SINDROM CORONARIAN ACUT FARA SUPRADENIVELARE ST

DEFINIŢII ŞI PRESCURTĂRI
AIT = accident ischemic cerebral tranzitor
AVC = accident vascular cerebral
BMS = stent metalic simplu
BRC = boală renală cronică
CABG = by-pass aorto-coronarian
CK-MB = creatinkinaza MB
CMH = cardiomiopatie hipertrofică
CRT = terapie de resincronizare cardiacă
DES = stent activ farmacologic
DZ = diabet zaharat
ECG = electrocardiograma
FEVS = fracţie ejecţie a ventriculului stâng
HDS = hemoragie digestivă superioară
HTA = hipertensiune arterială
HTP = hipertensiune pulmonară
IC = insuficienţă cardiacă
ICD = defibrilator cardiac implantabil
IRM = imagistică prin rezonanţă magnetică nucleară
PCI = intervenţie coronariană percutană
PET-CT = tomografie computerizată cu emisie de pozitroni
STEMI = infarct miocardic acut cu supradenivelare persistentă de ST
NonSTEMI = infarct miocardic acut fără supradenivelare persistentă de ST
SCA = sindrom coronarian acut
TV = tahicardie ventriculară
VD = ventricul drept
VS = ventricul stâng

Criterii de internare:
- de urgenta: orice NonSTEMI se internează de urgenţă
- cronici - liste de asteptare: nu există, toate cazurile necesită internare de urgenţă

Protocol de diagnostic

a) Clinic:
 tipic: durere toracică intensă şi persistentă >20min, deobicei intermitentă
(subintrantă), dar uneori poate fi continuă; caracter de presiune/greutate
retrosternală, iradiată pe membrul superior stg/ambele membre
superioare/gât/ mandibulă
  atipic: - durere persistentă toracică post/ epigastru/ maxilar inferior
- absenţa durerii
- durere uşoară
 simptome asociate: greaţă, vărsături, dispnee, transpiraţii intense, sincopă
 examenul fizic: frecvent normal sau semne de instabilitate hemodinamică
b) Paraclinic
Investigatii de prima linie
 ECG cu 12 derivaţii reprezintă metoda de diagnostic de primă linie. Ar
trebui obţinut în primele 10 min de la primul contact medical. Modificări
tipice:
1. subdenivelare de segment ST
2. supradenivelare tranzitorie de segment ST
sau/şi
3. modificări ale undei T.

O supradenivelare persistentă a ST sugerează diagnosticul de STEMI, ceea ce

impune un tratament diferit. Un ECG normal nu exclude NonSTEMI. Atunci când
derivaţiile standard sunt neconcludente se recomandă efectuarea derivaţiilor extreme
stângi şi drepte. Traseul ECG trebuie repetat în caz de recurenţă a durerii, dar şi în
absenţa acesteia la 6-9 şi 24 ore, şi înainte de externare.
 Markeri serici de necroză. Troponinele cardiace joacă un rol central în
stabilirea diagnosticului, făcând posibilă distincţia dintre NonSTEMI şi
angina instabilă. Troponinele sunt mai specifice şi mai sensibile decât CK
sau CK-MB. Cu toate acestea, sunt posibile multiple cauze non-
coronariene de creştere a troponinei:
- Disfunţie renală acută sau cronică
- IC congestivă severă – acută sau cronică
- Criza hipertensivă
- Tahi- sau bradiaritmii
- Embolie pulmonară
- HTP severă
- Miocardita
- AVC
- Hemoragie subarahnoidiană
- Alte boli neurologice acute
- Disecţie de aortă
- Boală valvulară aortică
- CMH
- Contuzie miocardică
- Şoc electric extern
- Ablaţie sau pacing cardiac
- Hipotiroidism
- Cardiomiopatia Tako-Tsubo (Sdr. de balonizare apicală)
- Boli infiltrative: amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza
- Sclerodemia, dermatomiozita
- Toxicitate medicamentoasă (herceptina, 5-fluorouracil, antracicline) sau prin
venin de şarpe
- Arsuri întinse (>30% suprafaţă corporală)
 - Sepsis
- Insuficienţă respiratorie severă
- Rabdomioliză

