ARTRITE INDUSE DE

CRISTALE
Mihai Bojincă
 De ce?

• Tumefacție
• Eritem
• Durere
• Creșterea temperaturii locale
• Impotență funcțională
Geniali, celebri, gutoși!
 Cristale asociate cu patologie
articulară
• Oxalat de Ca.

• Urat monosodic (MSU).

Boli ale depozitelor de calciu

• Pirofosfat de calciu dihidrat (PPC).
• Grupul fosfat bazic de calciu (BCP) –
hidroxiapatita, fosfat tricalcic / octacalcic.
 Patogenie – faza acută
• Eliberare cristale local. Activare macrofage.
• Eliberare citokine (IL-1, IL-6, TNF), chemokine,
leucotriene.
• Acumulare PMN, fagocitoza ineficientă cristale,
liza PMN cu eliberare enzime.
• + particularităţi!
• Activare inflamasom (MSU, PPC) – activare IL-1.
• Fixare Ig G – interactiune receptori Fc celulari.
 Urat monosodic – IL-1
• MSU – semnal endogen
de pericol.

• MSU – activare caspaza

1 – eliberare IL-1 beta.

• Citokina principala in
guta este IL-1.

• IL-6, IL-18
 Faza cronică
• Cristale fagocitate ineficient - proliferare
sinoviocite.

• Productie crescuta citokine si metaloproteinaze

matriceale (MMP)

• Degradare proteoglicani și colagen articular.

• Degradare articulara.
 Artrite induse de oxalati
• Boală renală cronică (IRC) sau oxaloza primară
(rară).
• Artrita acuta / cronica. Maini, genunchi >
glezne, picioare.
• Microscopic: cristale bipiramidale,
dreptunghiulare 5 – 30 μm.
• Lichid articular: nr leucocite < 2000 / mmc.
• Radiografic: calcificari articulare/
periarticulare.
 Oxalurie primară

NEJM 2017, Schumacher HR. Atlas of SF analysis.

1991
Guta
 Guta - Definiție, epidemiologie
Grup de boli inflamatorii rezultate prin
depunerea cristalelor MSU in articulaţii şi ţesuturi.
• Acid uric normal: 4-6 mg/dl B; 3-5 mg/dl F.
• Hiperuricemie 2 – 40%. Guta 1 – 15 % populatie.
B / F = 2 - 7 / 1. Estrogenii sunt uricozurici!
• Una dintre cele mai frecvente artrite ale
barbatului > 40 - 50 ani (varf incidenţă)!
• Factori favorizanţi: acid uric > 7 mg/dl; T < 37°
C; leziuni articulare / artroză.
 Caracteristici
1. Hiperuricemie ( peste 7 mg / dl).
2. Atacuri recurente de artrită (sau suferinte
periarticulare) cu cristale MSU in lichid articular.
3. Tofi gutosi – agregate MSU articulare,
periarticulare, tesuturi, organe.
4. Afectare renala glomerulara, tubulara,
interstitiala, vasculara.
5. Litiaza renala urică.
 Acid uric
• Acid uric - purine endogene si exogene.

• Eliminare renala: aproximativ 7 – 10% din

acidul uric seric.

• > 14 mg/dl degradare bacteriana colonica a

acidului uric.
 Enzime
• 1 PRPP sintetaza (PRPPS).

• 2 H(G)PR transferaza (HGPRT).

• 3 Xantinoxidaza.

• 4 Uricaza (oxidaza acidului uric).

 Hiperuricemie
• Productie crescuta.

• Excretie scazuta.

• Productie crescuta + excretie scazuta.

 Productie crescuta
PRIMARA
• Activitate excesiva PRPPS.
• Deficit HGPRT: partial = sindrom Kelley – Seegmiller
(guta precoce, litiaza urica); total = sindrom Lesch –
Nyhan (coreoatetoza, spasticitate, retard,
automutilare).
SECUNDARA
• Dieta exces purine.
• Turnover crescut: psoriazis, boli mieloproliferative,
citostatice.
• Degradare accelerata ATP: glicogenoze, hipoxie,
exercitii fizice intense, alcool.
 Excreție scăzută
• Idiopatica – defecte moleculare probabil
poligenice = 90% guta primitiva.
• Secundara – IRC, tubulopatii, alcool, diabet,
hiperparatiroidism, ciclosporina A, pirazinamida,
etambutol, intoxicatie Pb.

