Sindroame coronariene acute

fara supradenivelare de
segment ST
Dr Andreea Catarina Popescu
Epidemiologie
Sindroamele coronariene acute fara supradenivelare ST
sunt mai frecvente decat cele cu supradenivelare de segment ST

Incidenta anuala 3/1000
STEMI nonST ACS
Mortalitatea in spital 7% 3-5%
la 6 luni 12% 13%
50% din internarile in UTIC, 2,5 mil anual in lume
La 4 ani mortalitatea NSTE- ACS este de 2 ori mai mare decat la STEMI

Pacienti mai varstnici, cu insuficienta renala cronica, DZ si comorbiditati
Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial
infarction. N Engl J Med 2010;362:21552165.
Obiective
Diagnostic clinic corect
Stratificare precoce a riscului
Tratament adecvat
Durerea toracica
Angina
Retrosternal, iradiere in mandibula, brate,
coate
apasare
Transpiratii

Pericardita
Durere accentuata de inspir
Iradiere in umar
Durerea toracica
Disectia de aorta
Durere violenta
Interscapulovertebral
Sincopa
Senzatie de moarte iminenta
Trombembolism pulmonar
Dispnee
Sincopa

Durere epigastrica
Infarct miocardic inferior
Tablou clinic
durere toracica
dispnee
transpiratii
Durerea toracica
retrosternala, precordiala
iradiere in brate, coate, mandibula
uneori durere doar in locurile de iradiere
caracter de apasare
Insotita de transpiratii, greata, voma,
dispnee
cedeaza la NTG sl
caracter constant, recunoscut de pacient
apare la efort, dispare la intreruperea
efortului

Angina instabila
Angor de novo
Angina de repaus
Angor nocturn
Angina crescendo - scaderea pragului de efort
la care apare angina
- frecventa crescuta a episoadelor,
- durata prelungita a anginei)
Angina precoce postinfarct
Prezentarea la UPU
Angor de novo sau crescendo 20%
Angina de repaus prelungita 80%

Prezentari atipice

Varstnici
Femei
Diabetici
Insuficienta renala cronica
Pac cu dementa


Intepaturi
Junghiuri
Durere cu caracter pleuritic
Durere epigastrica
dispnee
Diagnostic diferential
Examen clinic
De multe ori nerevelator normal
Obezitate, puls periferic absent, inegalitatea pulsului

Raluri pulmonare de staza, tahicardie, galop, suflu de reg
mitrala, aritmie, staza jugulara, hepatica, edeme semne de
insuf cardiaca- semne de risc crescut

Hipotensiune
Palid,transpirat
Elem de dg diferential frecatura pericardica
Durere toracica
Anamneza - tipul durerii
APP: istoric de IMA, angina, PTCA,
bypass aortocoronarian, DZ,
boala arteriala periferica, AVC,
boala renala cronica
Electrocardiograma in 10 min
de la primul contact medical
Supradenivelare de segment ST
Reperfuzie urgenta
Normala repeta ECG la 3,6-9h
in caz de modificare a
simptomelor
Subdenivelari ST, T negative diagnostica
Stratificarea riscului
Electrocardiograma
Inclusiv derivatiile V
3
R, V
4
R, V
7
-V
9
Monitorizare ST
ECG normala nu exclude sindrom coronarian acut
subdenivelarile orizontale ST >> subdenivelari ST
descendente >> unde T negative >> aplatizari unde T
modificari dinamice risc crescut
T negative simetrice ascutite in precordiale leziune TCS
sau IVA proximal

Electrocardiograma
Nu exista corelatie directa derivatii cu modificari si coronara
implicata
Totusi V1-V6 de obicei IVA, Dg
I,aVL, V7-V9 de obicei CX
II,III, aVF CD sau CX

Foarte utila comparatia cu ECG precedente


Electrocardiograma
Biomarkeri
Troponinele sunt mai specifice decat CK, CK MB, mioglobina

