Ischemia arteriala periferica

Generalitati
Anatomie

si

fiziologie

Sistemul circulator este alcatuit din 2 mari tipuri de vase

sangvine: artere si vene. Vasele sangvine sunt structuri
tubulare cu rolul de a transporta sange oxigenat si bogat in
nutrienti esentiali desfasurarii proceselor biologice (artere)
si de a indeparta sangele dezoxigenat si metabolitii toxici
rezultati in urma arderilor celulare de la tesuturi (venele).
Deseurile sunt transportate la rinichi, ficat si plamani unde sufera diverse procese de
metabolizare ce le fac mai usor de eliminat din organism. Sangele venos este apoi
aprovizionat cu oxigen in plamani si trimis la inima, de unde este pompat in circulatia
arteriala sistemica. Deci, arterele, cu exceptia arterei pulmonare si arterei ombilicale,
transporta sange oxigenat, iar venele, cu exceptia venelor pulmonare, transporta sange
lipsit
de
oxigen.
Sistemul arterial este partea sistemului circulator care are cele mai mari presiuni - nivelul
acestora depinde in functie de fazele de contractie ale inimii (sistola si diastola). Cele
doua sisteme, arterial si venos sunt interconectate prin reteaua capilara care favorizeaza
schimbul de apa, oxigen, dioxid de carbon, nutrienti si metaboliti intre patul vascular si
tesuturile
inconjuratoare.
Definitie
Boala vasculara periferica include totalitatea afectiunilor vaselor sistemului circulator
sangvin ce se gasesc in afaracreierului si a inimii. Desi termenul este generic si include in
definitie ambele tipuri de vase, de obicei este sinonim cu boala arteriala periferica,
patologie specifica ce apare in momentul in care arterele ce vascularizeaza membrele, in
special, dar si organele interne principale, devin obstruate partial sau total prin diverse
cauze. Acest tip de suferinta este cea mai frecventa boala a arterelor si este determinata in
principal de ateroscleroza, procese inflamatoare ale vaselor ce duc in timp la aparitia si
dezvoltarea stenozelor si formarea de trombi intraluminali cu efect obstructiv asupra
circulatiei.
Cuprins articol
1. Generalitati
2. Ateroscleroza
3. Cauze
4. Factori de risc
5. Simptome
6. Consult de specialitate
7. Diagnostic
8. Tratament

9. Prevenire
10. Prognostic
Ateroscleroza
Sus
Ateroscleroza reprezinta in principal o boala a arterelor mari, elastice, dar si a arterelor de
calibru mediu, cum ar fi vasele inimii, in timp ce arterele mici si arteriolele sunt doar
foarte rar afectate. Din acest motiv este incadrata in grupul arteriosclerozelor, boli
caracterizate
prin
pierderea
elasticitatii
peretelui
vascular.
Ateroscleroza este un proces cu evolutie indelungata (ani de zile) ce afecteaza in mod
difuz peretele arterial si consta in formarea unor placi intramurale ce ingusteaza si
rigidizeaza
peretele
vasului.
Placile
de
aterom
reprezinta
acumulari
demacrofage, colesterol, trigliceride, iar daca leziunea este avansata, pot sa apara si
calcificari. Pe masura ce placa evolueaza, se ajunge la stenozarea vasului, cu sistarea
curgerii in teritoriul din aval de obstacol. Ateroscleroza are debut precoce, chiar de la 20
de ani in unele cazuri, insa atata timp cat ingustarea nu atinge un nivel critic, nu apar
semne si simptome. Ca urmare, majoritatea indivizilor nu sunt constienti ca au
ateroscleroza chiar daca aceasta este prezenta si evolueaza. Doar in momentul in care
procesul a evoluat indeajuns incat sa determine o ingustare de peste 75% din lumen,
ateroscleroza este resimtita de pacient ca urmare a fenomenelor ischemice care se
instaleaza.
Ateroscleroza determina afectari in diverse artere din membre sau din organele interne,
simptomele
depinzand
de
aceste
localizari
particulare:
- ateroscleroza arterelor coronare determina angina pectorala si infarct miocardic (boala
coronariana
ischemica);
- afectarea arterelor carotide si cerebrale poate duce la accidente vasculare
cerebrale si atacuri
ischemice
tranzitorii;
- ateroscleroza extremitatilor inferioare determina aparitia claudicatiei (durere la mers),
vindecarea
lenta
si
anevoioasa
a
ranilor
si
ulcere
gambiere.
Alte vase frecvent afectate de ateroscleroza sunt arterele renale, brahiale, radiale.
Cand o artera este blocata complet sau doar ingustata sever, segmentul aflat sub directa
ei vascularizatie nu va mai primi suficient oxigen. Situatia este mai grava in momentul in
care creste semnificativ cererea pentru oxigen a tesuturilor (cum se intampla in timpul
efortului fizic), cerere ce nu poate fi satisfacuta de arterele ateromatoase. Situatia se
numeste ischemie si descrie, de fapt, suferinta tesutului ce nu isi poate indeplini corect si
in
parametrii
fiziologici
functiile.
Ischemia are manifestari clinice diferite, in functie de localizarea vasului afectat si de
teritoriul deservit de acesta. Astfel, in cazul ischemiei miocardice (prin afectarea
coronarelor) pacientul acuza durere precordiala, intensificata la efort, iar in cazuri grave
poate sa apara atacul de cord (forma extrema a bolii ischemice cardiace)
Daca ischemia afecteaza vasele membrului inferior pacientul o resimte ca durere la mers
care ii impune odihna (caracteristic este faptul ca apare frecvent la aceeasi distanta
parcursa), senzatie permanenta de picioare reci, aspect palid, marmorat al tegumentelor.
Cazurile severe de ischemie sunt definte prin aparitia complicatiilor de tipul
necrozei, gangrenei.
In general, indiferent de localizarea procesului obstructiv, daca nu se trateaza cauza,

tesutul afectat moare treptat, pe masura ce este privat din ce in ce mai mult de oxigen si
nutrienti vitali. De aceea este important ca fenomenele aterosclerotice (si obstructive de
orice tip) sa fie descoperite si tratate din timp. Un indicator bun al modificarilor aparute
pe artere este examinarea pulsului, atat la artera radiala, cat si la pedioasa, poplitee sau
femurala - un puls slab, asimetric sau absent sau artere indurate, indicand un proces
degenerativ.
Frecventa