PRODUCTIE CRESCUTA + EXCRETIE SCAZUTA:

• alcool, deficiente enzimatice: G-6-fosfataza, F-1-
fosfat aldolaza.
 Stadiile gutei
• Hiperuricemie asimptomatica.

• Artrita gutoasa acuta.

• Guta intercritica.

• Guta cronica (tofacee).

 Hiperuricemie asimptomatica
• Descoperire întâmplătoare!

• Evolutia spre guta NU este obligatorie.

• Riscul de gută creste cu nivelul acidului uric:

3% la 7-8 mg/dl – 22% la > 9mg/dl.

• După ani sau decenii de hiperuricemie

asimptomatică….
 Artrita gutoasă acută
• Noaptea, dimineata devreme.

• B – 40 – 60 ani; F > 60 ani.

• 85% cazuri debut monoarticular. > 50% MTF I;

80-85% antepicior, glezna, calcaneu.

• Mai rar: genunchi, maini, coate. Tendinite

(ahileana), bursite (olecraniana).
 Artrita gutoasă acută
• Local: dureri acute, violente cu intensitate
crescânda (maxim sub 24 de ore), tumefacţie,
căldură, eritem, impotenţă funcţională.
• Dureri la atingere ușoară.
• Dificultăți la mers.
• Febra, frison, stare generala alterata.
• Durata atac ore – zile (sub 14 zile).
 Factori declanșatori

• Traumatisme.
• Alcool.
• Mese abundente exces purine.
• Boli acute, hemoragii, interventii chirurgicale
(tipic la 3-5 zile).
• Medicatii: hipouricemiante, diuretice tiazidice,
aspirina doze mici, ciclosporina A.
 Autolimitarea atacului
• Scaderea concentratiei MSU.
• Acoperirea cristalelor de proteine.
• NET (neutrophil extracellular traps) - oză PMN
• Creșterea temperaturii locale crește
solubilitatea cristalelor MSU.
• Productie crescuta factori antiinflamatori:
ACTH si corticoizi endogeni, IL-1Ra.
 Guta intercritica
• Intre atacuri - complet asimptomatic.

• Intraarticular: cristale MSU, celularitate

crescuta.

• Urmatorul atac apare la 6 – 24 luni, apoi mai

frecvent.
 Guta cronica (tofacee)
• > 10 ani de la primul atac.

• Poliartrita periferica, afectare axiala rara.

• Atacuri acute + persistenta durerilor si

tumefactiilor articulare intre atacuri.

• Tofi gutosi: pavilionul urechii, olecran, tendon

ahilean, MCF, IFP, rinichi, valve cardiace, sclere,
laringe.
Tofi gutoși
 Morfopatologie
• Articulatii: proliferare sinoviocite, distructii
cartilaginoase, eroziuni osoase.

• Tof gutos: granulom, centru cristale aciculare

MSU, celule gigante si mononucleare. 150 mcm –
1-5 cm.

• Rinichi: mici, simetrici, scaderea corticalei, calculi

acid uric, cristale MSU interstitiu +/- granuloame.
 Asocieri frecvente

•Diabet zaharat
•HTA
•Dislipidemii
•Sindrom metabolic
•Litiază renală
•Boala renala
cronica
 Forme clinice particulare
• Debut precoce (B < 25 ani) – 3-6% cazuri,istoric
familial, defecte enzimatice, guta secundara.
• Guta la femei - 90% post menopauza. HTA, IRC,
diuretice. Premenopauza – ereditara.
• Normouricemică – acid uric normal in timpul
atacului: consum cronic alcool, altele.
• Transplant – ciclosporina A. Scurtare etape
hiperuricemie – guta / 6 luni – 4 ani.
 Examene de laborator
• Hiperuricemie > 7 mg/dl, hiperuricozurie > 800
mg/24 ore (daca apar).

