ELEMENTE DE NEUROLOGIE ŞI PSIHIATRIE UTILIZATE ÎN RECUPERAREA

MEDICALĂ

Notiuni de anatomie si fiziologie a sistemului nevos

- totalitatea organelor alcatuite predominant din tesut nervos specializat in

receptionarea, transmiterea si prelucrarea informatiilor culese din mediul extern sau
intern , formeaza sistemul nervos
- rolul sistemului nervos
o face legatura dintre organism si mediul inconjurator
o coordoneaza si regleaza activitatea tuturor tesuturilor si organelor
- aceste functii se realizeaza in principal prin acte reflexe , care au la baza arcurile reflexe
o receptor
o cale aferenta
o centrul nervos
o cale eferenta
o efector
- in raport cu aceste functii sistemul nervos este impartit in
o sistem nervos somatic – sau al vietii de relatie, care asigura legatura dintre
organism si mediul exterior
o sistemul nervos central
 encefalul
 impartit in trei zone
o creierul mare
 2 lobi frontali
 2 lobi parietali
 2 lobi temporali
 2 lobi occipitali
o trunchiul cerebral
o cerebelul
- functia vorbirii este localizata in partea stinga pentru dreptaci si pentru majoritatea stingacilor
 maduva spinarii
 contine structural o materie cenusie in forma de
H SNC este acoperit de membrane cu rol trofic si de protectie
o sistemul nervos periferic
 contine prelungirile neuronilor , care constituie nervii pe traiectul carora se
pot gasi si ganglionii
 nervii periferici sunt fascicule de nervi individuali
 din nervii periferici fac parte nervii cranieni in numar de 12 perechi si nervii
rahidieni
o sistem nervos vegetativ – sau autonom – asigura coordonarera
functionarii organelor interne
 isi poate coordona activitatea independent de vointa
 coordoneaza activitatea organelor interne
 bataile inimii
 presiunea sanguina
 distributia singelui
  frecventa miscarilor respiratorii
 simpaticul si parasimpaticul exercita asupra fiecarui organ actiuni antagonice
 unul stimuleaza
 altul inhiba
 termeni
 tracturi/fascicule
o grupari de fibre nervoase situate in SNC care duc impulsurile
nervoase
 ganglioni
o aglomerari de corpi neuronali situati in afara SNC
 nucleu
o o grupare de corpi neuronali situati in SNC
 impuls/influx nervos
o propagarea in sens centrifug sau centripet a undeide
excitatie intr-o fibra nervoasa

Educaţia pacientului cu afecţiuni neurologice

- in perioada embrionara, sifilisul, alcoolismul părinţilor, rubeola mamei pot leza

creierul fragil al copilului
- sifilisul sa fie tratat la timp si inainte de conceperea copilului
- sa nu se abuzeze de alcool, mai ales in timpul conceptiei copilului
- mama sa se fereasca de boli in timpul sarcinii si sa respecte regimul dietetic
- nasterea sa se faca in unitati spitalicesti
- controlul acuitatii vizuale si a TA
- tratamentul HTA
- evitarea stresului emotional si al oboselii fizice
- alterarea perioadelor de activite cu perioade de repus
- evitarea expunerii la caldura excesiva

Evaluarea morfo-functionala a sistemului nervos

- aprecierea neurologica se face in functie de starea persoanei si de graba cu care

trebuie colectate datele

EXPLORARI PARACLINICE
EXAMENUL RADIOLOGIC AL SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

1. PREGATIREA BOLNAVILOR PENTRU EXAMENUL RADIOLOGIC AL

CONTINUTULUI CRANIAN
Radiografia simpla a craniului – nu necesita nici o pregatire prealabila.
- Se executa radiografia din fata si profil;
- Alteori se executa radiografia bazei craniului, a seii turcesti, a orbitelor sau a stancii temporale,
eventual alte incidente;
- Sugarii, copiii mici sau bolnavi nelinistiti trebuie sedate pe cale medicamentoasa;
- Pentru a obtine o imagine radiological a continutului cranian se va introduce o substanta de
contrast in spatiile subarahnoidiene si in cavitatile ventriculare, ocupate de lichidul cefalo-rahidian;
- Substanta de contrast utilizata este aerul;
 Introducerea aerului se face:
a) prin punctie ventriculara – ventriculografie;
b) prin punctie lombara – encefalografie;(pneumoencefalografia)
Pregatirea bolnavului
- In dimineata examinarii, bolnavul ramane nemancat;
- Pentru linistire se va administra un sedative;
- In caz de ventriculografie, bolnavul va fi transportat in sala de operatie pentru trepanatie;
- Punctia lombara pentru encefalografie se va face in sala de tratamente;
- Pentru a face loc aerului, se scoate in mod fractionat cantitatea corespunzatoare de lichid
cefalorahidian, care poate fi 10 ml, pentru
reperarea ventriculilor, 20-40 ml pentru umplerea completa a acestora, sau se inlocuieste aproape
toata cantitatea de lichid cefalorahidian cu aer;
- Dupa terminarea radiografiei, bolnavul va fi culcat orizontal, intai in decubit ventral pentru 1-2 ore
si in continuare in decubit dorsal fara perna, mentinandu-se in aceasta pozitie 2-3 zile;
2. PREGATIREA BOLNAVILOR PENTRU EXAMENUL RADIOLOGIC AL SPATIILOR
SUBARAHNOIDIAN SI EPIDURAL
Spatiile subarahnoidiene ale canalului vertebral precum si spatiile epidurale pot fi puse in evidenta
radiologic prin metoda mielografiei.
- Substanta de contrast – lipiodolul in cantitate de 2-3 ml, care se introduce in spatial
subarahnoidian prin punctie rahidiana;
- Pregatirea bolnavului, a instrumentelor si materialelor necesare se face ca si la orice punctie
subarahnoidiana la care se mai adauga substanta de contrast in seringa corespunzatoare;
- Dupa evacuarea cantitatii de lichid cefalorahidian echivalenta cu cantitatea de substanta de
contrast pregatita, se introduce aceasta
in spatial subarahnoidian, fiind pregatita in prealabil de catre asistenta;
- Mielografia se aplica pentru depistarea tumorilor intrarahidiene si a aderentelor meningiene;
2. ECOENCEFALOGRAFIA
Explorarea sistemului nervos central cu ultrasunete se utilizeaza pentru evidentierea proceselor
expansive intracraniene si delimitarea leziunilor organice.
3. SCINTIGRAFIA CEREBRALA
Scintigrafia cerebrala consta in detectarea si inregistrarea grafica a radiatiilor emise de izotopii
radioactivi introdusi in organism per os sau parenteral si ajunsi in circulatia cerebrala.
Dintre izotopii radioactivi utilizati pentru scintigrafia cerebrala amintim Iodul131 inglobat in
serumalbumina si pertechnetatul 99mTc, care sunt emitatori de radiatii gamma, cu timp de
injumatatire scurt si eliminare rapida din organism.
Pregatirea bolnavului
- Daca examinarea se face cu 131I, cu doua, trei zile inainte bolnavul va fi pregatit prin administrare
de 3 ori/zi cate 10 picaturi de
solutie Lugol, pentru a satisface aviditatea glandei tiroide fata de iod.
- Daca examinarea se face cu 99mTc, bolnavul primeste de 3 ori 0,20g de perclorat de potasiu, care
se depune la nivelul plexurilor
coroide;
- In ziua examinarii, bolnavul primeste o cantitate de serum-albumina iodata sau pertechnetat de
potasiu;
- Dupa 3-4 ore se face detectarea substantei radioactive, deasupra cutiei craniene;
- Detectarea si inregistarea se fac cu camera de scintilatie care afiseaza rezultatul cu ajutorul unui
osciloscop pe o suprafata
fotosensibila;
- Este bines a se fixeze pe scintigrama cateva repere anatomice (vertexul, protuberanta occipitala)
inainte de indepartarea imanigii de
deasupra craniului;
Scintigrafia cerebrala evidentiaza leziunile cerebrale locale, in special a proceselor expansive
4. REOENCEFALOGRAFIA
Reoencefalografia = exploreaza circulatia cerebrala prin determinarea variatiilor de volum ale
creierului, in functie de masa sanguina din vasele intracraniene in cursul revolutiei cardiace
fiziologice.
Pe reoencefalograma se deosebeste o faza ascendenta, corespunzatoare sistolei ventriculare si o faza
descendenta, corespunzatoare diastolei generale – pe aceasta din urma se observa o unda secundara,
unda dicrota, corespunzatoare inchiderii valvulelor sigmoide;
Reoencefalografia se utilizeaza in diagnosticul: vasculopatiilor cerebrale difuze: hipertensiune
arteriala ,arterioscleroza cerebrala, in afectiuni, vasculare localizate, in insuficienta circulatorie
cerebrala, malformatii vasculare, traumatisme craniocerebrale, procese expansive intracraniene
Examinarea nu prezinta nici un pericol pentru organism si nu are contraindicatii.
5. ELECTROENCEFALOGRAFIA
Electrodiagnosticul neuromuscular utilizeaza urmatoarele metode:
1. Pregatirea bolnavului
- Cu trei zile inainte de examinare, bolnavul nu mai trebuie sa primeasca nici un medicament;
- Durata intreruperii medicatiei poate fi mai lunga sau mai scurta si va fi stabilita de medic;
- Bolnavul trebuie sa fie odihnit si linistit;
- El va fi lamurit asupra caracterului inofensiv al examinarii si i se va descrie aparatura;
- Pregatirea psihica a bolnavului si inlaturarea factorului emotive sunt absolute necesare pentru
obtinerea unor rezultate corecte;
- Bolnavul este asezat in pat sau intr-un fotoliu si i se fixeaza capul cu un rezemator in pozitie
comoda;
- Aplicarea electrozilor pe piele se face cu ajutorul unor benzi de cauciuc;
- Contactul electric se asigura prin degresarea parului si a pielii paroase a capului cu un amestec de
alcool-eter-acetona si utilizarea unei paste de contact (pasta de contact are urmatoarea compozitie:
bitartrat de potasiu 6 g, clorura de sodium 160 g, piatra ponce 180 g, guma arabica 11 g,-glicerina
34 g, apa 400g), buna conducatoare de electricitate;
- La nevoie, electrozii vor fi fixate cu colodiu;
- Contactul electric intre electrozi si piele trebuie sa fie perfect;
- Aplicarea electrozilor se face in derivatii bipolare si unipolare;
- Pentru o prima orientare generala se utilizeaza derivatiile standard;
- Electrozii se fixeaza dispersati in derivatii bipolare pe toata suprafata craniului, la distante
aproximativ egale, in mod simetric la stanga si dreapta liniei mediane de exemplu: 2 in regiunile
frontale, 2 la mijlocul distantei dintre tragus si sutura craniana (zona motorie), 2 deasupra
regiunilor parietale si 2 deasupra regiunii occipitale;
- Dupa inregistrarea acestor derivatii, electrozii vor fi grupati, dupa indicatia stricta a medicului, in
jurul zonelor unde inregistrarea anterioara a ridicat suspiciunea medicului asupra unor focare cu
reactii patologice;
- Pentru decelarea curentilor de actiune de la baza craniului se utilizeaza electrozi bazali care se
introduce in fosele nazale pana la peretele posterior al faringelui;
- Acestia sunt izolati cu exceptia suprafetei lor de contact;
- Electrozii bazali mai pot fi introdusi si in conductele auditive externe, contactul facandu-se cu
membrane timpanului;
- In cazul derivatiilor unipolare, unul din electrozi se fixeaza de Barbie, mastoida sau de lobul
urechii, iar celalalt (electrodul active) la locul indicat de medic, deosebind astfel derivatii unipolare,
frontale, temporale, parietale etc.;
- Aparatul se conecteaza la current, se lasa sa se incalzeasca o jumatate de ora;
- Intre timp se face etalonarea amplificatorilor si apoi se porneste aparatul;
- Viteza de inregistrare este de 15 cm/minut;
- In cursul inregistrarii, bolnavul trebuie sa stea cu ochii inchisi, nemiscat, caci biocurentii produsi
de contractile musculare modifica rezultatul;
- Se va evita orice miscare in jurul bolnavului in cursul inregistrarilor;
- Curbele inscrise cu ajutorul electroencefalografului poarta numele de electroencefalograme;
- Electroencefalograma omului sanatos, in repaus fizic si psihic, este formata dintr-o serie de unde
printer care se definesc trei unde normale: alfa, beta si teta si una – delta – care in stare normala
apare numai in anumite faze de somn, aparitia ei in stare de veghe fiind patologica;
- Tulburarile latente pot fi puse in evident ape electroencefalograma prin inregistrari efectuate in
conditii speciale;
- Inregistrarea in cursul hiperpneei voluntare, bolnavul fiind solicitat sa respire adanc, ceva mai
frecvent decat obisnuit (20 – 25 de inspiratii pe minut), timp de 3 minute;
- Inregistrarea in cursul somnului natural sau medicamentos;
- Stimularea luminoasa intermitenta – examinarea se executa intr-o camera intunecoasa, cu ajutorul
unui stroboscop se proiecteaza in ochii bolnavului o lumina foarte puternica; raza de lumina se
intrerupe de 20 -30 de ori pe minut;
- Inregistrarea dupa activare cu ahipnon sau alte substante medicamentoase, indicate de medic.
Aceasta metoda poate fi combinata cu stimularea luminoasa intermitenta;
- Paralel cu inregistrarea curbelor electroencefalografice se inregistreaza si tensiunea arteriala,
pulsul periferic (carotidian, femural0, respiratia, fonocardiografia si alte manifestari ale
functiilor vegetative;
I. Inregistrari poligrafice = poligrafia consta in inregistrarea paralela si concomitenta a
electroencefalogramei cu activitatea bioelectrica a altor organe.
- Astfel se pot inregistra concomitant cu electroencefalograma, biocurentii de la nivelul
tegumentelor, retinei, cordului, stomacului, al circulatiei periferice, al circulatiei cerebrale,
al tonusului muscular, al miscarilor globilor oculari, precum si unele constante biochimice
ca glicemia, concentratia de oxigen in sangele arterial si venos etc.
6. ELECTRODIAGNOSTICUL NEURO-MUSCULAR
Electrodiagnosticul neuromuscular utilizeaza urmatoarele metode:
I. Examenul electric clasic = aceasta metoda de explorare studiaza modul de aparitie si caracterul
contractiei musculare la stimularea electrica a nervilor si muschilor inervati de acestia.
Explorarea poate fi monopolara sau bipolara.
1. Explorarea monopolara = foloseste un electrod indiferent si unul active.
- Cel indiferent se plaseaza pe regiunea scapulara in cazul explorarii membrului superior si in
regiunea lombara sau
suprapubiana, daca se exploreaza membrul inferior;
- Electrodul activ va fi adus in contact cu nervul sau muschiul cercetat;
2. Explorarea bipolara = se face cu doi electrozi active, ambii adusi in contact cu nervul sau
muschiul explorat.
- Permite o localizare mai precisa a excitatiei;
- Punctele de electie pentru aplicarea stimulului electric = puncte motorii;
- Nervul si muschiul raspund printr-o contractie brusca, urmata imediat de relaxare;
- Intensitatea minima a curentului de excitatie, necesar pentru a obtine o contractie in urma aplicarii
sale la punctual motor, poarta numele de prag de excitabilitate sau reobaza.
II. Cronaximetria = este un parametru al excitabilitati, ea defineste timpul minim necesar
unui curent galvanic, de o intensitate dubla
reobazei, pentru a determina excitatia la prag a tesutului neuromuscular.
- Asistenta se va ingriji ca temperature camerei sa fie optimala;
- Determinarea cronaxiei se face cu cronaximetre electronice;
- Legarea bolnavului in circuit se face cu electrozi similari celor utilizati pentru examenul electric
clasic;
- Stimularea se face prin metoda monopolara;
- Electrodul indiferent - se fixeaza in acelasi fel ca si pentru examenul electric clasic;
- Electrodul activ – se leaga de polul negativ al generatorului de curent galvanic;
- Aparatul stabileste reobaza;
- Cu un reostat se dubleaza valoarea acesteia si se reduce durata de trecere a curentului la minim;
- Se determina timpul minim necesar aparitiei contractiei musculare;
- Caloarea cronaxiei se exprima in miimi de secunda;
- Cronaxia este prelungita in caz de leziuni ale nervului motor periferic, boli musculare si unele
tulburari umorale si
endocrine;
III. Electromiografia = este o metoda de investigatie neuromusculara care
inregistreaza potentialele de actiune musculara aparute in cursul contractiei voluntare.
- Inregistrarea se face cu ajutorul unui aparat numit electromiograf, format din electrozi periferici,
amplificatoare si dispozitive de inscriere;
- Electrozii sunt de doua feluri, cutanati si de profunzime;
- Electrozii cutanati – se fixeaza pe tegumentel, la doua puncte distantate de cativa centimetri;
- Electrozii de profunzime – au aspectul unor ace de injectii si se introduce in profunzimea
muschilor;
- Amplificarea si inregistrarea curentilor de actiune se fac cu un oscilograf catodic prevazut cu un
dispozitiv de inregistrare fotografica, sau de inscriere pe hartie;
- Curba obtinuta poarta numele de electromiograma;
REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA
- Rezonanta magnetica reconstituie imaginea craniului in toate cele trei directii, bolnavul ramanand
nemiscat;
- Examinarea se face cu un camp magnetic puternic, inofensiv pentru organism, care produce un
efect de rezonanta in tesuturile examinate;
- Acest efect de rezonanta este captat, amplificat si redat imagistic;
- Are aceleasi indicatii ca si computer-tomografia.
- Pregatirea pacientului
- nu este necesara o pregatire fizica
- se indeparteaza obiectele ce ar putea fi vatamate de magnet – ceasuri, proteze
metalice, pacemakuri
- se explica pacientului – durata aproximativa 60 minute
ANGIOGRAFIA CEREBRALA – ANGIOGRAMA
- arteriografia cerebrala indicata pentru vizualizarea radiologica a sistemului arterial cerebral
- uzual vasele mari folosite petru introducere cateterului sunt carotida, vasele vertebrale
sau femurala
- substanta de contrast se ijecteaza atunci cind se fac filmele
- pregatirea pacientului
o sedare
o evaluarea functiilor vitale
o testarea cu iod
o eplicarea procedurii
o durata 2-3 ore
o anestezie locala la locul punctiei
- dupa extragerea cateterului se aplica presiune la locul punctiei cel putin 5 minute
- se verifica frecvent locul punctiei pentru prezenta unui eventual hematom
- in cazul folosirii carotidei se verifica eventuala aparitie a dificultatii respiratiei sau a
deglutitiei
- substanta folosita poate creste presiunea intracraniana
- mai poate fi efectuata folosind accesul venos – flebografia
- de obicei cateterul este introdus in vena de la brat
- in cazul efectuarii unei flebografii epidurale lombare – cateterul se insereaza in vena
femurala, se conduce pina la vena lombara ascendenta sau pina la venele iliace interne
- se injecteaza apoi substantade contrast
- aceasta tehnica permite diagnosticarea herniilor discale lombare
ELECTROMIOGRAFIA
Explorarea functionala a muschilor beneficiaza si de metoda electromiografica.
Procedeul se aplica intr-o masura mai mare la explorarea morfo functionala a sistemului nervors .
 1. Examenul electric clasic = aceasta metoda de explorare studiaza modul de aparitie si caracterul
contractiei musculare la stimularea electrica a nervilor si muschilor inervati de acestia.
Explorarea poate fi monopolara sau bipolara.
Explorarea monopolara = foloseste un electrod indiferent si unul activ.
- Cel indiferent se plaseaza pe regiunea scapulara in cazul explorarii membrului superior si in
regiunea lombara sau suprapubiana, daca se exploreaza membrul inferior;
- Electrodul activ va fi adus in contact cu nervul sau muschiul cercetat;
Explorarea bipolara = se face cu doi electrozi active, ambii adusi in contact cu nervul sau muschiul
explorat.
- Permite o localizare mai precisa a excitatiei;
- Punctele de electie pentru aplicarea stimulului electric = puncte motorii;
- Nervul si muschiul raspund printr-o contractie brusca, urmata imediat de relaxare;
- Intensitatea minima a curentului de excitatie, necesar pentru a obtine o contractie in urma aplicarii
sale la punctual motor, poarta numele de prag de excitabilitate sau reobaza.
2. Electromiografia = este o metoda de investigatie neuromusculara care inregistreaza potentialele
de actiune musculara aparute in
cursul contractiei voluntare.
- Inregistrarea se face cu ajutorul unui aparat numit electromiograf, format din electrozi periferici,
amplificatoare si dispozitive de inscriere;
- Electrozii sunt de doua feluri, cutanati si de profunzime;
- Electrozii cutanati – se fixeaza pe tegumentel, la doua puncte distantate de cativa centimetri;
- Electrozii de profunzime – au aspectul unor ace de injectii si se introduce in profunzimea
muschilor;
- Amplificarea si inregistrarea curentilor de actiune se fac cu un oscilograf catodic prevazut cu un
dispozitiv de inregistrare fotografica, sau de inscriere pe hartie;
- Curba obtinuta poarta numele de electromiograma.
PUNCTIA RAHIDIANA
Punctia rahidiană = pătrunderea cu ajutorul unui ac special printre vertrebe în spaţiul
subarahnoidian, la nivel lombar (puncţie lombară)
sau suboccipital (puncţie suboccipitală)
Scop: explorator -măsurarea tensiunii lichidului cefalorahidiari, recoltarea sau executarea
mielografiilor = radiografii de coloană vertebrală
efectuate cu substantă de contrast sau aer;
terapeut ic -decomprimarea în cursul sindromului de hipertensiune cefalorahidiană, introducerea de
substanţe medicamentoase,
anestezice, în spaţiul subarahiloidian.
Materiale necesare: masă acoperită cu cîmp steril, pe care se aşază:
ace de punctie rahidiană cu mandren, sterile şi uscate, lungi de 3 -10 cm;
seringi tip Record de 2-5-10 şi 20 ml, sterile;2-3 pense sterile;sticlă cu alcool;sticlă cu tinctură de
iod;casoletă cu cîmpuri sterile; ,mănuşi de cauciuc sterile;două eprubete sterile, uscate şi
etichetate;eventual medii de cultură (după indicatia medicului);trei eprubete curate, gradate, pentru
recoltarea lichidului cefalorahidian, pentru analize citologice şi biochimice, în stativ;manometru
Claude;tăviţă renală;substanţe de contrast (pentru puncţia rahidiană exploratorie);substanţe
medicamentoase (antibiotice, hormoni, seruri, pentru puncţia terapeutică);substanţe anestezice
(pentru puncţia efectuată în vederea rahianesteziei).
Etape de execuţie/ Timpi de executie
1. Pregătirea instrumentelor şi materialelor necesare
1.1. Pregătirea materialelor şi instrumentelor se efectuează în funcţie de scopul puncţiei Primele opt
materiale se pregătesc indiferent de scopul puncţiei
1.2. Măsuta cu instrumente şi materiale se aduce lîngă bolnav în momentul începerii punctiei.
2. Pregătirea psihică şi fizică a bolnavului şi alegerea locului puncţiei
2.1. Se anunţă bolnavul şi i se explică necesitatea punctiei.
 2.2. Se controlează ca temperatura camerei să fie de20°C (dacă se efectuează în salon)
2.3. Bolnavul este condus în sala de tratament
2.4. Dacă puncţia se face în salon se izolează patul printr-un paravan de restul bolnavilor
2.5. Se explică bolnavului poziţia exactă pe care trebuie să o menţină în timpul punctiei
2.6.Se dezbracă bolnavul
A. 2.7. Se aşază bolnavul în poziţie şezîndă, la marginea mesei de examinare, cu picioarele
atîrnînde
2.8. Se încrucişează mîinile bolnavului pe piept şi capul aplecat înainte
2.9. Spatele se încovoaie în formă de arc (poziţie spate de pisică şi se apasă moderat capul în
regiunea occipitală
2.10. Bolnavul va fi acoperit, cu excepţia locului puncţiei
2.11.Se împinge înapoi zona epigastrică
2.12. Se spală locul puncţiei (la nevoie va fi ras). Locul puncţiei este ales de medic
- puncţie Iombară D12-L1 sau L4-L5;
- puncţie dorsaIă D6-D7
B. 2.7. Bolnavul se aşază în poziţie culcat, decubit lateral, la marginea mesei sau patului, ghemuit cu
genunchii aduşi cît mai mult spre capul aplecat înainte; astfel: încît spatele să fie arcuit (poziţie
cocoş de puşcă )
2.8. Sora îi susţine ceafa cu o mînă şi coapsele cu cealaltă

