (în prealabil încăzită la flacăra spirtierei ) se

vizualizează endolaringele. După evidenţierea corzilor vocale, cu mâna

dreaptă, medicul, introduce canulă de instilaţii ataşată la seringa

laringiană,

astfel încât vârful acesteia să ajungă deasupra corzilor vocale.în acest

moment pacientul este invitat să pronunţe vocala " i" lung în timp ce se

instilează soluţia medicamentoasă pe suprafaţa corzilor vocale aflate în

vibraţie

reuşita tehnicii este marcată de un acces violent de tuse

manevra se poate repeat de 2-3 ori

Incidente , accidente:

pacient necooperant, agitate

lipotimii

aritmii cardiace sau/ şi oscilaţii ale valorilor tensiunii arteriale

eşecul manevrei cu pătrunderea soluţiei de instilat în faringe şi nu pe

suprafaţa corzilor vocale (pacientul nu prezintă tuse ci reflex de deglutiţie )

rănirea mucoasei laringiene cu sângerări secundare

aspirarea de corpi străini (fragmente din instrumentele cu care se execută

tehnica )

LARINGOSCOPIA DIRECTA ŞI LARINGOSCOPIA SUSPENDATA

Definiţie - laringoscopia directa este metoda cu ajutorul căreia putem observa

direct aspectele cavităţii laringiene.

-tehnica laringoscopiei directe a fost imaginata de Kirstein în 1895 care a numit-o

autoscopie ( deoarece se vede însăşi cavitatea laringelui )

- laringoscopia directă a mai fost denumită şi ortolaringoscopie, deoarece arată

laringele în poziţie normală şi nu prin imagini reflectate.
- laringologi care au adus îmbunătăţiri tehnicii au fost: Killian, Bruning, Jackson,
Hasslinger
- axul cavităţii bucale formează un unghi cu cel al conductului laringotraheal pentru a
realize o continuitate lineara, trebuie comprimată puternic baza limbii, astfel ca cele
doua cavităţi să fie dispuse în acelaşi ax, în timp ce se imprimă capului o poziţie de
hiperextensie forţată
- pentru laringoscopia directă se foloseşte laringoscopul care este un tub - spatulă care
are un mâner şi un system de iluminare proximală cu fibră optică sau lumina rece
- laringoscoapele cu lumină distală au dezavantajul că se acoperă cu secreţii şi de aceea
au ieşit din uz
Indicaţii - extracţia de corpi stăini

prelevarea de fragmente de ţesut pentru biopsie

extirparea tumorilor

mici intervenţii chirurgicale

în urgenţă pentru înlăturarea asfixiei (stenoze laringiene)

scop exploratory (acolo unde laringoscopia indirectă nu permite o bună

 vizualizare )

copii la care nu se poate efectua laringoscopia indirectă

Contraindicaţii — stenozele accentuate ale laringelui

insuficienţe cardiace decompensate

hipertensiunea arteriala maligna

anevrisme ale aortei Materiale necesare: -

câmpuri sterile , tăviţă renală, comprese

laringoscopul, aspirator, pense de diferite forme şi mărimi (în funcţie de

indicaţia laringoscopiei ), recipiente de recoltare a biopsiei, foarfece de

microchirurgie laringiană, spatula Pregătirea pacientului - psihică -se

anunţă şi se explică tehnica ( importanţă, beneficii, accidente şi incidente)

fizică - pacientul să nu fi consumat alimente ( solide sau lichide ) cu igiena

riguroasă a cavatăţii bucale iar daca este purtător de proteză dentară

aceasta

se scoate înainte de executarea tehnicii Anestezia - fie anestezie

locală prin pulverizaţie cu lidocaină 10% potenţată de preanestezie cu luminai
sau fenobarbital

fie anestezie generală cu intubaţie orotraheală

Tehnica laringoscopiei directe:

poziţia bolnavului este culcat, în decubit dorsal, ajungând cu mijlocul

omoplaţilor, la marginea mesei

-un ajutor menţine capul bolnavului cu mâna sa dreaptă trecută pe sub gâtul lui, iar
cu mâna stângă menţine extremitatea cefalică. Cu această mână imprimă capului
mişcări de ridicare, de deflectare sau de lateralitate, după cum îi sunt cerute de către
examinator

- un alt ajutor apasă omoplaţii

- un al treilea ajutor fixează mâinile şi genunchii bolnavului
- dacă eventual bolnavul poartă o proteză dentară mobilă, aceasta va fi scoasă în
prealabil
- pacientul deschide larg gura, iar medicul îndepărtează în sus cu indexul mâinii stângi
buzele şi incisivii superiori
- introducerea laringoscopului se poate face pe linia mediană sau pe partea
laterală a limbii
- când se ajunge la baza limbii se vede marginea epiglotei. Epiglota este încălecată cu
vârful tubului care este împins prin alunecare 1-1,5 cm pe suprafaţa ei posterioară, în
acest moment, apăsând puternic asupra epiglotei şi împingând baza limbii înainte se
observă proieminenţele simetrice ale aritenoizilor şi mişcările lor de aropiere şi
îndepărtare în timpul respiraţiei. Accentuând presiunea pe epiglota, apare imaginea
laringelui în întregime
- pentru a se examina mai atent unul din pereţii laterali sau ventriculul Morgagni, se
introduce tubul în direcţie oblică sprijinindu-1 în comisura bucală a părţii opuse celei
pe care dorim s-o examinăm f
- pentru controlul spatului subglotic se introduce vârful tubului între corzile vocale şi
se apasă pe coarda vocală opusă leziunii subglotice pe care dorim s-o examinăm
- la pacienţii cu gâtul scurt şi musculatură puternică, inspectarea comisurii anterioare
este foarte dificilă
- la copii mici examenul este îngreunat de dimensiunile reduse ale laringelui, de
contracţiile spasmodice ale musculaturii faringolaringiene, de secreţiile abundente şi
de faptul că vârful laringoscopului poate aluneca cu uşurinţă în hipofaringe
- pentru a efectua un examen correct, trebuie să existe o echipă ajutătoare bine
instruită, un instrumentar bun şi aspiraţie continuă
- pentru eventualele incidente ce pot apărea în timpul examenului este necesar de a
avea la îndemână oxigen şi un aparat de reanimare precum şi instrumentar de
traheotomie dinainte pregătit
- pentru a putea executa intervenţii endolaringiene care necesită un timp mai
îndelungat s-a imaginat laringoscopia suspendată. După introducerea laringoscopului
acesta se fixeză prin contrapresiune pe torace. Acest lucru permite ca medicul să aibă
ambele mâini libere pentru manevrele necesare
Incidente, accidente: - avulsia sau ruperea
incisivilor lezarea buzei superioare

lezarea mucoasei de la baza limbii, epiglotei şi hipofaringelui

tulburări asfîxice sincope respiratorii sau cardiace

EXAMENUL FUNCŢIONAL AL AUZULUI

 Analizatorul acustic este un transformator al energiei sonore in excitaţie
nervoasa care, la nivelul scoarţei cerebrale, realizează senzatiaionora.

Hipoacuzia de transmisie ( sau de conducere)

apare atunci când sunt afectate primele doua segmente ale

analizatorului auditiv:

urechea externa si urechea medie.

acest tip de hipoacuzie interesează zona frecventelor joase ( grave)

Hipoacuzia de perceptive

apare atunci când este afectata urechea interna sau structurile

nervoase ale

analizatorului auditiv

acest tip de hipoacuzie interesează zona frecventelor acute (inalte)

Hipoacuzia mixta

când sunt afectate porţiuni, atât ale aparatului de transmisie cat si ale
celui de

perceptive

sunt interesate atât frecventele grave cat si cele acute

Caile de conducere ale sunetului sunt: aeriana (CA) si osoasa (CO)

Examenul funcţiei auditive se face cu scopul de a stabili capacitatea sociala a auzului,

precum si sediul topografic al leziunii.

§
Examenul funcţiei auditive se efectuează prin trei
procedura:

acumetria fonica y

acumetria
instrumentala
 acumetria
radioelectrica

Acumetria fonica

consta in examinarea funcţiei auditive cu

vocea vorbita - vocea utilizata este: şoptită, de
conversaţie si strigata

de regula se foloseşte doar vocea şoptită celelalte fiind necesare daca

hipoacuzia este profunda

Se pronunţa - cifre cu tonalitate - grava 1 (unu), 9 (noua)

- acuta 3 (trei), 6 (sase),7 (şapte)

- mixta 8 ( opt), 5 ( cinci), 10 ( zece)

- cuvinte cu tonalitate - grava : mar, rau, rouă

- acuta : titi, bibi, gigi

- mixta : muc, mac, ban, bar
Tehnica: - distanta dintre examinator si examinat = minim 6 m

- camera spaţioasa si liniştita

examinatul :- in poziţie sezanda cu urechea de explorat spre

examinator, ochii inchisi si excluderea celeilalte urechi ( prin
apăsarea tragusului imprimandu-se mişcări)

- examinatorul:- pronunţa intai cifre apoi cuvinte- J^rv/i «o-

_ r A
fj

- daca examinatul nu aude sel^lffi^" TUMM jwM* C*M

mod-

Notarea se face : US = 6 m, US = 3 m, US = 2 m etc

Acumetria instrumentala

se efectuează cu ajutorul diapazoanelor

 cu ajutorul diapazoanelor se efectuează o examinare cantitativa care se
refera

numai la durata de percepere si nu la distanta la care acestea pot fi

auzite

Diapazonul - instrument de otel in forma de U prevăzut cu un mâner. Prin

lovire acesta produce sunetul pentru care a fost construiut. In practica sunt
întrebuinţate trei diapazoane de tonalităţi diferite care sunt cuprinse in zona
de conversaţie a vocii omeneşti.

- diapazoanele cel mai frecvent folosite sunt:

- diapazon grav (128 dv)

- diapazon mediu ( 512 dv)
- diapazon acut ( 2048 dv)
Probele cu diapazoane sunt: proba Weber

proba Schwabach proba Bing proba

Rinee ( Bonnier, Gelle) Proba Weber- se
foloseşte diapazonul 128 sau^Sj^y /

- diapazonul in vibraţie se aseaza pe vertexul persoanei de examinat

Rezultate - sunetul ramane localizat in vertex si se notează Weber: egal, difuz,

indifferent

acest lucru se întâmpla in: integritatea funcţionala bilateral

afectare bilateral de acelaşi grad

sunetul se lateralizeaza la urechea bolnava in surditate de transmisie

sunetul se lateralizeaza la ce^Soînava când ambele urechi medii sau externe sunt

afectate

sunetul se lateralizeaza la urechea sănătoasa sau mai puţin bolnava - surditate de

perceptive

Explicaţia- prin teoria" scurgerii sunetelor"

 Sunetul transmis la urechea intern ape cale osoasa continua sa se exteriorizeze pe
calea urechii medii si a conductului auditiv extern. In caz ca sunetul întâlneşte in
cale un obstacol (cerumen, inflamatie, distructia osisoarelor ) el nu se mai poate
exteriorize si se întoarce spre cohlee întărind audiţia

Jj^baJ^mne- este raportul intre durata audiţiei pe cale aeriana si pe calea osoasa

Tehnica - diapazonul de 128 dv in vibraţie se aseaza pe punctibrf antra^mastoidian

si se înregistrează momentul când nu mai este auzit

apoi diapazonul este trecut cu braţele in jos in fata conductului auditiv

extern la 1

cm distanta si se notează cat mai este auzit

durata in secunde pe caje^jiejlana^ se împarte la dyxata in secjjnde pe

cale osoasa

( IN MOD NORMAL CA ESTE DUBLA FATA DE CO)

Raportul este CA_ = 4CŢ 2 =2

CO
20" 1 =RINNE
POZITIV ( NORMAL)

In surditatea - de transmisie - Rinne este negative ( CA este scăzuta si CO este

crescută)

CA_=20 1 CO 40 2 - de percepţie - Rinne este tot

pozitiv dar prescurtat CA = 10 = 1

CO 10

Acumetria radioelectrica

Audiometria - Audiometria electrica este un procedeu perfecţionat de

investigare a funcţiei auditive, stabilind pierderile auditive in raport cu vibraţiile
acustice.

Tipurile de audiometrie:

1. Audiometria tonala - se înregistrează limitele câmpului auditiv pentru sunetele

pure pe un grafic
 2. Audiometria tonala liminara - cercetează pragul minim al audiţiei sunetelor
pure
3. Audiometria supraliminara - cercetează distorsiunile senzaţiilor auditive
4. Audiometria vocala -înregistrează gradul de inteligibilitate a limbajului.
Aceste metode sunt subiective-se bazează pe răspunsurile bolnavului.

Audiometria tonala - consta in metoda de înregistrare grafica a auzului sub forma

audiogramei (sunt reprezentate tonurile cu intensităţile percepute)

tonurile - reprezentate grafic prin frecvente

intesitatea- măsurata in decibeli (dB- a zecea parte din Bell)

Audiograma - grafic are - intensitatea (dB) pe ordonata

- tonalitatea (Hz) pe abscisa

- este formata din doua curbe - CA curba aeriana ( se notează cu X)

- CO curba osoasa

Spalatura auriculara

Definiţie-spălarea conductului auditiv extern prin introducerea unui current de lichid.

Scop - therapeutic - îndepărtarea secreţiilor ( puroi, cerumen)

Îndepărtarea corpilor străini ajunşi in urechea externa accidental

sau voluntary - tratamentul otitelor comice

Pregătiri - material - de protecţie - sorturi de cauciuc

muşama, prosop, aleza

sterile - seringa Guyon, vata

- lichid de spalatura la 37°C

- soluţie medicamentoasa precisa

- soluţie de bicarbonat de sodium 1%

- nesterile-masa tratament

- tavita renala
- scaun
 - pacient - psihic - se anunţa pacientul

- i se explica scopul tehnicii

-fizic- pentru spalatura depozitelor de cerumen cu 24 ore

inainte se instileaza in conductul auditiv extern de trei ori pe zi soluţie de
bicarbonate de sodium in glicerina 1/20

-pentru dop epidermic- se instileaza soluţie de acid salicilic 1%

in ulei de vaselina

- pentru corpi staini hidrofili (boabe de legume, cereai se

instileaza alcool

-pentru insect vii se instileaza ulei de vase sau tampon cu

alcooli

-tehnica: - pacientul se aseaza pe scaun

-asistenta se spală pe mâini si imbraca sortul de cauciuc

- se verifica temperature lichidului si se încearcă seringa Gyon

-pacientul deschide gura ( conductul se lărgeşte)

- trage pavilionul urechii in sus si inapoi cu stânga, iar cu mana dreapta

se injectează lichid de spalatura spre peretele posterosuperior

-operaţia se repeat pana când evacuarea conductului auditiv extern

este complete

- se usucă conductul auditiv extern prin tamponare

- medicul controlează rezultatul spalaturii prin otoscopie
- se introduce un tampon de vata in conductul auditiv extern

- se aseaza pacientul in decubit dorsal 1/2 -l ora

- se examinează lichidul de spalatura

Notarea in foaia de observaţie- se notează tehnica si rezultatul spalaturii (corp străin

extras) Accidente: -varsaturi,vertij, lipotimie, dureri, traumatizarea timpanului
(presiune de instilare prea mare sau temperature maresau mica)
 TRAHEOBRONHOSCOPIA

Definiţie: Traheobronhoscopia este examenul direct al traheei şi bronhiilor cu

ajutorul unui tub rectiliniu introdus pe căile naturale sau excepţional prin orificiul de
traheotomie Indicaţii: -inspecţia directă a modificărilor patologice in vivo la nivelul
bronhiilor şi traheei

