INGRIJIREA BOLNAVULUI CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

1.DEFINITIE, ETIOLOGIE, CLASIFICARE

DEFINITIE
AVC este una din leziunile primitive ale creierului, cel mai adesea apare brusc (adica nu
este precedata de o altereare progresiva a starii de constienta), frecvent se constata existenta unui
deficit motor (hemiplegie a membrelor drepte sau stangi, hemiplegie facio-brahiala dreapta sau
stanga); anamneza descopera antecedente cardiovasculare (HTA, infarct miocardic sechelar,
cardiopatie ishecmica, arteroscleroza).

ETIOLOGIE
In etiologia AVC intervin trei categorii de factori:
A. Factori de risc
a) Varsta – 40-45 de ani – AVC hemoragic
peste 60-65 de ani – AVC ischemic
b) Sexul
AVC are o incidenta aproximativ egala la cele doua sexe, totusi hemoragia cerebrala, ca si
infarctul cerebral, apar mai des la barbati.
c) Factorul nervos
Starile de incordare psihica si emotionala au o neta actiune nefavorabila asupra organismului in
ansamblu. Ele induc descarcari repetate si masive de catecolamine cu efecte hiperglicemiante,
hipertensive si eterogene; cauzeaza o serie de disfunctii pe p,lan metabolic. De obicei factorul
nervos actioneaza cu alti factori de risc: cofeina, alcool, nicotina, toxice.
Cofeina – in consumul excesiv de cafea poate fi considerata un factor de risc; tutunul
reprezinta un factor nociv prin faptul ca nicotina are un efect vasoconstrictor si tahicardizant;
alcoolul reprezinta un factor de risc prin urmatoarele mecanisme: creste grasimile circulante in
sange, intensifica unele tulburari de coagulare sanguina, mareste concentratia de acid uric in
sange, creste secretia de catecolamine si insulina.
B. Factori determinanti
a) HTA – fiind un factor care modifica structura peretelui
b) vascualar, avand rol major in provocarea hemoragiei cerebrale. Impreuna cu
HTA intervin si factorii de risc care favorizeaza aparitia accidentelor
vasculocerebrale cum ar fi: diverse cardiopatii, arteroscleroza, arteriiopatii de
cauze variate, toxice, boli sanguine, etc. Oricat de crescuta ar fi HTA niciodata nu
rupe un vas sanatos, adica cu o structura normala. Este necesar ca vasul sa fie
modificat structural ca sa fie rupt.
c) Arteroscleroza cerebrala este frecventa si importanta in etiologia hemoragiei
cerebrale. Ea este implicata in producerea structurii vasculare, cauzatoare de
revarsate hemoragice ale creierului. Poate sta la originea unor anevrisme la nivel
cerebral.
C. Factori declasanti
- traume psiho-afective, starile de incordare, starile conflictuale, starile de tensiune
emotionala, oboseala fizica., excesele alimentare si/sau alcoolice, insolatia, variatiile
bruste de temperatura si de presiune, prezenta unor dureri viscerale.

1
 CLASIFICARE
AVC ischemic (infarct cerebral) apare la o persoana de varsta inaintata, instalarea comei
este acuta, rapida, dar nu brutala; sunt posibile varsaturi; este posibila incontinenta sfincteriala;
respiratia este normala sau modificata; este prezenta HTA, HTA sau TA normala; pulsul devine
aritmic (fibrilatie arteriala); tegumentel devin palide, cianotice; temperatura corpului este rar
modificata; aparitia edemului cerebral este progresiva; se instaleaza hemiplagia membrelor
drepte sau stangi, hemiplegie facio-brahiala drepta sau stanga; redoarea cefrei este absenta;
tonusul muscular este scazut; LCR este limpede.
AVC hemoragic apare la o persoana de varsta medie; isntalarea comei este supraacuta,
brutala; varsaturlie sunt frecvente; incontinenta sfincteriana este frecventa; respiratia este
profund alterata; apare HTA, tahicardie; tegumentele sunt rosiatice, facies vultuos; se instaleaza
hipertermia; aparitia edemului cerebral este rapida; apare paralizia membrelor, deficitul motor,
uneori tatraplegie; de obicei redoarea cefei este prezenta, tonusul muscular este crescut; LCR
este hemoragic.
Encefalopatia hipertensiva – aceasta suferinta a creierului datorita cresterii TA sistemice
se caracterizeaza prin abolirea starii de constienta (coma) precedata de: cefalee, tulburari vizuale
(cecitate), vertij, varsaturi si este insotita posibil de convulsii, deficit motor discret, LCR
sanguinolent.
Formele de coma sunt:
Gradul I – coma usoara sau superficiala: starea de constienta nu este complet pierduta;
circulatia si respiratia sunt normale.
Gradul II – coma profunda sau stadiul II: pierderea completa a cunostintei; pacientul nu
mai reactioneaza la nici un fel de excitanti; reflexele sunt abolite; functiile vietii vegetative
(respiratia si circulatia) sunt pastrate.
Gradul III – coma carus sau stadiul III: apar tulburari vegetative (respiratorii si
circulatorii); pacientul prezinta midriaza, colaps, hipotermie.
Gradul IV – coma depasita sau ireversibila: pacientul este tinut in viata prin respiratie
mecanica (asistata).

