USMF N.

Testemianu Catedra Neurochirurgie

PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL (BCV)

I. Accidente hemoragice
1. Primare

(spontane)

(anevrism, MAV, FCC)

2. Secundare

a) Hemoragia subarahnoidian b) Hemoragia cerebral c) Hematomul intercerebral

1) parenhimatos

2) ventricular 3) parenhimatos cu ierupia n sistemul ventricular

II.Accidente ischemice
Cauzele extracraniale i intracraniale

a) Spazmul vascular b) Stenoze vasculare c) Obstrucii vasculare

1. troboze 2. trombembolii 3. embolii lipidice 4. embolii gazoase 5. plci aterosclerotice 6. lizarea sau compresia vaselor magistrali extracerebrali

Accidente vasculare. Tratamentul chirurgical

1.Evacuarea hematomelor intracraniene, cum snt hematomul intracerebral spontan. 2.Cliparea anevrismelor, ablaia malformaiilor vasculare cerebrale i cura fistulelor carotidocavernoase. 3.Embolizarea malformaiilor vasculare cerbrale i anevrizmelor.

Accidente vasculare. Tratamentul chirurgical

4. Refacerea circulaiei cerebrale prin: a) dezobstrucia arterelor magistrale cerebrale (carotide i vertebrale), b) realizarea de anastomotoze intraextracraniene, folosind artera de aport temporal superficial i artera occiptal, care se anastomozeaz cu artere mari cerebrale din sectorul sylvian.

ANEVRISMELE INTRACRANIENE

DEFINIIE Anevrismul este o pung format sanguin, care conine snge lichid sau coagulat i comunic cu lumineul vasului purttor

ETIOPATOGENIE
1. Defectele ereditare ale sistemului arterial. 2. Modificrile degenerative ale pereilor arterei, determinate n special de ateroscleroz. 3. Localizarea selectiv (preferat) majoritii anevrismelor n anumite regiuni n apropierea poligonului Villizii (la bifurcaia) poate fi parial explicat prin presiunea neuniform a sngelui asupra diferitor sectoare ale pereilor arterelor cerebrale. 4. O concepie original a genezei traumatice a anevrismelor vasculare cerebrale a fost propus de M. Coplov.

FORME CLINICE
I.

forma mut asimptomatic

a) apare ca o descoperire necroptic, sau b) de imagistic actual angiografie, CT i RMN

forma mut

FORME CLINICE
II. forma pseudotumoral
Localizarea:

1. Anevrismul poriunii supraclinoide a arterei carotidiene interne

Nervii cranieni: n. III oculomotor, n. II opticus, hiazma optic Clinica: 1. Ptoz,strabism divergent, midriaz 2. Amblipiopie 3. Hiopsia la globul ocular din partea anevrismului

2.Anevrism cerebral; forma pseudotumoral

FORME CLINICE
II. forma pseudotumoral

2. Anevrism al poriunii intracavernoase a arterei carotidiene interne

Nervii cranieni: n.n. III, IV, V, VI oculomotor, tronchlear, trigeminal, abducens Clinica: Sindromul Jefferson (1938)

1. posterior (3:3) snt afectate nervii oculomotorii

III, V, VI i 3 ramuri ale nervului V 2. mediu (2:3) snt afectate nervii oculomotorii III, IV, VI i I, II ramuri n.V 3. anterior (1:3) snt afectate nervii oculomotorii III, IV, VI i I ramur a n.V

3.Anevrismul intracranian rupt sau apoplectic

Perioadele critice ale anevrismului intercerebral rupt
I.

Perioada prehemoragic:

1) Fr manifestri clinice 2) Cefalee

3.Anevrismul intracranian rupt sau apoplectic

II. Perioada hemoragic: Pierderea cunotinei; Cefalee puternic, ameeli, vertij, greuri, vom; Slbiciuni generale; Convulsii (rar); Semnele meningiale; Anizocoria; Parez sau paralizie n.n. oculomatori III, IV, VI; Parezi central a n.facial (rar); Anizoreflexia, hemiparez, hemiplegie; Afasii, Dereglri psihice.

3.Anevrismul intracranian rupt sau apoplectic

III. Perioada post hemoragic.

Consecinele hemoragiei se manifest diferit la diferii bolnavi. Deosebim 3 grupe. 1 grup afectarea n. III-IV, afazii, hemipareze, hemiplegii, cefalee, dereglri de sensibilitate, scderi mentale, intelectuale, micorarea capabilitii n munc, dereglri psihice. 2 grup hemoragii repetate, care apar de la 2 sptmni pn la cteva luni dup prima. 3 grup capacitatea de munc e pstrat. E pstrat pericolul de ruptur a anevrizmului peste 10 i mai muli ani dup prima ruptur

Tabloul clinic n dependen de localizarea anevrismului rupt

A) Anevrism la bifurcaia arterei carotidiene interne:
1. Sindromul hiazmal: hemianopsie bitemporal, ambliopie uni sau bilateral. FO atrofie primar a nervului optic. 2. Afectarea a n.oculomotor (III), ptoz, midriaz, strabism divegent. 3. Ruptura anevrizmului hemiparez sau hemiplegie spastic i dereglri de sensibilitate controlaterale, afazii (emisfera dominant).

