Sunteți pe pagina 1din 37

DEZECHILIBRE HIDRO – ELECTROLITICE

SI ACIDO - BAZICE
TULBURARI HIDRO – ELECTROLITICE DATORATE
ALTERARILOR DE VOLUM

TULBURARI HIDRO – ELECTROLITICE DATORATE


ALTERARILOR DE COMPOZITIE ( CONTINUT DE
ELECTROLITI )

TULBURARI HIDRO – ELECTROLITICE DATORATE


ALTERARILOR DE VOLUM + COMPOZITIE

MECANISME COMPENSATORII CE MENTIN VOLUM + COMPOZITIA

STARI HIPER / HIPO- OSMOLARE AMENINTATOARE


APA CORPORALA TOTALA ( 42 L ) APA EXTRACELULARA
50 - 60 % din G corp 34 % din apa totala
( 14 L )

APA
INTERSTI
APA INTRACELULARA TIALA APA INTRAVASCULARA
66 % din apa totala 75 % 25 % din apa ex. cel
( 28 L ) din apa ( 3,5L)
ex. cel
( 10 , 5 L )

Na 10 mEq/L 136 140


K 150 mEq/L 5 5
• OSMOLARITATE = concentratia de solventi / volum de solutie ( mOsm / L )
= 300 – 310 mOsm / L
• OSMOLALITATE = concentratia de solventi / volum de H2O ( mOsm / kg
H2O)
Osm - S = 2 * Na + glicemia + BUN = 280 - 295 mOsm / kg H2O
18 2,8

• TONICITATE = 2 * Na + glicemia
CONDITII CU HIPERTONICITATE
18
A COMPARTIMENTULUI
EXTRACELULAR :
H2O 1 . HIPERNATREMIA
2 . HIPERGLICEMIA

SOLUTIE HIPERTONA SOLUTIE HIPOTONA


DISTRIBUTIA LICHIDELOR INFUZATE

APA TOTALA INTRAVASCULAR INTERSTITIAL INTRACELULAR

43 43 43 42,1 3,6 3,8 4,6 3,6 4,05 10,6 11,2 12,9 10,5 10,05 28,8 28 25,5 28

42
28

10,5
3,5

1000 G 5% 100 ml 100 ml + 800 ml


1000 Ringer 300 ml 700 ml
1000 NaCl 3% 1000 + 100ml 2400 ml - 2500 ml
1oo Albumina 25% 100 + 450 ml - 450 ml
30 min
BALANTA APEI IN ORGANISM

SETE DESHIDRATARE
OSMO-RECEPTORI
CELULARA

BARO-RECEPTORI HIPOVOLEMIE

APORT H2O

ADH

FG

NaCl
H2O
H2O
NaCl

↑ REABSORBTIA DE H20
IONUL DE SODIU ( Na )
135 - 145 mEq / L

IONUL MAJOR din COMPARTIMENTUL EXTRACELULAR

PRINCIPALUL ION CE MENTINE :


1 . OSMOLALITATEA PLASMEI si a LEC
2 . VOLUMUL INTRAVASCULAR si EXTRACEL.

REGLAT DE :
1 . S. ENDOCRIN - ALDOSTERON
- F. NATRIURETIC
2 . S. RENAL - mec. Intrinseci

Na – seric NU REFLECTA BALANTA Na ( 5000 – 6000 mEq/70kg )


CI CONTINUTUL DE H20
↑ Na - S > 145 mEq/l
( PIERDE H20 LIBERA / EXCES Na )

EVALUARE VOLUM EXTRACELULAR

-TA , AV , DEBIT URINAR , GREUTATE , STATUS MENTAL , EDEME


- PRESIUNI DE UMPLERE CARDIACE ( PVC , PCWP )

↑ N ↓

( PIERDE H20 LIBERA ( PIERDE L. HIPOTONE)