2.EVALUAREA SIMPTOMELOR LA PACIENTII CU AVC

Accident vascular ischemic:

I. Accident vascular ischemic tranzitor
a) AIT in teritoriul carotidian: tulburari de vedere la un ochi (cecitate monoculara, defect de
camp vizual), afazie (tulburari de vorbire si/sau de intelegere a vorbirii), deficit motor
(hemiplegie facio-brahiala, monioplegie crurala), tulburari de sensibilitate segmentara
(brahial, crural);
b) AIT in teritoriul VB: criza de drop-attack (cadere brusca, fara pierderea starii de
constienta); deficit motor (paraplegie, tetraplegie, tulburari de sensibilitate pentru jumatae
din corp); paralizii de nervi cranieni (III - XII) insotite de deficit motor sau tulburari de
sensibilitate in membrele de partea opusa nervului cranian paralizat; mutism akinetic (se
datoreaza AIT atunci cand este raqpid reversibil sub 24 ore); vertij (sindrom vestibular);
fenomene cerebeloase (tulburai de meras si echilibru, tulburari in coordonarea miscarilor)
II. Accident vascular constituit

2
AVCI constituit reprezinta pentru creier ceea ce reprezinta infarctul pentru cord, leziunile sunt
permanente si definitive. Semnele clinice de atac ischemic constituit:
a) In teritoriul carotidian
1. La nivelul arterei carotide interne: tulburari de vedere la un ochi si deficit motor la
membrele de partea opusa.
2. La nivelul arterei cerebrale anterioare: paralizia membrului pelvin de partea opusa si
tulburari psihice (depresie, apatie sau din contra euforie).
3. La nivelul arterei cerebrale medii (artera sylviana): obstructia partiala in ramificatiile
superficiale produce un deficit motor la nivelul unui membru superior si a unei jumatati a
fetei de partea opusa a arterei, ischemice la care se asociaza (in leziunile de emisfera
stanga) si afazia; obstructia totala se manifesta prin hemiplegie facio-brahio-crurala +
somnolenta si/sau stare comatoasa + devierea globilor oculari spre partea opusa paraliziei +
hemianospie (bolnavul nu percepe campul vizual de partea paralizata) + tulburari de
sensibilitate la nivelul segmentelor paralizate + tulburari vegetative mai mult sau mai putin
grave in raport de edemul cerebral (importanta acestuia). Daca bolnavul afre globii oculari
orientati spre o parte si paralizia membrelor de partea opusa, leziunea este localizata in
emisfera cerebrala de partea spre care sunt indreptati globii oculari (bolnavul priveste spre
leziune).
b) In teritoriul VB
1. La nivelul arterei bazilare, ischemia poate produce: tulburari de constienta (coma) +
tetraplegie + tulburari respiratorii + paralizii de nervi cranieni. In formele grave evolutia
este rapida spre deces. In formele de supravietuire sechele sunt severe. Daca obstructia
arterei bazilare este incompleta se observa somnolenta sau coma superficiala variabila in
timp + mutism akinetic + paralizii de nervi oculomotori + tulburari de vedere + nigstagmus
+ tulburari vegetative.
2. In ischemia bulbului rahidian se pot observa paralizia nervilor IX, X, XI, XII: tulburari de
deglutitie, de fonatie, de troficitate a limbii, de sensibilitate a vaslului palatin, amigdalelor,
faringelui + deficit motor la nivelul membrelor sau un sindrom piramidal cu ROT vii si
semnul Babinski pozitiv + tulburari de sensibilitate la nivelul membrelor + nigstagmus +
vertij si tulburari de echilibru + dispnee.
In ischemia puntii se pot observa paralizia nervilor VI. VII, VIII: paralizia miscarii globilor
oculari, paralizie faciala, surditate sau hipoacuzie + tulburari respiratorii, tulburari ale starii
de constienta. Daca bolnavul are globii oculari indreptati spre membrele paralizate, lezarea
este in trunchiul cerebral, bolnavul isi priveste membrele paralizate.
In ischemia mezencefalului se pot observa paralizia de nervi oculomotori III, IV + peticit
motor al membrelor de partea opusa globului ocular paralizat + tulburari de sensibilitate +
semne de siferinta cerebeloasa, modificari de tonus muscular, miscari involuntare.
3. Obstructia arterelor cerebrale posterioare si a ramurilor sale se manifesta in raport cu
localizarea leziuniii prin tulburari de vedere, cerebeloase, miscari involuntare. Un loc
aparte il ocupa sindromul talamic manifestat prin dureri deosebit de intensse + hipoestezie
+ iluzii de miscare, toate acestea la nivelul membrelor de partea opusa talamusului afectat +
hemianopsie + dezorientare + tulburari psihice + somnolenta sau alterearea ritmului somn-
veghe.

