NEFROPATII GLOMERULARE

(SINDROM NEFRITIC,
SINDROM NEFROTIC)

SL Dr. BALASANIAN MIRCEA

 GLOMERULONEFRITA ACUTĂ

• DEFINIŢIE
o Tablou clinico-biologic de SDR NEFRITIC ACUT:
hematurie, proteinurie, scăderea RFG, retenţie
hidrosalină, azotemie, cu debut brusc şi tendinţă
spontană la vindecare
• ETIOLOGIE
o Cel mai frecvent postinfecţios
o Infecţie faringiană sau cutanată cu streptococ A
betahemolitic
• PATOGENIE
o CIC faţă de Ag streptococice
 GLOMERULONEFRITA ACUTĂ

• CLINIC
o PERIOADA I: infecţia faringiană (mai rar cutanată),
eventual frustă
o PERIOADA II: de latenţă, 14-21 zile
 GLOMERULONEFRITA ACUTĂ
• CLINIC
o PERIOADA DE STARE – SDR NEFRITIC ACUT:
 Febră
 Dureri lombare
 Hematurie – urini închise la culoare (hemoliza
hematiilor ce au trecut de membrana bazală
glomerulară)
 Oligurie
 Retenţie hidrosalină: edeme renale, HTA, IC, EPA
Edeme periorbitare (pleoape), apar la trezire şi
tind să dispară către sfârşitul zilei
Edeme generalizate
 GLOMERULONEFRITA ACUTĂ

• PARACLINIC
o Date de infecţie streptococică
 Exsudat faringian
 ASLO crescut
o Sdr inflamator nespecific
 Cresc: fibinogen, PRC, VSH, leucocitoză
o Date de proces imun
 CIC cresc, scade C3
 GLOMERULONEFRITA ACUTĂ

• PARACLINIC
o Alte date biologice
 Anemie
 Azotemie
o Urinar
 Hematurie, hematii dismorfice (indică hematurie de
origine glomerulară)
 Proteinurie medie de tip glomerular, 1-2 g/zi
 Cilindri hialini şi hematici
o Ecografie
 Rinichi normali sau măriţi de volum
 GLOMERULONEFRITA ACUTĂ

• EVOLUŢIE
o Vindecare în 3-6 luni – 1 an
o Cronicizare
o GN rapid progresivă
o Sindrom nefrotic
o Rar deces în perioada acută prin complicaţii CV
• PROGNOSTIC
o În general favorabil
 GLOMERULONEFRITA ACUTĂ

• TRATAMENT
o PROFILAXIE:
 Tratament corect al faringitei streptococice
o CURATIV:
 Repaus la pat în perioada de activitate a bolii
 Regim igieno-dietetic
Normocaloric, hipoproteic (0,5 g/zi), hiposodat
(3g/zi)
Completare calorii prin glucide şi lipide
Aport hidric: diureza + 700 ml/zi
 GLOMERULONEFRITA ACUTĂ

• TRATAMENT
o CURATIV:
 Antistreptococic
PENICILINĂ V po 250 mg x 4/zi 10 zile sau
PENICILINĂ 1,6 mil UI în 4 dp 10 zile, apoi
MOLDAMIN 1,2 mil/lună 6l-1 an
Alergici: ERITROMICINĂ 250 mg x 4/zi 10 zile
 GLOMERULONEFRITA ACUTĂ

• TRATAMENT
o CURATIV:
 Simptomatic
Sdr hidropigen – FUROSEMID
HTA – anticalcice, IECA, ARB
IRA
 GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVĂ

• DEFINIŢIE
o Tablou clinico-biologic de GN severă, frecvent cu
oligurie şi evoluţie rapidă spre pierderea funcţiei renale
(zile/luni)
• ETIOLOGIE
o Idiopatică (primitivă)
o Infecţioasă
o Boli de sistem (LES, vasculite)
• PATOGENIE
o Ac antiMB/CIC
o Sdr. Goodpasture – GN acută sau rapid progresivă
asociată cu Ac antiMB glomerulară şi hemoragii
pulmonare
 GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVĂ

• CLINIC
o Debut insidios, uneori precedat de o infecţie
o Alterarea stării generale
o Sdr edematos
o HTA
o Evoluţie rapidă (săpt/luni) către insuficienţă renală
 GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVĂ

• BIOLOGIC
o Reactanţi de fază acută (VSH, fibrinogen, PRC, PN)
o Azotemie – cresc ureea şi creatinina, scade Clcr
o Hematurie
o Proteinurie glomerulară neselectivă
 GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVĂ

• TRATAMENT
o Corticoterapie: Metilprednisolon
o Imunosupresoare: Ciclofosfamidă, Azatioprină
o Plasmafereză
o Hemodializă
 GLOMERULONEFRITA CRONICĂ
• DEFINIŢIE
o Proces inflamator glomerular cronic – SDR NEFRITIC
CRONIC
o Definitie NKF (National Kidney Foundation) – 1 din
 Anomalii urinare (proteinurie sau hematurie) sau
anomalii structurale ecografic
 RFG ˂ 60 ml/min de peste 3 luni
 GLOMERULONEFRITA CRONICĂ
• ETIOPATOGENIE
o Primitive – cauze necunoscute (uneori GN streptococice
nediagnosticate)
o Secundară:
Boli infecţioase
Boli multisistemice (LES)
Boli hepatice (HVB)
Neoplasme
Nefropatia cu IgA (boala Berger)
 GLOMERULONEFRITA CRONICĂ

• CLINIC
o Oboseală, pierdere apetit, scădere ponderală
o SDR NEFRITIC CRONIC
Proteinurie glomerulară neselectivă
Hematurie microscopică
HTA
I Ren
o SN
o Anomalii urinare asimptomatice
Proteinurie izolată
Hematurie izolată
 GLOMERULONEFRITA CRONICĂ

• EVOLUŢIE
o Lentă (ani) către I Ren cronică
• TRATAMENT
o HTA
o I Ren cr
o Adaptat leziunilor histologice (PBR)
 SINDROM NEFROTIC

• DEFINIŢIE
o Sdr clinico-biologic de diverse cauze, caracterizat prin
creşterea permeabilităţii glomerulare ce generează
proteinurie importantă - > 3,5 g/zi/1,73 m2 Sc şi care
are drept consecinţe
Edeme
Hipoproteinemie (hipoalbuminemie)
Hiperlipidemie
Lipidurie
 SINDROM NEFROTIC

• CLASIFICARE
o SN pur
o SN impur – asociază:
HTA
Hematurie
Retenţie azotată
 SINDROM NEFROTIC

• ETIOLGIE
o SN primitiv – după GN primitive
SN cu leziuni minime
GN proliferativă mezangială
GN cu scleroză şi hialinoză focală
GN membranoasă
GN membrano-proliferativă
 SINDROM NEFROTIC

• ETIOLGIE
o SN secundar
Infecţios (posstreptococic, EI, CMV)
Alergică/venin
Medicamente (derivate de Hg, AINS, heroină)
Boli multisistemice (colagenoze, amiloidoză)
Paraneoplazice
Boli ereditare şi metabolice (DZ, SN congenital)
Diverse (tromboza venei renale, stenoze de artere
renale)
 SINDROM NEFROTIC

• PATOGENIE
o Creştera permeabilitţăii membranei glomerulare
o Rezultă PROTEINURIE NEFROTICĂ care determină
1. Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie
 Scade presiunea oncotică – edeme
 Activare hormoni ce induc retenţie hidrosalină
 Hiperlipemie
 Lipidurie
 SINDROM NEFROTIC
• PATOGENIE
o Rezultă PROTEINURIE NEFROTICĂ care determină
1. Pierderea unor proteine cu funcţii
 Proteine transportoare
 Transferina – anemie
 Proteina ce transporta colecalciferol –
tulburări în echilibrul fosfocalcic
 Proteina ce leagă tiroxina – hipotiroidie
 Albumina
 Tulburări în transportul (efectul) unor
medicamente
 SINDROM NEFROTIC
• PATOGENIE
o Rezultă PROTEINURIE NEFROTICĂ care determină
1. Pierderea unor proteine cu funcţii
 Proteine din procesele imune
 IgG, C – risc crescut de infecţii
 Proteine din procesele de coagulare
 AT III – risc crescut de tromboze
 SINDROM NEFROTIC

• CLINIC
o Edem renal – alb, moale, cu godeu; membre inferioare,
pleoape
o Eventual anasarcă
o Oligurie
o HTA (SN impur)
o Paloare (anemie)
o Febră (unele SN secundare)
o Astenie
 SINDROM NEFROTIC

• LABORATOR
o SÂNGE
VSH crescut
Albumine scăzute
Scădere IgG şi C
Anemie
HLP
 SINDROM NEFROTIC
• LABORATOR
o URINAR
Proteinurie nefrotică > 3,5 g/zi/Sc (urina pe 24 ore) sau
raport proteine/creatinină urinară ˃ 2g/g în sumar
Proteinuria poate fi selectivă (albumine ˃ 85%) sau
neselectivă – injurie glomerulară mai severă, raspuns
mai slab la prednison
Lipidurie
Corpi ovali lipidici sau incluşi în cilindrii urinari
(lipidurie)
 Lumina polarizată – crucea de Malta
Hematurie (SN impur)
 SINDROM NEFROTIC

• LABORATOR
o FUNCŢIA RENALĂ
Normală (SN pur)/alterată (SN impur)
o ECOGRAFIA
Rinichi mari
o PBR
Diagnostic anatomo-clinictratament specific
 SINDROM NEFROTIC

