INGRIJIREA BOLNAVULUI CU ACCIDENT

VASCULAR CEREBRAL

1.DEFINITIE, ETIOLOGIE, CLASIFICARE

DEFINITIE
AVC este una din leziunile primitive ale creierului, cel mai
adesea apare brusc (adica nu este precedata de o altereare
progresiva a starii de constienta), frecvent se constata existenta
unui deficit motor (hemiplegie a membrelor drepte sau stangi,
hemiplegie facio-brahiala dreapta sau stanga); anamneza
descopera antecedente cardiovasculare (HTA, infarct miocardic
sechelar, cardiopatie ischemica, arteroscleroza).
ETIOLOGIE
In etiologia AVC intervin trei categorii de factori:
A.Factori de risc
a) Varsta – 40-45 de ani – AVC hemoragic
peste 60-65 de ani – AVC ischemic
b) Sexul
AVC are o incidenta aproximativ egala la cele doua sexe, totusi
hemoragia cerebrala, ca si infarctul cerebral, apar mai des la
barbati.
c) Factorul nervos
Starile de incordare psihica si emotionala au o neta actiune
nefavorabila asupra organismului in ansamblu. Ele induc
descarcari repetate si masive de catecolamine cu efecte
hiperglicemiante, hipertensive si eterogene; cauzeaza o serie de
disfunctii pe p,lan metabolic. De obicei factorul nervos
actioneaza cu alti factori de risc: cofeina, alcool, nicotina,
toxice.
 Cofeina – in consumul excesiv de cafea poate fi considerata
un factor de risc; tutunul reprezinta un factor nociv prin faptul ca
nicotina are un efect vasoconstrictor si tahicardizant; alcoolul
reprezinta un factor de risc prin urmatoarele mecanisme: creste
grasimile circulante in sange, intensifica unele tulburari de
coagulare sanguina, mareste concentratia de acid uric in sange,
creste secretia de catecolamine si insulina.
B.Factori determinanti
a) HTA – fiind un factor care modifica structura peretelui
b) vascualar, avand rol major in provocarea hemoragiei
cerebrale. Impreuna cu HTA intervin si factorii de risc
care favorizeaza aparitia accidentelor vasculocerebrale
cum ar fi: diverse cardiopatii, arteroscleroza,
arteriiopatii de cauze variate, toxice, boli sanguine,
etc. Oricat de crescuta ar fi HTA niciodata nu rupe un
vas sanatos, adica cu o structura normala. Este necesar
ca vasul sa fie modificat structural ca sa fie rupt.
c) Arteroscleroza cerebrala este frecventa si importanta
in etiologia hemoragiei cerebrale. Ea este implicata in
producerea structurii vasculare, cauzatoare de
revarsate hemoragice ale creierului. Poate sta la
originea unor anevrisme la nivel cerebral.
C.Factori declasanti
- traume psiho-afective, starile de incordare, starile
conflictuale, starile de tensiune emotionala, oboseala
fizica., excesele alimentare si/sau alcoolice, insolatia,
variatiile bruste de temperatura si de presiune, prezenta
unor dureri viscerale.

CLASIFICARE
 AVC ischemic (infarct cerebral) apare la o persoana de
varsta inaintata, instalarea comei este acuta, rapida, dar nu
brutala; sunt posibile varsaturi; este posibila incontinenta
sfincteriala; respiratia este normala sau modificata; este prezenta
HTA, HTA sau TA normala; pulsul devine aritmic (fibrilatie
arteriala); tegumentel devin palide, cianotice; temperatura
corpului este rar modificata; aparitia edemului cerebral este
progresiva; se instaleaza hemiplagia membrelor drepte sau
stangi, hemiplegie facio-brahiala drepta sau stanga; redoarea
cefrei este absenta; tonusul muscular este scazut; LCR este
limpede.
AVC hemoragic apare la o persoana de varsta medie;
isntalarea comei este supraacuta, brutala; varsaturlie sunt
frecvente; incontinenta sfincteriana este frecventa; respiratia este
profund alterata; apare HTA, tahicardie; tegumentele sunt
rosiatice, facies vultuos; se instaleaza hipertermia; aparitia
edemului cerebral este rapida; apare paralizia membrelor,
deficitul motor, uneori tatraplegie; de obicei redoarea cefei este
prezenta, tonusul muscular este crescut; LCR este hemoragic.
Encefalopatia hipertensiva – aceasta suferinta a creierului
datorita cresterii TA sistemice se caracterizeaza prin abolirea
starii de constienta (coma) precedata de: cefalee, tulburari
vizuale (cecitate), vertij, varsaturi si este insotita posibil de
convulsii, deficit motor discret, LCR sanguinolent.
Formele de coma sunt:
Gradul I – coma usoara sau superficiala: starea de
constienta nu este complet pierduta; circulatia si respiratia sunt
normale.
Gradul II – coma profunda sau stadiul II: pierderea
completa a cunostintei; pacientul nu mai reactioneaza la nici un
fel de excitanti; reflexele sunt abolite; functiile vietii vegetative
(respiratia si circulatia) sunt pastrate.
Gradul III – coma carus sau stadiul III: apar tulburari
vegetative (respiratorii si circulatorii); pacientul prezinta
midriaza, colaps, hipotermie.
Gradul IV – coma depasita sau ireversibila: pacientul este
tinut in viata prin respiratie mecanica (asistata).