- recoltarea de mostre de ţesut neoplazic şi alte ţesuturi morbide

- recoltarea de secreţii pentru examen de laborator
- îmbunătăţirea drenajului prin: dilataţia stricturilor, îndepărtarea
ţesuturilor
obstructive cum ar fi granulaţiile şi tumorile benigne

- localizarea cu precizie a unor afecţiuni prin examinare seriată

- determinarea precisă a capacităţii funcţionale în cadrul unor afecţiuni
pulmonare existente

- tratamentul prin aplicarea directă agent therapeutic

- ajutor oferit chirurgiei toracice
- reducerea incidenţei complicaţiilor pulmonare postoperatorii prin aspiraţii
laringoscopice

- cercetarea de noi probleme de anatomie, fiziologie şi patologie

bronhopulmonară

- extracţia de corpi străini

Contraindicaţii:- de ordin general
- insuficienţă cardiacă decompensată
- ateroscleroză avansată
- hipertensiune arterială visceralizată
- hematemeză şi hemoptizii recente
- diabet zaharat decompensat^
- bolnavi caşectici, deshidrataţi
de ordin regional

- leziuni inflamatorii acute sau comice faringiene

- tumori faringiene
- traumatisme ale mucoasei faringiene
 - deformaţia pronunţată a coloanei vertebrale
- gât scurt
- anchiloză temporo- mandibulară
- trismus
- incisive superiori prea lungi de
ordin local
- leziuni inflamotorii acute sau comice specifice laringiene
- tumori laringiene
- traumatisme ale mucoasei laringiene
- paralizii recurenţiale bilaterale
- afecţiuni ale traheei
- afecţiuni pulmonare ( astm bronşic, hemoragii recente, emfizem pulmonar
)
Instrumentar: - bronhoscopul

- cu lumină distală
- are avantajul că oferă iluminare oblică a suprafeţei de examinat
- pote fi trecut direct în arboreal traheo- bronşic fără ajutorul
laringoscopului laringoscopul
- adjuvant ca timp premergător de
examinare transformator de current electric
aspiratoare
porttamponare şi tamponare (bureţi) pense
pentru corpi străini şi biopsie pulverizator
endobronşic Pregătirea bolnavului - psihică

- fizică-să nu consume alimente cu 8-12 ore anterior manevrei

- igienă bucală şi dentară riguroasă

- preanestezie: mialgin şi atropină injectabil

Anestezia — locală
- generală
Anestezia locală cuprinde:
- anestezia orofaringiană
- anestezia coroanei laringiene
- anestezia endolaringiană
- anestezia traheală şi bronşică
- se efectuează fie prin pulverizare cu lidocaină fie prin instilare cu seringa
laringiană
Anestezia generală:

- se utilizează rar
 - suportă toate riscurile unei anestezii generale
- se utilizează la adulţii care nu cooperează şi la copii greu de stăpânit
Poziţia bolnavului:
- pacientul se culcă în decubit dorsal
- umerii lipiţi de masă
- capul în flexie dorsală
- gura larg deschisă cu limba exteriorizată
Tehnica:
- este precedată de examinarea indirectă a laringelui
- se peotejează dinţii superiori cu ajutorul unei comprese
- bronhoscopul este ţinut în mâna dreaptă iar cu mâna stângă se ţine arcada
dentară superioară cu ajutorul compresei care protejează dinţii superiori
şi buza superioară

- bronhoscopul este introdus pe linia mediană către baza limbii până când
apare

marginea superioară a epiglotei. Se încarcă epiglota pe

vârful bronhoscopului. Astfel se vizualizează aritenoizii

- bronhoscopul coboară în continuare în laringe lăsând aritenoizii posterior,

apoi vârful se insinuează printe corzile vocale printr-o mişcare de rotaţie

- depăşirea corzilor vocale corespunde introducerii bronhoscopului în

regiunea

subglotică şi apoi în trahee şi este marcată de apariţia unui"sunet de tub"

- se parcurge traheea pulverizând lidocaină şi aspirând

- odată ajuns în trahee bronhoscopul va fi ţinut cu mâna stângă ca un tac de

billiard, mâna dreaptă rămâne liberă pentru manipularea altor

instrumente

- se indentifîcă pintenele traheal (carena)

- de o parte şi de alta a carenei se identifică orificiilecelor două bronhii
principale dreapta şi stânga.

- la intrarea în bronhia principală (dreaptă sau stângă) axul bronhoscopului

trebuie îndreptat în axul bronhiei. Pentru bronhia dreaptă axul bronhoscopului se

îndreaptă spre dreapta iar capul bolnavului spre stânga, apoi se vizualizează
orificiile bronhiilor lobare superioară, mijlocie şi inferioară şi la fiecare din
acestea se identifică orificiile bronhiilor segmentare. După aceeşi tehnică se
procedează şi pentru arboreal bronşic stâng Dificultăţi de introducere a
bronhoscopului:

- introducerea tubului în esofag în loc de trahee. în acest caz se agravează

dispneea prin compresiunea traheei

- dificultăţi de vizualizare a laringelui care este într-o poziţie anterioară

- bronhoscopul nu se introduce forţat ci se
insinuează îngrijiri postoperatorii:
- repaos la pat
- două ore nu mănâncă (datorită anesteziei hipofaringiene)
- supravegherea tensiunii arteriale, aiurii ventriculare, stării de
conştientă Bronhoscopia inferioară:
- este tehnica de introducere a bronhoscopului prin orificiul de
traheostomie
- bronhoscopul este introdus de la început în trahee de unde alunecă direct
în
bronhii

- presupune existenţa unei traheotomii prealabile efectuată în scop

bronhoscopic

sau pentru alte intervenţii chirurgicale ca timp premergător

laringectomii,

stenoză laringiană Indicaţii: - traheobronşită (postgripală, după corpi

străini vegetali) necesită aspiraţia secreţiilor de mai multe ori pe zi şi mai multe
zile

- la sugarii care necesită bronhoscopii repetate

- papilomatoză traheobronşică recidivantă — care necesită ablaţii
numeroase pe
o perioadă lungă de timp

- corpi străini foarte voluminoşi şi foarte dificil de extras pe cale

superioară Incidente şi accidente:
- care ţin de operator - tehnică deficitară
- leziuni mucoase ale spaţiilor parcurse prin manevre brutale

- care ţin de anestezie - palpitaţii

 - anxietate
- paloare
- transpiraţi
- întârzieri în instalarea anesteziei (etilicii, cei
cu hipersalivaţie, anxioşii, fumătorii, cei cu reflexe exaggerate )
- care ţin de instrumentar: - circuitele electrice să fie bine instalate

- instrumentele să nu aibă formă nocivă

- materialul instrumentelor să nu fie toxic
- pensile să fie eficace

- care ţin de pacient - riscul este în funcţie de — vârstă

- stare psihică
- stare fizică
- caractere anatomice - gură îngustă

- arcadă dentară superioară proeminentă

- hipertrofia limbii
- gât scurt
- antecedente patologice — morb Pott

- TBC, lues laringian

- insuficienţă cardiacă
- caşectici intoxicaţi
- comiţialitate
- anevrism aortic
- afecţiuni bronhopulmonare — supuraţii bronhopulmonare

- tumori bronşice
- tbc traheobronşic
- astm bronşic
- tumori mediastinale Accidente:
- sincopă cardiacă
- sincope respiratorii
- crize epileptiforme
- moarte subită
 ESOFAGOSCOPIA

Definiţie - este metoda principală de explorare directă vizuală a esofagului prin

intermediul unui tub prevăzut cu o iluminare specială

Ea are ca scop - stabilirea unui diagnostic, dar în acelaşi timp permite efectuarea unor

manevre endoscopice ca : extragerea de corpi străini, dilataţia stenozelor, recoltarea

de

ţesut pentru examen histopatologic etc.

Endoscopia trebuie considerată o manevră chirurgicală cu destule riscuri

Terracol spunea că " esofagoscopia reprezintă manevrarea unui tub rigid într-o zonă
cu

reflexivitate mare, într-un organ fragil, septic şi intolerant situat în plin mediastin"

Indicaţii- în scop diagnostic pentru confirmarea unei suferinţe disfagice neelucidate

radiologie

- precizarea naturii unor elemente radiologice suspecte: tumori benigne sau

maligne cu semen radiologice indirecte
- confirmarea unor semne radiologice precise: tumori, stenoze
- biopsia
scop terapeutic Contraindicaţii:- în cazul când afecţiunea nu reprezintă o
urgenţă maximă, se recomandă

0 examinare prealabilă şi amânarea intervenţiei în următoarele situaţii:

afecţiuni febrile intercurente

hipertensivi, cardiaci până la
echilibrare

- hipoproteinemii şi deshidratare până la stabilirea echilibrului

hidroelectrolitic prin perfuzie sau gastrostomă
- esofagite caustice recente până la amendarea edemului faringian şi
 eliminarea escarelor
- tbc pulmonar evolutiv
Contraindicaţie formală : - cardiaci gravi decompensaţi, anevrism mare de crosă
aortică,

varice esofagiene, suspiciune de perforaţie esofagiană, tumori buco- faringiene

sângerânde

Dificultăţi de realizare a esofagoscopiei:

rigiditatea sau deformări pronunţate ale coloanei vertebrale cervicale şi

dorsale

- gât scurt, gros

- anchiloză temporo- mandibulară sau trismus
- hipertrofie linguală
cicatrici sau stenoze hipofaringiene
incisivi superiori prea lungi

1 .Pregătirea preoperatorie:

- fiind asimilată cu o intervenţie chirurgicală se recomandă spitalizarea cu 24

ore înaintea intervenţiei
- se recomandă: - examen medical general : testarea constantelor cardiace,
pulmonare, hepatice, renale, de coagulare (atenţie la anevrism ),
investigarea hepatitelor ce ar putea fi însoţite de varice esofagiene
susţinerea stării generale cu echilibrare electrolitică şi proteică - tratamentul
afecţiunilor generale termometri zarea

2„Examenul O.R.L

bucal cu căutarea sinechiilor, arsurilor recente, artrite temporo- mandibulare

identificarea şi tratarea afecţiunilor acute faringo- laringiene paralizia
recurenţială poate fi semn de neoplasm şi implică o grijă deosebită se va reţine
: staza în sinusul piriform, halena fetidă, regurgitaţiile acide

3.Examenul radiologie:

esofagian baritat ce poate evidenţia ca semen prezumtive: spasmul la gura

esofagului, modificări de poziţie, semnele unei leziuni ce trebuie explorată

esofagoscopic

examenul mediastinului şi plămânului pentru a pune în evidenţă elementele

inflamatorii sau tumorale periesofagiene, fistule , forma şi poziţia aortei

poziţia şi mobilitatea coloanei vertebrale

4. Testarea toleranţei la substanţe anestezice

Anestezia:

anestezia locală —cel mai frecvent utilizată. Satisfăcătoare pentru un examen

bun dacă este asociată cu o preanestezie. Se efectuează pulverizaţii cu lidocaină
10 % şi se completează în timpul intervenţiei anestezia generală - suprimă
efectele dureroase, de vomă, eliminând fenomenele şi manifestările de frică

Instrumentar: y

se vor folosi tuburi de esofagoscopie care trebuie^să prezinte o extremitate

netedă fără asperităţi, cu o bună vizibilitate/şi/cu un calibru adecvate
dimensiunilor de vârstă ale esofaguluLInteriorul tubului trebuie să fie fără
reflexe negru, brumat

- tuburile Hasslinger sau Brunnjjtigs - cu sursa de lumină proximală sunt

preferate
- tuburile Chevalier- Jackson - cu iluminare distală; se pot murdări frecvent de
secreţii
Alte instrumente necesare;

sursă de lumină

fibră optică
 pense de diferite forme (pentru corpi străini sau pentru biopsie )

tuburi de aspirat

port- tampoane

aspirator

comprese Poziţia
bolnavului:

decubit dorsal cu umerii la marginea mesei

un ajutor susţine capul astfel încât acesta să fie în hiperextensie pe articulaţia

atlanto- occipitală Tehnica

propriu-zisă:

protecţia cu o compresă a arcadei dentare superioare

se introduce tubul vertical strict pe linia mediană şi sub controlul vederii

 se impinge uşor înainte deprimând baza limbii

- când în lumenul tubului arare epiglota aceasta se încarcă pe tub (tubul trece sub
epiglota)
- coborând în lumen apare peretele posterior al hipofaringelui, iar anterior
comisura posterioară a corzilor vocale cu cei doi aritenoizi
- extremitatea tubului progresează sub aritenoizii pe care-i împinge uşor
anterior
- cu cât progresează, tubul întâlneşte o rezistenţă mai mare, creată anterior de
cricoid şi posterior de coloana cervicală, iar lateral de musculatura
cricofaringiană
- rezistenţa gurii de esofag se învinge printr-o presiune continuă şi blândă până
când aceasta cedează
- după depăşirea gurii esofagului progresarea tubului se face cu uşurinţă într-o
cavitate reală, menţinând tubul în ax
- în extremitatea superioară a toracelui, capul pacientului se ridică uşor pentru că
esofagul are direcţie antero-posterioară până la strâmtoarea bronho-aortică
ulterior capul coboară pentru că esofagul are tendinţa de a migra anterior şi spre
stânga
Pe toată lungimea esofagului, tubul progreseză imprimând mişcări de dute- vino

şi mişcând capul bolnavului în dreapta şi în stânga pentru a descoperi detalii în

pereţii esofagului

Examenul se completează cu aspiraţii de secreţii

Mucoasa trebuie să fie netedă, umedă, colorată roz cu pliuri longitudinale

 Extragerea tubului se face cu grijă, sub controlul vederii, imprimând manevre

inverse faţă de cele de la introducere şi examinând în continuare pereţii

esofagului

Incidente , accidente:

- anestezice — sedare incompletă

- incompatibilităţi la substanţele anestezice - supradozaj de substanţe

injectate intravenous accidente de poziţie - imobilizarea insuficientă a
copiilor

- deflectarea incompletă a capului tubul în peretele posterior al esofagului

- deflectarea prea accentuată a capului tubul în peretele anterior al esofagului

- neridicarea suficientă a gâtului

- coborârea insuficientă a toracelui şi capului în examinarea 1/3 inferioară
- manevre vicioase ale tubului- lezarea peretelui posterior a oro şi
hipofaringelui

- migrarea laterală a tubului spre sinusurile

piriforme care pot fi lezate

- ridicarea prea precoce şi forţată a tubului cu luxarea aritenoidului

- progresarea forţată a tubului în afara lumenului

putând duce la o perforaţie

complicaţii tardive — periesofagite

- celulite cervicale
- perforaţii hipofaringiene
- mediastinite
- abcese pleurale şi pulmonare
- traumatismul mucoasei cu spasm secundar
- paralizie recurenţială îngrijire
postoperatorie:
- repaos la pat
- alimentaţie hidrică 12-24 ore
- spitalizare 24 ore
- tratament antispastic general
- dezinfecţie bucală
- sedative
 BIOPSIA LARINGIANĂ

Definiţie- procedura prin care se recoltează un fragment dintr-un proces tumoral situate la

nivelul mucoasei laringiene sau chiar din mucoasa laringiană suspectă de transformare

patologică

Scopul - determinarea tipului histo- patologic la nivelul procesului patologic evidenţiat

Indicaţii - procese patologice tumorale

Pregătirea pacientului - psihică - i se explică în ce constă manevra la care urmează să fie

supus, care suntbeneficiile acesteia dar şi incidentele ce pot să apară

fizică- pacientul nu consumă alimente nici solide nici lichide

- i se efectuează o toaletă minuţioasă a cavităţii bucale

- se îndepărtează protezele dentare mobile
Materiale necesare - trusa de laringoscopie indirectă
trusa de laringoscopie directă aparat
de anestezie aparat de reanimare
trusa de traheotomie

