Recuperarea in afectiunile

neurologice
Sef Lucr. Dr. Andrei-Ioan Costea
Curs 1 -Recuperarea medicala in
afectiunile neurologice
obiective generale.

Ce reprezinta recuperarea
neuromotorie?
Program supervizat de catre medic, recomandat
persoanelor cu afectiuni ale sistemului nervos.
Poate: imbunatati functia, reduce simptomele, cresterea
calitatii vietii
Cine beneficiaza de PRN
Afectiuni vasculare ( AVCI, AVCH, AIT)
Afectiuni infectioase : meningita, enceflita, polio si brain
abces cerebral.
Trauma ( TC si TVM)
Afectiuni neuromusculare: Paralizia Bell, spondiloza
cervicala , sdr. Tunel carpian, tumori SNC/SNP,
neuropatie periferica,dystrofie musculara, miastenia
gravis, si sdr. Guillain-Barr
Tulburari functionale:cefalee, vertij, nevralgie
Boli Degenerative : Parkinson ,scleroza multipla,
amyotrophic lateral sclerosis (ALS), Alzheimer and chore
Huntington
Echipa de neuroreabilitare
Medic recuperare, medicina fizica si balneologie
Neurolog/neurochirurg
Ortoped
Fiziokinetoterapeut
Internist
Dietetician (Registered dietitian)
Terapeut Ocupational
Looped(Speech/language therapist)
Asistent social
Psiholog si psihiatru
Terapeut Recreational
Manager de caz
Audiologist
Consilier Vocational
 Programul de recuperare
neurologica
PRN este proiectat pentu a satisface necesitatile individuale ale pacientului. Implicarea activa a pacientului si a
familiei este ESENTIALA!
SCOPUL : REINTOARCEREA PACIENTULUI LA NIVELUL CEL MAI INALT DE PERFORMANTA FIZICA SI PSIHICA
SI INDEPENDENTA( functionala, financiara).
Programul va include:
Asistenta pentru activities of daily living (ADLs): posibitatea de a se hrani, a se imbraca, a se spala, a-si face
toaleta, a scrie de mana, a gati, a-si face menajul
Loopedia ajuta pacientul sa vorbeasca, sa citeasca, sa scrie si sa inghita
Managementul anxietatii, depresiei si sesului
Managementul incontinentei sfinsteriene/retentiei de urina sau de materii fecale
Activitiati ce amelioreaza mobilitatea, coordonarea, mersul si echilibrul
Combaterea atrofiei/spasticitatatii/durerii/ redorilor articulare
Reantrenare sociala si comportamentalaSocial and behavioral skills retraining
Consiliere nutritionala
Support groups
Activitiati care amelioreaza deficitul cognitiv ( tulburari de concentrare, atentie, memorie...)
Facilitarea obtinerii si utilizarii de dispozitive ajutatoare pentru promovarea independentei
Consiliere psihologica pacient si familie
Managementul durerii
Stress management si suport emotional
Counseliere vocationala
Curs 3- Accidentul vascular
cerebral (Stroke)
 AVC este a doua cauza de mortalitate a lumii (0,2%) si
principala cauza de dizabilitate
Recuperarea este necesara in etapele initiale pt 70-80%
dintre supravietuitori, iar pe termen lung 50% dintre
acestia
Recuperarea in bolile cerebrovasculare are la baza
mecanismele neuroplasticitatii si comportamentului
uman
Echipa de recuperare: multidisciplinara neurolog,
balneofizioterapeut, logoped, specialist in recuperarea
limbajului (ortofonist), in terapia ocupationala, in
neurofiziologie clinica, cardiolog, dietetician, ortoped,
urolog, asistente medicale si asistent social
 Continutul terapiei:
Fizioterapia: kinetoterapie, aplicarea de factori fizici (frig,
caldura, ultrasunete, curenti electrici) metode
kinetoterapeutice: reinvatarea motorie, facilitarea
neuromusculara, terapia miscarilor prin constrangere,
metode de feedback EMG
Stimularea electrica functionala folosirea unui curent
electric pt declansarea/efectuarea unor acte motorii
fiziologice
Gimnastica medicala pt cresterea rezistentei fizice si a
capacitatii de efort
Hidroterapia se bazeaza pe efectele submersiei si
proprietatile fizice ale apei
Terapia ocupationala exersarea de activitati uzuale
 Momentul initierii
Optim la 10-15 zile de la debut (sau dupa 20-30 zile
de la debut, edemul cerebral dispare)
Iceperea la > de 3 luni scade gradul de corectie a
deficitului
Durata si intensitatea:
Program zilnic de 2 ore, in una sau 2 etape, minim 5
zile/sapt, cel putin imediat dupa AVC (2-3 luni)
Daca evol este favorabila, sedinte de 2 ori/sapt, minim 1
an
Etapizare cronologica:

Etapa acuta: limitarea sau remiterea deficitului

neurologic, prevenirea complicatiilor (tromboliza in
primele 3 ore, neuroprotectia odata cu identificarea
zonei de penumbra din jurul infarctului, prevenirea
complicatiilor de decubit, a contracturilor si pozitiilor
