Sunteți pe pagina 1din 105

INSUFICIENTA RENALA

CRONICA
Definitie si terminologie

• Insuficienta renala cronica (IRC) este


definita ca o pierdere ireversibila a
functiilor renale, care are ca rezultat o
scadere a ratei de filtrare glomerulara pe
o perioada de minim trei luni
Definitie si terminologie

• „Early renal failure” (ERF) = scaderea functiei


renale, cu o rata de filtrare glomerulara
cuprinsa între 50-80% din normal.
• „Chronic renal insufficiency” (CRI) = scaderea
functiei renale, cu o rata de filtrare glomerulara
cuprinsa între 25-50% din normal.
Definitie si terminologie

• „Chronic renal failure” (CRF) = scaderea


functiei renale, cu o rata de filtrare glomerulara
cuprinsa între 10-25% din normal.
• “End stage renal disease” (ESRD) = scaderea
functiei renale, cu o rata de filtrare glomerulara
de 10% din normal sau mai putin.
Etiologie
• Anomaliile urologice: produc IRC inaintea varstei
de 6 ani, desi in unele cazuri ea poate sa survina si
dupa varsta de 8 – 12 ani.
– anomalii obstructive
– hipoplazii renale,
– displazii renale,
– boala polichistica.
• Glomerulonefritele cronice si alte afectiuni renale
evolueaza spre insuficienta renala în adolescenta.
Fiziopatologia IRC

• Manifestarile clinice din IRC rezulta ca o


combinatie între insuficienta mentinerii
echilibrului hidro-electrolitic, acumularea
metabolitilor toxici si lipsa hormonilor renali
(eritropoetina si forma bioactiva a 1,25
dihidroxi - vitamina D3).
Fiziopatologia IRC
• Progresia bolilor renale spre IRC are urmatoarele
etape si cauze:
Teoria nefronului restant:
– efecte favorabile asupra filtrarii glomerulare
prin producerea hipertensiunii
intraglomerulare
– efecte nefavorabile: hipertensiunea
intraglomerulara determina
hiperfiltrare,aparitia proteinuriei cu implicarea
ei in leziunile renale(lez.tubulointerstitiale si
GSSFocala) si aparitia cercului vicios
Fiziopatologia IRC
• Celulele mezangiale

• Metabolism celular ↑ • Citokine ↑ (endotelina,


factorul de crestere derivat
plachetar, factorii de
transformare ai cresterii α si
β, factorul de crestere insulin
• Hiperlipidemie – like 1, IL-1, IL-6, TNF α)

• Proces inflamator continuu +


• Coagulabilitate hipertrofie glomerulara
locala↑ (matrix)

• Scleroza glomerulara
Principalele sindroame
fiziopatologice

• Cresterea si dezvoltarea copilului cu IRC


• În IRC se înregistreaza stagnarea cresterii în
înaltime.
• Riscul este mai mare în cazul insuficientei renale
instalate precoce si când Cl cr scade sub 40
ml/minut/1,73 m2.
15 ani

17 ani
Cresterea si dezvoltarea
copilului cu IRC

• Factorii implicati sunt:


– scaderea STH
– factorul de crestere insulin-like (mediaza efectele
metabolice ale STH asupra cartilajului)
– tulburarea metabolismului P-Ca care poate
genera deformari osoase
Cresterea si dezvoltarea
copilului cu IRC

– Acidoza metabolica, care participa atât la


producerea osteodistrofiei cât si la întârzierea în
crestere.
– Anorexia determina scaderea aportului caloric
generând malnutritie protein-calorica (MPC) cu
consecinte directe asupra cresterii.
– Alti factori: anemia, HTA, problemele psihosociale.
– Durata de actiune a acestor factori.
Malnutritia protein - calorica
• Cauze:
a) Legate de afectiunea renala:
• Anorexie, greturi, varsaturi
• Aport energetic scazut
• Hipercatabolism crescut (stare inflamatorie
coexistenta)
• Diminuarea factorilor de crestere
Malnutritia protein - calorica
• Cauze:
b) Legate de dializa:
• Pierderi factori nutriţionali in lichidul de
dializa
• Apetit scazut datorita disconfortului produs
de cateter (DP)
• Bioincompatibilitati de membrana (HD)
Malnutritia protein - calorica
• Mecanisme patogenice:
– Utilizarea ineficienta a proteinelor si folosirea ca
sursa de energie alternativa a aminoacizilor cu
lanturi ramificate, cu rol in crestere (valina, leucina
si izoleucina).
– Administrarea de ketoacizi amelioreaza statusul
nutritional.
– L-Carnitina faciliteaza metabolismul acizilor grasi,
ameliorand contractia miocardului.
Malnutritia protein - calorica