Datorită sensibilităţii scăzute pentru infarct miocardic, un singur test negativ la

primul contact cu pacientul nu este suficient pentru excluderea NonSTEMI. Troponina
inalt sensibilă (hs-Tn) identifică mai bine pacienţii la risc, permite aplicarea unui
protocol de excludere rapid (3 ore):

Durere toracică acută

hs-Tn<LSN hs-TN>LSN

Durere>6 ore Durere<6 ore

Repetă hs-Tn peste 3 ore

hs-Tn variaţia hs-TN hs-Tn

nemodificată 1 valoare > LSN nemodificată

fără angină, de considerat

dg diferenţiale excluse dg diferenţiale

externare / test de stress Explorare invazivă

Rezultatul pentru hs-Tn ar trebui să fie disponibil în 60 min.

 Alţi biomarkeri utili în diagnosticul diferenţial: D-dimeri, NT-proBNP,

probe renale, hemoglobina, nr. leucocite, probe inflamatorii.

Investigatii de a doua linie:

 Ecocardiografia este recomandată în suspiciunea de Non-STEMI pentru
a confirma sau infirma un diagnostic diferenţial (evaluează funcţia
segmentară şi globală VS).
 Coronarografia este indicată la pacienţii cu NONSTEMI
 Angiografia coronariană CT este o alternativă a coronarografiei pentru
excluderea SCA, când există o probabilitate mică sau intermediară de
boală coronariană şi troponina / ECG sunt neconcludente.
Pentru investigatiile de linia a doua necesare diagnosticului si conduitei
terapeutice care nu se pot efectua in SCJU Constanta pacientul va fi
indrumat sau transferat in centre medicale cu disponiobilitate, in functie de
nivelul de urgenta, prin protocoale de colaborare stabilite interinstitutional.

c) Examene interdisciplinare:
 sunt necesare de urgenţă în anumite situaţii speciale, la pacienţi cu
comorbidităţi severe (AVC concomitent, HDS sau alte hemoragii în
desfăşurare, comă diabetică, abdomen acut, etc).

d) Diagnostic diferenţial:
STEMI, disecţia de aortă, pericardita acută, miocardita acută,
pancreatita acută, esofagita/spasmul esofagian, ulcerul
gastroduodenal perforat, colecistita acută, embolia pulmonară,
infarctul pulmonar, pneumotoraxul, pleurezia, pneumonia,
valvulopatii, costocondrita, fracturi costale, leziune/ inflamaţie
musculară perete toracic, herpes zoster, discopatie cervicală

Tratament
1) Antiischemic
 Nitraţi – intravenos sau oral, pentru remiterea durerii anginoase recurente
 Beta blocante – iniţiere sau continuare la cei aflaţi în tratament cronic; toţi
pacienţii cu disfuncţie VS fără contraindicaţii ar trebui să primească beta
blocante. Administrarea intravenoasă trebuie avută în vedere la pacienţii cu
tahicardie şi/sau HTA.
 Blocante ale canalelor de calciu dihidropiridinice – sunt indicate la pacienţii
care primesc deja beta blocante şi nitraţi
 Blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridinice – sunt indicate în
angina vasospastică.
 Oxigenoterapie

2) Terapia antiagregantă plachetară

Aspirina mestecată este recomandată obligatoriu cât mai rapid; doza de
încărcare orală este 150-300 mg, urmată de doza de întreţinere p.o. de 75-100 mg/zi.
La pacienţii intoleranţi la aspirină este indicat ca alternativă clopidogrelul.
Inhibitori de P2Y12 se recomandă obligatoriu în asociere cu aspirina. Opţiuni:
 Clopidogrel: doza de încărcare 600 mg p.o. înainte de PCI sau 300 mg
p.o. dacă pacientul are ≤75 ani pentru tratament conservator; doza de
întreţinere 75 mg/zi. O doză zilnică mai mare (150 mg) ar trebui luată în
considerare în primele 7 zile post PCI la pacienţi cu risc de sângerare
scăzut.
 Ticagrelor: Doza de încărcare 180 mg, urmată de 90 mg x 2/zi; se poate
administra şi la cei pretrataţi cu Clopidogrel (care se întrerupe când este
început Ticagrelor)
 Prasugrel: doar asociat cu PCI. Doza de încărcare 60 mg, urmată de 10
mg/zi

