Accidentul vascular cerebral hemoragic

Consta in acumulari sanguine fie la nivelul parenchimului cerebral cand rezulta hemoragia intracerebrala , fie la nivelul
regiunii subarahnoidiene, cand rezulta hemoragia subarahnoidiana sau hemoragia meningee.
Factori de risc
1. Nemodificabili
Varsta medie 40-50 ani
Sexul masculin
Ereditatea legata d etransmiterea ereditara a HIC si a aterosclerozei
2. Modificabili
Obezitatea
Alcoolismul si tabagismul pot influienta remanierea peretelui vascular dar nu sunt factori determinant
DZ rol covarsitor in remanierea peretilor arteriali
Hemoragia intracerebrala
Factori etiologici
- HTA
- Malformatii vacsulare cerebrale rupte
- Traumatisme craniene
- Arterite
- Hemoragii din infarctul cerebral
- Hemoragii in tumorile primitive cerebrale
- Hemoragii in metastaze
- Hemoaragii in trunchiul cerebral secundare afectarii emisferelor cerebrale fie prin ischemii, fie prin tumori.
Simtomatologia
Debut brusc cu ictus apopleptic, in general la un barbat obez intre 40-50 ani. Uneori exista semne premonitorii care apar
cu ora/zile anterior, manifestate prin
- cefalee,
- parestezii in hemicorp, tulburari de vb de tip afazic
- crize comitiale
- deficite motorii de tip hemipareza
AIC se intaleaza dupa un effort fizic, dupa ingestii alimentare si de alcool sau in timpul unui puseu hipertensiv.
In perioada de stare bolnavul este in stare de coma cu
- Respiratie zgomotoasa, stertoroasa
- Facies congestionat, hiperemic
- Uneori redoare de ceafa cand sangele patrunde si in spatiul subarahnoidian
- Devierea ochilor in partea opusa membrelor paralizate
- Semnul Babinski bilateral
- Hemiplegie cu ROT exagerate
- Abolirea reflexolor abdominale
- Uneori anizocorie cu pupila de partea hemoragiei dilatata datorita edemului cerebral care are ca si consecinta
hernierea uncusului in regiunea subtentoriala.
Bolnavul prezinta fenomene vegetative mari :
- HTA
- Febra
- Bradicardie
- Hemoragii digestive uneori
Paraclinic

Ex fundului de ochi arata : retinopatie hipertensiva, uneori hemoragii retiniene

LCR este intens hemoragic dar uneori trebuie cautata hemoragia miscroscopic si spunem ca e hemorgaie cand nr
hematiilor > 50 /mmc
CT pune in evidenta hemoragia intracerebrala datorita puterii mari de absorbtie a sangelui, hemoragia apare ca o
hiperdensitate spre deosebire de hipodensitate care se gaseste in infarctul cerebral.