vicioase)
 Etapa postacuta precoce:
Se apreciaza restantul functional
Apar procesele de reorganizare care constituie substratul
recuperarii
Parcurgerea unor secvente ale reabilitarii: mentinerea pozitiei in
sezut cu/fara sprijin, realizarea ortostatiunii, reluarea motilitatii
voluntare a mb, trecere in faza spastica, reluarea fct de comunicare
Complicatii posibile: posturi vicioase, retractii tendinoase, durere,
scheme motorii compensatorii inadecvate
Pot persista tulb cognitive, sfincteriene si de deglutitie
Kinetoterapia are rol esential prin stimularea neuroplasticitatii,
implementarea unor tehnici compensatorii adecvate, reducerea
complicatiilor
Pot fi folosite si alte tehnici de fizioterapie
 Etapa postacuta tardiva:
Program de reeducare motorie si sustinere farmacolocica
de neuroplasticitate
Toate metodele terapeutice sunt eficiente in aceasta
etapa
Scop recuperare motorie si reintegrare sociala
Tratamentul complicatiilor inainte de a se croniciza
Etapa cronica:
Mentinerea si ameliorarea performantelor
 Recuperarea vorbirii si a limbajului:
Factori prognostici: severitatea afaziei, dimensiunea si localizarea leziunii
Recuperarea spontana incepe in primele 2 sapt, dureaza in medie pana la 1 an
Intelegerea si repetitia sunt recuperate mai precoce; numirea si expresia orala mai lent
si incomplet; limbajul oral mai bine recuperat decat cel scris
momentul inceperii recuperarii afaziei depinde de statusul postacut, necesitand efort fizic
si psihic
primul pas in recuperarea ortofonica este asigurarea unei receptii de cel putin 30-40%
din normal
emisferul drept este legat mai mult de intelegere si teste semantice, iar cel stang pt
expresie verbala, sintaxa sau probleme lexicale
terapia logopedica este eficienta atat in fazele acute, cat si in cele cronice, initierea
precoce are efecte mai bune
sedintele ar putea fi incepute la sfarsitul primei luni dupa AVC, cu o durata de 30-60
min, 2 sedinte spatiate in timp/zi, 2-3 sapt/luna
necesita modele cognitive ale functiilor lingvistice,programe personalizate
se pot folosi: terapia cognitiva cu utilizarea unor aplicatii computerizate, tehnici de
comunicare cu ajutorul unor mijloace alternative (limbaj gestual, desene, imagini),
exercitii de vorbire si articulare pt dizartrici
 Recuperarea tulb cognitive:
Sunt dependente de localizarea leziunii si pot include afecterea
memoriei, afazie, dezinhibitie, tulb initiativei, planificarii, flexibilitatii
mentale, abulie, mutusm akinetic, tulb de schema corporala, neglijari,
psihoze, tulb de procesare a informatiilor spatiale
Functiile corticale simple tind sa se recupereze mai repede decat cele
complexe
Trat recuperator:
stimularea crescuta a hemicorpului afectat asociata cu furnizarea de
repere suplimentare controlaterale,
terapii vizual-motorii, cresterea constientizarii deficitului prin feedback
verbal sau vizual,
imbunatatirea codificarii informatiei in tulb de memorie, metode
ajutatoare (carnet, pager, computer)
in tulb cognitive: terapie comportamentala, meloterapia, terapie
ocupationala, terapia in grup, stimularea cognitiva
 Complicatii frecvente in timpul recuperarii:
Depresie
asociata cu rezultate slabe ale recuperarii,
apare in 33%cazuri dupa AVC, fata de 13% la
cei fara AVC;
trat ISRS, heterociclice, psihoterapia
Dementa post-AVC
prin afectarea vaselor mari (infarcte multiple/infarct unic in hipocamp, talamus,
ncl bazali, girusul angular) sau a vaselor mici (lacunarism/leucoaraioza);
alte mecanisme: hipoperfuzia, tulb hipoxic-ischemice, afectiuni asociate
degenerative;
factori de risc: infarcte cerebrale bilat, leziuni de lob frontal, HTA, DZ,
dislipidemia, Fi A
 Epilepsia post-AVC
Cea mai comuna cauza e epilepsiilor secundare
Definitie = cel putin 2 crize intr-un interval de minim 24 h
Cu debut precoce: in primele 2 sapt, datorita activitatii
excitatorii crescute mediata de glutamat
Cu debut tardiv: consecinta dezvoltarii gliozei si distrugerii
neuronale in aria infarctizata
Mai frecvent dupa AVC hemoragic, infarcte venoase, in
localizarile emisferului drept, in teritoriul ACM
Trat: dupa a doua criza; se evita anticonvulsivantele din
prima generatie (fenitoin) pt ca interactioneaza cu
anticoagulantele si salicilatii; rec: gabapentin, lamotrigin,
CBZ
 Oboseala:
Predictor independent de mortalitate si dizabilitate
Apare la 70% pac cu AVC