2.EVALUAREA SIMPTOMELOR LA PACIENTII CU

AVC

Accident vascular ischemic:

I. Accident vascular ischemic tranzitor
a) AIT in teritoriul carotidian: tulburari de vedere la un ochi
(cecitate monoculara, defect de camp vizual), afazie
(tulburari de vorbire si/sau de intelegere a vorbirii), deficit
motor (hemiplegie facio-brahiala, monioplegie crurala),
tulburari de sensibilitate segmentara (brahial, crural);
b) AIT in teritoriul VB: criza de drop-attack (cadere brusca,
fara pierderea starii de constienta); deficit motor (paraplegie,
tetraplegie, tulburari de sensibilitate pentru jumatae din
corp); paralizii de nervi cranieni (III - XII) insotite de deficit
motor sau tulburari de sensibilitate in membrele de partea
opusa nervului cranian paralizat; mutism akinetic (se
datoreaza AIT atunci cand este raqpid reversibil sub 24 ore);
vertij (sindrom vestibular); fenomene cerebeloase (tulburai
de meras si echilibru, tulburari in coordonarea miscarilor)
II. Accident vascular constituit
AVCI constituit reprezinta pentru creier ceea ce reprezinta
infarctul pentru cord, leziunile sunt permanente si definitive.
Semnele clinice de atac ischemic constituit:
 a) In teritoriul carotidian
1. La nivelul arterei carotide interne: tulburari de vedere la un
ochi si deficit motor la membrele de partea opusa.
2. La nivelul arterei cerebrale anterioare: paralizia membrului
pelvin de partea opusa si tulburari psihice (depresie, apatie
sau din contra euforie).
3. La nivelul arterei cerebrale medii (artera sylviana):
obstructia partiala in ramificatiile superficiale produce un
deficit motor la nivelul unui membru superior si a unei
jumatati a fetei de partea opusa a arterei, ischemice la care se
asociaza (in leziunile de emisfera stanga) si afazia; obstructia
totala se manifesta prin hemiplegie facio-brahio-crurala +
somnolenta si/sau stare comatoasa + devierea globilor
oculari spre partea opusa paraliziei + hemianospie (bolnavul
nu percepe campul vizual de partea paralizata) + tulburari de
sensibilitate la nivelul segmentelor paralizate + tulburari
vegetative mai mult sau mai putin grave in raport de edemul
cerebral (importanta acestuia). Daca bolnavul afre globii
oculari orientati spre o parte si paralizia membrelor de partea
opusa, leziunea este localizata in emisfera cerebrala de
partea spre care sunt indreptati globii oculari (bolnavul
priveste spre leziune).
b) In teritoriul VB
1. La nivelul arterei bazilare, ischemia poate produce: tulburari
de constienta (coma) + tetraplegie + tulburari respiratorii +
paralizii de nervi cranieni. In formele grave evolutia este
rapida spre deces. In formele de supravietuire sechele sunt
severe. Daca obstructia arterei bazilare este incompleta se
observa somnolenta sau coma superficiala variabila in timp
+ mutism akinetic + paralizii de nervi oculomotori +
tulburari de vedere + nigstagmus + tulburari vegetative.
 2. In ischemia bulbului rahidian se pot observa paralizia
nervilor IX, X, XI, XII: tulburari de deglutitie, de fonatie, de
troficitate a limbii, de sensibilitate a vaslului palatin,
amigdalelor, faringelui + deficit motor la nivelul membrelor
sau un sindrom piramidal cu ROT vii si semnul Babinski
pozitiv + tulburari de sensibilitate la nivelul membrelor +
nigstagmus + vertij si tulburari de echilibru + dispnee.
In ischemia puntii se pot observa paralizia nervilor VI. VII,
VIII: paralizia miscarii globilor oculari, paralizie faciala,
surditate sau hipoacuzie + tulburari respiratorii, tulburari ale
starii de constienta. Daca bolnavul are globii oculari
indreptati spre membrele paralizate, lezarea este in trunchiul
cerebral, bolnavul isi priveste membrele paralizate.
In ischemia mezencefalului se pot observa paralizia de nervi
oculomotori III, IV + peticit motor al membrelor de partea
opusa globului ocular paralizat + tulburari de sensibilitate +
semne de siferinta cerebeloasa, modificari de tonus
muscular, miscari involuntare.
3. Obstructia arterelor cerebrale posterioare si a ramurilor sale
se manifesta in raport cu localizarea leziuniii prin tulburari
de vedere, cerebeloase, miscari involuntare. Un loc aparte il
ocupa sindromul talamic manifestat prin dureri deosebit de
intensse + hipoestezie + iluzii de miscare, toate acestea la
nivelul membrelor de partea opusa talamusului afectat +
hemianopsie + dezorientare + tulburari psihice + somnolenta
sau alterearea ritmului somn-veghe.

