SINDROAMELE CORONARIENE

ACUTE
Reprezintă o problemă majoră de sănătate şi o cauză importantă pentru
spitalizare în întreaga Europă. Acesta este şi motivul pentru care
Societatea Europeană de Cardiologie a iniţiat ghiduri de diagnostic şi
tratament.

IOAN GHEORGHE-GABRIEL
CLS 3J AMG
Prof. Coordonator Mihaela Bucur
 1 - Evaluarea iniţială a pacienţilor cu suspiciune de SCA

Admisie Durere toracică

Suspiciune de
diagnostic
Suspiciune de Sindrom Coronarian Acut (SCA)

Supradenivelare ST Supradenivelare ST ECG normal sau

ECG persistentă nepersistentă cu modificări atipice

Troponina Troponina de
Biochimie (CK-MB)
Troponina
2x negativă

Stratificarea Probabil nu SCA

Risc crescut Risc scăzut
riscului

Tratament

Prevenţia
secundară
Evaluarea iniţială include următorii 4 paşi:
1. Istoricul bolii cu descrierea precisă a simptomelor. Examenul obiectiv care va
căuta o boală valvulară (stenoză aortică), cardiomiopatie hipertrofică, insuficienţă
cardiacă şi boală pulmonară.
2. Electrocardiograma: comparaţia cu un ECG anterior în principal la pacienţii cu
patologie cardiacă preexistentă ca hipertrofia de ventricul stâng sau o boală
coronariană cunoscută.
a) Supradenivelarea de segment ST semnifică ocluzia completă a unei artere
coronare majore şi este indicată terapia de reperfuzie imediată;
b) Modificări ale segmentului ST dar fără supradenivelare persistentă sau
ECG normal (51% din cazuri);
c) 7% din cazuri nu se pot încadra şi modificările ECG sunt neconcludente
(BRS, pacemaker).
3. În ultimele 2 situaţii sunt necesari markerii biochimici. Investigaţiile de laborator
includ hemoglobina (anemie), markerii injuriei miocardice (de preferat
troponina T cardiacă sau troponina I cardiacă). Dacă concentraţiile troponinelor
sau ale enzimelor cardiace cresc, avem de a face cu injurie celulară ireversibilă,
iar aceşti pacienţi trebuie priviţi ca având infarct miocardic.
4. Perioada de observaţie include monitorizare ECG a ischemiei. Dacă pacientul acuză un
nou episod de durere toracică, trebuie obţinut un ECG cu 12 canale şi comparat cu o
înregistrare din perioada de rezoluţie a simptomelor. Ecocardiografia ajută la stabilirea
funcţiei ventriculului stâng şi a eliminării altor cauze de durere toracică. O a doua
măsurare a troponinelor trebuie obţinută după 6-12 ore.
Pacienţii pot fi clasificaţi apoi ca sindrom coronarian acut, cu distincţia între infarctul
miocardic (cu creşterea markerilor de necroză) şi angina instabilă (modificări ECG dar fără
semne de necroză); un grup de pacienţi rămân cu diagnosticul unei alte boli sau cu o cauză
încă nedeterminată a simptomelor.
O dată diagnosticat, SCA fără supradenivelare ST persistentă (subdenivelare ST, unde T
negative, pseudonormalizarea undelor T sau ECG normal) necesită iniţial tratament ce
include aspirina 75-150mg/zi, clopidogrel doză de încărcare de 300mg apoi 75mg/zi),
LMWH sau heparină nefracţionată, betablocant şi nitrat oral sau intravenos în caz de
durere persistentă sau recurentă. Clopidogrelul ar trebui să înlocuiască aspirina la
pacienţii cu hipersensibilitate sau intoleranţă gastro-intestinală majoră la aceasta.
Antagoniştii calcici pot de preferaţi betablocantelor cu contraindicaţii sau intoleranţă
cunoscută la acestea. In perioada de observaţie imediată (8-12h) trebuie dată o atenţie
specială durerii toracice recurente în timpul căreia trebuie făcută o înregistrare ECG.
Semnele de instabilitate hemodinamică (hipotensiune, raluri pulmonare) trebuie observate
şi tratate.
In timpul acestei perioade iniţiale poate fi făcută stratificarea riscului bazată pe date
clinice, electrocardiografice şi biologice, astfel putând fi selectată strategia ulterioară. Pe
baza acestei stratificări pacienţii pot fi împărţiţi în grup cu risc crecut sau grup cu risc
scăzut.
2 – Strategii în funcţie de stratificare riscului
Stratificarea riscului
- din istoric, examenul obiectiv,
monitorizarea ECG, probe niologice