Pozitia culcat
 Pozitia sesinda

3 Participarea la efectuarea puncţiei

3.1. Spălare pe mîini cu apă curentă şi săpun, dezinfectare cu alcool.
3.2. Se dezinfectează locul puncţiei cu alcool şi cu tinctură de iod, pe o suprafaţă de 10 x 10 cm
3.3. Se izolează cu cîmp steril.
3.4. Se prezintă medicului mănuşile de cauciuc sterile
3.5. Se prezintă medicului o pensă sterilă pentru a-şi alege acul pentru puncţie
3.6. Se supraveghează bolnavul în tot timpul puncţiei
A. 3.7. Se oferă medicului aparatul Claude pentru măsurarea tensiunii lichidului cefalorahidian
3.8. Se recoltează probele pentru laborator, în eprubete sau pe medii de cultură (pentru examenul
bacteriologic)
B 3.7. Se oferă medicului seringile cu substanţele medicamentoase (dacă puncţia se face cu scop
terapeutic)
3.8. După extragerea acului, se badijonează locul punctiei cu iod
3.9. Se aplică un pansament steril şi se fixează cu romplast
3.10. Spălare pe mîini cu apă curentă şi săpun!
4. Notarea în foaia de observaţie
4.1. Se notează în foaia de observaţie data puncţiei şi cantitatea de lichid extras, precum şi
·tratamentul efectuat
5 Ingrijirea bolnavului după puncţie
5.1. Bolnavul va fi aşezat foarte atent pe cărucior, în poziţie orizontaIă, şi în momentul plasării lui în
pat.
5.2. Se aşază, bolnavul fără pernă şi se menţine în această poziţie, nemişcat, timp de 24 ore.
5.3. Bolnavul se serveşte şi se alimentează la pat, numai după 6 ore
5.4. După 24 ore, se oferă bolnavului perna
5.5. A treia zi după puncţie se aşază bolnavul în poziţie şezîndă.
5.6. La indicaţia medicului se rehidratează bolnavul cu substanţe hipo- sau izotonice si se
administrează medicamente hipertensive
6. Pregătirea lichidului pentru laborator (în cazul punctiei exploratorii)
6.1. Eprubetele cu lichid cefalorahidian recoltat se plasează imediat în termostat sau în baie de apă
6.2. Se etichetează recipientele ,cu lichidul recoltat
6.3. Se completează formularele de recoltare
6.4.Se transportă imediat eprubetele la laborator, evitind suprainfectarea produsului
Citeva valori de referinta ale LCR
- presiune 70-80 mm de apa
- glucoza 50-75 mg 100/ml sau 2,70-4,4 mmol/l
- proteine 15-45 mg% - in prezenta unor boli inflamatorii sau a tumorilor cerebrale
 - gamaglobulinele 3-9%
- elemente 0-4.mm cub
- reactia pandy negativa
Accidente:
• Ameţeli, tulburări vizuale;dureri de cap, greaţă, tuse, vărsături
• Hemoragii prin ac; dacă persistă, se repetă puncţia într-un spaţiu intervertebral superior
• Contractarea feţei, gîtului sau a unuia din membre (prin atingerea ramurilor nervilor spinali)
• Şocul reflex (foarte rar) poate duce la sincope mortale
• Bolnavul va fi supravegheat cu grijă timp de 24 ore
• Nerespectarea repausului în poziţie orizontală poate da nastere la tulburări postfuncţionale
• Puncţia suboccipitală se poate efectua şi în condiţii ambulatorii, deoarece bolnavul nu trebuie
culcat, fiind recomandată poziţia: şezîndă
Atentie! • Dacă în cursul puncţiei s-a evacuat o cantitate mare de lichid, bolnavul va fi aşezat în
poziţie Trendelenburg moderată pentru cîteva ore
ECHOENCEFALOGRAFIA
- examinarea se face cu ajutorul ultrasunetelor
OFTALMOSCOPIA
o Examineaza fundul de ochi- straturile profunde ale ochiului
o Examinarea se face intr-o camera obscura
o Prin oftalmoscopie directa se examineaza
 Corpul vitros
 Retina
 Papila nervului optic (pata oarba)
 Macula (pata galbena)
 Vasele retiniene
o Pregatirea bolnavului
 Pentru examinarea fundului de ochi este necesar ca pupila sa fie dilatata
 In acest scop cadrul mediu va intila 1-2 picaturi de ATROPINA 1%
sau midryum in sacul conjunctival cu 30 minute inainte de examinare

ATENTIE!!!!!!!!!
ADMINISTRAREA DE ATROPINA IN GLAUCOM ESTE CONTRAINDICATA

Oftalmoscop si imaginea fundului de ochi (F.O.)

-MASURAREA TENSIUNII INTRAOCULARE

o Valori normale 14-20 mmHg
Examene de laborator
- ionograma
- analiza gazelor
- nivel de medicamente
- RBW
 - electroliti eliminati din urina

Aprecierea starii neurologice

Culegere de date
- interviu
o cind a intervenit boala
o instalarea simptomelor
 durere de cap
 vertij
 modificari de vedere
 slabiciune
o date psihosociale
 membrii familiei
 relatii si interactiuni
 aspect etnic
 interese extraprofesionale
 ocupatie
 educatie
 modul in care activitatiile zilnice sunt efectuate
o se apreciaza modul de comportare
 iritabilitate
 pierderea memoriei
 agnozie – gnozie – capacitate de a recunoaste excitatiile venite din mediul
exterior
o starea de sanatate a familiei
- probleme – manifestari de dependenta
o tulburari ale motilitatii
 diminuarea fortei musculare
 pareza – diminuarea fortei musculare
 paralizie – absenta completa a fortei musculare
 hemiplegie – paralizia unei jumatati de corp
 paraplegie – paralizia partii inferioare a corpului
 diplegie – paralizia partilor simetrice ale celor 2 jumatati ale corpului
 monoplegie – paralizia unui singur membru
 tetraplegie – paralizia celor 4 membre
 paraliziile se datoresc fie leziunii cai piramidale, fie neuronulu
motor periferic
 modificari de tonus muscular
 hipotonie – diminuarea tonusului
 hipertonie – exagerarea tonusului
 tulburarile de tonus pot exista si asociate cu paralizia astfel
o hipertonia+paralizia=paralizie spastica
o hipotonia+paralizia=paralizie flasca
o tulburari ale ortostatismului si mersului
 mers talonat – in tabes – necoordonat, aruncind picioarele si lovind pamintul
cu calciiele
 mers cosind – in hemiplegie, stadiu de recuperare – gamba rigida,
membru inferior intins,
 mers stepat – gamba fiind ridicata in sus, pentru a nu lovi pamintul cu virful
piciorului
  ataxie – tulburari de coordonare a miscarilor
 ataxie statica– tulburari de echilibru stind in picioare, risc de cadere
 ataxie locomotorie – tulburari de echilibru in mers
o miscari anormale
 tremuraturi – parkinson, alcoolism, , basedow, scleroza in placi – pot
fi generalizate sau localizate
 spasme si crampe – crize de contractii musculare, urmate de relaxare –
epilepsie, tumori cerebrale
 convulsiile – crize de contractii musculare, urmate de relaxare – epilepsie,
HIC
 ticuri – miscari clonice involuntare, rapide, care se repeta in mod stereotip
 mioclonii – contractii involuntare bruste ale unui muschi sau grup de muschi
 miscari coreice – miscari involuntare dezordonate bruste si rapide – coree
 miscari atetozice – miscari involuntare lente – leziuni extrapiramidale
o tulburari de sensibilitate
 subiective
 parestezie
o senzatii de intepatura
o furnicaturi
o amorteli
 durerea
o durerea de cap – isi are sursa in multe procese patologice
o poate avea mai multe cauze – tumori, hemoragii intracraniene,
traumatisme craniene, hipoxie cerebrala, boli sistemice
 obiective - se cauta prin diferite metode
 sensibilitate superficiala
o tactila
o termica
o dureroasa
 sensibilitate profund
o artrochinetica
o vibratorie
 tulburarile sensibilitatii obiective
 anestezie – pierderea sensibilitatii
 hipoestezie – diminuarea sensibilitatii
 hiperestezie – accentuarea anormala a sensibilitatii pielii – pina la
senzatia de durere
o tulburari ale reflexelor
 o miscare reflexa este o contractie musculara involuntara provocata printr-
un stimul
 areflexia – abolirea reflexelor
 hiperreflexia – exagerarea reflexelor
 hiporeflexia – diminuarea reflexelor
 se cerceteaza
 reflexele osteotendinoase – se examineaza prin percutia unui tendon
si sunt reflexe de intindere a muschilor – motricitate
 reflexe cutanate
o abdominale – prin atingerea peretelui abdominal cu partea
neascutita a unui ac
o plantar – excitarea marginii externe a plantei – semnul
Babinschi
  reflexe vegetative
o pupilar la lumina – protectia unui fascicul luminos pe pupila –
provoaca mioza
 reflexe mucoase – reflexe superficiale ale nervilor cranieni
o r. cornean – atingerea corneei cu o bucatica de vata –
este absent in coma
o r. palatin – atingerea mucoasei palatine
o r. faringian – atingerea mucoasei faringiene
o tulburari trofice
 atrofie musculara
 escare cutanate
 anchiloza articulara
o tulburari sfincteriene – pot fi cauzate de abolirea controlului voluntar asupra
reflexelor de mictiune si de defecatie sau de abolirea acestor reflexe
 retentie – urinara, fecala
 incontinenta – urinara, fecala
o comunicare ineficienta la nivel intelectual si afectiv
 tulburari la nivel intelectual
 capacitatea de a gindi abstract
 dezorientare in timp si spatiu
 pierderea memoriei
 tulburari la nivel afectiv
 fuga de idei
 logoree
 mutism
 stare depresiva sau euforica
 labilitate emotionala
 dispozitia persoanei este nepotrivita subiectului discutiei
o tulburari de limbaj
 dizartria – dificultate in articularea cuvintelor
 anartria – imposibilitate de a articula cuvinte
 afonie – pierderea vocii
 afazie – pierderea capacitatii de a se exprima corect verbal sau in scris
o tulburari de praxie
 apraxie – incapacitatea de a executa corect gesturile
o tulburari de constienta
 somnolent
 obnubilat
 confuz
 stupor
 coma