Accidentul vascular hemoragic

I. Hemoragia subarahnoidiana
Etiologia acestei afectiuni este reprezentata aproape in totalitate
de ruperea unei malformatii vasculare (anevrism, angiom). Mai
poate sa apara ca o complicatie in evolutia HTA, ASC, luesului,
TBC-ului, endocarditei lente, a bolilor de colagen, tumori si
metastaze cerebrale, in boli de sange (anemii, leucemii, purpura
trombocitopenica), in boli hepatice si renale, insolatii,
administrarea necontrolata de anticogulante.
Semnele clinice se grupeaza intr-un trepied caracteristic:
cefalee + semne de iritatie meningeene + LCR hemoragic.
Debutul poate fi supraacut: bolnavul este comatos de la
inceput + crize de rigiditate decerebrata + tulburari vegetative
mari, evolutia fiind rapida spre deces.
In forma cu debut acut bolnavul acuza cefalee si treptat
starea de constienta se altereaza asociindu-se semne de HIC
(varsaturi, tulburari vegetative, paralizii de nervi VI + redoare
de ceafa).
Semnele de iritatie meningeene sunt: redoare de ceafa,
dureri in rahis cu probe de elongatie pozitive, atitudine in
cocos de pusca, fotofobie, impunandu-se evident diagnosticul
diferential cu meningita unde este prezent tabloul infectios.
In evolutia unei hemoragii subarahnoidiene apar tulburari
respiratorii, tulburari de ritm si frecventa cardiaca, variatii ale
TA. Tendinta spre colaps si aparitia edemului pulmonar sunt
semne de gravitate extrema.
De asemeni apar tulburari sfincteriene si oliguria. Praclinic
pe langa prezenta sangelui in LCR, evidwentiatra in punctia
rahidiana, un riol deosebit il are explorarea CT – descopera
locul de unde a pornit sangerarea si prezenta sangelui in
spatiile lichidiene.
II. Hemoragia cerebrala
 HTA si ateromatoza constituie cauzele prinicipale care stau
la baza producerii acestei mari drame a creierului.
Hemoragia cerebrala difuza: bolnavul deobicei obez si cu
HTA de varsta relativ tanara (40-45 ani) poate prezenta unele
semne care anticipeaza producerea hemoragiei manifestate prin
cefalee, varsaturi, ameteala cateva zile.
Daca hemoragia este masiva, fulgeratoare, bolnavul intra in
coma de la inceput, cu tulburari mari vegetative (respiratie
stertoroasa + reactie febrila + incotintenta sfincteriana +
tahicardie cu extrasistole + transpiratii abundente + cresterea
TA, fata este cianozata, congestionata, crizele de rigiditate
decerebrata completeaza tabloul clinic extrem de grav iar
decesul survine la 1-2 zile.
Forma acuta se manifesta prin alterarea starii de constienta,
bolnavul prezinta crize de epilepsie si tulburari vegetative cu
modificari respiratorii, hipertermie, incontinenta sfincteriana.
In hemoragiile de mica intensitate starea de constienta a
bolnavului este pastrata, clinic se manifesta prin cefalee,
varsaturi, vertij, tulburari de vorbire, somnolenta, obnubilare,
crize de epilepsie, deficit motor la nivelul unor segmente.

Formele clinice;
 Hemoragia ventriculara (prezenta sangelui in ventriculii
cerebrali) se manifesta violent cu coma profunda, tulburari
vegetative mari, crize de rigidate decerebrata, redoare de
ceafa, varsaturi.
 Hemoragia de emisfera cerebrala.
Pot exista prodroame manifestate prin hemicranie localizarea
durerii orientand spre locul de producere a hemoragiei. In faza
acuta, bolnavul are starea de constienta altereta, varsa,
tulburarile vegetative sunt prezente, gravitatea ascestor
 manifestari fiind in raport cu gradul de dezvoltare al edemului
cerebral ce insoteste hemoragia. Se poate observa in aceasta
forma o suferinta neurologica de tipil deficitului motor pentru
membrele de partea opusafocarului hemoragic dar cu semnul
Babinski pozitiv bilateral.
 Hemoragia de trunchi cerebral (bulb, punte, pedunculi).
Mai frecvent se localizaeza la nivelul puntii Varolio.
Simptomatologia in acest caz este manifestata prin starea
comatoasa prin tetraplegie + crize de luciditate decerebrata +
tulburari vegetative si caracteristic se remarca aspectul globilor
aculari si ai pupilelor: mioza punctiforma bilaterala sau
devierea glonilor aculari in sensuri opuse sau coborarea brusca
a globilor oculari cu revenirea lenta respectabila.
Hemoragia bulbara este insotita de grave tulburari
respiratorii, coma si stop cardiac iar in hemoragia pedunculara,
laturi de tulburarea starii de constienta, se observa paralizii ale
nervilor oculomotori, modificari ale tonusului muscular,
tulburari de coordonare.
 Hemoragia cerebeloasa se manifesta prin tulburari de
echilibru – bolnavul nu poate pastra ortostatismul, avand
tendinta de cadere pe spate; tulburari de coordonare a
miscarilor, hipotonie mjusculara si tulburari vegetative.la
acestea se adauga varsaturi, vertij, paralizii de nervi cranieni
(VI, VII), sindrom bilateral, tulburari cardiace si respiratorii.

6. EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC

AVCI tranzitor se datoreaza unui aport insuficient de sange

intr-un anumit teritoriu anatomic ceea ce inseamana o
aprovizionarea insuficeienta cu oxigen si substante nutritive la
nivelul tesuturilor respective. Evolutia consta in reversibilitate
totala fara sechele dar cu tendinta de a se repeta.
In formele grave evolutia este rapida spre deces, informele cu
supravietuire sechele sunt severe. Boala reprezinta o urgenta
medicala deoarece netratata la timp si corect, se transforma dupa
mai multe repetari in AVCI constituit care reprezinta pentru
creier ceea ce infarctul de miocard reprezinta pentru cord.
Una din complicatiile frecventa aparute dupa HS este
hidrocefalia.
Prezenta sangelui in spatiile de circulatie si rezorbtie a LCR
din faza acuta produce o reactie inflamatorie meningeala cu
repercusiuni asupra eliminarii, absorbtiei LCR din nevrax in
sistemel venoase de drenaj;astfel el se acumuleaza in axces prin
dezechilibru intre cantitatea produsa si cea resorbita.
Alte complicatii sunt: Epilepsia, Tulburari psihice, Paralizii
sechelare de nervi cranieni, Tulburari vegetative trenante.
Hemoragia cerebrala reprezinta una dintre cele mai grave
suferinte a creierului, grefata de o mortalitate crescuta iar
pentru supravietuitori - de sechele neurologice importante
(paralizii, tulburari pshice).
 PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI P.V.

I.1.CULEGEREA DATELOR

Surse de date:
- Directe: pacienta
- Indirecte : foaia de observatie, echipa de ingrijire,
familia,alte documente medicale
Metode de culegere a datelor:
- Interviul
- Observatia
- Studiul documentelor medicale
- Colaborarea cu echipa de ingrijire

I.1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI

Date relative stabile

Nume: P
Prenume: V
Varsta: 74 ani
Sex: femin
Religie ortodoxa
Nationalitate: romana
Stare civila: vaduva
Ocupatie: pensionara
Date variabile
Domiciliul: mediul rural
Conditii de viata si munca:locuieste impreuna cu fiul
( casatorit);int-o casa cu patru camera si dependinte, incalzire cu
lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si
agricultura.
Mod de petrecere a timpului liber: , lecturarea unei carti,
emisiuni TV

I.1.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE

ANTERIOARA

1.2.a.Date antropometrice

Greutate:60kg
Talie:1,60m
Grup sanguine:A II
Rh:+

1.2.b. LIMITE SENZORIALE

Alergii: nu prezinta
Proteze: nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva: relativ diminuate
Somn: linistit
Mobilitate: diminuata
Alimentatie:in deficit
Eliminari: incontinenta urinara

1.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

-neaga luesul , TBC-ul, infectiaHIV in familie
1.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE
-FIZIOLOGICE:
-menarha-la 13 ani;
-menopauza –la 54 ani;
-sarcini:2;nasteri :1 ; avort spontan 1
PATOLOGICE:
-bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;

I.1.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA

1.3.a. MOTIVELE INTERNARII

-deficit motor hemicorp stang

1.3.b. ISTORICUL BOLII

Pacienta P V , in varsta de 74 ani care prezinta in cursul
diminetii de azi deficit motor total la nivelul hemicorpului stang
se interneaza de urgent pentru investigatii si tratament de
specialitate.
1.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNARE
AVC hemoragic,hemiplegie stanga , HTA

1.3.d. DATA INTERNARII

24.02.2010 ora 9:15

1.3.e. EXAMEN CLINIC PE APARATE

STARE GENERALA: mediocra

STARE DE NUTRITIE: buna
FACIES: asimetric
TEGUMENTE: normale
MUCOASE: normale
SISTEM GANGLIONAR: nu se palpeaza
SISTEM MUSCULAR: normal reprezentat
SISTEM OSTEO_ARTICULAR: integru, mobil
APARAT RESPIRATOR: torace mobil , fara raluri
APARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiac crescute ,
TA=200/100 mmHg, P=74/min APARAT
DIGESTIV: abdomen suplu ,
FICAT,CAI BILIARE,SPLINA: relative normale
APARAT URO-GENITAL:rinichi neplpabili , urini normo-
crome
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN,ORGANE DE SIMT: fara
semen meningiene, hemiplegie stanga , pareza faciala central
stanga, Babinski pozitiv –membru stang