• Mecanisme patogenice:
– Cresterea homocisteinei determina risc
cardiovascular crescut prin proliferarea
celulelor musculare netede vasculare si
hipercoagulabilitate.
– Procesul inflamator induce:
– Hipercatabolism cu hiposerinemie
– Stress oxidativ
Malnutritia protein - calorica
• Mecanisme patogenice:
• HD induce inflamatie prin generarea citokinelor
proinflamatorii.
• Stressul oxidativ impreuna cu inflamatia genereaza
leziuni endoteliale.
• Dislipidemia (LDL crescut) creste riscul procesului
aterosclerotic.
• Inflamatia creste riscul depunerilor de calciu in peretele
vascular (media), accentuand tulburarile de complianta si
elasticitate vasculara.
Malnutritia creste riscul cardiovascular la copilul
cu IRC!
OSTEODISTROFIA RENALA

ODR este un termen care cuprinde totalitatea


modificărilor osoase produse în cadrul IRC.
• Leziunile depind de :
• - durata bolii
- vârsta pacientului
Patogenie
1. Leziuni osoase cu turnover înalt (osteitis fibrosa) –
sunt consecinţa hiperparatiroidismului secundar.
În producerea acestei leziuni sunt incriminaţi:
- vit. D
- PTH
• Retenţia de fosfor ⇒ inhibiţia 1α hidroxilazei ⇒
scăderea sintezei de 1,25 (OH)2 D3
• Alterarea metabolismului vit D3 ⇒ hipocalcemie
(scade absorbţia la nivelul tubului digestiv şi la
nivel renal) ⇒ reglează sinteza de PTH prin
intermediul receptorilor vit D3
• Are loc alterarea receptorilor de calciu localizaţi la
nivelul rinichiului, glandelor paratiroide, SNC, tub
digestiv; nivelul calcemiei, chiar dacă este normal,
nu este perceput ca atare şi se produce un răspuns
exagerat la PTH.
Calcimimeticele reduc pragul activarii CaR şi
reduc secreţia de PTH.

• Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH


caracterizată prin mobilizarea întârziată a Ca şi P
sub acţiunea PTH.
2. Leziuni cu turnover scăzut (boala
adinamică a osului)
• Leziunile se produc
- în caz de insuficienţă de aport de Ca sau
vit D, în condiţiile unei creşteri rapide.
- utilizarea kelatorilor de fosfor pe baza de
aluminiu
Spre deosebire de forma anterioară, PTH şi
FA serice sunt scăzute.
• La copilul cu IRC, concentratiile serice de
metabolit 1,25(OH)2 D3 sunt scazute, mai
ales cand RFG ajunge < 50 ml/minut/1,73 m2


ODR debuteaza foarte precoce!!
Semne clinice
• întîrzierea în creştere
• durerile osoase în special pe articulaţiile
care suportă greutatea corporală (coloană
dorso-lombară, articulaţia coxo-femurală,
genunchi, pumn)
Se accentuează la schimbarea poziţiei.
• luxaţia epifizară (femur, radius) care induce
mers legănat/şchiopătat, limitarea mişcărilor
articulare

• deformaţiile osoase

• copiii sub 4 ani – leziuni asemănătoare cu


rahitismul D sensibil
• La copiii mai mari se produc deformări ale
membrelor inferioare asemănătoare bolii Blount.
• miopatia – accentuează tulburările de mers şi
durerile la nivelul grupelor musculare.
Se produce – restricţia activităţilor, ceea ce
influenţează calitatea vieţii.
• calcificările extrascheletice
Autopsia a 120 copii cu IRT aflaţi în dializă a
identificat calcificări ale ţesutului moale la 60%
dintre ei (vase sanguine, plămîn, miocard, artere
coronare, SNC, mucoasa gastrică).

(Milliner DS. Kidney Int. 1990)


• Calcificările au fost asociate cu:
- tratament excesiv cu Vit. D
- Ca x P crescut (>60)
- sexul masculin
• Depunerea de Ca si P la nivelul conjunctivei – sindromul de “ochi
roşu” - descris la 10% din copiii dializaţi
• Calcificarile corneene - lampă cu fantă
• Calcificările pulmonare – IR Restrictivă în ciuda unor dialize eficiente
• Calcificările periarticulare – dureri şi inflamaţie locală
• Calcificari cardiace – (uneori vizibile la ex. Rx la adult)
* Afectează media vaselor (scleroza lui Mönckeberg)
* Constituie factori predictivi ai decesului
• Diagnosticul osteodistrofiei renale
– Modificari biochimice
• în fazele precoce ale IRC, Ca si P sunt de obicei
normale si nu se coreleaza cu semnele radiologice si
morfologia osoasa.
• Când RFG < 25% apare hiperfosforemia,
hipocalcemia, cresterea fosfatazei alcaline (FA), si
cresterea PTH.!
• Scaderile mici ale Ca seric si a 1,25(OH)2vitD3
stimuleaza secretia crescuta a PTH cu cresterea
genei de expresie si ,consecutiv,o proliferare crescuta
a gl PT care poate deveni autonoma
. Levi R,Silver J Pediatr Nephrol.3 2005
– Modificari radiologice
• resorbtia subperiostala a osului este vizibila la nivelul
falangelor proximale sau medii, a colului femural si a
portiunii proximale a tibiei. Gradul de resorbtie osoasa
este proportional cu agravarea hiperparatiroidismului.
• eroziunile si disparitia septurilor interalveolare ale
maxilarului reprezinta semne de hiperparatiroidism
secundar grav.
• semnele radiologice de rahitism sunt reprezentate de
lipsa mineralizarii matricei osoase la nivelul genunchilor si
pumnilor.
• osteoscleroza este mai putin evidenta la copil. Se
observa la nivelul corpilor vertebrali.
• Predispozitie la fracturi
• În pediatrie sunt necesare valori de referinţă
normale privind persoane de aceeaşi vârstă şi sex
pentru stabilirea z-scorului pentru masa osoasă
deoarece pacienţii cu IRC sunt întârziaţi ca şi
creştere.