Troponinele reflecta afectarea celulei miocardice

Nu exista diferente intre troponina T si I

Troponina face diferenta intre infarctul fara supradenivelare ST si
angina instabila

In infarctul miocardic troponina creste dupa 4h si
poate ramane crescuta pana la 2 saptamani

In sindroamele coronariene fara supradenivelare de ST
troponina se normalizeaza in 48-72h

Diagnostica este cresterea troponinei peste percentila 99 a populatiei
normale de referinta
Biomarkeri
High sensitivity troponins - troponina cu specificitate crescuta

Detecteaza niveluri de 10-100 de ori mai mici decat testele uzuale

Valoare predictiva negativa pentru un singur test la internare 95%

Creste specificitatea pana la aproape 100% prin dozarea la internare
si repetarea la 3h




Biomarkeri
Din cauza sensibilitatii crescute apar cresteri mici ale troponinei si in
angina stabila sau la pacienti sanatosi

Se pune problema diferentierii intre cresterile acute si cele cronice

Realizarea curbelor de crestere si compararea cu cea a variatiei
biologice normale







Biomarkeri
Modificari de cinetica nou aparute diagnostice
De comparat cu examene precedente
Diagnostic diferential disectie de aorta
- pericardita
- trombembolism pulmonar
Diagnostic comorbiditati stenoze, regurgitari valvulare
Evaluarea riscului: WMSI, FEVS


Ecocardiografia
Ecocardiografia
WMSI scorul cineticii parietale

1 akinetic
2 hipokinetic
3 akinetic
4 diskinetic
5 anevrism

Cinetica apreciaza miscarea si ingrosarea (50% fata de diastola)
Ecocardiografia
Ecocardiografia de stress
La pacientii cu:

ECG nediagnostic,
biomarkeri negativi,
suspiciune de sd coronarian acut

fara durere in mom examinarii


Ecocardiografia de stress are valoare predictiva negativa mare

Ecocardiografia de stress normala prognostic excelent
Alte metode imagistice
RM cardiaca nu in urgenta
Disponibilitate redusa
In acelasi examen functia, perfuzia, detectarea cicatricei
Viabilitate
Dg diferential miocardita/infarct

Scintigrafia miocardica
Disponibilitate redusa
Test de repaus triajul pacientilor cu durere toracica
Test de stress repaus evidentierea ischemiei

CT coronare
Indicat la cei cu risc mediu mic
Examenul normal
Valoare predictiva negativa mare/prognostic excelent
Coronarografia
Standard de aur pentru diagnosticul bolii coronariene aterosclerotice


De urgenta in SCA fara supradenivelare ST cu risc inalt

Risc inalt prezenta de trombus
leziunea de trunchi, leziuni proximale

Dintre cei cu sindrom coronarian acut fara supradenivelare ST
30-38% boala univasculara
44-59% boala multivasculara
4-8% stenoza de trunchi


Evaluarea riscului
Se face in paralel cu diagnosticul si tratamentul
de la primul contact medical
si pe tot parcursul internarii pana la externare

Se apreciaza
Factori de risc clinici
Factori de risc electrocardiografici
Biomarkeri


Se calculeaza scoruri de risc
Factori de risc clinici
anamneza - varsta, diabet, insuficienta renala
simptome in repaus,

Ex clinic tahicardie, hipotensiune,
fenomene de insuficienta cardiaca

La tineri - cocaina



Factori de risc ECG
ECG de la internare este predictiva pentru riscul
pe termen scurt

ECG normala <<T negative<<subdenivelarile ST

Subdenivelarile orizontale ST de 0,05mV in 2 derivatii
sunt diagnostice si se coreleaza cu prognosticul