Pentru operaţii majore non-urgente (inclusiv CABG) se întrerupe clopidogrel,

respectiv ticagrelor cu cel puţin 5 zile înainte, iar prasugrel cu cel puţin 7 zile înainte.
Inhibitorii de P2Y12 se menţin în tratamentul pacientului cu Non-STEMI cel puţin 12
luni, în absenţa contraindicaţiilor.
 3) Terapia anticoagulantă parenterală
Este obligatorie pentru toţi pacienţii, asociat terapiei antiplachetare,
periprocedural sau – în absenţa reperfuziei coronariene – cel puţin 48 ore, sau pe
durata spitalizării, până la externare.
Fondaparina: 2,5 mg/zi s.c., până la externare.
Enoxaparina: 1 mg/kg s.c. la 12 ore, până la externare (maximum 8 zile). La
pacienţii cu ClCr<30ml/min, doza se administrează la 24 ore.
Heparina nefracţionată: dacă Fondaparina sau Enoxaparina sunt indisponibile.
60-100 U/kg i.v. bolus, urmat de pev continuă 12 U/kg/oră, maximum 1000 U/oră 24-48
ore, aPTT ţintă 50-70 s (monitorizat la 3, 6, 12, 24 ore).
Întreruperea anticoagulantului se ia în considerare după PCI, cu excepţia
cazurilor când acesta este indicat. Schimbarea între tipurile de heparină nu este
recomandată.

4) Inhibitor de pompă de protoni (IPP)

Protecţia gastrică folosind un IPP (altul decât Omeprazol!) ar trebui luată în
considerare la pacienţii cu dublă antiagregare plachetară şi risc crescut de sângerare
gastrointestinală. Este recomandat Pantoprazol 40 mg i.v., continuat cu 20 sau 40mg
p.o.

5) Inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei (IECA)

Este indicată începerea precoce, în primele 24 ore, a tratamentului cu IECA
(sartan ca alternativă la cei intoleranţi), obligatoriu la cei cu insuficienţă cardiacă,
disfuncţie sistolică VS, diabet sau infarct în antecedente.
Dintre IECA sunt recomandate: zofenopril, ramipril, lisinopril, captopril.
Se iau în considerare şi la pacienţii fără disfuncţie de VS.

6) Statina
Se recomandă iniţierea precoce (de la internare) sau continuarea statinei, pentru
atingerea LDL-colesterolului ţintă <70 mg/dl.

7) Antagoniştii de receptori de aldosteron

Spironolactona sau Eplerenona sunt recomandate la pacienţii cu NonSTEMI şi
fracţie de ejecţie VS ≤35% sau diabet, insuficienţă cardiacă, dacă nu au boală cronică
renală semnificativă sau hiperpotasemie.

8) Revascularizarea coronariană
Ameliorează simptomele, scurtează spitalizarea şi îmbunătăţeşte prognosticul.
Strategia invazivă precoce se aplică pacienţilor cu risc înalt:
 Variaţia importantă a troponinei
 Modificări dinamice (simptomatice/silenţioase) de ST şi T.
 Diabet zaharat
 Boală renală (RFG<60 ml/min/1,73m2)
 FEVS ,40%
 Angină precoce post infarct
 PCI recent
 CABG în antecedente
 Strategia invazivă în primele 72 ore se aplică pacienţilor cu cel puţin un criteriu
de risc înalt sau cu recurenţa simptomatologiei.
- urgent (<2 ore) la cei cu angină refractară, insuficienţă cardiacă severă,
instabilitate hemodinamică, TV sau FiV
- precoce(<24 ore) la scor GRACE > 140 sau cel puţin un criteriu major de risc
înalt (modificări dinamice de ST-T, variaţia importantă a troponinei).

