Sunteți pe pagina 1din 44

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

Cap. 9

EXPLORAREA SISTEMULUI DE COMAND I CONTROL (II) : EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

I. Definirea componentelor structural-funcionale, a parametrilor specifici i a compartimentelor funcional-complementare II. Principii, metode i tehnici de explorare parametric funcional (de laborator, imagistic i sistemic) a parametrilor neurovegetativi i somatici centrali (parametri umorali fizico-chimici, morfostructurali, bioelectrici, biomecanici, radiotermici) I. Definirea componentelor structural-funcionale, a parametrilor specifici i a compartimentelor funcional-complementare Sistemul nervos execut multiple procese de integrare a informaiilor i de reglare fin a funciilor organismului, fiind format dintr-o reea de miliarde de neuroni, cu structur plurietajat anatomic i funcional. Explorarea funcional a sistemului nervos se face dup o metodologie ce consider un sistem nervos somatic (sau de relaie) i un sistem nervos vegetativ (simpatic i parasimpatic).
100

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

n explorarea sistemului nervos central, o larg aplicabilitate o are folosirea tehnicilor moderne, bazate pe raze Roentgen, radioizotopi, ultrasunete, culegerea i amplificarea biocurenilor cerebrali i musculari, efectul piezoelectric, msurarea impedanei esutului etc. SNV se exploreaz n special atunci cnd apar disfuncii ale organelor interne, dorind s aflm dac predomin componenta simpatic sau parasimpatic. Astfel, exist o serie de reflexe cum ar fi:

reflexul oculo-cardiac : prin compresia globilor oculari timp de 20-30 de secunde se obine bradicardie (scderea frecvenei cardiace cu 2-12 bti pe minut) i hipotensiune arterial, efecte mult mai evidente la persoanele parasimpaticotone; reflexul lui Golz, ntlnit n special n chirurgia abdominal, cnd se poate ajunge la bradicardie i stop cardiac n timpul interveniei chirurgicale prin manevrarea anselor intestinale sau existena unei temperaturi prea sczute n sala de operaie (uscarea anselor intestinale), motiv pentru care chirurgul va tampona cu ATROPINA ansele intestinale, paraliznd pentru moment terminaiile vagale (parasimpatice); comprimarea sinusului carotidian determin bradicardie,

hipotensiune, vertij i lipotimie, pentru c aici sunt baroreceptorii stimulai de ctre reducerea aportului sanguin de ctre centrii cardiaci i respiratori bulbari; la simpaticotoni nu apar modificri ale tensiunii arteriale sau ale frecvenei cardiace, n schimb la vagotoni apare bradicardie i hipotensiune arterial sistemic i cerebro-retinian ce poate conduce pn la lein.

101

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

proba Valsalva se realizeaz printr-un expir forat cu glota nchis (efortul din cursul defecaiei, al travaliului sau efortul de ridicare a unei greuti mari pe umr), ceea ce determin creterea presiunii intratoracice, cu blocarea circulaiei venoase i reducerea aportului venos spre cord, apariia de jugulare turgescente, cianoza feei, vertij pn la lipotimie i stop cardiac (cordul nu are aport diastolic suficient). Iniial are loc o scdere a tensiunii arteriale, ca apoi, datorit vasoconstriciei reflexe compensatorii, s aib loc o cretere a tensiunii arteriale.

O alt explorare a sistemului vegetativ vascular este i proba de

postur cnd, prin trecerea de la poziia clinostatic la cea ortostatic, apare o scdere uoar a tensiunii arteriale sub 10 mm Hg pentru valoarea sistolic i sub 5 mm Hg pentru cea diastolic. Exist i situaii n care nu se poate explica hipertensiunea. Se bnuiete predominena simpatic, cu vasoconstricie intens periferic sau utilizarea medicaiei simpaticolitice. Trebuie ns apreciat n paralel competena SRAA. n cazul hipotensiunii se exploreaz: - tonusul parasimpatic; - se vor administra medicamente simpaticotone, n paralel cu cele parasimpaticolitice (ATROPINA) SN somatic realizeaz, de asemenea, o activitate reflex, avnd centrii situai la diferite niveluri medulare sau n trunchiul cerebral, reflexe care trebuie explorate, pentru ca pe baza lor s putem diagnostica o afectare a componentei nervoase somatice. Este vorba despre ROT sau reflexele cutanate cu centrii medulari, adic :
102

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

1.

reflexele osteotendinoase (ROT) reprezentate de :

- reflexul rotulian - reflexul stiloradial - reflexul cuboidian - reflexul achilian 2. reflexele cutanate (pielea zon reflexogen) reprezentate de :
-

reflexele abdominale (superior, mijlociu i inferior), de la nivelul rebordului costal, paralel cu arca crural sau ombilicul subiectului investigat. reflexul cremasterian, produs de ctre excitarea feei interne a coapsei, ceea ce determin ridicarea testicolului n scrot; reflexul Babinski (plantar modificat), prezent n afectarea cilor piramidale i tradus prin extensia halucelui si rsfirarea celorlalte 4 degete la excitarea pielii plantei, pe marginea sa extern. Normal, acest reflex apare la copilul mai mic de 2 ani, pentru c la aceast vrst nu este mielinizat complet calea piramidal. Prezena acestui reflex la adult traduce afectarea cii piramidale; 3. reflexele pupilare de acomodare la lumin i distan, dau detalii

despre starea funcional simpatico-parasimpatic, tiind c lumina i privirea de aproape produce mioza (micorarea pupilei, prin contracia musculaturii circulare iriene, inervate parasimpatic), n timp ce ntunericul i privirea la distan determin midriaza (lrgirea pupilei, prin contracia musculaturii radiare iriene, inervate simpatic). Centrul simpatic irian se afl la nivel cervical, C8 (centrul lui BUDGE), iar centrul pupilo-constrictor n pedunculul cerebral (centrul EDINGERWESTPHAL). Dac aceste reflexe nu apar corespunztor distanei sau
103

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

intensitii luminii utilizate se diagnosticheaz o afectare simpatic sau parasimpatic, care va trebui explorat i prin alte examene complementare, n special, cele paraclinice moderne : CT scan, echoencefalografia, RMN, PET sau SPECT (care permit vizualizarea hemoragiilor la diferite nivele n SNC, prezena unor formaiuni tumorale) sau chiar scintigrafia de perfuzie sau de difuzie (difuzia radioizotopului n focarul tumoral sau hemoragic), cu Tc netoxic). Semnele clinice de afectare somatic sau vegetativ sunt diferite, n funcie de localizarea afectrii. De aceea, va trebui s explorm i analizatorii, prin care se recepioneaz un anumit semnal (care va produce potenialul de receptor), ce va fi ulterior transportat pe un segment intermediar nervos, cu mai multe sau mai puine sinapse, pn la o zona cortical, central, unde are loc analiza, sinteza semnalului primit, memorizarea i nvarea sa, cu scopul emiterii unei decizii, ce se va transmite pe cale somatic, piramidal sau extrapiramidal, pentru mers, fug sau aprare, procurare de alimente, etc. sau pe cale vegetativ, simpatico-parasimpatic, n vederea adaptrii funciei organelor interne la semnalul primit (exemplu: vizualizarea unei scene impresionante determin somatic, reacii de aprare (fuga), la care se poate asocia i tremorul (prin contracii involuntare musculare), iar pe cale vegetativ, vasodilataie, cu apariia unor modificri de ritm cardiac i respirator, variaii ale diurezei, modificri de tranzit intestinal i secreie salivar. Daca scoara cerebral comand o anumit aciune, ca rspuns la stimulul primit, de obicei structurile somatice (calea piramidal i nucleii bazali) vor modula rspunsul cortical, modificnd tonusul musculaturii
104
99

