Șef Lucr.

Nadinne Roman

CURS 11
Introducere În Kinetoterapia POST AVC

Definiție:
Accidentul vascular cerebral (stroke) reprezintă un sindrom clinic de origine vasculară,
care debutează brusc și focal printr-un deficit de tip neurologic, cauzat de întreruperea fluxului
sangvin către o anumită parte a creierului, fie prin ischemie , în care se produce ocluzia unui vas
de sânge, fie prin lezarea unui vas sangvin care va determina hemoragie la nivel cerebral

Diagnostic: Accident vascular cerebral

Exemple de diagnostice clinice:
1. Diagnostic principal: Boala cerebro-vasculară. Accident vascular cerebral
ischemic (data de debut) în teritoriul arterei cerebrale medii stîngi cu hemiplegie dreaptă,
hemianopsie dreaptă, disfazie motorie, sindromul umărului dureros.
Comorbiditate: Cardiopatie ischemica. Fibrilatia atrială, forma cronică, tahisistolică.
Diabet zaharat, tip II, subcompensat.
2. Diagnostic principal: Boala cerebro-vasculară. Accident vascular cerebral
hemoragic (data de debut) în teritoriul arterei cerebrale medii dreapte cu hemipareză severă
stîngă, sindrom de neglijare a hemispaţiului stîng, sindrom dureros regional complex.
Comorbiditate: Hipertesiunea arterială, gr. III, risc adiţional foarte înalt. Cardiopatie
ischemică. Angină pectorală de efort, CF II. Insuficienţa cardiacă gr. III (NYHA).

Clasificare
Există două tipuri de A.V.C:
• A.V.C ischemice (reprezintă o tulburare funcțională sau anatomică determinată
de diminuarea sau întreuperea debitului sangvin cerebral);
• A.V.C hemoragice (reprezintă o revărsare sangvină intracraniană sau
subarahnoidină).
Cele două surse majore (teritoriul arterial carotidian si teritoriul arterial vetrebro-bazilar) se
unesc la baza encefalului formând un sistem de anastomoție numit poligonul Willis.
Anastomozele devin importante în momentul apariției unei obstrucții la nivelul unei artere din
unul din teritorii.
Conform ghidurilor internaționale de recuperare fizică a pacienților post Accident Vascular
Cerebral (AVC), liniile directoare sugerează următoarele aspecte:

1
Șef Lucr. Nadinne Roman

Identificarea nivelului de disfuncționalitate al AVC în funcție de scorul FIM efectuat la 5-7

zile post AVC, după cum urmează:
1. Accidente Vasculare Cerebrale Ușoare, cu puține deficite, scor precoce FIM (prima
evaluare la - 5-7 zile) > 80, definit ca motor FIM> 62; cu câștiguri de reabilitare limitate
de efectul „plafon”.
2. Accidente Vasculare Grave, cu deficit moderat, pacient conștient , cu hemipareză
semnificativă, FIM 40-80, sau FIM motor 38-62 , aduce câștiguri marcate în reabilitare și
85% sunt externați în comunitate.
3. Accidente Vasculare Cerebrale Severe, cu deficite severe, pacienți inconștienți la debut,
cu pareză severă sau comorbiditate medicală gravă, FIM precoce <40 sau FIM motor <37;
îmbunătățire mai lentă, este puțin probabil să obțină independență funcțională (decât dacă
este tânără) și cea mai mică probabilitate de externare în comunitate.
Ghiduri de practică clinică (Duncan și colab., 2005) „recomandă ca terapia de reabilitare să
înceapă cât mai devreme, odată ce se obține stabilitatea medicală”.
Ghidurile recomandă mobilizarea precoce, la 24-48 ore post AVC, în limitele stabilității
medicale și la recomandarea medicului specialist. Mobilizarea precoce nu reprezintă neapărat
ridicarea pacientului în șezând, antrenarea transferului și a mersului, mobilizarea este raportată
la mobilizarea pacientului în funcție de statusul acestuia și se poate limita la posturare și
mobilizare pasivă.
Tablou clinic
Semnul distinctiv al AVC este reprezentat de faptul că deficitul neurologic debutează brusc.
Simptomele accidentului vascular cerebral depind în totalitate de zona anatomică afectată a
sistemului nervos central (creierul, măduva spinării sau ochiul).
De regulă, accidentul vascular cerebral reprezintă un sindrom, care indică examinatorului
localizarea regiunii sistemului nervos central care a fost expusă atacului cerebral.
a. Cefaleea: durerile de cap severe acute sunt asociate adesea cu ICH și SAH, dar este neobișnuită
în accidentul vascular cerebral ischemic. O excepție este accidentul vascular cerebral ischemic
determinat de disecția arterei vertebrale sau carotide în care durerile de cap, față sau gât sunt tipice.
b. Paralizia este definită ca fiind diminuarea sau pierderea definitivă a funcției motorii de la
nivelul unei părți corporale, unui grup de mușchi sau unui singur mușchi. Gradul paraliziei poate
varia în funcție de locul unde a fost produsă lezarea.
Manifestarea paraliziei poate avea doua forme: pareza, care este reprezentată de o diminuare a
funcției motrice și plegia, în care funcția motorie este absentă.
c. Spasticitatea reprezintă creșterea exagerată a tonusului muscular, rigiditate și spasme musculare
adesea dureroase. Cauzele sunt reprezentate de următoarele fenomene: exagerare a stretch reflex-

2
Șef Lucr. Nadinne Roman

ului sau reflexul la întindere musculară, exagerarea prelungită și bruscă a reflexului de întindere,
hiperreactivitatea sistemului gamma și creșterea tonusului motric.
d. Ataxia: poate să fie însoțită sau nu de slăbiciune musculară și reprezintă incoordonarea
mișcărilor, de obicei, legată de un infarct de la nivelul emisferelor cerebeloase. O leziune
cerebeloasă de la linia mediană poate provoca doar simptome vestibulare ușoare și ataxie în mers
fără implicarea membrelor. Recuperarea pe termen lung în cazul ataxiei are rezultate excelente.
e. Tulburări de sensibilitate: pacientul va prezenta diminuarea sau chiar pierderea capacității de
a percepe excitanții de tip termic, tactil și kinestezic transmiși de la periferie.
f. Modificări vizuale: orbirea tranzitorie la un ochi durează 2-10 minute, este un simptom al unei
TIA retinală adesea cauzată de o embolie din artera carotidă ipsilaterală. Pierderea permanentă a
vederii la un ochi frecvent apare atunci când artera central a retinei este ocluzată.
g. Tulburări de vorbire: poate sa apară dizartria, care reprezintă o tulburare a procesului de
pronunție a cuvintelor și afazia, în care pacientul prezintă dificultăți în recepționarea, interpretarea
sau înțelegerea limbajului.
Tablou clinic în funcție de tipul de AVC și localizare
A.V.C. ischemic
Afecțiunile se manifestă printr-un debut abrupt și dramatic.
Manifestările clinice depind de vasul arterial lezat:
a) În teritoriul carotidian:

• Sdr. de arteră carotidă interna:- tulburări de vedere la un ochi și deficit motor ale
membrelor pe partea opusa;

• Sdr. de arteră cerebrala anterioară:- hemipareză (predominant monopareză crurală),

tulburări sfincteriene (incontinența urinară) si tulburari psihice

• Sdr. de arteră cerbrală medie:

− obstucție parțială: hemipareză faciobrahială, hemihipoestezie pe parte opusă

ischemiei, tulburări de vorbire (în cazul afectării arterei stângi);

− obstrucție totală: hemiplegie egal distribuită, devierea globilor oculari de partea

opusa leziunii, tulburări vegetative
b) În teritoriul vestibulo-bazilar: alterarea stării de constiență, pareză de nervi cranieni,
tulburări de motilitate și coordonare, tulburări vizuale.

