CAPITOLUL I Noiuni de anatomie i fiziologie a aparatului cardiovascular

Elemente de anatomie Aparatul cardiovascular este reprezentat de ansamblul format de cord i un sistem de tuburi artere i vene, prin care circul sngele. CORDUL sau INIMA este organul central propulsor al aparatului cardiovascular aezat n partea inferioar a mediastinului anterior, ntre cei doi plmni, deasupra muchiului diafragm, cu o poziie asimetric ctre stnga. Are forma unui con turtit anteroposterior cu o nlime de 9 cm si un diametru al bazei de 10,5cm. Baza inimii este orientat n sus la dreapta i posterior, iar vrful n jos la stnga i anterior, ajungnd la nivelul spaiului 4-5 intercostal stng pe linia medioclavicular.

Cordul este nvelit de pericard. Pericardul este o formaiune fibro membranoas care are o lam fibroas ce solidarizeaza inima n torace i alta seroas sau membranoas.

Pericardul fibros este o membran groas format din esut conjuctiv fibros. Pericardul seros este o membran subire care cptuete pericardul fibros i nvelete inima i baza vaselor mari. Pericardul seros are o foi visceral epicard - ce ader intim la cord i alta parietal, care se continu una cu alta la nivelul bazei i las ntre ele o cavitate pericardic virtual cu o lam fin din lichid ce favorizeaz alunecarea. Configuraia extern a inimii Faa anterioar stenocostal este convex. Prezint dou anuri: unul longitudinal interventricular i altul transversal atrioventricular sau coronar. Deasupra anului coronar se afl atriile cu artera aort i trunchiul arterei pulmonare mrginite pe laturi de urechiua dreapt i stng. Sub anul coronar se afl poriunea ventricular a inimii strbtut de anul interventricular anterior. Faa diafragmatic este format din ventricule i prezint un an interventricular posterior i un an coronar posterior. Faa pulmonar este rotunjit i n raport cu pulmonul stng. Baza inimii este format din faa posterioar a celor dou atrii, pe care se afl anul interatrial. Pe atriul stng se afla orificiile de vrsare ale celor patru vene pulmonare.Pe atriul drept se afl orificiile de vrsare ale venelor cave: superioar i inferioar. Vrful inimii este format de ventriculul stng. Structura inimii Inima este mprit n patru compartimente sau caviti: dou inferioare : ventriculele si dou superioare : atriile. Un sept longitudinal separ inima dreapt de inima stang: la nivelul atriilor se numete sept interatrial iar la nivelul ventriculelor se numete sept interventricular. Atriile sunt desprite de ventricule printr-un sept transvers atrioventricular.

Ventriculele sunt dou caviti cu forma piramidal cu vrful la vrful inimii i baza la atrii, desprite de septul interventricular fr comunicare. La nivelul bazei exist orificiile atrioventriculare:mitral pe stnga cu dou valve i tricuspidian pe dreapta cu trei valve. De la aceste valve pleac cordaje tendinoase de care se prind muchi papilari ce ajung n peretele ventricular. Ventriculul stng este situat cu cea mai mare parte posterior avnd cel mai gros perete muscular. Pe lng orificiul atrioventricular stng prin care sngele oxigenat trece din atriu n ventricul mai exist la nivelul bazei i orificiul aortic trivalvular prin care sngele oxigenat este mpins din ventricul n aort. Aceste orificii sunt formate dintr-un inel fibros de care se leag valvele prin baza lor, vrful fiind liber pentru a inchide orificiul. La nivelul orificiului aortic sunt dou valve anterioare si una posterioar denumite valve semilunare sau sigmoide. Ventriculul drept are perei mai subiri dect cei ai ventricululi stng. Baza ventriculului prezint dou orificii: orificiul atrioventricular drept sau tricuspidian i orificiul arterei pulmonare cu trei valve: dou posterioare si una anterioara. Prin orificiul tricuspidian sngele trece din atriu n ventricul iar prin orificiul arterei pulmonare sngele trece din ventricul n artera pulmonar. Atriile sunt aezate la baza cordului avnd perete mai subire ca cel ventricular i prezentnd mai multe orificii. Fiecare atriu prezint cte o prelungire cavitar numit auricul sau urechiu. Atriile sunt desprite de septul interatrial care prezint fosa oval - locul fostului orificiu BOTTALO din viaa intrauterin. Atriul stng aezat posterior prezint inferior orificiul mitral, posterior cele patru orificii ale venelor pulmonare i lateral auriculul stng. Atriul drept situat anterior prezint superior orificiul venei cavei superioare, inferior orificiul venei cave inferioare prevzut cu valvula lui EUSTACHIO, posterior septul interatrial cu fosa oval i intern orificiul tricupisdian. La unirea dintre peretele posterior i cel intern se descrie orificiul

sinusului coronar prevzut cu valvula THEBESIUS. Pe peretele lateral se gasete comunicarea cu auriculul drept. Structura pereilor cordului Peretele cardiac este format din endocard, miocard si pericard. Endocardul este tunica care captuete la interior cavitile cardiace fr legatura stnga-dreapta, fiind o membran neted i transparent format din celule endoteliale i esut conjuctiv elastic cu vase i nervi. Miocardul este format din dou tipuri de esut cu rol funcional diferit: esut cardiac i esut nodal. esutul muscular striat de tip cardiac formeaz musculatura atriilor i ventriculelor. La nivelul ventriculelor esutul cardiac este mai dezvoltat (mai ales ventriculul stng) dect la nivelul atriilor. Musculatura se insera pe inelele fibroase din jurul orificiilor inimii. esutul nodal excitoconductor este format din esut muscular miocardic de tip embrionar. El are proprietatea de a emite i difuza n miocard impulsurile care asigur contracia automat i ritmic a inimii. Elementele musculare sunt dispuse sub form de noduli i fascicule, astfel : -nodulul sino-atrial sau KEITH-FLACK se gsete n peretele atriului drept ntre orificiile venelor cave. El este cel care n condiii normale comand cativitatea cardiac. -nodulul atrio-verticular sau ASCHOFF-TAWARA se gsete n partea inferioar a septului interatrial tot n atriul drept. -fasciculul HISS pornete de la nodulul atrioventricular n jos trecnd prin septul interventricular. El se bifurc n ramura stang i ramura dreapt care merg pe feele dreapta si stanga a septului interventricular. La vrful inimii, din ramuri se desprind ramificaii subiri n grosimea miocardului care formeaz reeaua PURKINJE. Prin aceste ramificaii se face difuzarea stimulului de contracie. Vascularizaia inimii

10

Vascularizaia inimii este asigurat de arterele i venele coronare. Arterele sunt reprezentate de dou artere coronare, stnga si dreapta, care irig cordul n timpul diastolei. Coronara stng se desprinde din partea iniial a aortei de pe faa stng a acesteia. Dup un scurt traiect se bifurc n: artera interventricular anterioar i artera circumflex. Artera interventricular anterioar merge n anul interventricular anterior i trece pe faa diafragmatic la nivelul vrfului inimii, unde determin incizura vrfului inimii. Artera circumflex ptrunde n partea stng a anului coronar ocolind inima i ajunge pe faa posterioar sau diafragmatic n apropierea anului interventricular posterior. Coronara dreapt se desprinde de pe faa dreapt a poriunii iniiale de aorta patrunde n partea dreapt a anului coronar, ocolete marginea dreapt a inimii i ajunge la nivelul anului interventricular posterior coboar prin aceasta ctre vrf. Venele coronare sunt reprezentate de: marea ven coronar situat pe faa anterioar vena interventricular posterioar
11

 vena mic coronar Inervaia inimii Inervaia intrinsec este reprezentat de dou plexuri proprii: unul multiganglionar situat n apropierea nodulului sino-atrial i unul uniganglionar n apropierea nodulului atrio-ventricular de la care pleac fibre ctre miocard. Inervaia extrinseca este format din fibre vagale (parasimpatice) i fibre simpatice ale nervilor cardiaci. Acestea formeaz un plex coronar anterior n jurul coronarei drepte i altul posterior n jurul coronarei stngi. Din aceste plexuri se desprind fibre ce formeaz dou subplexuri, unul subpericardic sau extern i altul subendocardic sau intern ce dau fibre spre miocard. Nervii simpatici sunt cardio-acceleratori iar cei parasimpatici sunt cardio-moderatori. Anatomia vascular Vasele sunt un sistem complex de tuburi elastice prin care sngele circul continuu n dou directii: dinspre inima prin artere i ctre inim prin vene indiferent de caracterul su (oxigenat sau neoxigenat). Structura peretelui arterelor de la interior spre exterior: tunica intern sau intim - se continu nentrerupt cu endocardul i este format dintr-un strat subire de celule endoteliale turtite i alungite n sensul curgerii sanguine. Acestea sunt aezate pe un strat de fibre elastice i colagene numit limitant elastic intern. Ea pemite trecerea plasmei sanguine i a leucocitelor bisens. tunica mijlocie sau media, format n proporii diferite din fibre colagene i fibre elastice cu fibre musculare netede circulare. Astfel avem artere de tip elastic-arterele mari i artere de tip muscular-arterele mici. La periferia tunicii medii se afl un strat de fibre elastice numit limitant elastic extern. tunica extern sau adventicea, format din esut elastic i colagen iar la nivelul vaselor mari conine vase sanguine i fibre nervoase. Arterele pornesc de la nivel ventricular prin artera aort i se distribuie prin capilarizare n toate esuturile. Se mpart n artere: mari, mijlocii, mici, arteriole si capilare.
12