-ADM. LICHIDE HIPERTONE
↓ Eliberarii / rezistenta ADH ) -VARSATURI , DIAREE
( NaCl 3% , BICARBONAT Na )
-HIPERALDOSTERONISM
-DIABET INSIPID CENTRAL - DIUREZA EXCESIVA
( TCC , encefalopatia posthipoxica ) - TRANSPIRATII
- CUSHING
-DIABET INSIPID NEFROGEN
( hipopotasemie , aminoglicozide ,
Subst. contrast , necroza tubulara acuta
In faza poliurica
TRATAMENT
-REPLETIE VOLEMICA
TRATAMENT RAPIDA
- DIURETIC ANSA L. ISOTONE / COLOIZI
TRATAMENT
- DIALIZA -CORECTARE LENTA
-L. HIPOTONE ( corectare deficit
- REPLETIE VOLEMICA CU ( 2 – 3 ZILE ) a deficitului
LICHIDE HIPOTONE H2O LENT ( 2 – 3 ZILE )
de H2O cu L. HIPOTONE
- VASOPRESINA 5 – 10 u scut/inazal
HIPERNATREMIA ( STARE HIPEROSMOLARA ) - ASPECTE
CLINICE
ENCEFALOPATIE METABOLICA
NEUROLOGICE -SETE
- DESHIDRATARE CEREBRALA
- LETARGIE , OBNUBILARE , COMA
- CONVULSII
- INSUFICIENTA RESPIRATORIE
- DEFICITE FOCALE
- HEMORAGII CEREBRALE
CARDIOVASCULARE
-DEPLETIE VOLEMICA
↑ Na - S - TAHICARDIE
- HIPOTENSIUNE
- SINCOPA
- SOC
- EDEME ( PERIFERICE / PULMONARE ) – exces Na

RENALE

-POLIURIE
- OLIGURIE
- INSUFICIENTA RENALA
TRATAMENT HIPERNATREMIE

CORECTAREA VOLEMIEI ARE PRIORITATE

DUPA CORECTAREA VOLEMIEI → CORECTARE DEFICIT H20

CORECTARE LENTA DEFICITULUI DE H2O


- cel. Nervoasa deshidratata → ( ore ) produce OSMOLI IDIOGENI
care restabilesc volumul celular → repletie agresiva cu lichide
hipotone → EDEM CEREBRAL → CONVULSII DE
REHIDRATARE ( Mo 50 % )

Na final = 148 mEq / L ( NU SE TENTEAZA NORMALIZAREA)

RITM DE SCADERE AL NATREMIEI :


- HIPERNATREMIE ACUTA 1 – 1 , 5 mEq /l / ORA
- HIPERNATREMIE CRONICA 0 , 5 – 0 , 7 mEq / l / ORA
HIPERGLICEMIA ( STARE HIPEROSMOLARA )

OSMOLALITATE - P > 330 mOsM / kg → COMA

DIUREZA OSMOTICA → HIPOVOLEMIE SEVERA

INSULINA INTRODUCE GLUCOZA + H20 IN CELULE =>


AGRAVEAZA HIPOVOLEMIA !!!

REPLETIA VOLEMICA ARE PRIORITATE TERAPEUTICA

HIPERGLICEMIA → DESHIDRATARE CELULARA → ↓ Na – S


( efect dilutional )
100 mg/dl glicemie → ↓ Na – S cu 1 , 6 – 2 mEq / l
( Na – S real este > decat Na – S masurat )
↓ Na < 135 mEq / l
( ↑ H2O fata de Na dar nu obligatoriu o ↑ volumului extracelular)

EVALUARE VOLUM EXTRACELULAR

↓ N ↑
HIPONATREMIE HIPONATREMIE
HIPOVOLEMICA HIPONATREMIA
EUVOLEMICA HIPERVOLEMICA
( pierdere de lichide + repletie ( surplus mic de apa nedecelabil
Cu lichide hipotone fata de l. (exces H2O si Na , H2O >Na)
clinic - edeme la > 5 l exces )
pierdut ) :
- I. CARDIACA
-POLIDIPSIA PSIHOGENA - I. HEPATICA
-RENALE - diuretice , IRC , - SIADH - tumori, infectii , stress - I. RENALA
Deficit mineralocorticoizi ( eliberare nonosmotica
-GASTROINTESTINALE – de ADH )
varsaturi , diaree , spatiu III