Evolutie
- 70-75% din bolnavi agravare progresiva pana la deces, cele mai multe cazuri in prima saptamana
- Nefavorabila in patrunderea sangelui in ventriculii laterali ai creierului inundatia ventriculara cand coma se
aprofundeaza, apare o hipertonie generalizata iar pe fondul acestei hipertonii pot sa apara crize epileptice
generalizate sau crize de rigiditate prin decorticare.
- 25-50 % - evolutie favorabila , coma devine superficiala, bolnavul iese din coma dar ramane cu sechele motorii
foarte accentuate.
Hemoragia subarahnoidiana
Etiologie
1. Malformatii vasculare cerebrale rupte,
2. HIC
3. Tumori cerebrale, tromboflebite cerebrale
4. Discrazii sanguine : purpura trombocitara
5. Meningite, encefalite
Simptomatologie
Debutul foarte brusc cu cefalee , greturi, varsaturi, fotofobie, alterarea starii de constienta cu somnolenta uneori stare de
coma superficiala dar cu revenire a constientei.
Bolnavul este febril .
Debut lent, insidios cu fenomene psihice : anxietate, stare depresiva, cefalee.
Perioada de stare
- Bolnav agitat, confux
- Sindrom meningeal accentuat cu cefalee, hiperestezie cutanata, fotofobie, redoare de ceafa, pozitie de cocos de
pusca
- Semnele de iritatie meningeala sunt pozitive.
Caracteristic si o deosebeste de H intracerebrala : Bolnavul nu prezinta deficit motor : hemiplegie dar poate prezenta :
- Babinski bilateral
- Paralizii de oculomotori uneori cu strabism divergent/ convergent, ptoza palpebrala, diplopie
- Aceste suferinte ale n cranieni se explica prin acumularea de sange in cisternele interpedunculare
Paraclinic
- Ex fundului de ochi : Hemoragii retiniene sau edem papilar
- LCR sangvinnolent iar dupa o saptamana devine xantocrom
Evolutie
- 70-75 % - buna, bolnavul se vindeca in 3-4 saptamani
- 25-30% se agraveaza ducand la deces
- Recidiva frecventa 30% cazuri
Malformatiile vaselor cerebrale
- Anevrismul cerebral
- Hemangiomul cerebral
Anevrismul cerebral
Frecvent : 2 % din populatie

Este o dilatatie localizata de obicei saciforma a peretelui arterial cu dimensiuni de mm sau cm, localizat cu predilectie la
bifurcatia arterelor cerebrale in apropierea poligonului lui Willis.
Defectul genetic consta in intreruperea mediei si lamei elastice interne la nivelul gatului anevrismului. Peretele lateral al
anevrismului este fibros, continuand adventicea si intima vasullui.
Fundul sacului anevrismal e foarte fragil, subtire si este locul de rupere cand anevrismul a ajuns la o dimensiune critica
determinata de HTA sau ateroscleroza.
Hemangiomul cerebral
Este o malformatie determinata de o tulburare in dezvoltarea capilarelor primitive carebrale.
Este alcatuit dintr-un pedicul arterial care comunica direct cu o vena.
Hemangioamele se gasesc frecevtn la nivelul scoartei cerebrale, la nivelul scoartei cerebelului, trunchiului cerebral si la
nivelul venelor coroide (plexurilor coroide).
Hemangiomul voluminos este format din mai multi pediculi arteriali si mai multe vene de drenaj, unite printr-o masa
vasculara anormala. Aceste hemangioame se gasesc cu precadere in profunzimea creierului. Ele evolueaza, cresc in
volum, producand compresii pe structurile cerebrale vecine, fiind locul de rupere ale vaselor si locul de trombozare a unor
vase. Uneori h voluminoase produc o deturnare a flluxului sangvin cerebral rezultand o staza venoasa cerebrala.
Tromboflebitele cerebrale
Pot fi secundare unor
- Infectii de vecinatate
- Supuratii intracraniene : meningite, encefalite, abcese cerebrale
- Traumatismelor craniene deschise : tromboflebite septice
Sau pot complica o boala generala : tromboflebitele aseptice.
Sunt descrise mai multe sindroame topografice veoase.
1. Tromboflebita de sinus cavernos
Dureri In regiunea supraorbitara
Hiperemie conjunctivala
Edem conjunctival (al pleoapei)
Paralizii de nv oculomotori : perechea 3,4,6 care trec prin peretele sinusului cavernos
Cecitate monoculara
HIC
Uneori posibilitatea de a aparea de partea opusa
Cai de trombozare
- Infectii ale nasului, ale tegumentului facial inclusiv ale buzei superioare
- Infectii ale sinusurilor anterioare ale fetei
2. Tromboflebita de sinus lateral
Dureri in regiunea mastoidiana
Constractura m trapez si SCM
Lipsa cresterii presiunii LCR cand se comprima vena jugulara de aceeasi parte
Paralizii de nv cranieni : 9,10,11 cand infectia merge spre golful venei jugulare
Paralizii de perechea 5.6.7, cand infectia merge spre sinusul pietros
Cai de trombozare
- Infectii ale urechii, mastoidei, tegumentelor retroauriculare
3. Tromboflebita de sinus longitudinal superior
Parapareza cu tulb sfincteriene
Crise epileptice generalizate sau partiale