Subdenivelarile ST orizontale 0,1mV risc de infarct si
deces la 1 an de 11%

Subdeniv ST orizontale > 2mm creste risc de
mortalitate de 6 ori

Factori de risc ECG
Unde T negative, adanci, simetrice leziune de trunchi

Alternanta subdenivelari orizontale ST, supradenivelare
tranzitorie risc mai mare decat cei doar cu subdenivelari

Supradenivelarea ST in aVR (>0,1mV) boala multivasculara,
stenoza de trunchi prognostic prost

Test ECG de stress
Este contraindicat la cei cu durere de tip ischemic

Test ECG de efort precoce la cei
fara durere,
fara modificari ECG,
fara semne de insuf cardiaca,
fara cresteri ale biomarkerilor


Valoare predictiva negativa mare
Monitorizarea ECG continua
15-30% din pacientii cu SCA non ST au modificari
tranzitorii ST (predominent subdenivelari)





Are valoare prognostica independenta aditiva
la cea data de ECG de repaus, troponina si alte
variabile clinice




Risc crescut de evenimente cardiovasculare,
inclusiv deces


Biomarkerii rol prognostic
Troponine

BNP

Prot C reactiva

Hiperglicemia

Anemia

Parametri functiei renale
Troponina
Preferati pentru prognosticul pe termen scurt (30 zile)
infarct sau deces

Valoare prognostica si pe termen lung (1an sau peste)
la cei cu infarct fara supradenivelare ST fara crestere CKMB
-acestia au mortalitate mai mica intraspital decat cei cu ambii
biomarkeri crescuti

Au valoare prognostica independenta de modificarile ECG si
de markeri de inflamatie

Estimarea riscului nu se face exclusiv pe troponina
exista un grup cu troponina negativa cu mortalitate
intraspital 12,7%
BNP / NT-proBNP
Sensibilitate inalta si specificitate acceptabila
pentru disfunctia VS

Studii retrospective pac cu BNP.proBNP crescut au
crestere a mortalitatii de 3-5 ori, independent de troponina
si hsprotC, dupa ajustarea la varsta, clasa Killip si FEVS

Valoare mai mare au masuratorile facute la cateva zile
dupa internare

Valoare diagnostica excluderea cauzei cardiace a dispneei


Glicemia
Hiperglicemia la internare este factor de prognostic
pentru insuficienta cardiaca si mortalitate chiar la nondiabetici

Glicemia a jeun in primele zile de internare rol prognostic
mai bun decat nivelul de la internare

Variatiile glicemiei a jeun rol prognostic important, negativ in
caz de hiperglicemie persistenta


Factori hematologici

anemia

leucocitoza la internare

trombocitopenia
prognostic negativ
Functia renala
Afectarea functiei renale este un predictor independent
puternic al mortalitatii pe termen lung

mortalitate pe termen lung creste exponential cu CrCl, eGFR
La internare
La externare
Scorul de risc GRACE
Cel mai acurat scor de risc atat la internare cat si la externare

Se calculeaza on line www.outcomes.org/grace
Risc de sangerare
Varsta >75 ani

Gen feminin

subponderalitate

Afectare renala

Folosirea inhibitorilor de receptori de GPIIb/IIIa, bivalirudina
CRUSADE
Scor de sangerare
CRUSADE
Prognosticul pe termen lung
Evolutia clinica complicata

Functia sistolica VS

Severitatea bolii coronare

Revascularizare completa/incompleta

Ischemie reziduala la teste neinvazive
Tratamentul
Se face in paralel cu diagnosticul si stratificarea riscului

Obiective

Reducerea simptomelor

Reducerea complicatiilor

Ameliorarea prognosticului
Internare in Unitatea Terapie Intensiva Coronariana

Tratament medical
dubla antiagregare: aspirina+inhibitor P2Y12 ticagrelor/prasugrel/clopidogrel
anticoagulare: fondaparinux/enoxaparina/heparina nefractionata
Antiischemic betablocant, nitrat, blocant de Ca
Statina in doza mare
IEC