(ieftin i

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

periferice pentru o anumit postur sau pentru meninerea echilibrului static i dinamic al organismului, n relaie cu cerebelul sau arhicerebelul (pentru echilibru) i paleocerebelul (pentru tonus), dar i n relaie cu analizatorul vestibular, a crui afectare determin vertij, tulburri de echilibru i chiar cdere pe sol. Aparatul vestibular poate fi explorat prin proba rotatorie, plasnd subiectul pe un fotoliu, ce se rotete cu o anumit acceleraie sau deceleraie, medicul urmrind n aceast perioad micrile globilor oculari, apariia senzaiei de lein, sau chiar lipotimia, precedat de tulburri de echilibru. Aceleai efecte pot s apar i dac se introduce n canalul auditiv extern apa rece sau cald, cu ajutorul unei seringi obinuite. Intereseaz n explorare i mersul cu ochii nchii, tiind c analizatorul vestibular are relaii cu cel vizual, dar i cu presiunea exercitat de sol la nivelul plantelor. Se poate utiliza i un test de efort, prin deplasarea pe band rulant, alergare sau realizarea de flexii i extensii ale trunchiului, cu aprecierea valorilor frecvenei cardiace i respiratorii, a valorilor TA i a componentelor aerului inspirat i expirat comparativ cu valorile obinute n starea de repaos. Se mai pot utiliza i teste psihologice, cnd un singur cuvnt spus de medic poate determina apariia modificrilor descrise sau teste farmacologice, blocnd latura simpatic sau parasimpatic sau stimulnd selectiv una dintre ele i apreciind rspunsul acesteia asupra funciei organelor interne.

105

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

n realitate, orice semnal din mediul intern sau extern este o form de energie, care va influena specific un anumit receptor, cu localizare diferit la nivelul organismului, adic : - diferite lungimi de und pentru celulele retiniene; - diferite frecvene sonore pentru componentele melcului membranos; - o anumit temperatur sau presiune pentru receptorii cutanai; - o anumit ntindere muscular pentru fusul neuromuscular sau receptorii tendinoi. Deci, starea receptorilor conteaz mult n sesizarea variaiei de energie, n capacitatea acestui receptor de a produce potenialul de receptor, potenial care se va transmite pe segmentul de conducere, prelucrat la nivelul sinapselor i ajuns n sectorul central, cortical, pentru analiz i stocare n vederea deciziei. Iat de ce la analizatori vom studia zona receptoare (starea retinei prin ERG - electroretinogram), micrile globilor oculari prin EOG (electrooculograma), apariia de micri involuntare ale globilor oculari prin ENG - electronistagmograma sau nregistrarea de poteniale evocate vizuale, dup stimularea specific, poteniale evocate care se caracterizeaz printr-o anumit form, amplitudine i durat, i care, interpretate corect, vor furniza detalii despre receptor (vezi retinopatia diabetic) sau despre calea de conducere vizual. Hemoragiile, compresiunile prin tumori chiasmatice pot fi depistate prin anamneza i examenul clinic al bolnavului, care relev n aceste condiii o hemianopsie sau tulburri ale cmpului vizual, cu pierderea acuitii vizuale i a simului culorilor, tulburri de vedere la ntuneric sau lipsa total a vederii (cecitate).
106

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

Pentru fiecare analizator n parte exist metode speciale de explorare :

analizatorul auditiv audiograma, utilizarea vorbei soptite sau utilizarea unor sunete produse de diapazon sau emiterea n casc a unor sunete, cu o anumit frecven i intensitate, care n funcie de vrsta pacientului trebuie s fie percepute ; sensibilitatea cutanat utiliznd esteziometrele, dispozitive tip ubler, care permit aprecierea distanei minime ntre punctul de atingere, cnd sunt sesizate ambele puncte. Esteziometria pune diagnosticul de hiperestezie cutanat, hipoestezie cutanat, anestezie cutanat, n raport cu zona controlateral, semne care coroborate cu rezultatele altor explorri complementare (EEG, RMN, CAT, RX,etc.), alturi de explorarea activitii reflexe somatice i vegetative ajut la emiterea diagnosticului cert, n vederea instituirii actului terapeutic medical sau chirurgical. Gammaencefalografia reprezint o metod de investigaie ce

folosete trasori radioactivi ce sunt administrati intravnos sau peroral i detectarea la nivelul cutiei craniene a radiaiilor gamma emise de acetia ca urmare a acumulrii acestora la nivelul proceselor lezionale ale creierului devenind astfel surs de radiaii gamma sau de pozitroni. Folosirea radioizotopilor ce nu trec bariera hemato-encefalic (Tc99) sau a celor ce permeabilizeaz aceasta membran (Li) permite evidenierea modificrilor metabolice cerebrale, precum i a tulburrilor vasculare ale SNC, dar necesit laboratoare dotate cu echipamente complexe de scintigrafie. Neuronografia, metod care se mai utilizeaz i astzi pentru nregistrarea de micropoteniale caracteristice anumitor nuclei, necesit
107

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

introducerea stereotaxic (dup atlas) de microelectrozi. Metoda permite diagnosticarea cu certitudine a afeciunilor mai sus menionate, mai ales atunci cnd datele obinute sunt coroborate cu cele obinute cu ajutorul altor explorri complementare (examenul fundului de ochi sau examenul biochimic i biostructural al LCR). n interveniile neurochirurgicale se pot preleva poriuni de SNC pentru explorarea macroscopic i microscopic imagistic, aceste examene fiind indicate mai ales n condiiile n care suspicionm o tumor cerebral benign sau malign. Scoara cerebral i zona subcortical este capabil s elaboreze reflexe conditionate (metoda Pavlov), prin intermediul crora att omul, ct i animalul se adapteaz la mediu, proces care este perturbat serios atunci cnd scoara cerebral nu este indemn din punct de vedere morfofuncional. Pe msura naintrii n vrst, reflexele se vor realiza mai greu, intervine i stereotipia (automatizarea rspunsurilor la stimuli), realizat cu consum minim energetic. Ca examen de rutin pentru a evalua starea morfofuncional a SNC vom apela la EEG, metod ce orienteaz medicul spre un anumit diagnostic de afectare cerebral (metabolic, traumatic), indicnd prezena unui hematom, a unui focar epileptic sau epuizarea nervoas datorit unui aport insuficient de oxigen i glucoz. EEG este o metod neinvaziv, ieftin de explorare a activitii bioelectrice a SNC, care permite obinerea de detalii referitoare la cauzele mai sus menionate, cu condiia nregistrrii i a interpretrii datelor obinute n condiii standard. SNC poate fi explorat i printr-o simpl radiografie de craniu, n timp ce ventriculii laterali pot fi explorai prin introducerea unei cantiti
108

