Algoritm de diagnostic imagistic n patologia pleural

Prof. Dr. Pop Monica

Semne si simptome
Multe boli pleurale sunt de fapt simptome si nu boli de sine statatoare In timp de multe simptome externe sunt asemanatoare sau chiar identice, cele interne pot fi diferite de la o patologie la alta

Pincipalele simptome

Dispneea si durerea toracica sunt cele mai evidente datorate cresterii presiunii intratoracice care scade capacitatea pulmonara sau placilor de la nivelul pleurei

Simptome interne
Acestea se datoreaza ingrosarii sau fibrozarii pleurei Placile pleurale sunt zone fibroase in plaman, muschiul diafragm sau pleura in sine determinate de expunerea la asbesc sau maladii genetice Pe masura ce se formeaza tesut cicatriceal in jurul placilor, acesta impiedica plamunul sa se expansioneze complet

Colectiile pleurale
In mod normal exista o cantitate de pana la 15 ml de limfa intre pleure care este in permanenta drenata si inlocuita de catre sistemul limfatic Daca productia este excesiva sau/si ceva afecteaza posibilitatea sistemului limfatic de a drena acest lichid, se va acumula si va exercita presiune asupra plamanului si in va impeidica sa se expansioneze

Empiemul
Puroiul rezultatul infectiilor bacteriene se poate acumula in cavitatea pleurala si poarta numele de empiem datorat inflamatiei, raspunsul imun al organismului In acumularile de lichid de orice natura este necesara drenarea acestuia pentru ameliorarea respiratiei pacientului In cazul pacientilor cu cancer, datorita reacumularii lichidului, va fi nevoie de mai multe toracocenteze

Ecografia toracica

Indicatii Avantaje Dezavantaje

Indicaii
Estimarea coleciilor pleurale la patul bolnavului cnd pe radiografia standard nu este posibil Evidenierea pneumotoraxului la patul bolnavului Ghidaj pentru toracocenteza diagnostic i terapeutic Ghidaj pentru amplasarea tuburilor de drenaj

Avantaje
Lipsa radiaiilor Portabilitate Imagine n timp real Posibiliatea imaginilor dimanice Superioritatea localizarii coleciilor pleurare in comparaie cu examinarea clinic clasic O mai bun difereniere ntre lichid si condensare pulmonar

Dezavantaje
Necesitatea unui operator care s interpreteze corect ecografia Nu este la fel de bun precum CT n evaluarea parenchimului pulmonar Ghidarea ecografica nu este la fel de bun precum cea CT n procedurile complexe precum drenajul unui empiem

Repere anatomice i aspect ecografic

Peretele toracic i pleura muchii intercostali sunt hiperecoici, umbre lineare cu densitate de esut moale Coastele apar ca multiple linii curbate hipoecoice cu umbra posterioar care poate fi confundat cu o colecie pleural Pleura parietal i visceral apar ca o singur linie intens ecoic care poate fi confundat cu o colecie pleural

Diafragmul si spaiul subdiafragmatic identificarea acestuia este obligatorie Diafragmul apare ca o linie ecoica de 1 mm grosime Ca o regul general: n ezut diafragmul este localizat in dreptul coastei a 9-a

Plmnul pentru a se evita traumatismul n timpul toracocentezei ecoghidate, ecografistul trebuie sa poat diferenia plmnul plin cu aer, lichid sau atelectatic. Cel cu lichid apare hipoecoic, cnd este comprimat de un revrsat pleural apare hiperecoic sau de densitatea unui esut iar n coleciile mari pare c plutete in lichid

Inima identificarea acesteia este important cnd se inser un ac in regiunea anterotoracic anterioar in special la pacientii cu cardiomegalie sau cu deplasarea mediastinului ipsilateral Ecografia permite ca punctul de inserie a acului s fie departe de inim

Caracteristicile ecografice ale unui revarsat pleural

Evidenierea unui spaiu negru fara dungi n cavitatea toracic Evidenierea unei granie anatomice in jurul coleciei (interiorul cutiei toracice, diafragmul i suprafaa plmnului) Prezena caracteristicilor dinamice ale lichidului pleural precum mobilitatea diafragmatic, mobilitatea pulmonar, mobilitatea materialului ecogenic impreuna cu lichidul (spete, detritusuri celulare) si modificri de form ale revrsatului pleurala n cadrul ciclului

Radiografia
Pleura devine vizibila doar atunci cand exista o anormalitate Modificarile pleurale pot fi subtile si este important sa veficam de jur inprejurul fiecarul plaman unde pleura este cel mai usor de vizualizat Unele patologii pleurale determina ingrosarea acesteia pa cand altele determina acumularea de lichid sau aer in cavitatea pleurala