Accidentul vascular hemoragic

3
 I. Hemoragia subarahnoidiana
Etiologia acestei afectiuni este reprezentata aproape in totalitate de ruperea unei malformatii
vasculare (anevrism, angiom). Mai poate sa apara ca o complicatie in evolutia HTA, ASC,
luesului, TBC-ului, endocarditei lente, a bolilor de colagen, tumori si metastaze cerebrale, in boli
de sange (anemii, leucemii, purpura trombocitopenica), in boli hepatice si renale, insolatii,
administrarea necontrolata de anticogulante.
Semnele clinice se grupeaza intr-un trepied caracteristic: cefalee + semne de iritatie
meningeene + LCR hemoragic.
Debutul poate fi supraacut: bolnavul este comatos de la inceput + crize de rigiditate
decerebrata + tulburari vegetative mari, evolutia fiind rapida spre deces.
In forma cu debut acut bolnavul acuza cefalee si treptat starea de constienta se altereaza
asociindu-se semne de HIC (varsaturi, tulburari vegetative, paralizii de nervi VI + redoare
de ceafa).
Semnele de iritatie meningeene sunt: redoare de ceafa, dureri in rahis cu probe de elongatie
pozitive, atitudine in cocos de pusca, fotofobie, impunandu-se evident diagnosticul diferential
cu meningita unde este prezent tabloul infectios.
In evolutia unei hemoragii subarahnoidiene apar tulburari respiratorii, tulburari de ritm si
frecventa cardiaca, variatii ale TA. Tendinta spre colaps si aparitia edemului pulmonar sunt
semne de gravitate extrema.
De asemeni apar tulburari sfincteriene si oliguria. Praclinic pe langa prezenta sangelui in
LCR, evidwentiatra in punctia rahidiana, un riol deosebit il are explorarea CT – descopera
locul de unde a pornit sangerarea si prezenta sangelui in spatiile lichidiene.
I. Hemoragia cerebrala
HTA si ateromatoza constituie cauzele prinicipale care stau la baza producerii acestei mari
drame a creierului.
Hemoragia cerebrala difuza: bolnavul deobicei obez si cu HTA de varsta relativ tanara (40-
45 ani) poate prezenta unele semne care anticipeaza producerea hemoragiei manifestate prin
cefalee, varsaturi, ameteala cateva zile.
Daca hemoragia este masiva, fulgeratoare, bolnavul intra in coma de la inceput, cu tulburari
mari vegetative (respiratie stertoroasa + reactie febrila + incotintenta sfincteriana + tahicardie
cu extrasistole + transpiratii abundente + cresterea TA, fata este cianozata, congestionata,
crizele de rigiditate decerebrata completeaza tabloul clinic extrem de grav iar decesul survine
la 1-2 zile.
Forma acuta se manifesta prin alterarea starii de constienta, bolnavul prezinta crize de
epilepsie si tulburari vegetative cu modificari respiratorii, hipertermie, incontinenta
sfincteriana.
In hemoragiile de mica intensitate starea de constienta a bolnavului este pastrata, clinic se
manifesta prin cefalee, varsaturi, vertij, tulburari de vorbire, somnolenta, obnubilare, crize de
epilepsie, deficit motor la nivelul unor segmente.

Formele clinice;
 Hemoragia ventriculara (prezenta sangelui in ventriculii cerebrali) se manifesta violent cu
coma profunda, tulburari vegetative mari, crize de rigidate decerebrata, redoare de ceafa,
varsaturi.
 Hemoragia de emisfera cerebrala.