• Tehnicile au demonstrat o creştere a densităţii


osului trabecular la pacienţi cu turnover crescut şi
o scădere a densităţii la cei cu boală adinamică.
– Biopsia osoasa se efectueaza foarte rar la
copil, locul de electie fiind creasta iliaca.
Indicatiile acesteia sunt:
• Nivelul PTH 100 – 450 pg/ml
• Diagnosticul bolii adinamice
• Inainte de paratiroidectomie
– Aspecte anatomopatologice principale
– Osteitis fibrosa (hiperparatiroidism) = rata
mare de formare a osului, cresterea numarului de
osteoclasti, cu cresterea remodelarii osoase. Este
o accentuare a fibrozei maduvei osoase (induce
anemie secundara).Cea mai frecventa forma la
copil
• Boala adinamica = defecte in formarea
osteoidului cu o scadere a remodelarii osoase
si o rata scazuta de mineralizare (apare mai
frecvent in cazul utilizarii kelatorilor pe baza de
Al sau reprimarea PTH prin administrare
necontrolata de Ca sau/si vitD3 .Diagnosticata
tot mai frecvent
• Osteomalacia = volum de osteoid crescut cu
scaderea mineralizarii.
• Forme mixte
Tratament
• Prevenirea osteodistrofiei renale se face prin:
– restrictia fosforului din alimentatie (lapte, produse
de lapte, carne).
– administrarea substantelor de blocare a fosforului la
nivel intestinal (hidroxidul de aluminiu, rar utilizat
datorita toxicitatii sale).Se prefera utilizarea CaCO3
în timpul pranzurilor: 100-300 mg/Kgc/zi.
– recent au fost introdusi chelatorii noncalcici
(Renagel)
Tratament

– aportul de vitamina D se impune cînd RFG scade


sub 50%.
– 1,25(OH)2-D3 = Rocaltrol (0,25 mg/zi),
– Dihidrotahisterol (DMT) = 0,125 mg/zi,
– 1 alfa hidroxi-vitamin D3 ( 0,5 - 3µg/zi), D3 alfa (0,5 -
3µg/zi
– Analogi ai vit D ,care nu au efect hipercalcemiant.
– Calcimimeticele
Tratament

• Trebuie monitorizate:
– Calcemia (efectul negativ este cel de producere a
hipercalcemiei).
– Fosforemia, când produsul Ca × P > 60 pot sa apara
depuneri de Ca în tesuturi si vase.
– Fosfataza alcalina serica
– PTH-Reprimarea PTH poate favoriza boala adinamica.
• Declinul FA si a PTH sunt markeri de evolutie
favorabila.
Tratament

• Întârzierea în crestere necesita:


– Imbunatatirea alimentatiei
– Administrarea de STH inainte de instalarea
pubertaţii amelioreaza si elasticitatea vasculara
– Tratamentul anemiei
– Tratamentul corect al osteodistrofiei
– Tratamentul starilor de comorbiditate (infectii)
– Tratamentul acidozei
ESTE OSTEODISTROFIA RENALA
DOAR O BOALA A OSULUI?
.

Momentul apariţiei osteodistrofiei– stadii


iniţiale ale IRC, necesitând inceperea
tratamentului
Sunt cunoscute: - formele histologice
- mecanismele de producere
- strategii de prevenire şi
tratament
Sunt mai puţin cunoscute la copii implicaţiile:

- cardiovasculare şi tratamentul lor


- hematologice
Implicaţiile cardiovasculare ale osteodistrofiei
renale
• La adulţii uremici, cauza principală de deces
o reprezintă afecţiunile cardiovasculare
(rata de deces > ca în populaţia generală de 10-20 ori)
• La grupa de vârstă 25-35 ani, rata de deces >
ca în populaţia generală de aceeaşi vârstă de
100 ori.
• Foley
• La copilul uremic, cauzele principale de
deces: - infecţia
- afecţiuni cardiovasculare (25%)

(Parker RS, Raportul anual asupra situaţiei bolilor


renale terminale în SUA -2001, J Pediatrics. 2002)
Se pot ridica următoarele întrebări:
• Ce factori de risc cardiovasculari se
întâlnesc la copilul uremic?

