Sindromul pleural

Radiografia toracica

• Toracele este reprezentat radiografic de

imaginea rezultata din cutia toracica,
plaman, mediastin si cord.
 Sindroamele toracice
• Dupa localizare putem descrie urmatoarele
sindroame toracice:
– Sindromul parietal
– Sindromul pleural
– Sindroamele pulmonare
– Sindromul mediastinal
– Sindromul cardiac
 Sindromul pleural
• Definitie
• Tehnica si indicatiile examenului
radiografic
• Epansamentele lichidiene
– Pleurezii libere ale marii cavitati pleurale
– Pleurezii inchistate sau cloazonate
 Sindromul pleural
• Epansamentele gazoase-pneumotoraxul
• Epansamentele mixte-hidropneumotoraxul
• Formatiunile pleurale solide
– Pahipleurite sau sechele fibroase
– Tumorile pleurale
 Sindromul pleural
• Definitie
– Ansamblul de informatii obtinute in urma
examenului radiografic toracic care permit
afirmarea existentei unui epansament lichidian sau
gazos, liber sau cloazonat, sau a unui tesut solid in
marea cavitate pleurala sau pe traiectul scizurilor.
 Tehnica de explorare in
sindromul pleural

– Examenul radiografic trebuie

precedat de un examen clinic
corect
• Acesta orienteaza tehnica radiologica
adecvata.
 Tehnica de explorare in
sindromul pleural
• Epansamentul lichidian
– Acumulare decliva
– Adapaterea tehnicii de examinare
– Doua incidente radiografice- diferite prin sensul
de exercitare a gravitatiei asupra masei fluide
radioopace sunt utile pentru diagnosticul
diferential solid-fluid, fluid liber sau inchistat.
Epansament pleural
Radiografie in decubit lateral

Acumulare de fluid in decubit lateral drept

 Sindromul pleural
• Epansamentul pleural cloazonat
– Pentru diagnostic diferential in cazul fluidului
inchistat este nevoie de examen radiografic in
doua planuri- frontal si sagital
Epansamentul cloazonat
Epansament cloazonat
 Epansamentul pleural

Fluid inchistat
apical

Fluid in cantit

Fluid in sinusul
Epansament costodiafragmatic
pleural
 Sindromul pleural
• Epansamentul gazos se proiecteaza in
portiunea superioara a campurilor pulmonare
radiografiate –indiferent de pozitia corpului in
momentul efectuarii radiografiei.
– Este utila radiografia in expir profund.
Pneumotorax
Pneumotorax
 Pneumotorax
Lob superior partial
colabat

Desen vascular absent

Lob mediu si inferior

partial colabati
 Sindromul pleural
• Formatiunile pleurale solide si epansamentele
complet cloazonate nu respecta principiile
gravitationale
 Algoritmul de diagnostic
imagistic
• In functie de aspectul radiologic poate fi
completat de examen CT si/sau IRM.
 Epansamentele lichidiene
• Leziunea radiologica de baza este
opacitatea
– Caracterele opacitatii depind de :
• Marimea epansamentului
• Topografia
• Caracterul liber sau inchistat
• Pozitia pacientului
 Epansamentele lichidiene

