Dr Predut Gabriel

Dr Costescu Daniela
Caz Clinic
• Pacienta - B.M

• vârstă 57 ani
• sex F
• mediu urban
• fumatoare
• Pensionata medical, gr.II - invaliditate
 Pacienta: BM, 57 ani Motivele prezentării

Durere precordiala
- Declansata in urma unei situatii conflictuale.
- Caracteristicile durerii: iradiaza in umarul si bratul stang,
are o durata de 1-3 minute
cedeaza la repaus si nitroglicerina sublingual,
este insotita de transpiratii, oboseala, anxietate

Pacienta acuza aceste simptome de aproximativ 6 luni, fiind

declansate de efortul fizic sau stres, dar au fost puse pe seama
tulburarii anxioase.
Antecedente personale patologice
• Diagnosticata cu HTA st.II in urma cu un an, dar a
neglijat tratamentul anti HT
• Tulburare anxios –depresiva, in evidenta cabinetului
psihiatric

Antecedente heredocolaterale:
• Mama – hipertensiva in tratament
• Tata - IMA la 56 ani.
Pacienta: BM, 57 ani
Examen clinic
H 1.65 m
G 85 kg
Indice masa corporala – 32 kg/m2,
Tesut celular SC – în exces reprezentat
Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice
AV 96 bpm
TA 170/95 mmHg

Examene paraclinice: electrocardiograma

evidentiaza un bloc de ramura stanga cu unde RS in
V5/V6, cu subdenivelare ST in V5/V6
Pacienta: BM, 57
ani
• Examen de laborator

Hb – 13g/dl,
Ht 40%,
Ac. Uric – 4,7 mg/dl,
Creatinina 0.7 mg/dl,
Uree 23 mg/dl,
Glicemie 97 mg/dl,
Colesterol total 321 mg/dl,
HDL – 46 mg/dl,
LDL 210.8 mg/dl,
Trigliceride 321 mg/dl,
TGO – 30 U/dl,
TGP - 64 U/dl
Pacienta: BM, 57 ani Examen paraclinic

electrocardiograma evidentiaza un bloc

de ramura stanga cu unde RS in V5/V6,
cu subdenivelare ST in V5/V6

Radiografie toracica - cord si aorta in limite

normale si nimic activ pleuropulmonar.
Pacienta a primit recomandare
de consult cardiologic

Diagnosticul pozitiv
• Angina pectorala stabila,
• HT st. II neglijata terapeutic,
• Dislipidemie mixta,
• Obezitate gr.I,
• Tulburare anxios-depresiva
 MF si Identificarea cat mai precoce a CAD

1. Evaluare clinica riguroasa – simptome/semne/istoric

2. FRCV – importanta speciala- superioara deseori simptomelor
• Exemplu - +++++ FRCV si simptome atipice vs -----FRCV simptome
aparent tipice
3. Recomandare consult cardiologic +/- teste anatomice/functionale
pentru ischemie
4. Initiere tratament *aspirina/statina/betablocant + control FRCV
 Clasificarea clinica a simptomelor anginei pectorale

Angina tipică Întruneşte toate cele 3 caracteristici:

§ Disconfort constrictiv in piept sau gat, mandibula, umar,
brat
§ Precipitata de efortul fizic
§ Ameliorată la repaus sau administrarea de nitraţi in 5 min

Angină atipică Întruneşte 2 din caracteristicile anterior menţionate

Dureri toracice non- Întruneşte 1 dintre caracteristicile anterior menţionate sau

anginoase niciuna

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2019) 00, 1-71
 SCORE 2 ESC Cardiovascular risk collaboration

Figure 2 Risk regions based on standardised cardiovascular disease mortality rates. Countries were grouped into four
risk regions according to their most recently reported WHO age- and sex-standardized overall CVD mortality rates per
100,000 population (ICD chapters 9, I00-I99). The four groupings were: low risk (_300 CVD deaths per 100,000).
Figure 3 SCORE2 charts for estimation of CVD risk in four European risk regions.
Prevalenta obstructiei coronariene la pacientii cu suspiciune de BCI
Probabilitatea clinica pretest pentru boala coronariana obstructiva
la 15 815 pacienti simptomatici in functie de varsta, sex si natura simptomelor Poate fi
Doar singurul
10-15% simptom

Testele noninvasive sunt utile la PPT >15% (campurile verde inchis)

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2019) 00, 1-71
Abordare diagnostica
Evaluarea anatomiei coronariene Evaluarea ischemiei