Capilarele sanguine deriv din arteriole i se continu cu venule formnd reele fine la nivelul tuturor esuturilor i organelor din organism. Lumenul este ngust, 5-30 microni i este variabil cu starea funcionala a organismului. Capilarele se interpun ntre arteriole i venule dar exist i reele interarteriolare n rinichi i reele intervenulare n ficat. Ele se numesc reele admirabile. Venele se formeaz prin confluena venulelor n vase din ce n ce mai mari care se vars n atriul drept. Raportul vena-artera este de 2/1. Venele profunde nsotesc traiectul arterelor iar venele superficiale nu. ntre vene exist multiple anastomoze. Venele de sub nivelul cordului prezint din loc n loc valvule semilunare concave superior care au rolul de a mpiedica cderea gravitaionala a coloanei de snge. Fiziologia aparatului cardiovascular Inima funcioneaz ca o pomp respingtoare,contraciile ventriculare ritmice asigurnd circulaia sangvin permanent prin cele dou circuite :sistemic si pulmonar, iar aparatul valvular al inimii imprim un sens obligatoriu circulaiei intercardiace a inimii.

Succesiunea unei contracii-sistola i a unei relaxri cardiace diastola constituie ciclul sau revoluia cardiac avnd o durat de 0,8 sec(70/minut)
13

Dup terminarea sistolei ventriculare,presiunea intraventricular scade rapid devenind inferioar celei atriale i asfel valvele atrioventriculare se deschid i sngele se scurge pasiv din atrii n ventricule.Umplerea ventricular pasiv este raspunzatoare pentru aproximativ 70% din sngele care trece din atrii n ventricule restul de 30% fiind mpins ca urmare a sistolei atriale. Sistola atrial are durata scurt de 0,1 secunde i eficiena redus deoarece miocardul atrial este slab dezvoltat.n timpul sistolei atriale sngele nu poate refula n venele mari datorit contraciei concomitente a unor fibre cu dispoziie circular care nconjoar orificiile de vrsare ale acestor vene n atrii i astfel sngele trece n ventricule.Dup ce s-au contractat atriile intr n diastol 0,7 sec. Sistola ventricular urmeaz dup cea atrial i dureaz 0,3 secunde. Curnd dup ce ventriculul a nceput s se contracte,presiunea intraventricular depete pe cea intraatrial i se nchid valvele atrioventriculare.Urmeaz o perioad scurt n care ventriculul determin creterea presiunii intraventriculare. Cnd presiunea intraventricular depete pe cea din arterele ce pleac din cord , se deschid valvulele semilunare de la baza acestor vase i ncepe evacuarea sngelui din ventricul.Evacuarea sngelui se face la nceput rapid i apoi lent,presiunea intreventricular scznd progresiv.n tipul sistolei,ventriculele expulzeaz n aort i respectiv n artera pulmonar 70-90 ml snge-debit sistolic. Dup sistol, ventriculele se relaxeaz, presiunea intraventricular scade rapid i cnd ajunge sub nivelul celei din arterele mari,se nchid valvulele sigmoide.Ventriculele continu s se relaxeze-diastola ventricular 0,5 sec. Treptat presiunea intraventricular scade sub nivelul celei intraatriale,se deschid valvele atrioventriculare,sngele din atrii ncepe s se scurg pasiv n ventricule i ciclul rencepe. De la sfritul sistolei ventriculare pna la nceputul unei noi sistole atriale,inima se gsete n stare de repaus mecanic-diastola general 0,4 sec.

14

Activitatea mecanic a cordului este apreciat pe baza valorii debitelor sistolic i cardiac: -debitul sistolic reprezint cantitatea de snge expulzat de ventricule la fiecare sistol i variaz ntre 70-90 ml. -debitul cardiac(se obine prin nmulirea debitului sistolic cu frecvena cardiac pe minut)are valori de aproximativ de 5,5 litri dar poate crete n timpul efortului muscular pna la 30-40 litri.Debitul cardiac crete i n timpul sarcinii,al febrei i scade n timpul somnului. Travaliul cardiac reprezint lucrul mecanic efectuat de inim pe o anumit perioad de timp. Zgomotele inimii sunt consecina activitii mecanice cardiace. Zgomotele percepute la ascultaie sunt: -zgomotul sistolic,prelungit i cu tonalitate joas este produs de nchiderea valvelor atrioventriculare i de contracia muschiului ventricular. -zgomotul diastolic,scurt i ascuit este consecina nchiderii valvulelor semilunare ale aortei i arterei pulmonare. Circulaia mare este format din circuitul: ventriculul stng, artera aort i ramurile sale,capilare,sistemul venos de ntoarcere reprezentat de venele cave inferioar i superioar i atriul drept. Circulaia mic sau pulmonar este reprezentat de sectorul vascular format din ventriculul drept,artera pulmonar ,venele pulmonare i atriul stng.

15

CAPITOLUL II Noiuni despre boal: Tahicardia ventriculal

Definiie: Tahicardia ventriculara se refera la orice ritm cardiac peste 100 batai pe minut care isi are originea distal de fascicolul Hiss. Ritmul poate avea originea din miocardul ventricular activ si/sau din sistemul de conducere distal. Tahicardia ventriculara determina simptome importante precumsincopa, palpitatiile si dispneea. Este asociata cu riscul crescut de deces subit. Cel mai frecvent apare pe un cord afectat de boala ischemica, in care cicatricea miocardica este substratul pentru reintrarea electrica. Se asociaza frecvent cu instabilitatea hemodinamica, mai ales daca ventriculul sting este afectat sau daca frecventa cardiaca este foarte rapida. Etiopatogenie Tahicardia ventriculara este un termen general care include orice ritm rapid, peste 100-120 batai pe minut, cu originea in ventriculi. In functie de mecanismul aritmiei, severitatea simptomelor clinice determina urgenta cu care tehicardia ventriculara trebuie tratata. In timpul tahicardiei ventriculare, debitul cardiac este redus datorita frecventei rapide si lipsei contractiilor atriale coordonate. Ischemia si insuficienta mitrala pot de asemenea contribui la intoleranta hemodinamica. Colapsul hemodinamic este mai frecvent cind este prezenta disfunctia ventriculara stinga sau la frecvente foarte rapide. Debitul cardiac diminuat poate rezulta prin perfuzia scazuta miocardica, alterarea raspunsului inotropic si degenerarea in fibrilatie ventriculara cu deces subit. Disociatia atrioventriculara este prezenta la jumatate din episoadele de tahicardie ventriculara. Aceasta apare cind nodulul sinusal depolarizeaza atriile la frecventa sa normala, care este mai mica decit frecventa centriculara patologica. Undele P pot fi vizualizate intre sau in cadrul complexelor QRS, dar cele doua au frecvente diferite. Pot apare batai fuzionate cu morfilogie mixta.
16

Clasificare:

Tahicardia ventriculara monomorfa.

Cind secventa de activare ventriculara este constanta modelul electrocardiografic ramine acelasi, iar ritmul este denumit tahicardie ventriculara monomorfa. Este mai intilnita la pacientii cu boala cardiaca structurala de baza. Exista o zona de conducere lenta, cel mai frecvent prin cicatrici datorate infarctelor miocardice anterioare, cardiomiopatiei primare, interventiilor chirurgicale, hipertrofiei si degenerarii musculare. Tahicardia reintranta apare cind o unde electrica calatoreste prin zona de conducere lenta, permitind repolarizarea unui circuit electric. Unda se sparge in cicatrice, activeaza ventriculii si reintra in zona de conducere lenta. Tahicardia ventriculara monomorfa este denumita dupa locul de origine, cele mai frecvente zone sunt tractul ventriculului sting, cel al ventriculului drept, septul interventricular si radacina aortica.

Tahicardia ventriculara polimorfa.