• Pleurezie libera a marii cavitati pleurale

• Pleurezii inchistate sau cloazonate
 PNEUMONIE
ATELECTAZIE PLEUREZIE

Indice bibliografic 5
 Cauze frecvente ale
epansamentului pleural insotit de
alte anomalii radiologice toracice
* Pneumonii
•Tuberculoza
•Cancer bronhopulmonar
•Limfom
•Infarct pulmonar
•Insuficienta cardiaca
•Peritonite
 Cauze frecvente ale
epansamentului pleural asociat cu
alte leziuni
• Traumatisme toracice
• Post-operator ( post-pneumonectomie)
• Lupusul eritematos diseminat
• Tumori pleurale
• Patologie subfrenica
– Abces subfrenic sau hepatic
 Cauze frecvente ale
epansamentului pleural asociat cu
alte leziuni
• Infectii –bacteriene, virale micotice
• Ciroza cu ascita
• Pancreatita
 Cauze rare sau cu frecventa
redusa
• Parazitoze
• Mielom
• Azbestoza
• Tumori ale peretelui toracic ( cu invazie
pleurala
• Infarctul miocardic
• Mixedemul
 Cauze rare sau cu frecventa
redusa
• Tumora ovariana ( sindromul Meigs)
• Alte tumori abdominale
• Poliartrita reumatoida
• IATROGENE
• Obstructia de canal limfatic
• Nefropatii acute sau cronice
 Pleureziile libere ale marii
cavitati pleurale
• Pleurezia libera in cantitate medie (500-1000
ml)
– Opacitate omogena
– De intensitate maxima decliv
– Cu margine superioara stearsa, ascendenta la
peretele lateral toracic si posibil cu dublu contur
– Se intinde de la o margine a hemitoracelui la
cealalta indiferent de pozitie
 Pleureziile libere ale marii
cavitati pleurale
• Pleurezia libera in cantitate medie
– Sterge prin siluetaj contururile cu care vine in
contact –conturul cordului ,al diafragmului.
– Este variabila in functie de pozitia pacientului
– Nu prezinta sistematizare lobara sau
segmentara
– Are efect de masa- impinge- structurile
invecinate
 Pleureziile libere ale marii
cavitati pleurale
• Pleurezia libera in cantitate crescuta-
voluminoasa- masiva (1000-3000 ml)
– In plus intereseaza un intreg hemitorace
– Intensitatea opacitatii este crescuta –
supracostala si omogena.
– Efectul de masa este mai evident decat la
pleureziile medii si se manifesta prin
impingerea mediastinului si inversarea curburii
diafragmatice
 Hidropneumotorax

Hidropneumotorax
 Pleureziile libere ale marii
cavitati pleurale
• Pleurezia libera in cantitate crescuta-
voluminoasa- masiva
– Aspectul radiografic poate preta la confuzii
intre pleurezie si atelectazie-pleurezia impinge
si atelectazia tractioneaza
– Algoritmul de diagnostic imagistic cuprinde si tomografia
computerizata metoda care permite evidentierea in
interiorul pleureziei a plamanului colabat cu bronhografie
aerica prezenta.
 Pleureziile libere ale marii
cavitati pleurale
• Pleurezia libera cu cantitate mica de lichid
– Examenul ecografic este superior pentru
cantitati mici de lichid- 300-400ml.
– Cea mai fiabiala metoda este tomografia
computerizata
– Semnele precoce apar pe radiografia de profil
sub forma stergerii sau rotunjirii unghiului
costo-frenic posterior
– Imaginea dispare la schimbarea pozitiei
A B

Pleurezie a marii cavitati

Pleurezia marii cavitati
Pleurezie in
cantitate mica
 Pleurezia inchistata sau
cloazonata
• Poate aparea prin –sudarea- foitelor pleurale
parietala si viscerala intre care pe o
circumferinta limitata ramane un spatiu care
se va umple cu fluid
• Procesul poate aparea oriunde pe suprafata
marii cavitati sau a prelungirilor sale-
scizurile.
 Pleurezia inchistata sau
cloazonata
• Pleurezie inchistata parietal
• Pleurezie diafragmatica
• Pleurezie mediastinala
• Pleurezie scizurala sau interlobara
• Pleurezie multicloazonata
 Pleurezia inchistata parietal
• Colectii situate in contact cu grilajul costal
sau cu coloana vertebrala
– Apical- opacitate care coafeaza apexul pulmonar
– Axilar- opacitate rotunjita sau fusiforma aplicata
pe peretele toracic si aaprent suspendata
– Posterior- invizibile pe radiografiile de fata.Pe
radiografia de profil se proiecteaza in santul
vertebral posterior suprapusa coloanei vertebrale
 Pleurezia inchistata parietal
• Colectii situate in contact cu grilajul costal
sau cu coloana vertebrala
– Epansamente anterioare – aspect asemanator celor
posterioare . Pe radiografia de fata se evidentiaza
in unghiul costofrenic lateral iar de profil umple
unghiul costo-frenic anterior.
 Pleurezia diafragmatica
• Este o pleurezie fals cloazonata –apare la
pacienti emfizematosi cu plaman greu
distensibil intre fata diafragmatica a
acestuia si diafragm
• Ecografia si Tomografia Computerizata
sunt utile pentru diagnostic
Pleurezie inchistata diafragmatic
 Pleurezia mediastinala
• Reprezinta o localizare rara
• Pe radiografia de fata se evidentiaza largirea
mediastinului prin o opacitate ovalara sau
fusiforma convexa spre plaman cu margini nete
si intensitate mare.
• Colectiile anterioare sterg marginea cordului
prin siluetaj
• Colectiile posterioare intre foitele pleurale
retrohilare sunt mai frecvente si nu sterg
marginile cordului.
 Origine mediastinala Origine pulmonara