Pneumotoraxul
Acesta apare cand exista aer blocat in cavitatea pleurala Daca pleura este la mai m ult de 2 cm de peretele toracic se spune pneumotorace mare Daca traheea sau mediastinul este impins in lateral se poate spuna ca pnumotoraxul este sub tensiune

Ingrosarea pleurala
Aceasta se observa cel mai bine pe margine plamanului unde pleura este tangenta la unda de raze X

Placile azbestozice
Placile pleurale azbestozice au o imagine radiologica caracteristica si in general sunt considerate benigne Acestea sunt neregulate, bine definite si se aseamana cu frunzele de dafin

Placi azbestozice

Colectiile pleurale

Respectand gravitatia lichidul se acumuleaza in zona inferioara a toracelui daca pacientul este in ortostatism cand se efectueaza radiografia Colectia va acoperi unghiul costodiafragmatic si hemidiafragmul de partea afectata Daca pacientul este in clinostatism lichidul sa va acumula la nivelul toracelui posterior si este dificil de vizualizat radiografic

Colectiile pleurale

Computer tomografia
Empiemul apare pe CT cu pleurele viscerala si parietala ingrosate separata de lichid, semnul semnul pleurei despicate Acest semn este cel mai vizibil cand CT-ul este efectuat cu substanta de contrast deoarece ambele pleure vor capta substanta. Desi acest semn nu este specific pentru empiem, totusi indica prezenta unui exsudat.

Tuberculoza si alte infectii neobisnuite precum actinomicoza, aspergiloza si blastomicoza pot cauza infectii cronice de spatiu pleural care se pot evacua prin peretele toracic numit si empiem de necesitate.

Dificultatea este diferentierea dintre un empiem si un abces pulmonar Empiemul pe CT apare ca o colectie lichidiana alungita cu margini interioare netede care comprima si comprima si imping plamanul si caile aeriene dinspre colectie. Colectia este alungita si nu sferica, diametric caudocranial este mai mare decat cel transversal si anteroposterior

Pe CT abcesul are pereti grosi, cavitate sferica care distruge plamanul, condensare pulmonara in jurul cavitatii si bronhograma aerica pare sa intre in zona abcesului in loc sa fie impansa de acesta. Abcesle pulmonare tind sa formeze unghiuri ascutite cu pleura.

Hemotoracele cauzele de hemotorace includ traumatismele (inchise sau penetrante), chirurgia, procedure interventionale (toracocenteza, biopsia pleural, cateterismul), terapia cu anticoagulante, trombocitopenie, infarct pulmonary, infiltrate maligne, cause vasculare.

Cheag de sange Hemotorace

Hemotoracele se manifesta adesea ca un infiltrate plaural cu crestere rapida. Alte cause de infiltrate massive instalate rapid sunt: rupture de duct thoracic, rupture esofagiene, fistule plauro-subarahnoidiene si caterer venos centreal pozitionat gresit.

Infiltratul plaural sanguin poate aparea pe CT ca o zona de atenuare mare. Imaginile CT de hemotorace include atenuare heterogena a lichidului pleural, zone de hiperatenuare a detritusurilor din lichidul pleural si un nivel de hematocrit-lichid. Pe masura ce sangle incepe sa se coaguleze intrapleural incep sa apara bile de fibrina. Aceste pseudotumori pleurale pot fi diferentiate de masele cu originea in pleura prin atenuarea lor mare in CT-ul fara substanta de

CT are avantaj in evaluarea ingrosarii pleurale nodular. Sectiunile CT permit analizarea suprafetei pleurale pentru descoperirea tumorilor in plus fata de colectiile pleurale. Ingrosarea pleural circumferentiala incluzand si suprafata mediastinala este de cele mai multe ori un semn de malignitate. . Toracele poate fi examimnat CT si pentru patologia peretelui thoracic, adenopatii, cancer pulmonary occult, mase mamare sau timom.

Toracoscopia
Desi anomaliile pleurala pot fi evidente pe o radiografie standard, determinarea unui diagnistic specific poate fi dificila CT axiala si bronhoscopia cu biopsie transbronsica este de folos in anumite circumstante dar diagnosticul pozitiv se evidentiaza destul de greu

Desi accesul percutan la spatiul pleural este util diagnosticului si relativ simplu, totusi 25% dintre pacienti raman nediagnosticati dupa toracocenteza sau /si biopsie pleurala inchisa

Toracoscopia (sau pleuroscopia) presupune trecerea unui endoscop prin peretele toracic si ofera clinicianului o fereastra pentru vizualizare directa si recoltare de probe din pleura Este un procedeu de diagnostic valoros si in anumite cazuri poate chiar fi o metoda de tratament