Aceasta apare cind secventele de activare ventriculara variaza. Poate fi observata cu sau fara boala cardiaca structurala. Cind se observa in cadrul sindromului de QT prelungit este denumita torsada virfurilor. Cauzele includ anumite medicamente si defecte cardiace ereditare in structura si expresia canalelor ionice. Cele mai frecvente cauze sunt administrarea de quinidina, eritromicina, haloperidol. Factori de risc Tahicardia ventriculara este consecinta unei boli cardiace ischemice sau structurale sau unei tulburari electrolitice (hipokaliemia, hipocalcemia, hipomagneziemia). Poate fi declansata si de urmatoarii factori: -consumul de agenti simpatomimetici: cafeina, cocaina, metamfetamina -medicamente care prelungesc complexul QT: antiaritmice de clasa 1A, droperidol, fenotiazide -afectiuni reumatologice: lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoida
17

-afectiuni cardiace congenitale: displazia ventriculara drepata, tetralogia Fallot -toxicitatea la digitalice -ischemia, inflamatia si apnea de somn -cauze mecanice: tumorile miocardice, cateterele intraventriculare -cauze metabolice: tulburarile electrolitice, acidemia, hipoxia, febra -cauzele inflamatorii: carditele virale, si alte miocardite -miopatiile electrice: sindromul Brugada, sindromul de QT patologic. Tablou clinic Unii pacienti cu tahicardie ventriculara nu prezinta nici un simptom. Pentru cei la care tabloul clinic este evident, acesta include dispneea, ametelile, sincopa, durerea precordiala si senzatia ca inima a sarit o bataie sau palpitatii. Pacientul poate prezenta hipotensiune, iar in cazurile severe stop cardiac si colaps. Principalele simptome si semne cuprind: -discomfortul toracic, dispnea, greata -diaforeza, palpitatiile, anxietatea sau senzatia de moarte iminenta -sincopa si presincopa. Sincopa cardiaca in contrast cu cea mediata nural se caracterizeaza prin instalare brusca, asociata cu exercitiile fizice, incontinenta, convulsii si recuperare rapida cind aritmia este tranzitorie. Palpitatiile sunt comune in sincopa cardiaca si cea mediata neural. In timpul episoadelor benigne aceste palpitatii sunt descrise drept batai puternice la o frecventa scazuta, comparate cu pulsul rapid identificat cind tahicardia declanseaza sincopa. Sincopa in prezenta unei boli cardiace cunoscute sau aparente necesita presupunerea existentei unei aritmii severe. Pre-sincopa sau ametelile. Majoritatea pacientilor cu ameteli episodice, cefalee usoara sau alte simptome presincopale prezinta diagnostice benigne sau autilimitante.

18

Palpitatiile. Pacientii cu extrasistole ventriculare si cei cu aritmie sustinuta raporteaza palpitatii simptomatice. Diagnostic pozitiv Examenul fizic Primii pasi in stabilirea diagnosticului de tahicardie ventriculara sunt obtinerea istoricului medical al pacientului si realizarea examenului fizic: pulsul este rapid (mai mult de 100 batai/min), mai mult sau mai putin regulat tensiunea arteriala este normala sau scazuta pot apare semne de edem pulmonar acut (invadarea alveolelor de catre plasma sangvina care a traversat peretele capilarelor) sau soc cardiogen (sindrom determinat de insuficienta severe de pompa a inimii) mai ales cand frecventa tahicardiei ventriculare este mare,apare pe un cord anterior bolnav, cu fractie de ejectie scazuta. Analizele de sange sunt utile in diagnosticarea cauzei aparitiei tahicardiei ventriculare: nivelul de potasiu , magneziu si calciu din sange cantitatea de medicamente (digoxin, aminofilin) si droguri din sange enzimele miocardiace (creatininfosfokinaza, troponine) pot fi efectuate pentru stabilirea diagnosticului de infarct miocardic acut dozarea gazelor sangvine (pentru a se obiectiva acidoza sau hipoxemia) peptidul natriuretic de tip B este util pentru a diagnostica insuficienta cardiaca (complicatie a tahicardiei ventriculare). Diagnosticul diferential Se face cu urmatoarele afectiuni: flutter atrial, torsada virfurilor, tahicardia supraventriculara,
19

hipocalcemia, hipomagneziemia, edemul pulmonar, insuficienta cardiaca congestiva, infarctul miocardic acut, extrasistolele ventriculare, sindromul de QT patologic, sindromul de pacemaker, sindromul Wolff-Parkinson-White, r itm idioventricular accelerat.

Evolutia bolii. La pacientii cu tahicardie ventriculara monomorfa, riscul mortalitatii se coreleaza cu gradul de boala structurala. Boala cardiaca de baza, cum ar fi cardiomiopatia ischemica, cardiomiopatia dilatativa, cardiomiopatia hipertrofica, boala Chagas si displazia ventriculara dreapta sunt asociate cu tahicardie ventriculara ventriculara. Daca tahicardia ventriculara se asociaza cu colapsul hemodinamic, morbiditatea la pacientii resuscitati poate include encefalopatia ischemica, insuficienta renala acuta, disfunctia bentriculara tranzitorie, pneumonia de aspiratie si trauma. Daca tahicardia ventriculara este tolerata hemodinamic tahicardia poate determina o cardiomiopatie dilatativa, care se dezvolta dupa o perioada de citeva luni si este rezolvata prin controlul eficient al tahicardiei. Tratament In unele cazuri de tahicardie ventriculara, fara boala cardiaca nu este necesar nici un tratament. Daca totusi acesta se impune, cel mai indicat este cel farmacologic, cu agenti care stopeaza ritmul cardiac anormal si previn reaparitia acestuia. In ultimii ani alternativa la terapia farmacologica include ablatia prin cateter, care este recomandata pacientilor fara boala cardiaca de baza sau pentru
20

monomorfa

sau

polimorfa

care

degenereaza

in

fibrilatia

cei cu anumite tipuri de tahicardii. Tratament profilactic. - Consumul de acizi grai omega-3 din ton, hering, sardine si macrou, au micsorat riscul de producere a tahicardiei ventriculare si a mortii subite cardiace. - Evitarea consumului de stimulante n cantiti mari: alcool, cofein, medicamente. - Profilaxia bolilor favorizante - Controlul periodic la medic pentru depistarea cazurilor precoce Tratament igieno-dietetic - Evitarea alimentelor bogate n lipide - Regim hiposodat - Se interzice consumul de alcool Tratamentul medicamentos Mai multe medicamente antiaritmice pot fi eficiente in tratamentul tahicardiei ventriculare. Lidocaina ,injectat intravenos in doza de 1 mg / kg ,este cel mai frecvent utilizat in criza de tahicardie ventriculara.Lidocaina blocheaza canalele de descarcare de potential ale sodiului din membrana celulara. Amiodarona poate fi utilizata singura sau in combinatii, in special atunci cand tahicardia ventriculara este rapida sau exista o disfunctie a ventriculului stang.Amiodarona nu trebuie utilizata pe cale injectabila decat intr-un mediu spitalicesc specializat si sub supraveghere continua (ECG, TA). Alte medicamente antiaritmice administrate injectabil in caz de tahicardie ventriculara sunt procainamida si sotalolul. Antiaritmice clasa 1C (flecainida, propafenona) sunt la fel de eficiente, dar mai greu de manipulat, deoarece au efect proaritmogen (favorizeaza aparitia altor aritmii) si inotrop negativ (scade contractia muschiului cardiac). Beta-blocantele sunt adesea folosite in doze mici, in asociere cu amiodarona, in special la pacientii cu boala coronariana. Defibrilarea Defibrilatoarele sunt dispozitive care restabilesc ritmul sinusal (ritmul
21

normal al inimii) prin aplicarea unui soc electric la nivelul toracelui. Defibrilarea presupune aplicarea ,cu ajutorul a doua padele care se fixeaza pe toracele pacientului, a unui soc electric cu intensitatea cuprinsa intre 300-360 J care "reseteaza" ritmul cardiac. Aceasta metoda trebuie sa fie utilizata imediat in caz de fibrilatie ventriculara. Stimularea endocavitara Stimularea endocavitara este o metoda eficienta pentru reducerea aritmiilor. Se impune cand tahicardia ventriculara este tolerata suficient de bine, astfel incat pacientul are timp pentru a fi transferat intr-o clinica specializata. Stimulatorul cardiac este alcatuit dintr-un generator de impulsuri electrice conectat la unul sau doi electrozi conductori introdusi pe cale venoasa in cavitatile cardiace. Atunci cind generatorul ramane in afara corpului pacientului, se realizeaza o cardiostimulare temporara. Sonda poate fi apoi lasata pe loc pentru cateva zile pentru a reduce orice recurenta a tahicardie ventriculare. Tratament chirurgical Implantarea de defibrilator-cardioverter Tratamentul pe termen lung impune ,cel mai frecvent,implantarea unui defibrilator-cardioverter (ICD). Acest aparat monitorizeaza ritmul cardiac al pacientului si, daca este necesar,poate administra un soc electric pentru a corecta ritmul cardiac anormal (aritmii). Ablatia prin radiofrecventa Consta in eliminarea tesutului cardiac anormal cu ajutorul undelor de radiofrecventa. Sondele utilizate pentru studiul electrofiziologic pot emite unde de radiofrecventa cu distrugerea tesutului cardiac care transmite neadecvat semnalul electric (crearea de mici cicatrici la nivelul tesutului cardiac pentru a bloca undele electrice responsabile de aparitia aritmiei). Aceasta actiune restabileste ritmul cardiac normal.

