SINDROAME NEFROTICE

LA COPIL

Dr. Cristina Stoica

SINDROM NEFROTIC – DEFINIŢIE
 EDEME GENERALIZATE
 PROTEINURIE
(>40 mg/oră/m2 sau >2g/m2/zi
albumină/creatinină în urină ≥ 300 mg/mmol
sau proteinurie/creatinina≥ 200 mg/mmol sau 3+
pe stick urinar)
 HIPOPROTEINEMIE
(proteine totale serice < 5,6 g/dl
albumine serice ≤ 2,5 g/dl)
 HIPERCOLESTEROLEMIE (> 200 mg/dl)
 HIPERLIPEMIE (> 900 mg/dl)
SINDROM NEFROTIC –
DEFINIŢIE
Clasificare Definitie

Sindrom nefrotic Edeme, rap P:C urinar >=2000mg/g (200mg/mmol), SAU

>=300mg/dl, SAU 3+ proteine pe dipstick de urina,
hipoalbuminemie <2.5g/dl (25g/l)
Remisiune completa <200mg/g (20mg/mmol) SAU <1+ proteine pe dipstick de urina
3 zile consecutive
Remisiune partiala Reducerea proteinuriei cu cel putin 50% din valoarea de la
prezentare SI rap P:C urinar 200-2000mg/g (20-200mg/mmol)
Absenta remisiunii Lipsa reducerii pierderii de proteine in urina cu 50% SAU rap
urinar P:C >2000mg/g (200mg/mmol)
Raspuns initial Obtinerea remisiunii complete in primele 4 saptamani de
corticoterapie
Lipsa raspunsului initial/ rezistenta la steroizi Lipsa obtinerii unei remisiuni complete dupa 8 saptamani de
corticoterapie
Recadere Rap urinar P:C>=2000mg/g (200mg/mmol) SAU >=3+ proteine
pe dipstick urinar 3 zile consecutive
Recaderi non-frecvente O recadere in primele 6 luni de la raspunsul initial SAU 1-3
recaderi in oricare 12 luni
Recaderi frecvente 2 sau mai multe recaderi in primele 6 luni de la raspunsul initial
SAU 4 sau mai multe recaderi in oricare 12 luni
Corticosteroid-dependenta 2 recaderi consecutive in timpul corticoterapiei SAU in primele
14 zile de oprire a terapiei
Nonresponsiv tardiv Proteinurie persistenta dupa 4 sau mai multe saptamani de
corticoterapie, care apare dupa una sau mai multe remisiuni
SINDROM NEFROTIC - CLASIFICARE

(în funcţie de vârstă)

 SINDROAME NEFROTICE congenitale (debut în

primele 3 luni de viaţă);
 SINDROM NEFROTIC infantil (debut între 4
luni şi 1 an);
 SINDROAME NEFROTICE la copil şi adolescent.
SINDROM NEFROTIC CONGENITAL
- clasificare -

 Primar
 Secundar
 SINDROM NEFROTIC CONGENITAL
- clasificare -
 Primar :
 mutaţie la nivelul genei NPHS1 (nefrină)
– Sindrom nefrotic de tip finlandez;
 mutaţie la nivelul genei NPHS2 (podocină) – GSFS, MCD;
 mutaţie la nivelul genei NPHS3 (fosfolipaza C epsilon 1);
 mutaţie la nivelul genei WT1 (Wilms tumor supressor)
– Sindrom Denys-Drash, Frasier, SN izolat;
 mutaţie la nivelul genei LAMB2 (laminină β2) – Sindrom Pierson;
 mutaţie la nivelul genei LAMB3 (laminină β3)
– epidermoliză buloasă Herlitz;
 mutaţie la nivelul genei LMXB1
– Sindrom Nail-Patella;
 dezordini mitocondriale;
 SN asociat cu malformaţii cerebrale Galloway-Howat;
 SN fără malformaţii cerebrale.
SINDROM NEFROTIC CONGENITAL
- clasificare -