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

de aer n torentul lichidian i expunerea la razele X (ventriculografia). Dilatarea uni-sau bilateral ventricular sau deformarea acestuia pune problema unei compresiuni determinate de o tumor, formaiune care practic nu se poate observa pe radiografia standard, necesitnd explorri de mare finee (CT , PET, SPECT, RMN). n accidentele vasculare cerebrale (prin hemoragii sau tromboze), examenul LCR este obligatoriu, deoarece dei rspunsul clinic poate fi acelai (de exemplu, o paralizie a unui grup muscular), conduita terapeutic difer, mai ales atunci cnd la puncia lombar se obine lichid hemoragic sau clar. Un fund de ochi normal prezint o emergen a arterei retiniene, emergen evident pe fond roz, cu vase uor pulsatile, elastice, de calibru normal i o papil a nervului optic, bine conturat, uneori cu foarte rare celule n vitros. n HTA, n care sunt afectate mai ales arterele cerebrale, retiniene i coronare, aspectul fundului de ochi relev dilatarea arterelor retiniene, cu traiect sinuos i aspect argintiu - sidefiu i scleros, iar la locul de ntlnire al arterei cu vena, poriunea superioar a acesteia este mult dilatat, aprnd semnul lui Gunn. La bolnavii cu HTA n stadii avansate (stadiile III i IV) apar i hemoragii n vitros, senzaia pe care o descriu aceti bolnavi fiind de mute zburtoare (hematii distruse). n tumorile cerebrale, afeciuni caracterizate prin valori crescute ale presiunii LCR (valoare care corespunde hipertensiunii intracraniene), papila nervului optic nu mai are un contur net, ci un contur n cea, care nu se distinge de restul fundului de ochi. n explorare ne intereseaz ns i modul n care rspunde efectorul unui mesaj transmis pe cale vegetativ (nsoit i de modificri ale

109

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

frecvenei cardiace, tahi- bradipnee, efect secretor glandular) sau transmis pe cale somatic.

Rspunsul efector motor depinde de : valoarea mesajului motor plecat din cortexul motor (aria 46 prerolandic), preluarea acestui mesaj n zonele subcorticale (nucleii bazali), starea funcional a motoneuronului medular, care a primit comanda pe cale piramidal sau extrapiramidal, elaborarea unui semnal din motoneuronul medular, semnal transmis prin axonul sau mediatorul chimic eliberat din butonul presinaptic,

prezena n spaiul subsinaptic a cholinesterazei (enzima care degradeaz mediatorul chimic acetilcholina),

receptorii la acetilcholin de pe membrana postsinaptic,

modul n care se cupleaz proteinele contractile miofibrilare (actina, miozina, meromiozina), proteine care formeaz complexul actomiozinic, ce determin n final scurtarea fibrelor musculare. S-ar putea ca rspunsul efector muscular s fie anormal (cu

amplitudine prea mare sau prea mic, s dureze prea puin sau prea mult), n condiiile n care unul dintre elementele amintite mai sus (de la scoar i pn la muchi) este afectat. Acetilcholina se sintetizeaz n pericarion, din radical acetil i cholina sub influena unei enzime cholil-acetilaza. Mediatorul format va migra ulterior prin axoplasma axonic pn la terminaia acesteia i se va depozita n butonii terminali din membrana postsinaptic.
110

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

Impulsul nervos ajuns la aceti butoni, favorizeaz eliberarea n cuante a acetilcholinei, mediator care la rndul su, ajuns n spaiul subsinaptic al lui COUTEAUX va fi degradat n proporie variabil de ctre cholinesteraza. Sunt situaii n care enzima este deficitar din punct de vedere cantitativ, astfel nct pe membrana postsinaptic va ajunge o cantitate mai mare de mediator, ceea ce va determina o depolarizare mai evident a acesteia, printr-o hiperpermeabilizare a ionoforilor pentru Na+ i Ca++, cu o cuplare excesiv acto-miozinic i apariia unei contracii anormale ca amplitudine i durat, cu aspect de contractur, caracteristic miotoniei. Excesul de enzim n spaiul subsinaptic nu permite o depolarizare normal a membranei postsinaptice, pentru c la receptorii de pe aceast membran ajunge prea puin mediator chimic, astfel nct contracia muscular nu poate dura mult timp i are o amplitudine mic, aspect caracteristic miasteniei gravis. n etiopatogenia acestei boli se discut actulamente tot mai mult despre autoAc fa de receptorii la acetilcholin, ceea ce face ca i miotonia i miastenia s fie tratate greu, incomplet, iar vindecarea s fie imposibil n procent de 100%, deoarece nu se poate stpni cantitatea de enzim din placa neuro-motorie. Efectorul muscular s-ar putea s nu rspund corespunztor mesajului transmis, ca urmare a : unei afectri metabolice locale, unui deficit circulator, deficit care nu-i asigur aportul unui deficit de mioglobin sau Ca++ n reticulul deficit energetic pentru cuplarea actinei cu miozina.

de glicogen i oxigen, endoplasmic,

111

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

Toate aceste aspecte necesit explorarea biochimic i prin punciebiopsie muscular (examen microscopic). Postura se definete ca atitudinea i poziia unui segment fa de axul corpului. La realizarea sa particip tonusul muscular, tonus ntreinut prin intervenia nucleului rou i negru din pedunculul cerebral, ca i a paleocerebelului. Prin tractul rubro-spinal, nucleul rou inhib motoneuronii medulari i scade tonusul muscular, astfel nct secionarea acestui tract sau distrugerea nucleului rou, prin seciunea de decerebrare magnus (practicat ntre cei doi pedunculi), va creste tonusul muscular pe exensori, ceea ce arat tocmai rolul inhibitor al nucleului rou asupra musculaturii striate. Meninerea echilibrului static sau dinamic n mers i fug sau ortostatism implic participarea arhicerebelului i a analizatorului vestibular, astfel nct competena canalelor semicirculare din urechea intern, compoziia chimic a endolimfei i a perilimfei, ca i relaiile nucleilor bulbo-pontini cu cerebelul i cu nucleii de origine a nervului VI, vor participa n final la realizarea unui echilibru corect al corpului n diferite situaii. De aceea, orice tulburare de echilibru impune explorarea tuturor acestor formaiuni. Prin kinetometrie se poate aprecia mersul, fuga, detenta, acceleraia, viteza, existnd metoda cinematografierii deplasrii organismului n aceste situaii, care explic abaterile de la micarea coordonat normal. SNV acioneaz prin modificarea funciilor organelor interne, producnd amplificarea sau diminuarea funciilor acestora, cu scopul unui consum minim energetic necesar unei anumite situaii.

112

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

Afectarea nervoas la diferite niveluri produce tulburri de vorbire (disartrie, bradilalie), ceea ce impune i explorarea centrului motor al vorbirii (centrul lui Broca). Intereseaz n explorare gestica, mersul i fuga, ca i execuia micrilor pasive sau active la comanda medicului, pentru a ne convinge de faptul c pacientul nelege sensul comenzii i pentru a vedea dac execuia micrii respective este sau nu complet. n afectarea cerebeloas (a paleocortexului ) apar tulburri de tonus muscular (hipertonie sau hipotonie), modificri mai evidente pe extensori, astfel nct dup flexia antebraului, decontracia se realizeaz sacadat (semnul roii dinate ). Afectarea arhicerebelului determin tulburri de echilibru static i dinamic, cu apariia dismetriei (aprecierea incorect a distanelor), cu hipo- sau hipermetrie, astfel nct voina atingerii nasului cu vrful degetelor nu se realizeaz. EEG este metoda prin care explorm creierul ieftin, rapid i neinvaziv (fig.12.1.). nregistrarea activitii bioelectrice, ca expresie a pompelor active ionice cerebrale prezint aspecte variate la persoanele cu tulburri metabolice (hiper/ hipoglicemie, hipoparatiroidism cu hipocalcemie), n care exist hiperexcitabilitate neuro-muscular n general i neuronal n special, concretizat prin apariia de poteniale mai ample i mai lente. n deficitul circulator cerebral, cu epuizarea pompelor ionice i aport insuficient de oxigen i glucoz, biopotenialele cerebrale se reduc n amplitudine. Traseul EEG de ansamblu la adultul normal se va nregistra prin plasarea, obligatoriu bilateral, a unui numr variabil de electrozi (8-64)
113