22

23

CAPITOLUL III Rolul asistentului medical n pregtirea bolnavului pentru investigaiile specifice
Rolul asistentului medical n efectuarea examenului clinic Trebuie apreciat starea bolnavului. Trebuie controlate permeabilitatea cilor respiratorii, pulsul si tensiunea arterial si se ascult inima. Se examineaz ochii, starea pupilelor i reflexele pupilare. De asemeni, se examineaz toracele, abdomenul si membrele, pentru a decela eventualele leziuni, malformaii. Sarcinile asistentei medicale n pregtirea i asigurarea unui examen clinic medical sunt urmtoarele: -

pregtirea psihic a bolnavului; adunarea, verificarea i pregtirea instrumentarului necesar; dezbrcarea i mbrcarea bolnavului; aducerea bolnavului n poziiile adecvate examinrilor; asigurarea iluminrii necesare la examinrile cavitilor naturale; deservirea medicului cu instrumente; ferirea bolnavului de traumatisme i rceal; aezarea bolnavului n pat dup examinare i facerea patului;

Pregtirea psihic a bolnavului: Atitudinea ei fa de bolnav trebuie s reflecte dorina permanent de a-l ajuta; crearea climatului favorabil, atitudinea apropiat constituie factorii importani ai unei bune pregtiri psihice. n preajma examinrilor de orice natur, asistenta medical trebuie s lmureasc bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinrilor, cutnd s reduc la minimum durerile. Bolnavul nu trebuie indus niciodat n eroare, cci altfel i va pierde ncrederea n noi.
24

Adunarea, verificarea i pregtirea instrumentarului necesar: Pentru urmtoarele: stetoscopul; mnui sterile de cauciuc; un termometru; o tvi renal; Instrumentele vor fi verificate n ceea ce privete starea lor de funciune, apoi vor fi aezate pe o tav medicala. Dezbrcarea i mbrcarea pacientului: Bolnavul nu trebuie s stea complet dezvelit n faa oricrei examinri, ns dezvelirea parial a suprafeelor de examinat prin tragerea i rsucirea cmii la gtul bolnavului nu trebuie practicat cci aceasta poate ascunde o serie de simptome importante. Dup terminarea examenului clinic bolnavul trebuie mbrcat n lenjeria de spital. mbrcarea i dezbrcarea trebuie efectuate cu foarte mult tact i finee pentru a nu provoca dureri. Auscultaia este realizatde medicul cardiolog, asistenta medical avind rolul de a pregti pacientul i materialele necesare. Rolul asistentului medical n efectuarea electrocardiogramei Electrocardiograma apare sub forma de unde care formeaza complexul PQRST. Unda P reprezinta depolarizarea atriala, complezul QRS reprezinta depolarizarea ventriculara , iar unda T reprezinta repolarizarea ventriculara. Materiale necesare: aparatul de EKG hartie pentru tiparit comprese gel
25

examenul

clinic

medical,

asistenta

medical

pregtete

Pregatirea echipamentului:

se plaseaza aparatul in apropierea patului pacientului , pe o se verifica aparatul de EKG sa aib hartie de printat se confirma identitatea pacientului se seteaza aparatul conform cerintelor de plasare a electrozilor se explica procedura pacientului si faptul ca nu va trebui sa se aseaza pacientul in decubit dorsa in pat , cu mainile pe langa el se vor expune etremitatile mainilor si picioarelor pentru a atasa se verifica ca picioarele pacientului sa nu atinga tablia patului se vor aplica electrozii pe zone plate, nu pe muschi, pentru a nu daca anumite zone prezinta pilozitate crescuta aceatsa va trebui se aplica gel pe locurile de plasare a electrozilor. Nu se va folosi se verifica electrozii sa fie curati si apoi se aplica pe extremitatile

suprafata plana Efectuarea:

vorbeasca si sa se miste in timpul acesteia electrozii

interfera cu activitatea aparatului indepartata prin radere sau scurtare alcool deaorece poate distruge electrozii mebrelor , conform indicatiilor de pe electrozi si culorilor ajutatoare ( rosu pentru mana dreapta, galben pentru mana stanga, negru pentru piciorul drept, verde pentru piciorul stang) electrozii de pe piept se vor aseza astfel: V1 spatiul 4 intercostal in dreapta sternului , V2- spatiul 4 intercostal in stanga sternului, V3 la jumatatea distantei dintre V2 si V4 , V4 spatiul 5 intercostal in dreptul liniei de mijloc a clavicului, V5 - la jumatatea distantei dintre V4 si V6, V6- spatiul 5 intercostal in dreptul liniei de mijloc a axilei, la acelasi nivel cu V4 (adica, de la dreapta pacientului spre stanga : rosu, galben , verde, negru, maro, negru, violet)
26

 electrozilor

daca KG-ul trebuie facut la o femeie, electrozii se vor plasa sub sani se deschide EKG-ul si se lasa cateva secunde sa apara traseul se verifica daca traseul inregistrat indica pozitionarea corecta a se cere pacientului sa se relaxeze si sa respire normal, sa stea se printeaza rezultatul se indeparteaza electrozii, se sterge pacientul de gel, se ajuta sa se

nemiscat si sa nu vorbeasca

acopere, se sterg electrozii si se strange aparatul de EKG

Consideratii speciale:

daca pacientul are pacemaker, procedura se va face cu sau fara electrozii pot fi asezai n diverse moduri pentru a obine diverse

magnet, conform indicatiilor medicului si se va specifica aceasta informaii necesare n diagnosticarea bolilor inimii. Asfel, pentru a vedea funcionarea ventricului drept ( a carui functionalitate este afectata in 50% dintre pacientii cu infarct miocardic) electrozii extremitailor se vor plasa la fel ca la EKG-ul standard, dar cei de pe piept se vor plasa astfel: V1 in spatiul 4 intercostal stang langa stern, V2 in spatiul 4 intercostal drept langa stern, V4 inspatiul 5 intercostal stang, V3 la mijlocul distantei dintre V2 si V4, pe acelasi nivel cu V4 la dreapta liniei axilare mediane se va aseza electodul V6, V5 la mijlocul distantei dintre V4 si V6
27

un alt mod de a pozitiona electrozii ( in identificarea infarctului de

perete posterior) este pozitionarea pacientului pe partea stanga si adaugarea a trei electrozi la EGK-ul standard astfel: V7 de partea stanga a linie axilare stangi la nivelul intercostal 5 si se va ataSa cablul de la V4, V8 se va pozitiona pe partea stanga a spatelui pacientului, in stanga liniei scapulare, la nivelul spatiului 5 intercostal se se va atasa cablul de la V5, V9 se va pzitiona pe spatele pacientului in stanga coloanei vertebrale, la nivelul spatiului 5 intercostal si i se va atasa cablul de la V6. Pacientul poate fi pozitioat si pe partea dreapta si montati electrozii in acelasi fel, dar pe dreapta, pentru a evalua partea posterioara dreapt. Electrocardiograma Holter
-

monitorizarea Holter inregistreaz continuu activitatea inimii timp de 24 pana la 48 de ore, pacientul vine la clinic unde i se ataeaz electrozii la un minielectrocardiograf portabil i pleac acas unde ii desfoar activitile zilnice.

Radiografia toracic Pregtirea psihic a pacientului: Se anun pacientul, explicndu-i-se condiiile n care se va face Pacientul va fi condus la serviciul de radiologie examinarea (camer n semiobscuritate)

28

Se explic pacientului cum trebuie s se comporte n timpul

examinrii (va efectua cteva micri de respiraie, iar radiografia se face n apnee, dup o inspiraie profund. Pregtirea fizic a pacientului:

Se dezbrac complet regiunea toracic (prul lung al femeilor se Se aaz pacientul n poziie ortostatic, cu minile pe olduri i

leag pe cretetul capului); se ndeprteaz obiectele radio-opace. coatele aduse nainte (fr s ridice umerii) n spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau de caseta care poart filmul. Cnd poziia vertical este contraindicat, se aaz pacientul n n timpul examenului radiologic, se ajut pacientul s ia poziiile poziie eznd sau n decubit. cerute de medic.

ngrijirea pacientului dup examen:

Pacientul va fi ajutat s se mbrace; dup terminarea examenului Se noteaz n foaia de observaie examenul radiologic efectuat i

radiologic, va fi condus la pat. data. Rolul asistentului medical n efectuarea examenelor cu ultrasunete (echografia)
29

Obiective
-

Evaluarea motilitii unor organe, a formei, dimensiunilor, Monitorizarea terapeutic. Gel pentru realizarea contactului cu tegumentul; Prosop textil sau din hrtie; Foaia de observaie a pacientului sau biletul de trimitere (cnd

structurii, poziiei;
-

Pregtirea materialelor -

examenul se face ambulator). Pregtirea pacientului

a) b) -

Psihic: Se informeaz asupra necesitii i inofensivitii examenului; Fizic: Se iau msuri de ndeprtare a gazelor n cazul n care acestea se Se inspecteaz zona pentru a nu exista rni sau bandaje; (Examenul Dac se impune examinarea la un pacient operat se examineaz Se iau msuri n cazul examinrii copiilor pentru a sta linitii, la n cazul echogafiei Doppler nu se fumeaz; Este necesar sedarea preprocedural n echocardiografia

interpun n faa fluxului undelor ultrasonice;

-

nu se poate face, fiind necesar aplicarea gelului pe pielea integr);

-

plaga;
-

nevoie se sedeaz;
-

transesofagian n care se efectueaz i teste de coagulare.