TRATAMENT TRATAMENT
- RESTRICTIE APA -RESTRICTIE Na + H20
TRATAMENT
- DIALIZA / HEMOFILTR
-NaCl 3 % ( pac. Simptomatic )- DIURETIC ANSA +
- NaCl 3% ( simpt ) / SER FIZ - DIURETIC ANSA
- SER FIZIOLOGIC ( pac. Asimpt
( asimpt ) - SUPORT CARDIAC
- Trat. I. adrenala
HIPONATREMIA ( STARE HIPOOSMOLARA ) -
ASPECTE CLINICE ENCEFALOPATIE METABOLICA
- EDEM CEREBRAL
NEUROLOGICE - APATIE , LETARGIE , CONFUZIE , OBNUBILARE
- CEFALEE
- COMA
- CONVULSII
- INSUFICIENTA RESPIRATORIE
- HERNIERE UNCALA / TONSILARA
GASTROINTESTINALE - MOARTE NEURONALA

↓ Na - S -ANOREXIE
- GREATA , VARSATURI

MUSCULARE
-CRAMPE
- SLABICIUNE MUSCULARA
TRATAMENT HIPONATREMIE
IN FUNCTIE DE STATUS VOLEMIC SI SIMPTOMELE
NEUROLOGICE

PACIENTII SIMPTOMATICI NECESITA TRATAMENT MAI


AGRESIV

CORECTIA EXCESIV DE RAPIDA A NATREMIEI DUCE


LA LEZIUNI DIFUZE DE DEMIELINIZARE
( MIELINOLIZA PONTINA CENTRALA )

CALCUL DEFICIT DE Na = 0,6 * G ( 130 – Na –S pacient )


RITM DE CORECTIE : NU > 0 , 5 mEq / l
Na – S final NU > 130 mEq / l
Ex : Na – S = 120 mEq/l → Deficit Na = 0,5 * 60 ( 130 – 120 ) = 300 mEq
Na Cl 3% = 513 mEq/l → necesar 585 ml
Ritm 0,5 mEq /l /ora → 10 mEq /l necesita 20 ore
585 ml / 20 ore = 29 ml / ora NaCl 3%
Daca utilizam ser fiziologic , volumul necesar este de 3,3 ori >
IONUL POTASIU
3500 mEq / 70 kg : 98 % INTRACELULAR
2 % EXTRACELULAR
↓ K – S cu 1 mEq / l → deficit 200 - 300 mEq !!
( marker insensibil al capitalului de potasiu )
FUNCTII : - generarea potentialului transmembranar ( stabilitate electrica a cordului )
- cofactor in reactii enzimatice ( sinteza proteine , ac. Nucleici )
- mentine volumul celular
- afecteaza conc. H+ i.cel → reglare pH i.cel
REGLARE : 1 . SHIFT INTRE COMPARTIMENTE INTRA – EXTRA CEL.
( MM. SCHELETAL SI FICAT )
K
- INSULINA
- ADRENALINA
CELULA -GLUCAGON
- ALDOSTERON K - ACIDOZA
- ALCALOZA

2 . CONTROL RENAL - ALDOSTERON


- RATA FLUX TUBULAR
- RATA DE SECRETIE A H+
K – S < 3 , 5 mEq / l

REDISTRIBUTIE :
-Catecolamine
- insulina
- alcaloza metabolica / respiratorie

DEPLETIE K

RENALE :
GASTROINTESTINALE :
- DIURETICE
- FISTULE
- MINERALOCORTICOIZI
- ADENOM VILOS
- LEZIUNI TUBULARE
- DIAREE
- CETOACIDOZA ( osmotic )
- LAXATIVE
shift – ul transcelular
mascheaza deficitul !!
- HIPOMAGNEZIEMIA
HIPOPOTASEMIA - ASPECTE CLINICE
-TULBURARI DE RITM / CONDUCERE
- POTENTEAZA DIGITALA
- TULBURARI DE CONTRACTILITATE
- ECG