Angio CT coronarian Coronarografia Ecocardiografa de efort Scintigrafia miocardica

 Prioritati in managementul pacientilor
cu sindroame coronariene cronice (SCC)
Obiectivele managementului farmacologic al pacientilor cu SCC:

Reducerea simptomelor de angina Prevenirea evenimentelor

si a ischemiei induse de efort Cardiovasculare (CV)

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromesEuropean Heart Journal (2019); doi:10.1093/eurheartj/ehz425
Perindopril 10 mg – 1 cpr/zi
Bisoprolol – 5 mg/zi
Acid acetilsalicilic 75 mg/zi
Rosuvastatina – 20 mg/zi
Preductal MR – 35 mg/ 2cpr/zi
Nitroglicerina – la nevoie
Modificarea stilului de viata
- exercitii fizice min. 30 min/zilnic,
- se renunta la fumat,
- reducerea consumului de sare,
- scadere ponderala,
- regim alimentar hipolipidic.
• Pacienta a fost internata in sectia
de cardiologie
 EKG – BRS cu unde RS V5-V6 cu subdenivelare ST in V5-V6 ca
si tulburari de repolarizare secundare

Testul de efort ? Alt test de ischemie? Ecocardiografia de stress?

Ecocardiografie - ventricul stang 50/38 mm, SIV - 9.5 mm, AS- 32 mm,
FE – 50% prin miscare dischinetica de SIV, valva mitrala normala,
cavitati drepte ne dilatate, aorta de calibru normal, pericard liber.

Coronarografie – nu a evidentiat leziuni coronariene

 Tratament recomandat de
medicul cardiolog

ü Continuarea terapiei initiale

ü inlocuirea rosuvastatinei cu atorvastatina 40 mg/zi,

ü Adaugare de ivabradina 5mg/zi datorita persistentei AV > 80 b /min

 MF – recomandare trimetazidina

1. Pacient anginos cu teste de ischemie pozitiva + tratament –

simptome persistente
2. Pacient revascularizat partial – angina persistenta
3. Pacient revascularizat complet + afectare microvasculara
4. Pacient nerevascularizabil – “ no option”
5. Pacient fara boala epicardica dar cu afectare microvasculara
 Ghidul de SCC 2019 descrie 6 scenarii clinice

Pacienti cu Pacienti cu Pacienti Pacienti Pacienti cu Subiecti

suspiciune de debut de IC asimptomatici si asimptomatici angina si cu asimptomatici
boala cardiaca sau disfuctie simptomatici cu si simptomatici suspiciune de la care BCI este
ischemica (BCI) ventriculara simptome >1 an de la boala detectata prin
si simptome de stanga si stabilizate <1 an diagnosticul vasospastica screening
angina pectorala suspiciune de la SCA sau initial sau sau
“stabila” si/sau de BCI pacienti cu revascularizare microvasculara
dispnee revascularizare
recenta

BCI, boala cardiaca ischemica; IC, insuficienta cardiaca; SCA, sindrom coronarian acut
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2019) 00, 1-71
 Mecanismele implicate in ischemia miocardica

Disfunctie microvasculara
Obstructie coronariana Spasm
coronariana coronarian

Aproximativ jumatate dintre pacientii cu boala cardiaca ischemica nu au

obstructie coronariana; multi dintre acesti pacienti au
angina microvasculara si/sau angina spastica.3

1. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2019) 00, 1-71; 2. Kaski et al Circulation. 2018;138:1463–1480.;
3. Ford TJ, Berry C. Heart 2020;106:387–398.
Impactului bolii cardiace ischemice asupra activitatii cotidiene:
perceptia pacientilor

9 din 10 pacientii cu BCI tratati afirma ca

limitarile capacitatii de efort le afecteaza calitatea vietii

Angina pectorala Dispneea Oboseala

1. Ambrosio G et al. Angiology. 2019:70(5):397-406; 2. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2019) 00, 1-71
 Pacientii cu boala cardiaca ischemica si limitari severe ale capacitatii de
efort au un risc de mortalitate x 4 mai mare
fata de cei cu limitari minime
Supravietuirea (%) Riscul de mortalitate al pacientilor cu BCI in
functie de limitarile fizice comparativ cu cei
cu limitare minima, evaluat dupa 2 ani

Limitare usoara x 1,5

Severa Limitare moderata x2

Moderata
Usoara
Minima
Limitare severa x4
p< 0,001

Timp (luni)

Curbele de supravietuire Kaplan- Meier in functie de

gradul limitarii fizice evaluata prin SQA
Spertus et al. Circulation. 2002;106:43-49; SAQ = Chestionarul de angina Seattle .
 Toti pacientii cu SCC diagnosticate
ar trebui incurajati sa efectueze
activitatea fizica minima
recomandata pentru sanatatea
generala si cardiovasculara.

