Hemoragia cerebrala

Hemoragia cerebrala
Ruptura vasculara intracerebrala cu extravazare
sanguina.
Ruptura :artera, anevrism, malformatie arteriovenoasa, angiom,cavernom, vase de
neoformatie din tumori/metastaze intracerebrale,
vena.
De diferentiat de transformarea hemoragica a
infarctului cerebral, unde mecanismul princeps
este obstructia unei artere, si nu ruperea
acesteia

Cele 2 tipuri de hemoragie

cerebrala
1.Sangele extravazeaza in parenchimul
cerebral: hemoragia intraparenchimatoasa
(rupere artere intracerebrale,
malformatii arteriovenoase, cavernoame, etc).
2.Sangele doar in spatiul subarahnoidian:
hemoragia subarahnoidiana (ruperea
anevrismelor, acestea fiind situate la suprafata
creierului, in spatiul subarahnoidian, la nivelul
arterelor din poligonul Willis.

Hemoragia cerebrala
15 % din toate AVC(in Romania :30%)
Mortalitate mare:35-50% in primele 30 de
zele, din acestea jumatate mor in primele
2 zile
Factor rasial: frecventa mai mare la
populatiile africane.

Hemoragia intraparenchimatoasa
Primara : 70% asociata cu hipertensiunea
arteriala si 30% asociata cu angiopatia
amiloida.
Secundara: ruptura anumitor
anevrisme(saculare), a malformatiilor
arteriovenoase(MAV),angioame, cavernoame,
sau in tratamente antitrombotice, ciroza
hepatica, neoplazii,boala Moya-Moya, tromboze
de sinusuri venoase intra cerebrale, eclampsia,
coagulopatii, endometrioza cerebrala.

Hipertensiunea arteriala
Modificari histopatologice ale peretelui
arterial+ modificari hemodinamice,
Arterele mici , penetrante, profunde, la

ganglionii bazali si talamus: hemoragia

profunda,
Studiul Progress(Perindopril Protection
against Recurrent Stroke Study):riscul
relativ al hemoragiei cerebrale redus cu
50% la 4 ani in comparatie cu placebo.

Angiopatia amiloida
Amiloidul=proteina fibrilara care formeaza
depozite in spatiile extracelulare, fiind
implicata in peste 20 de boli degenerative,
din care cea mai cunoscuta este Boala
Alzheymer.
Cu varsta, dupa 55 ani, se depune amiloid
in peretii micilor artere cerebrale,
Daca depozitele de amiloid din artere sunt
mari, arterele se fragilizeaza si se pot rupe

Hemoragia cerebrala in angiopatia

amiloida
Hemoragie la varstnici nehipertensivi,
Rar: angiopatia amiloida /forma familiala,
genetica,apare si la varste mai mici,
Este hemoragie lobara : situata
subcortical, in unul din lobii

cerebrali(occipital, frontal, parietal,

temporal)

LOCALIZARE HEMORAGIE
INTRAPARENCHIMATOASA
50% :profunda( ganglionii striati,mai ales
in putamen dar si in nucleul caudat,
talamus)= HTA
35%:lobara = amiloid
10% cerebeloasa,
5% in trunchiul cerebral
(punte)

Factori de risc

HTA (70-80 %),

Varsta (amiloid), etnia (afro-americani),
Fumatul, alcoolul,
Colesterolul seric scazut, sub 150 mg/dl la
varstnici(dar statinele nu cresc riscul de
hemoragie intracerebrala),
Obezitatea(volum crescut al hemoragiei)

 Coagulopatii,tratamentele antitrombotice
(antiagregante, ex aspirina, anticoagulante, ex
Sintrom, fibrinolitice, ex r tPA) ,
Drogurile(amfetamina, cocaina)

Hemoragia profunda:este inoperabila

HEMORAGIA PROFUNDA

HEMORAGII LOBARE OPERABILE

Hemoragia cerebeloasa ,operabila

Hemoragia pontina

Malformatii arterio-venoase
cerebrale:crize epileptice, tulburari
psihice, cefalee, sau ruptura