Semnul siluetei-Felson
Pleurezie
mediastinala
 Pleurezia scizurala sau
interlobara
• Se formeaza prin simfizarea partiala a locului de
implantare al scizurilor pe conturul pleurelor
marii cavitati
• Caracteristica este incidenta de profil
• Aspectul radiologic este :
– Forma lenticulara fusiforma
– Localizare pe traiectul anatomic al unei scizuri
– Aspect nemodificat de modificarile de pozitie
 Pleurezia scizurala sau
interlobara

• Aspectul radiologic este :

– Ingrosarea scizurii afectate in continuarea opacitatii
pleuretice
– Asocierea cu alte semne de afectare pleurala la
distanta
 Pleurezia scizurala sau
interlobara
Localizarea pe scizura orizontala dreapta
Opacitate rotunda neta omogena cu desen
vascular suprapus situata parahilar lateral
De profil opacitatea este fusiforma prehilara cu
ax lung orizontal.
 Pleurezia scizurala sau
interlobara
Localizarea pe scizurile oblice
De fata – opacitate ovalara suprahilar pentru
cele in segm post al scizurii si infrahilar pentru
cele din segmentul ventral al scizurii
De profil opacitati cu ax lung in sens cranio-
caudal si dorso-ventral pozitia lor este supra-
retro-hilara pt cele din segm post al scizurii si
infra-prehilara pentru celelalte
 Pleurezia scizurala sau
interlobara
Localizarile poliscizurale
Caracterisitc este aspectul pe radiografia de
profil –frunze de trifoi cu centrul in hil
Localizarile pauciloichidiene- pahiscizurite
Pleureziile multicloazonate
Pleurezie inchistata
interlobar
 Epansamente gazoase
(pneumotoraxul)
• Pneumotoraxul liber in marea cavitate
pleurala
• Pneumotorax partial sau cloazonat
Pneumotorax
 Pneumotorax-cauze frecvente
• Abcesul pulmonar
• Tuberculoza
• Iatrogene
• Rupturi spontane ale bulelor de emfizem
subpleurale
• Traumatice
 Pneumotorax-cauze rare
• Micoze
• Parazitoze
• Pneumonie
• Cancer bronhopulmonar
• Pneumotorax catamenial
• Inhalare de gaz toxic
• Pneumoperitoneu cu extensie transdiafragmatica
 Pneumotoraxul cu cantitate
medie
• Aspectul radiologic
– Hipertransparenta superioara si periferica
– Absenta totala a desenului pulmonar in regiunea
hipertransparentei
– Bont pulmonar opac situat central si caudal
inconjurat de un fin lizereu opac datorat pleurei
viscerale de invelis
– Mediastin nemodificat ca pozitie
– Plaman contralateral in hiperinflatie si redistributie
vasculara catre varfuri
 Pneumotoraxul redus cantitativ
• Este dificil de pus in evidenta
• Apare sub forma de lizereu hipertransparent
semilunar ce bordeaza apexul pulmonar
• Radiografia in expir fortat
• Tomografia Computerizata
 Pneumotoraxul sufocant ( cu
supapa)
• Este o entitate diagnostica radiologica- clinica de
mare urgenta
• Apare dupa o solutie de continuitate care introduce
aer in pleura in cantitate mare si care nu mai este
eliminat
• Colabare completa a plamanului impins
contralateral, a diafragm – cu curbura inversata si a
spatiilor intercostale mult largite
• Radiologic apare ca un hemitorace asa zis nelocuit
complet lipsit de structuri opace
PNEUMOTORAX
 Pneumotoraxul partial sau
cloazonat
• Are aceleeasi localizari ca si pleureziile
cloazonate – dar apar transparente si nu
opacitati