-ALTERARE RASPUNS LA CATECOLI

-HIPOREFLEXIE , CONFUZIE , DEPRESIE


↓K - S
-CRAMPE , MIALGII , SLABICIUNE , RABDOMIOLIZA
- INSUFICIENTA RESPIRATORIE

- ILEUS , CONSTIPATIE , ANOREXIE , GREATA ,VARSATURI

- POLIURIE , ↓ PERISTALTICA URETERE , defecte de acidifiere

- ↓ SINTEZA PROTEINE , RETARD CRESTERE , ALCAL METAB


HIPOPOTASEMIA - TRATAMENT

MASURI GENERALE - TRAT. AFECTIUNE DE BAZA


- CORECTARE ALCALOZA
- CORECTARE HIPOMAGNEZIEMIE

CORECTARE HIPOPOTASEMIE
- K < 2 mEq/L sau ANOMALII ECG sau PARALIZIE MM
pana la 40 mEq / ORA iv KCl ( in ser fiziologic )
- K > 2 mEq / l si FARA ANOMALII ECG
pana la 10 mEq / ORA iv KCl

MONITORIZARE K – S , Mg - S , ECG
K – S > 5 , 5 mEq / l

FALS CRESCUT : - HEMOLIZA


- LEUCOCITOZA
- TROMBOCITOZA

EXCES APORT :
↓ CAPACITATII EXCRETORII :
-SUPLIMENT K
- I. RENALA ( ↓ RFG )
- TRANSFUZII
-OLIGURIA
- PENICILINA K
- AFECTARE TUBULARA REN.
- DIURETICE economisesc K
- HIPOALDOSTERONISM
- ACE – INHIBITORS
TRANSLOCATIE DIN I.CEL in EX.CEL - AINS
-ACIDOZA - CICLOSPORINA
- CATABOLISM SEVER
- RABDOMIOLIZA
- DEFICIT INSULINA
- DEFICIT MINERALOCORTICOID
- ANTAGONISTI ALDOSTERON
- INTOXICATIE DIGITALA
- SUCCINILCOLINA
HIPERPOTASEMIA - MANIFESTARI CLINICE
-TULBURARI DE RITM / CONDUCERE
- OPRIRE CARDIACA
- ECG

↑K - S

-PARESTEZII
- SLABICIUNE MUSCULARA
- INSUFICIENTA RESPIRATORIE
- PARALIZIE FLASCA
- CONFUZIE MENTALA
HIPERPOTASEMIA - TRATAMENT

REVERSAREA EFECTULUI MEMBRANAR


- CALCIU 5 mMol iv IN 5 min. ± repetat – ( efect 20 - 30 min )
( CONTRAINDICAT IN INTOXICATIA DIGITALICA !! )
TRANSFER K IN CELULE
- GLUCOZA 10 % 250 – 500 ml + INSULINA 10 – 20 u / 100g glucoza
( efect temporar )
- BICARBONAT DE SODIU 50 - 100 mMol IN 5 – 10 min
( HIPOCALCEMIE !! )
- beta 2 - AGONISTI INHALATOR / IV
EPURAREA K
- DIURETIC ANSA
- RASINI – POLISTIREN SULFONAT ( KAYEXALATE )
20 – 30 g oral in 50 ml sorbitol / 4 ore
50 – 100 g in 200 ml apa clisma cu retentie / 4 ore
- DIALIZA
MONITORIZAREA K – S , ECG
DEZECHILIBRE ACIDO - BAZICE
PRODUCTIA ACIDA : - 13 000 – 20 000 mEq CO2 / ZI
- 50 – 100 mEq ACIZI NEVOLATILI / ZI

MEC. PROTECTIE : 1. S. TAMPON - BICARBONAT


- PROTEINE , HEMOGLOBINA
- FOSFAT
2 . VENTILATIA ALVEOLARA
3 . S . RENAL – REABSOARBE HCO3 FILTRAT
- EXCRETIE ACIZI cuplata cu
REGENERAREA HCO3

pCO2
EC. HENDERSON : [ H+ ] = 24 * ; 24 ( 40 / 24 ) = 40 nMol / l
HCO3
pH = - log [ H + ] = 7 , 40
ACIDEMIE = pH < 7 ,35
ALCALEMIE = pH > 7 , 45
ACIDOZA = PROCESUL PATOLOGIC CE CONDUCE LA ACIDEMIE
ALCALOZA = PROCESUL PATOLOGIC CE CONDUCE LA ALCALEMIE