Anestezia - locală - prin pulverizaţie cu lidocaină 10% sau prin instilarea anestezicului

pe suprafaţa corzilor vocale cu ajutorul seringii laringiene -

generală prin intubaţie orotraheală

Biopsia laringiană prin laringoscopie indirectă:

se folosesc pense laringiene muşcătoare care au cupele cu

deschidere verticală sau orinzontală la dreapta sau la stânga dacă
există o ulceraţie este bine ca excizia să se facă pătrunzând în
profunzime astfel ea fragmentul extras să cuprindă toate straturile

prelevările se fac mai greu atunci când există o formaţiune

circumscrisă neulcerată, cu bază largă de implantare şi când
instrumentele alunecă pe suprafaţa tumorii formaţiunile
pediculate trebuiesc extirpate în întregime dacă porţiunea excizată
nu este sufficient de mare, atunci rezultatele examenului
microscopic pot fi îndoielnice şi biopsia trebuie repetată mai ales
când se bănuieşte o tumoră malignă nu trebuie să se uite că la
 adult sub aspectul clinic de papilom sau pahidermie se ascunde
adesea o tumoră malignă

Experienţa a arătat că în materie de tumori maligne, numai rezultatul pozitiv are valoare

diagnostică, în timp ce rezultatul negative nu poate exclude cu siguranţă o tumoră

malignă

Tehnica:- pacientul este în şezut pe scaunul de consultaţii

un ajutor ţine cu o compresă limba pacientului care este mult

exteriorizată iar cavitatea bucală este larg deschisă operatorul ţine
în mâna stângă oglinda laringiană în care vizualizează laringele cu
zona din care urmează să ia biopsie iar cu mâna dreaptă ţine pensa
laringiană pe care o introduce

sub controlul vederii până în zona laringiană de unde prinde în cupe

un fragment de ţesut patologic

dacă nu se extrag fragmente suffieient de mari pe această ca!e,

manevra se repetă sau se va preleva biopsia folosind laringoscopia
directă şi pense muşcătoare puternice ce pot pătrunde în ţesuturile
dure

fragmentele recoltate se introduc într-un recipient cu formol, se etichetează şi se trimit în

serviciul de anatomie patologică Biopsia laringiană rin laringoscopie directă:

-, de regulă se foloseşte anestezia generală

se poate folosi şi laringoscopia directă în suspensie

- în acest mod se pot exciza fragmente şi din sinusul Morgagni

sau spaţiul subglotic, mai puţin accesibile în laringoscopia
indirectă

Există situaţii în care deoarece tumora este voluminoasă şi determină insuficienţă respiratorie
este necesară efectuarea în prealabil a traheotomiei şi abia după aceea să se preleveze
biopsie Incidente, accidente:

aritmii cardiace

lipotimii

ascensiuni tensionale

anestezie locală cu instalare tardivă

 anxietate

- asfixie- prin decompensare în cazul tumorilor laringiene

voluminoase
- hemoragii locale ( de obicei rare )
 EXTRAGEREA CORPILOR STRAINI AURICULARI

Corpii straini auriculari pot fi de origine endogena sau exogena, cei din urma fiind introdusi
voluntar sau accidental.

Se mai pot clasifica in Corpii straini vii (animati) si Corpii straini inerti.

Corpii straini neanimati mai frecvent intalniti sunt de origine vegetala:

- seminte (boabe de porumb,mazare, fasole)

- pietricele
- bucati de stofa
- perle
- butoni
- fragmente de hartie
- tampoane de vata

Corpii straini animati pot fi:

- musculite
- larve
- urechelnite
- uneori ascarizi (patrund prin trompa)

Corpii straini endogeni:

- dopuri de cerumen
- dopuri epidermice
 Tratamentul (extractia) difera dupa natura corpului strain. In prealabil se efectueaza
otoscopia pentru a preciza natura corpului strain, consistenta si sediul in conduct.

In tratamentul corpilor straini vii este necesar in primul rand uciderea lor si apoi extractia.
Se recomanda initial instilatii cu ulei sau anstezierea cu un tampon de cloroform aplicat in
conduct. Apoi se efectueaza spalatura auriculara.

In tratamentul corpilor straini inerti se incearca initial extractia lor pe cale naturala prin
conduct prin:

1. Lavaj auricular – daca este corpul strain vegetal se instileaza initial alcool absolute
deoarece acesti corpi straini sunt higroscopici si daca se umfla se pot extrage cu greutate.
2. Daca lavajul auricular nu da rezultate – se folosesc instrumente speciale: pense, stilete,
crosete. Aceste instrumente se folosesc sub controlul vederii de specialist pentru a nu
inclava corpul strain.
3. Cand exista un corp strain inclavat – se efectueaza extractia pe cale retroauriculara. Se
efectueaza anestezie si apoi incizie retroauriculara cu decelarea conductului pana la
identificarea corpilor straini .
4.
Incidente si accidente

Tentative incorecte de extragere ce pot duce la:

- Lezarea timpanului
- Inclavarea corpilor straini .
- Paralizii faciale
- Labirintite

PUNCTIA SINUSULUI MAXILAR

Definitie:
Metoda terapeutica chirurgicala ce consta in introducerea unui trocar in sinusul maxilar, pe
cale nazala, in vederea efectuarii lavajului acestuia.

Scopul :

-terapeutic - pentru evacuarea secretiilor patologice care se pot acumula in sinusul maxilar-
diagnostic- pentru a preciza diagnosticul de sinuzita maxilara purulenta dar si pentru diferentierea
acestuia de alte afectiuni ale sinusul maxilar .

Indicatii

- Sinuzita maxilara cu supuratie acuta in faza de declin a simptomelor

- Sinuzita maxilara cu supuratie cronica
- F.T. suprainfectate cu sediul in sinusul maxilar sau parasinusal
- Hemosinusul maxilar care nu se resoarbe prin alte mijloace terapeutice
- Verificarea stabilitatii vindecarii unei sinuzite maxilare si diferentierea de alte
sinuzite (etmoidala, frontala, sfenoidala)
- Sinuzite inchistate, blocate

Materiale necesare: specul nazal, trocar, foarfece, seringa de 20 ml sau seringa Guion, solutii
dezinfectante ,ser fiziologic cadut pentru lavaj, antibiotice de instilat in sinus, anestezice
(spray cu lidocaina 10% sau xilina 1% pentru infiltratie), adrenalina, comprese sterile, vata
sterile, tavita renala, oglinda frontala.

Pregatirea pacientului

- Psihica – se explica importanta interventiei si scopul acesteia, aratand incidentele si

accidentele tehnicii.
- Fizica
o testari la anestezice si antibiotice
o teste biologice si in special teste de coagulare si sangerare
o toaleta foselor nazale
Tehnica

Anestezia obisnuita locala poate fi efectuata prin inbibatie aplicand o mesa de vata sau de tifon, sau
o tija port vata Imbibata cu xilina 2% in meatul inferior pe o profunzime de 2-3 cm de la capul
cornetului inferior.

Mai simplu se poate pulveriza lidocaina 10% in meatul inferior si meatul comun.
Mai poate fi foosita si anestezia locala prin infiltratie cu xilina 0,75% adrenalinata, injectata
lent sub mucoasa meatului inferior.

Pozitia bolnavului este cea asezata pe scaun, capul fiind sprijinit de mainile unui ajutor.
Punctia sinusului maxilar se executa in trei timpi care se succed cu rapiditate.

In primul timp – totdeauna sub controlul rinoscopiei anterioare (specul nazal tinut in mana
stanga) – se introduce trocarul in meatul inferior, cat mai aproape de insertia cornetului la o
distanta de 2 – 2,5 cm de la capul cornetului inferior, in imediata proximitate a apofizei
situate in unghiul format de punctul in care directia anteroexterna a insertiei cornetului,
devine postero-interna.

In felul acesta se evita rezistenta opusa de ramura osoasa ascendenta a maxilarului, lezarea
canalului lacrimo-nazal sau patrunderea trocarului in tesuturile moi ale obrazului.

Respectând aceste indicaţii, puncţia va fi totdeauna uşor de executat, deoarece peretele

intersinusonazal este de cele mai multe ori foarte subţire la acest nivel.

Al doilea timp – transfixia sau perforarea – nu trebuie efectuat printr-o mişcare de propulsie
a trocarului tangent la peretele nazosinusal.

Trocarul ia punct de sprijin la nivelul subcloazonului pe care-l deplasează lateral, vârful

trocarului luând o direcţie oblică în sus şi în afara către unghiul extern al orbitei, astfel că
perforarea se realizează în plan aproape perpendicular. Un mic cracment marchează
senzaţia de pătrundere în cavitate. Această manevră poate fi executată şi prin lovituri
uşoare date pe mânerul trocarului, cu ajutorul unui mic ciocan.
Al treilea timp – se adaptează seringa la trocar şi se execută o spălătură evacuatoare cu 100-
200 ml ser fiziologic călduţ (pacientul obstrucţionează fosa nazală opusă şi suflă nasul cu
putere în timp ce se introduce serul fiziologic în sinus).

Lichidul de spălătură se recoltează în tăviţa renala unde poate fi analizat. Analiza este
macroscopică (serocitrin, clar, sanghvinolent, purulent) sau/şi microscopică (cultură +/-
antibiogramă).

După efectuarea lavajului se introduc 1-2 cm³ aer pentru golirea sinusurilor, apoi se
instileaza antibiotic (metronidazol sau gentamicină) sau antibioticul la care germenii au fost
recunoscuţi sensibili.

Incidente, accidente, complicaţii

1. Puncţia albă, poate fi datorită:

- Unui perete intersinuso-nazal gros şi imposibil de străpuns cu trocarul;

- Alunecarea şi fixarea vârfului trocarului sub mucoasa peretelui intersinusonazal
(nerespectarea tehnicii);
- Dop mucos purulent gros, care obstrucţionează ostiumul (presiuni sacadate şi
repetate ale lichidului uşurează eliminarea lui;
- Trocar blocat de o mucoasă hiperplazică;
- Trocar fixat în peretele posterior al sinusului maxilar (se retrage trocarul);
- Ostium obstrucţionat printr-o reacţie inflamatorie puternică de aceea se efectuează
aplicaţii vasoconstrictoare la nivelul şanţului uniform înainte de efectuarea puncţiei;
2. Hemoragia – este excepţională şi necesită suspendarea manevrelor şi tamponamentul
fosei nazale.

3. Durere bruscă şi vie – mai totdeauna este vorba de o cale falsa .

4. Perforarea peretelui superior al sinusurilor şi pătrunderea aerului sau a lichidului în orbită

(emfizem, edem), exoftalmic, celulitic orbitară, flegmon).

5. Pătrunderea trocarului în ţesuturile moi ale obrazului (edem, emfizem, flegmon);

6. Perforarea peretelui posterior şi pătrunderea în fosa pterigomaxilară (hemoragie prin
înţeparea arterei maxilare interne, nevralgii persistente, flegmon).

7. Embolie aeriană, rar observată şi favorizată de pătrunderea trocarului într-o venă.

8. Manifestări septico-pioemice, prin tromboza septică venoasă.

9. Lipotimie datorită intoleranţei la anstezic sau emotivităţii pacientului. Excepţional

sincopă.
 INSUFLAŢIA TUBARĂ CU SONDA ITARD (sau cateterismul

trompei Eustache)

Definiţie: Tehnica prin care se efectuează cateterismul trompei Eustache pe cale nazală.

Itard construieşte cateterele ce-i poartă numele, la început cu scopul de a introduce lichide
de spălătură sau pentru dilatarea trompelor prin bujiraj. Deleau este cel care a introdus în
practică procedeul de insuflare a aerului în casa timpanului în scop terapeutic.

Materiale necesare:

- Sonda Itard de diferite mărimi;

- Pară de cauciuc;
- Otoscop;
- Anestezice (lidocaină 10%)
- Specul nazal Killian.
Pregătirea bolnavului

- Psihică
o Se linişteşte bolnavul;
o I se explică importanţa tehnicii;
o Este avertizat de incidente şi accidente.
- Fizică
o Se eliberează fosele nazale de eventualele secreţii, prin suflarea nasului.
Tehnica

- Anestezia – locală prin pulverizaţie cu lidocaină 10%;

- Operatorul se aşează în faţa bolnavului;
- Sonda Itard este ţinută în mâna dreaptă şi se introduce pe planşeul fosei nazale
dinainte spre posterior menţinând contactul strâns cu septul nazal (de aceea s-a mai
numit şi procedeul septului). Sonda se împinge spre posterior cu vârful în jos până
ajunge în contact cu peretele posterior al nazofaringelui apoi este rotită 90 de grade
spre urechea opusă şi trasă înainte până ia contact cu cloajonul septal. După această
 manevră sonda este rotată cu 180 de grade spre urechea de tratat prin partea
superioară a cavumului. Prin această ultimă manevră sonda pătrunde aproape
singură în orificul faringian al trompei.
- Apoi prin sonda Itard se introduce aer cu ajutorul perei Politzer.
Procedeul fosetei Rosemuller

- Sonda ajunsă în contact cu peretele posterior faringian i se dă o rotaţie de 360 de

grade spre urechea de tratat ocolind pe sus. Prin aceadtă manevră sonda este adusă
cu extremitatea sa distală în foseta Rosemuller, după care, deplasând blând spre
operator, la un moment dat, sonda sare un prag, care nu este decât buza posterioară
a orificiului trompei, după care aceasta alunecă de la sine în trompă.
- Acest procedeu este cel mai preferat de către specialişti cu rutină în practica
insuflaţiilor.
Incident, accidente:

- Trauma pacientului de a se supune tratamentului;

- Obstacolele nazale (deviaţii de sept, creste);
- Retracţii cicatriceale peritubare sau velo-palatofaringiene;
- Reacţii reflexe – tuse, strănut, lăcrimare, greaţă, vărsături, lipotimii;
- Sângerări;
- Vertij;
- Convulsii;
- Rupturi de timpan;
- Emfizem subcutanat şi faringian;
- Infecţii secundare ale urechii.
 TAMPONAMENTUL NAZAL ANTERIOR ŞI POSTERIOR

Definiţie: tehnică complexă de hemostaza în epistaxis constând în introducerea de material

textil (meşe de tifon) în fosele nazale (anterior sau posterior) comprimate atât de mult încât
să se efectueze hemostaza stabilă.

Indicaţii:

- Epistaxis anterior sau/si posterior

- Postoperator după intervenţii rinosinusale sângerânde;
- Traumatisme unde se efectuează cu dublu rol:
o Hemostaza;
o Contenţie.
Materialele necesare: mănuşi, oglindă frontală, halat şi şorţ de protecţie, nuse nazale de
tifon, specul nazal, pensă în baionetă, apărător de limbă, pense Pean, sondă Nelaton, soluţii
anestezice, substanţe vasoconstrictoare (efedrină, .............), substanţe anestezice (lidocaină
10%).

Pregătirea bolnavului:

- Psihic – se linişteşte bolnavul şi anturajul, ferindu-l de surse de căldură;

- Se scot hainele care pot executa constricţie (gulerul cămăşii, cureaua) şi se aşează
pacientul fie în şezut, fie culcat pe partea care sângerează.
Tamponamentul nazal anterior – se pregăteşte o meşă lată de 1-2 cm şi lungă de
aproximativ 1 m. Meşa se îmbină în ulei de vaselină simplă sau gominolată, uşurând astfel
introducerea ei cât şi scoaterea.

Pacientul suflă nasul pe fosa nazală cu epistaxis eliminându-se eventualele cheaguri din fosa
nazală. Apoi se aplică 1-2 pufuri de spray cu lidocaină 10%.