4
 Pot exista prodroame manifestate prin hemicranie localizarea durerii orientand spre locul de
producere a hemoragiei. In faza acuta, bolnavul are starea de constienta altereta, varsa,
tulburarile vegetative sunt prezente, gravitatea ascestor manifestari fiind in raport cu gradul de
dezvoltare al edemului cerebral ce insoteste hemoragia. Se poate observa in aceasta forma o
suferinta neurologica de tipil deficitului motor pentru membrele de partea opusafocarului
hemoragic dar cu semnul Babinski pozitiv bilateral.
 Hemoragia de trunchi cerebral (bulb, punte, pedunculi).
Mai frecvent se localizaeza la nivelul puntii Varolio. Simptomatologia in acest caz este
manifestata prin starea comatoasa prin tetraplegie + crize de luciditate decerebrata + tulburari
vegetative si caracteristic se remarca aspectul globilor aculari si ai pupilelor: mioza punctiforma
bilaterala sau devierea glonilor aculari in sensuri opuse sau coborarea brusca a globilor oculari
cu revenirea lenta respectabila.
Hemoragia bulbara este insotita de grave tulburari respiratorii, coma si stop cardiac iar in
hemoragia pedunculara, laturi de tulburarea starii de constienta, se observa paralizii ale nervilor
oculomotori, modificari ale tonusului muscular, tulburari de coordonare.
 Hemoragia cerebeloasa se manifesta prin tulburari de echilibru – bolnavul nu poate pastra
ortostatismul, avand tendinta de cadere pe spate; tulburari de coordonare a miscarilor,
hipotonie mjusculara si tulburari vegetative.la acestea se adauga varsaturi, vertij, paralizii
de nervi cranieni (VI, VII), sindrom bilateral, tulburari cardiace si respiratorii.

6. EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC

AVCI tranzitor se datoreaza unui aport insuficient de sange intr-un anumit teritoriu anatomic
ceea ce inseamana o aprovizionarea insuficeienta cu oxigen si substante nutritive la nivelul
tesuturilor respective. Evolutia consta in reversibilitate totala fara sechele dar cu tendinta de a se
repeta.
In formele grave evolutia este rapida spre deces, informele cu supravietuire sechele sunt
severe. Boala reprezinta o urgenta medicala deoarece netratata la timp si corect, se transforma
dupa mai multe repetari in AVCI constituit care reprezinta pentru creier ceea ce infarctul de
miocard reprezinta pentru cord.
Una din complicatiile frecventa aparute dupa HS este hidrocefalia.
Prezenta sangelui in spatiile de circulatie si rezorbtie a LCR din faza acuta produce o reactie
inflamatorie meningeala cu repercusiuni asupra eliminarii, absorbtiei LCR din nevrax in
sistemel venoase de drenaj;astfel el se acumuleaza in axces prin dezechilibru intre cantitatea
produsa si cea resorbita.
Alte complicatii sunt: Epilepsia, Tulburari psihice, Paralizii sechelare de nervi cranieni,
Tulburari vegetative trenante. Hemoragia cerebrala reprezinta una dintre cele mai grave
suferinte a creierului, grefata de o mortalitate crescuta iar pentru supravietuitori - de sechele
neurologice importante (paralizii, tulburari pshice).

5
 PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI P.V.

I.1.CULEGEREA DATELOR

Surse de date:
- Directe: pacienta
- Indirecte : foaia de observatie, echipa de ingrijire, familia,alte documente
medicale
Metode de culegere a datelor:
- Interviul
- Observatia
- Studiul documentelor medicale
- Colaborarea cu echipa de ingrijire

I.1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI

Date relative stabile

Nume: Varlan
Prenume: Aurica
Varsta: 74 ani
Sex: femin
Religie ortodoxa
Nationalitate: romana
Stare civila: vaduva
Ocupatie: pensionara/fosta profesoara
Date variabile
Domiciliul: mediul rural
Conditii de viata si munca:locuieste impreuna cu fiul ( casatorit);int-o casa cu patru camere si
dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si agricultura.
Mod de petrecere a timpului liber: , lecturarea unei carti, emisiuni TV

I.1.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

1.2.a.Date antropometrice

Greutate:72kg
Talie:1,67m
Grup sanguine:B III
Rh:+

6
 1.2.b. LIMITE SENZORIALE
Alergii: nu prezinta
Proteze: nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva: relativ diminuate
Somn: linistit
Mobilitate: diminuata
Alimentatie:in deficit
Eliminari: incontinenta urinara

1.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

-neaga luesul , TBC-ul, infectiaHIV in familie

1.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE

-FIZIOLOGICE:
-menarha-la 13 ani;
-menopauza –la 54 ani;
-sarcini:2;nasteri :1 ; avort spontan 1
PATOLOGICE:
-bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;

I.1.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA

1.3.a. MOTIVELE INTERNARII

-deficit motor hemicorp stang

1.3.b. ISTORICUL BOLII

Pacienta Varlan Aurica , in varsta de 74 ani care prezinta in cursul diminetii de azi deficit
motor total la nivelul hemicorpului stang se interneaza de urgent pentru investigatii si tratament
de specialitate.