Examenul nervilor cranieni

- nervii transmit mesaje de la si catre muschi care permit persoanei miscarea si

activitatea zilnica
- afectarea produce diferite dereglari
o pierderea vederii la un ochi
o inegalitate pupilara
o o slabire unilaterala a muschiului maseter
 o perturbarea gustului, mirosului
o paralizie faciala
o greutate in deglutitie
o dificultate in a ridica umerii sau a intoarce capul
- pentru a identifica prezenta unor asemenea leziuni trebuie testat fiecare nerv cranian
prin examenul nervilor cranieni

Nervi afectati Manifestari de dependenta

- nerv I– olfactiv - este testat rugind pacientul sa tina ochii
inchisi si sa indentifice mirosul
tulburari
- anosmie – absenta mirosului – tumori
la baza lobului frontal, traumatisme
cranio-cerebrale
- hiposmie – diminuarea simtului
olfactiv
- parosmie – confundarea mirosului
- nerv II – optic Amauroza (orbire) – pierderea completa a
vederii
Ambliopie – diminuarea acuitatii vizuale
Ingustarea cimpului vizual
- scotom – puncte luminoase
- hemianopsie – pierderea vederii la cei
2 ochi in jumatatea cimpului vizual
Acromatopsie – abolirea perceperii culorii
Daltonism – abolirea perceperii anumitori
culori
Hemeralopie – scaderea vederii in conditii de
iluminare reduda
Nictalopie – vedere mai buna seara decit ziua
- nerv III ,IV, VI oculomotor trohlear , - ptoza – caderea pleoapei superioare III
comun, oculomotor extern - diplopie – vedere dubla – III, IV,VI
- midriaza – dilatatarea pupilei
- strabism – vedere sasie
- amizocorie – inegalitate pupilara
- nerv V– trigemen - nerv mixt
- cel mai mare nerv cranian
- lezarea produce – nevralgie facial
- anestezia fetei, mucoasei
bucale, nazale
- trismus – inclestarea
maxilarelor prin contractura maseterilor
- nerv VII – facial - nerv mixt
- se observa – incapacitatea de a zimbi, a
inchide complet ambii ochi, de a arata dintii,
de a stringe buzele, de a umfla obrajii
- leziunile produc paralizia faciala
- ochi larg deschis – lagoftalmie
- comisura bucala mai coborita de
partea bolnava
- gura deviata de partea sanatoasa
- nu poate fluiera si sufla
- nervul VIII – acustico vestibular - vertij
- tulburari de echilibru
- nistagmus – miscari oscilatorii ritmice ale
globilor oculari in toate directiile
- nervul IX, X , XI – glosofaringian, vag, - tulburari de gust, anestezia fundului gitului,
spinal tulburari de deglutitie pentru solide n 9,
refularea pe nas a lichidelor n 10, 11
- disfagie
- paralizia laringelui, a valului palatin n 9, 10
, a muschilor sternocleidomastoidian
- afonie in paralizia bilaterala a nervului 10
- nervul XII – hipoglos  hemiparalizia si hemiatrofia limbii cu
tulburari in articularea cuvintelor, in
masticatie si inghitire

Ingrijirea pacientilor cu hipertensiune intracraniana

- cutia craniana contine encefalul (parenchimul nervos), lichidul cefalo rahidian,si vasele de
singe
- orice marire a volumului continutului cutiei craniene produce cresterea presiunii
intracraniene deoarece cutia craniana este inchisa, rigida, inextensibila
- poate apare prin
o acumulare de lichid transusudativ in tesutul cerebral – edem cerebral
o prezenta LCR in exces – hidrocefalie
o de cauza vasculara
- cauze
o blocarea drenajului sistemului Ventricular, absorbtia scazuta a continutului cranian
o presiunea intracraniana poate sa creasca si temporar pentru o perioada scurta – efort
de defecatie, stranut, tuse
- manifestari de dependenta – semne si simptome
o cefalee
 apare in 90% din cazuri
 intensitatea se accentueaza progresiv spre dimineata
 se accentueaza dupa stranut, tuse, schimbarea pozitiei capului
 localizare occipito-cervicala, fronto-supraorbitara
 diminua dupa varsaturi
 nu cedeaza la analgezice
o varsaturi
 spontane
 explozive in jet
 neprecedate de greturi
 nu sunt legate de alimentatie
 provocate uneori de miscarea capului
o vertij
 senzatie de ameteala
o tulburari vizuale
 paralizia nervului oculo-motor, cu dedublare
 dedublarea imaginii-diplopie
  vedere estompata
o edem papilar
 se decopera la examenul oftalmoscopic – dilatarea venelor retiniene, prezenta
unor mici zone hemoragice in retina
o semnul pupilei
 inegalitate pupilara – midriaza unilaterala
o tulburari psihice
 apatie
 indiferenta
 diminuarea atentiei
 somnolenta
 confuzie
 dezorientare
 scaderea capacitatii intelectuale
o tulburari
vegetative
 bradicardie
 bradipnee
 dificultate respiratorie prin hipoxie, cauzeaza si cresterea
presiunii intracraniene
o crize epileptice
o complicatii potentiale
 hernii cerebrale
- problemele pacientului
o cefalee – discomfort
o varsaturi
o modificari ale respiratiei, circulatiei
o dezechilibru fizic
o modificarea perceptiei senzoriale – vederea
o modificarea procesului gindirii
o hipoxie cerebrala
o modificarea integritatii fizice
- obiective
o sa se reduca PIC
o sa se diminueze durerea de cap
o sa se diminueze varsatura
o sa se mentina functiile vitale in limite normale
o oxigenarea creierului
o permeabilizarea cailor respiratorii
o sa coopereze pe masura capacitatii sale
o sa se mentina orienarea pacientului
o sa nu prezinte complicatii
- interventii
o pentru reducerea presiunii intracraniene
 se ridica pacientul la unghi de 15-30 grade cu capul – faciliteaza drenajul
venos
 trebuie sa reduca activitatile
 sa evite flectarea coapselor, gitului
 sa evite rotirea capului
 pentru prevenirea efortului la defecatie la indicatia medicului se
administreaza un laxativ
 sa evite contractiile
 daca are voie sa se intoarca in pat inainte sa expire cind face miscarile de
intoarcere
o monitorizarea echilibrului hidric
 se limiteaza consumul de lichide
 se monitorizeaza eliminarea
o interventii legate de durere, respiratie,
comunicare
 se ajuta pacientul sa identifice cauza durerii
 se aplica comprese reci pe frunte
 se asigura mentinerea oxigenarii creierului
 se stabileste o comunicare cu pacientul
 se mentine orientarea pacientului explicindui-se toate manevrele ce se fac
 mentinerea unui mediu bine iluminat
 se asigura securitatea pentru a nu se leza
 se explica familiei ce se intimpla
o la indicatia medicului
 se adiministreaza oxigen inainte si dupa aspiratie
 se administreaza lichide iv – manitol, glucoza, corticoizi

Ingrijirea pacientilor cu tulburari comitiale – epilepsie

- manifestare convulsiva paroxistica, cu debut si sfirsit brusc, caracterizat de

pierderea constientei,insotita de convulsii tonico-clonice
- cauze
o in epilepsia esentiala
 tulburari genetice
o in epilepsia
functionala
 tumori cerebrale
 meningite
 abces cerebral
 tromboflebita cerebrala
 AVC
 traumatisme cranio-cerebrale
 boli metabolice
 intoxicatii
 insuficienta renala
 anoxie cerebrala
 hiponatremie, hipocalcemie, hipoglicemie
- tipuri de epilepsie cu pierderea stariide constienta
o criza majora generalizata – grand mal
o criza minora – petit mal
o starea de rau epileptic – statusul epileptic major
- manifestari de dependenta – semne si simptome
o criza majora
 crize convulsive si pierderea constientei
 cuprinde urmatoarele faze
 aura epileptica
o semne care preced criza cu citeva zeci de secunde inainte
o mioclonii la nivelul unui segment – clipitul
pleoapelor,furnicaturi, arsuri, halucinatii vizuale,
olfactive, auditive, anxietate
o nu apare intotdeauna
o debutul e brutal
 o paloare brusca
o pierderea constientei
o prabusirea pacientului
 pierderea constientei
o convulsie tonica
o oprirea respiratiei – cianoza
o dureaza 15-29 secunde
o apoi apar convulsile clonice – dureaza 1-2 minute
o miscari violente arhaice ale membrelor
o spuma abundenta la nivelul gurii
o incontinenta de urina si fecale
o dupa faza clonica pacientul pare ametit, confuz, dureri de
cap, dureri musculare, respiratie zgomotoasa
o uneori criza e urmata de stare comatoasa sau somn profund
o criza minora
 pierderea starii de constienta ciyeva secunde 10-20 fara caderea pacientului
 pacientul isi intrerupe activitatea , persista doar activitatiile automate –
mersul, deglutitia, mestecatul
o starea de rau epileptic
 manifestarile ca si la criza majora dar in acest caz crizele tonico-clonice se
repeta si pacientul ramine in stare de inconstienta
- probleme
o in criza epileptica
 oprirea respiratiei – din cauza contractiei tonico-clonice
 risc de sufocare – din cauza convulsiilor sau caderii limbii
 risc de traumatizare – leziuni, muscarea limbii
 alterarea perceptiei senzoriale – vizuala, auditiva
 incontinenta urinara, fecala – din cauza relaxarii post critice ale sfincterelor
 deficit de cunoastere in prevenirea sau rarirea crizelor
o intre crize
 dificultate de a se realiza – din cauza riscului potential pentru anumite
profesii
 depresie
 perturbarea stimei de sine

 in unele forme deteriorarea psihica progresiva
- obiective imediate
o sa se asigure functionalitatea cailor respiratorii
o sa nu isi muste limba
o sa fie protejat de traumatisme
o nu se forteaza deschiderea maxilarelor in timpul crizei
o nu se imobilizeaza fortat, pentru ca se produc fracturi din cauza
contractiei musculare
- obiective pe termen lung
o sa se reduca crizele ca frecvnta si intensitate
o sa se amelioreze adaptarea psiho-sociala
o sa se amelioreze depresia
o sa stie sa urmeze medicatia
o sa fie capabil sa recunoasca semnele prodromale
- interventii in timpul crizei
o sa nu fie lasat singur
o se aseaza in pozitie orizontala
 o se introduce intre dinti un obiect moale – nu se forteaza maxilarul
o se desfac cravata, gulerul, cordonul
o se indeparteaza obiectele tari
o se intoarce capul intr-o parte pentru a ajuta sa respire
o evantual daca se poate va fi imobilizat sa nu se loveasca
o se ridica barele laterale de protectie ale patului, se captuseste patul
o se monitorizeaza functiile vitale si vegetative
o se curata cavitatea bucala
- interventii dupa criza
o se verifica permeabilitatea cailor respiratorii – atentie la caderea protezei in trahee
o se aspira secretiile
o se verifica eventuale leziuni sau muscarea limbii
o in caz de hipotermie – sticle calde
o in cazul hiperpirexiei – impachetari reci
o se asigura igiena corporala dupa incontinenta
o se ajuta pacientul sa se orienteze in mediul inconjurator
o dupa crize poate apare tusea urmare a aspiratiei de saliva in caile respiratorii – se
intoarce capul pacientului spre stinga sau se aseaza in pozitie de drenaj postural
- alte interventii
o se pregatesc si se administreaza medicamentele anticonvulsivante indicate de medic
o la pacientii cu abcese – tranchilizante, hipnotice, antispastice, narcotice,
decontracturante
o in caz de hiperpirexie – antitermice
- educarea pacientului
o sa traiasca cit mai normal posibil
o sa evite activitatile periculoase
o sa evite alcoolul
o sa ia medicamentele cu regularitate, sa se odihneasca adecvat

Ingrijirea pacientilor cu boala Parkinson (paralizia agitata)

- afectiune neurologica care atinge centrii cerebrali responsabili de controlul si

coordonarea miscarilor
- se caracterizeaza prin bradikinezie – miscari lente – prin tremur de repaus, o hipotonie
musculara, fata cu aspect de masca si un mers incet cu pasi mici
- cauza bolii nu este cunoscuta
- manifestari de dependenta – semne si simptometremurul
 este un semn al bolii – incepe cu un tremur incet si progreseaza incit persoana
nu-si aduce aminte cind a inceput
 este o tremuratura de repaus care dispare in timpul miscarilor voluntare
 tremuratura degetelor miini seamana cu miscarea de numararea a banilor,
la picioare seamana cu miscarea de pedalare
o hipertonie musculara
 intepenirea muschilor
 miscarile devin incete
 rigiditatea fetei fata capata aspectul unei masti
 vorbirea devine monotona si apare dizartria
 rigiditatea musculara cuprinde treptat musculatura limbii, a masticatiei
 apare dificultatea de a inghiti cu hiperptialism – saliva in exces
o postura si mersul
  in ortostatism pacientul are trunchiul si capul aplecat inainte
- mersul este caracteristic pacientul tinde sa mearga pe degetele picioarelor, cu pasi mici,
tirsiiti, trunchi aplecat in fata, membrele superioare cad rigid lateral si nu se balanseaza
in timpul mersuluiproblemele pacientului
o diminuarea mobilitatii fizice – din cauza rigiditatii
o necoordonarea miscarilor – legat de leziunile sistemului nervos
o postura inadecvata – legat de rigiditate
o deficit de autoingrijire – din cauza tremuraturilor accentuate in miscarea intentionata
o perturbarea imaginii de sine
o alterarea comunicarii verbale
- probleme potentiale
o risc de accident
o risc de depresie
- obiective
o sa se amelioreze mobilitatea fizica
o sa isi controleze partial coordonarea posturii inadecvate
o sa cistige si sa pastreze autonomia in autoingrijire
o sa exprime sentimente pozitive
o sa pastreze capacitatea de vorbire
o sa nu se raneasca
o sa nu prezinte depresie
o sa aiba interes pentru activitati zilnice
- interventii
o asitenta planifica
 program zilnic de exercitii fizice
 exercitii de extensie
 exercitii de relaxare
 exercitii posturale
o asistenta sfatuieste pacientul
 sa mearga tinindu-se drept
 sa faca exercitii de mers in ritm de muzica
 sa forteze balansarea membrelor superioare
 sa ridice picioarele in timpul mersului
 sa faca pasi mari, sa calce mai intii cu calciiul pe sol si apoi cu degetele
 sa tina miinile la spate cind se plimba
 in perioada se odihna sa se culce pe un pat tare, fara perne
 cind e asezat pe fotoliu sa sprijine miinile pe fotoliu
 sa poarte imbracaminte fara nasturi, incaltaminte fara sireturi
 in locuinta sa nu aiba parchet lustruit
 inainte de ridicarea din pat sa stea asezat citeva momente pe marginea patului
 sa faca exercitii de vorbire
 sa aibă program de activitati zilnice
 sa duca o viata normala
 sa aiba sprijin psihologic

-
-
 - Ingrijirea pacientilor cu tumori cerebrale
-
- pot fi
o benigne
 apar in zonele vitale
o maligne
- pot fi
o primare – care apar din celulele tesuturilor cerebrale
o secundare sau metastatice – provin de la un cancer pulmonar, genital, osos
- dupa numele tesuturilor cerebrale se impart astfel
o gliom – apare in orice parte a tesutului conjunctiv
o meningiomul – apare in invelisurile meningelui
o neuromul – tumoare de nervi cranieni
o angiomul – tumora a vaselor de singe
- manifestari de dependenta
o simptome de HIC
 cefalee
 vertij
 varsaturi
 tulburari vizuale
 edem papilar
 semnul pupilei
 tulburari psihice
 tulburari vegetative
 criza epileptica
o simptome in functie de localizarea tumorii
 zona in care e localizata
 lob frontal
o paraizii sub forma de monopareze brahiale sau crurale,
hemipareze de partea opusa leziunii
o tulburari de personalitate
o schimbare de comportament
o depresie
o indiferenta
o scaderea atentiei
o neglijenta
o scaderea memoriei – hipoamnezie
o tulburari de echilibru si coordonare
o crize de epilepsie de tip jacksonian
o paralizii faciale de partea opusa lobului bolnav
o cefalee localizata in dreptul lobului lezat
 lob occipital
o tulburari vizuale
o halucinatii vizuale
o cefalee cu localizare occipitala
 lob temporal
o halucinatii vizuale, gustative, olfactive
o crize epileptice partiale
o afazie
o depresie
o adesea agitatie
o tulburari de echilibru
  lob parietal
o tulburaride sensibilitate de partea opusa
o nu mai stie care e stinga si care e dreapta
o apraxie – incapacitate de a executa miscari coordonate
o tulburari de orientare in spatiu
o crize de epilepsie de tip jacksonian in membrele si hemifata
opusa lobului lezat
 ventricul cerebral
o cefalee intermitenta care apare si dispare in functie de
schimbarea de pozitie a capului
o somnolenta
o crize epileptice – apar si dispar brusc
- problemele pacientului
o alterarea perceptiei senzoriale – vizuala, , auditiva, gustativa, tactila
o alterarea procesului de gindire
o teama
o discomfort – durere
o aparitia HIC
o deficit de cunoastere a starii de sanatate
o modificari ale mobilitatii fizice – dezechilibru
- acesti pacienti sunt supusi interventilor chirurgicale
- interventiile asistenteiacorda sprijin psihologic pentru pacient si familie – interventie
prioritara
o incurajeaza pacientul si familia sa isi exprime temerile
o inregistreaza datele de baza ale aprecierii neurologice si fiziologice
o urmareste obtinerea acordul scris pentru operatie de la cea mai apropiata ruda in
cazul in care pacientul nu este capabil sa semneze acest acord
o explica tratamentul si procedurile
o favorizeaza intilnirea pacientului cu persoana caruia doereste sa se confeseze
inainte de operatie
o pastreaza parul dupa raderea capului pentru a fi dat pacientului deoarece acesta
poate fi folosit la o peruca
o pregateste familia pentru cind il vor vedea prima oara dupa interventie
o nu se administreaza clisme inainte de operatie
o
- Ingrijiri postoperatorii
-
- pregateste materialele
o dispozitiv pentru aspiratie cu catetere
o spatula linguala
o trusa de punctie lombara
o substante pentru urgente medicale cardiace, respiratorii, anticonvulsivante
o seringi, ace
o trusa de traheostomie
- supravegheaza pacientul
o semnele de HIC
o functiile vitale si vegetative
o culoarea tegumentelor
o starea de constienta
o reactia pupilelor
- asigura pozitia pacientului
o aseaza pacientul in pozitia indicatya de neurochirurg
 - supravegheaza pacientul inconstient
o pentru a nu isi smulge pansamentul , sondele, etc se vor bandaja miinile, sau se vor
pune manusi fara degete
- supravegheaza pansamentul capului si ingrijeste plaga operatorie
o se verifica gradul de imbibare al pansamentului
o se supravegheaza drenul
o pansamentele se schimba de neurochirurg
- anunta medicul ori de cite ori e nevoie sau apar modificari
o dispnee
o hTA
o HTA
o voma accentuata
o aparitia unor paralizii
o convulsii
o dilatarea pupilelor
- la indicatia medicului
o se vor efectua transfuzii
o se administreaza oxigen
o pregateste si administreaza medicatia prescrisa de medic
o hipertermia de origine centrala se combate prin comprese umede
- alimentatia
o cei cu tulburari de deglutitie prin sonda gastrica
o dupa revenirea reflexului se trece la alimentatia orala
o se urmareste bilantul hidro-electrolitic
- eliminarea
o prin sonda vezicala
o se combate constipatia prin laxative
- asigurarea confortului
o durerea de cap prin medicamente prescrise de medic
o comprese cu gheata pusa pe cap
- mobilizarea
o in functie de actul operator poate fi facuta a 2-a sau a 3-a zi
o se face treptat
o tusea si voma trebuie evitate
o aspiratia se face incet si cu atentie
o prevenirea complcatiilor pulmonare, a escarelor, a tromboflebitelor
o