Se tamponează întreaga fosă începând de sus în jos şi dinapoi-înainte. Tamponamentul

trebuie să înceapă cât mai posterior posibil pentru că tocmai la acest nivel pot exista
sângerări rebele.
Introducem meşa începând de la circa 15 cm de capătul ei care rămâne în afara fosei nazale
spre a evita căderea acestuia în cavum, lucru care ar produce bolnavului senzaţii foarte
neplăcute. Este preferabil ca bolnavul tamponat să fie reţinut la spital. El va fi supus unui
tratament cu antibiotic, antalgice şi hemostatice.

Detamponarea se efectuează după 1-2 zile şi poate fi parţială dacă în timpul detamponării
sângerarea are tendinţa să revină. Meşa restanta se extrage in zilele următoare.
Tamponamentul poate fi prelungit sau eventual refăcut la nevoie sub protecţia
antibioticelor.

Când sunt lezate vase mari situate spre partea spate şi a foselor nazale. Când există deviaţii
ale septului nazal care împiedică executarea corectă a tamponamentului anterior,
sângerarea continuă. În aceste cazuri este necesar să efectuăm tamponamentul nazal
posterior.

Tamponamentul nazal posterior

Se execută mai dificil, este greu de suportat de către bolnav şi determină mai frecvent
complicaţii septice rino-sinusale şi auriculare. Se pulverizează lidocaină 10% în fosele nazale
şi orofaringiene.

Se confecţionează apoi din comprese un tampon a cărui mărime este în raport cu mărimea
cavumului. Se înoadă puternic o meşă de tifon la mijlocul tamponului. Introducem prin feşa
nazală mai largă sonda Nelaton îmbibată cu ulei de vaselină şi scoatem capătul sondei prin
cavitatea bucală cu ajutorul unei pense imediat ce apare in faringe. Înnodăm capătul
meşelor cu care s-a legat tamponul, la cătul bucal al sondei pe care apoi o extragem până
când meşele ies prin orificiul narinar.

Cu mâna dreaptă se trage de meşe şi cu degetele de la mâna stângă se prinde tamponul şi

se impinge retrovelar în cavum presându-l în coane în timp ce meşele sunt trase puternic
prin orificiile narinare.

Se efectuează apoi şi tamponamentul anterior al fosei nazale. Capetele anterioare ale

meselor le înnodăm în jurul unui tampon fixat la orificiul narinar.
Detamponamentul se efectuează la 48-72 ore.

Pentru detamponare, după îndepărtarea tamponamentului anterior scoatem tamponul

posterior, tracţionându-l de tamponul posterior cu o pensă curbă.
 REDRESAREA DE PIRAMIDĂ NAZALĂ

Definiţie: intervenţia chirurgicală prin care se restabilesşte poziţia anatomică normal a

scheletului osteo-cartilaginos nazal la exterior iar la interior recalibrarea foselor nazale.

Indicaţii:

- Traumatisme nazale (fracturi) cu deplasare;

- Fracturi nazale cominutive cu înfundare.
Materiale necesare: câmpuri sterile, lampa clară, dezinfectante, seringă, soluţii anestezice,
mânuşi sterile, specule nazale, pensă în baionetă, pense Pean, pensă în „cioc de raţă”,
foarfec, portac, ata, ace de sutură, mese pentru tamponament nazal, atele externe,
comprese, faşă de tifon.

Pregătirea pacientului

- Psihică
o I se explică necesitatea intervenţiei;
o Se ia acordul scris al pacientului.
- Fizică
o Preanestezie;
o Pacientul nu consumă alimentaţie cu 6-8 ore înaintea intervenţiei;
o Testări (anestezice, antibiotice);
o Teste de coagulare.
Tehnică:

- Reducerea se execută prin manevre concomitente extranazale şi endonazale;

- Anestezia este prin injectare paralateronazala bilaterala si............. cu xilina
0.75%adrenalina
Manevrele extranazale:

- Se pot executa de cele mai multe ori prin compresiune digitală, încercând să
repunem în poziţie normală fragmentele deplasate ceea ce se obţine cu uşurinţă în
fracturile de dată recentă.
 - După 7-8 zile de la producerea fracturii, calusul începe să se organizeze şi este
necesar să se refractureze prin lovituri delicate aplicate la exterior cu diverse
instrumente având grijă să se protejeze tegumentele prin aplicare în prealabil a unei
foi de cauciuc consistent.
Manevrele endonazale:

- Se pot executa cu diverse instrumente speciale de tipul penselor în „cioc de raţă”

(Joseph, Martin). În lipsa acestora se întrebuinţează speculele Killian lungi cu
ramurile îmbrăcate în tuburi de cauciuc elastic şi subţire pentru a feri mucoasa
nazală de zdrobire. Pensele se introduc fie cu ambele ramuri simultan într-o singură
fosă fie cu o ramură în fosă şi una la exterior aplicată la nivelul osului propriu de
aceeaşi parte.
- Se recalibrează fosa nazală şi se redresează piramida, deplasând înainte şi lateral
fragmente fracturate şi deplasate, pentru a le repune în poziţie normală.
- Cu degetele de la mâna opusă se exercită o cotrapresiune pe faţa externă a
piramidei nazale.
Imobilizarea este indispensabilă pentru obţinerea unui rezultat satisfăcător.

Se va asigura o presiune concomitentă şi antagonistă endonazală şi extranazală. Se face un

tamponament strâns al foselor nazale cu meşe uleioase şi iodoformate astfel că se
realizează o hipercorecţie prin împingerea spre exterior a fragmentelor osoase fracturate.
Totodată se efectuează şi hemostaza şi se previne formare hematoamelor.

Contrapresiunea externă se asigură cu ajutorul unei atele metalice sub formă de jgheab care
încalecă şi îmbracă spinarea nasului şi care se fixează cu benzi de leucoplast pe pielea
obrajilor şi a frunţii. Atela se confecţionează din tablă de aluminiu sau alamă, groasă de un
milimetru. Forma şi dimensiunea atelei se poate desena după un tipar prealabil din hârtie
sau carton.

După confecţionare, atela se îndoaie de-a lungul diametrului longitudinal până când ia
forma unui jgheab ce se mulează pe forma şi grosimea piramidei nazale.

Între atelă şi tegumentele nazale se aşează 4-6 straturi de tifon care are aceeaşi formă cu
atela.
Fixarea cu benzi de leucoplast –

Un ajutor ţine atela, operatorul aşează transversal pe spinarea atelei benzile de leucoplast
lungi de 25-30 cm ale căror extremităţi se fixează pe piele obrajilor până sub nivelul lobului
auricular. Se aşează astfel 2-3 benzi. Apoi se efectuează şi fixarea în sens vertical a atelei cu
o bandă verticală de la regiunea mediofrontală apoi trece dorsonazal până la extremitatea
inferioară.

La final benzi scurte şi înguste sunt trecute circular începând de sus de la glabelă coborând
lateronazal, inconjurand baza piramidei nazale, urcând lateronazal pe partea opusă până la
capătul de unde s-a pornit. Se trec astfel 2-3 benzi de leucoplast.

Evoluţie postoperatorie – în primele 2-3 zile se observă edematierea obrajilor şi echimoze

periorbitale. Resorbţia lor se face treptat în 6-8 zile.

Atela externă se suprimă la 5-6 zile;

Tamponamentul nazal se suprimă la 24-48 de ore.

Îngrijiri postoperatorii:

Generale:

- Antibioterapie;
- Antalgice;
- Vitaminoterapie;
- Antitetanic (după caz).
Locale

- Comprese reci pe zonele edematiale;

- Detamponarea nazală la 24-48h;
- Atela externă se scoate la 5-6 zile.
 LUCRARI PRACTICE

1.Bucofaringoscopia este metoda de investigare a etajului mijlociu al faringelui.

Bucofaringele se mai numeste orofaringe sau mezofaringe

Tehnica bucofaringoscopiei: se invita bolnavul sa deschida gura, se proiecteaza lumina la

nivelul peretelui posterior al cavitatii bucale, se apasa 2/3 anterioare ale limbii cu apasatorul de
limba, se solicita bolnavului sa pronunte vocala "A".

Constatarile patologice cele mai frecvente:

- paralizii ale valului;
- paralizii ale constrictorilor faringieni

- modificari ale mucoasei valului: congestii, edeme, ulceratii (tumori), vegetatii (tumori benige,
maligne, false membrane (difterie, plagi), eruptii diverse), petesii (in sindroame hemoragice) etc.
- modificari ale amigdalelor palatine: congestii, depozite pultacee (albe pe fond congestiv), false
membrane (difterie), ulceratii (angina Plaut-Vincent, hemopatii, tumori, sifilis primar sau tertiar) etc.
Amigdalele pot fi hipertrofiate, cand prin volumul lor stramteaza mult istmul bucofaringian, sau
atrofice , cand sunt mici si ascunse inapoia stalpului anterior.
- Pe peretii faringelui se pot vedea noduli si ulceratii tuberculoase- Peretele posterior poate bomba
in adenoflegmonul retrofaringian al copilului, abcesul rece cervical, tumori etc.
- Stalpul anterior sau posterior pot bomba in caz de colectii purulente subjacente (abcesul lojii
amigdaliene), tumori sau anevrisme.
Bucofaringele se poate palpa instrumental sau digital. Se pot constata sensibilitatea si consistenta
tesuturilor, eventualele tumefactii pulsatile etc.

Examenul cavitatii bucale incepe cu vestibulul bucal: mucoasa labiala, jugala, gingiile,
santurile gingivo-labiale si gingivo-jugale. Ne ajutam de lumina oglinzii frontale, iar buzele si obrajii
pot fi departati cu apasatorul de limba. Se cerceteaza orificiul canalulul lui Stenon, aflat pe mucoasa
jugala, in dreptul celui de-al doilea molar superior. Congestia si edemul orificiului denota o
parotidita. La acest nivel se observa semnul lui Köplik, ca puncte albe pe fond congestiv, deteminat
de enantemul rujeolei, cu o zi inainte de aparitia exantemului. Puncte hemoragice apar in
teleangiectazia Ösler-Rendu, in scorbut, in leucoze. Se mai pot observa afte, eroziuni produse de
dintii cu asperitati sau de lucrari dentare, leucoplazii, tumorete (tumora Kaposi din SIDA) etc.
Regiunea poate fi de asemenea palpata atat din exterior, cat si cu degetul introdus in vestibulul
bucal. Este preferabil ca palparea endocavitatii sa se faca cu manusi de cauciuc, atat pentru protectia
bolnavului, cat si a medicului (maladii ca: hepatita virala, sifilisul, SIDA, pot fi contractate in acest
mod).
Cavitatea bucala propriu-zisa este formata din arcadele dentare, palatul dur, valul, limba si regiunea
sublinguala sau planseul bucal. Arcadele dentare pot prezenta dinti vicios implantati (obstructie
nazala cronica, sifilis congenital tardiv), carii profunde care sa imbolnaveasca sinusurile maxilare
(premolarii II si molarii I superiori), lucrari dentare defectuoase etc. Bolta palatina poate fi ogivala
(obstructie nazala cronicA), despicata (gura de lup), cu gome perforante, cu eruptii hemoragice etc.
Limba se axamineaza atat in pozitia ei de repaus, cat si proiectata inainte; in caz de paralizie de
hipoglos, limba va devia spre partea bolnava. Pe suprafata ei se pot vedea: limba incarcata, prin lipsa
de descuamare, apare in bolile digestive, scarlatina, febre eruptive diverse. Depozitele albe
sugereaza candidoza, la fel depozitele de culoare negricioasa sau bruna. Poate fi uscata in
deshidratari de cauze diverse (diaree, febra, stenoza esofagianA), in sindromul Sjögren, in uremie.
Tumorile maligne se manifesta cu ulceratii pe fond infiltrat. Malformatii congenitale nu prea rare
sunt limba de aspect scrotal, limba geografica. Frenul prea scurt, care nu permite impingerea inainte
a limbii, necesita o simpla taietura de foarfeca. Plagile limbii apar frecvent la epileptici.
Regiunea sublinguala se examineaza invitand bolnavul sa-si aplice varful limbii pe bolta palatina. Se
observa canalele Warthon, planseul. Putem constata o tumefactie cu aspect gelatinos (ranula),
tumefactii tumorale, inflamatorii, hematoame (hemofilici).
Cavitatea bucala se palpeaza cu degetul sau instrumental, adesea bimanual, cu un deget introdus in
cavitate si cu mana opusa in exterior.

EXAMENUL CLINIC AL FARINGELUI

- foloseşte ca metode inspecţia şi palparea, atât externă, la nivel cervical cât si internă,
ericlobucal si endofaringian.
- examenul exterior- inspecţia buzelor - forma, volum,culoare
- palparea buzelor şi obrajilor decelează mărimea şi consistenţa eventualelor tumefacţii,
prezenta fluctuenţei ( semn de colecţie), prezenţa adenopatiilor satellite - submentale,
submandibulare si jugulocarotidiene

- examinarea endofaringelui- se poate face direct, prin observarea de către examinator a

detaliilor anatomice ale acestuia, cu iluminare naturală sau o sursă de lumină (lanternă, lampă
frontală, oglinda Clar.)- Instrumentarul necesar iluminări faringelui include pe lângă sursa de
lumină, un apăsător de limbă (spatula) drept sau curbat.
- examenul interior al faringelui începe cu- examenul cavităţii bucale. Se face inspecţia si palparea
vestibulului bucal. Se examinează versantul exterior, reprezentat de faţa internă a buzelor şi
obrajilor, folosind spatula linguală şi sursa de lumină.Se continua cu inspecţia versantului intern
reprezentat de dinţi si arcadele dentare

Palparea vestibulului bucal pune în evidenţă sensibilitatea şi consistenţa unor formaţiuni de la

nivelul acestuia,mobilitatea excesivă a unor dinţi, mai ales a celor cu reacţii gingivale marcate.Alteori
palparea pune în evidenţă prezenţa unor colecţii la nivelul mandibulei şi maxilarului, precum si a
unor formaţiuni tumorale.

-examenul cavităţii bucale proriu-zise-acesta este delimitate între arcadele dentare si istmul buco-
faringian.Se începe cu inspecţia bolţii palatine(palatal dur)

-examenul planseului bucal- ridicarea limbii în sus spre bolta palatine, manevra efectuată de câtre
bolnav la solicitarea examinatorului sau de câtre examinator cu ajutorul spatulei lingual permite
observarea frenului lingual, cu cele două caruncule ale canalului Wharton la inserţia acestuia pe
planseul inferior, la nivelul incisivilor

-examenul limbii-inspecţia acesteia care permite constatarea aspectului normal, roz cu prezenţa
papilelor gustative de aspect normal.

Examenul orofaringelui(sau bucofaringelui) urmează examenului gurii. Se incepe cu inspecţia luetei,

care in mod normal măsoară 1-1,5 cm lungime, de culoare roz netedă înserată pe linia mediană la
nivelul marginii libere a valului moale. Valul palatin este in mod normal roz şi mobil. Mobilitatea
acestuia se verifică cerând bolnavului sa emită vocala" a"cu limba în gură şi gura deschisă, apăsătorii
de limbă ţinut în mâna de către examinator deprimând cele 2/3 anterioare ale limbii.