Atitudine invaziva
coronarografie de urgenta in <2h la cei cu risc ischemic foarte inalt (angina refractara,
Insuficienta cardiaca, aritmii maligne, instabilitate hemodinamica)

Coronarografie <24h scor GRACE >140 sau cel putin 1 criteriu
de risc inalt de la prezentare

<72h dupa prezentare cel putin un criteriu de risc inalt, simptome recurente
Tratamentul antiischemic




consumului de oxigen prin

frecventei cardiace

presarcinii

postsarcinii (TA)

contractilitatii miocardice


aportului de oxigen prin

vasodilatatie coronariana

Tratamentul antiischemic - nitratii
venodilatatie cu presarcinii si volumului telediastolic
cu consum O2

Vasodilatatie vase normale si aterosclerotice,
ameliorarea circulatiei colaterale

Registrul GRACE a aratat ca folosirea cronica a nitratilor
se asociaza cu tranzitia de la STEMI la NSTEMI si cu
scaderea eliberarii markerilor de necroza

Fara efect asupra supravietuirii

Ameliorarea simptomelor


Tratamentul antiischemic - nitratii

Nitroglicerina intravenos 10/min cu crestere,
in functie de tensiune, pana la 120 /min.
Contraindicat la cei cu TA < 90mmHg


Nitroglicerina sublingual efect mai slab decat adm iv
Isosorbid dinitrat 20mg pana la 120mg la zi
Nitroderm plasture



Tratamentul antiischemic - betablocante
Inhiba competitiv efectele catecolaminelor circulante
frecventa cardiaca
TA
contractilitatea miocardica
Consumul miocardic de oxigen
Tratamentul antiischemic - betablocante

Metaanaliza blocantele scad cu 13%riscul de STEMI

Extrapolarea rezultatelor studiilor cu infarct pentru efectul
pe mortalitate

Registrul CRUSADE adm blocantelor in acut a determinat
reducerea cu 34% a mortalitatii in spital (3,9% vs 6,9%, p<0.001)

COMMIT adm metoprolol in primele 8h STEMI cresterea
riscului de soc cardiogen (5% vs 3,9%, p,0,0001)

Metaanaliza tuturor studiilor cu blocante in infarct acut cu
exceptia COMMIT a schimbat rezultatele scaderea
mortalitatii in spital la cei cu blocant




Tratamentul antiischemic - betablocante
Metoprolol

carvedilol



Tratamentul antiischemic
blocantele canalelor de calciu

Vasodilatatoare periferice si coronariene
Unele scad frecventa cardiaca, scad conducerea atrioventriculara
Scad contractilitatea miocardica

Dihidropiridine nifedipina, amlodipina
Benzothiazepine diltiazem
Feniletilamine verapamil

HINT nifedipina vs metoprolol exces de reinfarct

DAVIT I, II verapamil scaderea semnificativa a mortii subite,
reinfarct si mortalitatea totala, efect maxim la cei cu
functie VS pastrata







Tratamentul antiischemic
blocantele canalelor de calciu

Indicatie de electie angina vasospastica

Diltiazem si verapamil efecte similare in ameliorarea simptomelor,
Comparabile cu ale metoprololului





Antiagregante plachetare
Agregarea plachetara factor cheie in SCA fara
supradenivelare ST

Aspirina

Inhibitori de receptori P2Y
12

Antagonistii de receptori de glicoproteine IIb/IIIa




Aspirina
Inhibitor al ciclooxigenazei COX-1, inhiba formarea
tromboxanului A2

Studii vechi de 30 ani in angina instabila au aratat ca
aspirina reduce incidenta infarctului recurent si a decesului

Doza de incarcare de 150-300mg mestecata

Doza de intretinere 75-100mg aceeasi eficacitate ca dozele
mai mari, dar complicatii gastrointestinale mai putine