- Ingrijirea pacientului cu deficit neurologic

-
- Evaluarea pacientului cu tulburari ale sistemului nervos
-
- anamneza
o medicala
 istoricul medical incluzind leziuni traumatice
 boli ale copilariei
 istoric familial
o semne si simptome descrise de bolnav si cu functie alterata
o istoric al tratamentelor incluzind tranchilizante, sedative, anticoagulante,
aspirina, anticonvulsivante, alcool, abuz de droguri
- examenul fizic
 o functia cerebrala in general
 observarea comportamentului general, infatisare, postura
 determinarea nivelului de constienta
 orientarea
 memoria si puterea de atentie
 rationalizarea
 dispozitia si raspunsurile afective
-
 conversatia
 vorbirea
o disfonia – dificultatea de a produce sunete
o disartria – dificultatea in articularea cuvintelor
o disprodozia – dificultatea de a accentua silabele, de inflexie
a vocii, de inaltime a vocii sau de ritmicitate
o alterarea starii de constienta se poate datora afectarii bilaterale a encefalului sau
a creierului mijlociu
o evaluarea trebuie facuta in asa masura incit sa dea un index de masurare
a progresului sau deteriorarii starii pacientului
 determinarea stimulilor necesari pentru reactia pacientului
 raspunsul la nume
 raspunde numai cind este atins sau zguduit
 este necesara stimularea dureroasa
 nu este nici un fel de raspuns
 descrierea comportamentului in momentul reactiei
 cu orientare sau confuz
 agitat, iritabil
 urmeaza ordinele verbale
 descrierea raspunsului verbal al pacientului
 este vorbirea clara, incoerenta sau confuza
 foloseste cuvinte nepotrivite
 sunete ce nu pot fi intelese
 este raspunsul verbal absent
 determinarea celui mai bun raspuns motor al pacientului
 asculta ordinele verbale
 localizarea sau miscarea de retragere de la stimuli durerosi
 postura flectata sau de extensie
 nici un raspuns la stimulare
- evaluarea creierului mijlociu
o se va face prin evaluarea celor 12 nervi cranieni
o capacitatea de a mirosi – 1 olfactiv
o capacitatea de a vedea si cimpurile vizuale 2 optici
 testarea individuala a fiecarui ochi
 leziunile retinei, a nervului optic, a lobului occipital rezulta in
pierderea partiala sau totala a CIMPULUI VIZUAL
 orbire unilaterala
 hemianopsia bitemporala
 hemianopsia omonima
 PEDUNCULII CEREBRALI
- raspunsul pupilar si miscarile oculare
o oculomotor 3
o trohlear 4
 o abducens 6
 reflexul la lumina
 reflexul general la lumina
 reflexul de acomodare
 PUNTEA
- ramuri senzoriale si motorii la frunte, obraji, barba si reflexul corneal – trigemenul 5
- expresia faciala si gustul pentru partea anterioara a limbii – facial 7
- cohlear – acuitatea auzului si conducerea osoasa a sunetului – acustic 8
- vestibular – echilibrul si reflexul caloric la rece – acustic 8
- BULBUL RAHIDIAN
- glosofaringian 9, vag 10
o reflexul de deglutitie
o miscarea palatului moale
o reflexul carotidian
- muschii gitului si ai umerilor
o nervul accesor 11
- tine limba pe linie mijlocie
o hipoglosul 12
- la pacientii cu nivelul de constienta alterata
o reflex direct si general la lumina
o reflex corneal
o raspuns de grimasa la linia supraorbitala
o testul de irigatie calorica – reflexul oculo vestibular – sau raspunsul lui Doll al
ochilor – reflexul oculo cefalic
o deglutitia
- evaluarea sistemului motor
o inspectarea dimensiunilor si a contururilor muschilor pentru atrofie,
hipertrofie, asimetrie sau nealinierea articulatiilor si miscarilor involuntare
o testarea fiecarui grup de muschi pentru puterea in fata rezistentei
o compararea de o parte si de alta si de sus in jos
o se noteaza ca normal, minim, moderat, slabiciune musculara severa sau paralizie
 umerii
 extremitatile superioare
 extremitatiile inferioare
 musculatura abdominala
o evaluarea tonusului muscular pentru rigiditate, spasticitate, clonus
o reflexele trebuie testate la pacientii cu probleme ale coloanei vertebrale si cu tendinta
la schimbare
 reflexele tendinoase profunde
 maxilar nerv cranial V
 biceps C5-6
 brahio radial C5-6
 triceps C7-8
 flexia degetelor C7-T1
 cvadriceps patelar L2-4
 achile L5- S1-3
 reflexele superficiale sunt testate prin atingerea pielii cu obiecte
moderat ascutite
 reflexul superior si inferior abdominal T7-9 si T11-12
 cremasteric L1-2
 plantar – semnul Babinschi S1-2
 alte reflexe care indica disfunctia cerebrala difuza
  reflexul de apucare
 reflexul nasului – stingerea buzelor la atingerea marginii gurii
 reflexul glabelar – clipire repetata ca raspuns la lovirea cu degetul
a fruntii
o la pacientul cu starea de constienta alterata care nu este capabil sa raspunda
comenzilor verbale, raspunsurile motorii pot fi evaluate prin observarea
extremitatii ce se misca spontan sau ca raspuns la stimuli, notind hemiplegia sau
hemipareza, cresterea rezistentei musculare , postura si reflexele
- evaluarea senzoriala
o pacientul este tratat avind ochii inchisi si comparindu-se o parte a corpului cu
cealalta
o se urmeaza
dermatomerele
 zona umerilor C3-4
 suprafata bratelor C5- T1
 linia mamelonara T4
 ombilicul T10
 degetul mare de la picior L5
 zona perineala S4-5
o modalitati superficiale de testare
 atingere usoara cu o buatica de vata
 durerea - se foloseste partea neascutita a unui ac de siguranta
 temperatura cutanata – se folosesc tuburi de apa reci sau calde
o modalitati de testare a sensibilitatii profunde
 vibratia
 simtul pozitiei
o senzatia corticala
o evaluarea asocierii portiunilor de cortex – lobul parietal
 stenreognoza – identificarea obiectelor cunoscute
 topognozia – identifica ce deget e atins
 grafognozia – identifica literele desenate de mina
 neatentie tactila – recunoaste daca e atins simultan pe ambele parti
ale corpului
- evaluarea functiei cerebelului
o pacientul trebuie sa aibă un sistem motor intact si sa fie capabil de miscari voluntare
o distaxia – necoordonarea
 observarea pacientului in picioare, cu picioarele lipite si cu ochii inchisi
 inabilitatea de a merge pe virfuri/pe calciie
 inabilitatea de a face miscari alternative, index nas sau palma dosul miini
 testul miscarii calciiului imediat sub genunchi
o observarea pacientului pentru pierderea tonusului muscular
o prezenta nistagmusului sau a disartriei
- puncte aditionale de evaluare pentru pacientii cu nivel alterat al starii de constienta
o semnele vitale
 hipertermia si hipoxia produc vasodilatatie cerebrala si trebuie prevenite
 modalitatea anormala de respiratie poate fi corelata cu leziuni al
creierului mijlociu
 apneea posthiperventilatie
 Cheine - Stokes leziuni bilaterale ale creierului, nucleii bazali sau
leziuni metabolice
 Hiperventilatia de origine nervoasa centrala – creierul mijlociu, de
cele mai multe ori secundare hernierii sau leziunilor de punte
 Respiratia apneustica – leziuni ale mecanismelor de punte mijlocie
sau inferioara ale respiratiei
 Respiratia ataxica – leziuni ale fosei posterioare
 Respiratia precipitata – cluster – leziuni ale puntii sau bulbului
o schimbarile pulsului sau ale tensiunii arteriale nu sunt parametrii pe care te poti baza
in bolile SNC deoarece apar modificari tirziu cind presiunea intracraniana creste
o

-
 SEMIOLOGIE NEUROLOGICA

PUNCTELE EXAMENULUI NEUROLOGIC:

1.Atitudini particulare
2.Ortostatism şi mers
3.Motilitate activă şi forţă segmentară
4.Coordonare
5. Mişcări involuntare
6. Tonus muscular şi motilitate pasivă
7. Examenul reflexelor
8.Tulburări trofo-vegetative
9.Sensibilitate
10. Nervi cranieni
11. Tulburări de limbaj şi praxie
12.Teste psihologice

ANAMNEZA cuprinde:
• Motivele internării specifice mai frecvente sunt:
-astenie, apatie
-tulburări de memorie şi intellect
-cefalee
-crize de pirdere a cunoştinţei,cu detalii asupra caracterului crizelor
-tulburări de vedere
-tulburări de auz
-pierderea echilibrului, vertij
-modificări ale vorbirii şi dificultate la înghiţit
-existenţa unui deficit motor, a unor mişcări involuntare
-durere de spate
▪ AHC:
-pentru boli transmise genetic cum ar fi DMP, coreea cronică, ataxii spinale
-pentru circumstanţe favorizante :pentru epilepsie
-pentru boli cu impact asupra sistemului nervos : HTA, DZ, ateroscleroză
-pentru transmitere transplacentară a sifilisului, toxoplasmozei
▪ Antecedente personale fiziologice si patologice:
-circumstanţe ale gestaţiei şi naşterii, bolile copilăriei, traumatisme, etc (în special la copii)
-menarha, menopauza
-alte boli coexistente: DZ, boli cardiace şi respiratorii, HTA, boli gastroenterologice, boli renale, boli
endocrine, tumori maligne, proceduri chirurgicale, traumatisme şi spitalizari anterioare;

▪ Condiţii de viaţă şi muncă: ocupaţie, consum de alcool, tutun, droguri

▪ Medicaţie anterioară şi curentă
▪ Istoricul bolii:
-simptome
-modul de debut: brusc (secunde), acut (minute, ore), subacut (zile), cronic (săptămâni, luni)
-succesiunea în timp a simptomatologiei
-ce tratament a urmat bolnavul şi dacă acesta a fost eficient

EXAMENUL OBIECTIV:

-aparat respirator: tulburări de respiratie care pot apărea într-ocompresiune cervicală,

sindroame bulbare, poliomielită acută,etc.
-aparat cardio-vascular: existenţa unei valvulopatii, tulburări de ritm cardiac, HTA,
ateroscleroză
-aparat digestiv: pot apare spre exemplu crize dureroase în tabes, boala Wilson
-aparat uro-genital: tulburări sfincteriene şi sexuale pot apare în compresiuni medulare, tabes,
scleroza multiplă, osteomielită,

EXAMENUL NEUROLOGIC:
-este o examinare într-o ordine precisă care ne ajută să stabilim semnele neurologice obiective
-după examenul neurologic trebuie sa putem preciza:
-există semne şi simptome neurologice?
-care este nivelul sistemului nervos afectat:
-supratentorial: (tentorium= pliul dural care separă emisferele cerebrale de cerebel)
-subtentorial (conţinutul fosei posterioare: cerebel, trunchi cerebral)
-spinal
-periferic
-mai mult decât un singur nivel
-localizarea şi tipul leziunii responsabile de simptomatologie:
-focală dreaptă
-focală stângă
-focală centrală
-difuză
-efectul leziunii –cu efect de masă
-fără efect de masă
-care este etiologia cea mai probabilă
-vasculară
-degenerativă
-inflamatorie
-imunologică
-neoplazică
-toxică-metabolică
-traumatică

1. ATITUDINI PARTICULARE:
Def. : poziţii (posturi) anormale anormale ale unor segmente corporale sau ale întregului corp .
Cauze:
-deficit motor (paralizii)
-tulburări de tonus muscular
-atrofii musculare
-durere (posturi antalgice)
-alterare a stării de conştienţă
-mişcări involuntare Exemple
1. mâna în “gât de lebădă” din paralizia de nerv radial: la ridicarea braţului ,mâna atârnă
în flexie pe antebraţ, iar degetele sunt semiflectate
2. “grifa cubitală” din paralizia de nerv cubital: hiperextensia primei falange şi
semiflexia celorlalte falange la nivelul ultimelor două degete
3.”grifa mediana” din paralizia de nerv median: la tentativa de închidere a pumnului indexul
nu se flectează , iar mediusul realizează doar o semiflexie
4. paralizia de nerv SPE : bolnavul prezintă piciorul căzut în flexie plantară datorită
paraliziei musculaturii antero-externe a gambei
5. în torticolis apare rotaţia şi latero-flexia capului
 6. în hemipareza spastică membrul superior este semiflctat, iar membrul inferior este fie
în hiperextensie fie în uşoara semiflexie
7. în boala Parkinson bolnavul prezintă o postură în flexie a corpului care văzut din
profil seamănă cu un “semn de întrebare” datorită anteflexiei capului şi umerilor; prezintă
membrele semiflectate, facies inexpresiv şi un tremor caracteristic
8. poziţia “în cocoş de puşcă” apare în meningite , pacientul prezentând membrele inferioare
în hiperflexie (flexia gambelor pe coapse şi a coapselor pe abdomen), membrele superioare în flexie
de obicei moderată, capul în hiperextensie

2.ORTOSTATISMUL şi MERSUL

Ortostatismul poate fi afectat de –paralizii

-modificări ale tonusului muscular
-prezenţa mişcărilor involuntare
-disfuncţii ale cerebelului
-disfuncţii ale sistemului vestibular
-tulburări ale sensibilităţii profunde
Ortostatismul se examinează practicându-se proba ROMBERG: se cere bolnavului în ortostatism să
alipească picioarele şi sa întinda înainte braţele; după câteva secunde i se cere să închidă ochii.
Normal această poziţie poate fi menţinută cu uşurinţă.(Romberg NEGATIV). Dacă bolnavul se
dezechilibrează se consideră proba Romberg POZITIVĂ.

După modalitatea de dezechilibrare se disting 3 tipuri de probă Romberg pozitivă:

1. Proba Romberg pozitivă de tip cerebelos: tendinţa de cădere nu este influenţată
de închiderea ochilor. În leziunile de vermis anterior există tendinţa de cădere înainte; în leziunile
de vermis posterior –tendinţa de cădere înapoi; în leziunile de emisfer cerebelos bolnavul are
tendinţa de cădere de partea emisferului lezat.
2. Proba Romberg pozitivă de tip vestibular: bolnavul tinde să cadă de partea
vestibulului lezat; dezechilibrarea se accentuează prin închiderea ochilor, iar direcţia de cădere
este influenţată de poziţia capului.
3. Proba Romberg pozitivă de tip tabetiform (mioartrokinetic): apare în leziuni ale
căilor sensibilităţii profunde . Apare tendinţa de cădere în toate direcţiile care se accentuează mult
după închiderea ochilor.