30

Participarea la efectuarea procedurii

-

Se verific dac pacientul a respectat recomandrile; Se aeaz pacientul n poziie adecvat, solicitat de medic n Se supravegheaz copiii s stea nemicai n timpul examenului; Examinatorul are grij s asigure contactul permanent ntre Se nregistreaz imaginile pe film, pe CD sau se fac nregistrri Se ndeprteaz gelul la sfritul examinrii; Se transport la salon. Nu este necesar, examenul fiind netraumatizant, se poate face i Se acord ngrijirile impuse de starea general a pacientului i de Se urmrete dac nu apar cumva fenomene alergice la latex n

funcie de organul examinat;

-

transductor i tegument, la nevoie se mai aplic gel;

-

digitale;
-

ngrijirea pacientului
-

ambulator;
-

afeciunea pentru care este spitalizat;

-

ecografia transvaginal i n echografia de prostat i rect. Notarea procedurii

-

Se noteaz n foaia de observaie rezultatul examenului sau se

completeaz n buletinul de examen; Recoltarea sngelui pentru examene de laborator

31

n fibrilatia atrial, recoltarea probelor de laborator se realizeaz la indicaia medicului i se practic determinarea hemoleucogramei, fibrinogenului, VSH-ului, timp Quik, timp protrombin, prinpuncie venoas Puncia venoas Definitie Punctia venoas reprezint crearea unei cai de acces ntr-o vena prin intermediul unui ac de puncie. Scop

Explorator - recoltarea sangelui petru examenele de laborator Terapeutic administrarea unor medicamente sub forma injectiei si a perfuziei recoltarea sangelui in vederea transfuzarii sale executarea tranfuziei de sange sau derivate ale sangelui venele de la pliul cotului(cefalica si bazilica),in locul unde se venele antebratului venele de pe fata dorsala a mainii venele subclaviculare venele femurale venele maleolare interne venele jugularei si epicraniene (de regula se executa la sugar si copil

precum cele biochimice,hematologice, sreologice si bacteriologice

o

intravenoase
o o

Locul punctiei

formeaza un "M" prin anastomozarea lor

mic) Pregatirea punctiei Materiale necesare - Pentru protectie se foloseste o perna elastica pentru sprijinirea bratului, musama si aleza. Pentru a dezinfecta locul unde va fi executata punctia se foloseste alcool medicinal si tampoane.

32

Se utilizeaza ace de 25-300 mm,diamentrul 6/10, 7/10, sau 10/10 (in fuctie de scop), seringi de capacitate, pense, manusi chirurgicale.Toate aceste materiale sunt de unica folosinta. Executia punctiei: Pacientul se aseaza ntr-o pozitie confortabila atat pentru el cat si pentru cel care executa punctia (in decubit dorsal). Se examineaza calitatea si starea venelor avand grija ca hainele sa nu impiedice circulatia de intoarcere la nivelul bratului.Bratul pacientului se asaza pe pernita si musama in abductie si extensie maxima, se dezinfecteaza tegumentele si se aplica garoul la distanta de 7-8 cm deasupra locului unde se va executa punctia, strangandu-l astefel incat sa opreasca circulatia venoasa fara a comprima artera. Este recomdat ca pacientul sa stranga pumnul, venele devenind astfel devind turgescente. Asistentul medical imbraca manusile sterile si se asaza vizavi de bolnav. Se fixeaza vena cu policele mainii stangi, la 4-5 cm sub locul punctiei, exercitand o usoara compresiune si tractiune in jos asupra tesuturilor vecine.Se fixeaza seringa, gradatiile fiind in sus, acul atasat cu bizoul in sus, in mana dreapta, intre police si restul degetelor. Se patrunde acul traversand, in ordine tegumentul - in directie oblica,unghiul sa fie de 30 de grade, apoi peretele venos - invingandu-se o rezistenta elastica pana cand acul inainteaza in gol. n lumenul venei, se schimba directia acului 1-2 cm, si se controleaza patrunderea acului in vena prin aspiratie cu seringa. Se continua tehnica in functie de scopul punctiei venoase - precum injectarea medicamentelor, recoltarea sangelui sau perfuzie. In caz de sangerare, se prelungeste acul de punctie cu un tub din polietilena care se introduce in vasul colector, garoul ramanand legat de brat. Dupa executarea punctiei se indeparteaza staza venoasa prin desfacerea garoului si a pumnului. Se aplica tamponul imbibat in solutie dezinfectanta la locul de patrundere a acului si se retrage brusc acul din vena.Se comprima locul punctiei timp de 1-3 minute, braul fiind in pozitie verticala. Accidente In timpul punctiei pot aparea cateva efecte adverse sau se pot declansa accidente
33

Hematom (infiltrarea sangelui in tesutul perivenos).Asistentul

trebuie sa intrevina si sa retraga acul, apoi sa comprime locul punctiei timp 1-3 minute

Strapungerea venei (perforarea peretului opus).Se retrage acul in Ameteli, paloare, lipotimie

lumenul venei

H.L.G Recoltarea se face prin puncie venoas strict 2ml de snge pe cristale E.D.T.A.(acid-etilen-diamino-tetraacetic 1%) 0,5ml. Valori normale: Celule albe (leucocite) - Barbati si femei: 4,50011,000/mcL3 or 4.511.0 x 109/litru (SI unitati) Celule rosii - Barbati: 4.76.1 milioane RBCs per microlitri (mcL) or 4.76.1 x 1012/litru (SI unitati) - Femei: 4.25.4 milioane RBCs per mcL or 4.25.4 x 1012/L - Copii: 4.05.5 milioane RBCs per mcL or 4.64.8 x 1012/L Hematocrit (HCT) - Barbati: 42%52% or 0.420.52 volum fractionar (SI unitati) - Femei: 37%47% or 0.370.47 volum fractionar - Copii: 32%44% Hemoglobina - Barbati: 1418 grame per decilitru (g/dL) or 8.711.2 millimoli per litru (mmol/L) (SI unitati) - Femei: 1216 g/dL or 7.49.9 mmol/L - Copii: 9.515.5 g/dL Platchete (trombocite) - Copii: 150,000450,000 plachete per mm3 or 150450 x 109/litru (SI unitati)

34

-Adulti: 150,000400,000 plachete per mm3 or 150400 x 109/litru (SI unitati) VSH - 1,6 ml de snge cu 0,4 ml citrat de Na 3,8% fr staz venoas. Valori normale: barbati femei copii mici Timp de protrombin - 4,5 ml de snge cu 0,5 ml oxalat de K. Valori normale: - timp Quik: 12-14 - timp Howell: 130-230 Rezerva alcalin: - se recolteaz 5ml snge prin puncie venoas cu anticuagulant (heparin). Valori normale: 55-60vol.CO2 Uree sanguin: - se recolteaz 5ml snge prin puncie venoas fr anticuagulant.Valori normale: 0,20-0,40g/1000ml. Ionograma : - 5 ml singe prin punctie venoasa fr anticoagulant. Valori normale: Na130mEq/l, K-5mEq/l, 3-10 mm, la o ora; 6-13 mm la o ora; 7-11 mm la o ora 5-15 mm la 2 ore 1-20 mm la 2 ore

35

CAPITOLUL IV ngrijiri specifice bolnavului cu tahicardie ventricular

Asigurarea condiiilor de microclimat Confortul Regimul terapeutic de protecie urmrete s creeze condiii de spitalizare care s le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunstare psihic i fizic. Seciile cu paturi, cu ceea ce intra n dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie s aib un aspect plcut. Salonul bolnavilor, va ndeplini pe lng cerinele de igien cerinele estetice i de confort. Orientarea camerelor de spital este indicat s se fac spre sud-est, sud sau sud-vest. Paturile distanate, astfel ca bolnavii s nu se deranjeze unii pe alii, dau posibilitatea respectrii cubajului indicat de normele de igien (3- 4 metri ptrai pentru un bolnav). Aerisirea Se face prin deschiderea ferestrelor dimineaa dup toaleta bolnavului, dup tratamente, vizita medicului, dup mese, vizitatori i ori de cte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulveriza substane odorizante. Umidificarea aerului din ncpere, ntr-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu s se fac, pentru c o atmosfer prea uscat, irit cile respiratorii superioare. Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie s prezinte cel puin din suprafaa salonului. Lumina solar are i rol de a distruge agenii patogeni, dar uneori trebuie redus cu ajutorul stolurilor pentru a favoriza repaosul bolnavului. Lumina artificial indirect, difuz contribuie la starea de confort a bolnavilor. nclzirea se realizeaz prin nclzire central. Temperatura se controleaz continuu cu termometre de camer, pentru a se realiza: n saloanele de aduli o temperatur de 18-19 C i n saloanele de copii 20-23 C.
36

Linitea este o alt condiie care trebuie asigurat bolnavilor internai, pentru c pacientul poate fi iritat cu uurin de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important, trebuind s fie profund i mai ndelungat, dect cel obinuit. Alimentaia bolnavului: Va fi adaptat perioadei de evoluie a bolii: regim care s cuprind Se evit supraalimentaia i alimentaia bogat n grsimi; se Regimul alimentar va fi n funcie de afeciunile pacientului. Dac glucide, proteine, vitamine, celuloza pentru o bun digestie;. interzic tutunul i alcoolul.

acesta are impus un regim de la medicul curant , va fi respectat n totalitate Monitorizarea funciilor vitale i vegetative Supravegherea pacienilor prevede nregistrarea strii psihice a pacienilor. Pulsul Poate fi luat pe orice arter accesibil palprii care poate fi comprimat pe un plan osos: artera radial, temporal, carotid, femural, humeral, pedioas posterioar. pulsului, a tensiunii arteriale, a diurezei, a respiraiei O importan deosebit o are si supravegherea

Pacientul va fi n repaus fizic i psihic timp de 10-15 minute nainte de numrare.Se repereaz anul radial la extremitatea distal a antebraului n continuarea policelui. Notarea n foaia de temperatur se face cu creion rou,pentru fiecare
37

linie orizontal socotindu-se patru pulsaii. Valorile normale la adult fiind ntre 60-80 pulsaii/minut. Tensiunea arterial Se noteaza n foaia de temperatur valorile obinute cu linie orizontal de culoare roie,socotind pentru fiecare linie a foii o unitate de coloan de mercur.Se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat. Valorile normale la adult fiind de:tensiune arterial maxim 115-140 mmHg iar tensiunea arterial minim 75-90 mmHg. Tensiunea arterial este important s se menin n limite normale.Pot s apar modificri tensionale determinate de fora de contracie cardiac,care vor fi notate i va fi atenionat medicul n privina lor.