A. Anevrism la bifurcaia arterei carotidiene interne

Tabloul clinic n dependen de localizarea anevrismului rupt

B) Anevrism al arterei comunicante anterioare: 1. Dereglri psihice, 2. Hemipareze, hemiplegii, 3. Ambliopii, hemianopsii a cadranelor inferioare

B) Anevrism al arterei comunicante anterioare:

B) Anevrism al arterei comunicante anterioare:

B) Anevrism al arterei comunicante anterioare:

Tabloul clinic n dependen de localizarea anevrismului rupt

C) Anevrismul arterelor cerebrale medii: 1. Hemiparez sau hemiplegie spastic din partea opus, 2. Dereglri de sensibilitate, 3. Dereglri verbale (emisfera dominant)

C) Anevrismul arterelor cerebrale medii:

Tabloul clinic n dependen de localizarea anevrismului rupt

D) Anevrismele sistemului vertebrobazilar: 1. Semne generale, 2. dizartrie, disfagie, disfonie, 3. nistagm, ataxie, 4. parez a nn.V-VII asociate cu hemipareze contralaterale (sindroame de alternare). 5. amavroz pe scurt timp, dereglri ale cmpurilor de vedere (rar).

D) Anevrismele sistemului vertebrobazilar

Cauzele apariiei semnelor de focar n caz de anevrism:

1.

hematomul 2. spasmul vascular care provoac apariia sindromului focal i general

DIAGNOSTICUL DIFERENCIAL

MIGRENA HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN SPONTAN (HIPERTENSIV, N CADRUL ATEROSCLEROZEI, VASCULOPATIILOR) sau POST-TRAUMATIC.

EXPLORAREA PARACLINIC
1. 2. 3. 4. 5.

Examenul oftalmologic Puncia lombar Radiografia simpl Angiografia cerebral CT i RMN

Tratamentul chirurgical
1.

cliparea colului anevrizmal. 2. Endovascular embolizarea anevrismului cu mase plastice.

cliparea colului anevrismal

Embolizarea anevrismului

MALFORMAIILE VASCULARE CEREBRALE DEFINIIE

Sub denumirea de malformaie vascular cerebral se admite existena unui pat vascular ce permite comunicarea direct dintre circulaia arterial i venoas cu o participare variabil ntre componena arterial i cea venoas

MAV

MAV

CLASIFICAREA PATOMORFOLOGIC
1. Malformaii mici sau micromalformaii cavernoame formate din caviti sau vase mici, fr esut nervos ntre ele. 2. Malformaii formate din vase cu esut cerebral ntre ele. 3. Malformaii artero-venoase propriu-zise, formate din vase mari arteriale i venoase ce comunic ntre ele i care-s localizate n cortexul cerebral, putnd ajunge uneori i pn la ventricul.

1. Malformaii mici

2. Malformaii formate din vase cu esut cerebral ntre ele.

2. Malformaii formate din vase cu esut cerebral ntre ele.

3. Malformaii artero-venoase propriu-zise

3. Malformaii artero-venoase propriu-zise

CLASIFICAREA DUP FORME CLINICE:

1. Forma evolutiv apoplectic 2. Forma evolutiv epileptic este sub forma convulsiilor generalizate sau limitate (jacksoniene motorii, senzitive, adversive sau psiho-motorii temporale), n funcie de localizarea cortical a malformaiei, n general, rezistent la tratament. 3. Forma evolutiv pseudotumoral

TRATAMENTUL este chirurgical i const n

ablaia cavernoamelor, malformaiilor i eventualele hematome

TRATAMENTUL ENDOVASCULAR

Tratament chirurgical

FISTULA CAROTIDOCAVERNOAS

FISTULA CAROTIDOCAVERNOAS
1. Fistula carotido-cavernos se formeaz n rezultatul rupturii anevrizmului arterei carotidiene interne, poriunea intercavernoas. n rezultat, sngele arterial se amestec cu cel venos. 2.Fistula carotido-cavernoas se formeaz n rezultatul rupturii peretelui arterei carotidiene n sinusul cavernos n rezultatul unei traume directe sau indirecte.

CLINICA

1. Zgomot anevrizmatic 2. Eczoftalm 3. Pulsaia globului ocular 4. Dilatarea i pulsaia venelor feei craniului 5. Tremor venelor dilatate ale feei i a craniului 6. Hemoz 7. Majorare tensiunii intraoculare 8. Oftalmoplegia 9. Diplopia 10. Ptoz 11. Dereglri ale fotoreaciei 12. Atenuarea,abolirea reflexelor corneal i conjunctival 13. Dereglri de sensibilitate n zonele de inervaie a n.V 14. Staz hemoragic n venele nasului 15. Schimbarea tensiunii arteriale 16. Dereglri vasculare cerebrale

CLINICA

B) Semnele secundare care apar n rezultatul stazei ndelungate n sinusul cavernos, orbit i sistemul venos cerebral:
1. Atrofia esutului retrobulbar 2. Hemoragie n esutul retrobulbar 3. Ulcer al conjunctivitei 4. Schimbarea formaiunilor strvezii a globului ocular 5. Panoftalmit 6. Tromboflembit a venelor orbitei 7. Glaucom acut 8. Atrofia n.optic 9. Ambliopia, amavroz 10. Hemoragii nazale 11. Compresiunea hiazmo-optic 12. Atrofia oaselor vecine cu fistula 13. Complicaii ce deriv din dereglarea circuitului cerebral

C) Semnele generate de traumatism sau boala care a determinat formrea fistulei.