Hemoragie:MAV rupta

Cavernomul(hemangiom cavernos)

Clinica hemoragiei cerebrale

Brusc cefalee,varsaturi,hemiplegie,deviere cap, globi

oculari, uneori criza epileptica,vertij(hem. cerebeloasa)

Se instaleaza de obicei in timpul activitatii fizice
diurne,cand creste TA,
Asociaza sindrom de iritatie meningeala sau de
hipertensiune intracraniana, si alterare variabila a starii
de constienta, de la somnolenta la coma.
Variabilitate in functie de localizare si marimea
hemoragiei,
Gravitatea e data de volumul hematomului(peste 30 cm
cubi) si se exprima prin gradul de alterare a constientei!

Diagnostic de certitudine si obligatoriu: CT

cerebral
Hematomul contine fier provenit din hematii, si initial, in
acut-subacut, este radioopac:culoare alba pe imaginea
CT (40 unitati Houssfield),
In timp, opacitatea scade datorita indepartarii fierului de
catre macrofage (scade cu 2 unitati Houssfied/zi),
RMN poate fi deasemenea utilizat: poate evidentia si
hemoragiile foarte vechi(depozite de hemosiderina) sau
foarte mici(microbleeds),
CT: Volumul , localizarea, evolutia hematomului(
prognoza si indicatia neurochirurgicala)

Complicatii
Cresterea hematomului in primele
zile(continuarea sangerarii):agravare prin
hipertensiune intacraniana si distorsiunea
structurilor intracerebrale,
Patrunderea sangelui in
ventriculi(inundatia ventriculara) produce
stare comatoasa, tulburari vegetative,
convulsii, creste mortalitatea.

Evolutie, prognostic
Mortalitatea e mai mare ca in AVC
ischemic,
Dar, la supravietuitori, recuperarea e mai
buna,
Riscul de recidiva al AVC hemoragic este
mai mic decat al AVC ischemic

Tratament
Scaderea TA daca este peste 180/105 mmHg
(tinta 170/100 mm Hg),
Combaterea edemului cerebral, a hipertensiunii
intracraniene:cap inclinat la 30grade,
hiperventilatia,depletive cerebrale osmotice
(Manitol),

 Prevenirea trombembolismului pulmonar:

heparina fractionata din ziua a treia !
Interventia chirurgicala in hemoragiile lobare
voluminoase sau in cele cerebeloase (cand
cresc sau apare hidrocefalia tetraventriculara)

Hemoragia subarahnoidiana
Ruptura arteriala in spatiul subarahnoidian,
sangele extravazand pe suprafata creierului,
In majoritatea cazurilor: ruptura unor anevrisme
dezvoltate pe arterele de la nivelul poligonului
Willis=hemoragia subarahnoidiana anevrismala,
Rareori:hemoragie subarahnoidiana
neanevrismala (prognostic bun).

Anevrismele cerebrale
Apar la orice varsta,pot determina cefalee : examinarea
RMN a copiilor sau persoanelor tinere cu cefalee!
Defect de structura local al peretelui arterial care isi
pierde rezistenta si, sub actiunea presiunii sanguine se
deformeaza fie sub forma unei dilatatii fusiforme a
intregului lumen, fie dilatandu-se sacular, avand un
colet(gat).

Anevrisme:fusiforme sau saculare

Localizarea anevrismelor cerebrale

Clinica hemoragiei subarahnoidiene

Cefalee intensa, cu debut brusc,redoarea cefei,
fotofobie,
Varsaturi,
Posibila criza de suspendare a constientei,
Posibila alterarea in grade diferite a starii de
constienta semnificand gradul de suferinta a
creierului si gravitatea hemoragiei:unii pacienti
sunt perfect vigili, altii somnolenti, altii confuzi,
iar cei mai gravi intra in coma.