SECTIA RADIOIMAGISTICA
DIAGNOSTIC LA TRIMITERE:AVC hemoragic
REGIUNE EXAMINATA:craniu
REZULTAT: plaja hiperdensa hematica situate capsule
renticular de partea dreapta cu fin edem perifocal. Plaja
hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie
pasagitata. Sistem ventricular usor asimetric situate pe linia
mediana
 I.2. Analiza si interpretarea datelor
I.2.1. Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale

Nevoia Manifestari de Manifestari de Surse de dificultate Nota

fundamentala independenta dependenta
A respire si aMucoasa respiratorie Fibrilatie latriala Tulburare de ritm 2
avea o buna roz, umeda. HTA generate de
circulatie Ambele hemitorace impulsuri ectopice
prezinta aceeasi atriale foarte rapide
miscare de ridicare si 400-500/min
coborare.
Tegumente calde.
A bea si a Prezinta senzatie de Disfagie Dezechilibru 2
manca foame si sete. Consum redus de neurologic:
Mucoasa bucala roz. lichide
.
A elimina Urini normocrome Incontinent urinala Afectiune 2
Miros specific neurologica
A se misca si Decubit dorsal cu o Dificultate de a se Alterarea centrilor 2
a avea o perna subtire mobilize, de a nervosi
buna postura merge.
A dormi si a Timp liber, relaxare.. Disconfort Hemiplegie, edem 2
se odihni senzatie de cerebral
neplacere fizica si
psihica
A se imbraca Vesminte adecvate Dificultate de a Diminuarea 2
si dezbraca climatului. imbraca si motricitatii
dezbraca membrelor
superioare:
A mentine Stare afebrila 1
temperature
corpului in
limite
normale
A fi curat, Mucoasa bucala Par murdar si gras Paralizia 2
ingrijit, a umeda si roz, gingii in dezordine hemicorpului stang
proteja aderente dintilor. Degaja miros Incontinenta urinara
tegumentele dezagreabil
si mucoasele Alterarea
integritati
tegumentelor
A evita Temperature . 1
pericolele ambianta inre 18,3-25
C
 Fara poluare
microbiana
A comunica Auzul, vazul permit 1
comunicarea cu
lumea exterioara
Nu prezinta turburari
de limbaj
A actiona Posibilitatea de a 1
conform actiona conform
propriilor propriilor dorinte sau
convingeri si credinte
valori, de a
practicda
religia
A fi Dorinta de a se Tristete. Lipsa de control a 2
preocupat in insanatosi. Sentiment de fincterului urinar
vederea inferioritate si Hemiplegie:
realizarii depierdere a
imaginii de sine.

A se recrea Divertisment , 1
amuzament
A invata cum Modificarea Cunostinte Lipsa de cunostinte 2
sa-ti pastrezi comportamentului insufuciente
sanatatea fata de sanatate
I.2.2. PROBLEME DE DEPENDENTA
Probleme actuale

- Alterarea circulatiei
- Alterarea mobilitatii
- Alimentative inadecvata
- Eliminare inadecvata
- Dificultate de a se imbraca si dezbraca
- Disconfort
- Incapacitatea de a-si efectua singura toaleta
- Perturbarea stimei de sine
- Anxietate
- Deficit de cunostinte

Probleme potentiale

- Risc de complicatie: tromboembolitice, pneumonie hipostatica, escare, atrofii,

anchiloze, constipatie

I.2.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

 Pacienta are nevoie de echipa de ingrijire in satisfacerea unor nevoi
fundamentale.
Nivelul II de dependenta moderata si temporara.

I.2.4. DIAGNOSTIC NURSING

1. Alterarea circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin

HTA, fibriatia atriala.
2. Alterarea mobilitatii fizice din cauza deficitului motor si sensorial manifestat
prin hemipegie stanga.
3. Alimentatie necorespunzatoare din cauza alterarii centrului nervos manifestat
prin dificultate de a inghitii
4. Eliminare inadecvata manifestata prin incontinenta urinara
5. Somn perturbat din cauza disconfortului manifestat din senzatie de neplacere
fizica si psihica si fizica.
6. Dificultate de a se imbraca si dezbraca din cauza alterari centrului nervos
manifestat prin hemiplegie
7. Carente de igiena din cauza prezentei edemului cerebral manifestat prin par
murder si gras, in dezordine, miros dezagreabil
8. Perturbarea stimei de sine din cauza lipsei de control a sfincterului urinar
manifestat prin neliniste.
 9. Anxietate legata de necunoasterea prognosticului bolii manifestata prin
tristete, neliniste, ingrijorare.
10. Deficit de cunostinte legat de ignorant manifestat prin dorinta de a acumula
noi cunostinte despre boala.
 I.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