1. Amavroz 2. Pareza n.III 3. Neuropatia (neuralgia) n.V 4. Semne generale rezultat a TCC 5. Semne legate cu ateroscleroza cerebral

Diagnosticul fistulei carotidocavernoase

A. Diagnosticul clinic: 1. exoftalm pulsatar 2.zgomot n cap 3.staz n orbit 4.oftalmoplegie B. Angiografia cerebral.

B. Angiografia cerebral

TRATAMENTUL

TRATAMENTUL

Operaii reconstructive i deconstructive

TRATAMENTUL

Operaii reconstructive i deconstructive

TRATAMENTUL FCC

HEMATOMUL INTRACEREBRAL PRIMAR DEFINIIE

colecie sangvin intraparenchimatoas bine delimitat, care debuteaz brusc prin tulburri de contiin, fenomene de H.I.C. i sindrom focal neurologic, avnd o evoluie compresiv (masefect) acut sau subacut. Frecvena este de 2% din procesele expansive intracraniene, apare mai ales ntre 30-60 de ani, de 2-3 ori mai frecvent la brbai.

Hemarom intracerebral primar sau spontan este o

HEMATOMUL INTRACEREBRAL PRIMAR TC

ETIOLOGIE
1. Micromalformaiile vasculare (cavernom) 2. Ruptura unor vase alterate de ateroscleroz, hipertensiune arterial, etilism .a. ateriopatii. 3. Anevrizm arterial.

CLINICA
1) Debutul: Cefalee, ameeli, vrsturi accentuate dup un efort, emoii, consum de alcool. 2) Apoi se instaleaz coma de diverse grade, hemiplegii, afazie, crize epileptice, paralizie a n. facial de tip central, afectarea n.III, dereglri vegetative, TA, respiraie, transpiraie, febr. Explorarea paraclinic: angiografia cerebral, CT, RMN.

ACCIDENTE VASCULARE ISCHEMICE

ETIOLOGIA

1. Ateroscleroz este cauza principal a stenozrii i obstruciei vaselor cerebrale. 2. Tromboze. 3. Embolia vascular. 4. Arteriite. 5. Anomalii ale vaselor cerebrale 6.Traumatisme directe i indirecte i compresiuni ale vaselor extracraniene magistrale (cervicale).

CLINICA:

A) Stenoza i tromboza poriunii extracerebrale a arterielor carotidiene 1. sindromul optico-piramidal incruciat 2. hemipareze 3. hemihipestezii 4. hemianopsii 5. afazii (emisfera dominant) 6. accese epileptiforme (convulsive) 7. s-mul Gordon pe partea afectat 8. oscilarea pulsului i TA 9. atenuarea memoriei, a intelectului, ateniei, irascibilitate.

CLINICA:

B) tromboza arterielor carotidiene interne intracerebral 1. nceput apoplectiform (cu pierderea cunotinei) 2. hemiplegie 3. hemianestezii 4. hemianopsii 5. afazii (emisfera dominant) 6. anozognozie (s. Anton-Babinski, Redlich afectarea emisferii subdominante).

CLINICA:
C) dereglarea circuitului sanguin cerebral n bazinul a.a. vertebro-bazelare 1. vertij 2. vom, greuri 3. zgomot n urechi 4. scderea auzului 5. nstabilitate la mers 6. cea n faa ochilor 7. fotopsie 8. scotoame 9. diplopie 10. parez a privirii 11. nistagm 12. pareze ale membrelor 13. dureri n ceaf 14. leinuri 15. majorarea TA

Tratamentul insuficienei vasculare cerebrale este complex - chirurgical, medical, de recuperare i igieno-dietic.

A) Tratamentul chirurgical: 1. Trombendarteriectomie 2. Anastomoze arteriale intraextracraniene 3. Anastomoze arteriale by-pass (a. carotid extern i a. vertebral) 4. Operaii adjuvante mios n angioz (aplicare de muchi temporal pe cortexul cerebral)

Trombendarteriectomie

Tratamentul insuficienei vasculare cerebrale este chirurgical, medical, de recuperare i igieno-dietic.

B) Tratamentul medical: 1. medicaia vasodilatoare 2. antiagregante 3. antidiabetic 4. antihipertensiv 5. tratamentul osteohondrozei cervicale 6. recuperarea neuromotorie 7. recuperarea dereglrilor de vorbire.

Tratamentul insuficienei vasculare cerebrale este chirurgical, medical, de recuperare i igieno-dietic

C) Regimul alimentar 1. terapia antiateroscleroz 2. profilaxia aterosclerozei 3. terapia antilipididic 4. profilaxia mbtrnirii premature