Mersul poate fi modificat în – paralizii

- ataxii
-tulburări de tonus muscular
- diskinezii
Examinatorul îşi concentrează atenţia asupra membrelor inferioare iniţial , dar apreciază apoi întregul
corp.Se apreciază lungimea pasului, viteza mersului, desprinderea piciorului de pe sol, gradul şi
direcţia de ridicare a piciorului, reluarea contactului cu solul. Se apreciază stabilitatea trunchiului în
timpul mersului, poziţia capului şi direcţia privirii, menţinerea rectilinie a direcţiei de mers, prezenţa
şi amplitudinea balansului fiziologic al braţelor.
1. În hemipareza spastică se întâlneşte “mersul cosit” bolnavul efectuând la fiecare pas
o mişcare de circumducţie externă a membrului inferior.De partea afectată lipseşte balansul
membrului superior.
2. În parapareza spastică se întâlneşte “mersul galinaceu” pe vârfuri, cu paşi mici
3. În DMP mersul este legănat (“de raţă”) datorită atrofiei musculaturii paravertebrale şi
a centurilor. Apare un balans excesiv al trunchiului şi braţelor.
4. În pareza de SPE mersul este “stepat”. Fiind paralizată musculatura antero-externă a
gambei care flectează dorsal piciorul pe gambă, bolnavul trebuie să ridice genunchiul mai sus
pentru a nu se împiedica de propriul său picior,şi să ia contact cu solul iniţial cu vârful
piciorului
apoi cu călcâiul
5. În boala Parkinson mersul este lent, cu paşi mici şi tarâţi. Corpul este rigid şi lipseşte
balansul fiziologic al membrelor superioare.
6. Mersul cerebelos este nesigur, în zig-zag, cu bază de susţinere largă
7. Mersul “tabetiform” este în zig-zag controlat cu privirea , bolnavul izbeşte solul cu
călcâiele, exacerbându-şi astfel senzatiile mioartrokinetice deficitare.
8. În coreea cronică mersul este dansant, ţopăit datorită mişcărilor coreice care îl parazitează.

3. MOTILITATEA ACTIVĂ şi FORŢA SEGMENTARĂ

Au drept obiectiv depistarea unui deficit motor .

Prin deficit motor se înţelege un un deficit de viteză, amplitudine şi forţă a mişcărilor.
Prin motilitatea activă se apreciază viteza şi amplitudinea mişcărilor Examinatorul cere bolnavului să
execute toate mişcările posibile din toate segmentele articulare: flexie/extensie,pronaţie/supinaţie,
abducţie/adducţie, circumducţie.Este recomandabil ca bolnavul să execute concomitent mişcări
simetrice astfel examinatorul sesizând mai uşor existenţa unei reduceri discrete de viteză şi
amplitudine a mişcărilor în anumite segmente.
Forţa segmentară se apreciază cerând bolnavului să execute diferite mişcări la care
examinatorul se opune.
Probe COMPARATIVE de deficit motor : a)probe
statice:
-la membrele superioare: proba braţelor întinse constă în menţinerea membrelor superioare în
poziţie orizontală înainte, cu braţele în supinaţie; membrul paralizat va incepe să cadă iar antebraţul
ia atitudine de pronaţie;
-la membrele inferioare: - proba Mingazzini : bolnavul în decubit dorsal trebuie să păstreze poziţia
imprimată de examinator cu coapsele flectate în unghi obtuz pe abdomen şi gambele flectate pe
coapse în aşa fel încât gambele să fie paralele cu planul patului.Membrul inferior paretic va cădea
primul pe pat.
-proba Barré : bolnavul în decubit ventral trebuie să păstreze poziţia imprimată de examinator cu
gambele în unghi obtuz pe coapse, coapsele rămânând pe planul patului . Membrul inferior paralizat
va cădea primul.
b) probe dinamice:
-proba Vasilescu: bolnavului în decubit dorsal i se cere să execute mişcări repetitive concomitente
de flexie şi extensie a gambelor pe coapse târând călcâiele pe cearşaf în cursul mişcărilor.Membrul
inferior paretic va rămâne în urma celui sănătos.

Calea motilităţii voluntare cuprinde 2 neuroni:

1. neuronii motori centrali ai căror pericarioni se află în circumvoluţiunea frontală ascendentă (aria4)
.Axonii lor intră în componenţa fascicolului piramidal .Fac sinapsă în coarnele anterioare ale MS cu
neuronul motor periferic sau cu nucleii motori ai nervilor cranieni dinTC(fascicolul geniculat).
2. neuronii motori periferici ai căror pericarion este situat în cornul anterior al MS pe de o parte şi în
nucleii nervilor cranieni din TC pe de altă parte. Axonii acestor neuroni se distribuie la muşchii
trunchiului şi membrelor în cazul localizării medulare şi la muşchii extremităţii cefalice în cazul
localizării în TC.
Un neuron motor şi fibrele musculare pe care le inervează constituie o unitate motorie.
Sinapsa dintre un neuron motor şi fibrele sale musculare se numeşte placă motorie şi este mediată
de acetilcolină.
Un deficit motor poate fi rezultatul lezarii NMC, NMP, al unei disfuncţii la nivelui sinapsei sau într-
o boală musculară.

Clasificarea paraliziiilor:
1. după intensitate :
-paralizie totală =plegie: nici o mişcare nu este posibilă
-paralizie parţială=pareză: sunt posibile mişcări de amplitudine,viteză şi forţa diminuate
2. după teritoriul afectat:
-monopareză/plegie când este afectat un singur membru(superior sau inferior)
-hemipareză/plegie când este afectată o jumătate de corp (dreaptă sau stângă)
-parapareză/plegie când deficitul motor este la membrele inferioare
-tripareză/plegie când sunt afectate 3 membre
-tetrapareză/plegie când sunt afectate toate cele 4 membre 3.după tonusul
muscular:
-paralizie flască (hipotonie musculară)
-paralizie spastică (hipertonie musculară)
4. Anatomo-clinic:

SINDROM DE NMC:
-apare un deficit motor
-este afectat un teritoriu muscular întins (ex. hemipareza)
-hipertonie musculară
-ROT sunt exagerate (hiperreflectivitate OT);pot apare fenomene de difuziune a
reflexelor,polikinezie şi clonus
-prezintă Babinski şi echivalentele sale
-troficitatea musculară este în general păstrată

SINDROM DE NMP:
-apare un deficit motor
-este afectat un teritoriu muscular restrâns
-hipotonie musculară
-ROT sunt diminuate (hiporeflexie) sau abolite (areflexie)
-atrofie musculară
-fasciculaţii (lez. cr.)

4.COORDONAREA:

Tulburările de coordonare constau în 3 semne cardinale: dismetria, hipermetria şi adiadocokinezia.

1. Dismetria constă în abaterea mişcării de la traiectoria propusă. Mişcarea rectilinie
sau curbilinie este înlocuită cu o mişcare în zig-zag
2. Hipermetria constă în depăşirea ţintei datorită intervenţiei frenatoare tardive a
muşchilor antagonişti.
3. Adiadocokinezia consta în inabilitatea de a face mişcări rapide de sens contrar,
alternativ şi repetitiv.
Dismetria şi hipermetria se examinează prin probele
- index-nas : se cere bolnavului sa ducă vârful indexului la vârful nasului alternativ, cu fiecare mână
-călcâi- genunchi:bolnavul în decubit dorsal , este invitat să atingă cu călcâiul unui membri
genunchiul celuilalt membru, alternativ cu fiecare membru inferior
Ambele probe se pracică cu ochii închişi şi deschişi. În cazul
dismetriei bolnavul face o mişcare în zig-zag.
În cazul hipermetriei bolnavul depăşeşte nasul, respectiv genunchiul.
Adiadocokinezia se examinează prin proba marionetelor : efectuarea rapidă, alternativă a
mişcărilor de pronaţie şi supinaţie cu braţele întinse înainte; proba baterii tactului.
Ansamblul tulburărilor de coordonare se numeşte ATAXIE.Aceasta prezintă 2 forme clinice mai
importante:
-1. Ataxia cerebeloasă se însoţeşte de tulburări de ortostatism şi mers, hipotonie musculară, tremor
intenţional final, pendularism rotulian,tulburări de scris (cu litere mari, inegale), de vorbire. Nu se
accentuează la închiderea ochilor.
-2. Ataxia tabetiformă se însoţeşte de tulburari de ortostatism şi mers, hipotonie musculară, ROT
abolite. Este mai exprimată la membrele inferioare. Se accentuează la închiderea ochilor.

5. MIŞCĂRILE INVOLUNTARE (diskineziile): Sunt mişcări

care apar independent de voinţa bolnavului.
Se studiază în repaus, în timpul menţinerii unei posturi şi în mişcare.
1. Tremorul sunt mişcări involuntare oscilatorii ritmice de amplitudine şi frecvenţă variabilă .
a)Tremorul din boala Parkinson este rar (4-6 oscilaţii/sec), amplu, regulat, este prezent în
repaus şi menţinerea unei posturi, dispare în mişcările voluntare, dispare în somn..La nivelul
membrului superior imită mişcarea de numărare a banilor.iar la membrul inferior pe cea de
pedalare.Iniţial apare unilateral.
b) Tremorul cerebelos: este intenţional, accentuându-se la sfârşitul mişcării. Este
amplu, neregulat, rar (4-6 oscilaţii/sec)
c) Există şi alte tipuri de tremor, de ex. etanolic, basedowian, senil,nevrotic, etc.
2. Mişcările coreice sunt bruşte, aritmice, asimetrice, neregulate, dezordonate,
antrenează ample deplasări ale segmgmentelor de membre, în poziţii bizarre, ilogice. La faţă
apar grimase, generează tulburări de fonaţie şi deglutiţie. Mersul devine ţopăit.Apar în leziuni
de neostriat.
3. Mişcările atetozice sunt mai lente, de amplitudine mai redusă, neregulate, distale, au
caracter torsionant al extremităţilor, dispar în somn.Apar în leziuni de neostriat. Uneori se
asociază cu mişcările coreice situaţie numită coreoatetoza.
4. Mişcările pseudoatetozicesunt mai lente decât atetoza, mai variabile ca traiectorie şi
se intensifică la închiderea ochilor.Apar în leziuni ale căilor proprioceptive.
5. Hemibalismul este o diskinezie brutală, care afectează un hemicorp, de azvârlire a unui
membru (de obicei superior) din porţiunea sa proximală. Apare în leziuni ale corpului subtalamic
Luys.
6. Miocloniile sunt contracţii bruşte de scurtă durată ale unui muşchi sau ale unui grup
muscular. Pot duce sau nu la deplasarea segmentului de membru respectiv. Nu dispar în somn . Pot
fi ritmice sau aritmice, permanente sau intermitente. Apar în encefalopatii (infecţioase, metabolice),
epilepsie, etc.
7. Fasciculaţiileconstau în contracţii sincrone limitate la fibre musculare aparţinând unei
unităţi motorii traducând un proces iritativ cronic la nivelul pericarionului NMP.Sunt rapide,
neregulate,nu duc la deplasarea segmentului de membru. Nu dispar în somn. Clinic apar ca nişte
mişcări vermiculare.La percuţia muşchiului cu ciocanul de reflexe se accentuează.
8. Convulsiile sunt contracţii musculare care realizează imobilizarea(convulsii tonice) sau
deplasarea (convulsii clonice) segmentelor de membru. Ele pot fi generalizate (în grand mal)cănd
bolnavul îşi pierde starea de conştienţă şi localizate (crize jacksoniene)care se pot generaliza
secundar.Acestea din urmă presupun existenţa unui focar de iritaţie corticală motorie şi trebuie
obligatoriu investigate.
9. Ticurile sunt mişcări cu caracter stereotip şi pseudogestual .Pot fi suprimate
temporar voluntar. (ex. clipit, grimase, etc) .Pot apare după encefalite.

6.MOTILIAEA PASIVĂ şi TONUSUL MUSCULAR:

Tonusul muscular este starea de contracţie bazală a muşchiului aflat în repaus.

Principala metodă de examinare a tonusului muscular constă în motilitatea pasivă , care permite
examinarea a doi parametrii:amplitudinea mişcării passive şi rezistenţa întâmpinată la efectuarea
ei.
-bolnavul trebuie să se afle în perfect repaus, în decubit dorsal, iar examinatorul imprimă diverse
mişcări, în diferite segmente articulare, apreciind amplitidinea mişcărilor şi rezistenţa
întâmpinată la efectuarea lor.
Examinarea tonusului muscular se poate face şi prin inspecţie şi palpare pentru anumite grupuri
musculare.
-la inspecţie:-în hipotonie relieful muscular este mai şters
-în hipertonie relieful muscular este mai evidenţiat
-la palpare- în hipotonie masa musculară este moale
- în hipertonie muşchiul este ferm Se face comparative
între segmente simetrice.

Modificările de tonus muscular:

a) HIPOTONIA se manifestă prin creşterea amplitudinii mişcărilor pasive şi scăderea rezistenţei la
efectuarea acestor mişcări .
Apare în: -leziuni primare musculare miopatice
- leziuni de arc reflex (nervi periferici, plexuri, rădăcini anterioare
şi/sau posterioare, leziuni intramedulare )
- leziuni piramidale masive şi brutal instalate in faza iniţială; după 3-6 săptămâni se
instalează spasticitatea
- leziuni cerebeloase
- leziuni neostriate (extrapiramidale)
b) HIPERTONIA se manifestă prin scăderea amplitudinii mişcărilor pasive şi creşterea rezistenţei la
efectuarea acestora .Există următoarele tipuri de hipertonii:
1. Hipertonie piramidală (spasticitate):se întâlneşte în leziunile piramidale :
- predomină pe flexori la membrele superioare şi pe extensori la membrele inferioare
- este elastică;după mişcare pasivă membrul respectiv are tendinţa de a reveni la poziţia
iniţială
- caracteristic este “semnul lamei de briceag”: ce constă în scăderea bruscă a rezistenţei in
cursul efectuării mişcărilor pasive
- se însoteşte de alte semne de leziune piramidală: ROT vii, Babinski pozitiv, etc.
2. Hipertonie extrapiramidală (rigiditate): apare în leziuni
paleostriate:
- este uniform distribuită, cu o uşoară predominenţă pe flexori
- este “ceroasă” , plastică, se menţine relative constantă de-a lungul întregii mişcări pasive;
există tendinţa de menţinere prelungită a unei posturi
- se însoţeşte de “semnul roţii dinţate”. Acesta se examinează la nivelul bicepsului brahial .
Examinatorul palpează cu mâna stângă muşchiul în timp ce cu mâna dreaptă imprimă mişcări de
flexie/extensie ale antebraţului pe brat.În hipertonia extrapiramidală se percep palpatoric 3-5 sacade
.
-apare “semnul blocajului” lui Noica: bolnavul se află în decubit dorsal, iar examinatorul
efectuează mişcări pasive de flexie-extensie la nivelul articulaţiei pumnului. Continuând să facă
aceste mişcări pasive, invită bolnavul să ridice lent membrul inferior homolateral extins din
genunchi de pe planul patului. În leziunile extrapiramidale ridicarea membrului inferior va
determina blocarea totală/parţială a mişcărilor din articulaţia pumnului.
3. Rigiditatea prin decerebrare apare în leziunile grave de TC (mezencefalice şi pontine), însoţită de
tulburări grave ale stării de conştienţă.
-apare hipertonie în extensie a membrelor inferioare şi în extensie şi pronaţie la membrele
superioare.
- stimularea nociceptivă determină amplificarea ei
4. Semnele de iritaţie meningeană :
Iritaţia meningeană este caracteristică sindroamelor meningeene . Apare contractura întregii
musculaturi paravertebrale datorită iritării arcului reflex).
-se evidenţiază în primul rând la nivelul musculaturii cefei (redoarea cefei ).Se examinează prin
anteflexia pasivă a capului pe torace.În mod normal mentonul atinge partea superioară a toracelui ;
în cazul prezenţei redorii cefei anteflexia pasivă este deficilă şi incompletă.
-semnele KerningI,II şi Brudzinski I,II
1. Kerning II: actualmente se examinează prin ridicarea membrelor inferioare extinse.Dacă mişcarea
se blochează la un unghi mai mare de 130 de grade semnificaţia este patologică.
2. Kerning I : anteflexia pasivă a trunchiului din decubit dorsal în poziţie şezândă determină
ridicarea genunchilor.Se examinează doar la copii
3. Brudzinski II : Se examinează actualmente prin ridicarea unui membru inferior extins (ca şi
Lasègue). Pozitivarea lui constă în ridicarea genunchiului controlateral.
4. Brudzinski I : anteflexia pasivă bruscă a capului.Pozitivitatea se exprimă prin ridicarea
genunchilor.
Aceste manevre se utilizează la Boli Infecţioase după confirmarea diagnosticului de meningită
pentru urmărirea evoluţiei.Nu se practică la prima examinare.