3
Șef Lucr. Nadinne Roman

A.V.C hemoragic
a) Hemoragia intracraniană a cărui debut este brusc, cu cefalee, grețuri, vărsaături,
amețeală, urmate de: deficit motor cu evoluție progresivă si alterarea stării de
conștiența.
În funcție de debut se descriu 3 faze ale hemoragiei intrecraniene:

− Supraacută: se instalează rapid coma și se înregistrează valori mari ale TA;

− Acută: apare de la început hemipareza, apoi coma;

− Subacută: deficitul motor este de tip progresiv, cu alterarea stării de conștiența și

somnolența, până la comă superficială.
Clasificarea hemoragiilor intracraniene în funcție de localizare:

• Hemoragie putaminală (de nuclei bazali): deficit motor rapid și progresiv. Devierea
globilor oculari de partea leziunii, alterarea stării de conștiența;

• Hemoragie talamică: tulburări de sensibilitate care preced deficitul motor, tulburări

oculomotorii, comă reversibilă;

• Hemoragie pontină: tertraplegie, mioza cu pupile punctiforme, uneori tulburări

vegetative;

• Hemoragie cerebeloasă: ataxie axială (imposibilitatea menținerii poziției ortostatice),

vărsturi reptate, tulburări de coorfonare le nevelul unui hemicorp;

• Hemoragie lobala (de emisfere cerebrale): prezintă în debut cefalee, somnolență,

vărsături.
b) Hemoragie subarahoidiană ce se manifestă prin 3 sindroame:

− HIC: cefalee puternică;

− Sdr. meningean: redoare în ceafă:

− Semne vegetative.
În cadrul hemoragiei subarahnoidiene nu sunt prezente paralizii, ele pot apărea ulterior, odată cu
apariția complicațiilor (vasospasm, revărsat sanguin intracerebral).

4
Șef Lucr. Nadinne Roman

Complicațiile accidentului vascular cerebral pot fi imediate sau tardive

a. Complicațiile imediate:

• tulburări la nivel trofic și cutanat: cauzate de perturbarea circulației venoase și prin

compresia prelungită (escarele de decubit) a țesutului adipos, cutanat, muscular pe seama
clinostatismului prelungit.

• complicații la nivel pulmonar: din cauza creșterii rezistenței mecanice în momentul

inspirului, apare diminuarea ventilației alveolare; crește riscul de pneumonie hipostatică și
embolie pulmonară, pe seama stazei venoase; congestie pulmonară.

• tromboflebita profundă: apare cu predilecție la nivelul membrului inferior afectat, dar și la

nivelul celui neafectat, din cauza lipsei de mobilizare.

• infecții ale aparatului genital si urinar prin scaderea tonusului determinat de stază.
b. Complicațiile tardive apar în medie la 30-40 de zile după debutul hemiparezei și vizează
diferite funcții ale sistemelor din organism.

• tulburări ale aparatului locomotor: scăderea troficității sau atrofierea musculară, apariția
fibrozei la nivel ligamentar și capsular, dar și instalarea retracturilor și contracturilor
musculare.

• tulburări ale sistemului digestiv: constipația de cauza spastică, diminuarea apetenței

• tulburări cardiovasculare: survine scăderea tensiunii ortostatice, performanțele

cardiovasculare sunt diminuate, crește riscul de apariție a trombilor la nivel pulmonar,
pacienții pot prezenta tulburări ale frecvenței cardiace de tip bradicardie sau tahicardie și
modificări ale tensiunii arteriale (hipertensiune/hipotensiune arterială).

• perturbarea funcționării nervilor periferici: tulburări ale sensibilității, parestezie.

• tulburări la nivel psihic: depresie, stări anxioase și de agitație, confuzie, stări de

somnolență, scade capacitatea intelectuală a persoanei afectate.

• tulburări ale sistemului urinar: infecții tractului urinar, stază, incontinență și litiază urinară.
EVALUAREA FUNCȚIONALĂ
1. Bilanțul articular reprezintă măsurarea analitică a amplitudinii mișcărilor articulare
fiziologice. Măsurarea acestor unghiuri de mișcare se realizează cu ajutorul goniometrului.
În timpul efectuării bilanțului articular, se pot face și alte aprecieri în legătură cu articulația
măsurată, legate de: temperatura acesteia, mișcările defectuoase sau anormale, volumul modificat
al articulației, etc.

5
Șef Lucr. Nadinne Roman

Datele obținute în urma masurării bilanțului articular se înregistrează în diverse tipuri de tabele și
sunt grupate în perechi de câte două valori ale mișcării (inversie-eversie). Acestea pot fi raportate
la valorile normale(standard) și se va urmări eventuala evoluție a acestor unghiuri.
2. Bilanțul muscular sau testing muscular se caracterizează printr-o serie de tehnici de analiză
manuală, care are scopul de a aprecia forța musculară în diverse poziții care sunt facilitate sau nu
de forța gravitațională.
Aprecierea forței musculare este realizată prin raportarea la un sistem internațional sau la o scară
prin care sunt cotate forțele musculare de la 5 la 0. Forțele 3, 4, 5 sunt testate în poziții care includ
forța gravitațională, iar forțele 0, 1 și 2 sunt testate în poziții în care forța gravitațională este
eliminată.
Forța 5: este considerată forța musculară normală, în care mușchiul poate învinge
rezistența opusă din exterior (echivalentă valorii forței normale) concomitent cu acțiunea
gravitației, executând mișcarea respectivă pe toată amplitudinea.
Forța 4: este considerată o forță musculară bună, în care mușchiul efectuează o mișcare pe
toată amplitudinea, sub acțiunea gravitației, aplicând din exterior o rezistență medie.
Forța 3: este considerată o forță musculară acceptabilă, în care mușchiul este capabil să
execute mișcarea pe întreaga amplitudine, antigravitațional, însă fără vreo rezisteță
aplicată.
Forța 2 sau forța mediocră: mușchiul are capacitatea de a mobiliza segmentul respectiv în
lipsa forței gravitaționale.
Forța 1: este o forță musculară schițată, mușchiul nu este capabil să realizeze mișcarea,
însă se poate sesiza contracția musculară prin intermediul palpării musculare sau prin
palparea tendonului său.
Forța 0: mușchiul nu este capabil să realizeze contracția musculară.
Motor și funcțional
3. Scala Fugl Meyer: această scală constă în evaluarea pacientului din punct de vedere al afectării
motorii și senzoriale: evaluarea activității reflexe, mișcările voluntare și sinergiile, coordonarea,
funcția senzorială, mișcările pasive, prezența/absența durerii.
4. Set de evaluare a deficienței de accident vascular cerebral (SIAS): este o măsură a funcției
motorii generale și a capacității vizuo-spațiale la supraviețuitorii accidentului vascular cerebral.
Măsura constă în 20 de sarcini funcționale (de exemplu, mersul pe jos, pieptănarea părului,
îndoirea, legarea pantofilor). Aceste sarcini sunt apoi împărțite în 2 zone: sarcini specifice pentru
extremitatea inferioară și sarcini specifice pentru extremitatea superioară. Fiecare sarcină este apoi
marcată pe o scară de 6 puncte (0 = nu poate finaliza sarcina, 5 = finalizează sarcina, precum și