• Lichid articular: 15-20000 leucocite/mmc, PMN N;

cristale aciculare MSU intra si extracelulare,
birefringenta negativa microscop cu lumina
polarizata.

• Crestere VSH, CRP, fibrinogen, leucocite în atac.

• Boli asociate.
Cristale MSU
 Aspecte imagistice RX
• Initial - tumefactii parti moi, spatiu articular
păstrat.
• Eroziuni osoase asimetrice, distantate de
articulatie. Osteocondensare, margine in
surplomba. Fara osteopenie periarticulara.
Distructie articulara.
• Calcificari parti moi – tofi.
 Alte aspecte imagistice
• CT dual -
identificarea
precisa a
depozitelor de
MSU.

• Ecografie
musculoscheletala
– dublu contur.
Gută – sinovită, calcificări, dublu contur
 Diagnostic – 8 puncte
• Sex masculin – 2 p.
• Atac anterior – 2 p.
• Debut sub 24 de ore – 0,5 p.
• Eritem articular – 1 p.
• Afectare MTF I – 2,5 p.
• HTA sau ≥ 1 sindrom vascular
inclusiv IC – 1,5 p.
• Acid uric seric > 5,88 mg/ dl –
3,5 p.
Un scor ≤ 4 exclude guta aproape 100%.

Scorul maxim este 13 iar guta a fost confirmata la > 80% din
pacientii cu scor ≥ 8.
ACR / EULAR 2015 – 8 puncte

Taylor FW et al. Ann Rheum Dis 2014

 Criterii gută ACR / EULAR 2015
Criterii
• Cel puțin 1 episod de
tumefacție și durere
articulară sau de bursă • Clinice
+
• Cristale MSU în lichid • De laborator.
articular sau tofi.
• SAU 8 puncte din • Imagistice
criterii
 Criterii
• Clinice. Artrită gleznă, tars, MTF1. Caracteristici:
eritem articular, durere la atingere, mers dificil.
Durată: durere maximă sub 24 ore, durata atac
sub 14 zile, rezoluție completă între atacuri. Tofi
gutoși.
• Laborator. Acid uric sub 4 mg/dl – 4 puncte; 6 –
8 mg/dl; 8 – 10 mg/dl; peste 10 mg/dl. Cristale
MSU în lichid articular.
• Imagistice. Dublu contur ecografic, depozite
urat CT dual, modificări RX caracteristice
 Diagnosticul diferențial al artritelor
induse de cristale
• Alte artrite cristale: articulatie, lichid, cristale,
imagistica.
• Artrita septica: lichid, cristale, culturi.
• Artrita reactiva: anamneza, lichid, cristale.
• Artrita psoriazica: cutanat, cristale, imagistica.
• Poliartrita reumatoida: articulatii, lichid, cristale,
FR, CCP, imagistica.
Tratamentul gutei
 Principii de tratament
1. Calmarea durerilor și oprirea atacului. AINS,
cortizonice, Colchicină, biologice.
2. Prevenirea atacurilor și complicațiilor.
• Colchicină / AINS tratament de întreținere.
• Scăderea acidului uric sub 6 mg/dl în guta și sub
5 mg/dl în guta cronică. Treat to target în gută!
• Modificări de stil de viață și dietă.
• Medicație: inhibitori xantinoxidază, uricozurice,
uricază.
 1.Oprirea atacului
• AINS, cortizonice, Colchicina.

• AINS – doze mari 1 – 3 zile apoi la nevoie doze

mici de întreținere împreună cu terapia de
scădere a acidului uric.

• Cortizonice: local infiltrație, general 20 – 50 mg

Prednison /zi cu scădere în 7 – 14 zile la 0.
 Colchicina
• Colchicina 1 – 2 mg/zi, 1 – 3 zile. Apoi întreținere
0,5 – 1 mg/zi, 3 – 6 luni împreună cu terapia de
scădere a acidului uric.