I.3.1. OBIECTIVE I.3.2. INTERVENTII

GENERALE ZILNICE
STABILIREA
OBIECTIVEI PACIENTEI
Pacienta: - Asigur conditii de ingrjire relative la
Sa beneficieze de conditii optime de peturbarea motrica a bolnavei,
ingrijire si microclimate o suplinesc in satisfacerea unor nevoi
fundamentale pe care nu si le poate satisface
autonom (a manca, bea, misca, avea o buna
 postura, a-si mentine tegumentele curate si
integre)
Sa prezinte functii vitale in limite
fiziologice
Sa fie alimentata conform nevoiilor
organismului si boli
- Asigur un climat ambiant (temperature
optima, lenjerie curate, salon aerisit)
- Efectuez exercitii passive si active pentru
prevenirea complicatiilor muscular si
articulare
- Pregatesc bolnava pentru diverse examinari
si o ingrijesc dupa examinare
- Administrez medicatia recomandata
- Pregatesc materialul si instrumentalul
necesar si in stare de functionare
- Pregatesc psihic pacienta: I explic tehnica, o
conving de necesitatea efectuarii ei si ii
solicit cooperarea
- Asigut conditii de microclimate care sa nu
influenteze functiile vitale: liniste,
tem,peratura optima, umiditate
corespunzatoare
- Asez pacienta in decubit dorsal cu capul
usor ridicat si aplecat inainte pentru a usura
deglutitia sau in pozitie semisezand

Sa beneficieze de tratament adecvat
Sa-si recapete starea de confort psihic
si fizic
Sa prezinte un somn odihnitor cu ore
suficiente de somn
- Servesc pacienta cu alimente la o
temperature moderata, la ore regulate si
prezentate atragator
- Constientizez pacienta asupra regimului
alimentar in mentinerea sanatatii
- Efectuez bilantul lichidelor ingerate si
eliminate
- Administrez tratamentul prescris de medic
- Supraveghez reactia pacientei la tratamentul
administrat
- Schimb pozitia pacientei la fiecare doua ore
- Masez regiunile predispuse la escare,
pudrez cu talc
- Efectuez exercitii passive la fiecare doua
ore
- Redau increderea bolnavei ca imobilitatea
sa este o stare trecatoare
- Suplinesc pacienta in satisfacerea nevoilor
sale, o servesc la pat cu cele necesare
- Favorizez odihna pacientei prin suprimarea
surselor care ii pot determina disconfortul si