Cefaleea severa:simptom cardinal

Uneori, inainte de ruptura propriuzisa, exista o mica
fisurare a anevrismului care determina o microsangerare
cu cefalee intensa care se remite ulterior= cefaleea
santinela,
Cefaleea santinela precede cu zile/saptamani hemoragia
subarahnoidiana propriuzisa,
Purtatorii de anevrisme pot avea crize de cefalee,
Cefaleea severa trebuie investigata pentru
diagnosticarea precoce a unui posibil anevrism

Hunt and Hess Scale

for Grading Subarachnoid Haemorrhage
(SAH)
Grade
Neurological Status
I
Asymptomatic; or minimal headache and slight nuchal
rigidity
II
Moderate to severe headache; nuchal rigidity; no neurologic
deficit except cranial nerve palsy
Drowsy; minimal neurologic deficit
Stuporous; moderate to severe hemiparesis; possibly early
decerebrate rigidity and vegetative disturbances
III
IV
V
Deep coma; decerebrate rigidity; moribund appearance
Reference:
Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the
repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968;28:1420.

Diagnostic de urgenta:CT cerebral

Daca CT este negativ dar exista clinica
sugestiva (cefalee severa, sd meningeal),se

face punctie lombara.

Punctia lombara: LCR sanguinolent in
hemoragia subarahnoidiana,
In meningita : LCR tulbure sau opalescent sau
cu celule albe numeroase,
MENINGITA: DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL:CEFALEE INSTALATA
LENT+FEBRA

CT cerebral: sange in spatiul

subarahnoidian

Angiografia cerebrala: pentru evidentierea

anevrismului

Diagnosticarea precoce a
anevrismului prin angiografie
Urmata de cura anevrismului prin clipare,
adica prin metoda chirurgicala, sau prin
embolizare, cu coiling.
Anevrismul lasat netratat oricand se poate
rupe din nou, reruptura(resangerarea) fiind
de obicei fatala.

Clipare anevrism
La anevrismele cu colet(saculare), se clipeaza
coletul, desfiintandu-se alimentarea
anevrismului si implicit disparand anevrismul

Embolizare anevrism
Cu spire din platina(coils),introduse cu ajutorul unui
cateter cu fir electric, umpland anevrismul ,apoi spirele
se trombozeaza excluzand anevrismul din circulatie

Complicatiile hemoragiei subarahnoidiene

Resangerarea anevrismului: deseori fatala, poate avea loc in
primele zile, in prima luna dupa hemoragie sau in anii urmatori: de
aceea anevrismul trebuie cat mai repede clipat sau embolizat.
Vasospasmul:produsii de degradare ai hematomului din jurul
anevrismului rupt produc spasmul musculaturii arterei care poarta
anevrismul si induc infarct cerebral:complicatie grava care incepe in
zilele 3-5, atinge maximum la 5-14 zile si se rezolva gradual in 2-4
saptamani.
De aceea este bine ca angiografia sa se efectueze precoce, inainte
de perioada cu risc de vasospasm.
Hidrocefalia: complicatie acuta(72h) sau cronica, dupa cateva
luni:blocajul cu fibrina al plexurilor coroide impiedica resorbtia LCR
si produce acumularea acestuia sub presiune in ventriculi: tulburare
de mers, tulburare sfincteriana, dementiere: tratament chirurgical

prin ventriculostomie(acut) sau shunt(cronic).

VASOSPASM
VASOSPASM ARTERA
BAZILARA

HIDROCEFALIA IN HEMORAGIA
SUBARAHNOIDIANA

Preventia si tratamentul vasospasmului

PREVENTIE:
Nimodipina per os,
Evitarea hipovolemiei, a scaderilor tensionale,
Exista chiar terapia celor 3H:hipertensiune,
hipervolemie, hemodilutie,
TRATAMENT:
Angioplastia cu balon, pentru artere mai mari,
infuzie cu papaverina pe cateter pentru arterele
mai mici