• Scade productia de factori inflamatori si

chemotactici, recrutarea si activarea PMN.

• RA: diaree, greata, varsaturi, rar aplazie

medulara, IRA, convulsii, CID, miopatie.
Prudenta, CI: IRC, hepatici, IC, varstnici.
 2. Prevenirea atacurilor și
complicațiilor
Ţinta (T2T): acid uric < 6 mg/dl; < 5 mg/dl gută
cronică.
• Dieta (- 1 mg/dl): NU carne animal tânăr,
organe, sardine, crustacee, îndulcitori cu
fructoză!
• Reducerea consumului de alcool.
• DA: cereale integrale, fibre, uleiuri vegetale,
lactate degresate, fructe (cireşe!), legume.
Suplimente vitamina C.
• Normalizare ponderala la obezi. Exerciţiu fizic.
Tratament hipouricemiant

Sattui S, Gaffo AL. Ther Adv Musculoskel Dis 2016,

 Inhibitori de xantinoxidază (XOI)
Ţinta (T2T): acid uric < 6 mg/dl; < 5 mg/dl gută
cronică.
• Allopurinol (Millurit) – 100 – 900 mg/zi (300
mg). Iniţial doze mici (100 mg/zi)crescânde. Nu
se da in atacul de guta. RA: dispepsie, diaree,
cefalee, febra, reactii alergice, eozinofilie.

• Febuxostat (Adenuric): 80 – 120 mg/zi. CI –

insuficienta cardiaca severa.
 Uricozurice
• Probenecid 0,5 - 2 g/zi, Benzbromarona 50 -
200 mg/zi. Indicaţii: uricozurie < 700 mg/24
ore. Eventual asociere XOI.
• Lesinurad (Zurampic) – inhibitor selectiv al
reabsorbției acidului uric (SURI) – URAT1, OAT1.
200 mg/zi. Indicat in asociere cu allopurinol la
pacientii cu guta care nu ating nivelul tinta de
acid uric. Nu IRC ! NU hiperuricemie
asimptomatică!
• Hiperuricemie asimptomatica – tratament si
dieta - acid uric, boli asociate.
 Noi medicații
• Canakinumab – ac monoclonal anti IL-1 beta 150
mg sc / 8 sapt.
• Rilonacept (receptor IL-1 atasat fragment Fc) 320
mg doza initiala apoi 160 mg / sapt sc.
• Anakinra (antagonist receptor IL-1 = IL-1 ra) 100
mg / zi sc.
• Rasburicase / pegloticase 8mg/2 sapt iv.
 Artrita produsa de PPC
• Frecventa: manifestari clinice 4% populatie,
modificari Rx 30 – 60% persoane > 80 ani.

• Idiopatica.

• Secundara: hemocromatoza, ocronoza, boala

Wilson, hiperparatiroidism, hipotiroidie, diabet
zaharat.
 PPC – Aspecte clinice
• CPPD = boala depozitelor de PPC.
• CC = calcificari de cartilaj.
Clinic:
• CPPD asimptomatica.
• Artrita acuta cu cristale PPC (pseudogută).
• Artrita cronica inflamatorie cu cristale PPC
(pseudoreumatoidă – oligo- /poliarticulară).
• Artroza cu CPPD.
• Principala articulaţie afectată: GENUNCHI. Şold,
umăr, RUC, coloană. Tendoane, fascii.
 PPC - RX
• Modificari frecvente Rx: genunchi, mâini,
şolduri, simfiza pubiana, coloana vertebrala.

• Calcificari cartilaj, capsula, ligamente,

tendoane.

• Genunchi: calcificari lineare, punctate cartilaj

articular, meniscuri.
 PPC - RX
• Mâna – calcificare fibrocartilaj triunghiular.

• Şold: calcificari cartilaj sau labru acetabular.

• Simfiza pubiana – calcificare cartilaj.