in

populatie

Boala vasculara periferica este o patologie foarte frecventa - studiile clinice demonstrand
ca peste 10-25% din persoanele peste 55 de ani sunt afectate, procentul crescand cu
inaintarea in varsta. Se pare ca barbatii sunt mai frecvent afectati decat femeile, insa
diferentele nu sunt foarte mari. Totusi, aproximativ 70% dintre cei afectati sunt mult timp
asimptomatici. Specialistii considera ca procentul persoanelor afectate va creste in
urmatorii ani deoarece populatia planetei are tendinta de a imbatrani.
Boala apare mai des la fumatori, iar combinatia fumat-diabet zaharat implica adesea o
severitate
mai
mare
a
cazurilor.
Desi boala este o adevarata problema de sanatate publica si medicii insista asupra
prezentarii pacientilor pentru consult de specialitate daca prezinta factori de risc sau
simptome sugestive, mai mult de jumatate din pacienti ignora sfaturile specialistilor si
semnele afectiunii, si, considerand-o o parte normala a procesului de imbatranire nu o
raporteaza la controalele periodice. Diagnosticarea bolii vasculare periferice este foarte
importanta deoarece acesti pacienti au un risc de 4-5 ori mai mare, comparativ cu
populatia generala de a dezvolta infarct miocardic acut sauaccident vascular cerebral.
Unul din motivele pentru care pacientii nu se adreseaza doctorului este si teama ca doar
tratamentul chirurgical poate rezolva aceasta problema. De fapt, astazi, chirurgia este
doar una din formele de tratament, adresata in special complicatiilor. Cea mai eficienta
modalitate de a trata boala vasculara periferica este cea medicala, astfel ameliorandu-se
simptomatologia si evitandu-se instalarea complicatiilor. O astfel de abordare terapeutica
este recomandata in special in cazul pacientilor hipertensivi, diabetici sau cu sindrom
metabolic, hipercolesterolemie si marilor fumatori.
Cauze
Sus
Cel mai des intalnit tip de boala vasculara periferica este boala arteriala periferica, sau
boala arterio-ocluziva periferica. Blocajul care sta la baza aparitiei acestei patologii este
datorat in cele mai multe cazuri formarii placilor de aterom. Formarea acestor placi se
face printr-un proces sistematic si de permanenta evolutie in cadrul caruia se depun
straturi succesive de colesterol, calciu, se formeaza tesut cicatricial, totul avand ca
rezultat final ingrosarea peretelui, pierderea elasticitatii acestuia, friabilitatea si in final
obstructia. Sunt afectate in principal arterele mari si medii, leziunile fiind de obicei
segmentare si existand importante variatii de la pacient la pacient.
Ateroscleroza reprezinta cea mai des incriminata cauza pentru ischemia arterelor
periferice,
insa
nu
este
unica
etiologie.
Alte

cauze

posibile

sunt:

Tromboza arteriala - reprezinta formarea unui cheag (tromb) in lumenul vasului, ce

ajunge, prin dimensiunile sale sa obstrueze curgerea sangelui prin acel segment vascular.
Tesuturile sunt private sever de nutrienti si oxigen cand trombul depaseste 70-75% din
diametru, ducand la instalarea hipoxiei si acumularea de metaboliti toxici, cum ar fiacidul
lactic. Exista o serie de factori ce predispun pacientii la dezvoltarea trombozelor
sistemice. Printre acestia se numara: hipotensiunea arteriala, debitul cardiac
scazut, sepsisul,
anevrisme, disectii
de
aorta.
Embolismul - reprezinta situatia caracterizata prin migrarea unui embol de-a lungul
sistemului vascular si oprirea lui intr-un vas cu diametru mai mic decat al sau, ducand la
obstructia acelui vas. Embolii pot fi reprezentati de fragmente de trombi, sau cheaguri, de
picaturi lipidice, bule de aer, fragmente tisulare, bacterii, paraziti, substante straine
organismului. Ei sunt cea mai frecventa cauza de ischemie acuta si au de obicei origine
cardiaca (80%). Au tendinta de a se localiza la bifurcatia arterelor sau in zonele in care
calibrul vasului scade brusc. De aceea, artera femurala reprezinta cel mai des loc de
oprire a embolilor (43%), urmat de arterele iliace, aorta, artere poplitee.
Diabet zaharat - pe termen lung, controlul deficitar al glicemiei poate afecta sever
vasele, determinand disfunctii ale celulelor endoteliale si fibrelor musculare netede din
peretele vascular. Cu timpul, lumenul se ingusteaza si apare ischemia locala. Diabetul
zaharat afecteaza si vasele coronare, cerebrale, determinand, pe langa ischemia arteriala
periferica, infarct miocardic acut, accidente vasculare cerebrale. Pe langa efectul patogen
direct al hiperglicemieicronice, sistemul cardiovascular al diabeticilor sufera si datorita
complicatiilor asociate: hipertensiune arteriala,hipertrigliceridemii, conditii ce
accelereaza
procesul
aterosclerotic.
Inflamarea arterelor - aceasta situatie se numeste arterita si reprezinta una din cauzele
de boala vasculara periferica. Arterita afecteaza peretele vascular si apare mai frecvent in
cadrul bolilor autoimune sau infectiilor sistemice. Vasculitadescrie la randul ei inflamarea
vaselor, insa termenul include vene, artere si capilare. Aceste boli nu sunt localizate
exclusiv
la
nivelul
membrelor
inferioare,
afectarea
fiind
sistemica.
Infectii - afectarea vaselor in cadrul infectiilor se datoreaza procesului inflamator si
ulterior cicatricial care afecteaza atat peretele cat si spatiul perivascular, determinand
compresie murala, cu micsorarea diametrului. Salmonelloza (infectia cu Salmonella)
si sifilisul sunt 2 infectii care sunt asociate in mod clasic cu afectarea vasculara severa.
Defecte morfologice - acestea reprezinta in principal defecte de structura ale vaselor, ce
le fac mult mai susceptibile ingustarilor si modificarilor de diametru. Majoritatea sunt
innascute, iar cauza lor nu se cunoaste cu exactitate, fiind incriminati mai multi factori.
Cel mai adesea astfel de probleme au natura autoimuna. De exemplu, arterita
Takayasueste o problema ce afecteaza in principal aorta si ramurile ei principale
superioare: trunchiul brahiocefalic, artera subclavie, artera carotida. Boala este mai
frecventa la femei, de obicei asiatice, si prezinta ca manifestare principala claudicatia
extremitatilor.