150 de minute / saptamana de ↓30% a riscului de:

exercitii aerobice cu intensitate ü mortalitate
moderata (de ex. plimbare sau alte
tipuri de activitati aerobice)
ü morbidiate
comparativ cu statusul inactiv ü dizabilitate
ü dementa
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/sports-cardiology-and-exercise-in-patients-with-cardiovascular-disease
 Preductal MR corecteaza tulburarile metabolice
si creste disponibilul energetic miocardic

Tratamentul
hemodinamic

Actiune complementara: Preductal MR - alte tratamente antianginoase

Padma et al. Iran J Nucl Med 2016;24(1):11-22; Kantor PF, et al. Circ Res. 2000;86:580-588; Fragasso G et al. Eur Heart J. 2006;27:942-948.
 Reduce crizele de angina pectorala: rapid,
din primele 2 saptamani, si progresiv
Numar de atacuri de angina
pectorala / saptamana
Titlu diagramă COMPLEMENTAR
7
cu alte antiischemice
6 *
6,2
5

4 * 4,4 * *
*

3
*
2,9 * *
2 *p<0.05
* vs includere
*
*
n = 221 pacienti cu angina
1 pectorala stabila

0
includere n=221
2 sapt 2 luni

bisoprolol + Preductal MR

Glezer M et al. Cardiol Ther. Nov. 2020; https://doi.org/10.1007/s40119-020-00202-6

 Eficacitate antianginoasa superioara vs terapia cu
nitratii cu actiune prelungita
12 saptamani, multicentric, grupe paralele, evaluarea eficacitatii clinice a Preductal MR vs isosorbid dinitrat, 903
pacienti cu angina pectorala stabila tratati cu betablocante

Numar mediu de atacuri de Consum mediu de nitroglicerina /

angina/saptamana saptamana
0
n=903
10

20 Preductal MR
ISDN
30
-76% -79%
40

50

60

70

80

P<0.0001 P<0.0001

Complementaritate cu betablocantele

Glezer MG. PARALLEL study. Eur Heart J. 2007;28(Abst Suppl):770.

 Eficacitate antianginoasa
pentru pacientii cu BCI revascularizati
Număr de crize deNumber
anginăofpeangina attacks per week, n=94 after PCI
săptămână
5

4 4.6

3 3.5
3.1 P <0.01
2

1.7*
1 n=94 de pacienţi post-revascularizare

0
M0
La includere 3 months
Dupa 3 luni

Metoprolol+
Metoprolol + placebo Metoprolol+
Metoprolol + VASTAREL
placebo PREDUCTAL

Reduce la jumătate numărul de crize de angină

Ruzyllo W, et al. Curr Med Res Opin. 2004;20(9):1447-1454

 Dubleaza distanta de mers pana la aparitia anginei
pectorale la pacientii cu SCC in primul an de la diagnostic
Distanța medie (m) parcursă
până la apariția anginei

66months
luni 669.1 *

44months
luni 604.7*

22months
luni 512.4 *

*
2 săptămâni
2 weeks 390.4 *

Baseline 357,9
Includere
100 200 300 400 500 600 700

Preductal MR
n = 75 pacienti cu angina pectorala stabila, < 1 an *p <0,001 vs vizita anterioara

Glezer M; CHOICE-2 Study Investigators. Adv Ther 2018; 35:1103–1113

 ↑ suplimentar capacitatea de efort
evaluata prin testul de efort
COMPLEMENTAR
Durata testului de efort (secunde)
cu alte antiischemice
500
**

480
*
460
+ 66 sec
*
440
n=426 pacienți cu angina
pectorala de efort
420
12 saptamani
* p<0,01 fata de includere
** p<0,01 diferenta intre
400
grupuri la 12 luni

380
metoprolol + placebo metoprolol + Preductal

Szwed H et al, European Heart Journal 2001; 22 : 2267-2274

 Creste capacitatea de efort cu 1 MET,
fără limitarea activității fizice
COMPLEMENTAR
Capacitatea totală de efort (METs) cu alte antiischemice
8,2
8
7,8 8 +1
7,6 MET
7,4
7,2
7
6,8 7
6,6 p<0,001
6,4 n=580 pacienți coronarieni cu DZ tip 2

La includere După 6 luni

Padial LR, et al. Rev Clin Esp. 2005;205:57-62.