Reactii alergice < 0,5%

Antiinflamatoriile nesteroidiene cresc riscul ischemic
(blocheaza actiunea aspirinei si efect protombotic prin COX-2)



Inhibitorii P2Y12
Blocheaza activarea plachetara determinata de ADP

Thienopiridine clopidogrel
- prasugrel

Derivat de pirimidina - ticagrelor





Clopidogrel
CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events)

Adaugat la aspirina , clopidogrel 300mg doza de incarcare,
75 mg intretinere 9-12 luni la pac NSTE ACS, >60 ani,
subdeniv ST sau troponina pozitiva, a redus incidenta
deces cardiovascular, infarctului nonfatal si AVC

La 30 zile si la 11 luni

In toate subgrupurile varstnici, diabetici,
troponin pozitiv sau negativi, subdenivelare de ST,
PCI sau conservator

Beneficiul a depasit riscul de sangerare



Clopidogrel
CURRENT
600mg doza de incarcare
150 mg urmatoarele 7 zile , ulterior 75mg la zi
La 30 zile
Similar end point compozit (deces cardiovascular, infarct, AVC)
Risc crescut de sangerari majore
Cresterea necesar de transfuzii

Grup predefinit cu PCI

Scaderea tombozei in stent

Fara crestere a sangerarilor majore TIMI,, doar a celor CURRENT




Clopidogrel
Prodrug
Variabilitatea raspunsului farmacodinamic

Nu se testeaza genetic
Testare ex vivo a functiei plachetare nerevelatoare

Efectul clinic al inhibitorilor de pompa de protoni (omeprazol)
prin inhibitia CYP2C19 nu este clar

Sangerari
Tulburari gastrointestinale
Purpura trombotica trombocitopenica

Prasugrel
Prodrug 2 etape de metabolizare (esteraza plasmatica,
enzimele CYP) pana la metabolitul activ

Inhibitie plachetara mai rapida si mai puternica
decat clopidogrelul




Prasugrel
Sangerari fatale in grupul cu prasugrel fata de clopidogrel 0,4 vs 0,1 p=0,002

Efect negativ la cei cu istoric de evenim cerebrovasculare

Fara beneficiu la cei peste 75 ani sau sub 60kg

Beneficiu fara cresterea sangerarii s-a observat la cei cu diabet

Fara diferente la cei cu CrCl<60mL/min sau peste

Trombocitopenia 0,3% la ambele, neutropenia mai putin la prasugrel
Ticagrelor
Ciclopentiltriazolopirimidina
Timp plasmatic de injumatatire 12h
Efect plachetar prin actiunea directa (cea mai mare parte) si
printr-un metabolit activ in mai mica masura

Efect instalat mai rapid decat clopidogrel, dar si recuperarea
mai rapida a functiei plachetare

Creste nivelul medicamentelor metabolizate prin CYP3A
(simvastatin)

Inhibitorii CYP3A (diltiazem) cresc nivelul ticagrelor si
Prelungesc durata de actiune
Ticagrelor
Crestere a sangerarilor minore
Dispnee neexplicata de alterare a functiei VS sau modificari pulmonare
Pauze ventriculare predominent nocturne si asimptomatice
Blocantii de
receptori de
GPIIb/IIIa
Preparate intravenoase

Abciximab anticorp monoclonal
Tirofiban molecula peptidomimetica
Eptifibatide peptid ciclic

Anticoagulante
Exista evidente ca anticoagularea este eficienta in aditie
la antiagregare in sindroamele coronariene acute

Combinatia anticoagulant antiagregant este mai eficienta
comparativ cu fiecare din ele



Anticoagulare

Inhibitori indirecti ai anticoagularii
Inhibitori indirecti ai trombinei
heparina neractionata
LMWH
Inhibitori indirecti ai factor Xa
LMWH
fondaparinux


Inhibitori directi ai coagularii
Inhibitori directi ai factor Xa
apixaban,
rivaroxaban,
otamixaban
Inhibitori directi ai trombinei
bivalirudin,
dabigatran
Fondaparinux
Pentazaharid sintetic

Se leaga reversibil si noncovalent cu antitrombina, cu mare afinitate

Catalizeaza inhibitia factorului Xa antitrombin mediata,
creste inhibitia factor Xa prin antitrombina de 100x.