Sindroame de hipervascozitate - sunt afectiuni caracterizate prin cresterea vascozitatii

sangelui. Sindroamele de hipervascozitate sunt frecvent asociate gamapatiilor
monoclonale, macroglobulinemiei Waldenstrom si mielomului multiplu sau tuturor
starilor ce asociaza policitemie. Hipervascozitatea este incriminata in aparitia bolii
vasculare periferice prin modificarile reologice (de scurgere a sangelui) pe care le
implica. Se creaza astfel un teren propice dezvoltarii trombilor, cu afectarea consecutiva a
calibrului
vaselor.
Leziunile si traumatismele - vasele sunt structuri ce pot fi usor lezate in cadrul unor
accidente violente, ce implica devitalizari extinse de tesut vascular.
Dislipidemii - evolutia bolii vasculare periferice este mult accelerata in cadrul unor
dezechilibre metabolice caracterizate printr-un nivel crescut al colesterolului,
trigliceridelor. Dislipidemiile promoveaza ateroscleroza, deci riscul de a dezvolta o boala
ischemica periferica este cu atat mai mare cu cat lipidele sunt crescute in mod constant.
Factori de risc
Sus
Factorii de risc pentru aparitia bolii vasculare periferice si a aterosclerozei difuze, sunt
reprezentati
in
principal
de:
- antecedente heredo-colaterale (familiale) de accident vascular cerebral, de infarct
miocardic
acut
sau
de moartesubita
cardiaca;
varsta
peste
50
de
ani;
- obezitate sau
supraponderabilitate;
stil
de
viata
sedentar;
fumat;
- diabet zaharat, hipertensiune arteriala, hipercolesterolemii, raportul LDL/HDL in
favoarea LDL (acesta reprezinta fractiunea colesterolului ce promoveaza fenomenele
aterosclerotice);
- antecedente personale patologice de boli cardiovasculare (boala coronariana ischemica).
Alti factori de risc aflati in studiu includ nivelul crescut de proteina C
reactiva, fibrinogen si homocisteina, ca markeri si mediatori ai fenomenelor inflamatorii.
Bolile care coexista frecvent cu boala vasculara periferica sunt boala ischemica a
arterelor coronare, fibrilatia atriala,atacurile ischemice tranzitorii, accidentele vasculare
cerebrale, boala vasculara renala.
Simptome
Sus
Desi afecteaza un procent ridicat din populatia generala si debuteaza la varste tinere,
boala vasculara periferica se manifesta la doar jumatate din pacienti.
Simptomatologia este foarte variata si depinde de artera care este afectata de procesul
obstructiv, de gradul obstructiei (partial sau total), de circulatia colaterala ce poate suplini
functia vasului blocat si de felul de instalare a blocajului: acut sau cronic. De obicei,
pentru ca boala vasculara sa fie clinic manifesta, lumenul ar trebui blocat cu peste 70%.
Un proces cronic, in care evenimentele fiziopatologice se desfasoara lent, de-a lungul
anilor, asociaza simptome mai putin intense comparativ cu obstructia acuta. Aceasta se
explica prin faptul ca in cadrul unui proces cronic circulatia colaterala are timp sa se
dezvolte si sa se adapteze nevoilor metabolice ale tesutului, existand in acelasi timp si un

raspuns din partea acestuia, care sesizeaza scaderea cantitatii de oxigen primit. In schimb,
in cazul unui blocaj acut (brusc instalat), circulatia colaterala nu este capabila sa raspunda
prompt
si
sa
mentina
vascularizatia
tesutului.
Claudicatia

intermitenta

Cel mai adesea, boala vasculara periferica se manifesta la nivelul muschilor membrelor
inferioare, unde aportul insuficient de oxigen determina instalarea fenomenelor de
claudicatie: durere intensa resimtita la nivelul gambelor, coapselor si chiar feselor (daca
procesul
obstructiv
are
localizare
inalta).
Durerea din membrele inferioare a fost clasificata de specialisti in 4 stadii, fiecare
avand simptomatologie de
diverse
intensitati:
Gradul I: durere moderata la mers sau durere evidentiata doar prin probe clinice si
paraclinice
Gradul
II:
durere
intensa
la
mers:
stadiul
IIa
claudicatie
aparuta
la
peste
200
de
metri
- stadiul IIb - claudicatie aparuta la mai putin de 200 de metri parcursi
Gradul
III:
durere
de
repaus
fara
tulburari
trofice
Gradul IV: durere ischemica la repaus insotita de tulburari trofice.
Simptomatologia in ischemia membrelor inferioare este dominata de durere - aceasta are
caracterele unei crampe ce apare la mers si dispare la scurt timp dupa oprirea activitatii.
Alte eforturi declansatoare sunt urcatul scarilor si toate activitatile fizice, in general.
Durerea apare ca urmare a incapacitatii vaselor obstruate de a aproviziona tesutul
muscular cu o cantitate suplimentara de sange (aportul este crescut ca urmare a nevoilor
metabolice ridicate). Apare deci un dezechilibru intre cerere si oferta, tradus clinic prin
claudicatia intermitenta (caracterul ei intermitent este legat de modificarile metabolice ce
au
loc
in
muschi
la
efort
sau
in
repaus).
Pacientii pot resimti claudicatia si sub forma unei dureri surde, unei greutati in gambe,
sau
unei
oboseli
cronice
a
muschilor.
Crampele
musculare au
in
general
numeroase
cauze,
printre
care deshidratare, hipokaliemie, hipocalcemie, scleroza multipla, boala variceala,
hiperflexie, oxigenare inadecvata. Totusi, crampele ce sunt declansate de efortul fizic si
care dispar in repaus sunt cel mai probabil expresia claudicatiei intermitente.
Daca pasajul sangelui este sever blocat, durerea apare si noaptea (capata caracter
permanent) iar pacientul simte nevoia de a sta cu picioarele atarnate la marginea patului
pentru a ameliora simptomatologia. Aceasta masura faciliteaza pasajul pasiv al sangelui
prin zona afectata catre segmentele distale ale membrelor inferioare.
Distanta pe care pacientul o poate parcurge fara durere scade pe masura ce lumenul se
blocheaza, in final durerea fiind resimtita si in repaus (semnifica o severitate mai mare a
procesului obstructiv). In astfel de situatii durerea debuteaza la nivelul labei piciorului
(pe fata dorsala a acesteia) este intensa si nu permite pacientului sa se linisteasca,
agravandu-se la decubit si daca se mentine pozitia ridicata a picioarelor.
Claudicatia intermitenta poate fi unica manifestare a bolii vasculare periferice, insa
adesea patologia este intricata, in functie de sediul obstacolului; de exemplu, blocajul pe

trunchiul aorto-iliac determina dureri fesiere si in coapsa, in timp ce afectarea pe traseul

femuro-popliteu
determina
aparitia
durerilor
in
gamba.
Alte

simptome

Alte simptome asociate ischemiei periferice cronice sunt reprezentate de:

durere
fesiera;
amorteli
(parestezii)
sau
slabiciune
in
picioare;
senzatie
de
arsura
la
nivelul
degetelor
(in
repaus);
durere
permanenta
ce
nu
dispare;
- modificari de coloratie a tegumentelor membrului inferior afectat, acompaniate de
o temperatura scazuta
la
nivelul
aceluiasi
segment;
- pierderea pilozitatii, modificari ale unghiilor, aparitia ulcerelor gambiere, intarzierea in
vindecarea
unor
leziuni
relativ
superficiale;
- impotenta.
Sindromul Leriche: reprezinta un sindrom clinic caracterizat prin claudicatie
intermitenta, impotenta si puls la artera femurala redus sau absent. Aparitia lui semnifica
insuficienta arteriala periferica cronica determinata de un obstacol pe aorta distala.
Simptomatologia este exacerbata de toate situatiile patologice sau fiziologice care scad
debitul
cardiac.
Alte simptome ale bolii vasculare periferice depind de localizarile obstructiei:
Obstructia de artera renala: daca apare acut duce la infarct renal, tradus prin
aparitia sangelui in urina si durere in flanc. Obstructia cronica poate
determina insuficienta renala cronica sau hipertensiune arteriala de cauza renovasculara.
Obstructia arterei mezenterice superioare: determina infarctul entero-mezenteric ce
reprezinta o urgenta chirurgicala manifestata prin distensie abdominala,
meteorism, sindrom ocluziv intestinal, evoluand pana la stare de soc.
Obstructia arterelor hepatice si splenice: poate duce la infarct splenic daca procesul se
instaleaza brusc.
Consult de specialitate
Sus
Pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte la medic pentru evaluare si tratament de specialitate
daca prezinta simptome de boala vasculara periferica cu localizare in membrele inferioare
sau
superioare,
in
special
claudicatie
intermitenta.
Boala vasculara periferica nu reprezinta in sine o urgenta chirurgicala insa nu este
recomandata ignorarea acesteia, deoarece complicatiile pot duce la necesitatea unor
tratamente
agresive,
putand
merge
pana
la amputatii de
segmente.
O evaluare medicala corespunzatoare poate sta la baza instituirii unui tratament eficient
care pe termen lung va proteja sanatatea vaselor neafectate de procesul patologic si va
reusi dezobstructia celor prinse de boala. Tratamentul corect si prompt instituit poate, de
asemenea, sa previna aparitia unor eventuale accidente vasculare cerebrale sau infarcte
miocardice.
Pacientii ce prezinta oricare din urmatoarele simptome ar trebui sa se adreseze cat mai
rapid
unui
medic:
- dureri precordiale, iradiate in spate, maxilar, umar sau membru superior (expresie a bolii

coronariene
ischemice);
ameteli,
lesinuri
sau
pierderi
tranzitorii
de
cunostinta;
- amorteli aparute brusc, slabiciune musculara marcata, paralizie cu interesarea fetei,
membrelor,
in
special
cu
afectari
unilaterale;
confuzii,
tulburari
de
vorbire
si
intelegere
a
limbajului;
tulburari
de
vedere
(uni
sau
bioculare);
- imposibilitatea pastrarii echilibrului, dificultati de mers si coordonare a miscarilor;
- dureri intense de cap fara o cauza bine stabilita si care nu se remit la administrarea de
antinevralgice
clasice.
Pacientii acuzand astfel de probleme nu sunt sfatuiti sa astepte acasa calmarea si
disparitia simptomelor. Majoritatea sunt semne ale unor suferinte ischemice importante
pentru care ar trebui sa se prezinte imediat la spital, de aceea ar trebui sa anunte cat de
rapid un serviciu de ambulanta pentru a fi deplasati in conditii sigure.
Diagnostic
Sus
Anamneza
Claudicatia intermitenta reprezinta simptomul clasic al bolii vasculare periferice
(ischemia arteriala cronica). Totusi, aceasta apare doar la 40% din pacientii cu astfel de
afectiuni.
Investigarea pacientului incepe cu anamneza ce va fi centrata pe intrebari prin care
medicul va incerca sa inteleaga cat mai bine caracterele durerii sau orice alt simptom ce o
insoteste. De asemenea, factorii de risc, antecedentele heredo-colaterale si antecedentele
personale patologice trebuie si ele analizate pentru a putea stabili contextul de aparitie a
bolii.
In
functie
de
relatarile
pacientului,
medicul:
- poate suspiciona claudicatie intermitenta (in functie si de terenul patologic individual al
pacientului);
- poate lua in considerare o alta patologie decat ischemia periferica, in cazul in care
pacientul este tanar, sanatos, are un stil de viata activ, nu fumeaza si nu prezinta alti
factori
de
risc
pentru
boala
vasculara
periferica;
- va lua in calcul o eventuala ischemie arteriala periferica daca pacientul are peste 50 de
ani, fumeaza, are diabet, este sedentar si supraponderal si are un istoric familial
de dislipidemie, ateroscleroza, boli cardiovasculare si in principal, boala vasculara
periferica.
Examenului

fizic

Anamneza este continuata cu efectuarea examenului fizic general, acesta fiind de

importanta critica in corecta evaluare a pacientului. Semnele periferice de boala vasculara
perferica
sunt
descrise
clasic
prin
cei
5
P:
Puls
absent;
Paralizie;
Parestezie;
Paloare;
Durere
(pain).
Medicul trebuie sa investigheze atent toate vasele periferice (pentru a detecta calitatea
pulsului si zgomotele patologice), inclusiv artera carotida, arterele renale, artera femurala,

artera poplitee. Artera dorsala a piciorului (importanta pentru evaluarea pulsului la

extremitatile inferioare) poate fi absenta (ca varianta anatomica a normalului) la 5-8% din
populatia generala. De aceea se recomanda analizarea concomitenta a pulsului la artera
tibiala
posterioara.
Inspectia tegumentelor membrelor ofera date importante cu privire la vascularizatia
zonelor respective. In boala vasculara periferica acestea sunt atrofice, alopecice (lipsite
de pilozitate), uscate, cu modificari cronice de pigmentare si cu unghii
friabile. Paresteziile sunt semne de ischemie periferica si impun, de asemenea, evaluare
prompta.
Auscultatia arterelor renale, femurale este importanta in decelarea eventualelor sufluri
aterosclerotice prezente aici, ca marci ale procesului patogen subiacent.
Alte metode de investigare a pacientului suspectat de boala vasculara periferica sunt
stabilirea criteriilor Rose: reprezinta un test utilizat de multi clinicieni in screeningul
pacientilor cu ischemie si constau intr-un set de 9 intrebari. Raspunsurile pacientilor la
acestea
au
mare
valoare
in
orientarea
investigatiilor
ulterioare.
Probe clinice - scopul lor este de a evalua gradul si sediul obstructiei:
- Proba Buerger - pacientul este in decubit dorsal si ridica membrul inferior la 60 de
grade, efectuand miscari ale gleznei si degetelor pana oboseste. In caz de afectare
vasculara,
segmentul
va
deveni
palid.
- Proba Moskowicz - consta in ridicarea verticala a membrului afectat (pacientul fiind in
decubit dorsal) si infasurarea sa cu un bandaj elastic care se mentine 5 minute. Dupa acest
timp piciorul este coborat, iar bandajul se indeparteaza, urmarindu-se recolorarea
membrului - coloana de sange va inainta pana la nivelul obstacolului, ceea ce va
determina modificarea de culoare intre zona indemna si teritoriul aflat in suferinta.
Investigatii