 Secundar :

 sifilis congenital;
 toxoplasmoză, malarie;
 cytomegalovirus, rubeolă, hepatită B, HIV;
 LES la mamă;
 tratament cu steroizi şi clorfeniramină la mamă.
S.N. congenital de tip finlandez

 boală genetică cu transmitere autozomal recesivă;

 gena NPHS1 (ce codifică nefrina) este localizată pe

braţul q al cromozomului 19;

 mai frecventă la finlandezi (Fin-major / Fin-minor).

DIAGNOSTICUL S.N. congenital
 NN prematuri (aprox. 80%);
 Greutate mică la naştere;
 placentă cu greutate mare (peste 25% din GNN);
 edeme masive imediat după naştere;
 creşterea alfa-fetoproteinei în sânge şi lichidul
amniotic;
 PBR – dilataţii chistice ale tubilor, glomeruloscleroză,
fibroză interstiţială;
 examen genetic.
 TRATAMENT - S.N. congenital/infantil

- S.N. tip finlandez:

- nutriţie adecvată; - nefrectomie bilaterală;
- albumină; - dializă peritoneală;
- A.C.E.I.; - transplant renal;
- hormoni tiroidieni.
- alte forme de S.N. congenital:
- tratamentul infecţiilor (pentru cele secundare infecţiilor);
- S. Denys-Drash (nefrectomie bilaterală);
- S. Frasier (gonadectomie bilaterală);
- corticoterapie pentru cele cu leziuni minime sau GSFS.
S.N. la copil şi adolescent
 Primare (idiopatice): se clasifică în funcţie de
leziunea histologică

 Secundare:
 unor tulburări circulatorii;
 unor toxice sau droguri;
 unor infecţii;
 unor boli sistemice;
 unor neoplazii (limfom Hodgkin).
S.N. la copil şi adolescent

 Primare (idiopatice): se clasifică în funcţie de leziunea

histologică :

 cu leziuni minime (MCD);

 glomeruloscleroză focală şi segmentară (FSGS);
 glomerulonefrită membranoproliferativă (MPGN);
 glomerulonefrită membranoasă (MGN).
S.N. la copil şi adolescent

 Secundare unor tulburări circulatorii:

 tromboza venei renale;

 pericardită constrictivă;
 insuficienţă cardiacă congestivă cronică.
S.N. la copil şi adolescent

 Secundare unor toxice sau droguri:

 penicilinamina;
 sărurile de aur;
 antiinflamatorii nesteroidiene;
 înţepătură de viespe.
S.N. la copil şi adolescent

 Secundare unor infecţii:

 streptococi grup A;
 hepatită B şi C;
 HIV;
 sifilis;
 malarie;
 şunturi ventriculo-peritoneale infectate;
 endocardită bacteriană.
S.N. la copil şi adolescent

 Secundare unor boli sistemice:

 LES;
 alte vasculite (purpura Henoch-Schonlein);
 diabet zaharat;
 amiloidoză.
S.N. - Patogenie
Mecanisme diferite in functie de etiologie
 SN din boli cu complexe imune – Ag+Ac→CIC (se

depun in glomeruli)
 Ex: LES, endocardite, hepatita B
 SN prin Ac anti MBG
 Ex: GN rapid progresive
 SN cu mecanism toxic direct pe MBG
 SN prin perturbarea imunitatii mediate celular →
secretia unui mediator circulant toxic pe MBG
S.N. - Fiziopatologie
Modificarea permeabilitatii MBG
pentru proteine

