Elena Rezus MD,PhD

ARTROPATII
MICROCRISTALINE
Boli reumatismale
inflamatorii cronice
caracterizate prin
fenomene de artrita
induse de prezenta unor
microcristale libere in
cavitatea articulara.

Urat de sodiu (monohidrat)
Pirofosfat de calciu (dihidrat)
Fosfat bazic de calciu (apatita)
Oxalat de calciu
Colesterol, lipide
Crioglobuline, proteine mielomatoase
Cristale Charcot-Leyden
Corticosteroizi
URGENTE REUMATOLOGICE IN PRACTICA CLINICA
Ce este guta?
Ce reprezinta atacul acut?
De ce AAG este o urgenta?
Cum il recunoastem?
Cum il prevenim?
Cum il tratam?
GUTA
afectiune reumatismala determinata de o
anomalie a metabolismului purinelor,
caracterizata prin ac. uric seric si aparitia
unor episoade recurente de artrita acuta =
atac acut de guta asociata cu nefropatie
interstitiala cronica, litiaza urinara si
depuneri periferice tisulare de tofi gutosi.
Hiperuricemia
Concentratia plasmatica de acid uric

> 7,0 mg/dl (0,42 mmol/l) la barbati

> 6,0 mg/dl (0,36 mmol/l) la femei


Cauza necesara dar nu suficienta guta
5 % dintre cei cu hiperuricemie au manifestari clinice, dupa o
evolutie asimptomatica lunga de cativa ani chiar 20 - 30 de ani.



GUTA
HIPERPRODUCTIE DE URAT
Anomalii enzimatice
- Enzime implicate in calea
metabolica a nucleotidelor purinice
(crs X)
- Hiperactivitate de FRPS
- Deficienta de HGFRT
Alte enzime
- Deficienta de G6P-aza
- Deficienta de fructoza
Cauze nutritionale
- consum de purine, alcool
Cauze hematologice
- Sdr. de liza tumorala acuta
Boli sistemice
- Psoriazis


HIPOEXCRETIE DE URAT
Cauze renale
- Boli renale (rinichi polichistic,
nefropatia saturnina s.a.)
- Volum urinar scazut(<1ml/min)
- Flux plasmatic renal scazut
Medicamente
- Diuretice (furosemid, ac. etacrinic)
- Aspirina <2g/zi
- Anti-TB: etambutol, pirazinamida
- ciclosporina
- acid nicotinic
Metaboliti
- acidoza lactica, cetoacidoza
Alte cauze: toxemia gravidica,
mixedem, acidoza resp,
hiperparatiroidism


Hiperuricemia
asimptomatica
Atacuri acute
Guta cronica
tofacee
Hiperuricemia cronica netratatacreste depozitele de
urat de sodiu creste severitatea bolii
Atacurile dureaza
mai mult
Atacurile mai
frecvente
Per. Intercritice se
scurteaza
Durere
persistenta si
redoare
Klippel, Primer on the Rheumatic Diseases. 12th ed. Arthritis Foundation; 2001
D
U
R
E
R
E

stadiul asimptomatic
artrita acuta
perioada intercritica
guta cronica cu depunere de tofi gutosi
GUTA
DOLOR
Rubor
Calor Tumor
Functio
laesa
AAG
AAG

perioada prodromal (parestezii) rar;
debut brusc , de obicei noaptea;
+/-subfebrilitate/febra
instalarea rapid a modificrilor
inflamatorii locale artic. tumefiat,
hiperemica, tegumente lucioase,
tensionate,
cu t local ;
durere, senzaie de arsur, violent,
insuportabil;
2-6 ore de severitate maxima; durata:
ore zile
AAG

monoartrit (.>80%)
/oligoartrit
MTF haluce debut tipic ~
90%
20-40%genunchi,
gleznei, cot, RC
eritem autolimitant 5-14zile
+/- bursita, tendinita,
celulita
regresie rapid sub
tratament cu Colhicin
n perioada dintre accese
asimptomatic (10%
asimpt. toata viata)
tars
Burse