STABILITATEA pH este data de STABILITATEA RAPORTULUI pCO2 / HCO3


TULBURARI PRIMARE SI SECUNDARE ACIDO - BAZICE

TULBURARE AC – BAZ MODIF. PRIMARA MODIF COMPENSATORIE

ACIDOZA METABOLICA ↓ HCO3 ↓ P CO2


ALCALOZA METABOLICA ↑ HCO3 ↑ PCO2
ACIDOZA RESPIRATORIE ↑ PCO2 ↑ HCO3
ALCALOZA RESPIRATORIE ↓ PCO2 ↓ HCO3

• SCOPUL COMPENSARII = raport PCO2 / HCO3 CONSTANT


• COMPENSARE = CORECTIE
↑ VENTILATIA , ↓ PCO2
↑ H+ , ↓ HCO3

CHEMORECEPTORI ↓ VENTILATIA , ↑ PCO2


↓ H+ , ↑ HCO3

↑ PCO2 ↑ REABSORBTIA HCO3 , ↑ HCO3 - S

S . RENAL
↓ PCO2
↓ REABSORBTIA HCO3 , ↓ HCO3 - S
ACIDOZA METABOLICA - CAUZE

PRODUCTIE / RETENTIE H+ PIERDERI HCO3 DIGESTIVE / RENALE

GAURA ANIONICA SERICA


Na – ( Cl + HCO3 ) = 12 mEq / l

CRESCUTA NORMALA ( Ac. M. HIPERCLOREMICA )


1 . Ac. LACTICA ( SOC , ENDOTOXEMIE 1 . DIAREE
ADRENALINA iv , I HEPATICA ) 2 . FISTULA PANCREATICA
2 . CETOACIDOZA DZ , ALCOOL, FOAME 3 . URETEROSIGMOIDOSTOMIE
3 . I. RENALA ( RFG < 20 ml / min 4 . ACIDOZA TUBULARA RENALA
4 . TOXINE : METANOL , ETILENGLICOL, 5 . SUBST. ACIDIFIANTE ( ARGININA ,
PARALDEHIDA CaCl2 , MgSO4 )
ACIDOZA METABOLICA - EFECTE

-TAHICARDIE ( + simpatic ) / BRADICARDIE ( direct )


- ↓ PRAG DE FIBRILATIE
- INOTROP NEGATIV
- VASODILATATIE SISTEMICA
- ↓ RESPONSIVITATEA VAS LA CATECOLI

-ALTERARE STATUS MENTAL


- ACTIVARE CENTRII RESPIRATORI - POLIPNEE
- DEPRESIA CONTRACTILITATII MM. RESPIRATORI

-HIPERPOTASEMIE
- HIPERFOSFATEMIE
ACIDOZA METABOLICA - TRATAMENT

IDENTIFICAREA + TRATAREA CAUZEI

TERAPIE DE ALCALINIZARE
INDICATII : - PH < 7 ,15 – 7 , 20
- HCO3 - S < 8 – 10 mEq / l

SCOP : - MENTINEREA PH > 7 , 20 NU NORMALIZAREA


ALCALOZA METABOLICA - CAUZE

PIERDERE ACIZI - ASPIRAT GASTRIC , VARSATURI


DEPLETIA VOLEMICA ASOCIATA CU ↓ K , ↓ Clor
TERAPIA DIURETICA
EXCES MINERALOCORTICOIZI
ADMINISTRAREA DE BAZE EXOGENE ( bicarbonat , citrat ,
acetat , etc )
ALCALOZA METABOLICA - EFECTE

NEUROLOGICE - ALTERARE CONSTIENTA


- SPASM CARPOPEDAL
- CONVULSII
CARDIOVASCULARE - ↓ CONTRACTILITATEA MIOCARDICA ( Ca ↓ )
- VASOCONSTRICTIE CEREBRALA , CORON
HIPOVENTILATIA ( rar )
OXIGENARE TISULARA - ↓ DEBITUL CARDIAC
- DEPLASEAZA CURBA DE
DISOCIERE A Hb LA STANGA ( ↓ descarcarea in periferie )
- ↑ CONSUMUL DE O2 TISULAR
( stimuleaza glicoliza )
ELECTROLITI - ↓ K , Ca , PO4 , Mg
ALCALOZA METABOLICA - TRATAMENT