Strategia de revascularizare se bazează pe severitatea, distribuţia şi caracterul

leziunilor coronariene (scorul SYNTAX). Utilizarea DES la cei cu SCA nu prezintă
dovezi sigure, acestea sunt indicate doar în cazuri particulare.
Modalitatile de revascularizare coronariana indisponibile in SCJU
Constanta impun indrumarea / transferul pacientului catre centre medicale cu
disponibilitate, in functie de nivelul de urgenta, prin protocoale de colaborare
interinstitutionale.

9) Condiţii speciale
- Vârstnici:
 >75 ar trebui investigaţi pentru SCA la un nivel mai mic de suspiciune
 se va ţine seama de comorbidităti şi de speranţa de viată estimată
 se vor ajusta corespunzător dozele medicamentelor
- Diabet zaharat
 Toţi pacienţii cu NonSTEMI ar trebui evaluaţi pentru diabet
 Glicemia ar trebui frecvent monitorizată la cei cu hiperglicemie la
prezentare / diabet cunoscut
 Se recomandă strategia invazivă precoce
 Se monitorizează atent funcţia renală după expunerea la substanţă de
contrast
 Sunt recomandarte DES pentru revascularizarea intervenţională
 Se preferă CABG pentru leziunile de trunchi comun sau/şi boală
coronariană multivasculară avansată
- Insuficienţă cardiacă
 Se administrează beta blocante, IECA/sartan, antialdosteronice
conform indicaţiilor
 Strategie invazivă precoce
 Pentru disfuncţia severă VS, după 1 lună se ia în considerare terapia
cu dispozitive (CRT/ICD)
- BRC
 Se evaluează cu atenţie ClCr la vârstnici, femei şi pacienţi
subponderali
 Se ajustează dozele antitrombotice în funcţie de ClCr
 La pacienţii luaţi în considerarepentru strategie invazivă se recomandă
hidratare corespunzătoare şi Substanţă de contrast cu osmolaritate
scăzută, în cantitate mică
 Fondaparina este contraindicată la pacienţi cu ClCr <20 ml/min
- Anemie
 Hemoglobina scăzută este un predictor independent al riscului
ischemic şi de sângerare
 Transfuzia este recomandată doar la Hb<7g/dl sau hematocrit <25%
- Trombocitopenie
 Heparin-indusă <100 000 mm3: se intrerupe heparina; <10 000 mm 3:
se întrerupe heparina şi se administrează plasmă proaspătă sau
crioprecipitat

Monitorizare (cum se urmareste evolutia in spital prin analize, imagistica, etc. si

ce tratament primeste pacientul zilnic)
- Pacientul se internează iniţial în USTACC, minimum 24 ore în funcţie de evoluţie
şi de riscul pacientului/ strategia aplicată
- Analize de rutină/particulare cazului, ECG seriate, ecocardiografie,
coronarografie sau angiocoronarografie CT, teste de stres ECG – în funcţie de
evoluţie
- Tratament conform indicaţiilor de mai sus

Durata estimata a spitalizarii

Pentru cazurile necomplicate se consideră acceptabilă o perioadă medie a
spitalizării de 5-7 zile.
Pentru cazurile cu complicaţii, spitalizarea se va prelungi până la rezolvarea /
ameliorarea acestora, pacienţii beneficiind de consulturi / transferuri intersecţii sau ATI.

Externare
Înainte sau după externare, pentru pacienţii cu boală coronariană multivasculară
se indică testarea de stres sau imagistică pentru ischemie şi viabilitate (scintigrama de
perfuzie miocardică de stres, ecocardiografia de stres, PET-CT sau IRM). Va fi stabilită
în echipă mixtă (cardiolog – cardiolog intevenţionist – chirurg cardiovascular)
oportunitatea/modalitatea revascularizării coronariene, cu informarea pacientului.
La externare pacienţii cu NonSTEMI vor primi schema de tratament ambulator,
sfaturi asupra stilului de viaţă şi sfaturi de dietă personalizate. Deasemenea, după caz,
vor avea nevoie de consiliere anti-fumat. Pentru pacienţii cu NonSTEMI se va stabili un
plan de recuperare şi examinare cardiologică periodică ambulatorie.