Respiraia Pe foaia de temperatur se noteaz cu verde,fiecare linie orizontal reprezentnd dou respiraii. Valorile normale la adult:seara 20 respiraii/minut,dimineaa 18 respiraii/minut. Respiraia va fi atent urmrit deoarece pacienii cu insuficien cardiac prezint n general dispnee care poate fi uneori intens,cu respiraii brute,rapide i superficiale. Diureza Emisia urinii este declanat de senzaia de miciune,n mod normal
38

n decurs de 24 de ore este de 5-6 miciuni la brbai i 4-5 miciuni la femei. Asistenta urmrete urmtoarele tulburri de miciune: polachiuria, ischiuria, nicturia, disuria, incontinena urinar. Tot n acest scop se va aduga la urina colectat cteva cristale de timol care nu modific reaciile chimice ale urinii. Valoarea normal este circa 1500 ml/24 de ore,la brbai este ceva mai mare 1200-1800 ml/24 de ore,la femei 1000-1400 ml/24 de ore. Administrarea tratamentului Tratamentul medicamentos va fi administrat de catre asistenta medical la indicaia medicului, respectnd orarul i doza prescris de catre acesta. Pacientul va fi informat i invat cum s isi ia tratamentul la domiciuliu respectnd doza i orarul. Pregtirea preoperatorie Pregtirea general: - asigurarea repaosului fizic, psihic i intelectual; - la prescripia medicului, seara, se administreaz un calmant; - asigurarea alimentaiei necesare normale, alimente uor digerabile; - evacuarea intestinului, clism (daca nu sunt contra indicaii); - asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sau du pe regiuni la pat. Pregtirea local: se cur pielea pe regiuni; pielea proas se rade cu grij, evitnduse s se produc mici tieturi (poart de intrare pentru infecie, dureroas la efectuarea dezinfeciei); se degreseaz pielea cu comprese sterile mbibate cu eter se dezinfecteaz pielea cu un antiseptic (alcool, tinctur de iod); se acoper cmpul operator la indicaia medicului. se ntrerupe alimentaia; bolnavul nu mnnc cel puin 12 ore

Pregtirea din dimineaa interveniei: naintea interveniei chirurgicale;

39

mbrcarea se face cu cma de noapte (pentru femei) sau pijama protezele dentare mobile vor fi scoase, nvelite ntr-o bucat de tifon bijuteriile vor fi predate familiei sau administraiei spitalului; ndeprtarea lacului de pe unghii ca i a rujului de pe buze (prezena

(pentru brbai) i osete n picioare; i puse n noptiera bolnavului;

lor face dificil depistarea semnelor de anaxie manifestate prin cianoz la nivelul extremitilor); golirea vezicei urinare. Bolnavul va avea o miciune voluntar sau se va administra hipnotic opiaceu (morfin, mialgin) sau un se efectueaz sondaj vezical; barbituric (fenabarbital). Se administreaz un vagolitic (atropina). Dozele i ora injectrii sunt indicate de medicul anestezist. Supravegherea postoperatorie ncep imediat dup intervenia chirurgical i dureaz pn la vindecarea complet a bolnavului. ngrijirile postoperatorii se accord pentru restabilirea funciilor organismului, asigurarea cicatrizrii normale a plgii i prevenirea complicaiilor. Bolnavul operat sub anestezie general, trebuie supravegheat cu toat atenia pn la apariia reflexelor (de deglutiie, tuse, faringian i cornean), pn la revenirea complet a strii de contien ct i n orele care urmeaz, de altfel transportul din sala de operaie se execut dup revenirea acestor reflexe. Postoperator, se are n vedere, urmrirea clinic a bolnavilor gravi, realizndu-se astfel o terapie optim i o depistare precoce a complicaiilor care pot surveni. Principalii parametri monitorizai sunt: - Aparatul cardio-vascular: pulsul periferic, tensiunea arterial, alura ventricular, presiunea venoas central, EKG. - Aparatul respirator: frecvena i ritmul respiraiei, amplitudinea micrilor respiratorii.

40

- Aparatul urinar: curba diurezei cu debitul urinar, n mililitri pe or, densitatea urinei, ureea sangvin si ureea urinar. - Aparatul digestiv: starea abdomenului, staza gastric (cantitate, calitatea). - Curba febril. ngrijirea postoperatorie obinuit const n:

pozitia bolnavului n pat- decubit dorsal. calmarea durerii postoperatorii- intensitatea durerii postoperatorii

urmeaz o curb ascendent cu maximum n noaptea ce urmeaz operaiei, pentru ca apoi s diminueze progresiv, la 48 de ore postoperatorii. Analgeticele pe baz de opiacee se folosesc cu pruden pentru c deprim respiraia, accentueaz pareza postoperatorie i mascheaz eventualele complicaii.

41

CAPITOLUL V Elaborarea planurilor de ngrijire

Cazul I Culegerea datelor: 1. Interviul Numele: M. Prenumele: S. Vrsta: 50 ani Sex: masculin Stare civil: cstorit de 32 ani Ocupaie: pensionar Religie: ortodox Condiii de via: locuiete cu soia i o nepoat ntr-o cas cu 4 camere. Diagnostic medical la internare: - Tahicardie ventricular Elemente fizice: RH pozitiv \ Grupa sanguin AB IV 2. Motivele internrii : dispnee, tahicardie, fatigabilitate, ameeli, 3. Istoricul bolii : Pacient n vrst de 50 de ani, n evidena clinicii medicale din anul 2004 cu Fibrilaie atrial se interneaz pentru reevaluare clinicobiologic. 4. Antecedente personale: - n urm cu 2 ani a fost operat de hernie inghinal, 5. Antecedente heredocolaterale: - mama a murit n urm cu 2 ani n urma unui infarct de miocard. 6. Simptomatologie obiectiv:
42

Stare general:

afebril, talie 1,70 m, greutate: 76,5 kg,

Stare de nutriie: alterat Stare de contien: pstrat Facies: simetric Tegumente: palide Mucoase: normal colorate. Fanere: normal implantate. esut conjunctiv adipos: normal reprezentat; Sistem ganglionar: superficial, nepalpabil. Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic. Sistem osteo-articular: aparent integru. Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonar normal, dispnee la efort Aparat cardiovascular: subiectiv, palpitatii, dureri precordiale, iar obiectiv, semne de marire a inimii stngi AV=120/min, TA=150/95 mmHg, Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresibil, nedureros, spontan la palpare. Tranzit intestinal: fiziologic. Ficat, ci biliare, splin: n limite normale: ficat cu marginea inferioar la rebordul costal; splin nepalpabil. Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano bilateral, miciuni fiziologice diurez 1800 ml (declarativ), urini normocrome. Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial;

Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson Nr. crt. 1. NEVOIA FUNDAMENTAL A respira i a avea o bun circulaie MANIFESTRI DE DEPENDEN - dispnee cu tahipnee(22 R/minut)
43

SURSA DE DIFICULTATE -aritmie

- palpitaii

2. 3. 4. 5. 6. 7.