REPLETIE VOLEMICA - NaCl 0 , 9 %


CORECTIE HIPOPOTASEMIE
Ph > 7 , 5 – 7 , 6 + TULBURARI NEUROLOGICE :
- HCl 0 , 1 N 20 - 50 mEq / ORA CU
MONITORIZARE ORARA A pH
- ACETAZOLAMIDA
- ARGININA HIDROCLORID
- DIALIZA cu baie acida
REDUCEREA SECRETIILOR DIGESTIVE - BLOCANT H2
ACIDOZA RESPIRATORIE - CAUZE

↓ DRIVE RESPIRATOR - droguri , lez SNC , etc


AF. TORACE - cifoscolioza , obezitate marcata…
AF. NEURO – MM – miastenia ,poliomielita , Guillain – Barre , miopatii
, lez. Medulare …
AF. PARENCHIMATOASE - BPOC , astm , EPA , ARDS , pneumonie
OBSTRUCTIE CALE AERIANA SUPERIOARA – corp strain ,
laringospasm …
ACIDOZA RESPIRATORIE - EFECTE
-INOTROP NEGATIV
- ARITMOGEN
- VASODILATATOR SISTEMIC + VASOCONSTRICTOR
PULMONAR

-- ALTERARE STATUS MENTAL

- SCADE CONTRACTILITATEA DIAFRAGM

ACIDOZA RESPIRATORIE- TRATAMENT


- CORECTAREA CAUZEI
- VENTILATIE MECANICA
ALCALOZA RESPIRATORIE – CAUZE :
DROGURI - salicilati , analeptice respiratorii
HORMONI - progesteron , adrenalina
STARI HIPERMETABOLICE – febra , efort , tirotoxicoza
LEZ. SNC - TCC , meningite , encefalite
AF . INTERSTITIALE PULMONARE
IATROGEN
ALCALOZA RESPIRATORIE - EFECTE :

- SCADE FLUXUL SG. CEREBRAL


- SCADE DEBITUL CARDIAC
- DEPLASEAZA LA STANGA CURBA DE DISOCIERE A Hb
- BRONHOCONSTRICTIE - AGRAVARE DEZECHILIBRU V / Q
- HIPOTENSIUNE
- HIPOKALIEMIE
TERAPIE :
- AFECT . DE BAZA , SEDARE + CURARIZARE + VM
TULBURARI ACIDOBAZICE MIXTE

STOP CARDIAC : ACIDOZA LACTICA + ACIDOZA RESPIRAT

SEPSIS : ACIDOZA LACTICA + ALCOZA RESPIRATORIE


ACIDOZA LACTICA + ACIDOZA RESPIRATORIE +
+ ACIDOZA UREMICA
ALCOOL : ALCALOZA METABOLICA + ACIDOZA LACTICA
+ CETOACIDOZA FOAME
Pacient 1
ICC , DIGOXIN , FUROSEMID
39 °C , TUSE PRODUCTIVA
FR = 30 /min FR = 42 / min
TA = 140 / 84 TA = 110 / 64 86 / 40
AV = 100 / min 12 ore 120 / min 2 ore

Ph = 7 , 59 7 , 40 7 , 24
HCO3 = 29 mEq / l 16 mEq / l
PCO2 = 31 mmHg 48 mmHg 38 mmHg
PO2 = 51 mmHg 44 mmHg 84 mmHg
GA = 23 mEq/ l
LACTAT 8 mMol/L

ALCALOZA METABOLICA ACIDOZA RESPIRAT ACIDOZA LACTICA


+
ALCALOZA RESPIRATORIE
Pacient 2 - Neoplasm gastric mica curbura . Carcinomatoza peritoneala
pH = 7,97 7, 64 7,58 7,47
pCO2 = 58 mmHg 56 46 35
pO2 = 76 mmHg 80 140 150
HCO3 =88,4 mEq/L 8 ore 60 24 ore 44,3 36 ore 24,7
EB = + 70 , 4 + 39,2 + 19,7 + 1,7
Na = 112 mEq/L 119 128 134
K = 1,7 mEq/L 1,9 2,2 3,1

HCL 0,1N : 5 – 7 - 10 ml / ora ( total 50 ml )


Arginina
Ederen
NaCl 7,45% : 10 ml/ora
KCl 5,85% : 10 - 15 ml/ora
Repletie volemica ( SF , RINGER )