Artrita microcristalină

ARTROPATII MICROCRISTALINE

Boli reumatismale inflamatorii cronice

Artrita indusa de prezenta unor cristale

ARTROPATII INDUSE DE CRISTALE
uratul de
sodiu

cristale Sinovită cristalele de

pirofosfat apatită de
de calciu acută calciu

cristale de
colesterol
GUTA

grup heterogen de
afecțiuni generate de
prezența tisulară a
depozitelor de urat
monosodic

hiperuricemia și guta sunt

2 entități patologice
diferite.
 Guta şi hiperuricemia
1. hiperuricemie

depunerea
intra-articulară a
cristalelor de urat de
sodiu

2. artrită inflamatorie
 Epidemiologie
Prevalenţa 2,5% în Marea Britanie şi 3,9% în SUA

frecventă în anumite grupuri etnice (ex. populaţia Maori)

FR - alimente bogate în purine, grăsimi saturate şi băuturi care conţin fructoză; excesul de alcool

Raport bărbaţi/femei 5:1

Rar la femeile pre-menopauză

Dacă apare înainte de vârsta adultă tânără - defect genetic

85-90% idiopatice
• Nivelurile de acid uric seric mai mari la
bărbaţi decât la femei.
• Hiperuricemia patologică 6,86 mg/dl

• O valoare a acidului uric de peste 6 mg/dl în

cazul femeilor şi de peste 7 mg/dl în cazul
bărbaţilor
• Solubilitatea acidului uric – concentrația
uratului monosodic în lichidele fiziologice
• 37°C limita solubilității uratului monosodic în
lichidele fiziologice = 6,8mg/dl
• Reducerea temperaturii  scade
solubilitatea
• Lichidul sinovial are o temperatură mai redusă
față de ser, de aprox 32°C
 Patogeneza hiperuricemiei şi a gutei

• Acidul uric este produsul final al

metabolismului purinelor endogene şi de
origine alimentară
• Nivelul AUS depinde de echilibrul dintre
sinteza purinelor ingestia de purine alimentare eliminarea uratului de către rinichi şi intestin
 Cauze de hiperuricemie
Afectarea excreţiei acidului uric 90%

• Cauze renale: BRC, nefropatia saturnină

• Medicație: Aspirină, diuretice (în special tiazidice), etanol
• Alte cauze: HTA, hiperparatiroidism, hipotiroidism, creşterea producţiei de acid lactic urmare consumului de alcool, exerciţiilor fizice, înfometării

Creşterea producţiei de acid uric 10%

• Hiperactivitatea fosfo ribozil-pirofosfat sinteteza

• Deficienţei de hipoxantin-guanin-fosfo ribozil transferaza (sindromul Lesch-Nyhan)
• Deficitul de glucozo-6-fosfatază (boala von Gierke)

Metabolismul crescut al purinelor

• Bolilor mieloproliferative, ex. policitemia vera

• Bolilor limfoproliferative (sdr de liza tumorală) ex. leucemie
• Alte boli: ex. carcinoame, psoriazis sever
Cauze nutriționale

• Consum excesiv de alimente bogate în purine

• Alcool
• Consum de alimente sau băuturi răcoritoare îndulcite cu fructuză sau zahăr
• Alimentație înalt procesate de tip occidental (populația asiatică)
Comorbidități și hiperuricemie

• Obezitatea
• Sdr metabolic
• Dislipidemia
• DZ tip 2
• Boli renale
• Boli cardiovasculare
• Artroza
 Metabolismului purinic la om
• ENZIMA XANTIN-OXIDAZA
CATALIZEAZĂ
• hipoxantina  xanthină
• xanthina  acid uric
Metabolismului purinic la om
 ETIOPATOGENIE
Acidul uric (produsul final al catabolismului purinic) se prezintă sub 2
forme în organism: ac uric și anion urat-predominant

Anionul urat se cuplează cu Na  urat monosodic cu solubilitate

redusă

>6.8mg/dl Supra-saturarea fluidelor în urat→Hiperuricemie

IL-18
 MANIFESTARI CLINICE Gută cronică tofacee Litiaza renală
Hiperuricemie Atac de gută Gută cronică poliarticulară urică
 Atac de gută
FACTORI TRIGGER
 excesul de alimente bogate în
purine (carne rosie, fructe de mare)
 alcool
SIMPTOME  deshidratare
bărbat de vârstă mijlocie  terapie cu diuretice
Artrită acută  acutizări medicale sau chirurgicale
Monoarticulară ale altor boli
• debut brusc de durere intensă,
• tumefacţie
• eritem

Localizare de elecție: MTF1

25% altă artic: tars, TT, genunchi,
RCC

Durată: aproximativ 7 zile.

Se pot repeta în timp atacurile.

La finalul atacului, tegumentele la

nivelul articulației afectate prezintă
 PARACLINIC
• Microscopia lichidului
articular cu lumină Acidul uric seric
polarizată: cristale de obicei crescut

aciculare de urat
Sdr inflamator
monosodic, capete
ascuțite/rotunjite, cu Ureea și
birefringență negativă creatinina serică

(aspect patognomonic) Rata estimată de

filtrare glomerulară
(eGFR)
 TRATAMENT
•
• AINS • Colchicina Corticosteroizi

Naproxen: 750 mg
imediat, apoi 500 mg la
8-12 ore
• 500 mg de 2-3 ori pe zi
Diclofenac: 75-100 mg • efecte adverse: diaree sau
imediat, apoi 50 mg la
6-8 ore. dureri abdominale colicative

• După 24-48 ore

dozele reduse se vor
administra pentru încă
o săptămână.