7. REFLEXELE:

O excitaţie (exteroceptivă, proprioceptivă, interoceptivă) este urmată de un răspuns motor, secretor

sau vasomotor. Această secvenţă poartă numele de reflex.
Arcul reflex cuprinde calea aferentă sau receptoare şi calea eferentă sau efectoare.Necesită minimum
2 neuroni, dar poate fi şi polineuronal.
Se examinează următoarele reflexe:1. ROT
2. Reflexele cutanate
3. Reflexele idiomusculare
4. Reflexul de postură
5. Reflexul de triplă flexie
6. Reflexele arhaice
1.REFLEXELE OSTEO-TENDINJOASE:
Se examinează cu ajutorul ciocanului de reflexe prin percuţia unui tendon sau apofize osoase.
Răspunsul la această excitaţie proprioceptivă constă în contracţia unui muşchi sau a unui grup
muscular aferent tendonului sau apofizei.
Sunt reflexe monosinaptice adică sunt formate din 2 neuroni: cel aferent , cu pericarionul în
ganglionul spinal şi cel eferent , NMP din cornul anterior al MS.
a) la membrele superioare se examinează:
▪ reflexul bicipital: -neuromere: C5-C6
-muşchi : biceps brahial
- nerv: musculocutan
- se percută tendonul muşchiului biceps brahial la nivelul plicii
cotului fiind interpus eventual degetul examinatorului între tendon şi
ciocanul de reflexe.Se susţine fie cotul semiflectat de către
examinator,
sau la bolnavii în decubit membrul superior semiflectat se sprijină pe abdomen
- răspuns: flexia antebraţului pe braţ
▪ reflexul tricipital:- neuromere C6-C7
- muşchi: triceps
- nerv: radial
- se percută tendonul tricepsului deasupra olecranului, braţul fiind
susţinut în abducţie de către examinator astfel încât antebraţul să atârne
în unghi drept faţă de braţ.
- răspuns: extensia antebraţului pe braţ
▪ reflexul stilo-radial:- neuromere C6-C7
- muşchi: lung supinator
- nerv: radial
- se percută apofiza stiloidă a radiusului cu antebraţul susţinut
într-o uşoară semipronaţie şi semiflexie
 - răspuns: flexia antebraţului pe braţ
▪ reflexul stilo-cubital: - neuromere: C8-T1
- muşchi: pătrat şi rotund pronator
- nerv: cubital
- se percută apofiza stiloida a cubitusului cu antebrţul
semiflectat şi susţinut de către examinator într-o poziţie
intermediară între pronaţie şi supinaţie
- răspuns: pronatia antebraţului
b) la membrele inferioare se examineaza:
▪ reflexul rotulian:- neuromere L2-L3-L4
- muşchi: cvadriceps
- nerv: femural
- se percută tendonul cvadricepsului sub rotulă . La bolnavii în
decubit dorsal se sustine membrul inferior examinatorul susţine
membrul inferior în spaţiul popliteu astfel încât gamba să formeze cu
coapsa un unghi obtuz.La bolnavii şezând membrele inferioare
atârnă liber.
- răspuns: extensia gambei pe coapsă
▪ reflexul ahilean:- neuromere: L5-S1-S2
- muşchi: triceps sural
- nerv: sciatic popliteu intern
- se percută tendonul ahilian cu piciorul plasat în unghi drept
faţa de gambă. La bolnavii în decubit dorsal este necesară semiflexia gambei şi rotatia externă a
coapsei.Subiecţii mobilizabili trebuie plasaţi în genunchi cu piciorul atârnând.
- răspuns: flexia plantară a piciorului Reflexele se examinează
bilateral simetric.
Patologic bolnavul poate prezenta
-hiporeflexie = diminuarea răspunsului la percuţie; apare în leziuni ale arcului reflex,
sindromul de NMP
- areflexie = abolirea răspunsului la percuţie; apare în leziuni ale arcului reflex, sindrom
de NMP, leziuni piramidale brutale (areflexie tranzitorie)
- hiperreflexie =răspuns motor foarte promt, de mare forţa şi amplitudine; apare în
sindrom de NMC
- polikinezie = o percuţie este urmată de 3-4 contracţii succesive de intensitate descrescândă
; apare în sindrom de NMC
- difuzarea = contractarea unor grupe musculare , care în mod normal nu se contractă în
contextul reflexului respectiv.Apare când hiperreflexia este accentuată.Reflexul stilo-radial
difuzeaza în biceps şi flexorii degetelor, reflexul rotulian- în adductorii coapsei, reflexul ahilean –
în semitendinos şi semimembranos
- clonusul = alungirea bruscă a unui tendon este urmată de contracţia ritmică uneori
epuizabilă a muşchiului incriminat.Apare în sindrom NMC.Uzual se poate obţine clonusul rotulian
şi clonusul ahilean.
- pendularismul rotulian = la percutia tendonului cvadricepsului se obţin oscilaţii repetitive
de amplitudine amplitudine descrescândă de flexie-extensie a gambei; apare iîn afecţiuni ale
cerebelului datorită hipotoniei musculare şi dizarmoniei dintre muşchii agonişti şi antagonişti.

2. REFLEXELE CUTANATE:
Se examinează prin zgârierea tegumentelor într-o anumită zonă şi constau într-o contracţie musculară.
Sunt polisinaptice. Curent se
examinează:
 a) reflexul palmo-mentonier: este un reflex patologic. Excitarea eminenţei tenate cu un
ac bont determină contracţia musculaturii mentoniere.Apare în leziuni de obicei bilaterale ale
fasciculului geniculat.
b) reflexele cutanate abdominale:se examinează excitănd tegumentele abdominale cu un
ac bont , dinspre linia mediană spre exterior.Examinaa se face la 3 nivele:
- abdominal superior (supraombilical) –sub rebordul costal (T7-T8)
- abdominal mijlociu (ombilical)- orizontal la nivelul ombilicului (T9-T10)
- abdominal inferior (subombilical) – deasupra plicii inghinale (T11-T12)
Raspunsul normal constă în contracţia muşchilor abdominali de partea excitată.
Absenţa lor semnifică fie leziunea căii piramidale sau a arcului reflex spinal la nivelul
metameric respectiv.
c) reflexul cutanat plantar(L5-S1):se examinează prin excitarea tegumentelor plantei cu
un ac bont pe partea externă a acesteia de la călcâi spre degetul mic , lent.
Răspunsul normal constă într-o flexie lentă a tuturor degetelor.
Răspunsul patologic constă în extensia halucelui şi eventual răsfirarea celorlalte degete în
evantai.Acest răspuns mai poartă numele de “semnul lui Babinski” .şi semnifică leziunea căii
piramidale.
Indiferenţa plantarăconstă în lipsa oricărui răspuns şi semnifică o leziune la nivel L5-S1.
Echivalentele semnului Babinski:
- Manevra Oppenheim : examinatorul exercită cu policele (ajutat de index, eventual) o
compresiune puternică a crestei tibiale de sus în jos.
- Manevra Gordon : constă în compresiunea tricepsului sural (musculaturii posteriaoare
a gambei)
- Manevra Schaeffer: constă în ciupirea tendonului ahilian .
- Manevra Rossolimo:se percută faţa plantară a degetelor , deplasându-le uşor dorsal.
Răspunsul pozitiv constă în flexia plantară a tuturor degetelor.
Pentru membrul superior se efectueaza manevra Hoffmann. Ciupirea în flexie a falangei distale a
mediusului .Răspunsul constă într-o adducţie a policelui cu flexia falangei distale a acestuia.

3. REFLEXELE IDIOMUSCULARE:
Se examinează percutând cu ciocanul de reflexe un muşchi, la distanţa de tendon sau de
proeminenţe osoase. În mod normal se obţine o contracţie locală de scurtă durată.
Este unul din criteriile de diferenţiere a unei amiotrofii miogene (primare) de o amiotrofie
neurogenă (secundară). În amiotrofia miogenă dispare foarte precoce , fiind prezent în amiotrofia
secundară.

4. REFLEXELE DE POSTURĂ:
Apropierea capetelor de inserţie ale unui muşchi ducand la scurtarea acestuia duce la o poziţie
(postură) pe care muşchiul are tendinţa să o păstreze pentru scurt timp, revenind apoi la poziţia
iniţială.
Se foloseşte muşchiul gambier anterior care se scurtează prin dorsiflexia piciorului.
Prelungirea timpului de păstrare a poziţiei imprimate se întâlneşte în hipertonia
extrapiramidală.

5. REFLEXUL DE TRIPLĂ FLEXIE (retracţie):

Se declanşeaza prin stimularea nociceptivă a tegumentelor .Aceasta va fi urmată de flexia coapsei
pe abdomen, a gambei pe coapsă şi flexia dorsală a piciorului.
Acest reflex este patologic şi apare în secţiuni medulare, când se instalează automatismul medular
sublezional. Se obţine doar dacă stimulul se aplică sub nivelul metameric lezat.

6. REFLEXE ARHAICE:
În mod normal apar în anumite momente de evoluţie ontogenetică la făt şi sugar şi dispar până la
vârsta de 2 ani. Apariţia lor la adult are semnificatie patologică.
Reflexul de apucare forţată : trecerea unui obiect prin palma subiectului este urmată de apucarea
obiectului respectiv. Denotă leziuni de arie 6 frontală controlaterală.
Reflexul de supt.

8. TULBURĂRI TROFICE ŞI VEGETATIVE :

Leziunilesistemului nervos vegetativ central (hipotalamus) şi periferic (sy şi psy) determină

tulburări funcţionale şi trofice la nivelul diferitelor aparate şi sisteme.
1- tulburări funcţionale – sistem respirator: tahi/bradi pnee (tahipneea – semn de prognostic
grav dacă nu se datorează unei infecţii pulmonare)
- sistem cardio-vascular:tahi/bradicardie, modificări ale TA(hipoTA ortostatică în DZ), tulburări
vasomotorii
-sistem digestiv:greaţă, vărsături (matinale, în jet în HIC), tulburări de
tranzit, gastropareza
- sistem urinar: tulburări sfincteriene(retenţia de urină, incontinenţa
urinară)
- aparat genital: tulburări de erecţie, ejaculaţie, frigiditate
- tulburări de sudoraţie
2- tulburări trofo-vegetative :se întâlnesc doar la nivelul a două sisteme:tegument şi anexe şi
sistemul osteo-articular:- atrofii tegumentare, hiperkeratoză, ulceraţii, escare
- osteoporoză cu fracturi spontane nedureroase, artropatii deformante (la nivelul membrelor
superioare în siringomielie şi la membrele inferioare în tabes

3- tulburări trofice musculare: amiotrofii (atrofii musculare)

Amiotrofiile pot fi clasificate în
a) amiotrofii primare sau miogene
- proximale
- simetrice
- ROT sunt prezente timp îndelungat
-reflex idiomuscular abolite precoce
- fasciculaţii absente

b) amiotrofii secundare sau neurogene

- distale
-simetrice sau asimetrice
-ROT diminuate sau abolite
- reflex idiomuscular păstrat
-fasciculaţii prezente

9. SENSIBILITATEA:

De obicei se examinează ţintit.

Căile pentru sensibilitate cuprind 4 neuroni:
1. în ganglionul spinal
2. în cornul posterior al MS (fascicolul spinotalamic) sau în bulb (căile Goll şi Burdach)
3.în talamus
4. în lobul parietal , girusul parietal ascendent- homunculus senzitiv
Examenul sensibilităţii cuprinde examinarea a două categorii de manifestări:
1- manifestări subiective: simptome declarate de bolnav, care apar şi se menţin fără a exista excitanţi
care să le provoace. Cuprinde -paresteziile-acuze polimorfe descrise de bolnav ca nişte arsuri,
furnicături, amorţeli, înţepături, senzaţie de rece sau cald
- durerea: semnifică o excitaţie pe traiectul căii sensibilităţii algice. După localizare se descriu
următoarele tipuri de durere: nevralgie, radiculalgie, cauzalgie, derere cordonală, durere
talamică(hiperpatie), crize algice viscerale, durerea viscerală proiectată, cefaleea, migrena,.

2- sensibilitatea obiectivă:a)elementară (protopatică)

-suprficială:tactilă, termică, algică
-profundă: mioartrokinetică şi vibratorie
-viscerală (interoceptivă)
b)diferenţiată (epicritică)
- simţul localizării tactile şi dureroase
- simţul discriminării tactile şi dureroase
- simţul dermolexic
-simţul dermolexic
- simţul stereognozic
- simţul schemei corporale
1. Sensibilitatea tactilă se examinează prin atingeri succesive cu un tampon de vată pe care
bolnavul le confirmă şi le descrie.
2. Sensibilitatea termică se examinează cu ajutorul a 2 eprubete care conţin apă caldă şi
respectiv rece care se pun în contact cu tegumentele succesiv, pe zone simetrice. Bolnavul trebuie
să precizeze dacă stimulul este cald sau rece.
3.Sensibilitatea algică se examinează cu un ac ascuţit la un capăt şi bont la celălalt. Se
examinează arii simetrice prin atingeri alternative la intervale neregulate cu partea ascuţită
sau boantă.
Dacă se trage cu acul o linie pe tegumente se poate decela momentul când percepţia
dureroasă se atenuează sau dispare.
4. Sensibilitatea mioartrokinetică:examinatorul imprimă mişcări de flexie-extensie de
mică amplitudine la nivelul articulaţiilor interfalangiene al degetelor bolnavului. Acesta, cu ochii
închişi trebuie să recunoască sensul mişcării.Dacă răspunsul este eronat se creşte amplitudinea
mişcării şi se examinează în acelaşi mod la articulaţii mai mari.
5. Sensibilitate vibratorie:se examinează cu ajutorul unui diapazon de 128 Hz. Diapazonul
în vibraţie se aşează pe proeminenţe osoase superficiale.Examinarea se face cranio-caudal: falange,
maleole, creasta tibiei, rotulă, creasta iliacă, apofize stiloide radială şi cubitală, olecran stern,
acromion. Dispare înaintea sensibilităţii moartrokinetice .
6.Simţul localizării tactile şi dureroase(topognozia) reprezintă capacitatea de a recunoaşte
cu ochii închişi locul unde se aplică un stimul algic sau tactil. Imposibilitatea localizării se
numeşte atopognozie.
7. Simţul discriminării tactile şi dureroase:reprezintă capacitatea de a recunoaşte ca
distincţi doi stimuli tactili sau algici aplicaţi concomitent la o distanţă variabilă unul de altul. Se
foloseşte un compas cu ambele vârfuri ascuţite.
8. Simţul dermolexic constă în recunoaşterea cifrlor, literelor sau desenelor
geometrice simple efectuate de către examinator cu un excitant tactil pe tegumentul
bolnavului. Nerecunoaşterea simbolului grafic se numeşte adermolexie.
9. Simţul stereognozic:constă în capacitatea pacientului de a recunoaşte cu ochii închişi
diferite obiecte plasate în mâna acestuia. Nerecunoaşterea obiectului se numeşte astereognozie.
Recunoaşterea formei obiectului se numeşte morfognozie, iar recunoaşterea materialului din
care este confecţionat se numeşte hilognozie.
10.Simţul schemei corporale(somatognozia)constă în recunoaşterea cu ochii închişi a
diferitelor segmente corporale proprii. Nerecunoaşterea segmentelor propriului corp se
numeşte
asomatognozie
Tulburările obiective de sensibilitate consatu în :
1. hipoestezie- scăderea percepţiilor
2. anestezie – dispariţia percepţiilor
3. hiperestezie- perceperea exagerată, mai ales a excitaţiilor dureroase.
După teritoriul de distribuţie, se disting următoarele tipuri de tulburări de sensibilitate:
1. nevritic: anestezie/hipoestezie pe traiectul unui nerv
2. radicular:hipo/anestezie distribuită în benzi longitudinale la membre şi transversale la trunchi
(dermatoame corespunzătoare rădăcinii afectate)
3. polineuropatic:hipo/anestezie distală, simetrică, cu limită imprecisă de trecere spre zona normală
4.medular:-secţiune medulară completă cu nivel transversal de hiperestezie corespunzator leziunii,
sub care sunt abolite toate nivelurile e sensibilitate
- hemisecţiune medulară (Brown-Sequard) –homolateral- abolirea sensibilităţii
profunde
- controlateral-abolirea sensibilităţii termalgice
-leziune centomedulară- disociere de tip siringomielic
-sindrom cordonal posterior: disociere e tip tabetic
5. trunchi cerebral:în cadrul sindroamelor alterne , controlateral leziunii apare pierderea fie a
sensibilităţii termalgice (sd. retroolivar, sd. de calotă pontină) fie a sensibilităţii profunde
(sd. preolivar)
6. talamic:pirederea tuturor modurilor de sensibilitate în hemicorpul controlateral însoţit de
hiperpatie
7. cortico-subcortical:hipo/anestezie superficială şi profundă în hemicorpul controlateral însoţită
uneori de tulburări de sensibilitate epicritică.
8. funcţional: tulburările de sensibilitate nu respectă o distribuţie anatomică, variază de la o
examinare la alta.

Disocierea de sensibilitate constă în abolirea sau diminuarea unui mod de sensibilitate cu păstrarea
celorlalte.Există două tipuri de disociere:
1. de tip siringomielic:abolirea sensibilităţii termalgice cu păstrarea sensibilităţii
profunde. Apare în afestarea selectivă a căii spinotalamice centromedular sau la nivelul TC
2. de tip tabetic:abolirea sensibilităţii profunde cu conservarea sensibilităţii
superficiale. Apare în tabes, sindrom neuroanemic, compresiuni medulare posteriore, scleroze
combinate.

10. NERVII CRANIENI

Sunt: -motori
- senzitivi
- senzoriali
-vegetativi (psy)
-micşti

I. Nervul OLFACTIV (senzorial):

-nerv supratentorial
- protoneuron: celulele olfactive situate în pata galbenă a mucoasei nazale.Axonii lor străbat lama
ciuruită a etmoidului şi constituie nervul olfactiv
- deutoneuronul: în bulbul olfactiv (centrul olfactiv primar)
- al III-lea neuron: girusul subcalos din spatiul perforat anterior (centrul olfactiv secundar)
- al IV-lea neuron: în uncusul temporal şi nucleul amigdalian.Coincide cu aria 34
Brodmann.(centrul olfactiv terţiar)
Examinarea se face pentru fiecare nară în parte.Se începe cu nara presupusă bolavă, iar
cealaltă nară se pensează cu degetul. Bolnavul fiind cu ochii închişi, este invitat să inhaleze
substanţe odorizante (alcool, lămâie, tutun, cafea,cuişoare). Se evită substanţele iritante (amoniac,
acid acetic) care irită terminaţiile trigemenului.
Patologia mirosului se poate manifesta clinic prin:
1.Anosmie: pierderea mirosului .
Poate fi determinată de –leziuni ale mucoasei olfactive ( rinită atrofică, obstrucţie nazală, sinuzită,
deviaţie de sept, etc.)
- suferinţă a căilor olfactive: tumori ale fosei cerebrale anterioare(tumori orbito-frontale, meningiom
de şanţ olfactiv), meningite ale bazei de craniu, TCC cu sau fără fracturi ale bazei de craniu,
intoxicaţii exogene (tutun, utilizarea de cocaină,saturnism), intoxicaţii endogene (DZ, uremie).
Meningiomul de şanţ olfactiv poate determina sindrom Foster-Kennedy caracterizat prin anosmie,
atrofie optică homolateral ă şi edem papilar controlateral. Acelaşi sindrom apare şi în meningiomul
de aripă mică a sfenoidului., anevrism de arteră cerebrală anterioară sau comunicantă anterioară.
2. Hiposmia:diminuarea capacităţii olfactive.Apare în HIC, adenom hipofizar,ETC
3. Hiperosmia :percepţie olfactivă crescută.Apare în hipertiroidism, graviditate, atacuri migrenoase,
alergii.
4. Parosmia:pervertirea mirosului. Apare în empiem al sinusurilor nazale, ozenă, aură epileptică
5.Cacosmia:individul percepe ca neplăcute mirosurile cu care vine în contact. Apare în
afecţiuni ORL, afecţiuni psihice.
6.Halucinaţii olfactive:perceperea de mirosuri fără obiect. Sunt întotdeauna de origine centrală.
Apar în epilepsia temporală în criza uncinată, tumori temporale, schizofrenie, demenţă, paranoia.
Când pacientul conştientizează faptul că are halucinaţii, simptomul devine halucinoză.