Sa prezinte minimalizarea parezei
Sa fie ferita de complicatii
Sa fie ferita de infectii iatrogene
iritabilitatea
- Creez acesteia senzatia de bine prin
discutiile purtate
- Facilitez contactul cu membrii familiei
- Ii solicit cooperarea la schimbarile depozitie
- Efectuez masaj cel putin 10 minute al
spatelui si membrelor la fiecare schimbare
de pozitie
- Invat pacienta sa utilizeze mijloace auxiliare
in vedera executarii unor miscari
- Invat pacienta sa-si mobilizeze mana
dreapta cu ajutorul mainii stangi
- Ma ingrijesc sa-I fie asigurate correct
tehnicile de igiena corporala, schimbarea
pozitiei, asigurareaconditiilor optime de
microclimat in salon
- Efectuez sondajul vezical in conditii de
asepsie totala
- Mentin ionterventiile anterioare
 I.4. APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE
I.5. EVALUARE
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME EVALUARE
SI DELEGATE
Alterarea Pacienta sa -masurarea TA, P, R, T si 24.02.2010
circulatiei prezinte functii notarea in foaia de temperatura TA=200/100mmHg
vitale in limite -recoltez sange pentru VSH, AV=105/min
fiziologice in HLG, proteine, glucide, 26.10.2008
termen de urobilogen, bilirubina, TA=170/100mmHg
aproxim ativ 3- cholesterol, triglyceride, AV=80/min
4 zile. fibrinogen, timp HOWEL. 27.10.2008
-administrez medicatia TA=150/70mmHg
prescrisa. AV=76/min
Alterarea Pacienta : Asigur o pozitie fiziologica a 27.02.2010
mobilitatii fizice - sa efectueze membrelor pacientei cu bratele A inceput sa miste
legata de deficitul miscari active pe langa corp dar nu lipite de membrul stang nferior.
motor cu corp. 1/03/2010
manifestata prin: membrulinferior Asez membrele inferioare Deficitul motor ameliorat
- incapacitatea de si superior departe unul de celalat cu semnificativ la nivelul
miscare(hemicorp stang; colaci de vata sub calcaie. membrul superior stang;
stang); - sa se Solicit cooperarea pacientei la pacienta se ridica in
- lipsa deplaseze cativa schimbara pozitiei. pozitie semisezand.
coordonarii pasi cu ajutor in In decubit lateral sprijin spatele 4/03/2010
miscarilor; termen de aprox pacientei cu patura rulata sau Pacienta (ajutata) se
- diminuarea 7-8 zile apoi cu o perna, bratul deasupra in deplaseaza la toaleta.
fortei de miscare pana la toaleta semiflexie pe abdomen iar
in decurs de celalalt pe langa corp.
aprox 10 zile. Efectuez masajul spatelui si
membrelor la fiecare
schimbare de pozitie.
Invat pacienta sa-si mobilizeze
mana stanga cu ajutorul mainii
drepte.
Deficit de Pacienta sa fie Particip la efectuarea toaletei 24/02/2010
autoingrijire din capabila sa-si respectand urmatoarea Pacienta a fot alimentata
cauza deficitului satisfaca partial succesiune: se incepe cu fata, pasiv.
motor manifestat nevoile de gatul si urechile, apoi bratele si 28/02/2010
prin incapacitatea autoingrijire in mainile, partea anterioara a Pacienta este alimentata
de a se spala, de a decurs de aprox toracelui, abdomen, fata acti la pat in decubit
se imbraca, de a o saptamana. anterioara a coapselor, se lateral stang.
se alimenta, de a intoarce pacienta in decubit 1/03/2010
se deplasa la lateral si se spala spatele, Pacienta incearca in
toaleta. fesele si fata posterioara a permanenta sa execute
coapselor, din nou in decubit miscari cu mana si
dorsal se spala gambele si piciorul stang,.
picioarele, organelle genitale
externe.
Ingrijirea parului, toaleta
cavitatii bucale.
Dupa spalarea intregului corp
se frictioneaza cu alcool
mentolat indeosebi regiunile
expuse la escare.
Ajut pacienta in alimentative –
alimentare pasiva.
Incontinenta Pacienta: Ii explic pacientei care este 25./02/2010.-Pacienta
urinara legata de - sa prezinte cauza incontinentei si ca este o suporta sonda.
perturbarea diminuarea situatie remediabila. 27./02/2010-Dupa
sfincteriana(lipsa episoadelor de Ii explic necesitatea sondajului scoaterea sondei
controlului incontinent; vezical. episoadele de incontinent
nervos) - sa Efectuez sondajul medical la sunt mai rare.
manifestata prin redobandeasca indicatia medicului in conditii Pacienta respecta
emisie partial de asepsie atat a pacientei si programul stabilit.
involuntara de continenta instrumentelor cat si a mainilor
urina. urinara in asistentei medicale.
decurs de 7-10 Dupa scoaterea sondei
zile. stabilesc cu pacienta un
program de eliminare din 2 in
2 ore cu cresteri progressive a
intervalelor.
Urmaresc diureza zilnica.
Risc de alterare a Pacienta: Evaluez in permanenta 26./02/2010
nutritiei prin -sa-si mentina capacitatea de deglutitie -pacienta nu prezinta
deficit legat de starea de Incerc administrarea orala de semen de deshidratare.
tulburarile de nutritive lichide (lapte , ceai ), alimente 27./02/2010
deglutitie prezenta , sa semisolide (piureuri , legume Pacienta bea din cana cu
fie alimentata pasate ), prin administrarea de cioc si cu paiul. Se pot
si hidratata cantitati mici la interval mici administra pe cale orala
corespunzator de timp. alimente lichide in
cantitativ si Manifest rabdare in cantitate de 1500 ml pe
calitativ pe alimentarea pacientei zi si semisolide.
 toata durata Institui la indicatia madicului 28/02/2010
spitalizarii perfuzii zilnice , supraveghez Pacienta este hidratata
perfuzia instituita, ii explic corespunzator.
pacientei ca este necesara De perseverat.
avand in vedere aportul
alimentar mic pe cale orala.
Perturbarea Pacienta sa-si Explic pacientei ca foarte mult 1/03/2010
stimei de sine din accepte conteaza vointa ei de a se face Avand in vedere evolutia
cauza modificarea bine, pentru a depasi aceasta favorabila, pacienta este
hemiplegiei imaginii faza grea. mai linistita, optimista,
manifestata prin corporale Sfatuiesc fiul sa nu planga in increzatoare, incearca sa
neliniste, agitatie, tranzitorie. preajma ei deoarece efectul ar se adapteze la noua
anxietate. putea fi negative pt ea. situatie.
Perturbarea Pacienta sa Discut cu pacienta cauzele 1/03/2010 Pacienta nu
somnului din beneficieze de disconfortului. mai prezinta discomfort
cauza confort fizic si Aplic tehnici de ingrijire fizic si psihic,, prezinta
disconfortului psihic pe durata curenta necesare obtinerii starii buna dispozitie.
manifestat prin spitalizarii. de satisfactie.
stare neplacuta Observ si notez schimbarile.
fizica si psihica.
Deficit de Pacienta sa Explorez nivelul de cunostinte Pacienta este cooperanta,
cunostinte capete al pacientei privind boala, receptiva, prezinta
cunostinte modul de manifestare, masurile interes pentru
despre boala, preventive si curative, modul acumularea de noi
regimul de viata de participare la recuperare cunostinte despre boala,
pentru a preveni -identific manifestarile de tratament, mod de
un nou accident dependent, interactiunile lor cu recuperare, prevenirea
vascular alte nevoi recidivelor.
-stimulez dorinta de cunoastere
-motivez importanta
acumularii de noi cunostinte
 EXAMENE PARACLINICE