Fenomene corticale : tulb de vorbire (afazia)

Stare de somnolenta si torpoare
Tulburari de schema corporala
Coma neurologica

Mentinerea constientei in limite fiziologice este data de activitatea emisferelor cerebrale si activitatea unor neuroni din
substanta reticulata din tr cerebral.
Starea de coma se instaleaza cand se produce leziunea emisferelor cerebrale sau inhibitia activitatilor prin diverse
intoxicatii, droguri, hipoglicemie. Se mai produce prin leziuni de tr cerebral sau tulb metabolice care lezeaza sau le
deprima activitatea neuronilor din substanta reticulata.
La examenul unui comatos se identifica :
- Febra poate sugera o afectiune sistemica, infectii alecreierului (meinigita, encefalita) sau afectarea centrilor
termoreglarii
- Hipotermie sugereaza fie o expunere la frig timp indelungat , fie o coma alcoolica
- HTA sugereaza o hemoragie intracranieana
- hTA poate fi coma alcoolica, IMA sau o hemoragie interna
- BRADICARDIA sugereaza o HIC determinat de procese expansive intracraniene
Examenul obiectiv
Inspectie
- Membru inferior in rotatie externa si lipsa miscarilor intr-un hemicorp ,deci o hemiplegie
- Rigiditate prin decorticare :Coatele si pumnii flectati, antebratele in usoara supinatie iar mb inferioara in usoara
extensie
- Cand leziunea este fie la niv mezencefalului sau caudat de mezencefal apar crize de decerebrare : coate si pumni
extinsi iar antebratele in pronatie, mb inferioare sunt extinse
- Semnul Pipei : bolnavul expira printr-un colt al gurei in maniera fumatorilor de pipa. Coltul gurii este de partea
paraliziei faciale de tip central (de partea hemiplegiei)
- Semnul panzei de corabie : la fiecare expiratie, obrazul de partea paraliziei se umfla imitand o panza de corabie.
Tratamentul AVC
1. Preventia primara sau influientarea cat este posibil a factorilor de risc modificabili
2. Tratamentul propriu zis al AVC
Recanalizarea arterelor in accidentul ischemic
Oprirea hemoragiei in accidentul hemoragic
3. Recuperarea motorie si a tulburarilor de vorbire
4. Preventia secundara pentru prevenirea recidivelor
Tratamentul bolnavului comatos
Indiferent de felul accidentului care a produs coma se sustin functiile vitale
Respiratia prin aspiratia secretiilor bronsice
Pozitie decliva a capului
Administrarea de oxigen la acrocianotici
Protezarea respiratorie daca este cazul
HTA medicatie parenterala
Clonidina injectabila
Echilibrul hidroelectrolitic controlul Ht si Hemogramei adminstranduse 3 l de lichid in 24 ore din care 2 litrii
glucoza 5-20 %
Edemul
Glucoca hipertona 33% , 80-100 ml iv