Mai frecvent la femei in varsta, cu disfunctii ale activitatilor
cotidiene, persoane singure sau institutionalizate, in
prezenta afectarii starii generale, a depresiei, anxiatatii
Trat: optimizarea factorilor psihosomatici, terapii cognitive
comportamentale; agenti stimulanti: amantadina, modafinil
Durerea si spasticitatea:
Apare la 80% in primul an post-AVC
Trat: terapia posturala, kinetoterapia, orteze; toxina
botulinica; tinzadine (efect secundar sedativ)
 Sdr dureros regional complex (cauzalgie/distonie reflexa
simpatica/sdr umar-mana):
Cel mai frecvent apare la 1-4 luni de la debut, la 12,5% pacienti
Debut: acuze algice, edem distal, vasodilatatie, tulb ale sudoratiei,
modificari ale fanerelor, ulterior osificari si degenerari articulare si
tendinoase, osteoporoza; in std final mana in flexie, fara miscari
active/pasive, se diminueaza treptat acuzele algice
Trat:
analgezice, AINS, antidepresive, anticonvulsivante, anxiolitice, narcotice,
vasodilatatoare,
blocaj simpatic chirurgical,
curent electric TENS sau interventii centrale de blocare a durerii,
masaj, aplicarea de cald-rece alternativ,
kinetoterapia (cea mai importanta),
uneori corticoterapie (prednison in doza mare, scurt timp, scheme ce poate
fi repetata)
 Umarul dureros hemiplegic:
Cauza: dezechilibrul tonusului grupelor ms din jurul
articulatiei scapulo-humerale, impreuna cu tendinita
bicipitala, leziunile coifului rotatorilor, subluxatia inferioara si
sdr durerii regionale complexe
Subluxatia precede si insoteste umarul dureros in 30-50%
cazuri
Trat:
Pozitionarea corecta a umarului
Reducerea subluxatiei prin stimularea electrica a ms
supraspinos si deltoid
Algiile: trat local, folosirea TENS
Reluarea motilitatii active a ms umarului esentiala
 Durerea osteoarticulara a mb inf:
Apare datorita anomaliilor de biomecanica, pot apare
tendinite, leziuni osoase si articulare prin
microtraumatisme repetate
Trat: orteze, AINS, aplicarea de gheata-caldura locala in
terapia durerii, adm locala de antiinflamator
Retractii tendinoase si redori articulare
Prevenire prin kinetoterapie, contracararea spasticitatii
Caderile:
Factor suplimentar de crestere a morbiditatii si mortalitatii
Apar in 5% cazuri
Trat: exercitiu fizic, suplimentare de calciu, bifosfonati
 Continenta sfincteriana:
Incontinenta urinara apare la 40-60% la cei cu AVC
acut, 25% la externare si 15% dupa 1 an
Etiologie: anomalii ale mecanismelor de evacuare
normala, ITU inferioare, incontinenta emotionala
Trat: reantrenarea vezicii si exercitii la nivelul etajului
pelvin
Incontinenta pt fecale apare la 30% in prima sapt, la
11% dupa 1 an
Trat: medicamente constipante, limitarea accesului la
toaleta, consilierea
 Disfagia:
Apare la 1/3 pacienti cu hemiplegie, . la pacienti cu lez
de trunchi cerebral
E asociata cu incidenta > a complicatiilor medicale si a
mortalitatii generale
 Tratamentul farmaacologic:
Amfetamina - rol benefic in procesul de abilitare post-AVC
Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei faciliteaza
excitabilitatea corticala, a performantelor motorii
Levodopa + fizioterapia creste recuperarea motorie
Fragmente active de factori neurotrofici derivate din
creier porcin in perioada de introducere 20-30ml/zi, 10 zile,
apoi 10ml/zi, 10 zile/luna, 1 an, apoi 10ml/zi, 10 zile/la 3 lini
Ginkgo biloba: creste tonusul peretilor venosi, scade
permeabilitatea capilara, hiperagregabilitatea plachetara,
neutralizeaza radicalii liberi, amelioreaza metabolismul energetic
bazal, efecte favorabile asupra fenomenelor dementiale,
reducerea undelor teta; adm: 40mg x 3/zi, pe termen lung
 Spasticitatea: BZD, baclofen, dantrolen, tizanidina; blocarea
nervoasa, toxina botulinica, adm de baclofen intratecal,
tehnici chirurgicale si neurochirurgicale
Durerea: de tip central: antidepresive triciclice, ISRS,
anticonvulsivante
Tulb de echilibru: medicatie specifica (anticolinergice, BZD,
antiemetice, vasodilatatoare) + fizioterapie
Tulb de deglutitie: modificari posturale, reducerea volumului,
evaluarea consistentei bolului alimentar, evitarea medicatiei ce
accentueaza tulb de deglutitie (antidepresive), stimularea senzitiva
si exercitii de reeducare a miscarilor buzelor, obrajilor, mandibulei
Tulb sfincteriene: medicatie anticolinergica (oxibutinina)
2,5mg x 2/zi pt incontinenta vezicala; pt retentie
autocateterizarea; pt constipatie: laxative
stimulante/osmotice, sup cu glicerina