• Diagnostic diferential dificil cu bula de
emfizem marginala
• Se racordeaza cu peretele toracic in panta
lina iar bual de emfizem in unghi ascutit.
 Epansamentele pleurale mixte-
hidropneumotoraxul
• Asocierea intre transparenta aerica si
opacitatea fluidului provenit din leziuni
pulmonare
• Gazul este adesea iatrogen
• Imaginea radiologica este hidro-aerica
 Epansamentele pleurale mixte-
hidropneumotoraxul
• Pot aparea dificulatati legate de topografia
imaginilor
– Liber in marea cavitate de la un perete toracic la
altul
– Cloazonate scizural pastreaza topografia
pleureziilor interlobare simple
– Cloazonate periferic au forma fusiforma iar
latimea suprafetei nivelului de lichid nu este
identica in cele doua incidente de fata si de profil
 Formatiuni pleurale solide
• Sunt cel mai frecvente pahipleurite care
prduc ingrosarea ambelor foite pleurale de
cele mai multe ori simfizate si calcificate
• Pahipleurite sau sechele fibroase
Leziuni minime- stergerea unghiului cardio-frenic
-dublu contur axilar
 Formatiuni pleurale solide
• Pahipleurite sau sechele fibroase
Leziuni limitate- apicale ( pahipleurita
periapicala)
-mediastinale sau diafragmatice
INGROSARI SCIZURALE
 Formatiuni pleurale solide
• Pahipleurite sau sechele fibroase
Leziuni specifice-placile fibrohialine calcificate
din azbestoza
Calcificari pleurale
De fata –opacitati intense cu contur
neregulat, neomogene, multiple diseminate
De profil – linii opace urmaresc conturul
grilajului costal mediastinului si diafragmului
Pahipleurita calcara
Pahipleurita calcara
 Formatiuni pleurale solide
• Tumorile pleurale
– Aspect identic cu cel al pleureziilor
inchistate parietale
– Opacitate densa omogena
– Cu contur medial net convex ce impinge plamanul
– In contact intim cu peretele toracic
– Fara liza costala
– De volum variabil
 Formatiuni pleurale solide
• Tumorile pleurale
– Varianta umeda –sdr pleuretic cu
pleurezie hemoragica libera sau partial
cloazonata- aspect necaracteristic
radiologic.
 Formatiuni pleurale solide
• Tumorile pleurale
– Varianta uscata
• Forma schiroasa cu sdr pleural solid
deformant retractil
• Forma vegetanta de tip solid hipertrofic
productiv festonat marginal. Opacitati
dense omogene boselate cu contur net
 Formatiuni pleurale solide
– Retractia hemitoracelui opac cu
ingrosare de contur constitiue calea
comuna pentru aceste forme
– Mezoteliomul pleural si mai rar
metastazele pulmonare. Rar tumorile
benigne.
Mezoteliom pleural
Mezoteliom pleural
 TOMMOGRAFIE
PLANA SAU
Tumora pleurala
CONVENTIONALA
 Concluzii
• Examenul clinic orienteaza tehnica
radiologica folosita
• Maximum de informatie adusa de examenul
radiografic
• Algoritm de examinare
 Bibliografie
• 1.Radiologie si Imagistica Medicala S.A. Georgescu, C.
Zaharia Editura Carol Davila 2003.
• 2.Radiodiagnostic J.P. Monnier, J. M. Tubiana Editura
Masson 1996
• 3.Atlas de Radiologie P.E.S. Palmer 1999 Editura ALL.
• 4.Radiology Secrets Editura Hanley and Belfus 1999
• 5.Radio-imagistica meidcala pentru studenti si Rezidenti-
Editura Gr. T. Popa Prof C. Daniil
• Imagerie Thoracique de l’adulte Philippe Grenier
Flammarion 1993.