II. Nervul OPTIC (senzorial) :

-supratentorial
-protoneuron: celulele bipolare din stratul IV al retinei.Celulele cu conuri, situate în maculă sunt
specializate pentru recepţia culorilor.Celulele cu bastonaşe, dispuse pe toată retina receptează
diferenţele luminoase alb-negru.
-deutoneuron: celula multipolară din stratul VIII al retinei.Axonii converg spre papila optică şi
părăsesc globul ocular prin polul posterior formând nervul optic.El pătrunde în endocraniu prin
gaura optică. După un scurt traiect cei doi nervi optici se unesc formând chiasma optică .
În chiasma optică fibrele nervoase se încrucişează parţial : fibrele fiecărei hemiretine nazale trec în
partea controlaterală, iar fibrele celor două hemiretine temporale îşi continuă traseul homolateral.
Din unghiurile postero-laterale ale chiasmei optice pornesc bandeletele optice care conţin fibrele
hemiretinei temporale homolaterale şi fibrele hemiretinei nazale controlaterale. Bandeletele optice se
termină în corpii geniculaţi externi.
-al III-lea neuron: corpii geniculaţi externi (laterali), o formaţiune metatalamică.
Axonii neuronilor din corpiii geniculaţi externi formează radiaţiile lui Gratiolet care sunt dispuse în
substanţa albă a lobului temporal, înconjoară cornul sfenoidal al ventricolului lateral şi se termină în
aria vizuală primară.
– al IV-lea neuron se află în aria vizuală primară, de o parte şi de alta a scizurii calcarine, (aria 17
Brodmann).
Examinarea nervului optic cuprinde :
-acuitatea vizuală
-câmpul vizual
- percepţia cromatică
- fundul de ochi
1. Acuitatea vizuală se examinează cu ajutorul tabelelor optotip.La 5 m de optotip bolnavul
trebuie să citească pe rând, cu fiecare ochi , literele sau semnele de pe tabel.Se consideră ca limită a
acuităţii vizuale normale recunoaşterea literelor celor mai mici de la o distanţa de 5 m. Acuitatea
vizuală normală este egală cu 1 şi rezultă dintr-o fracţie în care numărătorul reprezintă distanţa de
optotip, (5 m), iar numitorul distanţa maximă la care se face citirea cu ochiul normal, emetrop.
Alte teste:
-bolnavului i se cere să citească cu fiecare ochi în parte un text tipărit de la 50 cm
- bolnavului i se cere să recunoască cu fiecare ochi în parte degetele examinatorului de la 5m.
Ambliopia reprezintă diminuarea accentuată a AV necorectabilă prin lentile (strabism congenital)
Pierderea vederii se numeşte cecitate sau amauroză.
Pot apare uni sau bilateral .Pot fi determinate de leziuni ale polului anterior al globului ocular,
ale retinei, ale nervului optic, ale căilor optice centrale.
Exemple:
-leziuni corioretiniene: angiopatie HTA, DZ, tromboza/tromboflebita arterei centrale a retinei
- leziuni ale nervului optic: tabes, scleroza în plăci, tumori ale etajului anterior.
-cecitatea corticală este determinată de leziuni bilaterale ale ariei 17 sau ale radiaţiilor Gratiolet. Se
deosebeşte de cecitatea periferică prin aspectul normal al FO şi păstrarea RFM.
- leziunile ariilor 18 şi 19 (psihovizuale) se caracterizeaza prin păstrarea vederii însă
nerecunoaşterea obiectelor şi semnificatiei lor.
Nictalopia reprezintă diminuarea AV la lumina scăzută ( pe înserate, noaptea)
Hemeralopia reprezintă diminuarea AV în timpul zilei

2. Câmpul vizual:este porţiunea de spatiu percepută cu un ochi aflat în poziţie fixă mediană.
Convenţional, o linie verticală împarte câmpul vizual în două jumătăţi: una nazală (hemicâmpul nazal)
şi una temporală (hemicâmpul temporal). O linie orizontală în plus delimitează câmpul în 4 cadrane
(două superioare şi două inferioare). Valorile normale ale câmpului vizula sunt:
-nazal superior:60 de grade
-nazal inferior: 70 de grade
-temporal 90 de grade .
CV se examinează separat ,la fiecare ochi . Examinarea se face prin două metode:
-campimetrică
-digitală
Metoda digitală : se acoperă un ochi al bolnavului acesta fiind invitat să privească tot timpul cu
celălalt ochi un punct fix situat în faţa sa. Examinatoru va deplasa două degetye pe linie verticală şi
orizontală de la periferia CV spre centru invitând bolnavul să comunice îndată ce zăreşte cele două
degete.
Modificări de câmp vizual:
-Scotoamele: reprezintă pete oarbe care apar în CV la periferie sau central. Scotomul central apare în
leziuni ale maculei , nevrite retrobulbare, HIC,. Scotoamele periferice apar în leziuni retiniene sau
ale căii optice .
- Îngustarea concentrică a câmpului vizual constă în diminuarea suprafeţei CV de la periferie spre
centru. Poate fi regulată sau neregulată. Apare în atrofii optice, glaucomdublă hemianopsie
- Hemianopsia reprezintă pierderea unei jumătăţi de CV de la fiecare ochi.
Pe hemiretina nazală a unui ochi se proiectează stimuli luminoşi din hemicâmpul temporal al CV al
ochiului respectiv, iar pe hemiretina temporală se proiecteaza stimuli luminoşi din hemicâmpul
nazal.În porţiunea inferioară a retinei se proiectează stimuli luminoşi din partea superioară a CV, iar
pe partea superioară a retinei stimulii din zona inferioară a CV.
Denumirea hemianopsiei se face după CV în care pacientul nu vede (nu după partea de retină
afectată).
Clasificarea hemianopsiilor:
-hemianopsii heteronime (binazale sau bitemporale): În leziuni la nivelul chiasmei optice
-hemianopsii homonime ( stângă sau dreaptă) în leziuni retrochiasmatice (bandeleta optică,corpi
geniculaţi externi, radiaţii Gratiolet, aria 17)
1. Leziunea prechiasmatică poate fi la nivelul maculei, retinei sau a nervului optic. Lezarea
nervului optic duce la cecitate monoculară de tip periferic.
2. Leziunea situată la mijlocul chiasmei optice interesează fibrele nazale care aduc
informaţia din CV temporal.Apare o hemianopsie heteronimă bitemporală cu pierderea
jumătăţii temporale a câmpului vizual. Ea apare în : tumori hipofizare, craniofaringiom,
meningiom al tuberculului selar, metastaze
3. Leziunea bilaterală a porţiunii externe a chiasmei optice intereseaza fibrele temporale
care aduc informaţii din hemicâmpurile nazale ale CV. Apare o hemianopsie heteronimă binazală
cu pierderea jumătăţii nazale a CV. Apare în arahnoidite optochiasmatice, tumori de ventricul III,
ateromatoza bilaterală a arterelor carotide interne cu ectazie.
4. Leziunile retrochiasmatice determină hemianopsie homonimă de partea opusă leziunii .
Cvadran hemianopsiile constau în amputarea unei pătrimi de CV pentru fiecare ochi.Apar în leziuni
parţiale ale fibrelor optice retrochiasmatice
În leziunile ariei 17 vederea maculară este păstrată.

3. Simţul cromatic:se examinează prezentând bolnavului diferite culori, existând

tabele standard.Depinde de integritatea celulelor cu conuri.
Acromatopsia reprezintă abolirea completă a simţului cromatic.
Patologic poate exista şi abolirea parţială a simţului cromatic (ex. daltonism)

4. Fundul de ochi:
Examinarea fundului de ochi se face cu ajutorul oftalmoscopului. Se examineaza papila nervului
optic şi vasele sanguine.
Papila optică (discul optic)
-are formă ovală sau rotundă, cu diametrul de 1mm, net delimitate
- de culoare roz
- în staza papilară sau marginile devin şterse , venele se dilată, fiind cuprinse de edem.Acuitatea
vizuală scade. Se produce îngustarea concentrică a câmpului vizual, uneori cecitate.Staza
papilară pune în evidenţă un sindrom de HIC.
- în papilită papila devine roşie, cu dilataţii venoase şi hemoragii.Marginile papilei sunt şterse,
papila proemină datorită edemului retinian. Acuitatea vizuală este modificată precoce.
-în atrofia optică papila devine escavată, decolorată, cu margini bine delimitate şi cu vasele
îngustate. Se asociază cu tulburări de vedere pâna la amauroză.
Vasele retiniene:
-2 artere (arterele centrale ale retinei) pornesc din centrul discului optic; Acestea se divid în ramuri
superioare şi inferioare care la rândul lor dau ramuri nazale şi temporale
- fiecare arteră este acompaniată de o venă
-arterele sunt roşii, strălucitoare, iar venele au culoarea roşu închis cu diametrul de 3 ori mai mare
- de-a lungul arterelor poate fi observată o colooană de eritrocite (datorită reflexuli parietal)
- în HTA arterele apar îngustate, reflexul parietal se accentuează (vase de argint), vasul devine mai
palid. La nivelul încrucişării arterio-venoase , vena apare strangulată de artera care trece deasupra,
(semnul Sallus-Gunn) . HTA malignă se manifestă prin edem papilar, cu hemoragii şi exudate albe
“de vată“ retiniene.
- în retinopatia diabetică se observă microanevrisme, hemoragii, exudate

Nervii OCULOMOTORI :

III. Nervul OCULOMOTOR COMUN (motor şi vegetativ):

-originea în mezencefal, în calota pedunculară
-motor inervează următorii muşchi: ridicătorul pleoapei superioare, dreptul superior, dreptul intern,
dreptul inferior, oblic mic.
-vegetativ:- nucleul Edinger-Westphall de unde iau naştere fibrele psy pentru constricţia pupilară
(mioză)
- nucleul lui Perlia care asigură mişcările de convergenţă ale globilor oculari
IV. Nervul TROHLEAR (patetic) (motor):
-origine în mezencefal
-inervează motor muşchiul oblic mare
VI. Nervul ABDUCENS (oculomotor extern) (motor):
-originea în punte (planşeul ventricolului IV)
- inervează motor muşchiul drept extern
Toţi oculomotorii străbat sinusul cavernos şi pătrund în orbită prin fanta sfenoidală.
Examinarea nervilor oculomotori cuprinde:
1. Aspectul fantei palpebrale
2. Poziţia globilor oculari
3. Motilitatea activă extrinsecă a globilor oculari
4. Convergenţa oculară
5. Pupila şi reflexele pupilare
1. Aspectul fantei palpebrale:
În mod normal fantele palpebrale sunt egale.
Patologic putem avea:
-micşorarea fantei palpebrale în ptoza pleoapei superioare (leziune de nerv III) sau sindrom Claude
Bernard Horner (mioza, enoftalmie, tulburări vasomotorii,ptoză palpebrală în leziunile simpaticului
cervical)
- lărgirea fantei palpebrale în leziuni iritative ale simpaticului cervical: sindrom Pourfour du Petit
(simptome inverse sindromului Claude Bernard Horner)
2. Poziţia globilor oculari:
La privirea înainte globii oculari sunt situaţi în poziţie simetrică pe linia mediană.
-prin paralizia unui muşchi extrinsec ,globul ocular deviază de partea opusă a muşchiului paralizat
(strabism) . Strabismul poate fi intern/extern, convergent/divergent. Strabismul poate fi dobândit sau
congenital.
3. Motilitatea globilor oculari:
-este asigurată de 4 muşchi drepţi şi 2 muşchi oblici.
Se examinează cerând pacientului să urmărească indexul examinatorului care este deplasat orizontal,
vertical, oblic, capul pacientului aflându-se în poziţie fixă.
Lezarea nervilor oculomotori determină:
-diplopie (vedere dublă)
- strabism
- limitarea mişcărilor GO în direcţia muşchiului afectat

Când sunt afectaţi mai mulţi oculomotori se realizează oftalmoplegia. Ea poate fi parţială (sunt
prinşi separat muşchii extrinseci ai GO sau musculatura intrinsecă) sau totală (sunt paralizaţi atât
muşchii intrinseci cât şi extrinseci)
-paralizia de nerv III :
-ptoză palpebrală
- diplopie
- limitarea mişcărilor GO în sus, în jos şi înăuntru
- strabism divergent
- midriază cu abolirea reflexelor pupilare
- paralizia de nerv IV:
- diplopie la privirea în jos (ex. la urcatul scărilor)
- strabism discret, rar vizibil în sus şi înăuntru
- atitudinea vicioasă a capului (torticolis ocular) cu rotaţia şi înclinaţia de
partea sănătoasă (pentru a suprima diplopia)
- paralizia de nerv VI:
-diplopie homonimă orizontală
-strabism convergent
- limitarea mişcărilor de lateralitate în afară a GO
- înclinarea capului spre partea afectată
- sindrom Parinaud:paralizia mişcărilor de verticalitate ale GO
- sindrom Foville: paralizia mişcărilor de lateralitate ale GO

4. Convergenţa oculară constă într-o mişcare de adducţie a GO la privirea de

aproape, realizată de contracţia simultană a celor doi drepţi interni. Se asociază cu mioza.
Este un act reflex având centrul în nucleul lui Perlia din pedunculii cerebrali.
Se examinează invitând pacientul să privească un obiect la distanţă de GO pe care
examinatorul îl apropie progresiv de GO.

5.Pupila şi reflexele pupilare:

Pupilele normale sunt rotunde, egale, cu contur regulat, cu diametrul de 2-5 mm.
Patologic pot apare:
- modificări ale formei pupilei: ovale, poligonale, neregulate
- Anizocorie: pupilele sunt inegale (în lues, intervenţii chirurgicale pe polul anterior al ochiului,etc)
- modificări ale dimensiunilor:-midriază (creşterea diametrului peste 5mm)Centrul midriazei se află
în centrului cilio-spinal al lui Budge din măduva C7-C8-T1-T2
- mioza (scăderea diametrului sub 2mm). Centrul miozei se află în
nucleul Edinger Westphal.
Mioza- unilaterală : în sindrom Claude Bernard Horner
- bilaterală : tabes, intoxicaţii exogene (opiacee, parathion) sau endogene (uremie), nivel
pontin al comei
Midriaza – unilaterală: în criză de glaucom, neoplasm de dom pleural
- bilaterală: în intoxicaţii (atropinică, botulinică) , hipertiroidism, etilism
Reflexele pupilare:
- Reflexul fotomotor constă în apariţia miozei la lumină şi a midriazei la întuneric.
- Reflexul de acomodare la distanţă: constă în producerea miozei cu convergenţă la
privirea de aproape şi midriază la privirea la distanţă.
- RFM poate fi normal, încet sau absent
- semnul Argyll Robertson: RFM absent, reflex de acomodare la distanţă şi convergenţă prezent (în
neurolues). Se însoţeşte de anizocorie sau mioză bilaterală.
- semnul Argyll-Robertson inversat: RFM prezent, reflexul de acomodare la distanţă şi convergenţă
absent (în come, encefalite, meningite, intoxicaţii)
- falsul Argyll-Robertson: RFM absent, midriază ( în tumori epifizare)
- rigiditatea pupilară: RFM absent, reflex de acomodare la distanţă absent (în neurolues)
- pupilotonie sau sindrom Aide : anizocorie, mioză, RFM absent

V. Nervul TRIGEMEN (mixt):

- nerv pontin
- are trei ramuri:- V1: oftalmică: (senzitivă) intră în endocraniu prin fanta sfenoidală
- V2: maxilară:(senzitivă) intră în endocraniu prin gaura rotundă
- V3: mandibulară:(mixtă) fibrele senzitive intră în endocraniu prin gaura
ovală.Are şi o componentă motorie.
Anatomie (calea senzitivă): -protoneuron în ganglionul Gasser
- deutoneuron în punte
- al III-lea neuron în talamus
 - al IV-lea neuron în cortexul parietal
-V1 ramura oftalmică inervează - regiunile cutanate ale regiunii frontale, geniană, temporală, dosul
nasului, pleoapa superioară.
- regiuni mucoase: corneea, conjunctiva, mucoasa sinusurilor
frontale, etmoidale şi sfenoidale
- o regiune durală: dura mater din fosa cerebrală anterioară,
segmentul anterior al coasei creierului, cortul cerebelului, sinusul longitudinal superior