 Manitol 25% in perfuzii lente 250-500 ml in 24 ore, 3-4 zile

Diuretice parenterale
Tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic
Parametrii luati in considerare
- Timpul scurs de la aparitia acc
- Recunoasterea corecta a acc
- Recunoasterea corecta a complicatiilor AVC
Posibilitati
- Prezentarea in primele 3 ore de la apartitia AVC cand se face fibrinoliza. Acesta este fereastra terapeutica a
fibrinolizei
- Daca depaseste 3 ore se adminstreaza anticoagulante, antiagregante.
Tratamentul AIT ului
Anticoagulante
- Heparina clasica 5000 UI in perfuzie lenta la 4-6 ore apoi se continua cu
- Anticoag pe cale orala - Trombostop scazandu-se timpul de protrombina cu 30% din valoarea lui normala
Antiagregante plachetare
Aspirina 150-200 mg / 24 h
- Clopidogrel 75 mg
Accidentul ischemic constituit
Anticoagulante daca este nevoie
Antiagregante plachetare obligatoriu
Vasodilatatoare cerebrale
Papaverina in perfuzie la 4 h pana la 200 mg/ 24 h
- Alcaloizi din secara cornuta
Hidergin picaturi
Vincamina 3-4 tablete sau fiole
- Cinarezina 25 mg x 3 /zi
- Piracetam 400 mg x 3-5 / zi
- Sermion 30 mg x 1-2 /zi
Tratamentul hemoragiei intracerebrale
Comtarerea HTA, edemului cerebral
Hemostatice
- Vitamina K 2-3 fiole IM in 24 ore
- Venostan 1-2 fiole subcutanat
- Adrenostazin 2-3 fiole IM
Tratamentul hemoragiilor subarahnoidiene
-

Cefaleea algocalmin
Starea de agitatie : diazepam
Hemoragia vit K 3 fiole im , venostat 2-3 fiole
Tratamentul neurochirurgical
Deoarece hemoragia subarahnoidiana e sec angioamelor sau anevrismelor cerebrale rupte
Nu se face la bolnavul comatos sau la cel ce depaseste 75-80 ani

Ttatam tromboflebitelor cerebrale

-

Antibiotice cu spectru lanr : ampicilina cu gentamicina

Anticoagulante daca bolnavul nu prezinta hemoragii

AIS
CORTIZOL
Explorarile paraclinice in AVC

1. Auscultatia arterelor de la gat cu stetoscopul care pot pune in evidenta diverse sufluri cand exista stenoze sau
tromboze are arterei carotide
2. Angiografia cerebrala injectarea unei subst de contract ca Iodul sub forma de Odiston fie in sist carotidian, fie in
sistemul vertebro bazilar
- Malform vasc cerebrale : nr, marime, forma , daca sunt rupte sau nu
- Hematomul intracerebral care apare ca o zona biconcava , avasculara si care produce o deplasare specifica a
arterelor din jur.
- Tromboze de carotida
3. CT evidentiaza creierul in functie de dessitatea structurilor sale
- Hemoragia intracranieana apare ca o hiperdensitate
- Ischemia apare ca o hipodensitate dar dupa 12-24 ore
4. Gama angio electroencefalografia injectarea unui izotop radioactiv in circ cerebrala urmarindu-se cu o camera
de scintilatie traiectul. Pune in evidenta
- Stenozele
- Gradul de stenoza
- Intreruperea circ in anumite zone ale arterelor cerebrale
5. RMN este superioara CT pt ca evident ischemia cerebrala chiar in primele ore dupa producerea sa. E importanta
in patologia medulara unde evidnetiaza:
- Tumorile intra sau extramedulare
- Herniile de disc cu comprimare radiculara
- Placutele de demielinizare din scleroza multipla
6. Microultrasonografia Dopler variatii ale frecventei ecourilor ultrasunetelor cand intre receptor si traductor exista
o miscare relativa. Aceasta miscare e determinata de deplasarea hematiilor. Deoarece sangele nu este compresibil
si cant de sange ramane N, creste viteza de circulatie in dreptul stenozelor. Doplerul inregistreaza cum creste
cresterea vitezei.
7. Tomografia cu emisie de pozitroni care evidentiaza parametrii functionali ai creierului
- Metabolismul glucozei cerebrale
- Metabolismul neuronal
- Microcirculatia cerebrala
8. Tomografia cu emitere de fotoni specul : diferentiaza tulb cognitve care apar in dementa sau intr-o imbatranire
normala.
Scleroza in placi
Se caracterizeaza prin focare de demielinizare la nivelul substantei albe, la nivelul creierului si a maduvei spinarii. Aceste
focare se mai munesc placute de demielinizare.
Macroscopic placutele au dimensiuni de la cativa mm la catvia cm.
Se gasesc in substanta alba de la niv emisferezelor cerebrale in regiunea periventriculara in special. Se gasesc in trunchiul
cerebrala, cerebel sau la nivelul maduvei S.
Microscopic : distrugere a tecilor de mielina axonul ramane indemn.
Etiologie
- Nu este certa , avem mai multe ipoteze.
- Ipoteza autoimuna cea mai acceptata ! Formarea de Ac impotriva mielinei. E acceptata deoarece exista semne
clinice similare intre scleroza multipla si encefalita experimentala la animal.
Conform acestei teroii, initial ar fi o inflamatie a venulelor postcapilare si unde datorita unei tulburari de
imunitate s-ar forma nis Ac impotriva propriei mieline.
- Teorie virotica unul sau mai multi virusi au fost incriminati dar nu s-a evidentiat cert unul dintre ei

