Echilibrul acido-bazic

o nouă perspectivă

Natalia Hagău
UMF “Iuliu Haţieganu”
Cluj-Napoca
 Echilibrul acido-bazic

Structură Funcţie
proteică pH stabil enzimatică
normală normală

Distribuţie ionică
normală
 Echilibrul acido-bazic

1
pH = - log [H+] = log
[H+]
 Echilibrul acido-bazic

• Organismul generează 60 nmolH+/24h

• H+ în sânge = 45 – 35 nmol/l
• pH sanguin = 7,35 – 7,45
• Echilibrul de pH prin sisteme tampon
 Echilibrul acido-bazic

• Sistemele tampon
– eliberarea
ionilor de H+
– absorbţia
• Eficienţa unui tampon: concentraţie şi pKa
• HA  [H+] + [A-]
[A-]
• pH = pKa + log
[HA]
• Tamponare maximă: pH = pKa
 Echilibrul acido-bazic

• Sisteme tampon sanguine

– acid carbonic/bicarbonat
– hemoglobină
– proteine plasmatice
– fosfaţi
• Sisteme tampon intracelulare
– proteine şi fosfaţi
 Echilibrul acido-bazic

Sistemul bicarbonat

• pKa = 6,1
• CO2 – eliminare pulmonară
• HCO3- - filtrat şi reabsorbit renal
• cel mai important tampon din sânge
H2O + CO2  H2CO3  HCO3- + H+
 Echilibrul acido-bazic

Ecuaţia Henderson-Hasselbach

derivată din H2CO3  H+ + HCO3-

[HCO3-]
pH = pKa + log
[H2CO3]

[HCO3-]
pH = pKa + log
pCO2 x 0,23
 Sistemul de control al concentraţiei ionilor de H+
din organism este: CO2 şi HCO3-
Kitching AJ, Edge CJ. Br J Anaesth 2002; 2: 3-6
 Echilibrul acido-bazic

Producţia de bicarbonat

1. Regenerare renală
• bicarbonatul se filtrează glomerular
HCO3- + H+ 
 H2CO3  H2O + CO2
• dioxidul de carbon se reîntoarce în celula tubulară renală:
CO2 + H2O = H2CO3: H+ + HCO3-
• bicarbonatul din celula tubulară se reabsoarbe în sânge
• hidrogen ionul se combină cu ionul de amoniu, produce
NH4+, care se combină cu ionul de clor şi este excretat
urinar
• H+ + NH3 = NH4 + Cl

Sirker AA, Rhodes A, Grounds RM, Bennett ED. Anaesthesia 2002; 57: 348-356.
 Echilibrul acido-bazic

Producţia de bicarbonat

2. Reabsorbţie din celula parietală gastrică

• celula parietală secretă Cl- + H+
• celula parietală CO2 + H2O  H2CO3 
 H+ + HCO3-
• HCO3- se reabsoarbe în sânge
3. Reabsorbţie din hematie
• CO2 intră în hematie  H2CO3  HCO3- + H+
• HCO3-  difuzează în sânge contrabalansat de Cl-
• H+  se combină cu hemoglobina

Sirker AA, Rhodes A, Grounds RM, Bennett ED. Anaesthesia 2002; 57: 348-356.
Modelul convenţional de reglare a
echilibrului acido-bazic

• Ecuaţia Henderson-Hasselbach cuantifică

tulburările respiratorii!
• In vivo HCO3 este dependent de pCO2
 HCO3- = variabilă dependentă
• Tulburările metabolice sunt greu de
cuantificat

Kitching AJ, Edge CJ. Br J Anaesth 2002; 2: 3-6

Modelul convenţional de reglare a
echilibrului acido-bazic
• 1984 Singer şi Hastings
– conceptul de baze tampon = suma tuturor anionilor tampon
plasmatici

• 1960 Astrup şi colab.

– standard bicarbonatul = valoarea bicarbonatului la un pCO2 de
40 mmHg

• 1960 Siggard-Anderson şi Engel

– termenul de exces baze = concentraţia H+ necesară pentru
menţinerea unui pH de 7,4 la un pCO2 de 40 mmHg

-EB în acidoza metabolică

+EB în alcaloza metabolică
Singer RB, Hastings AB. Medicine (Baltimore); 1948: 27: 223-242.
Astrup P, Jorgensen K, Siggard-Andersen O et al.. Lancet 1960; i: 1035-1039.
Siggard-Andersen O, Engel K. Scand J Clin Lab Invest 1960; 12: 172-176.
Modelul convenţional de reglare a
echilibrului acido-bazic

• Limitare: imposibilitatea de a separa

posibile cauze de acidoză metabolică
• Gaura anionică = [Na+ + K+] – [Cl- + HCO3-]
• Valoarea normală 12 nmol/l
• Albumina responsabilă de magnitudinea
găurii anionice

Maloney DG, Appadurai IR, Vaughn RS. Anaesthesia 2002; 57: 140-154.
Figge J, Jabor A, Kazda A, Fencl V. Crit Care Med 1998; 26: 1807-1810.
 Metoda fizico-chimică Stewart de
apreciere a echilibrului acido-bazic

• 1970 Peter Stewart – o metodă matematică

ce tratează fluidele organismului uman ca
pe un sistem fizico-chimic guvernat de
3 legi:
1. legea neutralităţii electrochimice

2. legea conservării maselor

3. legea acţiunii maselor

Figge J, Jabor A, Kazda A, Fencl V. Crit Care Med 1998; 26: 1807-1810.
 Metoda fizico-chimică Stewart

• Gradul de disociere a apei

• H2O = [H+] + [OH-]
3 variabile
independente
• 3 variabile independente:
– pCO2
– concentraţia totală a acizilor slabi [ATOT]
– diferenţa ionilor puternici (SID-)

Greenbaum J, Nirmalan M. Curr Anaesth Crit Care 2005; 16: 133-135.