• Ce posibilitate de identificare există?


La adulţii uremici:
• S-au identificat 2 condiţii patologice CV care corelează
strâns cu producerea decesului:
- boala coronariană
- hipertrofia VS
De asemenea, s-au identificat factori de risc tradiţionali ai
bolii coronariene, în proporţie mai mare ca în populaţia
generală:
- HTA
- DZ
- hiperlipemia
- hiperhomocisteinemia
Dar atenţie! La adultul uremic, afectarea cardiacă există deja
în momentul afectării renale ,pe cand la copil nu!!
(Mitsnefes MM, J Pediatrics, 2002)
• La aceşti factori se adaugă factori de risc CV noi
non-traditionali
- anemia
- hipoalbuminemia
- supraîncărcarea volemică
- inflamaţia cronică
- hiperparatiroidismul
• Anemia, hipoalbuminemia, creşterea volumului
circulant → hipertrofia VS la 75% din copiii
dializaţi ⇒ disfuncţia VS ⇒ deces
(Mitsnefes MM, Pediatr Nephrol, 2002)
Procesul aterogenetic debutează în copilărie

(Preliminary report from Pathological Determinants of


Atherosclerosis in Youth, JAMA 1990)
• Studiul de la Bogalusa – procesul de ATS este prezent la
copilul şi adultul tânăr putând fi asociat cu obezitatea şi
HTA.
Copilul cu IRC prezintă HTA + dislipidemie !!
• Goodman demonstrează, cu ajutorul CT cu flux de
electroni, calcificări coronariene la adulţii tineri (20-30
ani) aflaţi în program de dializă de la vârsta de 13 ±4
ani.
(Goodman WG, NEJM, 2000)
Sunt aceste calcificări consecinţa ATS?
• Argumente împotriva intervenţiei ATS:

- Semnele de ischemie cardiacă/cerebrală ca


expresie a procesului de ATS sunt foarte rar
întâlnite la copilul uremic. Decesul este de multe
ori subit, sugerând intervenţia tulburărilor de ritm.

- Prezenţa calcificărilor coronare nu corelează cu


factorii de risc tradiţionali ai ATS (dislipidemia) ci
cu markeri de inflamaţie şi cu cei netradiţionali
La copiii uremici
• Rata de deces prin boli CV este mare, deşi ei nu
prezintă, la începerea, dializei nici DZ, nici ATS.
Totuşi, factori de risc ai bolii coronariene sunt
prezenţi:
- HTA, 70-90% din copiii uremici
- dislipidemia şi rezistenţa la insulină - se dezvoltă
în timpul dializei
- Calcificările arteriale ale uremicului nu
afectează numai intima precum ATS ci mai
ales media peretelui vascular.

- Calcificările au fost descrise şi în artere


neafectate de ATS.
( Moe SM, Pediatr Nephrol, 2000 )
• Prin urmare, exisă două tipuri principale de calcificări
descrise la pacienţii adulţi hemodializaţi:
- comune ATS la nivelul intimei
- afectarea mediei vasculare, care pare a fi legată de
tulburarea metabolismului fosfo-calcic.

Coates T (1998) recomandă utilizarea termenului de


arteriolopatie uremică calcifiantă (AUC).
(Coates T, AmJ Kiney Dis, 1998)
• Manifestarea AUC la vârste tinere
- pierderea elasticităţii arteriale şi creşterea
velocităţii undei pulsatile.
- calcificări coronariene-evidentiate
prin CT cu fascicul de electroni.
(Goodman WG, Saluski IB, NEJM, 2000)