• COMPLICAŢII
o INFECŢIOASE
Infecţii pulmonare, urinare, septicemii
o CV
ATS accelerată
HTA, IC, EPA
o TROMBOTICE
Tromboza venei renale
Embolii pulmonare
 SINDROM NEFROTIC

• COMPLICAŢII
o HIDROELECTROLITICE
Hiponatremie
Iren acută (hipovolemie severă prin diuretice)
o METABOLICE
Malnutriţie
Anemie
Hipotiroidie
Osteoporoză
 SINDROM NEFROTIC

• EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
o Evoluţie ondulantă – remisiuni/acutizări
o Remisiune completă (vindecare aparentă)
o Remisiune incompletă
o I Ren cronică
 SINDROM NEFROTIC

• TRATAMENT
o REGIM IGIENO-DIETETIC
Restricţie de efort
Regim normocaloric
Reducere aport de L la 20-30% din calorii, de
preferat AGPNS
Proteine 1 g/kgc/zi dacă funcţia renală este normală
(restricţie în I Ren)
Aport lichide: diureza + 500-700 ml/zi
Restricţie de NaCl 2-3 g/zi
 SINDROM NEFROTIC

• TRATAMENT
o EDEME
Diuretice thiazidice – HIDROCLOROTHIAZIDĂ
Diuretice de ansă – FUROSEMID
Diuretice economisitoare de potasiu -
SPIRONOLACTONĂ
 SINDROM NEFROTIC

• TRATAMENT
o HTA
Betablocante, IECA, anticalcice, cu acţiune centrală
o HLP
Regim igieno-dietetic
Fibraţi – Fenofibrat
Statine (Rosuvastatina poate agrava proteinuria)
Colestiramină, Acid nicotinic, Ezetimib
 SINDROM NEFROTIC

• TRATAMENT
o TRATAMENT DE SCĂDERE A PROTEINURIEI
Antiagregante – ASA 150 mg/zi
Anticoagulante – heparinaacenocumarol
(tromboflebite, alte complicatii trombotice)
o ETIOLOGIC
Corticoterapie, imunosupresoare (ciclofosfamidă,
ciclosporină)
RECOLTAREA URINII PE 24 DE ORE
 SCOP

• Teste de laborator – dozare cantitativă pe 24 de ore

o Microalbuminurie
o Proteinurie
o Glicozurie
o Creatinină urinară
o Na şi K urinar
o AVM
 RECOMANDĂRI DE RECOLTARE
• Aportul de lichide normal
• În unele cazuri (AVM) se recomandă întreruperea
medicaţiei ce poate provoca interferenţe cu 24-48 de ore
înainte şi evitarea anumitor alimente
• Se colectează într-un recipient curat toate emisiile de urină
timp de 24 de ore (nu se urinează direct în recipient)
 Ora 7 – ora 7
• Se măsoară cantitatea de urină recoltată şi se notează pe
recipient
• Se omogenizează prin agitare şi se reţin 50-100 ml în
recipient de unică folosinţă (urocultor)
 RECOMANDĂRI DE RECOLTARE

• Dacă pacientul este femeie se specifică dacă este în perioada

menstruală
• Se specifică medicaţia urmată de pacient

Rezultatele sosesc în g/l

- proteine 1g/L
- diureza 1500 mL
- proteinuria 1,5 g/24 ore
 PROBA ADDIS
(ADDIS – HAMBURGER)
 DEFINIŢIE

• Test de laborator folosit pentru a stabili prezenţa în urină

de
o HEMATII (HEMATURIE)
o LEUCOCITE (LEUCOCITURIE sau PIURIE)
o CILINDRI
o CRISTALE
În scopul diagnosticării patologiei renale şi a tractului
urinar
 RECOLTARE

• Toaleta zonei genitale

• Prima urină de dimineaţă se aruncă
• Pacientul rămâne la pat, se recoltează urina timp de 3 ore
fără a se consuma lichide
• Se utilizează un recipient curat
• Se trimite cât mai repede la laborator
 PRELUCRARE

• Se agită proba şi se măsoară volumul

• Se poate examina sedimentul urinar, 10 ml, care se scad
din volumul măsurat
• Se centrifughează 10 min la 1500 tur/min
• Se decantează supernatantul păstrând în eprubetă 1 ml
• Se omogenizează şi cu o pipetă Pasteur se scoate o picătură
care se introduce în pipeta de numărat
• Se face numărătoarea după 5-10 minute
 INTERPRETARE

• Valori normale
o Eritrocite – 0-500.000 elemente/12 ore
o Leucocite – 0-1.000.000 elemente/12 ore
o Cilindri – 0-5000 cilindri hialini