Pacienţi cu risc crescut

Pacienţi cu ischemie recurentă
Durere toracică recurentă
Modificări ale segmentului ST în dinamică
(subdenivelare sau supradenivelare tranzitorie de segment ST)
Angină instabilă precoce postinfarct
Creşterea nivelurilor troponinelor
Diabet
Instabilitate hemodinamică
Aritmii majore (FV, TV)

Pacienţi cu risc scăzut

Fără recurenţa durerii toracice în perioada de observare
Fără creşterea nivelurilor troponinelor sau a altor markeri de tromboză
Fără subdenivelare de segment ST
Unde T negative sau aplatizate, ECG normal

A doua măsurare de troponinelor negativă (6-12h)

3.1 – Strategii la pacienţii cu risc crescut de progresie spre infarct
miocardic sau deces
a) În timpul aşteptării şi pregătirii pentru angiografie tratamentul cu LMWH trebuie
continuat. Administrarea de blocanţi ai GP IIb/IIIa trebuie începută şi continuată pentru
încă 12h (abciximab) sau 24h (tirofiban, eptifibatide) după efectuarea angioplastiei.
b) Angiografia coronariană trebuie planificată cât mai curând, dar fără urgenţă exagerată.
Un grup mic de pacienţi necesită angiografie în prima oră (cei cu ischemie severă, aritmii
majore, instabilitate hemodinamică). În majoritatea cazurilor angiografia coronariană este
efectuată în timp de 24h sau în timpul perioadei de spitalizare. Recomandările pentru
alegerea metodei de revascularizare în angina instabilă la pacienţii cu afectarea unei
singure artere este intervenţia de revascularizare percutană. La cei cu afectarea
coronarei stângi sau cu boală trivasculară intervenţia cu bypass coronarian este
recomandată, mai ales la pacienţii cu disfuncţie de VS, cu excepţia prezenţei de
comorbidităţi severe care contraindică intervenţia chirurgicală. În boala bivasculară şi în
unele cazuri de boală trivasculară, se poate opta fie pentru prima fie pentru a doua
intervenţie. La unii pacienţi se poate lua în considerare o intervenţie în etape, cu o
angioplastie cu balon şi stentare efectuate imediat, iar apoi o reevaluare a necesităţii de
tratament al altor leziuni, fie percutan, fie prin bypass.
Pacienţii cu leziuni potrivite pentru PCI trebuie să primească clopidogrel. La cei planificaţi
pentru bypass clopidogrelul trebuie oprit (în unele cazuri cu 5 zile înaintea
intervenţiei).
Leziunile extinse sau puţin semnificative ale coronarelor majore au indicaţie de terapie
medicamentoasă.
Absenţa unei stenoze semnificative angiografic nu exclude în totalitate diagnosticul
de sindrom coronarian acut.
3.2 – Strategii la pacienţii cu risc scăzut de progresie spre infarct
miocardic sau deces
Se recomandă tratament oral cu aspirină, clopidogrel (doză de încărcare de
300mg apoi 75mg/zi), betablocante şi posibil nitraţi sau antagonişti calcici.
Măsurile de prevenţie secundară trebuie instituite. Heparina cu greutate
moleculară mică poate fi oprită.
Se recomandă testul de stres pentru confirmarea sau stabilirea diagnosticului de
boală coronariană.
La pacienţii cu ischemie importantă în timpul testului de stres trebuie luată în
considerare angiografia coronariană şi revascularizarea ulterioară. Un test de
efort standard poate fi neconcludent, pacientul necesitând o ecocardiografie de
stres sau o scintigrafie miocardică de stres. La unii pacienţi diagnosticul poate
rămâne nesigur, mai ales la cei cu ECG normal.
În situaţia în care simtomatologia de prezentare a avut alte cauze decât ischemia
miocardică sunt necesare investigaţii suplimentare ale altor organe. În orice caz,
riscul pentru evenimente cardiace la aceşti pacienţi este foarte mic.
4 – Managementul pe termen lung
4.1 Modificarea agresivă a factorilor de risc (pacienţii trebuie informaţi în legătură
cu fumatul, terapia de substituţie a nicotinei trebuie luată în considerare).
4.2 Tensiunea arterială trebuie adusă la valori normale.
4.3 Aspirina (75-150mg) asociată cu Clopidogrel (75mg/zi) trebuie prescrisă
pentru cel puţin 9 luni. Apoi Aspirina (75-100mg) va fi continuată toată viaţa.
Funcţie de risc combinaţia Aspirină şi Clopidogrel poate fi continuată mai mult de 9
luni.
4.4 Betablocantele îmbunătăţesc prognosticul şi trebuie continuate.
4.5 Terapia de scădere a lipidelor ar trebui iniţiată fără întârziere, în special cu
inhibitori ai HMG-CoA reductazei.
4.6 Terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie trebuie luată în considerare la
pacienţii cu risc crescut.