-V2 ramura maxilară inervează:- tegumentele regiunii suborbitare, ale pleoapei inferioare, aripii
nasului şi buzei superioare, tegumentele obrazului
- mucoasa boltei palatine, a sinusului maxilar
- dinţii maxilarului superior

-V3 ramura mandibulară inervează senzitiv:-tegumentele regiunii temporale, maseterine şi

mentoniere
- mucoasa vestibulului bucal şi linguală a 2/3 anterioare
ale limbii
-dinţii maxilarului inferior
Motor inervează muşchii masticatori: temporal, maseter, pterigoidieni externi şi interni; milohioidian ,
segmentul anterior al digastricului, peristafilinul extern, muşchiul ciocanului.
Examenul componentei senzitive:
- Se examinează comparativ steapta pentru sensibilitatea tactilă şi termalgică . Examenul
componentei motorii:
-Pentru examinarea motilităţii active pacientul va efectua mişcări de ridicare, coborâre, lateralitate, proiecţie
înainte şi înapoi ale mandibulei.
-Pentru examinarea forţei segmentare pacientul efectuează aceleaşi mişcări, însă examinatorul se
opune.
În leziunea unilaterală a trigemenului la deschiderea gurii bărbia deviaza de partea bolnavă
.În leziuni bilaterale mandibula este căzută şi apar tulburări grave de masticaţie .
-Tonusul muscular şi troficitatea muşchilor temporali şi masticatori se examinează palpator în timp ce
bolnavul strânge din dinţi.
În atrofia acestor muşchi se constată adâncirea fosei temporale cu proeminenţa arcadei zigomatice.
Reflexul corneean:
- are nivel pontin
- calea aferentă este reprezentată de ramura oftalmică a trigemenului.
- calea eferentă este reprezentată de fibrele motorii ale facialului (orbicularul pleoapelor)
- se examinează prin atingerea corneei cu un vârf de vată în apropirea limbului sclero-
corneean.Răspunsul constă în clipire bilaterală.
- este diminuat sau abolit când există un nivel pontin al comei
Reflexul maseterin:
-se examinează prin intermediul degetului examinatorului , aşezat la nivelul mentonului, pacientul
fiind cu gura întredeschisă. Se percută uşor degetul examinatorului cu ciocanul de reflexe.Se obţine
ridicarea mandibulei prin contracţia maseterului.
-este exagerat în leziuni bilaterale ale fascicolului geniculat .(SLA, lacunarism cerebral)

VII. Nervul FACIAL (mixt):

- nerv pontin
- fibrele motorii: inervează muşchii mimicii expresive, muşchii pieloşi de la nivelul scalpului până
la pielosul gâului, muşchiul stilohioidian, segmentul posterior al digastricului, şi muşchiul scăriţei.
- ramurile senzitive: regiunea retroauriculară, conca, porţiunea exernă a conducului auditiv extern.
-ramurile senzoriale: 2/3 anterioare ale limbii (pentru gust)
- fibre psy: glandele salivare submaxilare şi sublinguale, glandele lacrimale, arterele
cefalice Fibrele senzitivo-senzoriale şi vegetative formează nervul VII bis
(intermediarul lui
Wrisberg)
Anatomie: fibrele provin din nucleul situat în calota pontină. Trec prin canalul auditiv intern, srăbat
canalul lui Fallope şi ies din craniu prin gaura silomastoidiană, părund în glanda parotidă şi dau 2
ramuri: emporofacială şi cervicifacială.
- Examenul componentei senzitive: se examinează simeric teritoriul senzitiv
- Examinarea senzorului gusaiv: se face uilizând soluţii sapide (dulce, acru, amar,
sărat) atingând cu un tampon de vată iniţial partea bolnavă apoi cea sănătoasă.Se clăteşte gura
după fiecare soluţie folosită.
Papilele gustative pentru dulce şi sărat sunt dispuse la vârful limbii,pentru amar – la baza limbii ,
iar pentru acru- lateral.
Patologic poate apare: aguezie (abolirea gustului), hipoguezie (diminuarea gustului),
disguezie (percepţii gustative distorsionate).
- Examinarea componentei motorii :
- se cere pacientului să execue mişcări ale feţei (să încreţească fruntea, să închidă ochii, să arate
dinţii) .
Leziunea nervului facial determină paralizie facială PERIPERICĂ:
-la inspecţie: asimetrie facială cu ştergera pliurilorşi şanţurilor fiziologice ale hemifeţei (ştergerea
pliurilor frontale, a şanţului naso-genian şi naso-labial)
- comisura bucală este coborâtă
-clipitul este abolit, ochiul larg deschis (lagoftalmie), pleoapa inferioară răsfrântă înapoi (ectropism),
lacrimile curg pe obraz (epiforă), apare semnul lui Charles Bell: la solicitarea închiderii ochiului,
globul ocular deviază în sus şi în afară descoperind mult sclerotica.
- pacientul nu poate încreţi fruntea, nu poate închide ochiul, la arătarea dinţilor orificiul bucal ia
forma unei rachete, ovalul fiind tras de partea sănătoasă.
- tulburări în pronunţarea labialelor (b, m, p)
-tulburări de masticatie cu acumularea alimentelor în vestibul
- uneori hiperacuzie
- reflex corneean abolit
- asimetria facială se accentuează la râs, plâns, vorbit
Paralizia facială CENTRALĂ:
-interesează ½ inferioară a hemifeţei (neuronii care inervează ½ superioară a feţei primesc şi fibre
încrucişate de la fascicolul geniculat controlateral)
- apare în leziuni ale fascicolului geniculat corticofacial
-paralizia este situată de partea opusă leziunii; se însoţeşte de un deficit motor de aceeaşi parte
- clinic, pacientul poate închide ochii, poate încreţi fruntea, dar nu poate face abducţia comisurii
bucale.Şanţul naso-genian este şters, comisura bucală este căzută
-asimetria facială este atenuată Când pacientul vorbeşte asimetria se accentuează.
Sechele ale paraliziei faciale:
-hemispasmul facial: contracţii musculare repetate, închiderea ochilor determină şi contracţia
orbicularului buzelor
- sindromul “lacrimilor de crocodil”: hiperlacrimaţie când bolnavul se alimentează datorită
regenerării aberante a fibrelor salivare după paralizia facială.

VIII. Nervul ACUSTICO- VESTIBULAR (senzorial):

- origine pontină
- are două componente : acustică şi vestibulară
- stimuli: vibraţiile sonore pentru componenta acustică şi mişcările capului pentru componenta
vestibulară
 - Anatomie:
a) nervul acustic:
-protoneuron :în ganglionul lui Corti .Axonii acestora ies din stemporalului prin canalul auditiv
intern (unde au rapoarte cu nervii VII, VII bis şi vestibular)
- deutoneuron: în punte (nucleii acustici lateral şi medial)
- al III-lea neuron: în ggl. geniculaţi interni şi tuberculii cvadrigemeni posteriori (coliculii inferiori)
-al IV-lea neuron: în lobul temporal, prima circumvoluţiune temporală Herschel, ariile 41,42
Brodmann
b) nervul vestibular:
- receptori situaţi în utriculă şi saculă canalele semicirculare; protoneuronul se află în ggl. lui
Scarpa. Axonii lor formează nervul vewstibular care trece prin conductul auditiv intern
-deutoneuron: nucleii vestibulari din planşeul ventriculului IV
- prezintă conexiuni cu arhicerebelul, substanţa reticulată, nucleii oculomotori, MS, cortex
(ariiitemporale şi parietale)
Examinarea nervului ACUSTICse face prin:
-1. acumetrie fonică : se examinează separat pentru fiecare ureche prin vorbire şoptită care normal
este percepută de la 5-6m.Scăderea auzului pentru vocea şoptită denotă leziuni ale urechii externe
sau medii.
-2. acumetrie instrumentală: Diapazonul (64-128 Hz)pus în vibratie sau ceasul se va apropia de
conductul auditiv extern apreciindu-se comparativ distanţa de la care pacientul cu ochii închişi
percepe vibraţiile diapazonului sau bătăile ceasului.
- 3. audiometrie: cu ajutorul unui audiometru, în funcţie de auzul pacientului se desenează o curbă
numită audiogramă
Modificări patologice ale auzului:-tulburări de tip deficit
- tulburări de tip iritativ
a) tulburări de tip deficit: hipoacuzie (scăderea acuităţii auditive), anacuzie sau surditate (abolirea
acuităţii auditive), hiperacuzie (exagerarea auzului).
Hiperacuzia poate apare în migrene, aură epileptică, graviditate., pareza facială periferică. După
sediul leziunii surditatea poate fi :
-de transmisie (otogenă)-în leziuni ale urechii externe şi medii
-de percepţie (neurogenă)- în leziuni ale organului Corti, nervului auditiv, căilor auditive centrale
Pentru diferenţierea surdităţii de transmisie de cea de percepţie se folosesc următoarele
probe:
-proba Weber: Se aplică diapazonul pe vertex. În mod normal vibraţiile sunt percepute bilateral.În
surditatea de transmisie vibraţiile sunt percepute de partea urechii afectate (Weber lateralizat).Weber
este lateralizat de partea sănătoasă în leziunile de percepţie.
-proba Schwabach: diapazonul în vibraţie se plasează pe vertex. În mod normal vibraţiile se percep
aproximativ 20 de secunde. Percepţia vibraţiilor mai puţin de 20 de secunde apare în surditatea de
percepţie. Percepţia vibraţiilor mai mult de 20 de secunde apare în surditatea de transmisie.
-proba Rinné: Se aplică diapazonul în vibraţie pe mastoidă.După ce pacienul încetează să perceapă
vibraţiile pe cale osoasă, se aşează diapazonul în dreptul pavilionului urechii şi se notează durata
percepţiei aeriene a vibraţiilor. Proba este pozitivă dacă transmisia aeriană este mai mică decât cea
osoasă (surditate de transmisie)
b)tulburări de tip iritativ:
- acufene: senzaţii subiective de ţiuituri (tinitus), zgomote, pocnituri, uruit. Apar în otite medii şi
externe, nevrite acustice toxice, TCC, HIC.
- halucinaţii auditive: percepţii anormale de cuvinte, fraze, melodii. Apar în tumori de lob temporal,
epilepsie temporală.
- perceperea pulsaţiilor arteriale apare în anevrisme de arteră carotidă, angioame.
Normal circulaţia sângelui nu produce zgomot în urechi fiind amortizată de elasticitatea pereţilor
arteriali.

Examinarea nervului VESTIBULAR cuprinde:

-testul Romberg
-proba braţelor întinse
-examinarea nisagmusului
-proba mersului
În leziunile vesibulare apar următoarele simpome:
- vertijul = senzaţie subiectivă de rotaţie a obiectelor din jur apărută brusc la schimbarea
poziţiei corpului sau capului.În forme grave orosaismul ese imposibil.Este acompania de
simpome vegeaive ca: greţuri, vărsături, paloare, transpiraţii, lipotimie.
-tulburări de tonus muscular reprezentate de deviaţii tonice ale membrelor şi trunchiului. Se pun în
evidenţă la proba Romberg, proba deviaţiei braţelor întinse, proba mersului în stea.
-nistagmusul = este o mişcare involuntară , ritmică şi sincronă a globilor oculari la privirea laterală
sau verticală.
Pentru examinarea nistagmusului bolnavul este invitat să urmărească indexul examinatorului care se
va deplasa în plan orizontal de la stânga la dreapta şi în plan vertical de sus în jos.
Nistagmografia este o metodă de înscriere grafică a nistagmusului.
În funcţie de direcţie, nistagmusul poate fi orizontal, vertical sau rotator.Se va indica direcţia nistagmusului
după direcţia în care se face mişcarea rapidă a globilor oculari.
Fiziologic nistagmusul poate apare la privirea extremă laterală, la privirea unor obiecte în
mişcare,etc
Probe vestibulare provocate: proba rotatorie, proba calorică, proba galvanică .

Clinic există două tipuri de sindrom vestibular: periferic şi central.

1.Sindromul vestibular periferic (armonic):
-în leziuni vestibulare şi ale nervului vestibular
-toate semnele clinice indică vestibulul lezat (este armonic)
-vertijul este intens, însoţit de exprimate manifestări vegetative
-tulburările de echilibru sunt constante
-nisagmusul ese unidirecţional
-frecven însoţit de acufene, hipoacuzie
2.Sindromul vestibular central (disarmonic):
-în leziuni ale nucleilor vestibulari şi căilor vestibulare centrale
-vertijul este de intensitate scăzută
-tulburările de echilibru nu sunt sistematizate
-nistagmusul este multidirecţional sau vertical

IX. NervulGLOSOFARINGIAN (mixt):

- nerv bulbar
- fibrele motorii provin din nucleul ambiguu şi inervează: muşchii stilofaringian, stiloglos,
constrictor superior al faringelui.
-fibrele senzitive se termină în nucleul solitar şi asigură sensibilitatea lojei aamigdaliene, faringelui,
feţei posterioare a vălului palatin
-fibrele senzoriale se termină în nucleul solitar şi asigură sensibilitatea gustativă a 1/3 posterioare a
limbii (pentru gustul amar)
- fibrele vegetative inervează glandele parotide. (psy)
Leziunile nervului glosofaringian determină:
-disfagie pentru solide
-hipoestezie sau anestezie în regiunea faringiană şi 1/3 posterioare a limbii cu tulburări de gust la
acest nivel
-reflexul faringian este diminuat sau abolit (lipsa constricţiei faringelui la atingerea mucoasei
faringiene)
-semnul cortinei al lui Vernet: devierea peretelui faringian de partea sănătoasă când bolnavul spune vocalele
“e” sau “a”

X. Nervul vag (pneumogastric) (mixt):

-nerv bulbar
-fibrele motorii îşi au originea în nucleul ambiguu şi inervează muşchii constrictor mijlociu şi
inferior al faringelui, muşchii nvălului palatului (ridicătorul vălului, muşchiul uvulei,
faringopalatinul), muşchii laringelui şi corzile vocale.
-fibrele visceromotorii provin din nucleul dorsal al vagului şi inervează parasimpatic musculatura
netedă a organelor din torace şi abdomen (bronhii, aparat digestiv, zona cardio-aortică)
-fibrele senzitive se termină în nucleul solitar şi asigură sensibilitatea faringelui, peretelui posterior al
conductului auditiv extern, o mică regiune cutanată retroauriculară
-fibrele viscero-senzitive se termină în nucleul dorsal al vagului şi aduc informaţii de la viscerele
toraco-abdominale
Nervii IX, X şi XI părăsesc craniul prin gaura ruptă posterioară.

Leziunile de nerv X:
-în leziuni unilaterale apar - hemiparalizia vălului palatin cu căderea, hipotonia şi devierea luetei
spre partea sănătoasă
- tulburări de deglutiţie pentru lichide
- voce nazonată , bitonală
-reflex velopalatin diminuat sau abolit(atingerea vălului nu determină
ridicarea lui de partea leziunii)
-hipo sau anestezie în zonele inervate de vag

XI. Nervul SPINAL (accesor) (motor):

-origine bulbospinală;fibrele cu origine bulbară provin din nucleul ambiguu; fibrele cu origine
spinală provin din C1-C5
-iese din craniu prin gaura ruptă posterioară şi se împarte în două ramuri:
-internă :conţine fibre bulbare , se uneşte cu vagul şi inervează muşchii laringelui
-externă: conţine fibre spinale şi inervează muşchii sternocleidomastoidian şi trapez Examenul
componentei interne se face prin laringoscopie indirectă sau se invită pacientul să
vorbească..
-în paralizia unilaterală:
-vocea este bitonală
-pacientul nu poate cânta
-reflexul de tuse este prezent
-în paralizia bilaterală :
-vocea este răguşită, afonie
-dispnee
-reflexul de tuse este absent
-lichidele refulează pe nas
-este necesară traheostomia Examenul
componentei externe:
- muşchiul trapez: pacientul este invitat să îndepărteze braţele de torace şi să flecteze dorsal capul,
examinatorul opunându-se flexiei capului.Se apreciază contracţia trapezului prin apariţia corzii
trapezului.
În paralizia muşchiului trapez:
 - umărul este căzut
-concavitatea superioară a trapezului este ştearsă
-pacientul nu poate ridica umărul de partea leziuni
-omoplatul este depărtat de linia mediană
- muşchiul este hipoton, atrofiat
-muşchiul sternocleidomastoidian: pacientului i se cere să rotească şi să încline capul
de partea opusă leziunii , examinatorul opunându-se acestor mişcări.
În paralizia muşchiului sternocleidomastoidian :
-unilaterală: relieful muşchiului este redus, nu mai apare coarda SCM, muşchiul
este hipoton, atrofiat
-bilaterală: flexia capului nu este posibilă, apare o poziţie de extensie a capului

XII. Nervul HIPOGLOS (motor):

-nerv bulbar, cu nucleul situat pe planşeul ventricolului IV
-părăseşte craniul prin gaura condiliană anterioară
-inervează motor: muşchii unei hemilimbi
Examinarea constă în explorarea motilităţii şi troficităţii
limbii . În leziunile unilaterale:
-atrofia hemilimbii
-fasciculaţii la nivelul hemilimbii în leziuni iritative ale hipoglosului
-devierea limbii: în cavitatea bucală spre partea sănătoasă, iar în protruzie de partea
leziunii (limba în protruzie indică sediul leziunii)
În leziunile bilaterale :
-tulburări de masticaţie şi deglutiţie
-dizartrie la pronunţarea consoanelor linguale (c, d, j, l, r, t, etc)