paraclinice

Prima investigatie este reprezentata de determinarea indexului gambabrat, acesta

putand
confirma
existenta
obstructiei.
Este un test frecvent folosit in investigarea patologiei arteriale si masoara scaderea
tensiunii arteriale de la nivelul membrului inferior prin raportarea presiunii sistolice
maxime din arterele piciorului (artera dorsala a piciorului si artera tibiala posterioara) la
presiunea maxima din artera brahiala (calculata la membrul stang si la cel drept).
O persoana sanatoasa are tensiunea arteriala mai mare la nivelul membrelor inferioare
comparativ
cu
cele
superioare.
Metoda de realizare a testului implica determinarea tensiunii arteriale la ambele brate,
apoi la ambele glezne, utilizand un sfigmomanometru. Tensiunea de la fiecare glezna este
impartita la valoarea maxima dintre cele 2 valori obtinute la brat.
Interpretarea
datelor
obtinute
la
proba:
- index intre 0,9- 1,3 intra in categoria normala (daca exista insa simptome sugestive
pentru ocluzia arteriala ar trebui efectuate totusi probe de efort);
- index intre 0,7 0,9 indica boala vasculara periferica usoara;
index
intre
0,50,7
indica
boala
arteriala
moderata;
- index sub 0,5 este indicator pentru boala vasculara periferica severa, cu
simptomatologie
insotitoare
foarte
intensa;
- index peste 1,3 este sugestiv pentru calcificari, procese arteriosclerotice importante.

Bolile cronice cu interesare vasculara importanta, cum ar fi diabetul zaharat, pot influenta
masuratorile,
ducand
la
aparitia
rezultatelor
fals
pozitive.
Studiile recente demonstreaza ca valori anormale la testul index gamba-brat reprezinta un
factor predictor independent al mortalitaii, deoarece este corelata direct cu extensia
procesului
aterosclerotic.
Testul de efort - se realizeaza in cazul in care indexul gamba-brat are valori la limita
superioara sau inferioara a normalului si consta in mersul pacientului pe covorul rulant.
Medicul va masura tensiunea arteriala a pacientului inainte de test. Pacientul este rugat sa
mearga pana apar simptomele revelatoare pentru boala ischemica. Tensiunea arteriala se
va masura si dupa ce pacientul coboara de pe banda rulanta. O scadere semnificativa a
tensiunii arteriale la nivelul gambei si o reducere globala a indexului gamba-brat este
sugestiv pentru boala vasculara periferica. Testele sunt sugestive si au importanta
diagnostica daca valorile initiale scad cu peste 20%. Exista si metode alternative la testul
de efort pe covorul rulant, in cazul in care pacientul prezinta contraindicatii la efectuarea
acestuia.
In cazul in care medicul nu poate determina pulsul la membrul inferior se recomanda
efectuarea unei ecografii Dopplera arterelor periferice, ce poate evidentia daca exista flux
sangvin
prin
vasul
respectiv.
De obicei se investigheaza astfel arborele vascular al membrului inferior incepand de la
artera femurala si urmand traseul descendent, spre artera poplitee. Procedura este relativ
usor de realizat si rezultatul este exact, confirmand o eventuala obstructie vasculara.
Investigarea Doppler poate fi realizata si in cursul testului de efort.
Investigatiile radiomagistice sunt si ele considerate foarte utile in localizarea exacta a
blocajului.
Astfel
de
investigatii
sunt angiografia, rezonanta
magnetica
nucleara, computer
tomografia standard
si
ultrasonografia.
Angiografia (sau arteriografia) consta in introducerea unui cateter prin artera femurala,
al carui traseu vascular este apoi ghidat spre artera posibil afectata. Se injecteaza
apoi substanta de contrast radiodensa, in acest timp fiind realizate clisee radiografice.
Pe radiografie se pot identifica astfel, cu foarte mare precizie, stenozele.
Aceasta investigatie este invaziva si se efectueaza doar in laboratorul de cateterism
cardiac. Exista o serie de contraindicatii ale acestei tehnici, reprezentate in special de
eventualele suferinte renale (substantele de contrast trebuind sa fie metabolizate si
excretate renal). In cazul in care pacientul are diabet zaharat sau insuficienta renala,
substanta de contrast nu poate fi eliminata corespunzator din organism si va agrava
patologia de fond. Exista cazuri in care a aparut chiar si insuficienta renala acuta ce a
impus dializa.
Arteriografia reprezinta de foarte multi ani standardul de aur in investigarea arterelor, ea
avand nu doar indicatie diagnostica, dar si terapeutica. Angioplastia reprezinta o metoda
de largire mecanica a lumenului - in cadrul arteriografiei se poate umfla un balonas
prezent la capatul cateterului care va distruge astfel obstacolul. Procedura se realizeaza in
special in cazul arterelor mari: artera iliaca comuna, artera iliaca externa, artera femurala,
artera poplitee si doar in cazul stenozelor mici, de sub 3 cm. Angioplastia este realizata
doar de catre cardiologul interventionist si reprezinta de fapt, marele avantaj la
arteriografiei, deoarece nici prin ecografie, nici prin alte investigatii imagistice nu se

poate

realiza

aceasta

tehnica.