1.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNARE

AVC hemoragic,hemiplegie stanga , HTA

1.3.d. DATA INTERNARII

19.12.2022 ora 9:15

1.3.e. EXAMEN CLINIC PE APARATE

STARE GENERALA: mediocra

STARE DE NUTRITIE: buna
FACIES: asimetric
TEGUMENTE: normale

7
MUCOASE: normale
SISTEM GANGLIONAR: nu se palpeaza
SISTEM MUSCULAR: normal reprezentat
SISTEM OSTEO_ARTICULAR: integru, mobil
APARAT RESPIRATOR: torace mobil , fara raluri
APARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiac crescute , TA=200/100 mmHg, P=74/min
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu ,
FICAT,CAI BILIARE,SPLINA: relative normale
APARAT URO-GENITAL:rinichi neplpabili , urini normo- crome
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN,ORGANE DE SIMT: fara semen meningiene, hemiplegie
stanga , pareza faciala central stanga, Babinski pozitiv –membru stang

SECTIA RADIOIMAGISTICA
DIAGNOSTIC LA TRIMITERE:AVC hemoragic
REGIUNE EXAMINATA:craniu
REZULTAT: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin edem
perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata. Sistem
ventricular usor asimetric situate pe linia mediana

8
 I.2. Analiza si interpretarea datelor
I.2.1. Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale

Nevoia Manifestari de independenta Manifestari de dependenta Surse de dificultate Nota

fundamentala

A respire si a Mucoasa respiratorie roz, umeda. Fibrilatie latriala Tulburare de ritm generate de 2
avea o buna Ambele hemitorace prezinta HTA impulsuri ectopice atriale foarte
circulatie aceeasi miscare de ridicare si rapide
coborare. 400-500/min
Tegumente calde.
A bea si a manca Prezinta senzatie de foame si Disfagie Dezechilibru neurologic: 2
sete. Consum redus de lichide
Mucoasa bucala roz.
.
A elimina Urini normocrome Incontinent urinala Afectiune neurologica 2
Miros specific
A se misca si a Decubit dorsal cu o perna subtire Dificultate de a se mobilize, Alterarea centrilor nervosi 2
avea o buna de a merge.
postura
A dormi si a se Timp liber, relaxare.. Disconfort senzatie de Hemiplegie, edem cerebral 2
odihni neplacere fizica si psihica
A se imbraca si Vesminte adecvate climatului. Dificultate de a imbraca si Diminuarea motricitatii 2
dezbraca dezbraca membrelor superioare:
A mentine Stare afebrila 1
temperature
corpului in limite
normale
A fi curat, Mucoasa bucala umeda si roz, Par murdar si gras in Paralizia hemicorpului stang 2
ingrijit, a proteja gingii aderente dintilor. dezordine Incontinenta urinara
tegumentele si Degaja miros dezagreabil
mucoasele Alterarea integritati
tegumentelor

9
A evita Temperature ambianta inre 18,3- . 1
pericolele 25 C
Fara poluare microbiana
A comunica Auzul, vazul permit comunicarea 1
cu lumea exterioara
Nu prezinta turburari de limbaj
A actiona Posibilitatea de a actiona 1
conform conform propriilor dorinte sau
propriilor credinte
convingeri si
valori, de a
practicda religia
A fi preocupat in Dorinta de a se insanatosi. Tristete. Lipsa de control a fincterului 2
vederea realizarii Sentiment de inferioritate si urinar
depierdere a imaginii de sine. Hemiplegie:

A se recrea Divertisment , amuzament 1

A invata cum sa- Modificarea comportamentului Cunostinte insufuciente Lipsa de cunostinte 2
ti pastrezi fata de sanatate
sanatatea

10
I.2.2. PROBLEME DE DEPENDENTA
Probleme actuale

- Alterarea circulatiei
- Alterarea mobilitatii
- Alimentative inadecvata
- Eliminare inadecvata
- Dificultate de a se imbraca si dezbraca
- Disconfort
- Incapacitatea de a-si efectua singura toaleta
- Perturbarea stimei de sine
- Anxietate
- Deficit de cunostinte

Probleme potentiale

- Risc de complicatie: tromboembolitice, pneumonie hipostatica, escare, atrofii, anchiloze, constipatie

I.2.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Pacienta are nevoie de echipa de ingrijire in satisfacerea unor nevoi fundamentale.

Nivelul II de dependenta moderata si temporara.