 Metoda fizico-chimică Stewart

• pCO2
– ajustare prin ventilaţia alveolară
– modificare rapidă a [H+]
– H2CO3  H+ + HCO3-

• Acizi slabi totali [ATOT]

– nu disociază complet
– proteine, albumine
– fosfaţi

• SID = (Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+) – (Cl- + lactat-)

• SID = 40 - 48 mEq - l
 Metoda fizico-chimică Stewart

• SID aparent = ionii puternici uşor de măsurat în plasmă

• SID aparent = [Na+ + K+] – [Cl- + lactat]

• SID efectiv = [bicarbonat] + [fosfat] + [albumină-]

 Metoda fizico-chimică Stewart

• SID aparent = SID efectiv

• SIDa – SIDe = SIG

• SIG = corpi cetonici, sulfaţi, uraţi

 Cum utilizăm metoda Stewart?

• SID = (Na+ + K+)– (Cl- + lactat-)

Respectă legea
• SID electroneutralităţii  ([H+] + [OH-])

 pH-ul creşte prin scăderea producţiei de H+

Respectă legea
• SID electroneutralităţii  ([H+] + [OH-])

pH-ul scade prin creşterea producţiei de H+

 Exemple de utilizare SID

• Vărsăturile prelungite
– HCl : [Cl-] sanguin raportat la [Na+]

– SID  pH-ul

– alcaloza nu se datorează scăderii [H+],

ci creşterii SID
 Exemple de utilizare SID

• Utilizare soluţie salină 0,9% (Na şi Cl

= 150 mEq/l)
• Acidoza hipercloremică
• [Cl-]  SID  pH-ul scade
 Exemple de utilizare SID

• Tratamentul acidozei metabolice cu

bicarbonat
• Încărcare cu [Na+]  creşte SID 
creşte pH-ul
• Bicarbonatul nu influenţează direct
pH-ul, fiind o variabilă dependentă
 Metoda fizico-chimică Stewart

1. Clarifică rolul ficatului, intestinului şi

rinichiului în echilibrul acido-bazic
– rinichiul manipulează SID prin ionul de Cl-

– ficatul şi intestinul influenţează ATOT

 Metoda fizico-chimică Stewart

2. Clasificarea tulburărilor acido-bazice

în funcţie de modificările variabilelor
independente duce la înţelegerea
mai clară a problemelor clinice şi de
terapie
 Metoda fizico-chimică Stewart

3. Analiza mărimii modificărilor acido-

bazice şi a mecanismelor fiziologice
care le-a produs rămâne o
problemă!

Fencl V, Jabor A, Kazda A, Figge J. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2246-2251.
 Metoda Stewart combinată cu
analiza tradiţională

• Metoda ce utilizează bazele exces împreună cu

metoda Stewart (Fencl-Stewart)

• Efectul exces de bază a 2 variabile

independente SID şi [ATOT]

• 5 ecuaţii pentru estimare (calculator!)

Fencl V, Jabor A, Kazda A, Figge J. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2246-2251.
Gilfix BM, Bique M, Magder S. J Crit Care 1993; 8: 187-197.
Balasubramanyan N, Havens PL, Hoffman GM.. Crit Care Med 1999; 27: 1577-1581.
Metoda convenţională combinată
cu modelul Stewart

• Story şi colab. au simplificat aceste ecuaţii  4

ecuaţii simple ce necesită un calcul mental
Story DA, Morimatsu H, Bellomo R. Br J Anaesth 2004; 92: 54-60.

• Ecuaţii finale
– efect sodiu-clor (mEq l-1) = [Na+] – [Cl-] – 38
– efect albumină (mEq l-1) = 0,25 x [42 – albumină gl-1]
– excesul standard de baze (mEq l-1) preluat de pe
analiza Astrup
– efectul ionilor nemăsuraţi (mEq l-1) = standard baze
exces – efect sodiu-clor – efect albumină
– + efectul pCO2 asupra pH-ului
 Metoda convenţională şi
metoda Stewart

• 2007, Kellum: care based review

• Concluzia acestui review:
în practica clinică se combină cele
2 metode

Kellum JA. Disorders of acid-base balance. Crit Care Med 2007; 35: 2630-2636.
 Concluzie

Conceptul de variabile
independente şi dependente în analiza
echilibrului acido-bazic, precum şi
importanţa electroliţilor în determinarea
ph-ului sanguin au devenit fundamentale
pentru înţelegerea problemei.