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

pe scalpul pacientului, dup ce n prealabil acesta a fost degresat cu amestec alcool-eter, nregistrarea realizndu-se de preferin ntr-o ncpere semiobscur i izolat fonic. Traseul EEG la adultul normal este format din ritm (A> 50 V i = 9-13 Hz) intricat cu ritm (A> 50 si = 5-7 Hz) i n unele V situaii i ritm , n special n derivaiile biparietale (A= 30- 50 V si = 25-35 Hz), acesta din urm neavnd semnificaie fiziologic sau patologic i din acest motiv, putnd fi frecvent confundat cu parazitul de la reea.

114

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

Fig. 9.1. Traseu EEG normal n somnul profund apare i ritmul (A > 50 V i = 3-4 Hz), ritm pe fondul cruia pot apare sectoare de unde , unde care corespund somnului paradoxal (descris de JOUVET), somn absolut necesar creterii metabolismului cortical, de intensificare a glicolizei i oxigenrii cerebrale, n timpul cruia are loc descrcarea de la nivelul trunchiului cerebral de catecolamine i serotonina, perioada n care apar visele. Patologic, pe traseul EEG poate apare ritmul n starea de veghe, cu ochii legai, prezena sa indicnd un focar epileptic, un traumatism cerebral, un hematom sau o tumor cerebral. Se realizeaz obligatoriu o prob de activare a activitii corticale: prin hiperpnee timp de 3 minute, SLI (stimulare luminoas intermitent, utiliznd un

flash luminos de o anumit frecven), n urma acestor probe focarele patologice latente putnd fi descoperite odat cu apariia undelor lente sau . Traseul EEG la : Nou-nscut difuz ; ntre 5-18 luni ritmul dominant este delta, cu tendin la simetrie i regularizare; De la 18 luni la 4 ani ritmul delta este nlocuit progresiv cu ritmul theta, care devine stabil dup aceast vrst; n jurul vrstei de 6 ani apare o egalitate procentual ntre ritmurile theta i alfa; ntre 8-14 ani alfa este predominant, iar traseul este foarte reactiv la hiperpnee;
115

prezint un traseu neregulat n care apare

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

La vrsta de 19 ani traseul capt aspectul celui matur; Dup 60 de ani se observ o scdere a frecvenei ritmului alfa i o cretere a frecvenei beta n derivaiile anterioare precum i a undelor theta n derivaiile temporale. Ecoencefalografia este metoda de explorare a sistemului nervos central prin intermediul ultrasunetelor, permind determinarea poziiei structurilor mediane ale creierului. Deplasarea lor ofer posibilitatea de a afla relaii indirecte care asupra existenei unor procese mediane expansive reflectante. intraemisferice deplaseaz structurile

Ecoencefalografia se bazeaz pe principiul piezoelectricitii reciproce. Fasciculul de ultrasunete traverseaz medii cu impedan acustic diferit i este absorbit, refractat, iar n contact cu suprafeele de separaie dintre medii este reflectat sub form de ecouri ce vor fi recepionate de acelai cristal piezoelectric determinnd impulsuri electrice ce pot fi vizualizate pe ecranul fluorescent al unui osciloscop sub forma unor deflexiuni care pot fi fotografiate. Aceast metod de explorare i gsete utilitatea n neurochirurgie pentru diagnosticul tumorilor cerebrale, a traumatismelor cranio-cerebrale i pentru urmrirea postoperatorie, ea nefiind o metod de diagnostic precoce al proceselor expansive intracraniene. Ecoencefalografia are mare valoare diagnostic, n schimb, n cazul hematoamelor intraparenchimatoase, cnd permite aprecierea rapid a naturii expansive a unei leziuni vasculare, fcnd diferena ntre un hematom acut ce se extinde rapid i unul cronic, n care deplasarea ecoului median rmne staionar. Datorit neinvazivitii ei, ecoencefalografia se poate repeta timp ndelungat, evitnd astfel examinri radiologice cu substane de contrast, care uneori pot fi nsoite de accidente.
116

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

Reoencefalografia permite detectarea indirect a modificrilor circulaiei cerebrale sincrone cu pulsul, determinnd variaiile impedanei cerebrale. Cu ct encefalul este mai bine vascularizat, cu att conductibilitatea curentului electric crete. Variaiile de impedan dintrun hemicraniu depind n procent de 63 % de circulaia corespunztoare. Aceast metod are la baz principiul punii lui Wheastone, n care braul valoric necunoscut este reprezentat de regiunea cortical de explorat, situat ntre doi electrozi aplicai pe scalp, strbtui de un curent alternativ. Reoencefalografia reprezint o metod de explorare care evideniaz alteraiile vasculare cerebrale difuze, susinnd diagnosticul de leziune vascular n focar, chiar trziu dup accident. Se poate testa mai bine ractivitatea vascular folosind tehnici de activare (compresiunea carotidei, hiperventilaia, respiraia de aer bogat n oxigen, produse farmaceutice cu aciune vascular). Aceast metod de explorare ajut la urmrirea evoluiei clinice, a eficienei tratamentului medical, permind controlul hipertensiunii intracraniene n cazul edemului cerebral. II.A.EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI I.PARAMETRI MACROSCOPICI Se obin prin diverse metode/tehnici de imagistic medical. 1. Examene radiologice Sistemul nervos central poate fi studiat radiologic prin radiografiile simple craniene n incidena standard, speciale i complementare care dau detalii despre dimensiunile cutiei craniene, a grosimii tbliei osoase sau despre prezena unor excrescene osoase ce comprim esutul cerebral. Dac exist o neconcordan ntre dezvoltarea creierului i a cutiei craniene la copil, examenul radiografic evideniaz la nivelul bolii
117

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

craniene "amprentele digitale" - ca urmare a reducerii grosimii acesteia n locurile unde comprim circumvoluiile cerebrale. Pe imaginea de profil se poate studia aspectul eii turceti ca fiind extrem de important de cercetat n aceast inciden. Se apreciaz modificrile eii att dup aspectul su, ct i dup modificrile ce apar n structurile nvecinate (jugum, sinus sfenoidal)

1.1.Tomografia computerizat (CT) Este o variant de examen radiologic care permite vizualizarea tridimensional (axial, frontal sau sagital) pe seciuni ("slices") a structurilor anatomice cerebrale (craniu, substan cerebral, lcr). Principiul metodei: const n obinerea unei imagini rezultat n urma atenurii unui fascicol omogen de raze X, care baleiaz zona examinat. Prin absorbia inegal a fascicolului de raze X (n funcie de structura esutului strbtut), nregistrarea acesteia de ctre un detector i transmisia informaiei n memoria unui ordinator, se obine o imagine alb negru pe un tub catodic, imagine care apoi poate fi nscris pe film sau hrtie polaroid. Metoda de examinare poate folosi i substana de contrast iodat. Datorit valorii informaiilor pe care le ofer, aceast tehnic tinde s fie utilizat cu valoare de test- screening al celei mai frecvente patologii SNC (neoplasme, inflamaii, hematoame, infarcte, infecii, edem). Actualmente nlocuiete alte metode de investigare: pneumoencefalografia, angiografia, scintigrafia, radiografia clasic, explorarea propriu-zis dureaz doar cteva minute, doza de iradiere este foarte mic i nu afecteaz funcia gonadelor.
118

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

Limitele metodei depind de: starea tehnica a aparatului ; experiena examinatorului (clinician, radiolog, anatomist i zona de explorare (zonele nchise osos ca hipofiza- sunt

patolog) colaborarea pacientului ;

mai greu accesibile).