A bea i a mnca A elimina A se mica, a avea o bun postur A dormi, a se odihni A se mbrca i dezbrca A menine temperatura corpului n limite

-deshidratare -ameeli - fatigabilitate -tegumente uscate, palide -anxietate -necomunicativ -pacientul nu-i poate practica religia -imposibilitatea de a se recreea -lipsa de informaii despre boal

-stare de boal -aritmie -boal cardiac -deshidratare -spitalizare -anxietate -mediu spitalicesc -palpitaii -lipsa cunotintelor despre fibrilatia atrial

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

normale A fi curat, ngrijit A evita pericolele A comunica A practica religia A se realiza A se recrea A nva

44

Plan de ngrijire cazul I PROBEMA DE DEPENDEN OBIECTIVE INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE AUTONOME I DELEGATE - am nvat pacientul cum s fac exerciii de respiraie - am msurat respiraia i am notat n F.O. - am aerisit salonul - am aezat pacientul semieznd pentru a favoriza respiraia - am administrat oxigen 3L/min Alterarea ritmului cardiac ( tahicardie 120 bat./ min. Pacientul s nu prezinte tahicardie la indicaia medicului - monitorizez funciile vitale i le notez n FO La indicaia medicului: - nsoesc pacientul pentru
45

EVALUARE

Alterarea respiraiei ( dispnee 22 R/ min

Pacientul s nu prezinte dispnee

R= 20/ min P= 95/min TA=125/80 mmhg Pacientul prezint ameliorarea dispneei. Stare general stabil

Stare general influentat

efectuarea electrocardiogram -asigur o linie venoas pentru administrarea dormicum 1f iv. pregtind bolnavul pentru conversia electric -recoltez snge pentru analize de laborator( Hb,Ht, l, Vsh, Timp protrombin) - pregtesc psihic pacientul pentru conversie electric -asez bolnavul n decubit dorsal -pregatesc defibrilatorul - servesc medicul i il ajut la Deshidratare Pacientul s se hidratee conform virstei efectuarea conversiei -hidratez pacientul cu lichide 2 litri pe zi

R=16 / min P= 90/ min TA=120/75 min

Hb-8,5 Ht- 23,6 Vsh-116 T Quik- 16

Pacientul se hidrateaz corespunztor

46

Alterarea starii de contien

Pacientul s nu prezinte ameeli

-aez pacientul n pat, -monitorizez funciile vitale i le notez n foia de observaii - msor TA i o notez n FO. -administrez tratamentul prescris de medic: sr fiziologic 500 ml, Propanolol 1x250 mg -monitorizez functiile vitale -ncurajez pacientul - explic pacientului tehnicile si tratamentul efectuat pentru a nu-i fi team La indicaia medicului la nevoie administrez Xanax 1cp. seara -comunic cu bolnavul i l incurajez - l pun n legtur cu pacieni cu aceeai boal cu evoluie
47

Pacientul nu prezint ameeli TA= 110 / 60 P= 90 b/min R=19/ min

Anxietate

Pacientul s nu fie anxios

Anxietate diminuat TA=120/70mmhg P=85b/ min R=18/min Pacientul comunic cu echipa medical

Alterarea comunicrii

Pacientul s fie comunicativ cu personalul medical

Stare general stabil TA=120/70mmhg P=85b/ min R=18/min

favorabil Imposibilitate de recreere Pacientul s se recreeze Asigur pacientului reviste, pentru a citi, Asigur linite n salon, Insoesc pacientul la plimbare Deficit de cunotine Pacientul s cunoasc informaii despre boal Monitorizez funciile vitale. Educ pacientul despre boal, i ofer pliante i reviste medicale afeciune Educ pacientul despre tratamentul cu anticoagulante Administrez tratamentul prescris de medic

Pacientul are ncredere n echipa de ngrijire. Pacientul este relaxat, P=85/min R=18/min TA=125/70 mmhg Pacientul deine informaii despre

pentru o bun informare despre boal

48

Epicriza: Pacient n vrst de 56 de ani se interneaza pentru reevaluare clinicobiologic,fiiind n evidena clinicii cu tahicardie ventricular. Examenul clinic la internare a relevat tahicardie, ameteli, dispenee la efort. Biologic: valori normale ale hemoleucogramei,funciei renale i hepatice, absena sindromului inflamator. EKG- RITM SINUSAL 120/min. min. Recomandari la externare: se interzice efortul fizic sustinut se interzice consumul de cafea regim alimentar hiposodat, hipolipidic continu tratamentul cu CUOMADINE 1x1zi, DIGOXIN 1X2/zi, medicul de familie va urmari evoluia i tratamentul. Pe parcursul internarii s-a practicat conversie electric cu evolutie favorabil ritm sinusal postconversie 90/

PROPANOLOL 1X 3/ zi

49

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI CAZUL I. Numele M. Prenumele S. Salonul 4

Ziua Zile de boal D. Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

3000

35

30

160

41
O

2500

30

25

140

40
O

2000

25

20

120

39
O

1500

20

15

100

38
O

1000

15

10

80

37
O

500

10

60

36
O

40

35

Lichide ingerate Scaune Diet

50

Cazul II Culegerea datelor: 1.Interviul Numele i prenumele: P. M Vrsta: 27 ani Sex: masculin Stare civil: cstorit de 3 ani Domiciliu : Iai Ocupaie: Inginer Naionalitate : romn Religie: catolic Condiii de via: locuiete cu soia ntr-un apartament cu 3 camere. 2.Motivele internrii : palpitatii, tahicardie lipotimie, hipotensiune arterial, 3. Istoricul bolii : Pacient n vrst de 27 de ani, acuz palpitatii de mult timp,, se interneaz pentru investigaii si tratament 4. A.P.P : - amigdalectomie la 9 ani 5. A.H.C : - mama n vrst de 58 de ani este hipertensiv. 6. Simptomatologie obiectiv : Stare general: Stare de nutriie: Stare de contien: Facies: Tegumente: afebril, talie 1,70 m, greutate: 75 kg, alterat pstrat simetric. normal colorate.
51

Mucoase: Fanere:

normal colorate. normal implantate. superficial, nepalpabil. normoton, normotrof, normokinetic. torace normal conformat, excursii costale

esut conjunctiv adipos: normal reprezentat; edeme importante, godeu. Sistem ganglionar: Sistem muscular: Aparat respirator: la efort Aparat cardiovascular: subiectiv, palpitatii, AV=130/min, TA=130/75 mmHg, soc apexian spatial v intercostal sting , artere periferice pulsatile Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresibil, nedureros, spontan la palpare. Tranzit intestinal: fiziologic. Ficat, ci biliare, splin: n limite normale: ficat cu marginea inferioar la rebordul costal; splin nepalpabil. Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano bilateral, miciuni fiziologice diurez 1800 ml (declarativ), urini normocrome. Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial; fr semene de iritaie meningean; OTS, ROT present bilateral, simetric.

Sistem osteo-articular: aparent integru. simetrice, sonoritate pulmonar normal, micri ventilatorii fiziologice, dispnee

52

Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson Nr. NEVOIA Crt. FUNDAMENTAL 1. A respira i a avea o bun circulaie MANIFESTRI DE DEPENDEN - dispnee cu tahipnee(25 R/minut) - puls filiform, frecvent 110 bti/minut 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. A bea i a mnca A elimina A se mica, a avea o bun postur A dormi, a se odihni A se mbrca i dezbrca A menine temperatura corpului n limite normale A fi curat, ngrijit A evita pericolele A comunica A practica religia A se realiza A se recrea A nva -insomnie -anxietate -indispozitie -pacientul nu poate practica religia tristee cunotiine insuficiente despre boal anxietate -spitalizare -stare de boal -spitalizare - anxietate -lipsa educaiei sanitare - T.A 95/60 mmHg -inapetent -imobilizare - spitalizare - stare de boal SURSA DE DIFICULTATE -aritmie

53

Plan de ngrijire cazul II PROBEME DE DEPENDEN Alterarea respiraiei OBIECTIVE Pacientul s nu prezinte dispnee INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE AUTONOME SI DELEGATE - am nvat pacientul cum s fac exerciii de respiraie - monitorizez funciile vitale - am aerisit salonul - am aezat pacientul semieznd -la indicaia medicului am efectuat pacientului Alterarea ritmului cardiac Tahicardie130/min Pacientul s nu prezinte palpitaii oxigenoterapie (6 l/h) - monitorizez funciile vitale si le notez in FO -informez pacientul despre intervenia chirurgical pentru inseria pace-maker -obtin consimmntul pacientului -asigur o alimentaie usor digerabil -asigur o igien riguroas a tegumentelor -educ bolnavul s ntrerup alimentaia cu 12 ore inaintea interveniei -efectuez clisma evacuatorie
54

EVALUARE R= 19/ min P= 130min TA=130/75 mmhg Pacientul prezint dispnee ameliorat

Stare general influenat R=18 / min P= 90/ min TA=130/75 min Vsh-117 Hb-9,3 Ht- 24,6 Ts- 8

-conduc bolnavul la sala de intervenii -postoperator monitorizez funciile vitale -aez pacientul n pat, decubit dorsal La indicatia medicului: -recoltez snge pentru analize( vsh, hb, timp Quik, Ts, Tc,) -conduc pacientul pentru efectuarea electrocardiogramei -administrez dormicum 1f iv. pentru linitirea bolnavului Deficit de cunostine Pacientul sa cunoasca cum s i pstreze santatea