6
Șef Lucr. Nadinne Roman

partea neafectată). S-a demonstrat că această măsură are o bună fiabilitate și validitate (Panarese
și colab. 2016; Seki și colab. 2014).
Abilitate.
5. Box and Block Test (BBT): este o măsură a dexterității manuale unilaterale brute la
supraviețuitorii accidentului vascular cerebral. Această măsură constă din 1 sarcină funcțională.
Această sarcină implică un pacient care deplasează cât mai multe blocuri de lemn posibil de la un
capăt al unei cutii partiționate la celălalt, într-un interval de 60 de secunde. Pacienții sunt punctați
pe baza numărului de blocuri pe care le transferă (cu cât blocurile transferate sunt mai mari, cu
atât rezultatul este mai bun). S-a demonstrat că măsura are o bună fiabilitate și validitate. (Higgins
și colab. 2005; Platz și colab. 2005).
6. Test deget- nas (FNT): este o măsură a dexterității manuale generale la supraviețuitorii
accidentului vascular cerebral. Această măsură constă din 1 sarcină funcțională. Această sarcină
implică faptul că pacientul își atinge degetul arătător pe nas de 10 ori mai repede posibil. Această
sarcină este apoi repetată încă o dată. Pacienții sunt punctați în funcție de numărul de atingeri ale
nasului (cu cât timpul este mai rapid cu atât rezultatul este mai bun). S-a demonstrat că măsura are
o bună fiabilitate și o construcție plus valabilitate concurentă (Rodrigues și colab. 2017).
7. Nine Hole Peg Test (9HPT): este o măsură a dexterității manuale generale la supraviețuitorii
accidentului vascular cerebral. Măsura constă din 1 sarcină funcțională. Pacienții sunt rugați să
scoată 9 știfturi dintr-un recipient și să le introducă în scândură. Odată introduse toate cele 9
cârlige, acestea sunt scoase din cârlige cât mai repede posibil și plasate înapoi în recipient. Pacienții
sunt evaluați cu privire la cât de repede pot introduce și scoate știfturile, deci cu cât timpul este
mai rapid, cu atât rezultatul este mai bun. S-a demonstrat că această măsură are o bună fiabilitate
și o validitate concurentă (da Silva și colab. 2017).
ADL-uri
8. ABILHAND: Este o măsură a cât de bine un supraviețuitor al accidentului vascular cerebral își
folosește mâinile pentru a finaliza diferite sarcini manuale. Măsura constă din 23 de activități
bimanuale obișnuite (de exemplu, ciocanirea unui cui, împachetarea cadourilor, tăierea cărnii,
nasturarea cămășii, deschiderea corespondenței). Fiecare sarcină este apoi marcată pe o scară de 3
puncte (0 = imposibil, 1 = dificil, 2 = ușor) evaluând capacitatea generală. S-a demonstrat că
această măsură are o bună fiabilitate și validitate în forma sa completă (Ashford și colab. 2008;
Penta și colab. 2001).
9. Scala FIM: reprezintă o scală prin care este evaluată independența funcțională și cuprinde
evaluarea a 18 activități din viața de zi cu zi a pacientului și anume: capacitatea de autoservire
(alimentație, igienă, îmbrăcare, etc), controlul sfincterian, deplasarea, realizarea transferurilor,
comunicarea și abilitatea socială a pacientului.

7
Șef Lucr. Nadinne Roman

Toate aceste activități sunt notate cu un punctaj de la 1 la 7, în funcție de aprecierea gradului de

independență funcțională: nivelul al șaptelea indică independența completă a pacientului, iar
primul nivel indică necesitatea absolută a pacientului de a primi ajutor extern (dependență totală).
10. Scala de impact asupra accidentului vascular cerebral (SIS): este o măsură raportată de
pacient a rezultatelor AVC multidimensionale. Măsura constă din 59 de sarcini funcționale (de
exemplu, dinamometru, atingere și apucare, mers pe jos, citire cu voce tare, evaluarea
reglementării emoționale, rechemarea cuvintelor, numărul de sarcini finalizate și legarea
pantofilor) Aceste sarcini sunt apoi împărțite în 8 subscale distincte care includ: forța, funcția
mâinii, mobilitatea, comunicarea, emoția, memoria, participarea și activitățile vieții de zi cu zi
(ADL). Fiecare sarcină este măsurată pe o scară de 5 puncte (1 = imposibilitatea de a finaliza
sarcina, 5 = deloc dificil). S-a demonstrat că măsura are o bună fiabilitate și validitate (Mulder și
colab. 2016; Richardson și colab. 2016).
Spasticitate
11. Scala Ashworth modificată (MAS): este o măsură a spasticității musculare pentru
supraviețuitorii accidentului vascular cerebral. Măsura conține 20 de mișcări funcționale care se
fac cu îndrumarea unui clinician instruit. Aceste mișcări sunt împărțite uniform în 2 secțiuni:
extremitatea superioară și extremitatea inferioară. Fiecare mișcare este apoi evaluată pe o scară de
6 puncte (0 = fără creștere a tonusului muscular, 1 = creștere abia sesizabilă a tonusului muscular
1 + = ușoară creștere a tonusului muscular, 2 = creștere moderată a tonusului muscular 3 = creștere
profundă a mușchiului ton (mișcarea membrului afectat este dificilă) 4 = flexiune / rigiditate
completă a membrului (aproape imposibil de deplasat membrul afectat)). S-a demonstrat că această
măsură are o bună fiabilitate și validitate (Merholz și colab. 2005; Blackburn și colab. 2002).
Propriocepție
12. Evaluarea senzorială Nottingham revizuită (RNSA): este o măsură a percepției
somatosenzoriale la supraviețuitorii accidentului vascular cerebral. Măsura constă din 1 sarcină
funcțională repetată cu 11 obiecte diferite. Sarcina presupune identificarea a 11 obiecte diferite cu
ochii închiși. Cu cât rata obiectelor identificate este mai mare, rezultă un rezultat general mai bun.
Se arată că această măsură are o bună fiabilitate și validitate (Boccuni și colab. 2018; Gorst și
colab. 2018).
Severitatea AVC-ului
13. Scala Rankin: reprezită o scală de evaluare a gradului de severitate a dizabiltății data de AVC,
cotată cu 5 nivele, în care primul nivel descrie prezența nesemnificativă a dizabilității, iar nivelul
cinci indică dizabilitatea severă a pacientului.
14. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS): Aceasta este o măsură a funcției
somatosenzoriale la supraviețuitorii accidentului vascular cerebral în timpul fazei acute a
accidentului vascular cerebral. Această măsură conține 11 itemi și 2 din cele 11 itemi sunt evaluări

8
Șef Lucr. Nadinne Roman

ale intervalului de mișcare pasivă (PROM) livrate de un clinician la extremitățile superioare și

inferioare ale pacientului. Celelalte 9 itemi sunt examene vizuale efectuate de clinician (de ex.
Privirea, dizartria paraliziei faciale, nivelul de conștiință). Fiecare element este apoi marcat pe o
scară de 3 puncte (0 = normal, 2 = funcție / conștientizare minimă). S-a demonstrat că această
măsură are o bună fiabilitate și validitate (Heldner și colab. 2013; Weimar și colab. 2004).
Evaluarea durerii
Pacienţii pot avea durere preexistentă a AVC sau durere dezvoltată după AVC. Durere post-AVC
poate include durere articulară cauzată de spasticitate, imobilitate, slăbiciune musculară, cefalee,
durere centrală neuropată, durere în articulaţia humerală şi altele.
1. Se recomandă evaluarea durerii prin utilizarea scalei vizuale analogice ( de la 0 pînă la 10
puncte).
2. Se recomandă evaluarea etiologică a durerii (ex. musculoscheletală sau neuropatică),
localizarea, caracteristici calitative şi cantitative, intensitatea, durata, determinarea factorilor care
agravează sau ameliorează durerea.