1.2.Radiografia /tomografia sinusurilor paranazale-fig.9.2. Examinarea este util n afeciunile uni- sau bilaterale ale acestor formaiuni ce evideniaz corpi strini, tumori, chisturi, sinuzita acut sau cronic, polipi etc.

Fig.9.2. - Aspect radiologic de mielom multiplu


119

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

1.3. Mielografia vezi fig.9.3. Este o variant de examen radiologic n care se injecteaz n spaiul subarahnoidian o substan de contrast iodat. Vizualizarea traseului permite individualizarea rdcinilor nervilor spinali i a oricrei modificri a durei- mater. Investigaia este indicat n orice situaie n care se suspecteaz compresia formaiunilor nervoase spinale de ctre procese tumorale medulare, afeciuni ale discului intervertebral sau a vertebrelor.

Fig. 9.3. Mielografie 2. Ecografie (Ecoencefalografie) Examenul se bazeaz pe proprietatea structurilor craniene i cerebrale de a reflecta ultrasunetele, pe baza diferenelor de impedan acustic. Cele mai utile indicaii sunt reprezentate de traumatismele i tumorile cranio 120

cerebrale.

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

Fig. 9.4. - Ultrasonoencefalografie: Normal - ecoul iniial , ecoul median , ecoul terminal (Dup Arseni , 1974 ) 3. Scintigrafia (Brain Scan Imaging) Explorarea radioizotopic s-a impus datorit posibilitii oferirii de informaii morfofuncionale utilizate n dou direcii principale: evaluarea circulaiei cerebrale i evidenierea leziunilor intracerebrale. Examenul scintigrafic utilizeaz Tc99 cuplat cu DTPA sau pertechnetat i permite diagnosticul unor situaii patologice ca tumori, anevrisme arteriale, hematoame. Dezvoltarea tehnicilor de tomografie computerizat i RMN au diminuat utilizarea acestei tehnici de diagnostic. Recent s-au introdus n practic radiotrasori care traverseaz bariera hemato-encefalic (I123- Iofetamine i Tc99- Exametazine). Utilizarea simultan a tehnologiei SPECT, cu posibilitatea investigrii pe seciuni multiple, a permis revitalizarea tehnicilor scintigrafice i realizarea unei neuroimagistici funcionale. Exist mai multe variante ale acestei metode: Radiocirculograma cerebral (RCC)- permite evidenierea tulburrilor hemodinamice cerebrale incipiente sau latente clinic. Prin analiza radiocirculogramelor se pot aprecia o serie de indici hemodinamici, ca: timpul de circulaie bra- creier, timpul de circulaie cerebral.
121

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

Scintigrafia cerebral secvenial (de perfuzie)- se mai numete i angioscintigrafie cerebral. Datorit caracterului su neinvaziv, poate fi repetat n scopul urmririi evoluiei leziunilor cerebrale. Scintigrafia cerebral static (de difuzie). n condiii normale se vizualizeaz structura osoas a craniului, iar n condiii patologice substana ptrunde la nivelul leziunilor cerebrale ca urmare a abolirii locale a activitii barierei hematoencefalice. 4. Rezonana Magnetic Nuclear (RMN) fig. 9.5., 9.6., 9.7 i

9.8. Este o metod imagistic de explorare, care se bazeaz pe plasarea unui corp ntr-un cmp magnetic puternic (ce va alinia protonii n cmp) i aplicarea unui alt cmp electro-magnetic oscilant de radio-frecven (care perturb acest echilibru) pentru a crea un semnal RMN , ce va fi ulterior supus nregistrrii, prelucrrii computerizate i redrii sub form de imagine Intensitatea semnalului RMN depinde esenial de: timpul T1 de relaxare spin reea (ce traduce mobilitatea nucleului n mediu); timpul T2 de relaxare spinspin(ce exprim revenirea la valoarea iniial a cmpului protonic perturbant) i fluxul atomilor excitai. Fiecare intensitate este reprezentat de o nuan de gri, timpilor celor mai lungi corespunzndu-le nuanele cele mai negre, iar celor mai scuri imaginile albe. Informaiile furnizate sunt de 2 categorii: informaii morfologice (de calitate superioar celor obinute la CT) i informaii legate de compoziia chimic a esuturilor.

122

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

A B. Aspect RMN al creierului

Fig. 9.5. - A. Dispozitiv de nregistrare RMN

5. Magnetoencefalograma se va efectua n vederea nregistrrii activitii magnetice cerebrale. 6.Tehnicile stereotaxice sunt utilizate n scopul abordrii formaiunilor profunde ale SNC (respectiv formaiuni intracraniene i din canalul rahidian) utiliznd atlase speciale i puncte de reper anatomic pentru a putea explora zona dorit.

Fig. 9.6. Imagine sagital RMN a creierului i mduvei spinrii (zona cervical) (Dup Citrin C., M.D.)
123

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

Fig.9.7. Imagine axial RMN a creierului, demonstrnd diferenierea materiei cenuii de cea alb. (Dup Citrin C., M.D.)

124

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

Fig.9.8. Imagine sagital RMN prezentnd o tumor cerebral i zona de edem (indicat de sgeat) localizat n lobul occipital (Dup Citrin C., M.D.) II. PARAMETRI MICROSCOPICI Se obin prin studii citologice ale lichidului cefalorahidian (l.c.r.) recoltat prin puncie cervical sau lombar dar i din cisterne i ventriculi. Puncia se realizeaz de obicei la nivelul L4-L5, unde riscul de producere a unei leziuni nervoase sau a unei hemoragii este minim. n mod normal l.c.r. nu prezint elemente celulare. Examenul citologic la microscop al l.c.r. evideniaz totui la adultul normal rare celule mononucleare (0-10/mmc), uor mai numeroase la copil (0-20/mmc). Pot apare i limfocite sau celule din seria monocitemacrofage (vezi fig.9.9.), ntr-un procent foarte mic.

125

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

Fig. 9.9. Examenul microscopic al lichidului cefalorahidian

n mod normal se constat absena celulelor neoplazice, respectiv absena germenilor. Utilitate clinic: Prezena celulelor n l.c.r. necesit o investigare complet (tip celular, exprimare procentual) tiind c n afeciunile inflamatorii, hemoragice, neoplazice i traumatice numrul acestora crete fig. 12.9. n cursul interveniilor pe chirurgicale pe creier se poate recolta esut cerebral pentru examenul microscopic, n vederea stabilirii tipului de tumor (malign, benign). II.B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI 1. Presiunea lcr Se determin prin puncie lombar i depinde de presiunea din venele jugulare i vertebrale. Valori normale: 50-180 mm H2O n decubit lateral, care se modific semnificativ n funcie de poziia subiectului (clino - sau ortostatism) Utilitate clinic: a. Creteri ale presiunii l.c.r. se asociaz cu: tumori sau abcese intracerebrale, procese inflamatorii ale meningelui, hipoosmolalitatea determinat congestiv. de dializ, edem cerebral, insuficien cardiac

126

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

b. Scderi ale presiunii l.c.r. apar n: colaps circulator; deshidratri severe; pierderi de l.c.r.; blocaj subarahnoidian complet.