• Atenţie: AINS pot

provoca insuficienţă
renală.
 Alopurinol
ADMINISTRARE • inhibitor de xantin-oxidază
• Nu trebuie început în termen de o • atacuri frecvente şi severe/insuficienţă
renală/tofi.
lună de la un atac
• întotdeauna pe fondul tratamentului
cu AINS sau colchicină pentru
primele 2-4 săptămâni
• Doza de inițiere tratament – 100
mg/zi cu creștere treptată
• Se ajustează în caz de afectare renală
• Doza maxim admisă: 900mg/zi
• Efecte adverse:
cutanate→Sindromul de
hipersensibilitate la Alopurinol: rash
cutanat, necroză toxică epidermică;
intoleranță gastrointestinală
 Febuxostat
 Inhibitor analog non-purinic al
xantin-oxidazei,
 Bine tolerat şi la fel de eficient ca
alopurinolul
 Nu necesită ajustarea dozelor în condițiile
afectării renale
 Doza: 80mg/zi; se poate crește la 120mg/zi
 Util la pacienții care nu tolerează
Alopurinol
 Efecte adverse: cardiovasculare frecvente!
 Pegloticaza
• -în cazul pacienților cu
gută refractară
• -uricază recombinată ce
transformă uratul în
alantoină solubilă
• - 8 mg piv la 2 săpt timp
de minim 6 luni
 Agenţi uricozurici
• Benzbromarona • Medicație uricozurică
• Sulfinpirazona • inhibarea transportorilor
• Probenecidul anionici de urat de la
nivelul tubului proximal
• Risc de litiaza renală
(→hidratare foarte
bună, mai ales la
inițierea tratamentului)
Gută cronică tofacee
• Uratul de sodiu formează
depozite albe netede (tofi)
• Depozitele pot ulcera

CLINIC
• dureri articulare cronice şi,
uneori, atacuri de gută suprapuse • piele
• în jurul articulaţiilor,
• pe ureche,
• degete
• tendonul lui Ahile
 TOFI GUTOSI
• Dispunere superficială
(tof palpabil)
• Consistență fermă
• Nedureros
 Examen radiologic
• Forma acută
- tumefacție părți moi

• Forma cronică
*Tof gutos=opacitate dispusă în ț.moi
*Eroziuni:
-contur bine delimitat printr-un proces de osteoscleroză
marginală - spațiul articular relativ conservat
• Prezența unor defecte osoase radiotransparente
rotunde/ovalare situate în apropierea extrem. artic și
înconjurate de lizereu osteosclerotic-sugerează guta
Artropatie prin depunere de pirofosfat de calciu
dihidrat (PFCD)

 PSEUDOGUTĂ (artrită acută

indusă de cristale de PPC)= • Predispoziţie familială
depunerea cristalelor de
pirofosfat de Ca intraarticular • Artroza
precipită atacuri acute de • Traumatisme
sinovită, mimând atacul de gută
• Asociere cu boli metabolice
 CONDROCALCINOZĂ (hiperparatiroidism,
hemocromatoză,
aspectul Rx al depunerii de
hipomagneziemie)
cristale de PPC calcificare
intraarticulară
DG DIF CU GUTA!
• mai frecventă la femeile în vârstă
• genunchiul
sau carpul
Artropatie prin depunere de pirofosfat de calciu
dihidrat (PFCD)

depunerea cristalelor
de pirofosfat de Ca cartilajul hialin şi în
calcificarea cartilajului
intraarticular fibrocartilaj
Diagnostic cert

Lichid articular

• Aspect purulent
• Cristale romboidale, cu birefringeţă pozitivă slabă

Radiografie

• Calcificare cartilaj
 Diagnostic diferențial
• Lumină polarizată cu filtru roșu
Cristale Cristal de
de urat pirofosfat
în formă intracelular
de AC
 Tratament
• Nu există un tratament specific
• Controlul ~ gută şi artroză.
• AINS sau colchicină.
• Dacă infecţia poate fi exclusă, o
injecţie intra-articulară cu glucocorticoizi
• Anakinra (cristalele de PFCD activează calea
inflamazomului NLRP3 si IL-1)
 Boala prin depunere de fosfat de calciu
bazic

Cristalele de fosfat de calciu bazic (FCB)

• hidroxiapatita
• fosfatul tricalcic
• fosfatul octacalcic
C
ristale
d
e
f
o
sfat
d
e
cali
u

b
azic
d
e
p
u
se
i
n
tra-artic
u
larşi
p
eri-
artic
u
lar

L
e
z
i
u
n
i

a
r
t
i
c
u
l
a
r
e
 CLINIC
LOCALIZARE
1. Periarticular (tendoane, burse)
- depozite asimptomatice periarticulare sau periartrită acută calcară
2. Intraarticular
– artrită acută sau artropatie distructivă (umărul Milwaukee)

– Sindromul umăr-genunchi Milwaukee survine la persoanele vârstnice (adesea ˃ 70 ani),

predominant femei

• periartrită calcifiantă acută (în tendonul supraspinos)

• tendinită
• bursită
• entezită
• artrite
Diagnosticul Diagnostic
pozitiv atac Radiografic diferențial

•neutrofil •Calcificări
•Artrit
•clin
intra- şi/sau
ie
•creştere
peri-
articulare
a
ic a VSH şi
•cu sau fără septic
modificări
PCR. erozive a
 Tratament
• AINS
• colchicină orală
• aspiraţia revărsatului sinovial
• injectarea intra/peri-articulară de
glucocorticoizi
• artroplastia (artropatie distructivă severă a
articulaţiilor mari).