UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU

Disciplina MEDICINA DE URGENTA

MEDICINA GENERALA

Semestrul II
Note de curs

MEDICINA DE URGENTA

An universitar 2020 - 2021

S.L. TOMA MIHAI 1

SINDROMUL CORONARIAN ACUT
 Obiective
Să înţelegem:
• Cauzele stopului cardiorespirator la adulţi
• Cum se identifică pacienţii expuşi acestui risc
• Rolul Echipei de Resuscitare
• Tratamentul iniţial al pacienţilor expuşi riscului unui stop
cardiorespirator
 Cauzele stopului cardiorespirator
1. Obstrucţia căilor aeriene

 Depresia CNS
 Sângerare, vomă, corp străin
 Traumă
 Infecţie, inflamaţie
 Laringospasm
 Bronhospasm
 Cauzele stopului cardiorespirator
2. Respiraţie anormală
 Reducerea stimulului respirator
◦ depresia CNS
 Scăderea efortului respirator
◦ leziuni neurologice
◦ scăderea tonusului muscular
◦ afecţiuni toracice restrictive
Afecţiuni pulmonare
◦ pneumotorace, patologie pulmonară
Cauzele stopului cardiorespirator
3. Anomalii cardiace

Primare Secundare
 Ischemie
 Infarctmiocardic • Asfixie
 Hipertensiune • Hipoxemie
 Boli valvulare
 Medicaţie • Hemoragii
 Dezechilibre electrolitice • Şoc septic

B6
Identificarea pacienţilor expuşi riscului
 Istoricul bolii, examinări, investigaţii

 Indicatori clinici ai degradării anterioare stopului cardiac intraspitalicesc (80%)

◦ tahipnee
◦ tahicardie
◦ hipotensiune
◦ scăderea nivelului de conştienţă
 Criteriile solicitării Echipei de Resuscitare
Obstrucţia căilor aeriene Neurologie
Respiraţia ◦ Deteriorarea bruscă a
◦ stopul respirator stării de conştienţă
◦ FR < 5/min sau FR >36 Orice alte probleme
Circulaţia sangvină
◦ Stop cardiac
◦ AV < 40 sau AV >140 FR = frecvenţa respiratorie
◦ Bradicardie (TA sistolică < 90) AV = alură ventriculară
 Obstrucţia căilor aeriene
Semne şi Simptome Intervenţii
Dificultăţi în respiraţie, Aspiraţie, poziţionarea
insuficienţă respiratorie, sufocare bolnavului
Dispnee Manevre BLS
Stridor, wheezing, raluri Intervenţii avansate pe
Respiraţie neregulată căile aeriene
 Tulburări Respiratorii
Semne şi Simptome Intervenţii
Dispnee, anxietate, iritabilitate Oxigen
Scăderea nivelului stării
conştienţei
Ventilaţie
Tahipnee Tratamentul cauzei majore
Cianoză (in limita posibilităţilor)
 Sindroame Coronariene Acute

• Implică 3 entităţi diferite:

• infarct miocardic cu supradenivelare ST
• infarct miocardic fără supradenivelare ST
• angină pectorală instabilă
 Sindroame Coronariene Acute

Infarctul miocardic cu supradenivelare ST se diferenţiază

de celelalte forme de sindroame coronariene acute prin
modificările ECG:
◦ infarctul miocardic fără supradenivelare ST şi angina pectorală
instabilă pot determina subdenivelare ST sau modificări
nespecifice ale segmentului ST
◦ pot să nu apară modificări ECG
 Sindroame Coronariene Acute

• Dacă nu apare supradenivelare ST diagnosticul de

IMA se pune pe baza modificării valorilor serice
ale markerilor de necroză miocardică, în special
troponina T sau I
 Diagnostic pozitiv

• Semne şi simptome
• Modificări ECG
• Modificări ale valorilor serice ale markerilor de necroză
miocardică
 Semne şi simptome
• Durere / înţepături în piept
• iradierea acestora în gât / mâini / spate / epigastru
• Dispnee
• Transpiraţii
 ECG
Pe 12 canale – cel mai important instrument de diagnostic
Supradenivelarea ST ≥ 0,1 mV în cel puţin două derivaţii
consecutive ale membrelor
sau
Supradenivelarea ST > 0,2 mV în cel puţin două derivaţii
consecutive precordiale
 Markerii serici
Utilizaţi în diagnosticul IMA fără supradenivelare ST
◦ Troponina T
◦ Troponina I
◦ CK
◦ CK-MB
◦ Mioglobina
Factori ce limitează utilizarea lor ca elemente de diagnostic în IMA:
◦ Eliberarea tardivă în circulaţie – 4 – 6 ore
Infarctul miocardic acut cu supradenivelare ST
 Pacient cu semne şi simptome clinice de sindrom coronarian acut