• Coloana vertebrala – calcificări inel discal. Rar

afectare dinte axis – crowned dens.
Calcificare ligament triunghiular
RUC
 Calcificări cartilaj - ecografie

Calcificări intracartilaginoase fara con de umbra.

PPC - ecografie
 PPC – lichid articular
• Galben, opac, albicios.
• PMN neutrofile crescute .
• Cristale PPC – dreptunghiulare / romboide /
bastonas, capăt bont sau drept.
• Cristale PPC examen lumina polarizata –
cristale birefringenta slab pozitiva, culoare
albastra.
Cristale PPC
 PPC – teste de laborator
• Modificari inflamatorii nespecifice – în atacuri.

• Examen lichid articular – cristale PPC.

• Screeening pentru alte boli: Ca, PTH, Mg, Fe,

feritina, fosfati, fosfataza alcalina, TSH.
 Diagnostic
• Aspect clinic sugestiv – artrită acută sau cronică
de GENUNCHI (şold, mâini, umăr) – în special la
persoane > 65 ani.
• Aspecte imagistice radiografice sau ecografice
caracteristice (dacă sunt prezente!).
• Demonstrarea prezenţei cristalelor PPC în
lichidul sinovial sau ţesut.
• Diagnostic diferenţial (slide 47).
 BCP
• Depuneri în structuri articulare, periarticulare:
capsula articulara, sinoviala, cartilaj articular,
tendoane, discuri intervertebrale

• Formare de calcificări subcutanate.

• Calcificări artere.

• Calcifilaxie.
 Cristale BCP
• Aciculare, < 0,1 μm. Invizibile prin MO.

• Uneori agregate vizibile (in MO) cu aspect de

“monede stralucitoare” 2- 19 μm.

• Vizualizare cristale prin metode speciale:

coloratie rosu Alizarin, difractie raze X.
 Aspecte clinice
• Leziuni asimptomatice. Calcificari
periarticulare.
• Manifestări acute: artrită, tendinită, bursită.
• Artrita distructiva cronica cu acutizari.
• Artroza - cristale BCP detectate in lichid
articular artrozic in 30 – 60% cazuri. Artroza
rapid progresiva.
 Artrita distructivă
• Varstnici. F > B.

• Articulatii mari: UMĂR! = “Milwaukee shoulder”.

Genunchi, șolduri. Rar IFP, IFD, MTF.

• Dureri intense inclusiv nocturne, tumefacţie,

eritem, căldură, afectare funcţională.

• Lichid articular “cretos” sau sanghinolent.

Lichid articular + RX
 Aspecte imagistice
Radiologic Ecografic
• Calcificări • Calcificări tendinoase.
periarticulare. • Rupturi de tendoane.
• Artroza • Bursita subacromio –
scapulohumerala. subdeltoidiana.
• Deformare / eroziuni • Eroziuni humerale.
cap humeral. • Lichid articular în
• Subluxatie / luxatie exces.
humerus.
Artroza rapid
progresivă
Aspecte ecografice
Aspecte ecografice
 Diagnostic
• Aspecte clinice sugestive: varsta, UMĂR (sau
alte articulații mari), lichid articular.

• Aspecte radiologice, ecografice, RM.

• Detectare cristale BCP.

• Diagnostic diferențial (slide 47).

 PPC + BCP - Tratament
• Aspiratie lichid articular.
• AINS. Cortizonic local, general - cure scurte.
Colchicina 1 – 1,5 mg /zi artrite acute.
• Repaus articular dupa un atac.
• Tratament de recuperare. ESWT
• Tratament ortopedic.
• Anti IL-1, Metotrexat, hidroxiclorochină?
• Calcificările asimptomatice nu se tratează.
ESWT (extracorporeal shockwave
therapy)
 DE REŢINUT

• Artropatiile induse de cristale sunt frecvente

in special la vârstnici.
• Guta – MTF I / PPC – genunchi / BCP – umar.
• Examen lichid articular – evidentiere cristale!
• Examen radiologic, ecografie, CT, RM.
• AINS, cortizonice local / general, Colchicina.
• Terapie anti IL-1.