Profilaxia escarelor:
1. Folosirea de către pacient a unei saltele speciale anti-escare.
2. Întoarceri în pat la 2 ore (dacă pacientul nu are saltea anti-escară) sau la 4-5 ore (atunci când
pacientul are saltea anti-escară);
3. Vigilentă inspecţie a aşternutului/ lenjeriei pacientului pentru depistarea umidităţii sau a
eventualelor cute;
4. Practicarea efleurajului - masaj blând ce stimulează vascularizaţia periferică.

SINDROMUL DURERII REGIONALE COMPLEXE

În AVC simptomatologia sindromului dureros regional complex apare de cele mai multe ori în
intervalul de 1 - 4 luni de la debut. Evoluţia clinică este dominată de acuzele algice. Debutul
asociază edem distal, vasodilataţie, tulburări ale sudoraţiei, modificări ale fanerelor. Pe măsură
ce simptomatologia progresează apar osificări şi degenerări articulare şi tendinoase, osteoporoza.
În stadiul final mâna se poziţionează în flexie, cu imposibilitatea oricăror mişcări active sau
pasive, ulterior diminuă treptat şi acuzele dureroase.
Tratament fizical:
-posturare antialgică kinetoterapie individuală pasivă/activă, FNP;
-terapie ocupaţională.
Cea mai importantă intervenţie terapeutică este menţinerea libertăţii de mişcări articulare a
membrului respectiv. Kinetoterapia va ameliora în final simptomatologia, cu reducerea edemului,
si scăderea riscului de apariţie a modificărilor osteoarticulare.

9
Șef Lucr. Nadinne Roman

UMARUL DUREROS HEMIPLEGIC POST-AVC

,,Umărul dureros hemiplegic” este o complicaţie frecventă a accidentului vascular cerebral şi se
întâlneşte în circa 84% de bolnavi. Cele mai frecvente cauze în dezvoltarea durerii la nivelul
umărului pacientului hemiplegic post-AVC:
- dezechilibrul tonusului grupelor musculare situate în jurul articulaţiei scapulo-humerale
- tendinita bicipitală
- leziunile coifului rotatorilor
- subluxaţia inferioară a capului humeral
- sindromul durerii regionale complexe
Subluxaţia deseori precede şi însoţeşte sindromul umărului dureros (30 - 50% dintre pacienţi).
Managementul sindromului umărului dureros include posturare, kinetoterapie individuală
pasivă/activă, FNP.

Tratamentul recuperator începe imediat când starea pacientului a devenit stabilă

Programul de recuperare kinetică, inclusiv pentru umărul dureros, va cuprinde:
a. Posturări;
1. DD, cu brațul abdus la 65⁰, cu greutate/obiect sub 1/3 inferioară a brațului și un săculeț pe
1/3 medie braț.
se va crește progresiv unghiul de posturare, în funcție de durere și de amplitudinea
de mișcare
2. DV, cu MS atârnând la marginea patului.
Se va crește progresiv amplitudinea de posturare a flexiei, prin utilizarea de
greutăți sau de obiecte
3. DD, cu cot la 90⁰, braț lipit de corp, antebraț sprijinit de un obiect și posturat în RE, la 20⁰
Se va crește progresiv amplitudinea de posturare a Rot Ext,

b. Mobilizări pasive, auto-pasive și active.

Mobilizări pasive și activo-pasive pe toate direcțiile de mișcare, cu precădere pe ABD,
Rot Ext și Flexie, si pe diagonalele Kabat de umăr dar și de MS, cu atenție la apariția
durerii.
c. Ridicarea în aşezat;
d. Ridicarea din aşezat în ortostatism şi invers;
e. Antrenarea echilibrului,coordonării şi stabilităţii;
f. Antrenarea mersului;
g. Reeducarea membrului superior.

10
Șef Lucr. Nadinne Roman

Modalităţi de intervenţie:
a. Supravegherea posturării;
b. Educarea însoţitorului;
c. Mijloace de kinetoterapie de intervenţie la patul pacientului;
d. Mobilizarea progresivă la pat;
e. Transferuri (asistate sau independente);
f. Verticalizarea;
g. Exerciţii cu mijloace tehnice ajutătoare;
h. Exerciţii la masă de înălţimea fotoliului rulant.
i. Variante de mers;
j. Exerciţiile de reeducarea mersului;
k. Mobilitatea în fotoliul rulant (în secţie, în spital, în afara clădirii).

Indicaţii metodice:
- Mişcările ce alcătuiesc fiecare exerciţiu trebuie concepute şi selecţionate în aşa fel încât să
contribuie la realizarea corectă şi eficientă a obiectivelor planificate;
- Exerciţiile trebuie selecţionate în aşa fel încât să aibă valoare de întrebuinţare cât mai mare;
- Dozarea efortului să se realizeze în concordanţă cu particularităţile individuale, structurale şi
funcţionale ale organismului şi sub un control de specialitate permanent;
- Ca să producă influenţe pozitive asupra dezvoltării organismului trebuiesc folosite în mod
sistematic şi continuu, după o planificare ştiinţific întocmită, timp îndelungat;
- Aceleaşi exerciţii fizice pot avea influenţe multiple asupra organismului; exerciţiile cu structuri
diferite pot avea aceeaşi influenţă asupra unei anumite funcţii ale organismului (respiraţiei,
cardiovasculare etc.);
- Organizarea diferenţiată a modalităţilor de repetare a exerciţiilor pot influenţa diferit dezvoltarea
organismului; în acest context, intră şi noţiunea de contraindicaţii; astfel, în funcţie de
atenţionările - indicaţiile medicale, de bolile asociate ale pacientului, trebuie adaptată ori forma
exerciţiului, ori modul de execuţie (tehnica), ori ajustată dozarea efortului; aceste activităţi se
desfăşoară sub o şi mai atentă implicare şi monitorizare din partea specialistului
(fizio/kinetoterapeutului).

11
Șef Lucr. Nadinne Roman

Stadiul acut-0-14 zile

1. Posturare conform indicațiilor generale, de evitare a apariției deviațiilor articulare și
axiale ale membrelor ( ASH în Rotație Externă maximă, ASH in abducție, cu cot extins,
genunchi în flexum ușor, ACF rotat extern și dorsiflexie de picior maximă)
2. Mobilizare pasivă a segmentelor afectate- pe toate direcțiile de mișcare ale Membrului
Superior (MS), mobilizare diagonal Kabat
3. Mobilizări și exerciții bilaterale ale MS, analitic.
4. Terapia în oglindă pentru mâna afectată, cu mișcări analitice, funcționale și de de
prehensiune.
5. Mobilizare activo-pasivă și pasivo-activă a MS în activități funcționale (in functie de
evaluarea Fugl Meyer pentru MS).
6. Mobilizarea pacientului în șezând lung
7. Mobilizarea pacientului în șezând la marginea patului
8. Mobilizarea pacientului din șezând la marginea patului în scaunul cu rotile.
9. Verticalizarea pacientului cu susținere și sprijin, pentru încercarea de a menține poziția
ortostatică.
10. Menținerea poziției ortostatice la marginea patului.
11. Reeducarea mersului cu sprijin pe bare paralele/cadru/baston.

Predictori:
Pacienții non-ambulanți care și-au recăpătat echilibrul în șezând și unele mișcări voluntare
ale șoldului, genunchiului și / sau gleznei în primele 72 de ore după un accident vascular cerebral
au prezis 98% șanse de a recâștiga mersul independent în decurs de 6 luni. În schimb, cei care
nu au reușit să stea în șezut independent timp de 30 de secunde și nu au putut contracta membrul
inferior paretic în primele 72 de ore după accident vascular cerebral au avut o probabilitate de
27% de a ajunge în mers independent

A.1. Faza acută a AVC (de la a 15-zi până la 1-1,5 luni)

Durata şi intensitatea tratamentului recuperator

Intensitatea tratamentului recuperator trebuie adaptata fiecărui caz în parte. Procedurile
complexe pot fi aplicate în mai multe reprize pe parcursul unei zile, cu pauze de 30 - 60 minute
între ele. Timpul minim şi maxim dedicat fiecărei proceduri trebuie individualizat în funcţie de
toleranţa şi suportabilitate. Toleranţa depinde de severitatea AVC, stabilitatea medicală, statusul
mental şi nivelul funcţional. Intensitatea şi ritmicitatea procedurilor trebuie realizată de echipa
de recuperare condusă de medic reabilitolog.
Este recomandată efectuarea unui program zilnic de 2 ore, în una sau două etape, minim 5
zile pe săptămană, cel puţin în perioada imediat următoare a accidentului vascular cerebral.