I.2.4. DIAGNOSTIC NURSING

1. Alterarea circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin HTA, fibriatia atriala.
2. Alterarea mobilitatii fizice din cauza deficitului motor si sensorial manifestat prin hemipegie stanga.
3. Alimentatie necorespunzatoare din cauza alterarii centrului nervos manifestat prin dificultate de a inghitii
4. Eliminare inadecvata manifestata prin incontinenta urinara
5. Somn perturbat din cauza disconfortului manifestat din senzatie de neplacere fizica si psihica si fizica.
6. Dificultate de a se imbraca si dezbraca din cauza alterari centrului nervos manifestat prin hemiplegie

11
7. Carente de igiena din cauza prezentei edemului cerebral manifestat prin par murder si gras, in dezordine, miros
dezagreabil
8. Perturbarea stimei de sine din cauza lipsei de control a sfincterului urinar manifestat prin neliniste.
9. Anxietate legata de necunoasterea prognosticului bolii manifestata prin tristete, neliniste, ingrijorare.
10. Deficit de cunostinte legat de ignorant manifestat prin dorinta de a acumula noi cunostinte despre boala.

12
 I.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
I.3.1. OBIECTIVE GENERALE
STABILIREA OBIECTIVEI PACIENTEI
Pacienta:
Sa beneficieze de conditii optime de ingrijire si
microclimate
Sa prezinte functii vitale in limite fiziologice
Sa fie alimentata conform nevoiilor organismului si boli
I.3.2. INTERVENTII ZILNICE
- Asigur conditii de ingrjire relative la peturbarea motrica a
bolnavei,
o suplinesc in satisfacerea unor nevoi fundamentale pe care nu si le poate
satisface autonom (a manca, bea, misca, avea o buna postura, a-si mentine
tegumentele curate si integre)
- Asigur un climat ambiant (temperature optima, lenjerie curate,
salon aerisit)
- Efectuez exercitii passive si active pentru prevenirea
complicatiilor muscular si articulare
- Pregatesc bolnava pentru diverse examinari si o ingrijesc dupa
examinare
- Administrez medicatia recomandata
- Pregatesc materialul si instrumentalul necesar si in stare de
functionare
- Pregatesc psihic pacienta: I explic tehnica, o conving de
necesitatea efectuarii ei si ii solicit cooperarea
- Asigut conditii de microclimate care sa nu influenteze functiile
vitale: liniste, tem,peratura optima, umiditate corespunzatoare
- Asez pacienta in decubit dorsal cu capul usor ridicat si aplecat
inainte pentru a usura deglutitia sau in pozitie semisezand
- Servesc pacienta cu alimente la o temperature moderata, la ore
regulate si prezentate atragator
- Constientizez pacienta asupra regimului alimentar in mentinerea
sanatatii
- Efectuez bilantul lichidelor ingerate si eliminate
13
Sa beneficieze de tratament adecvat
Sa-si recapete starea de confort psihic si fizic
Sa prezinte un somn odihnitor cu ore suficiente de somn
Sa prezinte minimalizarea parezei
Sa fie ferita de complicatii
Sa fie ferita de infectii iatrogene
- Administrez tratamentul prescris de medic
- Supraveghez reactia pacientei la tratamentul administrat
- Schimb pozitia pacientei la fiecare doua ore
- Masez regiunile predispuse la escare, pudrez cu talc
- Efectuez exercitii passive la fiecare doua ore
- Redau increderea bolnavei ca imobilitatea sa este o stare
trecatoare
- Suplinesc pacienta in satisfacerea nevoilor sale, o servesc la pat cu
cele necesare
- Favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care ii pot
determina disconfortul si iritabilitatea
- Creez acesteia senzatia de bine prin discutiile purtate
- Facilitez contactul cu membrii familiei
- Ii solicit cooperarea la schimbarile depozitie
- Efectuez masaj cel putin 10 minute al spatelui si membrelor la
fiecare schimbare de pozitie
- Invat pacienta sa utilizeze mijloace auxiliare in vedera executarii
unor miscari
- Invat pacienta sa-si mobilizeze mana dreapta cu ajutorul mainii
stangi
- Ma ingrijesc sa-I fie asigurate correct tehnicile de igiena
corporala, schimbarea pozitiei, asigurareaconditiilor optime de
microclimat in salon
- Efectuez sondajul vezical in conditii de asepsie totala
- Mentin ionterventiile anterioare
14
 I.4. APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE
I.5. EVALUARE
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE EVALUARE
Alterarea Pacienta prezinta -masurarea TA, P, R, T si notarea in foaia de 19.12.2022
circulatiei functii vitale in temperatura TA=200/100mmHg
limite fiziologice in -recoltez sange pentru VSH, HLG, proteine, glucide, AV=105/min
termen de aproxim urobilogen, bilirubina, cholesterol, triglyceride, 21.12.2022
ativ 3-4 zile. fibrinogen, timp HOWEL. TA=170/100mmHg
-administrez medicatia prescrisa. AV=80/min
22.12.2022
TA=150/70mmHg
AV=76/min
Alterarea Pacienta : Asigur o pozitie fiziologica a membrelor pacientei cu 20.12.2022
mobilitatii fizice - sa efectueze bratele pe langa corp dar nu lipite de corp. A inceput sa miste membrul stang
legata de deficitul miscari active cu Asez membrele inferioare departe unul de celalat cu nferior.
motor manifestata membrul inferior si colaci de vata sub calcaie. 21/12/2022
prin: - incapacitatea superior stang; Solicit cooperarea pacientei la schimbara pozitiei. Deficitul motor ameliorat semnificativ la
de - sa se deplaseze In decubit lateral sprijin spatele pacientei cu patura nivelul membrul superior stang; pacienta
miscare(hemicorp cativa pasi cu ajutor rulata sau cu o perna, bratul deasupra in semiflexie pe se ridica in pozitie semisezand.
stang); in termen de aprox abdomen iar celalalt pe langa corp. 23/12/2022
- lipsa coordonarii 2-3 zile apoi pana la Efectuez masajul spatelui si membrelor la fiecare Pacienta (ajutata) se deplaseaza la
miscarilor; toaleta in decurs de schimbare de pozitie. toaleta.
- diminuarea fortei aprox 4 zile. Invat pacienta sa-si mobilizeze mana stanga cu
de miscare ajutorul mainii drepte.