Ecografia si rezonanta magnetica nucleara sunt explorari din ce in ce mai folosite datorita
caracterului lor neinvaziv si aplicabilitatii in cazul pacientilor cu probleme cronice renale
sau
hepatice.
Ultrasonografia include ecocardiografia transtoracica, transesofagiana, eco Doppler si
reprezinta cea mai utilizata metoda de diagnosticare a patologiei vasculare.
Ultrasonografia se bazeaza pe emiterea de ultrasunete printr-un dispozitiv special pe care
il manevreaza medicul si apoi detectarea modificarilor pe care aceste unde le-au suferit in
traseul lor, in timp ce strabat medii cu calitati diferite. Metoda este neinvaziva,
neiradianta si complet nedureroasa, iar pacientul nu simte emisia undelor.
Orice anomalie a vaselor poate fi detectata astfel. Utilizarile ecografiei sunt multiple,
incluzand
examinarea
fetala
in
cursul
dezvoltarii
intrauterine.
Rezonanta magnetica nucleara (RMN) este si ea, asemenea ecografiei, o explorare
neinvaziva. Se bazeaza pe crearea unui camp magnetic pentru a obtine imagini ale
structurilor interne. Are o rezolutie superioara ecografiei si ofera o imagine de ansamblu
asupra sistemului vascular. In plus, imaginile sunt tridimensionale iar contrastul intre
tesuturi face mult mai usoara evidentierea eventualelor probleme. Se recomanda
utilizarea ei in urmarirea evolutiei pacientilor cu boala vasculara periferica (datorita
costurilor
foarte
mari
de
executare).
Computer tomografia (CT) standard este utilizata in special pentru investigarea
trunchiurilor arteriale mari, cand nu se pot efectua investigatii ecografice sau
radionucleare. Astfel se pot investiga complet aorta si vasele membrelor inferioare, fara a
mai fi nevoie de injectarea de agenti de contrast. Mult mai bun este CT spiral, insa
costurile
sunt
mai
ridicate.
Alte teste si investigatii se realizeaza in functie de particularitatile fiecarui pacient in
parte, necesitatea lor fiind explicata de medic in detaliu.
Tratament
Sus
Masurile terapeutice indicate in boala vasculara periferica depind foarte mult de cauza in
sine a bolii, de factorii de risc asociati, de severitatea simptomelor si de stadiul evolutiv al
ocluziei, precum si de starea generala de sanatate a pacientului. Tratamentul contine doua
parti: prima, reprezentata de ingrijirea la domiciliu, lasata in seama pacientului, care, sub
sfaturile medicului va incerca sa isi modifice stilul de viata si a doua, tratamentul medical
de specialitate, adresat cauzei specifice si coordonat de medicul curant.
Tratament

la

domiciliu

Terapia la domiciliu se adreseaza in special reducerii factorilor de risc si se desfasoara

conform recomandarilor medicului curant. Majoritatea masurilor au rol antiaterosclerotic
(ateroscleroza fiind cel mai adesea incriminata in aparitia bolii vasculare periferice). Este
important
de
precizat
ca
factorii
de
risc
se
impart
in:
- factori de risc ce pot fi modificati sau preveniti: fumatul, stilul de viata
sedentara, obezitatea,
dieta
nesanatoasa,
consumul
de alcool;
- factori de risc ce pot fi tratati: hipertensiunea arteriala, hipercolesterolemiile (si toate
dislipidemiile,
in
general),
diabetul
zaharat,
boala
renala;

- factori de risc ce nu pot fi influentati: varsta (inaintarea in varsta asociaza un risc mai
mare pentru aparitia si dezvoltarea aterosclerozei), istoricul familial de boala vasculara,
sexul
masculin, menopauza instalata
precoce,
rasa.
Indicatiile terapeutice incluse in tratamentul la domiciliu se adreseaza in principal
factorilor de risc ce pot fi modificati. Prin adoptarea unui stil de viata sanatos nu numai
ca se poate stopa evolutia procesului patogen, dar se poate chiar inversa evolutia, cu
regresia
simptomelor.
Printre

recomandarile

specialistilor

se

numara:

- Abandonarea fumatului - in cazul pacientilor fumatori, oprirea acestui viciu are

rezultate impresionante in ceea ce priveste ameliorarea durerii si imbunatatirea distantei
parcurse. Studiile au demonstrat ca 8 din 10 pacienti raporteaza dublarea distantei de
mers pana sa apara durerea, comparativ cu perioada in care fumau. Oprirea fumatului
influenteaza benefic intreaga circulatie a organismului si previne aparitia infarctului
miocardic acut sau a accidentelor vasculare cerebrale. In momentul de fata exista o serie
de produse disponibile in farmacii care pot ajuta pacientii sa renunte la acest obicei.
- Adoptarea unui stil de viata sanatos - exercitiile fizice regulate, cum ar fi mersul,
alergatul, stretchingul, pot imbunatati simptomatologia si pot mari treptat distanta pe care
pacientul este capabil sa o parcura fara sa apara claudicatia. Exercitiile fizice regulate pot
stimula dezvoltarea vaselor de calibru mic de la nivelul segmentului afectat de obstructie.
Astfel circulatia colaterala devine capabila sa aprovizioneze mai bine muschiul cu oxigen
si nutrienti. Astfel se vor ameliora, in timp, simptomele. Cel mai bun exercitiu il
reprezinta mersul. Specialistii recomanda mersul pe jos in fiecare zi, pana in momentul in
care apare durerea. Dupa ce claudicatia dispare, mersul se poate relua. Aproximativ 30 de
minute de mers in fiecare zi, pentru inceput, sunt suficiente, ulterior marindu-se timpul la
60
de
minute.
Durerea in sine nu va afecta sanatatea muschilor, deci pacientii nu trebuie sa abandoneze
aceste exercitii de teama aparitiei unor complicatii legate de activitatea fizica.
Alte exercitii precum inotul sau mersul pe bicicleta au de asemenea rezultate bune,
acestea influentand benefic si activitatea cardiaca. Acestea ar trebui totusi realizate
aditional mersului pe jos, deoarece acesta este considerat cel mai bun exercitiu de
ameliorare
a
simptomatologiei
din
boala
vasculara
periferica.
Studiile au demonstrat ca exercitiile regulate si oprirea fumatului duc la o scadere a
intensitatii durerilor musculare, iar riscul de aparitie a infarctului miocardic acut sau
accidentelor
vasculare
cerebrale
scade
simtitor.
- Consumul unei diete echilibrate - un regim alimentar sarac in lipide (in
special trigliceride si colesterol) protejeaza vasele si inima. Printr-un regim sanatos,
specialistii
inteleg:
- minim 5 portii de fructe si legume (cat mai variate) in fiecare zi;
- cea mai mare parte a alimentelor sa fie reprezentate de cereale integrale, orez, paste,
paine
integrala,
alaturi
de
fructe
si
legume
proaspete
- consumul produselor sarace in lipide: lapte si branzeturi degresate sau partial degresate;
- evitarea unor alimente in exces: branzeturi, lapte integral, smantana, unt, mancaruri
prajite;
- includerea in regim a pestelui si produselor din peste (minim 2-3 portii/ saptamana):

hering,
sardine,
somon,
ton;
- evitarea carnii grase si inlocuirea ei cu pui sau carne de vita.
- Mentinerea unei greutati optime - pacientii supraponderali sau obezi sunt sfatuiti sa
urmeze o cura de slabire. O greutate excesiva suprasolicita inima, picioarele si predispune
la
aparitia
arteriosclerozei.
- Consumul de alcool - alcoolul, in cantitati moderate poate avea rol preventiv. Jumatate
de pahar de vin rosu pe zi este limita permisa. Consumul excesiv poate dauna, insa.
- Ingrijirea picioarelor - pacientii cu boala vasculara periferica sunt sfatuiti sa evite
traumatismele (chiar si cele minore) la nivelul membrului inferior. Leziunile pot
determina aparitia ulceratiilor ce se pot suprainfecta bacterian. Acestea, pe fondul unei
patologii arteriale se vor vindeca mult mai greu. Pacientii nu trebuie sa poarte ciorapi
stramti sau pantofi inconfortabili deoarece se va reduce suplimentar circulatia in zona.
- Controlul problemelor cronice de sanatate - pacientii sunt sfatuiti sa isi ia corect
medicatia pentru tratamentul unor probleme de fond, cum ar fi hipertensiunea arteriala,
dislipidemiile,
diabetul
zaharat.
- In cazul pacientilor diabetici, sfaturile specialistilor sunt mult mai stricte cu privire la
dieta, la administrarea medicatiei si la ingrijirea picioarelor. Neuropatia asociata
diabetului zaharat face ca astfel de pacienti sa nu simta eventualele leziuni ale picioarelor,
care se vindeca oricum foarte greu, ducand frecvent la infectii importante si gangrena ce
poate
impune
chiar
amputatia
segmentului.
De

retinut!