Testul scărilor si corelatia cu testul de efort
in evaluarea capacitatii functionale a
pacientilor cu ischemie miocardica 1
Creste cu 50%numarul
de trepte urcate pana la
aparitia anginei pectorale 2

1 minut si jumătate pentru a urca 4 rânduri

de trepte (60 de trepte)

Performantă redusă la testul de efort <8

METs

1. J Peteiro et al. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Volume 22, Issue Supplement_1, January 2021, jeaa356.196,
https://doi.org/10.1093/ehjci/jeaa356.196. 2. . Glezer M et al, Cardiol Ther, 2020 ; doi: 10.1007/s40119-020-00202-6
 Reduce severitatea anginei pectorale
conform clasificarii CCS
Încadrarea în Clasele CCS la includere și finalul celor 6 luni de evaluare
600 563

500 472
La includere După 6 luni
400

300 272
233
x6
200 x4

100 45 60
4 0
0
Clasa CCS I Clasa CCS II Clasa CCS III Clasa CCS IV

Activităţile zilnice Limitarea uşoară a Limitare marcată Incapacitatea de a efectua

obişnuite nu produc activităţilor zilnice a activităţilor zilnice orice activitate zilnică sau
angina obişnuite obişnuite angină de repaus

Glezer M; CHOICE-2 Study Investigators. Adv Ther. 2017;34(4):915-924.

 Amelioreaza imediat si progresiv calitatea vietii
pacientilor cu BCI
Starea de bine medie Putin
evaluata de pacienti
limitata
(scala analog vizuala; 0-100)
77.3
Limitata 69.6 *
Limitata 62.2 *
moderat 52.8
*
*
44

Baseline 2 weeks
2 luni 2 months 4 months 6 months
Includere 2 săptămâni 4 luni 6 luni
Preductal MR

*P<0.000001 vs vizita anterioara

n=896 pacienti cu BCI simptomatica
Glezer M; CHOICE-2 Study Investigators. Adv Ther. 2017;34(4):915-924.
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromesEuropean Heart Journal (2019); doi:10.1093/eurheartj/ehz425
Pacienta: BM, 57 ani Evolutie

• Pacienta a fost cooperanta, a urmat schema de tratament

recomandata de medicul cardiolog si a revenit la 2 luni la
consultatia de control.

• Evolutie favorabila:
ü reducerea episoadelor anginoase
ü cresterea tolerantei la efort,
ü scadere ponderala 4 kg,
ü TA 130/75 mmHg,
ü AV - 64 b/min.
 Siguranta si tolerabilitate
Agentia Europeana a Medicamentelor: revizuirea profilului de siguranta
Ø Beneficiile tratamentului depasesc riscurile
Ø Este contraindicat la pacienti cu: boala Parkinson, tulburari extrapiramidale si
insuficienta renala severa
Ø Se reduce doza la 1 cp pe zi la pacientii varstnici si cu insuficienta renala moderata

ü 6000 pacienti cu BCI tratati standard

ü randomizati in 2 grupe: trimetazidine sau placebo
ü 4 ani

Incidenta efectelor secundare neurologice a fost

similara in ambele grupe de tratament 3

1. European Medicines Agency Science Medicines Health. Questions and answers on the review of medicines containing
trimetazidine. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Trimetazidine_31/WC500129195.pdf. Accessed June 22, 2012; 2. Rezumatul
caracteristicilor produsului; 3. Ferrari et al. Lancet 2020; August 30, 2020; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)3179
 pentru pacientii cu boala cardiaca ischemica

Reduce numarul de crize Creste capacitatea

de angina pectorala 1 de efort 2

Creste toleranta Tratament sigur si bine

miocardului la ischemie 3 tolerat4,5

1. Detry JM et al. Brit J Clin Pharmacol. 1994;37:279-288; 2. Peng S et al. Int J Cardiol. 2014;177:780-785; 3. Kunadian et al. European Heart Journal. 2020; 0: 1–21; 4. European Medicines
Agency Science Medicines Health. Questions and answers on the review of medicines containing
trimetazidine. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Trimetazidine_31/WC500129195.pdf. Accessed June 22, 2012; 5. Rezumatul
caracteristicilor produsului.