12
 Șef Lucr. Nadinne Roman

Ulterior, în condiţiile unei evoluţii favorabile şi a efectuării independente a programului

recuperator de către pacient, şedinţele supravegheate pot avea loc de 2 ori pe săptămână, timp
de minim 1 an.
Scopuri:
- Profilaxia secundară a recurenţelor AVC
- Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor medicale
- Promovarea capacităţii de control asupra mişcării realizate de un muşchi sau de grup
muscular sinergic
- Reeducarea reacţiilor posturale şi echilibrului în posturile de bază
- Învăţarea tehnicilor de transfer asistat
- Învăţarea activităţilor de autoservire din poziţia aşezat (îmbrăcarea-dezbrăcarea, efectuarea
igienei personale, alimentarea şi al.)

A.2 Perioada de reabilitare precoce (de la 1 - 6 luni)

Scopuri:
-Profilaxia secundară a recurenţelor AVC
-Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor medicale
-Promovarea controlului motor (mobilitatea, sensibilitatea, mobilitatea contolată, coordonarea şi
abilitatea), reeducarea mersului
-Însuşirea tehnicilor de transfer independent
-Însuşirea activităţilor de autoservire din ortostatism (îmbrăcarea-dezbrăcarea, încălţarea-
descălţarea, efectuarea igienii personale)
Recuperarea kinetică în perioada precoce (faza acută AVC)
Obiective Mijloacele

1. Evitarea, corectarea posturări în poziţie funcţională prin folosirea de atele simple, mulate
apariţiei deformaţiilor, plastice, uşoare elastice sau cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe
redorilor articulare şi şi mobile, întinderi pasive prelungite (stretching) pe musculatura
atitudinilor vicioase, antagonistă celei paralizate
deposturărilor.
2. Evitarea atrofiei elemente de facilitare (atât extero- cât şi proprioceptive) tehnici FNP în
musculaturii paralizate special întinderile rapide, mobilizări articulare pasive pe toată amplitudinea
pentru menţinerea imaginii kinestezice, biofeedback
3. Recuperarea sindromului Posturarea elevată, ortezare, mănuşă, bandaj, ciorap elastic
vasculo-trofic

13
 Șef Lucr. Nadinne Roman
4. Creşterea funcţiilor
fibrelor musculare restante
sănătoase
5. Menţinerea/îmbunătăţirea
mobilităţii şi forţei
segmentelor neafectate de
paralizie
6. Reeducarea reacţiilor
posturale şi echilibrului
în posturile de bază
7. Însuşirea tehnicilor de
transfer asistate
Recuperarea kinetică în perioada precoce de reabilitare (faza subacută AVC)
Obiective
1. Promovarea controlului motor:
- mobilitatea
- stabilitate
- mobilitate controlată
mobilizări pasive, pasivo-active cu întinderi scurte la capătul mişcării
folosind elementele de facilitare exteroceptive (atingerea uşoară, contactul
manual), tehnici FNP, IL, ILO, CR, SI, IA, schemele de facilitare din metode
Kabat (diagonalele de flexie şi extensie pentru membrele superioare aplicate
în funcţie de tipul leziunii), mobilizări active şi active cu rezistenţă,
electrostimulare, biofeedback
exerciţii active pe toată amplitudinea de mişcare, exerciţii izometrice,
exerciţii active cu rezistenţă
Exerciţii şi tehnici de însuşire iniţială a
controlului, a echilibrului, a coordonării şi a patternelor corecte în acţiunile
motrice; exerciţii de reeducare a balansului în posturile de bază; exerciţii de
reeducare a controlului şi echilibrului static în posturile de bază
exerciţii de rostogolire din decubit dorsal în decubit lateral, ridicarea din
decubit lateral în şezând, din şezând în pat în fotoliu/scaun cu rotile, din
şezând în ortostatism
Mijloacele
- exerciţii cu alternanţa agonist-antagonist, exerciţii pe
amplitudini de mişcare diferite, tehnici de mişcare cu opriri
succesive;
exerciţii cu contracţie în zona scurtă a musculaturii, exerciţii cu
contracţie concomitentă a musculaturii agonist-antagoniste,
cocontracţie;
exerciţii pe lanţ kinetic închis într-una sau mai multe articulaţii,
14
 Șef Lucr. Nadinne Roman

pe amplitudini diferite, cu încărcare/ descărcare de greutate, cu

- coordonare şi abilitate modificări de ritm şi viteză de reacţie-repetiţie-execuţie;
exerciţii pe lanţ kinetic deschis, într-una sau mai multe
articulaţii, pe amplitudini diferite, cu modificări de ritm-viteză,
învăţare-consolidare- perfecţionare a secvenţialităţii normale a
mişcărilor; eliminarea mişcărilor perturbatoare/ inutile;
educarea/ reeducarea ambidextriei; îmbunătăţirea preciziei –
pentru mişcări simple,
simetrice, asimetrice, homo- şi heterolaterale ale segmentelor
corpului.
2. Recuperarea sindromului
umărului
dureros prin:
- obţinerea unghiurilor articulare mobilizări pasive, relaxări postizometrice;
normale prin: inhibiţia hipertoniilor
exerciţii cu alternanţa agonist-antagonist, exerciţii pe
musculare (miotatice, miostatice,
amplitudini de mişcare diferite, tehnici de mişcare cu opriri
antalgice); creşterea elasticităţii
succesive;
(întinderea) ţesutului contractil;
exerciţii cu contracţie în zona scurtă a musculaturii, exerciţii cu
creşterea elasticităţii (întinderea)
contracţie concomitentă a musculaturii agonist-antagoniste,
ţesutului necontractil; asuplizarea
cocontracţie;
tuturor ţesuturilor moi periarticulare;
creşterea amplitudinii mişcărilor
artrokinematice
(alunecare, rotaţie conjunctă,
detracţie); creşterea forţei musculare
de cocontracţie periarticulară de
tip izometric; izoton (concentric, - tehnici FNP
excentric, izokinetic, pliometric);
auxoton – pe toată amplitudinea sau în
zonele scurtă/ medie/ lungă a
muşchiului.
3. Reeducarea reacţiilor posturale şi - exerciţii de reeducare a balansului în posturile complexe;
echilibrului în posturile complexe exerciţii de reeducare a controlului şi echilibrului static în
posturile complexe; exerciţii de reeducare a orientării şi
stabilităţii posturale, exerciţii de reeducare a controlului şi
echilibrului dinamic; tehnici de biofeedback

15
 Șef Lucr. Nadinne Roman

4. Însuşirea tehnicilor de transfer - exerciţii de rostogolire din decubit dorsal în decubit lateral,
independente ridicarea din decubit lateral în şezând, din şezând în pat în
fotoliu/ scaun cu rotile, din şezând în ortostatism

5. Reeducarea mersului - exerciţii cu sprijin unipodal; exerciţii cu balans de pe un picior

pe altul, exerciţii pentru reeducarea strategiei: umerilor,
şoldurilor, genunchilor, paşilor mici; exerciţii pentru controlul
şoldului şi genunchiului la membrul afectat, exerciţii pentru
ajustarea dorsoflexiei plantare afectate, exerciţii pentru
reeducarea fazelor de mers, exerciţii de însuşirea mersului cu
baston: unipod, tripod, urcarea-coborârea scărilor