Aparitia puseului de SM dupa traumat craniene say dupa traumatisme de coloana , imunizari cu vaccinuri, dupa
punctii lombare
- Factor alimentar in tarile unde se consuma uleiuri cu acg nesaturati indidenta SM este <<<< ca in Japonia.
Paraclinic
- Ex LCR - Cresterea Ig G cu prezenta benzilor oligloclonare
- Metoda potentialelor evocate vizual (Electrofiziologica ) evidentiaza tulburari de conducere la niv nervului
optic in stadiul preclinic (incetinire)
- RMN (cea mai importanta) evidentiaza placutele atat la niv creierului cat si la niv MS
Simptomatologie
Debut mai multe forme:
Nevrita retrobulbara - 40% din cazuri este urmata de alte semne de SM
Parapareza spastica : tulb piramidale
Fenomene senzitive : parestezii la niv extremitatilor
Boala afecteaza populatia tanara in special sexul F.
Perioara de stare simptomatologie bogata
Fenomene piramidale
- Parapareza cu tulb sfincteriene (vezica neurogena),
- ROT exagerate
- Babinski bilateral
- Absenta reflexelor abdominale
- F rar hemipareza sau tetrapareza
Tulburari cerebeloase
- Ataxie determinata de o hipermetrie
- Adiadocokinezie
- Tremuratura intentionala
- Asinergie
- Tulb de vorbire dizartrie
Tulburari vestibulare
- Nistagmus care poate fi orizontal, vertical sua rotator
- Semnul Romberg prezent
- Mers nesigur, spastic
Paralizii de nv cranieni
- Diplopie
- Strabism
- Disfonie
- Tulb de deglutitie
- Uneori dureri trigeminale
Tulburari senzitive
- Parestezii cu tulb de sensib profunda prin afectarea cordoanelor posterioare ale lui Goll si Burdach
- Semnul lui Lermin + : aparitia de senzatie de curent electric la niv maduvei cand se produce o flexie anterioara
fortata a capului
Diagnostic
- Se pune pe cel putin 2 localizari diferite in spatiu si in timp
Diagnostic diferential
- Compresia medulara determinata de tumori medulare, mielite
- Anemia Biermer unde apar tulb de sensib profunda
- Tumori de fosa cerebrala posterioara

- Malformatii de gaura occipitala

- Determinari neurologice din diverse boli : colagenoze, parazitoze
- Tulb circulatorii vertebro bazilare
Tratament
AINS
Cortizon 50-100 mg la 2 zile
- Metilprednisolon 2-3 g in perfuzii lente 3-4 zile (tratamentul puseului cu 1-2 grame)
Tratamentul simptomatic
- Miorelaxante : Midocalm
Strategia terapeutica actuala
- Interferon din grupul B1B