- Tereza Adragao comunică posibilitatea efectuării


unui scor al calcificărilor vasculare bazate pe
radiografia de bazin şi a mâinii, vizualizând calcificări
ale arterelor iliace, femurale, radiale şi digitale la adult.
• În consecinţă:
Querfeld consideră că mortalitatea prin boli CV la
vârsta tânără este rezultatul unei combinaţii între
efectele arteriolopatiei, a cardiomiopatiei uremice
şi în mai mică măsură a procesului ATS.
(Querfeld UW , Pediatr Nephrol, 2004)
Factori de risc pentru calcificările coronariene
- P x Ca (seric) crescut.
- nivelurile crescute/scăzute ale PTH.
- administrarea vitaminei D.
- prezenţa inflamaţiei.
- timpul scurs de la începutul programului de
dializă.
P x Ca
• Ca şi P au balanţa pozitivă datorită:
- aportului de Ca administrat drept kelator de P
care se adaugă celui luat din dializat
- vit. D creşte absorbţia de Ca şi P intestinal
- hiperparatiroidismul secundar determină
mobilizarea Ca şi P din os având drept consecinţă
Ca x P cu valoare crescută, asociat cu utilizarea
vit. D, uneori în doze crescute.
Vitamina D
• Este o “armă cu două tăişuri”
- Este necesară pentru prevenirea rahitismului renal şi
pentru creşterea osului dar poate stimula calcificările
vasculare
Stimulare calcificărilor vasculare se produce prin:
- creşterea reabsorbţiei Ca şi P la nivel intestinal
- blocarea eliberării de Ca din os (reprimă PTH şi
induce un turnover osos scăzut)
- efectele directe asupra peretelui vascular. Celula
musculară netedă vasculară exprimă receptori ai vit.
D şi densitatea lor creşte sub influenţa dozelor
crescute de calcitriol.
Inflamaţia ?
• Există o corelaţie strânsă între calcificările coronariene şi CRP
(Oh, 2002 ; Wanner, 2002)
• CRP rămâne un predictor puternic al mortalităţii la adultul
hemodializat.
• Inflamaţia corelează strâns cu :
- stress-ul oxidativ
- malnutriţia
- hipoalbuminemia
- homocisteina plasmatică
• Rita Sheth comunică 2 cazuri de copii cu vasculite ANCA +
care prezintă calcificări coronariene în perioada HD. Autorii
incriminează procesul inflamator cronic şi malnutriţia drept
factori determinanţi în producerea calcificărilor.
(Rita Sheth, Pediatr Nephrol, 2003)
Consecinţele rigidizării arteriale la pacienţii cu
IRCT
• Creşterea presiunii sistolice izolate – factor predictiv al
hipertrofiei VS
(Levin, 1999)
• Creşterea presiunii pulsului
• Creşterea postsarcinei VS
• Creşterea velocităţii undei pulsatile – predictor al
mortalităţii prin boli CV
(Blancher 1999)
• Creşterea presiunii pulsului asociată cu rigidizarea arterială
– risc major de deces al pacienţilor aflaţi în dializă
cronică
Procesul de creştere poate influenţa modificarile
vasculare?
- STH şi IGF-1 stimulează proliferarea celulelor
endoteliale şi a celulelor musculare netede in vitro.
- Tratamentul cu STH poate determina :
Reducerea indicelui I-M carotidian
Ameliorează funcţia VS
Ameliorează profilul lipidic
Normalizează disfuncţiile endoteliale
• S-au identificat inhibitori ai calcificărilor vasculare:
- Fetuina A – glicoproteină cu niveluri scăzute în timpul
inflamaţiilor cronice favorizând calcificările.
Există o corelaţie strânsă între numărul
supravieţuitorilor dializaţi şi nivelul fetuinei A serice.
(Ketteler A, Lancet, 2003)

- osteoprotegerina
- proteina gla din matrix.
În loc de concluzii:
Terapia este limitată
*reducerea factorilor de risc tradiţionali şi
nontradiţionali
*micşorarea încărcării minerale prin controlul
fosforului seric – utilizarea de kelatori de fosfor
noncalcici (sevelamar hidroclorid)
- hidroxid de magneziu
*creşterea frecvenţei dializei utilizând soluţii de dializat
fără calciu. Principiul de bază – extragerea calciului
din ţesuturi în timpul dializei.
Se remarcă scăderea intradialitică a Ca în jurul
valorii de 6,7 mg%, cu revenire al valori normale
postdializă. (Llach F, NDT, 2001)
SINDROMUL ANEMIC ÎN IRC
Anemia în IRC este normocroma,
normocitara si aregenerativa.
Valoarea hematocritului variaza între 20-
25%.
Severitatea anemiei se coreleaza foarte
strâns cu scaderea clearance-ului
creatininei endogene.
SINDROMUL ANEMIC ÎN IRC
• Factorii determinanti sunt:
– deficitul în eritropoetina
– scurtarea vietii eritrocitare datorita: toxinelor
uremice, utilizarii chelatorilor de fosfor pe baza de
aluminiu (în acest caz anemia devine microcitara,
hipocroma, asemanatoare cu cea feripriva).
Aluminiul interfera cu încorporarea fierului în hem.
– pierderea de sînge în timpul hemodializei.
– deficienta de acid folic, produsa în special la copiii
dializati.
TULBURARILE HEMATOLOGICE