Examenul lojilor amigdaliene si amigdalelor palatine- amigdalele sunt localizate în mod normal între
stâlpii anterior si posterior şi baza limbii, în aşa- zisul vestibul amigdalian sau loja amigdaliană. Pot fi:

- mici, ascunse spre polul superior al lojei (intravelice)

- pediculate ( copii)

- bombate spre linia mediană- hipertrofii amigdaliene

Narinoscopia permite examenul vestibulului nazal

Tehnica: - aplicarea policelui medicului pe vârful nasului si ridicarea uşoara a acestuia expunând
narinele si vestibulele nazale, folosindu-se lumina proiectată de oglinda frontală sau lampa Clar, iar
restul degetelor examinatorului se sprijină pe fruntea bolnavului.

Se inspectează:

- tegumentul; densitatea pilozităţii

- simetria vestibulului nazal
Patologic:
- leziuni malformative (stenoză,atrezie)
- leziuni inflamatorii (foliculite, abcese locale)
- traumatisme ( plăgi); cruste; secreţii; formaţiuni tumorale; dismorfii
2.Rinoscopia anterioara- sau inspecţia foselor nazale

Tehnica: - se foloseşte un specul nazal tip Hartmann sau killian, examinatorul ţine speculul in
podul palmei, policele mâinii fiind sprijinit pe articulaţia specului.Speculul este introdus cu
blândeţe, bolnavul stând cu capul strict vertical, după care speculul se deschide progresiv si
lumina se proiectează intre valvele sale. Cealaltă mâna a examinatorului fixată pe capul
bolnavului, imprimă acestuia diverse poziţii.

Poate fi: -rinoscopie anterioară orizontală

 - rinoscopie anterioară oblică
Rinoscopia anterioară orizontala

-capul bolnavului este strict vertical

-se inspectează:- zona anterioară a planşeuiu fosei nazale

- capul cornetului inferior

- intrarea in mea^tul inferior
- porţiunea anterioară si inferioară a septului nazal
Rinoscopia anterioară oblică

-capul bolnavului este in extensie

-se inspectează:-capul cornetului mijlociu

-intrarea in meantul mijlociu

- lumenul fosei nazale

- porţiunea superioară a septului nazal până la fanta olfactivă(rima-

nasii)

Patologic: -obstrucţia fosei nazaie- deviaţie de sept

- rinită hipertrofică
- polipi
- corpi străini
- sinechii septo-turbinale

- tumori- maligne
- benigne -
secreţii-apoase
-mucoase

- muco-purulente -
sanguinolente
- crustoase
3..Rinoscopie posterioară -permite examinarea deschiderii posterioare a foselor nazale
respective a coanelor si conţinutul acestora ca si a rinofaringelui(epifaringe, faringe superior
sau cavum)

Tehnica:- se efectuează cu ajutorul unei oglinzi de dimensiuni mai mici(aroximativ 1

cm)montată pe o tijă si introdusă intr-un mâner universal.Oglinda se încălzeşte pe faţâ^cu sticla
pentru a nu se condensa vaporii din aerul respirat pe suprafaţa ei.înainte de a se introduce in
orofaringe se încearcă partea metalică pe tegumentele de pe partea dorsală mâinii stângi.Cu un
apăsător de limbă ţinut in mâna stângă apăsam primele doua treimii anterioare ale limbii iar
oglinda de rinoscopie încălzită este ţinută in mâna dreaptă si introdusă cu multa fineţe înapoia
valului palatin.Este orientată cu faţa in sus dându-i diferite înclinări laterale si antero-
posterioare pentru a vedea faţa posterioară a foselor nazale si pereţii cavmului.Când rinoscopia
 posterioară nu se poate efectua se îndepărtează valul palatin anterior cu ajutorul ridicătorului
de vai sau sonde Nelaton subţiri.

Se inspectează: - sept nazal posterior

- orificiile posterioare a foselor nazale (coane)

- cofzile cornetelor nazale inferior, mijlociu, superior

- pe perete!e lateral- orificiul faringian al trompei lui Eustachio

- amigdala lui Luschka(vegetaţii adenoidiene) la copii

- înapoia si posterior de pavilionul tubar, la unirea peretelui posterior cu cel

lateral al cavumului- foseta Rosemuller-o aglomerare de ţesut limfoid, care poate fi sediul
unui proces tumoral malign

- alteori cavumul este ocupat in întregime de o formaţiune tumorală

voluminoasă, cu suprafaţa netedă, cu mucoasa prezentând undesen vascular abundant,
tumora fiind dură uşor sângerândă- elemente definitorii pentru fibromul nazofaringian

Patologic: -tumori

- escoriaţii

-dismorfism

4..Laringoscopie indirecta

Tehnica:- bolnavul în poziţie şezândă pe scaunul de examinare ORL, iar medicul stă pe un
taburet in faţa bolnavului cu faţa protejată de o mască şi ochelari de protecţie.

Se cere bolnavului să deschidă gura şi să proiecteze limba în afara respirind liniştit. Medicul prinde
cu mâna stângă între medius si police prin intermediul unei comprese limba bolnavului, tracţionând-
o cu blândeţe în afară. Cu mâna dreaptă ţine oglinda cu mâner încălzită în prealabil la flacăra pe faţa
cu oglinda( cât suportă tegumentele în zona tabacherii anatomice a mâinii stângi a medicului). Se
fixează pe luetă, pe ea proiectndu-se lumina de la lampă frontal sau oglinda Clar.

Se inspectează: - sinusurile piriforme

- epiglota -vestibulul
laringian
- repliurile ari-epiglotice
- aritenoizii
 - benzile ventriculare
- corzile vocale
- spatul glotic
- inelele traheale
-
5..Otoscopie - se efectuează cu speculul auricular ţinut între policele si indexul mâini
examinatorului, omolog urechi de examinat ( mâna stângă pentru urechea stângă}. Speculul se
introduce prin mişcări blânde de rotaţie, sub controlul vederii şi al luminii proiectate din oglinda
frontală sau lampa Clar. Concomitent se face redresarea curburilor conductului auditiv extern, prin
tracţiunea pavilionului cu mâna cealaltă a examinatorului, exercitată în sus şi în afară.

Repere conductul auditiv extern- inspecţia tegumentului

- inserţia pilozităţiilor
- aspectul secreţiilor ceruminoase
- aspectul epiteliului de tranziţie
-angulatiile

Membrana timpanică- forma conică, escavată în treimea superioară şi bombată în rest spre
interior

- are partea central deprimată - Umbo

- la periferie prezintă o îngroşare a fibrelor circulare -ligamentul fibros
Gerlach
- segmentai superior- pars flaccida (membrane Shrapnell)
- segmentai inferior - pars tensa

- culoare gri deschisă, semitransparentă prezintă la nivelul polului

superior un mic relief-apofiza scurtă a ciocanului. De la aceasta spre inelul timpanal ligamentele
timpani- maleare.De la nivelul scurtei apofize coboară spre centrul timpanului o bandă alb gălbuie-
mânerul ciocanului.
- lumina proiectată la otoscopie se reflectă sub forma unui triunghi
luminous ( Politzer) cu vîrful în umbo şi baza orientate antero- inferior.

Recoltarea frotiului lingual

Definiţie tehnica prin care se prelevează secreţia albicioasă cu aspect cremos situată dorsolingual, în
vederea determinării spectrului micologic. Scop: - diagnosticul tipului de micelii implicat în evoluţia
unei stomatite Pregătirea — materiale —de protecţie : mască ,mănuşi ,halat, câmpuri - de recoltare
- sterile -lamele de sticlă - comprese - nesterile -lampă de spirt - pacient -psihică- se anunţă şi se
explică tehnica

- fizică -pacientul nu mănâncă şi nu bea apă

- nu-şi efectuează toaleta cavităţii bucale

- se aşează pe scaunul de consultaţie

Execuţie: - se recomandă înainte de administrarea oricărui tip de tratament local asistenta se
spală pe mâini şi se dezinfectează cu alcool, apoi îşi pune masca de protecţie apoi invită pacientul să
deschidă gura şi să exteriorizeze limba cu putere lamelele de sticlă se flambează

o lamelă de sticlă se ţine în mâna stângă şi alta în mâna dreaptă cu lamela din mâna dreaptă se
efectuează o răzuire a dosului limbii dinspre posterior până la vârful limbii printr-omişcare continua
si cu o presiune sufîcientde mare pentru a recolta secreţia aflată la suprafaţa limbii. Apoi cu aceeaşi
lamela se întinde secreţia recoltată pe lamela de sticlă ţinută în mâna stângă

procedura se poate repeta

cele doua lamele se aşează faţa în faţa şi se înfăşoară in compresa sterilă se scrie biletul de trimitere
la laborator pe care se menţionează: numele si prenumele pacientului, vârsta sexul, tipul de proba
recoltată, cine a recoltat proba, data si ora recoltării

Recoltarea frotiului lingual nu se efectuează cu anestezie, asa că pacientul poate mânca si

bea după terminarea procedurii.

Contraindicaţii: -nu există.Uneori leziunile foarte severe ale mucoasei linguale pot temporiza
procedura

Incidente , Accidente: -rare - sângerări ale mucoasei linguale

6..RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN Definiţie - exudatul faringian

este un lichid rezultat in urma unui process inflamator faringian Sop -explorator-
diagnosticarea germenilor patogeni la nivelul faringelui

diagnosticarea personelor sănătoase purtătoare de germeni

Pregătirea-material- de protecţie-masca

sterile-spatula

-eprubeta cu tampon faringian

- ser fiziologic sau glicerina

15%
Nesterile-tavita renala

- stativ pentru eprubete -lampa de spirt -chibrituri

Pacient -pregătire psihica- se anunţa si se explica
tehnica

- pregătirea fizica -se anunţa sa nu mănânce si sa nu bea apa

- fara soluţii dezinfectante in nas ;sa nu facă gargara

- se asaeza pacientul pe scaun
 - Execuţie- se recomanda inainte de
administrarea antibioticelor

-asistenta se spală pe mâini si se dezinfectează cu alcool

- isi pune masca de protecţie –invita pacientul sa

deschidă gura
- deschide eprubeta
-apasă limba cu spatula lingual

- cu tamponul faringian şterge depozitul de pe faringe si amigdale sau

când
este cazul deslipeste o porţiune din falsele membrane

-introduce tamponul in eprubeta

Pregătirea produsului- se etichetează cu data , nume bolnav

-se transporta podusul la laborator evitând suprainfectarea

Notarea- se notează data si ora recoltării in foaia de observaţie

-se noteza daca s-au făcut sau nu insamantari

Timpul scurs de la recoltare la insamantare sa nu depăşească 5-6 ore

înainte de recoltare se inspectează regiunile de unde urmează sa se recolteze

Recoltarea-se face nu numai in angine ci si in alte boli care pot fi declanşate de o infecţie
faringiana(nephrite, R.A.A)

De evitat -atingerea dinţilor

-imbibarea tamponului cu saliva

8..PUNCŢIA, INCIZIA SI DRENAJUL FLEGMONULUI PERIAMIGBALIAN

Flegmonul peri amigdalian este o complicaţie a unei angine care de regulă este o reâncălzire a unui
process inflamator cronic amigdalian. Cea mai frecventă formă de flegmon periamigdalian este cel
cu localizare antero-superioară. O cauză a producerii flegmoanelor antero superioare este
dispoziţia anatomică a lojii amigdaliene, care se poate prelungii adesea în valul palatin, dând recesul
palatin, în care se pot dezvolta supuraţii, atunci când orificiul de comunicare cu faringele se închide
prin

aderenţe patologice şi transformă acest reces într-o cavitate închisă.

Definiţia - tehnica de mica chirurgie prin care cu ajutorul unui trocar ataşat la o seringă se
puncţionează colecţia periamigdaliană cu scopul de a identifica localizarea aceştia se numeşte
punctia flegmonului periamigdalian.

Rezultatul puncţiei poate fi pozitiv (în seringă se aspira puroi) sau negative (în seringă nu se aspira
nici un fel de secreţie sau se aspira sânge ) Daca puncţia este pozitivă, ea este urmata obligatoriu de
incizia şi drenajul colecţiei purulente

Instrumente necesare - nesterile — tăviţă renala; oglinda frontală

 - sterile - masca de protecţie, mănuşi, seringă, trocar lung de 10-
15 cm, comprese sterile, anestezice locale

Pregătirea pacientului - psihica — pacientul este informat despre necesitatea intervenţiei, în ce

consta aceasta, incidente şi accidente

- fizică — igiena cavatăţii bucale

- antibioterapie Pacientul se află în poziţie sezândă pe scaunul de

consultaţii. In dreapta acestuia se afla un ajutor care înmânează instrumentele chirurgului şi
menţine fixă extremitatea cefalică a pacientului, iar in faţa pacientului se află medicul care execută
tehnica. Pacientul ţine pe braţe tăviţa renală, apoi este invitat să deschidă larg cavitatea bucală ( de
cele mai multe ori acest lucru este dificil deoarece există un trismus antalgic ) Se efectuează
anestezie locală de contact prin pulverizaţie cu lidocaina 10% şi se aşteaptă 5-10 minute pentru a se
instala anestezia.

După instalarea anesteziei pacientul deschide din nou cavitatea bucală, chirurgul proectează lumina
în orofaringe şi ţine apăsat dorsul limbii cu un apăsător, ajutându-se de mâna stângă.Cu mâna
dreapta ia seringa cu acul de puncţie şi introduce acul de puncţie perpendicular pe suprafaţa
colecţiei în locul în care aceasta bombează la maximum (maximă fluctuenţa).în profunzime acul de
puncţie este introdus aproximativ 1-1,5 cm şi pătrunderea în colecţia purulentă este marcată de
senzaţia de cădere in gol. Când in seringă se aspira puroi se notează puncţia ca fiind pozitivă. După o
puncţie pozitivă obligatoriu se efectuează incizia şi drenajul colecţiei periamigdaliene. Incizia se
efectuează fie cu bisturiul fie mai sigur cu o pensa Pean. Pensa Pean se introduce închisă prin locul
unde s-a efectuat puncţia. După introducerea pensei în cqlectiose deschid braţele acesteia
realizându-se astfel o incizie orizontală, paralela cu h%vmka inferioară a valului palatin. în monentul
imediat următor inciziei se exteriorizează oVantitate apreciabilă de puroi galben-cremos, cu miros
suigeneris pe care pacientul îl scuipa in tăviţa renală.Pacientul continua să execute sucţiuni voluntare
pentru a facilita drenajul puroiului, apoi efectuează gargarisme cu apă oxigenată în diluţie.

Drenajul se repetă zilnic până la vindecarea completă. Când puncţia flegmonului periamigdalian este
negativă fie colecţia nu este încă constituită( amigdalită acută flegmonoasă) fie este eroare de tehnica.
în cazul în care este vorba de tehnica defectuoasă, fie se mai introduce trocarul câţiva milimetri, fie
se mai retrage câţiva milimetri aspirând continuu până când în seringă seaspira puroi.

Puroiul recoltat se trimite pentru însămânţare ( se efectuează culturi) în vederea

administrării unei antibioterapii ţintite, în funcţie de antibiogramă.

Incidente şi accidente: - lipotimii

agitaţie psiho-motorie; când nu a existat o buna pregătire psihica a pacientului

- aritmii cardiace
- ascensiuni ale tensiunii arteriale
- tehnica defectuoasă
- hemoragii( când se puncţionează vase sanguine voluminoase )
- bronhopneumonii de aspiraţie
 9..Biopsia faringiana

Definiţie - procedeul chirurgical prin care se recoltează un fragment dintr-un proces tumoral situat
la nivelul mucoasei faringiene sau chiar din mucoasa faringiana susceptibilă de procese patologice.

Scopul - determinarea structurii histo- patologice la nivelul procesului patologic evidenţiat

(tumoră, mucoasă inflamată)

Examenul biopsie este foarte utilizat în O.R.L. Procedeele tehnice înaintate de investigaţie a
multiplelor cavităţi anatomice aflate în sfera O.R.L ne dau posibilitatea prelevării fragmentelor de
ţesut în stadii incipiente ale bolii ceea ce permite şi iniţierea unui tratament timpuriu.