Recuperarea kinetică în perioada de reabilitare tardivă

Obiective Mijloacele

1. Consolidarea şi perfecţionarea - exerciţii şi tehnici de reeducare a ritmului şi tempoului în

controlului postural, a echilibrului, a executarea activităţilor motrice; exerciţii şi tehnici de
coordonării şi a patternelor corecte în dezechilibrare posturală; tehnici de biofeedback
acţiunile motrice
2. Îmbunătăţirea controlului muscular prin - tehnici de biofeedback (activă şi pasivă)
formarea/ perfecţionarea imaginii corecte
a mişcării
3. Menţinerea mobilităţii, troficităţii - mobilizări; posturări de corecţie; diagonalele Kabat, manşon
musculare şi combaterea atitudinilor de fixare; exerciţii cu alternanţa agonist-antagonist, exerciţii
vicioase a membrului afectat: pe amplitudini de mişcare diferite, tehnici de mişcare cu opriri
succesive

4. Combaterea atitudinilor - mobilizări pasive; posturări de corecţie; orteze

defectuoase ale
aparatului locomotor
5. Învăţarea mişcărilor paliative
6. Consolidarea mersului
7. Automatizarea mişcărilor uzuale
- exerciţii complexe şi combinate cu câteva sarcini
concomitente
- variante de mers; mers cu obstacole; urcarea- coborârea
scărilor
- exerciţii funcţionale variative prin metoda circuitului

16
Șef Lucr. Nadinne Roman

Terapia ocupaţională
Recuperarea activităţilor funcţionale în perioada precoce (faza acută AVC)
Activitatea Mijloacele

1. Transferul (asistat/ independent) Din decubit dorsal în decubit lateral (dreapta/stânga)

- Din decubit lateral în şezând
- Din şezând în pat transfer în scaun/ scaun rulant
- Din şezând în scaun/ scaun rulant în pat
2. Alimentaţia - Din poziţia şezând la masă
3. Igienă - Din şezând la lavoar
4. Îmbrăcarea-dezbrăcare - Trenului superior din şezând
- Trenului inferior din şezând

Recuperarea activităţilor funcţionale în perioada precoce (faza subacută AVC)

Activitatea Mijloacele

1. Transfer - Din şezând în ortostatism

2. Igienă
3. Alimentaţie
4. Îmbrăcarea-dezbrăcarea
5. Încălţarea-descălţarea
6. Locomoţie/ambulaţia
- Din ortostatism în şezând
- În cadă
- În duş
- În toaletă
- Din ortostatism la lavoar
- Autoservire din şezând
- Trenului superior din ortostatism
- Trenului inferior din ortostatism
- Încălţămintei din şezând
- Mers sau deplasare cu scaunul cu rotile
- Mers sprijinindu-se de baston/ asistent
- În cadrul salonului

Recuperarea activităţilor funcţionale în perioada de reabilitare tardivă

Activitatea Mijloacele

1. Locomoţie - Treptele
- Până la baie, toaletă, cantină, odaie
2. Alimentaţie - Autoservire din ortostatism
3. Încălţarea-descălţarea - Încălţămintei din ortostatism

17
Șef Lucr. Nadinne Roman

4. Îmbrăcarea-dezbrăcarea - Trenului superior şi inferior cu implicarea

membrului afectat
5. Igienă - Din ortostatism la lavoar cu implicarea
membrului afectat

Funcția motorie
Stadiile recuperării funcției motorii
Stadiul 1- Paralizie flască
Înlocuit de obicei, de dezvoltarea spasticității, hiperreflexe, modele/tipare masive de mișcare=
sinergii caracteristice SNMC.
Mușchii implicați în tiparele sinergice obligatorii sunt puternic legați într-un tipar extrem de
stereotip, anormal; mișcările izolate ale articulațiilor în afara modelului obligatoriu nu sunt
posibile.
Stadiul 2- Sinergii precoce
Stimulii facilitatori determină apariția mișcărilor voluntare minimale. Pe măsura progresării
recuperării, spasticitatea crește marcat și apar mișcările sinergice obligatorii.
Stadiul 3= Mișcări sinergice obligatorii
Sinergia Flexorilor Sinergia Extensorilor
MS Retracție scapulară/ridicare sau hiperextensie Protracție scapulară
Abducție ASH, Rot Ext Adducție de ASH, Rot Internă
Flexie de cot Extensie cot
Supinație antebraț Pronație antebraț
Flexie de pumn și de degete Flexie de pumn și de degete

Stadiul 4- declinul sinergiilor

Sinergiile de mișcare în cadrul MS și MI încep să se diminueze și sunt posibile mișcări articulare
izolate.
Stadiul 5- Independeță relativă- sinergii- spasticitatea continuă să scadă, iar mișcările articulare
izolate sunt mai evidente/posibile.

Stadiul 6- tiparele de mișcare sunt aproape normale

18
Șef Lucr. Nadinne Roman

Tonusul
Flaciditatea poate persista la un număr mic de pacienți cu leziuni raportate la cortexul motor
principal sau cerebelul. Spasticitatea (hipertonia) apare în aproximativ 90% din cazuri.

MS Acțiuni Mușchi afectați

Scapula Retracție, Rotație externa (Unghi inf intern) Romboizi
ASH Adducție , Rot Int,, coborâre Pect Mare, Mare dorsal, Rotund mare,
subscapular
Cot Flexie Biceps, brahial, brahioradial
Antebraț Pronație Rotund și pătrat pronator
Pumn Flexie, adducție Flexor radial al carpului
Mână Flexie degete, police încleștat, addus în palmă Flexor profund al degetelor, adductor
scurt al policelui, flexor scurt al policelui

Forță musculară

De exemplu, flexiile ușoare ale genunchiului sau transferurile din șezând în picioare pot fi utilizate
pentru a examina rezistența extensorilor de șold și a extensorilor de genunchi.
Ridicarea pe călcâie sau pe vârfuri poate fi folosită pentru a examina rezistența mușchilor gleznei
piciorului (dorsiflexori, flexori plantari).

în acest caz, performanța musculară implică grupuri de mușchi care se mișcă în timpul sarcinilor
funcționale specifice și nu în timpul mișcărilor articulare izolate cu protocoale standardizate-
testare pe diferite miscari functionale (imbracat/alimentat/spalat/pieptanat, etc- ADL).

Se evită antrenamentul excesiv în ceea ce privește activitatea de rezistență

musculară/anduranță sau efort cardio-respirator.

Tonus

Se recomandă creșterea forței musculare a antagoniștilor musculaturii spastice.

Poziția membrelor de exemplu, o mână cu pumnul flectat complet, cu cot flectat și ținut strâns la
piept, sau MI cu extensie de genunchi rigidă și piciorul în flexie plantară= spasticitate moderată
până la severă. Poziția spastică a membrelor poate duce la dezvoltarea de spasme dureroase
(similare crampelor musculare), modificări degenerative și contracturi fixe.

Se recomandă posturarea astfel încât să se inhibe pozițiile caracteristice ale MS și Mi în

spasticitatea de origine centrală post AVC.

19
Șef Lucr. Nadinne Roman

Mișcările voluntare

Sinergii obligatorii anormale și extrem de stereotipate apar împreună cu spasticitatea în urma unui
AVC. Astfel, pacientul nu este în măsură să efectueze o mișcare izolată a unui singur segment de
membru fără să producă mișcări în restul membrului.
Ex: un efort de a realiza flexia Ash este însoțit de abducție ASH și Rot externă. O inspecție a
componentelor sinergice relevă faptul că anumiți mușchi nu sunt implicați de obicei în sinergie de
flexie sau extensie. Acești mușchi includ
(1) latissimus dorsi,
(2) teres major,
(3) serratus anterior,
(4) extensori de deget și
(5) eversori de gleznă.
Prin urmare, acești mușchi sunt în general dificili de activat în timp ce pacientul prezintă aceste
tipare anormale de sinergie.