Deficit de Pacienta sa fie Particip la efectuarea toaletei respectand urmatoarea 19/12/2022

autoingrijire din capabila sa-si succesiune: se incepe cu fata, gatul si urechile, apoi Pacienta a fot alimentata pasiv.
cauza deficitului satisfaca partial bratele si mainile, partea anterioara a toracelui, 21/12/2022
motor manifestat nevoile de abdomen, fata anterioara a coapselor, se intoarce Pacienta este alimentata acti la pat in
prin incapacitatea autoingrijire in pacienta in decubit lateral si se spala spatele, fesele si decubit lateral stang.

15
de a se spala, de a decurs de aprox o fata posterioara a coapselor, din nou in decubit dorsal 23/12/2022
se imbraca, de a se saptamana. se spala gambele si picioarele, organelle genitale Pacienta incearca in permanenta sa
alimenta, de a se externe. execute miscari cu mana si piciorul
deplasa la toaleta. Ingrijirea parului, toaleta cavitatii bucale. stang,.
Dupa spalarea intregului corp se frictioneaza cu alcool
mentolat indeosebi regiunile expuse la escare.
Ajut pacienta in alimentative – alimentare pasiva.
Incontinenta Pacienta: Ii explic pacientei care este cauza incontinentei si ca 20./12/2022.-Pacienta suporta sonda.
urinara legata de - sa prezinte este o situatie remediabila. 22./12/2022-Dupa scoaterea sondei
perturbarea diminuarea Ii explic necesitatea sondajului vezical. episoadele de incontinent sunt mai rare.
sfincteriana(lipsa episoadelor de Efectuez sondajul medical la indicatia medicului in Pacienta respecta programul stabilit.
controlului nervos) incontinent; conditii de asepsie atat a pacientei si instrumentelor
manifestata prin - sa redobandeasca cat si a mainilor asistentei medicale.
emisie involuntara partial continenta Dupa scoaterea sondei stabilesc cu pacienta un
de urina. urinara in decurs de program de eliminare din 2 in 2 ore cu cresteri
3-4 zile. progressive a intervalelor.
Urmaresc diureza zilnica.
Risc de alterare a Pacienta: Evaluez in permanenta capacitatea de deglutitie 21./12/2022
nutritiei prin -sa-si mentina Incerc administrarea orala de lichide (lapte , ceai ), -pacienta nu prezinta semen de
deficit legat de starea de nutritive alimente semisolide (piureuri , legume pasate ), prin deshidratare.
tulburarile de prezenta , sa fie administrarea de cantitati mici la interval mici de 22./12/2022
deglutitie alimentata si timp. Pacienta bea din cana cu cioc si cu paiul.
hidratata Manifest rabdare in alimentarea pacientei Se pot administra pe cale orala alimente
corespunzator Institui la indicatia madicului perfuzii zilnice , lichide in cantitate de 1500 ml pe zi si
cantitativ si calitativ supraveghez perfuzia instituita, ii explic pacientei ca semisolide.
pe toata durata este necesara avand in vedere aportul alimentar mic pe 23/12/2022
spitalizarii cale orala. Pacienta este hidratata corespunzator.
De perseverat.
Perturbarea stimei Pacienta sa-si Explic pacientei ca foarte mult conteaza vointa ei de a 23/12/2022
de sine din cauza accepte modificarea se face bine, pentru a depasi aceasta faza grea. Avand in vedere evolutia favorabila,
hemiplegiei imaginii corporale Sfatuiesc fiul sa nu planga in preajma ei deoarece pacienta este mai linistita, optimista,
manifestata prin tranzitorie. efectul ar putea fi negative pt ea. increzatoare, incearca sa se adapteze la
neliniste, agitatie, noua situatie.