Recoltarea biopsiei este obligatorie în toate cazurile, în care leziunile prezintă cea mai mică
suspiciune de proces tumoral.

Pregătirea : -materiale - de protecţie (mască, şorţ, mănuşi)

sterile -apăsător de limbă

- pense de recoltare ( Chetellier laringiene)

- oglinzi laringiene si de rinofaringe
- comprese
- specul nazal
- sondă Nelaton
- pense Pean
- recipient de recoltare nesterile -
taviţă renală
- lampă de spirt
- brichetă
 pacient — psihică-se anunţă si se explică tehnica( importanţa, beneficii, accidente şi
incidente)

-fizică —se anunţă să nu mănânce şi să nu bea apă

- se efectuează toalata cavităţii bucale

- se aşează pacientul pe scaun Execuţia
Biopsia din rinofaringe

orofaringe hipofaringe Biopsia din rinofaringe

- pacient in poziţie şezândăpe scaunul de consultaţie

- un ajutor în dreapta pacientului menţine capul pacientului în poziţie verticală
- un ajutor în stânga pacientului înmânează instrumentele
- medicul în faţa pacientului prelevează biopsia
- se efectuează anestezia locală prin pulverizaţie cu lidocaină 10% nazal, apoi şi în cavitatea
bucală începând de la arcada dentară până Ia orofaringe şi insistând retrovelar
- cu ajutorul speculului nazal se introduce o sondă Nelaton pe fosa nazală dreaptă extrăgându-
se capătul distal prin orofaringe cu ajutorul unei pense Pean, apoi capătul distal se prinde de cel
proximal
- se procedează identic controlateral
- ajutorul din dreapta menţine in tensiune sondele Nelaton, cu mâna stângă, iar cu cea dreaptă
introduce apăsătorulde limba dorsolingual si menţine cavitatea bucala deschisă
- medicul se ajută de oglinda de rinofaringe (in prealabil incălzită) pentru vizualizarea zonei de
biopsiat, prin introducerea acesteia retrovelar si după localizarea leziunii, cu mâna dreaptă se
introduce pensa Chetellier in cavum si se prelevează un fragment de ţesut
- prelevarea se efectuează din margine pentru a evita zonele de necroză care de regulă sunt in
centrul leziunii si pot da rezultate histo-patologice eronate
- fragmentul recoltat se introduce in recipientul cu recoltare in care exista formol sau alcool
de 90°
- se eticheteză recipientul si se completeaz un bilet de trimitere cuprinzând: numele si
prenumele pacientului, vârstă sex , Clinica unde s-a efectuat recoltarea, numele celui care
a efectuat biopsia, diagnosticul prezumtiv, tipul de investigaţie cerut, data si ora recoltrii

- pacientul nu mănâncă si nu bea 1-2 ore după procedură

Biopsia din orofaringe

- pacient în poziţie şezândă pe scaunul de consultaţie

- un ajutor în dreapta pacientului menţine capul pacientului în poziţie verticală
- un ajutor în stânga pacientului înmânează instrumentele
- medicul in fata pacientului prelevează biopsia
- se efectuează anestezia locală prin pulverizaţie cu lidocaina 10% in cavitatea bucala de la
arcada dentară si până la istmul orofaringian
- medicul in faţa pacientului cu mâna stângă tine apăsătorul de limbă dorsolingual exprimând
regiunea orofaringiană iar cu mâna dreaptă cu ajutorul unei pense in cupă prelevează un fragment
de ţesut din regiunea suspectă de transformare tumorală ( regiunea suspectă poate fi: polul superior
amigdalian, polul inferior amingdalian, pilierii amigdalieni, vălul palatin, lueta, mucoasa peretelui
posterior al faringelui)
testul recoltat se introduce in recipientul cu conservant

- se efectuează etichetarea produsului : numele si prenumele pacientului, vârstă, sex, data

biopsiei, ora biopsiei, numele medicului care a recoltat biopsia, diagnosticul prezumtiv, clinica unde
s-a efectuat biopsia, denumirea invrestigaţiei cerute
- pacientul nu mănâncă si nu bea 1-2 ore după intervenţie
- pacientul poate efectua gargară cu apa oxigenată in diluţie pentru controlul
hemostazei
Biopsia din hipofaringe

- pacient in poziţie sezândă pe scaunul de consultaţie

- un ajutor in dreapta pacientului menţine capul pacientului in poziţie verticală
- un ajutor in stânga pacientului înmânează instrumentele
- medicul in faţa pacientului prelevează biopsia
- se efectuează anestezia locala prin pulverizaţie cu lidocaina 10% începând de la
arcada dentară până la istmul orofaringian, apoi se pulverizează in jos spre baza limbii şi
vestibulul laringian

- ajutorul din dreapta pacientului menţine exteriorizată cu o compresa limba

pacientului care stă cu cavitatea bucala larg deschisă
- medicul ţine in mâna stângă oglinda laringiană in prealabil incălzită (pentru a nu se aburi) si
cu faţa ogindată in jos, vizualizează hipofaringele cu leziunea de explorat, iar cu mâna stângă (in care
ţine pensa laringiană) prelevează un fragment de ţesut tumoral
- fragmentui recoltat se introduce in recipientul cu conservant
- se eticheteză piesa recoltată: numele si prenumele pacientului, vârstă,, sex, data biopsie, ora
biopsiei, numele medicului care a recoltat biopsia, diagnosticul prezumtiv, clinica unde s-a efectuat
biopsia, denumirea investigaţiei cerute
- pacientul nu mănâncă si nu bea 1-2 ore după intervenţie...
-poate efectua gargară cu apa oxigenată în diluţie pentru controlul hemostazei

- de regulă hemostaza este spontană si sângerarea este minimă

Incidente si accidente in timpul efectuării biopsiei faringiene

- anestezie insuficientă
- pacient necooperant
- aritmii, lipotimii ascensiunii ale tensiunii arteriale
- hemoragii
- aspirarea de corpi stăini(fragmente rupte din pensă, etc.)
 10.INSTILAŢIILE LARINGIENE

Definiţie - tehnica prin care se aplică soluţii sub formă de picături pe suprafaţa corzilor

vocale în scop therapeutic sau anestezic

Manevra se efectuează cu ajutorul seringii laringiene care are ataşată o canulă curbă

specială pentru a se adapta regiunii bazei de limbă

Indicaţii- laringitele comice

- pareze miogene funcţionale

- procese degenerative ale epiteliului corzilor vocale (pahidermite, leucoplazii)
- terapia locală după microchirurgia corzilor vocale
- consolidarea anesteziei locale în vederea prelevării de biopsii de pe corzile
vocale sau în vederea efectuării de mici intervenţii chirurgicale ( ablaţia de polipi, papiloame etc.)
Materiale necesare - nesterile- ogindă frontală ;tăviţă renală

- spirtieră
 sterile -măşti, mănuşi, seringă laringiană, canulă de instilaţie laringiană, comprese,
oglindă de laringoscopie indirectă, soluţii medicamentoase ( soluţie Lugol, ulei
mentolat 1-2%, ulei gomenolat 5%, ulei eucaliptolat 2-3%)

Pregătirea pacientului — psihică — se anunţă şi se explică tehnica ( importanţă, beneficii,

accidente şi incidente )

fizică - igiena cavităţii bucale

Tehnica instilaţiei laringiene:

pacientul se află în poziţie sezăndă pe scaunul de consultaţie, un ajutor în dreapta

pacientului menţine cu o compresă limba pacientului exteriorizată, un ajutor în stănga
pacientului înmânează instrumentele

medicul se află în faţa pacientului ţinând în mâna stângă oglinda laringiană şi în mâna
dreaptă seringa laringiană în care se află soluţia de instilat şi la care este ataşată
canulă de instilaţii laringiene (canulă de instilaţii laringiene

prezintă o curbură care se adaptează curburii bazei de limbă) cu oglinda laringiană (în
prealabil încăzită la flacăra spirtierei ) se vizualizează endolaringele. După evidenţierea
corzilor vocale, cu mâna dreaptă, medicul, introduce canulă de instilaţii ataşată la
seringa laringiană, astfel încât vârful acesteia să ajungă deasupra corzilor vocale.în
acest moment pacientul este invitat să pronunţe vocala " i" lung în timp ce se
instilează soluţia medicamentoasă pe suprafaţa corzilor vocale aflate în vibraţie reuşita
tehnicii este marcată de un acces violent de tuse

manevra se poate repeat de 2-3 ori

Incidente , accidente:

pacient necooperant, agitate lipotimii aritmii cardiace sau/ şi oscilaţii ale valorilor
tensiunii arteriale

eşecul manevrei cu pătrunderea soluţiei de instilat în faringe şi nu pe suprafaţa corzilor vocale

(pacientul nu prezintă tuse ci reflex de deglutiţie ) rănirea mucoasei laringiene cu sângerări secundare
aspirarea de corpi străini (fragmente din instrumentele cu care se execută tehnica )
11..LARINGOSCOPIA DIRECTA ŞI LARINGOSCOPIA SUSPENDATA

Definiţie - laringoscopia directa este metoda cu ajutorul căreia putem observa direct aspectele
cavităţii laringiene.

-tehnica laringoscopiei directe a fost imaginata de Kirstein în 1895 care a numit-o autoscopie (
deoarece se vede însăşi cavitatea laringelui )

- laringoscopia directă a mai fost denumită şi ortolaringoscopie, deoarece arată laringele în poziţie
normală şi nu prin imagini reflectate.
- laringologi care au adus îmbunătăţiri tehnicii au fost: Killian, Bruning, Jackson, Hasslinger
- axul cavităţii bucale formează un unghi cu cel al conductului laringotraheal pentru a realize o
continuitate lineara, trebuie comprimată puternic baza limbii, astfel ca cele doua cavităţi să fie dispuse
în acelaşi ax, în timp ce se imprimă capului o poziţie de hiperextensie forţată
- pentru laringoscopia directă se foloseşte laringoscopul care este un tub - spatulă care are un mâner
şi un system de iluminare proximală cu fibră optică sau lumina rece
- laringoscoapele cu lumină distală au dezavantajul că se acoperă cu secreţii şi de aceea au ieşit din uz
Indicaţii - extracţia de corpi stăini; prelevarea de fragmente de ţesut pentru biopsie

extirparea tumorilor; mici intervenţii chirurgicale

în urgenţă pentru înlăturarea asfixiei (stenoze laringiene)

scop explorator (acolo unde laringoscopia indirectă nu permite o bună vizualizare )

copii la care nu se poate efectua laringoscopia indirectă

Contraindicaţii — stenozele accentuate ale laringelui; insuficienţe cardiace

decompensate

hipertensiunea arteriala maligna

anevrisme ale aortei Materiale necesare: -câmpuri sterile ,

tăviţă renală, comprese

laringoscopul, aspirator, pense de diferite forme şi mărimi (în funcţie de

indicaţia laringoscopiei ), recipiente de recoltare a biopsiei, foarfece de

microchirurgie laringiană, spatula

Pregătirea pacientului - psihică -se anunţă şi se explică tehnica ( importanţă, beneficii, accidente şi
incidente)

fizică - pacientul să nu fi consumat alimente ( solide sau lichide ) cu igiena

riguroasă a cavatăţii bucale iar daca este purtător de proteză dentară aceasta

se scoate înainte de executarea tehnicii Anestezia - fie anestezie locală prin

pulverizaţie cu lidocaină 10% potenţată de preanestezie cu luminai sau fenobarbital

fie anestezie generală cu intubaţie orotraheală

Tehnica laringoscopiei directe: poziţia bolnavului este culcat, în decubit

dorsal, ajungând cu mijlocul omoplaţilor, la marginea mesei

-un ajutor menţine capul bolnavului cu mâna sa dreaptă trecută pe sub gâtul lui, iar cu mâna stângă
menţine extremitatea cefalică. Cu această mână imprimă capului mişcări de ridicare, de deflectare
sau de lateralitate, după cum îi sunt cerute de către examinator

- un alt ajutor apasă omoplaţii

- un al treilea ajutor fixează mâinile şi genunchii bolnavului
- dacă eventual bolnavul poartă o proteză dentară mobilă, aceasta va fi scoasă în prealabil
- pacientul deschide larg gura, iar medicul îndepărtează în sus cu indexul mâinii stângi buzele şi
incisivii superiori
- introducerea laringoscopului se poate face pe linia mediană sau pe partea laterală a limbii
- când se ajunge la baza limbii se vede marginea epiglotei. Epiglota este încălecată cu vârful tubului
care este împins prin alunecare 1-1,5 cm pe suprafaţa ei posterioară, în acest moment, apăsând
puternic asupra epiglotei şi împingând baza limbii înainte se observă proieminenţele simetrice ale
aritenoizilor şi mişcările lor de aropiere şi îndepărtare în timpul respiraţiei. Accentuând presiunea pe
epiglota, apare imaginea laringelui în întregime
- pentru a se examina mai atent unul din pereţii laterali sau ventriculul Morgagni, se introduce tubul
în direcţie oblică sprijinindu-1 în comisura bucală a părţii opuse celei pe care dorim s-o examinăm
f
- pentru controlul spatului subglotic se introduce vârful tubului între corzile vocale şi se apasă pe
coarda vocală opusă leziunii subglotice pe care dorim s-o examinăm
- la pacienţii cu gâtul scurt şi musculatură puternică, inspectarea comisurii anterioare este foarte
dificilă
- la copii mici examenul este îngreunat de dimensiunile reduse ale laringelui, de contracţiile
spasmodice ale musculaturii faringolaringiene, de secreţiile abundente şi de faptul că vârful
laringoscopului poate aluneca cu uşurinţă în hipofaringe
- pentru a efectua un examen correct, trebuie să existe o echipă ajutătoare bine instruită, un
instrumentar bun şi aspiraţie continuă
- pentru eventualele incidente ce pot apărea în timpul examenului este necesar de a avea la
îndemână oxigen şi un aparat de reanimare precum şi instrumentar de traheotomie dinainte pregătit
- pentru a putea executa intervenţii endolaringiene care necesită un timp mai îndelungat s-a
imaginat laringoscopia suspendată. După introducerea laringoscopului acesta se fixeză prin
contrapresiune pe torace. Acest lucru permite ca medicul să aibă ambele mâini libere pentru
manevrele necesare
Incidente, accidente:

- avulsia sau ruperea incisivilor lezarea buzei superioare

lezarea mucoasei de la baza limbii, epiglotei şi hipofaringelui tulburări asfîxice sincope

respiratorii sau cardiace
 12.EXAMENUL FUNCŢIONAL AL AUZULUI

Analizatorul acustic este un transformator al energiei sonore in excitaţie nervoasa care, la

nivelul scoarţei cerebrale, realizează senzatiaionora.

Hipoacuzia de transmisie ( sau de conducere)

apare atunci când sunt afectate primele doua segmente ale analizatorului auditiv:

urechea externa si urechea medie.

acest tip de hipoacuzie interesează zona frecventelor joase ( grave)

Hipoacuzia de perceptive

apare atunci când este afectata urechea interna sau structurile nervoase ale

analizatorului auditiv

acest tip de hipoacuzie interesează zona frecventelor acute (inalte)

Hipoacuzia mixta

când sunt afectate porţiuni, atât ale aparatului de transmisie cat si ale celui de
 perceptive

sunt interesate atât frecventele grave cat si cele acute

Caile de conducere ale sunetului sunt: aeriana (CA) si osoasa (CO)

Examenul funcţiei auditive se face cu scopul de a stabili capacitatea sociala a auzului, precum si
sediul topografic al leziunii.