Coordonare

Ataxia senzorială poate determina diminuarea sau pierderea propriocepției. Accidentele cerebrale
care afectează cerebelul produc de obicei ataxie cerebeloasă (de exemplu, sindromul medular
lateral, sindromul arterei bazilare, sindroamele pontine) și slăbiciune motorie.

Se evaluează coordonarea MS și MI sau a ambelor.

Performanța poate varia pe măsură ce pacientul trece de la poziția de decubit la șezut, apoi la
poziția în ortostatism, cu cerințele posturale crescute și cu un grad mai mare de libertate, progresiv.

Programarea motorie

Praxisul motor este capacitatea de a planifica și executa mișcarea coordonat. Leziunile cortexului
frontal premotor din ambele emisfere, lobul parietal inferior stâng și corpul calos pot determina
apariția apraxiei. Apraxia este mai evidentă cu afectarea emisferei stângi decât cea dreaptă și
este frecvent întâlnită cu afazie. Se iau în considerare dificultăți de planificare și execuție a unor
mișcări intenționate care nu pot fi luate în considerare din niciun alt motiv (adică puterea,
coordonarea, senzația, tonul, funcția cognitivă, comunicarea sau necooperarea).

Apraxia ideațională este o incapacitate a pacientul să producă mișcare fie la comandă, fie automat
și reprezintă o defalcare completă în conceptualizarea sarcinii. Pacientul nu are idee cum să facă
mișcarea și, prin urmare, nu poate formula programele motorii necesare.

20
Șef Lucr. Nadinne Roman

Apraxia ideomotorie= pacientul poate realiza mișcarea automat, dar nu o poate realiza la comandă.
Astfel, pac este capabil să realizeze mișcări automate habituale, dar nu atunci când i se cere sau
încerca voluntar.

Forța musculară

Pareza se regăsește la 80% până la 90% din toți pacienții după AVC și este un factor major în
funcționarea motorie, limitarea activității și dizabilitate. Pacienții nu sunt capabili să genereze forța
necesară pentru inițierea și controlul mișcării.

În cazul leziunii ACM, MS este mai afectat decat MI în ceea ce privește forța musculară. Aprox.
20% din leziunile pe ACM determină restant funcțional care nu se poate recupera aproape deloc.

Tipic, musculatura distală este mai afectată ca și forță motorie, comparativ cu musculatura
proximală. Acest lucru se poate explica prin facilitarea mai mare a mușchilor distali decât
proximală de către sistemul corticospinal. Slăbiciune ușoară apare și pe partea ipsilaterală,
„presupus normală”. Cantitatea de slăbiciune experimentată de pacient poate varia, de asemenea,
în funcție de amploarea și nivelul de inactivitate (atrofie de nefuncționare) și de sarcinile
funcționale specifice încercate. Astfel, un pacient poate părea mai puternic în unele sarcini decât
în altele.
Slăbiciunea post-AVC este asociată cu o serie de modificări atât în mușchi, cât și în unitatea
motorie. Modificările apar în compoziția musculară, instalându-se inclusiv atrofia fibrelor
musculare. Există o pierdere selectivă a fibrelor cu tonice de tip II, cu creșterea ulterioară a
procentului de fibre de tip I (o constatare raportată și la vârstnici). Această perdere de fibre
determină:
 Scăderea forței musculare
 Dificultate în inițierea și realizarea mișcărilor rapide și de forță
 Instalarea rapidă a oboselii musculare
Numărul de unități motorii funcționale și ratele de descărcare scad și ele. Acest lucru se explică
prin prezența degenerescenței transsinaptice a neuronilor alfa motori care apare o dată cu pierderea
inervației cortico-spinale. Intervine astfel recrutarea anormală a unităților motorii cu sincronizare
modificată (defectuoasă). Prin urmare, pacienții demonstrează modele ineficiente de activare
musculară și niveluri mai mari de co-contracție. Această activare a musculaturii opuse
(antagoniștilor) poate contribui la slăbiciunea musculară și incoordonare.

Aceste deficiențe în producerea forței și coordonare au fost raportate atât la nivelul MS afectate de
AVC, cât și la partea sănătoasă. Pacienții manifestă un efort și o accentuare a oboselii, cu
raportarea frecventă de senzației de slăbiciune musculară. Potențialele de denervare ale
electromiografiei (EMG) sunt frecvente, de asemenea, fiind rezultatul modificărilor de denervare
ale tractului corticospinal. Timpul general de reacție fiind crescut, o constatare de asemenea

21
Șef Lucr. Nadinne Roman

raportată și la extremitățile sănătoase și la vârstnici în general. Timpul de mișcare este prelungit,

cu o anomalie de sincronizare care contribuie la afectarea secvențelor motorii coordonate.

Control postural și echilibru

Controlul postural și echilibrul sunt perturbate în urma accidentului vascular cerebral, cu tulburări
frecvente de aliniere, stabilitate, simetrie și echilibru dinamic.

Deficiențele de echilibru pot exista atunci când reacționăm la o forță externă destabilizatoare
(control postural reactiv) și / sau în timpul mișcărilor auto-inițiate (control postural proactiv
sau anticipativ).

Astfel, pacientul poate fi incapabil să mențină echilibru stabil în șezut sau în picioare sau pentru
modificarea posturii fără pierderea echilibrului. Întreruperea capacității de procesare senzori-
motorie centrală contribuie la incapacitatea de a recruta strategii posturale eficiente și de a adapta
mișcările posturale la schimbarea sarcinii și a cerințelor de mediu.

Pacienții cu AVC demonstrează, de obicei, o distribuție inegală a greutății și o creștere a balansului

(legănat) în ortostatism.

Întârzierile la debutul activității motorii, sincronizarea anormală și secvențializarea activității

musculare și co-contracția anormală determină dezorganizarea sinergiilor posturale normale.
Pentru a compensa deficitul de activare musculară la nivel distal, se instalează astfel mișcările
compensatorii ale șoldului și ale genunchiului, în cazul mersului.

Răspunsurile corective la perturbații sau forțe de destabilizare sunt inadecvate și au ca rezultat

pierderea echilibrului și căderile frecvente. Pacienții cu hemiplegie cad de obicei în direcția
slăbiciunii.

Pacientul trebuie încurajat să alterneze greutatea în toate direcțiile, în special spre partea mai
implicată unde sunt de așteptat să existe deficiențe mai mari.