Unii factori de risc sunt mai importanti ca altii, deci si masurile terapeutice trebuie sa tina
cont de acest aspect. De exemplu, fumatul afecteaza mult mai grav, si la un nivel mult
mai extins, starea de sanatate a organismului, comparativ cu obezitatea. De asemenea, in
stabilirea terapiei trebuie sa se aibe in vedere si faptul ca factorii de risc interactioneaza si
au efect cumulat. De exemplu, un pacient fumator, de varsta medie, de sex masculin care
are o viata destul de inactiva si are in antecedentele heredo-colaterale cazuri de boala
cardiovasculara, are un risc foarte mare de a dezvolta infarct miocardic acut, accident
vascular cerebral sau boala vasculara periferica pana la varsta de 60 de ani.
Tratament

de

specialitate

In foarte multe cazuri, masurile de modificare a stilului de viata sunt suficiente pentru o
imbunatatire evidenta a calitatii vietii. Totusi, majoritatea pacientilor necesita si un
control medical corect al bolii de fond, pentru a indeparta cauza obstructiei. Tratamentul
chirurgical
se
impune
intr-un
numar
restrans
de
cazuri.
Tratamentul

medicamentos

Specialistii recomanda tratamentul medical in functie de cauza specifica a bolii vasculare.

Scopurile lui sunt: scaderea impactului factorilor de risc asupra vaselor (ateroscleroza,
dislipidemie), prevenirea aparitiei unor noi leziuni obstructive, indepartarea blocajului si
controlul bolilor cronice precum hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat,sindroamele
metabolice.

Pentru tratamentul direct al claudicatiei exista in prezent 2 medicamente foarte

importante
si
foarte
des
utilizate
de
catre
clinicieni:
- Pentoxifilina - mecanismul de actiune al acestui medicament in bolile vasculare
periferice nu este complet cunoscut. Se pare ca influenteaza vascozitatea sangelui, creste
flexibilitatea hematiilor si astfel imbunatateste circulatia sangelui la nivelul membrului
inferior
(in
special
daca
obstacolul
nu
este
complet).
- Cilostazol - este un inhibitor al agregarii plachetelor si actioneaza si ca un vasodilatator
direct. Efectele lui sunt de a inhiba coagularea trombocitelor si a imbunatati circulatia in
special in membrele inferioare. Aceste efecte il fac util in boala vasculara periferica unde
amelioreaza simtitor simptomatologia (claudicatia intermitenta). Doza comuna
administrata este de 100mg, de 2 ori pe zi, tratamentul necesitand 3 luni pana la remiterea
durerii. Cele mai importante efecte adverse sunt cefaleea, diareea, cresterea frecventei
cardiace
si
uneori
palpitatiile.
Obstructia prin tromboza a vaselor este tratata de foarte multi ani utilizand medicatie
special conceputa pentru a servi acestui scop. In aceasta categorie sunt
incluse antiagregante, anticoagulante si trombolitice.
- Antiagregantele plachetare - reprezinta o clasa de medicamente ce au capacitatea de a
reduce agregarea plachetara si astfel de a scadea formarea trombilor. Actioneaza eficient
in sistemul arterial (spre deosebire de anticoagulante care aici au efect foarte redus).
Trebuie precizat ca astfel de medicamente nu sunt capabile sa distruga un cheag de sange
gata format ci doar sa previna aparitia lui. In aceasta categorie farmaceutica
intra: aspirina,
ticlopidina, clopidogrelul.
De obicei se foloseste aspirina. Doza antiplachetara este de 75 de mg. Administrata pe
termen lung, aspirina previne infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral. In cazul in
care pacientul nu poate primi aspirina (ca urmare aulcerului gastroduodenal activ, gastritei, gutei, hemofiliei sau altor tulburari de coagulare) aceasta se
poate
inlocui
cu
alti
agenti
antiplachetari.
Clopidogrelul este indicat in prevenirea evenimentelor ischemice la pacientii cu
ateroscleroza. Trebuie precizat ca acesta asociaza, totusi, reactii adverse importante, cum
ar
fi
neutropenia
si
purpura
trombocitopenica.
Ticlopidina este asemanatoare clopidogrelului si se administreaza pacientilor cu
contraindicatii importante la aspirina. Totusi, tendinta actuala este de a se inlocui
utilizarea ei cu cea a clopidogrelului (acesta implica risc de hemoragii mai usoare).
- Agentii anticoagulanti sunt substante care, asa cum le spune si numele, previn
coagularea sangelui. Se administreaza pentru a opri procesele trombotice si sunt indicate,
pe langa boala vasculara periferica, si in preventia primara si secundara a trombozei
venoase profunde, a trombembolismului pulmonar, infarctului miocardic sau accidentelor
cerebrale. Sunt mai multe clase, cele mai utilizate fiind antagonistii de vitamina K
(warfarina), heparina si substantele derivate, precum si inhibitorii directi de trombina.
Astfel de agenti sunt utili doar pentru a preveni aparitia trombilor, nu si pentru a dizolva
trombii
deja
formati.
Warfarina este prescrisa in special pacientilor cu risc major de tromboza sau in profilaxia
secundara a accidentelor trombotice. Ea este capabila sa scada riscul de aparitie a
embolismului.