II.C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI I. Parametri fizico-chimici generali


1.

Volumul lichidului cefalo-rahidian variaz ntre 90-150 ml

la adult i 60-100 ml la copil. Lichidul cefalo-rahidian este rezultatul secreiei plexurilor coroide i al filtrrii plasmei prin bariera hemato-encefalic. Zilnic se formeaz circa 500 ml lcr (0,3 ml /min), cu o rat de nlocuire de 3 ori /zi.
2.

Densitatea lichidului cefalo-rahidian variaz ntre 1006Osmolalitatea lichidului cefalo-rahidian variaz ntre 280pH-ul lichidului cefalo-rahidian variaz ntre 7,30-7,40

1008
3.

290 mOsm /kg.


4.

II. Parametri biochimici 1.Clorul Nivelul clorului n lcr este mai mare (1-1,2 ori) dect n plasm. Orice factor care modific nivelul plasmatic al clorului va avea o aciune similar asupra coninutului n Cl- al l.c.r. Valori normale: Utilitate clinic: Valori sczute se asociaz cu: meningita tbc; meningita bacterian.
127

118- 132 mEq /l (adult) 111- 130 mEq /l (copil)

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

2.Glucoza (glicorahia) Nivelul glucozei n lcr reprezint 60-70% din nivelul plasmatic. Orice modificare a glicemiei se reflect la nivelul lcr dup 1-3 ore. Testul este util pentru urmrirea tulburrilor de transport al glucozei din plasm n l.c.r. sau pentru depistarea situaiilor care evolueaz cu consum crescut de glucoz din l.c.r. Valori normale: 40- 70 mg /dl (adult) 60- 80 mg /dl (copil) Utilitate clinic:
a.

Valori sczute se asociaz cu:

- infecii piogenice, tbc sau fungice; - limfom, leucemie cu diseminare meningeal - memingoencefalita viral - hipoglicemie
b.

Valori crescute apar de obicei n diabetul zaharat. 3.Glutamina Producerea de glutamin din acid glutamic i amoniac reprezint

un mecanism de eliminare a amoniacului din SNC. Testul este util n investigarea encefalopatiilor hepatice i a acidozelor lcr. Valori normale: 6- 20 mg/ dl. Utilitate clinic: Valori crescute ale glutamorahiei apar n: encefalopatia hepatic; ciroz; sindromul Reye; coma hepatic; hipercapnie. 1.Acidul lactic Sursa producerii de acid lactic este probabil metabolismul anaerob al SNC. Difuzia acidului lactic prin membrana hematoencefalic este
128

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

foarte lent nct nivelul din l.c.r. este relativ independent fa de cel plasmatic. Determinarea acidului lactic este un test screening n unele afeciuni ale SNC. Valori normale: 24 mg /dl Utilitate clinic: valori crescute ale acidului lactic n l.c.r. se asociaz cu: meningita bacterian; hipocapnie; abcese cerebrale; ischemie cerebral; leziuni cerebrale traumatice; infarct cerebral; tumori SNC. 2.Proteine totale (proteinorahia) Coninutul n proteine al lcr. este mai mic dect cel al plasmei, deoarece majoritatea proteinelor plasmatice au dimensiuni care nu le permit s difuzeze prin bariera hemato- encefalic. Din acest motiv i raportul albumine/globuline este mai mare n l.c.r. dect n plasm. Alterarea permeabilitii filtrului hematoencefalic (infecii) modific aceste raporturi. Valori normale: 15-45 mg /dl (lcr lombar) 15-25 mg /dl (lcr cisternal) 5-15 mg /dl (lichid ventricular) Utilitate clinic: a. Cele mai multe situaii n care apare creterea proteinelor totale i alterarea raportului albumine/ globuline sunt reprezentate de: - creterea permeabilitii barierei hemato- encefalice din infecii virale sau bacteriene - obstrucii n circulaia l.c.r.; - creterea sintezei de proteine n SNC;
-

degenerri tisulare (ca n sindromul Guillan- Barre).


129

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

b. n majoritatea afeciunilor, modificrile n celularitatea l.c.r. i coninutul n proteine evolueaz paralel. c. Scderea coninutului n proteine al l.c.r. poate apare n: - pierderi de lcr (fistule);
-

nlocuirea unor volume mari de lcr;

- hipertensiune intracranian (tumori, hematoame); - hipertiroidism. 5.Electroforeza proteinelor lcr Reprezint un test de evaluare a integritii i permeabilitii barierei hematoencefalice, precum i a sintezei de IgG de ctre SNC. Determinarea s-a dovedit foarte util n detectarea patologiei SNC n care apar subpopulaii anormale de compui proteici, aa numitele benzi oligoclonale. Valori normale: albumine = 11- 48 mg/ dl (52- 72 %) benzi oligoclonale = absente IgG = 0 - 4,5 mg/ dl

raportul IgG/ albumine = 0, 15- 3,8

prealbumine = 2- 7 % Utilitate clinic: a. Creteri ale coninutului n IgG sau ale raportului IgG/ albumine apar n: infecii ale SNC; scleroza multipl; neurosifilis, etc. b. IgM sunt de obicei absente. Prezena lor indic: meningita; tumori meningeale sau cerebrale; scleroza multipl. c. Niveluri crescute ale albuminelor se asociaz cu: leziuni ale plexului coroid; obstrucii ale curgerii l.c.r.; leziuni traumatice ale SNC.
130

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

d. Niveluri crescute ale globulinelor, n asociere cu albumine normale, apar in: scleroza multipl; neurosifilis; stadiul cronic al infeciilor SNC. e. Benzi oligoclonale se identific n: scleroza multipl; meningita criptococic; neurosifilis; panencefalita rubeolic. Pentru validitatea acestor ultime determinri, n ser nu trebuie s fie prezente benzile oligoclonale corespondente. 6 6.Alte determinri biochimice n l.c.r.:
7

6.1. Lactat-dehidrogenaza (LDH): reprezint 1/10 din valorile plasmatice 6.2. Produi de catabolism proteic: uree (6- 16 mg/dl), creatinina (0,5- 1,2 mg/ dl), acid uric (0,5- 4,5 mg/dl) 6.3. Colesterolul: 0,2- 0,6 mg/dl. Bilirubina: absent Electrolii: sodiu (144- 154 mEq/ l) potasiu (2- 3,5 mEq/ l) calciu (2,1- 2,7 mEq/ l) magneziu (2,4 mEq/ l) 6.6. Reacia serologic pentru sifilis (VDRL): negativ II.D. EXPLORAREA PARAMETRILOR ELECTRICI I. Electroencefalografia Biopotenialele creierului provin din activitatea metabolic i

10 6.4. 11 6.5.

funcional a celulelor neuronale, n special a celulelor piramidale din


131

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

cortexul cerebral. nregistrarea acestor biopoteniale sub denumirea de EEG permite analiza activitii electrice a esutului nervos . Investigaia este util pentru: aprecierea evoluiei ontogenetice a structurilor neuronale,

diagnosticarea precoce a afeciunilor metabolice, degenerative, tumorale sau iritative ale SNC,

studiul aspectelor somatice, vegetative, psihice i informaionale ale activitii cerebrale. nregistrarea activitii electrice cerebrale se poate face sub forma de:
1.