Filtrare ↑ a proteinelor cu depasirea

capacitatii max de transport a TCR

Proteinurie

Hipoproteinemie (clearence-ul e ↓ albumina

invers proportional cu M molec.)
↓ δ globuline
↑ α globuline (relativ)
Disproteinemie
↑ β globuline (relativ)
 S.N. - Fiziopatologie
Redistributie a apei in sectorul extracelular si intravascular
↓ albumina ↓ PCO
(apa trece in interstitiu)

hipovolemie edeme

Secretie inadecvata ↓ secretia de factor Declansarea sistemului

de ADH III natriuretic renina-angiotensina-
aldosteron (prin ↓ P in
arteriola aferenta)
Reabsorbtie ↑ de apa
in TCD si T Colectori
Compensator ↑ reabsorbtia
tubulara de Na+ in TCP si TCD
Retentie de apa

Retentie de apa si Na+

edeme
ALGORITM de DIAGNOSTIC
1. precizarea etiologiei renale a edemelor cu excluderea:
- edemelor alergice; - edemelor endocrine;
- bolilor hepatice cronice; - edemelor cardiace;
- malnutriţiei.

2. excluderea altor boli renale asociate cu edemul:

- GNDA; - GN cronice;
- pielonefrita acută; - SHU;
- IRA.

3. confirmarea SN;
4. stabilirea etiologiei SN: primar sau secundar.
DIAGNOSTIC

 anamneza;
 examenul clinic:
 edeme renale;
 alte semne şi simptome

sugestive pentru S.N. secundare;

 măsurarea T.A.;
 diureza şi aspectul urinii.
 DIAGNOSTIC
 examenul paraclinic:
 urină: - sumar de urină; - raport albumină/creatinină;
- dozare proteine urinare; - ionograma urinară;
 sânge: - hemoleucogramă; - glicemie;
- teste inflamatorii; - ASLO;
- proteine/albumină; - Complement (C3 şi C4);
- ionogramă; - Ac antinucleari;
- uree, creatinină; - Ac anti AND dublucatenar;
- colesterol, lipide totale; - serologie pentru HIV,
- transaminaze; toxoplasma, sifilis, CMV;
- teste coagulare; - serologie pentru virus
hepatitic B şi C.
 ecografie abdominală, DOPPLER, ecografie cardiacă;
 PBR;
 examen genetic.
Indice de selectivitate

IgG urina
IgG plasma IgG – M = 150.000 Daltoni
IS = Transferina urina Transferina –M = 88 Daltoni
Transferina plasma

IS < 0,2 = proteinurie selectiva

 P.B.R. – indicaţii
 La diagnostic:
 vârsta < 1 an sau > 12 ani;
 persistenţa hematuriei microscopice sau a C3 scăzut;
 HTA persistentă;
 retenţie azotată persistentă
 prezenţa unor manifestări clinice extrarenale;
 În evoluţie:
 rezistenţa la corticosteroizi;
 înainte de introducerea ciclosporinei A;
 recăderi frecvente(> 3 recaderi pe an).
S.N. – clasificare clinico-evolutiva

SN pur SN impur
Proteinurie Tip selectiv Tip neselectiv
Hematurie Inconstant hematurie Macroscopica si/sau
microscopica microscopica
Doar la debut Peste o luna de la debut
Retentie azotata Inconstant Persistent
Doar la debut Chiar dupa reluarea diurezei
C seric Normal Scazut
Raspuns la corticoterapie Raspuns bun Raspuns prost
Doar 5% steroidorezistenta
Prognostic Favorabil Nefavorabil
Vindecare in 1-4 ani Evolutie catre IRC
Histologic Leziuni glomerulare minime Glomeruloscleroza focala (mai
sau glomeruli optic normali frecvent)
 TRATAMENT
1. Măsuri igieno-dietetice:
- repaus la pat;
- regim: - normocaloric;
- proteine 1,5-2g/kg/zi;
- glucide 4-8g/kg/zi;
- lipide (restricţie moderată – max. 30%);
- restricţie de Na+;
- fără restricţie de K+;
- aport hidric funcţie de diureză.
 TRATAMENT
2. Tratament adjuvant:
- tratamentul edemelor:
- diuretice (Furosemid 1-2 mg/kg/zi
Spironolactonă 2-3 mg/kg/zi)
ATENŢIE LA HIPOVOLEMIE !!!
- albumină 20%;
- plasma expander;
- tratament anti HTA (ACEI, betablocante,
blocante canale calciu);
- tratament antiagregant plachetar / anticoagulant;
- tratamentul infecţiilor.
 TRATAMENT
3. Corticoterapia:
- PREDNISON 1,5-2 mg/kg/zi oral (SCHEME VARIATE);
sau
METILPREDNISOLON 500-1000 mg/m2/zi (3-5 adm.).
- adjuvante ale corticoterapiei.