ECG cu 12 derivaţii

Supradenivelare ST Alte modificări ECG

≥ 0,1 mV în ≥ 2 derivaţii
adiacente ale membrelor
şi/sau ≥ 0,2 mV în mai multe
derivaţii precordiale
adiacente Cu risc mare
- modificări dinammice ale
ECG: Cu risc mic
-subdenivelare ST Fără semne de risc
-insabilitate crescut
hemodinamice/aritmii Angină instabilă dacă
IMA cu
-diabet Troponina rămâne
supradenivelare
IMA fără supradenivelare ST negativă
ST
dacă Troponina (T sau I) este
pozitivă
 Tratamentul imediat aplicabil Ia
toate sindroamele acute coronariene
• “MONA”
• Morfină (sau diamorfină)
• Oxigen
• Nitraţi
• Aspirină 300 mg oral (pisată/mestecată)
 Morfina

• Analgetic major administrată la cei cu dureri refractare la

tratamentul cu nitraţi
• Se administrează 3 – 5 mg intravenos
• Doza se poate repeta la câteva minute până la cuparea durerii
 Oxigenul

• 4 – 8 litri/minut
• Se administrează la toţi pacienţii cu sindrom coronarian acut
 Nitraţii
Efecte venodilatatoare, coronarodilatatoare şi, într-o mai mică măsură,
arteriodilatator periferic
Se administrează când TAs > 90 mmHg şi pacienţii prezintă dureri ischemice
persistente
Nu se administrează când TAs ≤ 90 mmHg în special când este prezentă şi
bradicardia
Nu se administrează în infarctul inferior şi în cel de ventricul drept deoarece
determină scăderea marcată a tensiunii arteriale şi a debitului cardiac
 Aspirina
Efect antiplachetar cu atât mai eficient în sindomul coronarian
acut cu cât se administrează mai precoce
Se administrează şi dacă diagnosticul nu este confirmat
Doza: 160 – 325 mg
Administrare orală – tablete - se vor mesteca
Administrare IV – la fel de eficace
 Terapia de reperfuzie

 Terapia de repermeabilizare coronariană:

◦ Reduce mortalitatea când se iniţiază în cel mult
12 ore de la debutul simptomelor
◦ Eficacitate maximă când se iniţiază în primele 3
ore de la debutul simptomelor
 Terapia de reperfuzie

 Terapia de repermeabilizare coronariană în prespital:

◦ La pacienţii cu IMA cu supradenivelare ST
◦ La pacienţii cu semne şi simptome de sindrom
coronarian acut cu bloc de ramură stângă
presupus a fi nou instalat
 Terapia de reperfuzie

• Terapia de repermeabilizare coronariană:

• rezultate mai slabe la pacienţii cu IMA inferior
• beneficiile terapiei trombolitice sunt
independente de vârsta pacientului
 Contraindicaţii absolute în
terapia trombolitică
AVC hemoragic în antecedente
AVC ischemic în ultimele 6 luni
Afecţiuni SNC majore sau neoplazii
Traumă majoră/intervenţii chirurgicale/traumatisme cranio-
cerebrale în ultimele 3 săptămâni
Hemoragie in sfera gastrointestinală în ultima lună
Afecţiuni hemoragice cunoscute
Disecţie de aortă
 Contraindicaţii relative în
terapia trombolitică
AIT în ultimele 6 luni
Terapia anticoagulantă orală
Puncţii arteriale în locuri necompresibile
Sarcina
Resuscitare traumatică
Hipertensiune refractară (TAS > 180 mmHg)
Afecţiuni hepatice în stadiu avansat
Endocardită infecţioasă
Ulcer peptic activ
 Terapie adjuvantă
Heparină
◦ perfuzie continuă nefracţionată, sau
◦ subcutanat, heparină cu greutate moleculară mică
Inhibitori de glicoproteine IIb/IIIa
◦ Tiofiban
◦ Eptifibatide
Clopidogrel / Brilique
Beta-blocanţi
 Angioplastia coronariană

• Terapie de primă linie în infarctul miocardic cu supradenivelare

ST

• S-a dovedit a fi mai eficace decât fibrinoliza dacă este efectuată

de o persoană experimentată la cel mult 90 de minute de la
prezentarea pacientului în unitatea medicală
 Rezumat
Afecţiuni ale căilor respiratorii, ale respiraţiei sau
problemele cardiace, pot provoca stopul respirator
De obicei, pacienţii prezintă semne şi simptom
alarmante
Depistarea precoce poate permite prevenirea stopului
În sindroamele acute coronariene se foloseşte “MONA”
şi se începe terapia de reperfuzie, daca este cazul