EEG (electroencefalogama)

este o nregistrarea neinvaziv,

transcranian a activitii electrice cerebrale spontane sau provocate.


2.

ECoG (electrocorticograma) reprezint nregistrarea activitii electrice direct de pe cortexul cerebral n timpul interveniilor neurochirurgicale sau prin electrozi implantai cronic pe scoara cerebral. Stereoencefalografia reprezint nregistrarea activitii unor structuri profunde din creier, cu electrozi nserai prin metode de orientare spaial stereotaxie- nregistrare acut (n interveniilor chirurgicale) sau cronic. Telemetria EEG preuspune transmiterea la distan a datelor culese pentru studiul activitii bioelectrice cerebrale a subiecilor n condiii speciale (teste fizio -farmacologice, antrenament). Reoencefalografia reprezint nregistrarea grafic a oscilaiilor rapide ale impedanei esutului cerebral dependente de masa de snge din vasele intracraniene, de aspectul undelor monofazice i asimetrice. Este o metod de explorare funcional foarte practic datorit
132

3.

4.

5.

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

uurinei execuiei, simplitii tehnice, fiind repetitiv i lipsit de nocivitate pentru pacient. Semiologia traseului EEG normal - vezi fig. 9.10. Un semnal EEG (spontan sau evocat), const ntr-o sum de semnale diverse. Grafoelementele traseelor EEG spontane sunt reprezentate de ritmuri, unde i complexe.
a.

Ritmul a (alfa) este format din oscilaii continui.

Originea: se descrie cte un generator alfa n fiecare arie occipital i unul n regiunea prevertex - parietal. Amplitudine: variabil ntre 50-80 V Frecven: ntre 8 - 13 Hz cu media de 10 Hz Forma: sinusoidal. Localizare: occipital, simetric i sincron bilateral, poate migra anterior pn n ariile frontale. Moment de apariie ontogenetic: n jurul vrstei de 10 ani. La adult apare n perioada de veghe, n condiii de relaxare fizic i psihic. Modaliti de provocare/atenuare: ritmul este amplificat de nchiderea ochilor i SLI. Urmrirea de ctre subiect a ritmului propriu poate duce la mrirea amplitudinii i a procentajului acestui ritm. Reacia de oprire a ritmului apare la deschiderea ochilor i n orice fel de activitate psihic (calcul mental, cu atenie crescut) n care se atenueaz pn la oprire ritmul alfa; fenomenul de atenuare dispare n condiiile repetrii (obinuin). Ritmul alfa este legat de funcia vizual i apare odat cu capacitatea de integrare cortical a stimulilor vizuali (Lindsley si Wicke, 1974). b. Ritmul (beta) Originea: regiunile motorii i frontale
133

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

Amplitudine: 1-10 V, maxim 20 V Frecvena: peste 13 Hz (pn la 30-50 Hz) Forma: neregulat Localizare: regiunile anterioare (rolandic, temporal anterioar) Modaliti de provocare/atenuare: tratamentul ndelungat cu barbiturice i tranchilizante, n crizele de epilepsie "grand mal" apare ritmul beta amplu i rapid n regiunile anterioare. Reacia de oprire a ritmului este declanat de ctre efortul voluntar i excitaiile tactile, fenomen similar cu cel al ritmului alfa. Ritmul apare i n ariile temporale n cazul nevrozelor, anxietii, depresiunii psihice.

134

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

Fig. 9.10. Ritmurile E.E.G.: alfa, beta, theta i delta (Dup Arseni i Popoviciu, 1984) c. Ritmul (theta) Originea: n regiunile temporale, bilateral Amplitudinea: 30 70 V Frecvena: 4 - 7 Hz Forma: sinusoidal Localizare: n ariile temporale, mai ales la copii. La adult n stare de somnolen poate fi nregistrat pe toate ariile corticale, mai ales temporale. Din punct de vedere ontogenetic, constituie ritmul dominant normal la copii pn la vrsta de 5 ani. Modaliti de provocare/atenuare: la copiii mici poate apare n anumite stri afective, la adult n leziunile de trunchi cerebral, n care ritmul apare n derivaiile temporale. Ritmul este considerat normal n anumite situaii fiziologice (primele stadii de somn la adult). n interpretarea ritmului se iau n considerare datele clinice i psihologice din momentul examinrii. d. Ritmul (delta) Originea: apare n mod normal n somnul profund sincronizat Amplitudinea: 50-200 V Frecvena: 3 Hz (0.5 Hz-4 Hz) Forma: unde ample, monomorfe, sau polimorfe Localizare: regiunea centro parietal
135

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

Moment de apariie ontogenetic: la nou-nscut predomin ritmul , iar spre vrsta de 2-3 ani apare intricat cu ritmul . Organizarea n salve sincrone sau incidena mare de ritm la adult, n stare de veghe, denot suferin cerebral. Modaliti de provocare/atenuare: este considerat un ritm "proiectat" din structuri profunde la suprafa.

Metode de analiz a EEG Semnalele EEG pot fi prelucrate n dou modaliti: n timp real, simultan cu culegerea semnalului (on-line), i post nregistrare, dup un criteriu temporal ales arbitrar (off -line). Analiza i interpretarea traseelor EEG va ine cont de o serie de factori: modalitatea de nregistrare: invaziv/ neinvaziv vrsta subiectului starea fiziologic a subiectului examinat (veghe, fazele somnului) existena unui tratament de fond.
a.

Analiza cu ochiul liber vezi fig. 9.10.- precizeaz o serie de parametri specifici, cum sunt: frecvena, amplitudinea, durata tipului de activitate ritmic (unde sau grafoelemente unice), distribuia grafoelementelor pe ariile corticale. Analiza automat vezi fig. 9.11., 9.12. i 9.13. - permite diferenierea frecvenei dominante i a armonicelor. Analiza Fourrier (1828) - o form de und, orict de complex, poate fi descompus matematic n frecven fundamental plus o sum de
136

b.

1.

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

armonici. Analiza frecvenei i amplitudinii fiecrei componente a semnalului pune n eviden diferene care scap la analiza subiectiv.
2.

Analiza corelaiei - metoda de analiz a unei curbe complexe, utilizat pentru detectarea unei ritmiciti. Const n corelarea unei curbe cu ea nsi (autocorelograma), sau cu alta (intercorelograma). Efectuat pe semnale culese n puncte simetrice pune n eviden

decalajele de faza dintre cele dou curbe i servete la analiza sincroniei n transmiterea potenialelor pe cortex.