• IRC avansata este asociata cu tendinta


crescuta la sângerari. Cauzele cele mai
frecvent implicate sunt:
• defect în functia plachetelor - tulburari de agregare si
producere redusa de tromboxan.
• adezivitatea la ADP, colagen si epinefrina este scazuta
• scaderea factorului 3 plachetar, din care cauza timpul de
retractie a cheagului este crescut. O parte a acestor
defecte se amelioreaza sub dializa.
• defect al FVIII sau al factorului von Willebrand. Corectia
se face prin crioprecipitate si desmopresina.
MODIFICARI ALE ECHILIBRULUI
ELECTROLITIC SI ACIDO-BAZIC
– Acidoza metabolica este produsa prin
incapacitatea excretiei de ioni de hidrogen
sau a radicalilor acizi endogeni, datorita
imposibilitatii formarii amoniului în
segmentul distal al nefronului.
– Aciditatea titrabila este normala.
– Pierderea bicarbonatilor pe cale renala si
retentia de fosfati, sulfati si urati poate
agrava acidoza.
MODIFICARI ALE ECHILIBRULUI
ELECTROLITIC SI ACIDO-BAZIC
• Sodiul (Na)
– Rinichiul mentine o natremie normala prin
cresterea excretiei de Na în nefronii restanti.
Factorul natriuretic atrial (FNA) este crescut la
acesti pacienti si se pare ca participa la
homeostazia sodiului.
– În ciuda acestor modificari adaptative, totusi
eliminarile de Na se fac mai lent. La o filtrare
glomerulara de 30ml/minut/1,73m2, este eliminata
doar jumatate din cantitatea eliminata în mod
normal.
MODIFICARI ALE ECHILIBRULUI
ELECTROLITIC SI ACIDO-BAZIC
• În consecinta, o administrare crescuta
de Na la un bolnav cu IRC poate
produce o crestere a volumului circulant
datorita întîrzierii în eliminarea Na-ului.
• Invers, o dieta restrictiva de Na poate
reduce eliminarile rinichiului normal
pîna la zero, în timp ce la pacientul cu
IRC rinichiul nu are aceasta capacitate.
MODIFICARI ALE ECHILIBRULUI
ELECTROLITIC SI ACIDO-BAZIC
• Potasiul (K)
– În IRC se remarca incapacitatea de
eliminare a potasiului. Homeostazia este
mentinuta prin cresterea eliminarilor renale
si extrarenale.
– Are loc o crestere a excretiei fractionate
(secretia de K la nivelul tubului) în nefronii
care supravietuiesc si o crestere a
eliminarilor extrarenale prin materii fecale
(peste 75% din potasiul ingerat).
MODIFICARI ALE ECHILIBRULUI
ELECTROLITIC SI ACIDO-BAZIC
• Balanta lichidiana
– În IRC exista un deficit de concentrare urinara,
concentratia maxima fiind de 300 mOsm/l (normal:
350 mOsm/l). Asfel, densitatea urinara si
osmolaritatea ajung sa fie egale cu ale plasmei
(ultrafiltratul glomerular nu este supus reabsorbtiei
apei rezultând izostenuria).
– Izostenuria este rezistenta la administrarea
externa de hormon antidiuretic, sugerînd un defect
tubular în raspunsul la acest hormon.
– Retentia de lichide devine semnificativa la copiii cu
RFG < 20%.
TULBURARILE METABOLICE

• Metabolismul glucidic
– În IRC apare intoleranta la glucoza, în
ciuda unui nivel crescut al insulinemiei.
– Aceasta se datoreaza rezistentei periferice
la insulina endogena si toxinelor uremice
(dializa îmbunatateste toleranta la
glucoza).
TULBURARILE METABOLICE
• Metabolismul proteinelor
– Nivelul serinelor si a transferinei sunt
normale în IRC, daca nu se asociaza o
enteropatie exsudativa
sau alte cauze de hipercatabolism.
– În schimb nivelele valinei, leucinei,
izoleucinei, histidinei si tirozinei sunt
scazute.
– Dializa nu îmbunatateste semnificativ
profilul aminoacizilor.
TULBURARILE METABOLICE

• Metabolismul lipidic
– IRC se caracterizeaza prin dislipidemie,
manifestata prin hiperlipemie,
hipertrigliceridemie si valori normale ale
colesterolului total, dar cu VLDL-colesterol
crescut si HDL-colesterol scazut.
– Dislipidemia poate juca rol in progresia
leziunilor renale prin oxidarea LDL si
accelerarea leziunilor de ateroscleroza.
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE
• Hipertensiunea arteriala (HTA) se poate complica cu
encefalopatie hipertensiva.
– Cresterea brutala a TA poate genera edem cerebral si
necroza arteriolara intracerebrala. Clinic se manifesta prin
alterarea senzoriului, cefalee, convulsii tonico-clonice, coma.
– Criza hipertensiva poate avea consecinte ca
-hemoragia intracerebrala sau intraventriculara, ce pot duce la
deficite neurologice grave si deces
-ICC.
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE

• Fiziopatologia HTA
– Vasoconstrictia poate fi o consecinta a activarii
SRAA, a sistemului nervos simpatic, precum si a
eliberarii de substante vasoconstrictoare derivate
din endoteliu (endotelina 1).
– Aceste fenomene produc o crestere a rezistentei
vasculare sistemice, iar persistenta lor va creste
postsarcina cardiaca .
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE

• Fiziopatologia HTA
– Mecanismele fiziopatologice ale HTA se rezuma la
prezenta hipervolemiei si a vasoconstrictiei.
– Supraincarcarea de volum este principalul
mecanism de producere a HTA la copilul cu IRC.
Volumul sangvin circulant creste datorita retentiei
hidrosaline.
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE
• Fiziopatologia HTA
– Mecanisme asociate:
• Productia scazuta de oxid nitric, care amplifica efectul
vasoconstrictor
• Hiperparatiroidismul induce o crestere a ionului de calciu
intracelular
• Cresterea rigiditatii vasculare prin alterarea glicozilarii
fibrelor de colagen si aparitia arteriolopatiei uremice
calcifiante, induce scaderea compliantei vasculare.
• Administrarea eritropoietinei
• Factori genetici
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE
• Consecintele HTA:
– Accelerarea progresiei IRC prin hiperfiltrare sau ischemie
glomerulara
– Accelerarea instalarii leziunilor de ateroscleroza vasculara
– Ingrosarea peretelui vascular si remodelare (hipertrofia si
hiperplazia intimei si mediei) arterioscleroza!
– Complianta arteriala alterata
– Disfunctia endoteliala
– Hipertrofia VS
– Disfunctie sistolica si diastolica a VS
– Insuficienta cardiaca congestiva
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE
• Pericardita este o complicatie a formelor
avansate de uremie la pacientii nedializati,
aparând mai rar la pacientii cu dializa
peritoneala.
• Factorii determinanti sunt:
– retentia de toxine uremice,
– supraîncarcarea lichidiana,
– agentii infectiosi,
– heparinizarea la dializati
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE

• Pericardita
– Clinic se manifesta prin:
• febra
• dureri toracice,
• frecatura pericardica (înaintea acumularii de lichid -
pericardita uscata). Dupa acumularea de lichid,
frecatura dispare.
• zgomotele cordului asurzite.
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE
• Tamponada cardiaca apare în special în formele
de pericardita hemoragica si se manifesta clinic
prin:
– hipotensiune,
– turgescenta jugularelor,
– pulsul paradoxal se remarca la o scadere a TAs sub 10
mm Hg si se caracterizeaza prin scaderea sau disparitia
pulsului periferic în inspir.
– soc apexian diminuat,
– zgomotele cordului îndepartate,
– hepatomegalie,
– uneori edeme periferice.
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE

• Tamponada cardiaca
– Radiografia toracica evidentiaza silueta
cordului largita, cu scaderea sau disparitia
pulsatiilor la radioscopie.
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE

• Afectarea miocardului se manifesta prin


scaderea tolerantei la efort, aceasta
crescând semnificativ dupa corectia
anemiei prin terapia cu eritropoetina si
dupa hemodializa.
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE

• Cardiomiopatia uremica se manifesta


printr-o disfunctie cardiaca ce
evolueaza spre insuficienta cardiaca si
se datoreaza:
• supraîncarii volemice,
• anemiei,
• HTA,
• toxinelor uremice.
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE
• Vasculopatia uremica
– Coates (1998) introduce termenul de
arteriolopatie calcifianta uremica.
– Exista 2 tipuri de calcificari:
• La nivelul intimei, comune ATS
• La nivelul mediei, legate de tulburarile fosfo –
calcice, mai frecvent descrise la tineri.
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE
• Vasculopatia uremica
– Consecinte:
• Pierderea elasticitatii si cresterea velocitatii vasculare
• Cresterea presiunii sistolice cu aparitia HVS
• Calcificari coronariene cu risc de infarct (Goodman W,
Saluski IB – 2000)
• Mortalitatea prin boli cardiovasculare la copil este
rezultatul mai degraba al arteriolopatiei calcifiante si mai
putin al aterosclerozei (Querfield 2004).
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE
• Vasculopatia uremica
– Factori de risc pentru producerea calcificarilor vasculare:
• Ca × P crescut
• Nivele PTH crescute
• Vitamina D in exces
• Inflamatia
• Timpul scurs de la includerea in programul de dializa cronica
– Factori de risc cardiovasculari netraditionali ai mortalitatii:
hiposerinemia, anemia, hiperparatiroidismul.
METABOLISMUL
HORMONAL
Nivel plasmatic Cauza posibila
Hipofiza
STH  diminuarea excretiei renale
IGF-1 /N interferenta cu toxinele uremice
IGF-2  scaderea degradarii renale
Prolactina  cresterea secretiei si scaderea degradarii
ACTH N
Tiroida
TBG N
TSH N
T3  scaderea conversiei periferice a T4 în T3
T4 N