Tendoane

Articulatii

bursa
olecraniana
cot
pumn
genunchi
glezna
calcai
MTF I 90%
(podagra)
degete
AAG
foarte rar: umar, sold, CV, SI, sternoclaviculare sau temporomandibulare.
traumatisme,
ingestie de alcool,
excese alimentare,
medicamente
interventii chirugicale
hemoragii,
infectii
radioterapie.
Factori declansatori
PARACLINIC
Sdr. inflamator: VSH, CRP, alfa2 globulina, fibrinogen
Leucocitoza
Trombocitoza
Ac. Uric sangvin crescut/normal
Uricozuria/24h
Crea, GGT, TG
Biologic:
PARACLINIC
In prima zi atacului acut semne
de sinovit acut (largirea
spaiului articular, ingroarea
esuturilor moi periarticulare)
>7 zile atacului acut n
condiiile unei remisiuni
complete, semnele ecografice
sunt atenuate
>12 zile atacului acut modificrile
de mai sus nu mai sunt detectabile

Ex. ecografic
Eroziuni, tofi gutosiguta cr
tofacee
PARACLINIC
stadii precoce: tumefactia tes moi
periarticulare
stadii tardive: eroziuni asimetrice
intra si extraarticulare cu margine
sclerotica, cu impingerea
corticalei la periferie si aspect de
os suflat, calcificari la nivelul
tofilor, semne de artroza
secundara
Ex. radiologic
PARACLINIC
Ex lichidului sinovial The Gold Standard

Macroscopic:

Serocitrin, uneori albicios, filant, leucocite 50.000/mmc cu 70% neutrofile
Vascozitate scazuta, slaba capacitate de precipitare a cheagului de mucina
Microscopic:

la microscopul cu lumina
polarizata

Cristale aciculare 5-25microni,
fagocitate de neutrofile/libere,
cu birefringenta negativa
Cristale aciculare cu birefringenta negativa
in microscopia cu lumina polarizata (lichid sinovial)
A. Prezena cristalelor caracteristice de acidul uric n lichidul sinovial
B. Prezena tofilor, ce conin microcristale ale acidul uric (confirmat
microscopic)
C. Prezena a 6 din urmtoarele 12 semne enumerate mai jos:
1. >1 acces de artrit acut n anamnez
2. inflamaie articular care atinge apogeul ntr-o singur zi
3. monoartrit acut
4. hiperemia articulaiei afectate
5. afectarea unilateral a tarsului
6. afectarea unilateral a articulaiei MTF I
7. tumefierea asimetric a unei articulaii
8. tumefiere i dureri n articulaia MTF I
9. suspiciune de tofi gutoi
10. imagini chistice subcondrale fr eroziuni la examinarea radiologic
11. hiperuricemie
12. culturi negative pentru bacterii n lichidul sinovial
Criterii de clasificare
artrita acuta gutoasa (S.L.Wallace)
La 95,5% din stadiile
incipiente se depisteaz
min 5 semne.

AAG - DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Alte AM (pseudoguta)
Artrite infectioase
Celulita
Artrita reactiva
Traumatisme
Boala artrozica
Artropatia psoriazica
Poliartrita reumatoida
STADII
INCIPIENTE
GUTA
CRONICA
TOFACEE
Tratamentul profilactic
Profilaxia secundar - prevenirea unor atacuri urmtoare dup
diagnosticarea gutei
Msurile profilactice reduc atacurile acute i progresia bolii
Evitarea buturilor alcoolice
Normalizarea IMC
Limitarea unor medicamente (diuretice)
Limitarea eforturilor fizice excesive
Colchicin 0,5-1mg/zi mai ales n cazuri severe i cu
complicaii
AINS/Coxibi atunci cand colchicina nu este eficient sau
tolerata pentru o perioad limitat de 46 sptmni.
Profilaxia primar - n caz de hiperuricemie asimptomatica.
Regim alimentar echilibrat
Tratamentul AAG
OBIECTIV
Limitarea rapida a semnelor si simptomelor artritei acute



Controlul inflamatiei, durerii
Nu constituie tratamentul bolii
Cristalele depuse raman la nivel articular/tisular
AAG - TRATAMENT
Masuri dietetice:

- alimentaie saraca n purine
- proteine sub 0,5 g/kg corp/zi
- lichide - pentru o diureza peste 2l /zi
- legume i fructe
(pentru alcalinizarea urinii un pH~7)
- interzicerea consumului de alcool
Masuri igienice:

-repaus/imoblizarea
articulaiilor afectate
AAG - Tratament farmacologic
COLCHICINA
Doza maxima
4mg/zi
p.o. 1 mg/la 2h
Ef.adv. Imediate:
diaree, greata,
voma; tardive:
alopecie,
hepatopatie,
depletie
medulara
AINS
Doze maxime
antiinflamatorii
Diclofenac 100-
200mg/zi
Indometacin 150
mg/zi
Eficiente la 90%
CS
ACTH im 40UI
Metilprednisolon
250-1000mg piv
PDN 50mg/zi po
DXM 1-6mg
intraarticular
nu se ncep in plin atac - pot
induce o recurenta a
acestuia prin mobilizarea
urailor din tesuturi
daca bolnavul se afl sub
tratament, nu se vor
intrerupe
Hipouricemiante:
ATENTIE
Indicatii: episoadele
recurente de artrita,
tofi gutosi, nefrolitiaza
Initierea trat hipouricemiant in
per intercritica
Dizolvarea cristalelor de acid
uric,scaderea cant de urat din
org, prevenirea episoadelor de
artrita, rezolutia tofilor
Scop: mentinerea concr
uratului <5mg/dl
TRATAMENTUL ANTIHIPERURICEMIC
PROBENECID
250mgX2/zi3g/zi
SULFINPIRAZONA
50 mgx2/zi600mg/zi
BENZBROMARONA 100mg/zi
URICOZURICE
ALLOPURINOLUL 200-400
mg/zi
FEBUXOSTAT 80-120 mg/zi
URICOFRENATOARE
MEDICATIA HIPOURICEMIANTA
MEDICATIA URICOZURICA
Scad concr uratului seric prin scaderea partiala a
resorbtiei tubulare proximale a uratului
Cand hiperuricemia este rezultatul hipoexcretiei
de urat, varsta<60 ani, fct renala satisfacatoare
Rar: eruptii cutanate, tulb GI, reactii de
hipersensibilitate
mecanism
indicatii
reactii
adverse
MEDICATIA URICOFRENATOARE
Inhiba xantin-oxidaza: hipoxantina xantina acid
uric
Pacientii cu guta care prezinta productie crescuta
de ac uric, litiaza ren, IR, tofi, >60 ani, intoleranta
la uricozurice
Eruptii cutanate, diaree, cefalee, rar: alopecie,
supresie medulara, toxicitate hepatica
mecanisme
indicatii
reactii
adverse
GUTA CRONICA REFRACTARA LA TRATAMENTUL STANDARD
RASBURICAZA
0,2 mg/kgc/ luna
URICAZA
PEGLOTICAZA
Sep 2010 FDA, piv
bilunar
URICAZA
CONCLUZII
- Manifestari tipice
de guta
- Tofi
- Hiperuricemia
- Excluderea altor
etiologii de artrita
acuta
- ex. microscopic
lichid sinovial
- Initierea rapida a
terapiei
- Doze optime
- Perioada optima
- Cauza
hiperuricemiei
- comorbiditati
CONCLUZII
1) AINS in doze mari (exc: I.renala, diateze hemoragice, anticoagulante, ulcer
peptic, hipersensib. La AINS)
2) Nu se administreaza Colchicina in doze mari (toxic)
3) Nu se administreaza Colchicina iv
4) Corticosteroizi p.o. in doze mari pe perioada limitata
5) CS Intraarticular
6) Se continua tratamentul cu Allopurinol/uricozurice daca pacientul urma anterior
aceste terapii
ARTRITA ACUTA GUTOASA
ARTRITA ACUTA GUTOASA
ATAC ACUT DE GUTA
ATAC ACUT DE GUTA
ATAC ACUT DE GUTA
TOFI GUTOSI
GUTA CRONICA TOFACEE
GUTA CRONICA TOFACEE
GUTA CRONICA TOFACEE
TOFI GUTOSI
TOFI GUTOSI
TOFI GUTOSI
TOF GUTOS
VA MULTUMESC!
CONDROCALCINOZA
ARTRITA PRIN DEPOZITE DE CRISTALE DE
PIROFOSFAT DE CALCIU
Prevalenta creste cu varsta
30% 80 ani; 50% - 90ani; 60 -80 ani 8,1%.
FORME:
Condrocalcinoza sporadica (idiopatica): debut dupa 60
ani
Condrocalcinoza familiala: evol. severa; debut
precoce;transmitere autosomal dominanta.
Condrocalcinoza secundara: asociata altor boli: guta,
hemocromatoza, hipofosfatemie