4. Imunomodulatoare:
- LEVAMISOL 2,5 mg/kg alternativ
 TRATAMENT
5. Alte imunosupresoare:
- Ciclofosfamidă 2-3 mg/kg/zi 8 săpt.
sau i.v. 600 mg/m2/adm. 3-5 adm.;
- Clorambucil 0,2 mg/kg/zi;
- Ciclosporină 6 mg/kg/zi (nivel seric 50-125 μg/l);
- Mycophenolate mofetil 600-1200 mg/m2/zi;
- Tacrolimus 0,2-0,3 mg/kg/zi (nivel seric 5-8 μg/l);

6. Tratamentul specific al bolii de bază:

- infecţii, DZ, hepatită virală, HIV.
S.N. Complicatii
 Legate de boala
 Infectii intercurente
 Legate de retentia hidro-salina (hernii)
 Leziuni ale pielii cu infectii recurente
 Hipovolemie
 Fenomene tromboembolice
 Infectii urinare
 Legate de terapie
 Corticoterapie
 Cataracta
 DZ
 Psihoza
 Acnee / Vergeturi
 Retardul cresterii
 Necroze osoase aseptice
 Imunosupresoare
 Supresie medulara
 Teratogene / Mutagene
 Alopecie - Ciclofosfamida
 Cistita hemoragica - Ciclofosfamida
 Cresterea retentiei azotate - Ciclosporina
 S.N. Prognostic
In functie de raspunsul la corticoterapie
Factori de prognostic favorabil
Varsta mica la debut (1-4ani)
Sexul masculin
Absenta HTA, hematurie, retentie azotata
C seric = normal
PBR → aspect normal sau leziuni glomerulare
minime
Raspuns bun la corticoterapie (absenta
recaderilor)
Absenta complicatiilor majore
Factori de prognostic nefavorabil
Varsta de debut sub 1 an sau peste 10 ani
Sexul feminin
Hematurie, HTA, uremie, proteinurie neselectiva
C seric = ↓
PBR → leziuni de glomeruloscleroza focala
Nu raspunde la corticoterpie sau face recaderi
frecvente
Complicatii frecvente (legate de boala si terapie)
 QUIZ
Copil de sex masculin, în vârstă de 2 ani, se prezintă pentru
edeme palpebrale şi pretibiale, urini normocrome, “cu
spumă”, oligurie.
Examenul de urină arată: pH acid, albumină – nor gros,
glucoză – absent, ep. plate rare, hematii relativ frecvente,
leucocite rare, P/C = 300 mg/mmol.
1. Investigaţia cea mai utilă pentru diagnostic este:
a) uree serică;
b) proteinurie/24h;
c) hemogramă;
d) urocultură.
 QUIZ
2. Diagnosticul pozitiv este de:
a) GNDA;
b) SN;
c) ITU.
3. Terapia de elecţie recomandată este:
a) Prednison 1-2 mg/kg/zi p.o. 8 săpt.;
b) Prednison 5 mg/kg/zi p.o. 8 săpt.;
c) Ciprofloxacină 9 mg/kg/zi;
d) Ciclofosfamidă 2 mg/kg/zi p.o. 8 săpt..