Examenul funcţiei auditive se efectuează prin trei procedura:

acumetria fonica

acumetria instrumentala

acumetria radioelectrica

Acumetria fonica

consta in examinarea funcţiei auditive cu vocea vorbita -

vocea utilizata este: şoptită, de conversaţie si strigata

de regula se foloseşte doar vocea şoptită celelalte fiind necesare daca hipoacuzia este
profunda

Se pronunţa - cifre cu tonalitate - grava 1 (unu), 9 (noua)

- acuta 3 (trei), 6 (sase),7 (şapte)

- mixta 8 ( opt), 5 ( cinci), 10 ( zece)

- cuvinte cu tonalitate - grava : mar, rau, rouă

- acuta : titi, bibi, gigi

- mixta : muc, mac, ban, bar
Tehnica: - distanta dintre examinator si examinat = minim 6 m

- camera spaţioasa si liniştita

examinatul :- in poziţie sezanda cu urechea de explorat spre examinator, ochii

inchisi si excluderea celeilalte urechi ( prin apăsarea tragusului imprimandu-
se mişcări)

- examinatorul:- pronunţa intai cifre apoi cuvinte- J^rv/i «o- _ r A fj

- daca examinatul nu aude sel^lffi^" TUMM jwM* C*M mod-

Notarea se face : US = 6 m, US = 3 m, US = 2 m etc

Acumetria instrumentala

se efectuează cu ajutorul diapazoanelor

 cu ajutorul diapazoanelor se efectuează o examinare cantitativa care se refera

numai la durata de percepere si nu la distanta la care acestea pot fi auzite

Diapazonul - instrument de otel in forma de U prevăzut cu un mâner. Prin lovire acesta

produce sunetul pentru care a fost construiut. In practica sunt întrebuinţate trei
diapazoane de tonalităţi diferite care sunt cuprinse in zona de conversaţie a vocii omeneşti.

- diapazoanele cel mai frecvent folosite sunt:

- diapazon grav (128 dv)

- diapazon mediu ( 512 dv)
- diapazon acut ( 2048 dv)
Probele cu diapazoane sunt: proba Weber

proba Schwabach proba Bing proba Rinee (

Bonnier, Gelle) Proba Weber- se foloseşte
diapazonul 128 sau^Sj^y /

- diapazonul in vibraţie se aseaza pe vertexul persoanei de examinat

Rezultate - sunetul ramane localizat in vertex si se notează Weber: egal, difuz, indifferent

acest lucru se întâmpla in: integritatea funcţionala bilateral

afectare bilateral de acelaşi grad

sunetul se lateralizeaza la urechea bolnava in surditate de transmisie

sunetul se lateralizeaza la ce^Soînava când ambele urechi medii sau externe

sunt afectate

sunetul se lateralizeaza la urechea sănătoasa sau mai puţin bolnava - surditate de

perceptive

Explicaţia- prin teoria" scurgerii sunetelor"

Sunetul transmis la urechea intern ape cale osoasa continua sa se exteriorizeze pe calea urechii
medii si a conductului auditiv extern. In caz ca sunetul întâlneşte in cale un obstacol (cerumen,
inflamatie, distructia osisoarelor ) el nu se mai poate exteriorize si se întoarce spre cohlee întărind
audiţia

Jj^baJ^mne- este raportul intre durata audiţiei pe cale aeriana si pe calea osoasa

Tehnica - diapazonul de 128 dv in vibraţie se aseaza pe punctibrf antra^mastoidian si se

înregistrează momentul când nu mai este auzit apoi diapazonul este trecut cu braţele in jos in fata
conductului auditiv extern la 1 cm distanta si se notează cat mai este auzit durata in secunde pe
caje^jiejlana^ se împarte la distanta in secunde pe cale osoasa ( IN MOD NORMAL CA ESTE DUBLA
FATA DE CO)

Raportul este CA_ = 4CŢ 2 =2

 CO 20" 1
=RINNE POZITIV NORMAL)

In surditatea - de transmisie - Rinne este negative ( CA este scăzuta si CO este crescută)

CA_=20 1 CO 40 2 - de percepţie - Rinne este tot pozitiv dar

prescurtat CA = 10 = 1

CO 10

Acumetria radioelectrica

Audiometria - Audiometria electrica este un procedeu perfecţionat de investigare a funcţiei

auditive, stabilind pierderile auditive in raport cu vibraţiile acustice.

Tipurile de audiometrie:

5. Audiometria tonala - se înregistrează limitele câmpului auditiv pentru sunetele pure pe un

grafic
6. Audiometria tonala liminara - cercetează pragul minim al audiţiei sunetelor pure
7. Audiometria supraliminara - cercetează distorsiunile senzaţiilor auditive
8. Audiometria vocala -înregistrează gradul de inteligibilitate a limbajului.
Aceste metode sunt subiective-se bazează pe răspunsurile bolnavului.

Audiometria tonala - consta in metoda de înregistrare grafica a auzului sub forma audiogramei (sunt
reprezentate tonurile cu intensităţile percepute)

tonurile - reprezentate grafic prin frecvente

intesitatea- măsurata in decibeli (dB- a zecea parte din Bell)

Audiograma - grafic are - intensitatea (dB) pe ordonata

- tonalitatea (Hz) pe abscisa

- este formata din doua curbe - CA curba aeriana ( se notează cu X)

- CO curba osoasa
 13.SPALATURA AURICULARA

Definiţie-spălarea conductului auditiv extern prin introducerea unui current de lichid.

Scop - therapeutic - îndepărtarea secreţiilor ( puroi, cerumen)

Îndepărtarea corpilor străini ajunşi in urechea externa accidental sau voluntary

- tratamentul otitelor cronice

Pregătiri - material - de protecţie - sorturi de cauciuc; muşama, prosop, aleza

sterile - seringa Guyon, vata; lichid de spalatura la 37°C

- soluţie medicamentoasa precisa ; -soluţie de bicarbonat de sodium 1%

- nesterile-masa tratament; tavita renala; scaun

- pacient - psihic - se anunţa pacientul; - i se explica scopul tehnicii

-fizic- pentru spalatura depozitelor de cerumen cu 24 ore inainte se

instileaza in conductul auditiv extern de trei ori pe zi soluţie de bicarbonate de sodium in
glicerina 1/20
 -pentru dop epidermic- se instileaza soluţie de acid salicilic 1% in ulei de
vaselina

- pentru corpi staini hidrofili (boabe de legume, cereai se instileaza

alcool

-pentru insect vii se instileaza ulei de vase sau tampon cu alcooli

-tehnica: - pacientul se aseaza pe scaun

-asistenta se spală pe mâini si imbraca sortul de cauciuc

- se verifica temperature lichidului si se încearcă seringa Gyon

-pacientul deschide gura ( conductul se lărgeşte)

- trage pavilionul urechii in sus si inapoi cu stânga, iar cu mana dreapta se injectează
lichid de spalatura spre peretele posterosuperior

-operaţia se repeat pana când evacuarea conductului auditiv extern este complete

- se usucă conductul auditiv extern prin tamponare

- medicul controlează rezultatul spalaturii prin otoscopie
- se introduce un tampon de vata in conductul auditiv extern

- se aseaza pacientul in decubit dorsal 1/2 -l ora

- se examinează lichidul de spalatura

Notarea in foaia de observaţie- se notează tehnica si rezultatul spalaturii (corp străin extras)
Accidente: -varsaturi,vertij, lipotimie, dureri, traumatizarea timpanului (presiune de instilare prea
mare sau temperature maresau mica)

17. EXTRAGEREA CORPILOR STRAINI AURICULARI

Corpii straini auriculari pot fi de origine endogena sau exogena, cei din urma fiind introdusi voluntar
sau accidental.

Se mai pot clasifica in Corpii straini vii (animati) si Corpii straini inerti.

Corpii straini neanimati mai frecvent intalniti sunt de origine vegetala:

- seminte (boabe de porumb,mazare, fasole); pietricele; bucati de stofa; perle; butoni;

fragmente de hartie
- tampoane de vata
Corpii straini animati pot fi: musculite; larve; urechelnite; uneori ascarizi (patrund prin trompa)

Corpii straini endogeni: dopuri de cerumen; dopuri epidermice

Tratamentul (extractia) difera dupa natura corpului strain. In prealabil se efectueaza otoscopia
pentru a preciza natura corpului strain, consistenta si sediul in conduct.
In tratamentul corpilor straini vii este necesar in primul rand uciderea lor si apoi extractia. Se
recomanda initial instilatii cu ulei sau anstezierea cu un tampon de cloroform aplicat in conduct.
Apoi se efectueaza spalatura auriculara.

In tratamentul corpilor straini inerti se incearca initial extractia lor pe cale naturala prin conduct
prin:

5. Lavaj auricular – daca este corpul strain vegetal se instileaza initial alcool absolute deoarece
acesti corpi straini sunt higroscopici si daca se umfla se pot extrage cu greutate.
6. Daca lavajul auricular nu da rezultate – se folosesc instrumente speciale: pense, stilete,
crosete. Aceste instrumente se folosesc sub controlul vederii de specialist pentru a nu inclava corpul
strain.
7. Cand exista un corp strain inclavat – se efectueaza extractia pe cale retroauriculara. Se
efectueaza anestezie si apoi incizie retroauriculara cu decelarea conductului pana la identificarea
corpilor straini
8. Incidente si accidente
Tentative incorecte de extragere ce pot duce la:

- Lezarea timpanului; Inclavarea corpilor straini .; Paralizii faciale; Labirintite

16..BIOPSIA LARINGIANĂ

Definiţie- procedura prin care se recoltează un fragment dintr-un proces tumoral situate la

nivelul mucoasei laringiene sau chiar din mucoasa laringiană suspectă de transformare

patologică

Scopul - determinarea tipului histo- patologic la nivelul procesului patologic evidenţiat

Indicaţii - procese patologice tumorale

Pregătirea pacientului - psihică - i se explică în ce constă manevra la care urmează să fie

supus, care suntbeneficiile acesteia dar şi incidentele ce pot să apară

fizică- pacientul nu consumă alimente nici solide nici lichide

- i se efectuează o toaletă minuţioasă a cavităţii bucale

- se îndepărtează protezele dentare mobile
- Materiale necesare - trusa de laringoscopie
indirectă
trusa de laringoscopie directă aparat de
anestezie aparat de reanimare trusa de
traheotomie

Anestezia - locală - prin pulverizaţie cu lidocaină 10% sau prin instilarea anestezicului

pe suprafaţa corzilor vocale cu ajutorul seringii laringiene - generală

prin intubaţie orotraheală
Biopsia laringiană prin laringoscopie indirectă:

se folosesc pense laringiene muşcătoare care au cupele cu deschidere

verticală sau orinzontală la dreapta sau la stânga dacă există o ulceraţie
este bine ca excizia să se facă pătrunzând în profunzime astfel ea
fragmentul extras să cuprindă toate straturile

prelevările se fac mai greu atunci când există o formaţiune circumscrisă

neulcerată, cu bază largă de implantare şi când instrumentele alunecă pe
suprafaţa tumorii formaţiunile pediculate trebuiesc extirpate în
întregime dacă porţiunea excizată nu este sufficient de mare, atunci
rezultatele examenului microscopic pot fi îndoielnice şi biopsia trebuie
repetată mai ales când se bănuieşte o tumoră malignă nu trebuie să se
uite că la adult sub aspectul clinic de papilom sau pahidermie se ascunde
adesea o tumoră malignă

Experienţa a arătat că în materie de tumori maligne, numai rezultatul pozitiv are valoare diagnostică,
în timp ce rezultatul negative nu poate exclude cu siguranţă o tumoră malignă

Tehnica:- pacientul este în şezut pe scaunul de consultaţii

un ajutor ţine cu o compresă limba pacientului care este mult

exteriorizată iar cavitatea bucală este larg deschisă operatorul ţine în
mâna stângă oglinda laringiană în care vizualizează laringele cu zona din
care urmează să ia biopsie iar cu mâna dreaptă ţine pensa laringiană pe
care o introduce

sub controlul vederii până în zona laringiană de unde prinde în cupe un

fragment de ţesut patologic

dacă nu se extrag fragmente suffieient de mari pe această ca!e, manevra se

repetă sau se va preleva biopsia folosind laringoscopia directă şi pense
muşcătoare puternice ce pot pătrunde în ţesuturile dure

fragmentele recoltate se introduc într-un recipient cu formol, se etichetează şi se trimit în serviciul de

anatomie patologică

Biopsia laringiană rin laringoscopie directă:

-, de regulă se foloseşte anestezia generală

se poate folosi şi laringoscopia directă în suspensie

- în acest mod se pot exciza fragmente şi din sinusul Morgagni

sau spaţiul subglotic, mai puţin accesibile în laringoscopia
indirectă

Există situaţii în care deoarece tumora este voluminoasă şi determină insuficienţă respiratorie este
necesară efectuarea în prealabil a traheotomiei şi abia după aceea să se preleveze biopsie
Incidente, accidente:

aritmii cardiace

lipotimii

ascensiuni tensionale

anestezie locală cu instalare tardivă

anxietate

- asfixie- prin decompensare în cazul tumorilor laringiene voluminoase

- hemoragii locale ( de obicei rare )

18. PUNCTIA SINUSULUI MAXILAR

Definitie: Metoda terapeutica chirurgicala ce consta in introducerea unui trocar in sinusul maxilar, pe
cale nazala, in vederea efectuarii lavajului acestuia.

Scopul :

-terapeutic - pentru evacuarea secretiilor patologice care se pot acumula in sinusul maxilar-
diagnostic- pentru a preciza diagnosticul de sinuzita maxilara purulenta dar si pentru diferentierea
acestuia de alte afectiuni ale sinusul maxilar .

Indicatii

- Sinuzita maxilara cu supuratie acuta in faza de declin a simptomelor

- Sinuzita maxilara cu supuratie cronica
- F.T. suprainfectate cu sediul in sinusul maxilar sau parasinusal
- Hemosinusul maxilar care nu se resoarbe prin alte mijloace terapeutice
- Verificarea stabilitatii vindecarii unei sinuzite maxilare si diferentierea de alte sinuzite
(etmoidala, frontala, sfenoidala)
- Sinuzite inchistate, blocate
Materiale necesare: specul nazal, trocar, foarfece, seringa de 20 ml sau seringa Guion, solutii
dezinfectante ,ser fiziologic cadut pentru lavaj, antibiotice de instilat in sinus, anestezice (spray cu
lidocaina 10% sau xilina 1% pentru infiltratie), adrenalina, comprese sterile, vata sterile, tavita
renala, oglinda frontala.

Pregatirea pacientului
 - Psihica – se explica importanta interventiei si scopul acesteia, aratand incidentele si
accidentele tehnicii.
- Fizica
o testari la anestezice si antibiotice
o teste biologice si in special teste de coagulare si sangerare
o toaleta foselor nazale
Tehnica

Anestezia obisnuita locala poate fi efectuata prin inbibatie aplicand o mesa de vata sau de tifon, sau
o tija port vata Imbibata cu xilina 2% in meatul inferior pe o profunzime de 2-3 cm de la capul
cornetului inferior.

Mai simplu se poate pulveriza lidocaina 10% in meatul inferior si meatul comun.
Mai poate fi foosita si anestezia locala prin infiltratie cu xilina 0,75% adrenalinata, injectata lent sub
mucoasa meatului inferior.
Pozitia bolnavului este cea asezata pe scaun, capul fiind sprijinit de mainile unui ajutor. Punctia
sinusului maxilar se executa in trei timpi care se succed cu rapiditate.