Tratamentul prespital
I. Nitroglicerină
II.Aspirină
III.Fibrinoliză
 Strategii optime de triaj în UPU
 Clasa I – echipe multidisciplinare
|
protocoale de triaj

 Evaluarea iniţială a pacientului

 Clasa I – UPU --- fibrinoliză < 30min
--- PTCA < 90min
1. Anamneza
 Clasa I – episoade anterioare de ischemie miocardică
- evaluarea acuzelor pacientului
2. Examinare fizică
 Clasa I – stabilirea extinderii, localizării, prezenţei complicaţiilor
- examinare neurologică
3. ECG
 Clasa I – în primele 10 min de la prezentarea în UPU
- ECG-uri seriate la intervale de 5-10 min / înregistrare continuă
- derivaţii precordiale drepte

4. Examen de laborator – markeri de necroză miocardică

 Clasa I – troponine cardiac specifice
 Clasa IIa – determinări seriate (aprecierea eficienţei trombolizei)
 Clasa III – NU sunt utile determinările seriate

5. Explorări imagistice
Clasa I – Rx toracic
- Ecocardiografie, CT, RMN (dg. diferenţial STEMI / disecţie de aortă)
Clasa IIa – Ecocardiografie (stratificarea riscului în dg. neclar de STEMI)
Clasa III – NU se efectuează SPECT
1. Oxigen
 Clasa I – dacă SaO2 < 90%
 Clasa IIa – la toţi pacienţii cu STEMI în primele 6h

2. Nitroglicerină
 Clasa I – sublingual la fiecare 5 min (maxim 3 doze) la pacienţii cu
durere persistentă
- i.v. -> controlul durerii
-> managementul congestiei pulmonare
 Clasa III NU se administrează când:
– TA sistolică < 90 mmHg
- FC < 50 b/min
- FC > 100 b/min
- suspiciune IM ventricul drept
- inhibitori de fosfodiesterază
3. Analgezia
 Clasa I – sulfat de morfină 2-8 mg i.v. repetat la 5-15 min

4. Aspirina
 Clasa I – în primele 24h
- doza iniţială 162-325 mg
- doza de întreţinere 75-162 mg

5. Beta-blocante
 Clasa I – oral la toţi pacienţii (dacă nu există contraindicaţii)
 Clasa IIa – i.v. la pacienţii cu tahiaritmie / HTA
Reperfuzia farmacologică
• Indicaţii
 Clasa I – debut < 12h şi supradenivelare ST > 0,1 mV în cel puţin 2
derivaţii concordante
- debut < 12h şi BRS nou / probabil nou instalat
 Clasa IIa – debut < 12h şi aspect ECG de IM posterior

- debut între 12-24h, durere persistentă şi supradenivelare ST

în cel puţin 2 derivaţii concordante
 Clasa III Neindicat la:

– pacienţi asimptomatici cu simptome iniţiale ce au debutat

> 24h
- ECG cu subdenivelare de segment ST (excepţie suspiciunea
de IM posterior)
Reperfuzia farmacologică
• Contraindicaţii absolute
 Istoric de hemoragie intracraniană
 Leziune vasculară cerebrală cunoscută
 Neoplasm intracranian
 AVC inschemic în ultimele 3 luni cu excepţia ultimelor 3h
 Suspiciune de disecţie de aortă
 Sângerare activă, exceptând menstrele
 Traumatism facial sau cranian sever în ultimele 3 luni
Reperfuzia farmacologică
• Contraindicaţii relative
 Istoric de HTA severă (TAS > 180 mmHg sau TAD > 110 mmHg) necontrolată
 Istoric de AVC ischemic mai vechi de 3 luni
 CPR traumatic sau prelungit (>10 min) sau intervenţie chirurgicală majoră în ultimele 3
săptămâni
 Hemoragie internă recentă (2-4 săptămâni)
 Puncţii vasculare necompresibile
 Tromboliză cu streptokinază efectuată cu mai mult de 5 zile în urmă sau alergie
cunoscută la streptokinază
 Sarcină
 Ulcer peptic activ
 Tratament anticoagulant cronic
 Orice persoana are posibilitatea de a lua masuri pentru prevenirea sindromului
coronarian acut sau pentru ameliorarea simptomelor:
- sa renunte la fumat - oricine fumeaza, cel mai important lucru pe care il
poate face pentru imbunatatirea sanatatii inimii este sa renunte la fumat. Se va
cere sfatul medicului privind metodele prin care se poate opri fumatul.
- sa urmeze o dieta care sa sustina sanatatea inimii - prea multe grasimi
saturate si un colesterol ridicat ca urmare a dietei va influenta in mod negativ
sanatatea inimii. Se va urma atat sfatul medicului de familie dar si a medicului
nutritionist in cazul dietei care sa mentina sanatatea inimii. Aceasta poate
include: cereale integrale, carne salba, lactate degresate si fructe si legume, dar
si reducerea consumului de sare. Consumul de sare si grasimi saturate sau
trans va creste atat tensiunea arteriala cat si colesterolul.
- exercitii fizice constante - activitatea fizica regulata ajuta la imbunatatirea
functiei cardiace musculare si ajuta pastrarea unui flux normal de sange prin
artere. De asemenea, o greutate sanatoasa, mentinerea sub control a diabetului
zaharat, a valorilor crescute ale colesterolului scade si a niveulului de tensiune
arteriala. Activitatea fizica nu trebuie sa fie viguroase: de exemplu, 30 de
minute pe zi, timp de cinci zile pe saptamana poate imbunatati starea generala
a sanatatii.
 - verificarea colesterolului - valorile colesterolului din sange vor fi verificate cu
regularitate prin intermediul analizelor de sange. Daca nivelurile de colesterol sunt
excesiv de mari, medicul va recomanda modificarea dietei dar si tratament
medicamentos pentru protejarea sanatatii cardiovasculare. Este indicat ca valoarea
colesterolului total sa fie sub 200 mg/dL, a lipoproteinelor cu densitate mare
(colesterolul bun sau HDL) sa fie peste 40 mg/dL pentru barbati si peste 50 mg/dL
pentru femei. Nivelurile de colesterol LDL recomandate depinde de riscul pe care
pacientul il are privind dezvoltarea unor potentiale boli de inima. Pentru persoanele care
au un risc scazut de a manifesta boli de inima, colesterolul LDL trebuie sa fie sub 130
mg/dL. La persoanele cu risc moderat este recomandat un nivel mai mic de 100 mg/dL,
iar celor care au un risc moderat este recomandat un nivel mai mic de 100 mg/dL. Cei
care au un risc crescut de aparitie a bolilor cardiace, inclusiv cei care au avut deja un atac
de cor sau care au diabet zaharat, se preconizeaza ca nivelurile de LDL sa fie mai mici
de 70 mg/dL.
- controlul tensiunii arteriale - orice persoana trebuie sa isi verifice tensiunea arteriala
cel putin o data la doi ani. Medicul poate recomanda controale frecvente daca este
diagnosticata hipertensiunea arteriala sau daca exista antecedente de boli cardiace.
Tensiunea arteriala normala este mai mica de 12/8 mm Hg.
- mentinerea unei greutati sanatoase - excesul de greutate solicita in mod excesiv
functia inimii si poate contribui la cresterea colesterolului, hipertensiune arteriala si
diabet zaharat. Pierderea in greutate poate reduce riscul de sindrom coronarian acut.
- gestionarea stresului - pentru a reduce riscul unui atac de cord, trebuie diminuat
stresul din activitatea de zi cu zi. Persoanele care muncesc in mod excesiv, nu ar trebui
sa isi neglijeze sanatatea.
- consumul cu moderatie al alcoolului - consumul a mai mult de una sau doua bauturi
cu alcool pe zi creste tensiunea arteriala. Un barbat poate bea maxim doua pahare de vin
pe zi (355 ml - un pahar de bere, 118 ml- un pahar de vin sau 80 ml pahar de lichior), iar
o femeie doar un pahar. Depasirea acestor cantitati sunt daunatoare pentru organism.
 Problema Soluţia

Întârzierea din cauza pacientului: Educarea

timpul între apariţia simptomelor şi chemarea salvării pacientului

Întârzierea din cauza transportului: Organizarea

timpul între chemarea salvării şi contactul cu pacientul paramedicilor

Întârzirea din cauza tratamentului:

timpul uşă – ac Organizarea
(primul contact medical cu acul) spitalului
timpul uşă – balon
(primul contact medical cu balonul)
 Recomandările terapiei adjuvante cu Clopidogrel în PCI
Indicaţia Iniţierea şi durata Clasa de recomandare Studii
şi nivelul de evidenţă

Pre-tratament PCI Doză de încărcare de IC -

planificată în BCI stabilă 300mg pentru cel
puţin 6h înainte de
PCI, ideal în ziua
dinainte
Pre-tratament PCI Doză de încărcare de IC -
primară în IM cu 600mg. imediat după
supradenivelare ST sau primul contact
PCI imediată în SCA sau medical, dacă este
PCI ad-hoc în BCI stabilă clinic justificat
După stentare cu metal 3 – 4 săptămâni IA CLASSICS, TOPPS
Bad Krozingen

După brahiterapie 12 luni IC -

vasculară

După stentare drug- 6 – 12 luni IC -

eluting

După SCA fără Se continuă până la 9 IB CURE

supradenivelare ST -12 luni