Biodisponibilitate 100% dupa injectie subcutanata,
Eliminare renala
Timp de injumatatire 17h

Nu produce trombocitopenie
Nu se monitorizeaza tratamentul

administrare unica 2,5 mg sc la 24h PENTUA





Fondaparinux
administrare unica 2,5 mg sc la 24h PENTUA

OASIS 5
non inferioritatea fondaparinux fata de enoxaparina in
deces, infarct, ischemie refractara la 9 zile.

Sangerarile majore au fost reduse la jumatate

Deces, infarct si AVC la 6 luni redus semnificativ la cei cu fondaparinux

Tromboza cateterului administrare la momentul coronarografiei a
unui bolus de heparina nefractionata

Se vorbeste de low level of anticoagulation care e suficient in
combinatie cu dubla antiagregare si explica sangerarile mai reduse







Heparine cu greutate moleculara mica
greutate moleculara intre 2000-10000 Da

Activitate antiXa si anti IIa (mai mare anti Iia cu cat greutatea
moleculara este mai mare

Nu sunt interschimbabile

Se administreaza subcutanat de 2 ori la zi

Eliminare renala - numai enoxaparina se adm la CrCl<30mL/min
intr-o singura doza de 1mg/kg

Nu se monitorizeaza activitatea anti Xa cu exceptia insuf renale
si obezitatii

Activitate anti Xa >0,5IU/ml





Enoxaparina
Metaanalize heparina nefractionata/enoxaparina

Non inferioritatea enoxaparinei , altele superioritate privind
end point combinat deces si infarct la 30zile

In caz de explorare invaziva se administreaza bolus iv de enoxaparina
(0,3mg/kg) daca ultima adm subcutana a fost la >8h



Heparina nefractionata
Gm 2000-30000

Administrare intravenoasa bolus 60-70UI/kg maxim 5000Ui
12-15UI/kgh
APTT 50-75

UFH vs placebo 33% reducere deces si IM (mai ales pe baza scaderii IM)

Adm in cazul procedurilor se ghideaza dupa ACT 250-300,
200-250 daca se folosesc inhibitori de GP IIb/IIIa



Revascularizare coronariana
Amelioreaza simptomele,

scade durata spitalizarii,

imbunatateste prognosticul


Stratificarea riscului determinarea momentului si
tipului procedurii

La cei cu risc inalt atitudine invaziva precoce

PCI cu stent DES/bare metal vas responsabil/multivessel

10% bypass aortocoronarian




Complicatii
Recurenta anginei
Reinfarctare
Insuficienta cardiaca
Aritmii

Complicatii legate de tratament
anemie
Trombocitopenie
Sangerari majore/minore
GUSTO

Severe or life-threatening:
Intracranial or bleeding that causes hemodynamic
compromise and requires intervention.

Moderate:
Bleeding that requires blood transfusion but does not result
in hemodynamic compromise.

Mild:
Bleeding that does not meet criteria for either severe or
moderate bleeding.



TIMI
Major:
Intracranial or 5 g/dl decrease in the hemoglobin
concentration or 15% decrease in HCT.

Minor:
Observed blood loss with 3 g/dl decrease in the Hb
concentration or 10% decrease in HCT

Minimal:
All other bleeding

Recapitulare
Diagnostic/stratificare a riscului /tratament

Risc ischemic si hemoragic

Dubla antiagregare ASA si P2Y
12
(clopidogrel,ticagrelor
prasugrel)


Anticoagulare fondaparinux/enoxaparina

Antiischemice

Revascularizare precoce la cei cu risc inalt