Modificari ale metab pirofosafatului de Ca
productia de pirofosfat
degradarea pirofosfatului anorganic
MECANISME PATOGENICE
MECANISME PATOGENICE
Creste activitatea
nucleozid trifosfat
pirofosfohidrolazei
endocelulare
Inhibitia
pirofosfatazelor
endocelulare
Insuficienta
distrugere a
pirofosfatului
extracelular de
catre FA
Pasaj
transmembranar
accentuat al
pirofosfatului
extracelular
pseudoguta
pseudoartrita reumatoida
pseudoartroza
boala prin depozite de pirofosfat de calciu lantanica
afectare pseudoneuropatica
MANIFESTARI CLINICE
PSEUDOGUTA
Monoartr.:gen
50%RC,TT
Frecv. B>60
dureri, impot fct,
tumefactie,
hipertermie
cutanata
Febra, frison
Durata: 1-4 sapt
Paracl: VSH,
leucocitoza,
hiperuricemi
(20%), depozite
de urat
monosodic (5%)
PSEUDOARTRITA
REUMATOIDA
5-10%
Durata evol
4saptluni
Poliartralgii,
redoare
matinala,obos
eala,reducere
a mobilit
articul,
Paracl:
RFA,FR
PSEUDOARTROZA
50%,frecv F
Afectare
poliartic:
G,RC,MCF,CF,
CV,SH,C,TT.
ac /cr
B. PRIN DEPOZITE
DE PIROFOSFAT DE
Ca
Cea mai
comuna
forma de
prezentare,
simpt. cl. este
redusa
AFECTARE
PSEUDONEUROPA
TICA
Este
asemanatoare
artropatiei
Charcot, se
asociaza mai
ales cu
depunerea
poliarticulara
MANIFESTARI CLINICE
RFA
leucocitoza
Explorari
hematologice
Prezenta cristalelor cu aspect
romboid, slab birefringente
Lichid tulbure, cu celularitate crescuta
(2000-80000/mmc)
Examenul lichidului
sinovial confirma
dg
Arii lineare de calcificare a cartilajului
articular si fibrocartilajului, paralele
cu suprafata subcondrala a osului
Alte anomalii Rg: chiste subcondrale,
osteofite sub forma de carlig ingustari
de sp articul, scleroza osoasa
Examenul radiologic
EXPLORARI PARACLINICE
MODIFICARI RADIOLOGICE
MODIFICARI RADIOLOGICE
MODIFICARI RADIOLOGICE
AINS
CORTICOTERAPIE
30 mg/zi
Colchicina 1mg/zi
Carbonatul de
Mgsolubilitatea
cristalelor
Glicozaminoglicani
polisulfati i.a.reduc
durerea si imbunatatesc
mobilitatea
TRATAMENT
BOALA PRIN CRISTALE DE FOSFAT BAZIC
DE CALCIU
Boala prin cristale de fosfat bazic de Ca (apatita), precum si
cele din grupul apatita-like (fosfat octo, tri,di-calcic) se
caract prin depunerea cristalelor de fosfat de Ca (mai ales
hidroxiapatita) in tes moi periarticulare (tendoane).

B. MUSCULO-SCHELETALE EREDITARE asociate cu depunerea de cristale:
Bursite, tendinite calcifiante,
Entezopatiile din hipofosfatemia x-linked
Calcinoza tumorala
Fibrodisplazia osifianta progresiva
Displazia epifizara


COMORBIDITATI asociate cu boala prin depunere de hidroxiapatita:
IR trat dializa, SCL, dermatomizita, sarcoidoza
ETIOLOGIE
TABLOU CLINIC
Depuneri periarticulare: tendinite, bursite calcificante
Intraarticulare: artrite: umar,sold,IFD,IFP

ARTROPATIA DISTRUCTIVA A UMARULUI umarul MILWAUKEE:



Degenerarea articul gleno-
humerale
Subluxatia capului humerusului
Eroziuni ale procesului coracoid
Clinic: limitarea mobilitatii, rigiditatea
articulatiei, durere nocturna
EXPLORARI PARACLINICE
Reactantii de faza
acuta
VSH
CRP
Examenul lichidului
sinovial
leucocite<1000/mm
Microscopia optica:
cristalele sub forma
de monezi, lucioase,
laminate
Examen radiologic
Calcificari rotunde
sau vatoase la nivelul
tendoanelor si
burselor
Eroziuni corticale in
oasele adiacente
Chiste subcondrale
TRATAMENT
AINS
COLCHICINA
Corticosteroizii
intralezional
Trat chirurgical:
sinovectomie,
artroplastie
Va multumesc !