Segment de Deviații de aliniament postural

corp
Pelvis • Greutate distribuită asimetric, cu majoritatea greutății corporale suportate pe partea
mai puternică.
• Reticența (frica) de a muta greutatea către partea mai afectată.
• În șezut, înclinare pelvină posterioară (șezând sacral)
• În picioare, retracție unilaterală și ridicare pe partea mai afectată
Trunchi • Șezut sacral, lomba aplatizată cu convexitatea toracică exagerată și capul proiectat
înainte
• Flexia laterală cu scurtarea trunchiului pe partea mai afectată
Umeri • Înălțimea inegală cu umărul mai afectat căzut

22
Șef Lucr. Nadinne Roman

• Subluxație humerală cu rotație descendentă scapulară și flexie laterală a trunchiului

• Instabilitatea scapulară (aripa) poate fi prezentă
Cap/Gât • Protracția cu flexia laterală a trunchiului
• Flexia laterală a capului cu rotirea de partea afectată
MS • MS mai afectat, de obicei, ținut într-o poziție flectată, addus, cu rotație internă și
flexie a cotului, antebraț în pronație, încheietura pumnului și a degetelor în flexie;
membrul nu poartă greutate
• MS mai puternic folosit pentru sprijin postural
MI • În șezut: MI mai afectat este de obicei ținut cu șoldul în abducție și rotație externă,
cu flexie de șold și de genunchi (schema de sinergie a flexiunii)
• În picioare: MI afectat tipic în extensia de șold și de genunchi, cu adducție și rotație
internă (model de foarfecă); flexia plantara a gleznei
• Greutate inegală pe picioare, similar cu pelvisul în șezut

Împingerea ipsilaterală

Împingerea ipsilaterală (cunoscută și sub denumirea de sindromul de împingere sau de apăsare

contraversivă) este un comportament motor neobișnuit caracterizat prin împingere activă cu
extremitățile mai puternice spre partea hemiparetică cu un dezechilibru postural lateral.
Rezultatul final este o tendință de a cădea spre partea hemiparetică. Apăsarea ipsilaterală apare
la aproximativ 10% dintre pacienții cu accident vascular cerebral acut și rezultă din accident
vascular cerebral care afectează talamusul posterolateral.

Rezultatul este o percepție modificată a orientării corpului în raport cu gravitația. Pacienții au

prezentat o percepție greșită a poziției verticale posturale subiective, percepând corpul lor ca fiind
vertical atunci când a fost înclinat efectiv cu aproximativ 20 ° spre partea hemiparetică.
Abilitățile funcționale sunt afectate major de împingerea ipsilaterală, cu tipare de mișcare opuse
față de majoritatea sechelelor AVC.

Obiective de RECUPERARE:
1. Diminuarea durerii
2. Creșterea mobilității și a forței musculare la nivelul ASH/Cot, Mână, pentru reluarea
funcționalității MS și realizarea ADL-urilor.
3. Mobilizarea MS drept ca lanț de mișcare pentru reluarea activităților profesionale.
4. Reeducarea abilității și dexterității mâinii drepte pe amplitudinile de mișcare limitate.
5. Reeducarea stabilității și echilibrului trunchiului pentru poziția de șezând și antrenarea și
facilitarea transferurilor.
OBIECTIVE DE KINETOTERAPIE

23
Șef Lucr. Nadinne Roman

1. Relaxarea musculaturii care va tinde să scurteze la nivelul ASH, Cot, Antebraț, Mână și
Degete
ASH
o Flexie ASH-deltoidul anterior, coracobrahialul
o ADD ASH- pectoralul mare, teres major, latissimus dorsi
o Rot Int ASH-supraspinosul, subspinosul, teres minor
Cot
o Flexori- bicepsul brahial, brahialul anterior, brahioradialul
Antebraț
o Pronatori-pronator teres (rotundul pronator), pronator quadratus (pătratul
pronator).
Pumn
o Flexori pumn- flexor carpi radialis (FCR) (marele palmar), flexor carpi ulnaris
(FCU) (cubitalul anterior), palmaris longus (PL) (micul palmar).
Mână-degete
o Flexie IFD- flexor digitorum profundus (flexorul comun profund).
o Flexie IFP- flexor digitorum superfcialis (FDS) flexorul comun super ficial),
flexor digitorum profundus.
o Flexie MCF- flexor digitorum profundus, flexor digitorum superficialis,interosoşii
dorsali, interosoşii palmari, flexor digiti minimi (scurtul flexor al degetelui
mic).terni (deltoid anterior, pectoral mare, subscapular, rotund mare, mare dorsal)

Pentru relaxarea musculaturii mai sus descries, se vor folosi mobilizări pasive- stretch
reflex de întindere, stretching și tehnici FNP: Relaxare-Opunere, Stabilizare Ritmică

2. Creșterea mobilității articulare

Inițial pe mișcările de extensie ASH, abducție și rotație externă.
Ulterior pe toate direcțiile de mișcare ale ASH
Creșterea mobilității articulare la nivelul cotului, pumnului și mâinii, pe extensie cot,
degete, pumn.
Se realizează pe direcțiie de mai sus
o exerciții analitice ASH, Cot, Pumn, Mână, Degete- și Diagonale Kabat MS-
Pasiv
o exerciții analitice ASH, Cot, Pumn, Mână, Degete- și Diagonale Kabat MS-
Pasivo-activ
o exerciții analitice ASH, Cot, Pumn, Mână, Degete- și Diagonale Kabat MS-
Activo-pasiv
o exerciții de antrenare bilaterală, cu ambele MS
3. Creșterea forței musculare

24
Șef Lucr. Nadinne Roman

Cu accent principal pe
ASH
o Extensie ASH-latissimus dorsi, teres major, deltoidul posterior
o ABD ASH- deltoidul mijlociu, supraspinosul
o Rot EXT ASH-supraspinosul, subspinosul, teres minor
Cot
o Extensori- Triceps, anconeu
o Antebraț
o Supinatori-scurtul supinator, bicepsul brahial
Pumn
o Extensori pumn- extensor carpi radialis longus (ECRL) (primul radial), extensor
carpi radialis brevis (ECRB) (al doilea radial), extensor carpi ulnaris (ECU)
(cubitalul posterior)
Mână-degete
o Extensie IFD și IFP- lumbricalii, interosoşii, extensorul degetelor, extensorul
propriu al indexului, extensorul propriu al degetului mic. Lumbricalii sânt
principalii extensori; interosoşii extind falangele numai când MCF sânt flectate;
extensorii acţionează indiferent de poziţia MCF.
o Extensie MCF- extensorul comun al degetelor (ECD), extensorul propriu al
indexului (EPI), extensorul propriu al degetului mic (EPDM).
Se vor folosi mobilizări pasivo-active, active-pasive, contracții izometrice, contracții
concentrice, excentrice și tehnici FNP de tip MARO, SÎ, CR, în cazul musculaturii cu
forță sub-3.
Se vor folosi dispositive electrice de stimulare electrică funcțională, dacă sunt
disponibile, pentru segmentele respective.
Se vor folosi dispositive de terapie robotică de reeducare motorie, dacă sunt disponibile.

Pentru trunchi și coloana

Se crește forța musculară unilateral, pe partea afectată

Scalen anterior(unilateral), scalen mijlociu(unilateral), scalen posterior
(unilateral), Sternocleidomastoidian, M. drepți ai capului posterior major și
minor(unilateral), Oblicii inferiori și superiori(unilateral), Rotatori, Multifizi,
Semispinali cervicali (unilateral) și Semispinali ai capului (Unilateral)
Erector spinae: Iliocostal toracic și iliocostal luborum(bilateral), longissim toracic
și longissim luborum(bilateral), multifidus, interspinalii
Erector spinae: Iliocostal toracic și luborum(unilateral),Pătrat lombar, longissim
toracic și longissim luborum(unilateral)

25
Șef Lucr. Nadinne Roman

Pentru respirație
Diafragm
Dințat anterior,Pectoral Mic, Scaleni, SCM
Și M expiratori primari și accesori- Intercostali ext, interni, transvers, Oblici,
drept abd- mai ales în cazul riscului crescut de dezvoltare a pneumoniei

6. Creșterea rezistenței musculare (idem creștere forță, cu scăderea rezistenței și

cresterea numărului de repetări)
7. Reeducarea stabilității, controlului și a coordonării
a. Reeducarea controlului muscular pe trunchi și pentru antrenare transferuri
b. Reeducare transfer control muscular MS
c. Reeducarea coordonării și a reintegrării MS drept în activități de lanț kinetic
inchis, semi-închis și deschis
8. Antrenament la efort si reeducare respiratorie

9. Reeducarea abilității mâinii

26