In primul timp – totdeauna sub controlul rinoscopiei anterioare (specul nazal tinut in mana stanga) –
se introduce trocarul in meatul inferior, cat mai aproape de insertia cornetului la o distanta de 2 –
2,5 cm de la capul cornetului inferior, in imediata proximitate a apofizei situate in unghiul format de
punctul in care directia anteroexterna a insertiei ………….postero-interna.

In felul acesta se evita rezistenta opusa de ramura osoasa ascendenta a maxilarului, lezarea canalului
lacrimo-nazal sau patrunderea trocarului in tesuturile moi ale obrazului.

Respectând aceste indicaţii, puncţia va fi totdeauna uşor de executat, deoarece peretele

intersinusonazal este de cele mai multe ori foarte subţire la acest nivel.

Al doilea timp – transfixia sau perforarea – nu trebuie efectuat printr-o mişcare de propulsie a
trocarului tangent la peretele nazosinusal.

Trocarul ia punct de sprijin la nivelul subcloazonului pe care-l deplasează lateral, vârful trocarului
luând o direcţie oblică în sus şi în afara către unghiul extern al orbitei, astfel că perforarea se
realizează în plan aproape perpendicular. Un mic cracment marchează senzaţia de pătrundere în
cavitate. Această manevră poate fi executată şi prin lovituri uşoare date pe mânerul trocarului, cu
ajutorul unui mic ciocan.

Al treilea timp – se adaptează seringa la trocar şi se execută o spălătură evacuatoare cu 100-200 ml

ser fiziologic călduţ (pacientul obstrucţionează fosa nazală opusă şi suflă nasul cu putere în timp ce
se introduce serul fiziologic în sinus).

Lichidul de spălătură se recoltează în tăviţa renala unde poate fi analizat. Analiza este macroscopică
(serocitrin, clar, sanghvinolent, purulent) sau/şi microscopică (cultură +/- antibiogramă).

După efectuarea lavajului se introduc 1-2 cm³ aer pentru golirea sinusurilor, apoi se instileaza
antibiotic (metronidazol sau gentamicină) sau antibioticul la care germenii au fost recunoscuţi
sensibili.

Incidente, accidente, complicaţii

1. Puncţia albă, poate fi datorită:

- Unui perete intersinuso-nazal gros şi imposibil de străpuns cu trocarul;

- Alunecarea şi fixarea vârfului trocarului sub mucoasa peretelui intersinusonazal
(nerespectarea tehnicii);
- Dop mucos purulent gros, care obstrucţionează ostiumul (presiuni sacadate şi repetate ale
lichidului uşurează eliminarea lui;
- Trocar blocat de o mucoasă hiperplazică;
- Trocar fixat în peretele posterior al sinusului maxilar (se retrage trocarul);
- Ostium obstrucţionat printr-o reacţie inflamatorie puternică de aceea se efectuează aplicaţii
vasoconstrictoare la nivelul şanţului uniform înainte de efectuarea puncţiei;
2. Hemoragia – este excepţională şi necesită suspendarea manevrelor şi tamponamentul fosei
nazale.

3. Durere bruscă şi vie – mai totdeauna este vorba de o cale falsa .

4. Perforarea peretelui superior al sinusurilor şi pătrunderea aerului sau a lichidului în orbită

(emfizem, edem), exoftalmic, celulitic orbitară, flegmon).

5. Pătrunderea trocarului în ţesuturile moi ale obrazului (edem, emfizem, flegmon);

6. Perforarea peretelui posterior şi pătrunderea în fosa pterigomaxilară (hemoragie prin înţeparea

arterei maxilare interne, nevralgii persistente, flegmon).

7. Embolie aeriană, rar observată şi favorizată de pătrunderea trocarului într-o venă.

8. Manifestări septico-pioemice, prin tromboza septică venoasă.

9. Lipotimie datorită intoleranţei la anstezic sau emotivităţii pacientului. Excepţional sincopă.

 19.INSUFLAŢIA TUBARĂ CU SONDA ITARD (sau cateterismul trompei Eustache)

Definiţie: Tehnica prin care se efectuează cateterismul trompei Eustache pe cale nazală.

Itard construieşte cateterele ce-i poartă numele, la început cu scopul de a introduce lichide de
spălătură sau pentru dilatarea trompelor prin bujiraj. Deleau este cel care a introdus în practică
procedeul de insuflare a aerului în casa timpanului în scop terapeutic.

Materiale necesare:

- Sonda Itard de diferite mărimi;Pară de cauciuc;Otoscop;Anestezice (lidocaină 10%)Specul

nazal Killian.
Pregătirea bolnavului

- Psihică; Se linişteşte bolnavul;I se explică importanţa tehnicii;Este avertizat de incidente şi

accidente.
- Fizică; Se eliberează fosele nazale de eventualele secreţii, prin suflarea nasului.
Tehnica

- Anestezia – locală prin pulverizaţie cu lidocaină 10%;

- Operatorul se aşează în faţa bolnavului;
- Sonda Itard este ţinută în mâna dreaptă şi se introduce pe planşeul fosei nazale dinainte
spre posterior menţinând contactul strâns cu septul nazal (de aceea s-a mai numit şi
procedeul septului). Sonda se împinge spre posterior cu vârful în jos până ajunge în contact
cu peretele posterior al nazofaringelui apoi este rotită 90 de grade spre urechea opusă şi
trasă înainte până ia contact cu cloajonul septal. După această manevră sonda este rotată cu
180 de grade spre urechea de tratat prin partea superioară a cavumului. Prin această ultimă
manevră sonda pătrunde aproape singură în orificul faringian al trompei.
- Apoi prin sonda Itard se introduce aer cu ajutorul perei Politzer.
Procedeul fosetei Rosemuller

- Sonda ajunsă în contact cu peretele posterior faringian i se dă o rotaţie de 360 de grade spre
urechea de tratat ocolind pe sus. Prin aceadtă manevră sonda este adusă cu extremitatea sa
distală în foseta Rosemuller, după care, deplasând blând spre operator, la un moment dat,
sonda sare un prag, care nu este decât buza posterioară a orificiului trompei, după care
aceasta alunecă de la sine în trompă.
- Acest procedeu este cel mai preferat de către specialişti cu rutină în practica insuflaţiilor.
Incident, accidente:

- Trauma pacientului de a se supune tratamentului; Obstacolele nazale (deviaţii de sept,

creste);
 - Retracţii cicatriceale peritubare sau velo-palatofaringiene;
- Reacţii reflexe – tuse, strănut, lăcrimare, greaţă, vărsături, lipotimii;
- Sângerări;Vertij;Convulsii;Rupturi de timpan;Emfizem subcutanat şi faringian;Infecţii
secundare ale urechii.

20. TAMPONAMENTUL NAZAL ANTERIOR ŞI POSTERIOR

Definiţie: tehnică complexă de hemostaza în epistaxis constând în introducerea de material textil

(meşe de tifon) în fosele nazale (anterior sau posterior) comprimate atât de mult încât să se
efectueze hemostaza stabilă.

Indicaţii:

- Epistaxis anterior sau/si posterior

- Postoperator după intervenţii rinosinusale sângerânde;
- Traumatisme unde se efectuează cu dublu rol:
o Hemostaza; Contenţie.
Materialele necesare: mănuşi, oglindă frontală, halat şi şorţ de protecţie, nuse nazale de tifon, specul
nazal, pensă în baionetă, apărător de limbă, pense Pean, sondă Nelaton, soluţii anestezice, substanţe
vasoconstrictoare (efedrină, .............), substanţe anestezice (lidocaină 10%).

Pregătirea bolnavului:

- Psihic – se linişteşte bolnavul şi anturajul, ferindu-l de surse de căldură;

- Se scot hainele care pot executa constricţie (gulerul cămăşii, cureaua) şi se aşează pacientul
fie în şezut, fie culcat pe partea care sângerează.
Tamponamentul nazal anterior – se pregăteşte o meşă lată de 1-2 cm şi lungă de aproximativ 1 m.
Meşa se îmbină în ulei de vaselină simplă sau gominolată, uşurând astfel introducerea ei cât şi
scoaterea.

Pacientul suflă nasul pe fosa nazală cu epistaxis eliminându-se eventualele cheaguri din fosa nazală.
Apoi se aplică 1-2 pufuri de spray cu lidocaină 10%.

Se tamponează întreaga fosă începând de sus în jos şi dinapoi-înainte. Tamponamentul trebuie să

înceapă cât mai posterior posibil pentru că tocmai la acest nivel pot exista sângerări rebele.

Introducem meşa începând de la circa 15 cm de capătul ei care rămâne în afara fosei nazale spre a
evita căderea acestuia în cavum, lucru care ar produce bolnavului senzaţii foarte neplăcute. Este
preferabil ca bolnavul tamponat să fie reţinut la spital. El va fi supus unui tratament cu antibiotic,
antalgice şi hemostatice.

Detamponarea se efectuează după 1-2 zile şi poate fi parţială dacă în timpul detamponării
sângerarea are tendinţa să revină. Meşa restanta se extrage in zilele următoare. Tamponamentul
poate fi prelungit sau eventual refăcut la nevoie sub protecţia antibioticelor.

Când sunt lezate vase mari situate spre partea spate şi a foselor nazale. Când există deviaţii ale
septului nazal care împiedică executarea corectă a tamponamentului anterior, sângerarea continuă.
În aceste cazuri este necesar să efectuăm tamponamentul nazal posterior.
Tamponamentul nazal posterior

Se execută mai dificil, este greu de suportat de către bolnav şi determină mai frecvent complicaţii
septice rino-sinusale şi auriculare. Se pulverizează lidocaină 10% în fosele nazale şi orofaringiene.

Se confecţionează apoi din comprese un tampon a cărui mărime este în raport cu mărimea
cavumului. Se înoadă puternic o meşă de tifon la mijlocul tamponului. Introducem prin feşa nazală
mai largă sonda Nelaton îmbibată cu ulei de vaselină şi scoatem capătul sondei prin cavitatea bucală
cu ajutorul unei pense imediat ce apare in faringe. Înnodăm capătul meşelor cu care s-a legat
tamponul, la cătul bucal al sondei pe care apoi o extragem până când meşele ies prin orificiul
narinar.

Cu mâna dreaptă se trage de meşe şi cu degetele de la mâna stângă se prinde tamponul şi se

impinge retrovelar în cavum presându-l în coane în timp ce meşele sunt trase puternic prin orificiile
narinare.

Se efectuează apoi şi tamponamentul anterior al fosei nazale. Capetele anterioare ale meselor le
înnodăm în jurul unui tampon fixat la orificiul narinar.

Detamponamentul se efectuează la 48-72 ore.

Pentru detamponare, după îndepărtarea tamponamentului anterior scoatem tamponul posterior,

tracţionându-l de tamponul posterior cu o pensă curbă.
21.REDRESAREA DE PIRAMIDĂ NAZALĂ

Definiţie: intervenţia chirurgicală prin care se restabilesşte poziţia anatomică normal a scheletului
osteo-cartilaginos nazal la exterior iar la interior recalibrarea foselor nazale.

Indicaţii:

- Traumatisme nazale (fracturi) cu deplasare;

 - Fracturi nazale cominutive cu înfundare.
Materiale necesare: câmpuri sterile, lampa clară, dezinfectante, seringă, soluţii anestezice, mânuşi
sterile, specule nazale, pensă în baionetă, pense Pean, pensă în „cioc de raţă”, foarfec, portac, ata,
ace de sutură, mese pentru tamponament nazal, atele externe, comprese, faşă de tifon.

Pregătirea pacientului

- Psihică
o I se explică necesitatea intervenţiei;Se ia acordul scris al pacientului.
- Fizică
o Preanestezie;
o Pacientul nu consumă alimentaţie cu 6-8 ore înaintea intervenţiei;
o Testări (anestezice, antibiotice);Teste de coagulare.
Tehnică:

- Reducerea se execută prin manevre concomitente extranazale şi endonazale;

- Anestezia este prin injectare paralateronazala bilaterala si............. cu xilina 0.75%adrenalina
Manevrele extranazale:

- Se pot executa de cele mai multe ori prin compresiune digitală, încercând să repunem în
poziţie normală fragmentele deplasate ceea ce se obţine cu uşurinţă în fracturile de dată
recentă.
- După 7-8 zile de la producerea fracturii, calusul începe să se organizeze şi este necesar să se
refractureze prin lovituri delicate aplicate la exterior cu diverse instrumente având grijă să se
protejeze tegumentele prin aplicare în prealabil a unei foi de cauciuc consistent.
Manevrele endonazale:

- Se pot executa cu diverse instrumente speciale de tipul penselor în „cioc de raţă” (Joseph,
Martin). În lipsa acestora se întrebuinţează speculele Killian lungi cu ramurile îmbrăcate în
tuburi de cauciuc elastic şi subţire pentru a feri mucoasa nazală de zdrobire. Pensele se
introduc fie cu ambele ramuri simultan într-o singură fosă fie cu o ramură în fosă şi una la
exterior aplicată la nivelul osului propriu de aceeaşi parte.
- Se recalibrează fosa nazală şi se redresează piramida, deplasând înainte şi lateral fragmente
fracturate şi deplasate, pentru a le repune în poziţie normală.
- Cu degetele de la mâna opusă se exercită o cotrapresiune pe faţa externă a piramidei nazale.
Imobilizarea este indispensabilă pentru obţinerea unui rezultat satisfăcător.

Se va asigura o presiune concomitentă şi antagonistă endonazală şi extranazală. Se face un

tamponament strâns al foselor nazale cu meşe uleioase şi iodoformate astfel că se realizează o
hipercorecţie prin împingerea spre exterior a fragmentelor osoase fracturate. Totodată se
efectuează şi hemostaza şi se previne formare hematoamelor.

Contrapresiunea externă se asigură cu ajutorul unei atele metalice sub formă de jgheab care încalecă
şi îmbracă spinarea nasului şi care se fixează cu benzi de leucoplast pe pielea obrajilor şi a frunţii.
Atela se confecţionează din tablă de aluminiu sau alamă, groasă de un milimetru. Forma şi
dimensiunea atelei se poate desena după un tipar prealabil din hârtie sau carton.

După confecţionare, atela se îndoaie de-a lungul diametrului longitudinal până când ia forma unui
jgheab ce se mulează pe forma şi grosimea piramidei nazale.

Între atelă şi tegumentele nazale se aşează 4-6 straturi de tifon care are aceeaşi formă cu atela.
Fixarea cu benzi de leucoplast –

Un ajutor ţine atela, operatorul aşează transversal pe spinarea atelei benzile de leucoplast lungi de
25-30 cm ale căror extremităţi se fixează pe piele obrajilor până sub nivelul lobului auricular. Se
aşează astfel 2-3 benzi. Apoi se efectuează şi fixarea în sens vertical a atelei cu o bandă verticală de
la regiunea mediofrontală apoi trece dorsonazal până la extremitatea inferioară.

La final benzi scurte şi înguste sunt trecute circular începând de sus de la glabelă coborând
lateronazal, inconjurand baza piramidei nazale, urcând lateronazal pe partea opusă până la capătul
de unde s-a pornit. Se trec astfel 2-3 benzi de leucoplast.

Evoluţie postoperatorie – în primele 2-3 zile se observă edematierea obrajilor şi echimoze

periorbitale. Resorbţia lor se face treptat în 6-8 zile.

Atela externă se suprimă la 5-6 zile;

Tamponamentul nazal se suprimă la 24-48 de ore.

Îngrijiri postoperatorii:

Generale; Antibioterapie;Antalgice;Vitaminoterapie;Antitetanic (după caz).

Locale-Comprese reci pe zonele edematiale;Detamponarea nazală la 24-48h;Atela externă se scoate

la 5-6 zile.