Tc- 15 T. Quik- 16 Ritm sinusal postoperator 90 /min

- educ pacientul despre cum sa si pastreze starea de Pacientul este receptiv la santate - ii aduc pliante despre regimul igieno-dietetic si il ajut s inteleag importanta tratamentului n procesul de vindecare -comunic cu bolnavul i l incurajez - l pun n legtur cu pacieni cu aceeai boal cu evoluie favorabil
55

cele spuse

Alterarea comunicrii

Pacientul s fie comunicativ cu personalul medical

Stare general stabil TA=120/70mmhg P=90b/ min

R=18/min Pacientul are ncredere n Anxietate Pacientul s nu prezinte stare de anxietate - comunic cu pacientul - l incurajez sa comunice cu colegii de salon - - explic pacientului tehnicile si tratamentul efectuat pentru a nu-i fi team Epicriza: Pacient n vrst de 27 de ani , se interneaz n clinica medical pentru investigaii si tratament. Examenul clinic ( anamneza, auscultaia, inspecia) i examenele paraclinice( electrocardiogram, analize de snge, electrocardiogam Holter) susin diagnosticul de Tahicardie ventricular. Pe parcursul internarii sa intervenit chirurgical pentru introducerea unui pacemaker cu evoluie favorabil, ritm sinusal postoperator 90 /min. Se externeaz cu recomandrile: - propanolol 1x1,5 / zi - regim alimentar hiposodat, hipolipidic - se prezint la control la nevoie
-

echipa de ngrijire. Stare general stabil TA=130/70mmhg P=85 b/ min R=17/min

se interzice emoiile puternic esau situaii conflictuale

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI CAZUL II. Numele P. Prenumele M. Salonul 3
Ziua

56

Zile de boal D. Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

3000

35

30

160

41O

2500

30

25

140

40O

2000

25

20

120

39O

1500

20

15

100

38O

1000

15

10

80

37O

500

10

60

36O

40

35

Lichide ingerate Scaune Diet

57

Cazul III

Culegerea datelor : 1.Interviul Numele : R. Prenumele: V. Vrsta: 70 ani Sex: feminin Domiciliu : Iai Ocupaie: pensionar Religie: cretin-ortodox Condiii de via: locuiete singur ntr-o cas cu 2 camere; n condiii salubre. Are 2 copii, cstorii, care o viziteaz regulat. 2.Motivele internrii : - palpitaii - hipotensiune arterial - dispnee 3. Istoricul bolii: Pacient n vrst de 70 de ani, cunoscut cu F.A. din anul 2000 se interneaz pentru reevaluare clinico-biologic. 4.A.P.F : - menarha 13 ani \ dou nateri la termen / menopauza la 50 ani A.P.P : - apendicectomie la 15 ani \ litiaz renal dreapt 5. A.H.C. : - nesimnificative 6.Simptomatologie obiectiv: Stare general: Stare de nutriie: Stare de contien: Facies: afebril, talie 1,70 m, greutate: 65 kg, bun pstrat simetric
58

Tegumente: Fanere:

normal colorate

Mucoase: normal colorate. normal implantate. esut conjunctiv adipos: normal reprezentat; Sistem ganglionar: superficial, nepalpabil. Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic. Sistem osteo-articular: aparent integru. Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonar normal, micri ventilatorii fiziologice. Aparat cardiovascular: subiectiv, palpitatii, diferite grade de dispnee, iar obiectiv, AV=116/min, TA=130/90 mmHg, artere periferice pulsatile Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresibil, nedureros, spontan la palpare. Tranzit intestinal: fiziologic. Ficat, ci biliare, splin: n limite normale: ficat cu marginea inferioar la rebordul costal; splin nepalpabil. Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano bilateral, miciuni fiziologice diurez 1800 ml, urini normocrome. Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial; fr semene de iritaie meningean; OTS, ROT present bilateral, simetric.

59

Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

60

Nr. Crt. 1.

NEVOIA FUNDAMENTAL A respira i a avea o bun circulaie

MANIFESTRI DE DEPENDEN -dispnee -tahicardie

SURSA DE DIFICULTATE -boal cardiac Plan de ngrijire cazul III

2. PROBEME i a mnca A bea -spitalizare OBIECTIVE -inapetent INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE AUTONOME I DELEGATE 3. A elimina Alterarea Pacienta s nu - am msurat respiraia 4. A se mica, a avea o -imobilizare -spitalizare , vrsta prezinte dispnee - am aerisit salonul respiraiei bun postur - am aezat pacienta semieznd pentru 5. A dormi, a se odihni -insomnie -dispnee favorizarea respiraiei 6. A se mbrca i -dificultate in a se -vrsta naintat La indicaia medicului am administrat oxigen dezbrca imbraca si desbraca 4l/min 7. A menine temperatura Alterarea ritmului Pacienta s nu - monitorizez funciile vitale i le notez n FO cardiac corpului prezinte palpitaii n limite -asigur o linie venoas pentru administrarea Tahicardie / normale 120 8. A fi curat, ngrijit b/min 9. A evita pericolele 10. 11. 12. 13. 14. A comunica A practica religia A se realiza A se recrea A nva medicamentelor -igien precar -stare de btrnee La indicaia medicului : -recoltez snge pentru analize( Hb,Ht, Vsh, T. -necomunicativ -stare de boal Quik, -conduc pacientul pentru efectuarea -pacienta nu i -spitalizare electrocardiogramei poate practica religia -administrez Digoxin 1mg iv lent .administrez propanolol 1f-1mg iv. -imposibilitate de a -boal cardiac se recreea -pacienta nu are informaii despre -lipsa cunotintelor 61 despre afeciunea

EVALUARE R= 19/ min P= 116/min TA=130/90 mmhg Pacienta prezint dispnee ameliorat R=18 / min P= 98/ min TA=140/75 min Stare general influentat Vsh-118 Hb-7,3 Ht- 25,5 Ts- 7 Tc- 15

T. Quik- 17

Insomnie

Pacienta s prezinte un somn linitit.

- am aerisit salonul - am comunicat cu pacienta pentru a se liniti. La indicatia medicului administrez Diazepam 1cp Educ pacienta despre boal, i ofer pliante i reviste medicale pentru o bun informare despre afeciune - am efectuat toaleta pe regiuni - am schimbat lenjeria de pat i de corp - am aerisit salonul,iar temperatura s fie de 1820C - am schimbat lenjeria de pat i am protejat-o cu muama i alez; - am supravegheat cu atenie : faciesul, comportamentul, funciile vitale i vegetative - am schimbat poziia n pat;
62

n urma interveniilor pacienta are un somn odihnitor. Pacienta deine infirmaii despre boal Pacienta prezint tegumentele integre i curate n urma interveniilor pacienta nu prezint complicaii. Stare general stabil R=17/ min P= 85/ min TA=130/75 min

Deficit de cunotine Incapacitate n

Pacientul s cunoasc informaii despre boal Pacienta s prezinte

satisfacerea igienei o igien riguroas. Risc de complicatii Pacienta s nu prezinte complicatii.

La indicatia medicului: - administrez digoxin 1 mg iv. Anxietate Pacienta s nu fie anxios - administrez cuomadine 1ml sc -monitorizez funciile vitale -ncurajez pacienta -explic pacienta tehnicile i tratamentul efectuat pentru a nu-i fi team La indicatia medicului la nevoie administrez Xanax 1cp. Epicriza: Pacienta n vrst de 70 de ani este cunoscut clinicii cu diagnosticul de Tahicardie ventricular se interneaz pentru revaluare clinico-biologica. Pe parcursul internrii sa administrat tratament antiaritmic cu Digoxin, Propanolol s tratament cu anticoagulante Cuoamadine. n urm tratmentului pacienta prezint ritm sinusal 90 b/min. Se externeaz cu recomandarile : - Digixin 200mgx 3/zi - Regim hiposodat, hipolipidic - Se interzice consumul de cafea, alcool FOAIE DE TEMPERATUR ADULI CAZUL III. Numele R. Prenumele
63

Pacienta nu prezint anxietate

V. Salonul 5

Ziua Zile de boal

D. Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

3000

35

30

160

41
O

2500

30

25

140

40
O

2000

25

20

120

39
O

1500

20

15

100

38
O

1000

15

10

80

37
O

500

10

60

36
O

40

35

Lichide ingerate Scaune Diet

64

CAPITOLUL VI Educaia sanitar a pacientului cu tahicardie ventricular Msuri de profilaxie primar Urmrete reducerea numrului de cazuri de mbolnvire prin educarea populaiei de a preveni aritmiile. Educarea const n contientizarea populaiei asupra efectelor pe care le are alcooolul si cofeina asupra inimii si a circulaiei. Regimul alimentar bogat n grasimi animale este de asemenea nociv pentru inim i sntate n general. Msuri de profilaxie secundar Aplicarea n timp util a msurilor generale de tratament: utile att n ambulator, ct si n spital, asigur evoluie favorabil fr complicaii: stimulante Efectuarea de activiti uoare care s nu conduc la aritmii. Administrarea tratamentului antiaritmic recomandat de medic, zilnic Administrarea de anticoagulante Efectuarea de analize de snge pentru determinarea Tc, Ts, Control periodic Regim alimentar hiposodat, hipolipidic Efectuarea unei electrocardiograme Monitorizarea holter timp de 24 ore pentru a vizualiza stimulii Meninerea unui regim de via fr excese culinare sau de

electrici ai inimii.

respectnd doza si orarul cu strictee.

Msuri de profilaxie tertiar: se realizeaz prin aciuni destinate diminurii incapacitilor funcionale ale bolnavilor i prevenirea apariiei complicaiilor i a reintegrarii bolnavului n cmpul muncii.

65

66