16
anxietate.
Perturbarea Pacienta sa Discut cu pacienta cauzele disconfortului. 23/12/2022 Pacienta nu mai prezinta
somnului din cauza beneficieze de Aplic tehnici de ingrijire curenta necesare obtinerii discomfort fizic si psihic,, prezinta buna
disconfortului confort fizic si psihic starii de satisfactie. dispozitie.
manifestat prin pe durata spitalizarii. Observ si notez schimbarile.
stare neplacuta
fizica si psihica.
Deficit de Pacienta sa capete Explorez nivelul de cunostinte al pacientei privind Pacienta este cooperanta, receptiva,
cunostinte cunostinte despre boala, modul de manifestare, masurile preventive si prezinta interes pentru acumularea de
boala, regimul de curative, modul de participare la recuperare noi cunostinte despre boala, tratament,
viata pentru a -identific manifestarile de dependent, interactiunile lor mod de recuperare, prevenirea
preveni un nou cu alte nevoi recidivelor.
accident vascular -stimulez dorinta de cunoastere
-motivez importanta acumularii de noi cunostinte

17
 EXAMENE PARACLINICE

EXAMENUL MOD DE RECOLTARE VALORI VALOAREA

CERUT NORMALE OBTINUTA
Leucocite p.v.-2ml sange/EDTA 4000-8000/ 7800/ mm
vacutainer cu capac mov mm

Hemiglobina p.v.-2ml sange/EDTA 12-15 g% 14 g %

vacutaner cu capac mov
Hematocrit P.v.-2 ml sange/EDTA 40-45% 42 %
Vacutainer cu capac mov
trombocite P,v.-2ml sange/EDTA 150.000- 240.000/mm
Vacutainer cu capac mov 400.000/mm
VSH 0,4 citrat de Na 3,8/ 5-10mm/1h 6 ml / 1h
Steril +1,6 ml sange,Fara staza venoasa
Vacutainer cu capac
negru
Cholesterol 5ml sange simplu Nehemolizat 140-220 mg 202 mg %
Vacutainer cu capac %
Rosu sau portocaliu
T.G.O. p.v.-5 ml sange simplu 5-17u.i. 28u.i.
nehemolizat
vacutainer cu capac
rosu sau portocaliu
T.G.P. p.v.-5 ml sange simplu 4-13u.i. 20u.i.
nahemolizat
vacutainer cu capac
rosu sau portocaliu
Uree p.v.-2 ml sange simplu 20-40mg% 36%
nehemolizat ;vacutainer
cu capac rosu sau
portocaliu
Triglyceride p.v.-5 ml sange simplu nehemolizat 50 mg% 50 mg %
vacutainer cu capac
rosu sau portocaliu
Fibrinogen p.v. 4,5 mg sange +0.5 ml citrate de 200-400 mg 220 mg %
sodiu %
vacutainer cu capac bleu

cretinina -10 ml din prima urina -b=1-1,5gr% 0,57 gr %

-f=0,5 gr%

glicemie Punctie capilara –glucotest 80- 120 mg % 124 mg%

Punctie capilara -2 ml sange / florura de
Na- 4mg

Timp p.v. 4,5 ml sange / 0,5 ml oxalate de sodium 90”-150” 220”

18
HOWEL vacutainer cu capac rosu sau portocaliu

II.6. Externarea pacientei

Data externarii: 23.12.2022

Starea la externare: ameliorata.

- Pacienta a fost internata cu manifestari de deficit motor al membrelor de partea stanga,

pareza faciala stanga, semnul Babinski present, fara tulburari de limbaj, cu tulburari de
deglutitie. Pe parcursul internarii s-au facut investigatii confirmandu-se diagnosticul de AVC
hemoragic, in urma tomografiei. I s-au administrat medicamente antiedematoase, diuretice,
hipotensoare. Starea generala s-a imbunatatit raspunzand pozitiv la tratamentul administrat.
Este externata in stare ameliorate urmand tratament in ambulator.

BILANTUL AUTONOMIEI:
Evaluarea functiilor vitale:
Respiratie libera cu frecventa in limite fiziologice r=18r/min
TA in limite fiziologice TA=120/60mmhg
Puls in limite fiziologice AV=80/min
Se poate deplasa sustinuta. Se alimenteaza singura. Prezinta cunostinte suficiente despre boala
si tratament.

Recomandari la externare:
-regim alimentar hiposodat, sarac in grasimi animale;
-control medical dupa o luna de la externare;
-evitarea situatiilor ca risc (inaltime, foc, tensiune electrica);
-renuntarea la cafea, alcool, cola.
-control periodic la medicul de familie.

19