EXAMENUL MOD DE VALORI VALOAREA

CERUT RECOLTARE NORMALE OBTINUTA
Leucocite p.v.-2ml 4000- 7800/ mm
sange/EDTA 8000/mm
vacutainer cu
capac mov
Hemiglobina p.v.-2ml 12-15 g% 14 g %
sange/EDTA
vacutaner cu
capac mov
Hematocrit P.v.-2 ml 40-45% 42 %
sange/EDTA
Vacutainer cu
capac mov
trombocite P,v.-2ml 150.000- 240.000/mm
sange/EDTA 400.000/mm
Vacutainer cu
capac mov
VSH 0,4 citrat de Na 5-10mm/1h 6 ml / 1h
3,8/
Steril +1,6 ml
sange,Fara staza
venoasa
Vacutainer cu
capac
negru
Cholesterol 5ml sange 140-220 202 mg %
simplu mg%
Nehemolizat
Vacutainer cu
 capac
Rosu sau
portocaliu
T.G.O. p.v.-5 ml sange 5-17u.i. 28u.i.
simplu
nehemolizat
vacutainer cu
capac
rosu sau
portocaliu
T.G.P. p.v.-5 ml sange 4-13u.i. 20u.i.
simplu
nahemolizat
vacutainer cu
capac
rosu sau
portocaliu
Uree p.v.-2 ml sange 20-40mg% 36%
simplu
nehemolizat
;vacutainer
cu capac rosu
sau
portocaliu
Triglyceride p.v.-5 ml sange 50 mg% 50 mg %
simplu
nehemolizat
vacutainer cu
capac
rosu sau
portocaliu
Fibrinogen p.v. 4,5 mg 200-400 mg 220 mg %
sange +0.5 ml %
 citrate de sodiu
vacutainer cu
capac bleu

cretinina -10 ml din -b=1-1,5gr 0,57 gr %

prima urina %
-f=0,5 gr%

glicemie Punctie capilara 80- 120 mg 124 mg%

–glucotest %
Punctie capilara
-2 ml sange /
florura de Na-
4mg

Timp p.v. 4,5 ml 90”-150” 220”

HOWEL sange / 0,5 ml
oxalate de
sodium
vacutainer cu
capac rosu sau
portocaliu

II.6. Externarea pacientei

Data externarii: 06.03.2010

Starea la externare: ameliorata.
- Pacienta a fost internata cu manifestari de deficit motor al
membrelor de partea stanga, pareza faciala stanga, semnul
Babinski present, fara tulburari de limbaj, cu tulburari de
deglutitie. Pe parcursul internarii s-au facut investigatii
confirmandu-se diagnosticul de AVC hemoragic, in urma
tomografiei. I s-au administrat medicamente antiedematoase,
diuretice, hipotensoare. Starea generala s-a imbunatatit
raspunzand pozitiv la tratamentul administrat. Este externata
in stare ameliorate urmand tratament in ambulator.

BILANTUL AUTONOMIEI:
Evaluarea functiilor vitale:
Respiratie libera cu frecventa in limite fiziologice r=18r/min
TA in limite fiziologice TA=120/60mmhg
Puls in limite fiziologice AV=80/min
Se poate deplasa sustinuta. Se alimenteaza singura. Prezinta
cunostinte suficiente despre boala si tratament.

Recomandari la externare:
-regim alimentar hiposodat, sarac in grasimi animale;
-control medical dupa o luna de la externare;
-evitarea situatiilor ca risc (inaltime, foc, tensiune electrica);
-renuntarea la cafea, alcool, cola.
-control periodic la medical de familie.
 BIBLIOGRAFIE

1.Lucreţia Titircă(2002) Ghid de nursing cu technici de

evaluare şi îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale
vol.,Editura Viaţa Medicala românească ,Bucuresti

2. Ion Cristea, Marin Ciobanu(2003) ,, Ghid de

anestezie/terapie intensivă.- Editura Medicală ’’,Bucureşti

3. C.Arseni , I. Petrovici(1965) ,,Bolile vasculare ale

creierului si ale maduvii spinarii’’, Editura Medicala ,
Bucuresti .
4 .M.I.Botez (1987),, Neuropsychologie clinique’’,Masson,
Paris,

5. A. Kreindler , V. Voiculescu (1978),,Neurologie

clinica’’ Editura Medicala, Bucuresti
 6. A. Hufschmidt, C.H. Lucking (2002),, Neurologie
integrala : de la simptom la tratament,’’,Editura Polirom,
Bucuresti

7.Virginia Ion(2002) ,, Neurologie clinica ’’Editura ALL,

Bucuresti

8.C. Popa(1997),,Neurologie’’Editura Nationala, Bucuresti

.
9.D.J. Weatheral, J.G.Lendingham, D. A Warrel(2000) ,,
Tratat de Medicina- Neurologie’’, Editura Tehnica, Bucuresti

10.Lucreţia Titircă (2004),Urgenţele medico-chirurgicale

sinteze, Editura Medicală, Bucureşti

11.Constantin Popa(1997),,Neurologie’’, Editura Naţional

,Bucureşti

12. Corneliu Borunel(2000),,Manual de medicină internă

pentru cădere medii’’,Editura All, Bucuresti