Parathormon  hiperfosfatemia

Insulina  scaderea catabolismului si a excretiei renale

Glucagon  scaderea degradarii

Medulosuprarenala
Cortizol N
COMPLICATIILE
NEUROLOGICE
• Neuropatia periferica se caracterizeaza
prin:
– parestezii, necroze musculare.
– greutatea în mers si tumefierea picioarelor
– pierderea sensibilitatii distale
– diminuarea ROT.
COMPLICATIILE
NEUROLOGICE
• Neuro-dezvoltarea copiilor uremici
– Perimetrul cranian creste mai lent, daca uremia
apare în perioada de nou-nascut.
– În timp se instaleaza deficiente motorii grave,
modificari EEG, encefalopatie progresiva la
pacientii care nu sunt supusi programului de
hemodializa (convulsii mioclonice, disfunctii
cerebeloase si retard motor cu regresie în
dezvoltare).
COMPLICATIILE
NEUROLOGICE

• Neuro-dezvoltarea copiilor uremici


– Etiologia este multifactoriala:
• malnutritia,
• toxinele uremice,
• utilizarea chelatorilor pe baza de aluminiu
IMUNITATEA LA UREMICI

– Defectele de aparare apar când RFG scade sub


25ml/minut/1,73m2.
– Se constata tendinta la limfopenie desi
subpopulatiile limfocitare (T4 helper si T8 supresor)
sunt normale.
– În acelasi timp exista un raspuns scazut al
neutrofilului fata de agentii infectiosi si insuficienta
functiei receptorilor Fc.
Diagnostic
• Istoricul bolii
– Datele istorice care pledeaza pentru IRC sunt
reprezentate de:
• infectii recidivante ale tractului urinar,
• scaderea apetitului si a activitatii fizice,
• oboseala,
• poliurie sau enurezis secundar,
• polidpsie,
• administrarea de medicamente nefrotoxice.
• În istoric se urmaresc semnele unei boli ereditare care ar
putea pleda pentru sindrom Alport sau rinichi polichistic.
• Antecedentele renale pledeaza pentru GNC sau PNC.
Diagnostic

• Examenul fizic poate remarca :


– întîrzieri în crestere,
– prezenta semnelor de rahitism sau fracturi
patologice,
– HTA.
Diagnostic

• Examenele de laborator evidentiaza:


– anemie normocroma, normocitara, aregenerativa.
– retentie azotata si scaderea clearance-ului de
creatinina
– acidoza metabolica, hiperkaliemie,
hiperfosfatemie, hipocalcemie, hiponatremie
– sediment urinar cu proteinurie sau hematurie
sugerând o afectiune glomerulara veche.
Tratament

• Administrarea proteinelor
– Se impune reducerea aportului proteic la o cantitate
de 0,8-1,1 g/Kgc/zi care nu influenteaza
semnificativ cresterea, dar nici progresia spre IRC.
– Sunt recomandate proteine cu valoare biologica
înalta, aminoacizi esentiali, scaderea fosforului din
alimentatie.
Tratament

• Ingestia de lichide
– Lichidele sunt liberalizate pîna la un clearance de
creatinina de 35-40 ml/minut/1,73 m2.
– Daca este prezenta oliguria sau anuria se impune
restrictia lichidiana (volumul urinar plus pierderile
insensibile).
Tratament
• Administrarea de Na si K
– Daca RFG nu a scazut cu mai mult de 10% din
normal, nu se impune restrictia de Na si K.
– În HTA si toleranta scazuta la administrarea de
Na, acesta se reduce la 1-2 mEq/Kgc /zi.
– Se recomanda un aport suplimentar de Na de 1-3
mEq/Kgc/zi, la pacientii cu leziuni tubulare,
displazii renale, care elimina o cantitate crescuta
de Na.
Tratament

– Riscul hiperkaliemiei exista la pacientii care primesc


IECA, propranolol, sau în caz de hiposerinemie,
hipoaldosteronism.
– Sunt interzise citricele, bananele, ciocolata, rosiile,
cartofii.
– Se pot administra rasini schimbatoare de ioni:
Kayexalate 0,5 – 1g /Kgc, în 3 prize.
Tratament

• Corectarea acidozei se face prin


administrarea bicarbonatului de Na 1-5
mEq/Kg/zi
Tratament

• Tratamentul anemiei se bazeaza pe


administrarea Eritropoetinei umane 50-150
UI/Kgc × 3/ saptamana.
Tratament

• Tratamentul HTA consta în:


– restrictia de Na.
– administrare de Furosemid (daca pacientul are înca
diureza).
– antihipertensive (beta-blocante, inhibitori ai
canalelor de calciu).
Tratament

• Întârzierea în crestere necesita:


– Imbunatatirea alimentatiei
– Administrarea de STH inainte de instalarea
pubertarii amelioreaza si elasticitatea vasculara
– Tratamentul anemiei
– Tratamentul corect al osteodistrofiei
– Tratamentul starilor de comorbiditate (infectii)
Tratament

• Sângerarile uremice necesita:


– transfuzii de crioprecipitat, desmopresin
(induce eliberarea de factor von Willebrand
endogen) 0,3 mg/Kgc sau 3µg ,în
administrare intranazala.
Tratament

• Hemodializa cronica sau dializa


peritoneala continua
• Transplantul renal.