Fig.9.11. Traseu EEG cu aspect normal la un adult Z.M., 50 ani

137

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

Fig.9.12. Prelucrarea computerizat a semnalului EEG normal

Fig.9.13. Analiza automat a semnalului EEG anterior achiziionat 3. Metodele de activare a EEG Permit evidenierea unor modificri EEG subclinice, care nu apar la examenul standard n repaus. Modificri EEG fig. 9.10.- apar i la

138

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

subieci normali, interpretarea datelor va tine cont de " diferenele de prag " ntre normal i patologic (ex. nivel diferit de concentraie a unui drog). Mecanismele de activare constau n procese care au loc la nivelul: membranei neuronale (modificarea excitabilitii sau a perioadei refractare), complexului neuronal (modificarea numrului de neuroni capabili de a rspunde la un anumit stimul), organului de stimulare (ne)specific cortical,

organismului: pH, aciditate/alcalinitate, pCO2 sau O2, somn (fiziologic sau indus farmacologic) Hipoventilaia (apnee) determin creterea pCO2 care depolarizeaz neuronii intercalari i moduleaz descrcrile neuronale Hiperventilaia are efect contrar, legat direct de scderea pCO2. La subiecii normali modificrile apar n primul minut de hiperpnee, ating maximum dup 2-3 minute i dispar la 1-2 minute dup ncetarea probei. Modificrile instalate depind de vrsta subiectului, fiind mai evidente

a.

b.

la copii: scderea frecvenei ritmului de baz cu apariia undelor theta i delta generalizate sau predominant temporo-occipital. c. Stimularea luminoas intermitent (SLI) Permite evidenierea fotosensibilitii subiectului. Fotosensibilitatea se ntlnete la 15 % dintre subiecii normali i la 40 % dintre epileptici i rudele consanguine. Manifestarea clinic epileptic indus de SLI pare a fi legat de factori genetici i nu este nsoit de alte modificri EEG de tip centrecefalic.
d.

Stimularea auditiv, proprioceptiv sau dureroas - vezi poteniale evocate


139

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

4. Modaliti particulare de reacie:


a.

Desincronizarea reprezint nlocuirea unui traseu ritmic cu o activitate neregulat de voltaj sczut. Se produce prin stimularea sistemelor senzoriale specifice situate

deasupra mezencefalului (midbrain). Stimularea cu nalt frecven a formaiunii reticulate la nivelul tegmentum-ului i a nucleilor talamici de proiecie nespecifici desincronizeaz EEG i declaneaz reacia de trezire. Stimulul responsabil de desincronizare trece prin sistemele senzoriale specifice spre mezencefal, intr n FR ascendent prin colaterale i ajunge prin talamus i proieciile talamice nespecifice pn la cortex. FR pare s aib o capacitate intrinsec de a produce desincronizarea i, posibil starea de veghe. n medierea acestor fenomene iau parte componente distincte ale FR de aceea starea de veghe i desincronizarea EEG nu coexist ntotdeauna.
b.

Sincronizarea const n apariia pe traseul EEG a unui aspect grafic sistematizat, cu frecven i amplitudine cvasiconstant, concordant n mai multe derivaii. Dou mecanisme sunt implicate:

coordonarea activitii n dendrite paralele (de vecintate), descrcri ritmice de impulsuri din talamus. Sincronismul EEG ca i undele lente de somn pot fi produse prin stimularea a cel putin trei regiuni subcorticale: zona diencefalic de somn (hipotalamusul posterior), zona de sincronizare medular (nucleul tractusului solitar), zona de somn a creierului anterior bazal (aria preoptic, banda Broca).
140

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

5. Investigaia poligrafic nregistrarea simultan a traseului EEG i a unor funcii vegetative sau motorii s-a dovedit util n studiul somnului normal i patologic, precum i n unele condiii patologice. S-a pus accent n special asupra studiului motilitii globilor oculari n general, i asupra nistagmusului n particular. nregistrarea concomitent a EEG i a motilitii globale sau ale unui segment de corp, permit analiza mecanismelor fiziopatologice ce intervin n mioclonii, iar nregistrarea i a rspunsului evocat de stimulul condiional a permis o detaliere a acestui tip de reacie. S-au propus diverse protocoale de explorare: *EEG (potenial evocat i blocarea ritmului - alfa) + EMG (componenta somatic) + ECG/pletismografie/pneumograma/reacie galvano-cutanat (componenta vegetativ) pentru investigarea epilepsiei i a sindroamelor post traumatice. *EEG + EOG (electrooculograma) pentru studiul tulburrilor de motilitate ocular 2. Electrocorticografia este metoda prin care se realizeaz nregistrarea direct de pe cortex a activitii bioelectrice. Exist dou aspecte care difereniaz electrocorticografia de electroencefalografie. Prima diferen ar fi c amplitudinea activitii electrice culeas direct de pe creier ar fi de 4-6 ori mai mare dect cea obinut prin electroencefalogram. A doua ar fi c ritmurile rapide care n EEG sunt interferate n activitatea lent a zonelor nvecinate sau deformate de rezistena crescut a formaiunilor intercalate ntre electrod i scoar sunt decelate mai bine prin intermediul electrocorticografiei.

141

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

Electrocorticografia permite explorarea n amnunt a fiecrei zone precum i explorarea unor zone greu accesibile electroencefalografiei obinuite (partea inferioar a lobului temporal, faa intern a emisferelor cerebrale, zona orbital a lobului frontal etc.). Electreocorticografia cerebrale. n epilepsie se permite identificarea cu mult precizie a focarului epileptogen, dup mai multe criterii: Existena unui focar net cu activitate electric patologic de tip iritativ, ntins pe o suprafa mic i cu morfologie constant care descarc spontan, Evidenierea prin neurostimulare a unei zone delimitate cu prag de excitabilitate sczut, avnd ca efect fenomene de postdescrcare de lung durat care rmn n jurul punctului excitat. Dup excizia focarului epileptogen, dispariia anomaliilor electrice iritative. Evidenierea crizelor electrice spontane cu localizare n zone corespunztoare manifestrilor clinice paroxistice. 3. Stereoelectroencefalografia permite explorarea bioelectric simultan a unui numr mare de structuri cerebrale, puse n eviden prin metode stereotaxice. Este o metod ce ofer posibilitatea aprecierii creierului ca un tot, dnd astfel posibilitatea urmririi n timp i spaiu a unor procese patologice. Pentru a executa aceast metod de investigaie trebuie urmate mai multe etape ce includ: este ntrebuinat n interveniile neurochirurgicale pentru anumite forme de epilepsie i n tumori

142

EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV I SOMATIC CENTRAL

1. Reperarea structurilor anatomice prin cunoaterea coordonatelor n spaiu a majoritii structurilor cerebrale 2. Plasarea electrozilor de explorare; electrozii trebuie s ndeplineasc, ns, anumite condiii: S nu produc hemoragii sau leziuni importante; S nu se deformeze n timpul introducerii; S execute dublu rol: de detectare a activitii electrice i de

stimulare a formaiunilor centrale. Investigaia funcional care se realizeaz prin corelarea datelor cu cele obinute simultan din EEG standard. Indicaiile stereotaxiei sunt n principal dou: Delimitarea topografic a structurilor cerebrale ce urmeaz a fi distruse stereotaxic; n epilepsiile operabile, care nu se preteaz la investigaii electrocorticografice. 4.Termografia n explorarea sistemului nervos central. Termografia este o metod de investigaie ce are la baz nregistrarea diferitelor grade de radiaii infraroii emise de diversele regiuni ale corpului uman. nregistrarea se face cu ajutorul termografului ce este dotat cu o oglind care proiecteaz radiaia energetic de la bolnav. Se observ c suprafeele mai luminoase sunt cele mai calde. Aplicaiile acestei metode sunt foarte numeroase, cuprinznd toat aria patologic, inclusiv afeciuni vasculare sau complicaii posttraumatice. Exist, totui, formaiuni la nivelul encefalului care datorit profunzimii sau dimensiunilor reduse limiteaz aceast metod de investigaie.
143