Heparina este un puternic anticoagulant, actionand prin blocarea inhibitorului

de antitrombina, ducand astfel la activarea antitrombinei, care va bloca cascada coagularii
prin inactivarea trombinei. Indicatiile actuale ale heparinei sunt: tromboza venoasa
profunda, embolismul si toate patologiile cu factori de risc trombotici (inclusiv boala
vasculara
periferica).
Enoxaparina este o heparina cu greutate moleculara mica ce accelereaza activarea
antitrombinei, acest lucru ducand la inhibarea unor factori importanti ai coagularii. In
final se previne cu succes formarea cheagului de fibrina (cheag insolubil, ce reprezinta
ultima etapa in procesul trombogenezei). Datorita actiunilor sale, enoxaparina (si
heparinele cu greutate moleculara mica, in general) este indicata in boala vasculara
periferica,
trombembolism,
tromboza
venoasa
profunda.
- Tromboliticele sunt medicamente utilizate pentru a liza (distruge) trombul deja format,
limitand astfel lezarea vasului prin prezenta coagului si favorizand dezobstructia sa. Din
aceasta
categorie
cel
mai
frecvent
utilizate
sunt
reteplaza,
tenecteplaza, streptokinaza, urokinaza. Se administreaza imediat dupa ce se considera ca
este nevoie de ele din punct de vedere clinic (deci administrarea nu trebuie temporizata)
deoarece studiile au demonstrat ca eficienta lor maxima este in primele 90 de minute de
la aparitia semnelor de obstructie (aceasta perioada se extinde totusi, la 6 ore de la
debutul simptomatologiei in cazul in care nu este vorba de obstructie totala).
Tromboliticele se pot administra in combinatie cu heparina sau cu alte anticoagulante
(heparine cu greutate moleculara mica). Administrarea acestor medicamente se face
numai in spital, ele putandu-se injecta direct in artera blocata, sub ghidaj angiografic.
Alte
medicamente
utile:
- Statine: acestea controleaza nivelul colesterolului si astfel pot preveni aparitia placilor
de aterom la pacientii cu dislipidemii. Statinele scad fractia LDL a colesterolului (cel cu
efecte aterogenice) si cresc HDL- colesterolul (cel cu actiuni pozitive in organism).
Administrarea lor se face, totusi, doar daca pacientul nu a reusit sa isi aduca colesterolul
in
limite
normale
prin
dieta.
- Antihipertensive, antidiabetice - pentru controlul unor boli ce promoveaza patologia
vasculara.
Specialistii considera totusi, ca cele mai eficiente medicamente sunt cele care previn
aparitia si evolutia aterosclerozei, fiind mai usor de prevenit decat de tratat.
Procedurile

interventionale

Sunt reprezentate in principal de angioplastia percutana cu balon. Angioplastia

reprezinta o tehnica terapeutica prin care se largeste lumenul unui vas sangvin obstruat
partial sau total (de obicei, ca urmare a aterosclerozei). Inainte de efectuarea angioplastiei
se realizeaza o angiograma diagnostica ce va localiza cu precizie sediul obstructiei si va
determina severitatea acesteia (cat din lumen este blocat) si care este starea vasului, in
general. Lungimea stenozei este important de determinat deoarece cazurile de stenoze
mici
se
trateaza
mai
degraba
medical.
Procedura implica anestezierea pacientului si introducerea unui cateter pana la artera
afectata. Se injecteaza apoi substanta radioopaca, se fac filme radiografice, iar medicul

poate stabili cu precizie caracterele obstructiei. Angioplastia este principala metoda

terapeutica in cazul in care obstacolul este localizat pe o artera proximala, de mari
dimensiuni, si mai ales daca zona afectata este intinsa. Cateterul prezinta la capatul
endovascular un mic balonas. Acesta va fi umflat cu presiuni de 75-500 de ori mai mari
decat presiunea arteriala normala, realizandu-se astfel distrugerea obstacolului. Vasul este
astfel dezobstruat, iar sangele poate curge normal, vascularizatia segmentului reluanduse. Apoi, balonasul este dezumflat si cateterul este retras din vas.
Desi are o serie de indicatii foarte importante iar utilitatea ei terapeutica nu poate fi
contestata, angioplastia nu ofera solutii permanente, obstructia putand sa reapara oricand,
si la orice nivel. De aceea, de cele mai multe ori se practicaangioplastia cu montarea
concomitenta a unui stent. Stentul reprezinta un schelet metalic adaptat calibrului
vasului, ce este plasat in interiorul acestuia pentru a-l mentine deschis. Totusi, deoarece
stentul reprezinta pentru organism un corp strain, este capabil sa declanseze un raspuns
imun, tradus local prin depunerea de tesut fibros cicatricial. De asemenea, datorita
faptului ca stentul in sine lezeaza, intr-o oarecare masura, fragilul perete vascular (in
special endoteliul), la locul montarii sale se pot forma trombi. Acestia, impreuna cu
tesutul cicatricial care inglobeaza stentul stau la originea obstructiilor recurente. Acest
aspect a dus la necesitatea instituirii unui tratament antiplachetar dupa montarea
dispozitivului: pacientul va primi Clopidogrel (timp de aproximativ 6 luni) si Aspirina (pe
termen
lung).
O noua generatie de medicamente avand drept scop prevenirea restenozarilor pe stent este
in continua dezvoltare. Acestea sunt plasate direct pe stent si inhiba dezvoltarea tesutului
fibros (prin interactiune cu factorii de crestere si adeziune ce favorizeaza aparitia locala a
celulelor inflamatorii, fibroblastice, etc.). Astfel de medicamente sunt in general
antiproliferative sau imunosupresoare. Prin utilizarea acestora, rata restenozarilor s-a
diminuat
simtitor.
Angioplastia si montarea stenturilor este foarte utila in tratamentul leziunilor obstructive
cu localizare precisa, majoritatea blocajelor ce duc la aparitia ischemiei putand fi tratate
astfel.
Intreaga procedura se desfasoara intr-un laborator de cateterism, iar pacientii sunt
internati in unitatea de terapie intensiva coronariana minim 24 de ore dupa incheierea
manevrelor, pentru observarea evolutiei si tratarea eventualelor complicatii.
O alta procedura interventionala este reprezentata de aterectomia - indepartarea unei placi
de aterom prin sectionarea acesteia (procedura utilizeaza de asemenea, un cateter).
Manevra, cunoscuta si sub termenul de endarterectomie consta in incizarea placii si
separarea
ei
de
endoteliul
arterial.
Proceduri

chirurgicale

Interventia chirurgicala este adresata unui numar relativ mic de pacienti si in principal
celor cu obstructii foarte severe sau complicatii datorate ischemiei. Chirurgia reprezinta
ultima alternativa in tratamentul bolii vasculare periferice, deoarece angioplastia cu balon
si stentarea vasculara au inlocuit-o. Indicatiile pentru interventii sunt: obstructia severa si
stenoza ce afecteaza un segment foarte lung din vas (chiar intregul vas). Cea mai frecvent

folosita operatie pentru rezolvarea arterelor obstruate se numeste bypass

vascular (seamana foarte mult cu bypass-ul arterial utilizat in tratamentul bolilor
cardiace). Bypass-ul ofera o ruta alternativa pentru circulatia sangelui, atunci cand vasul
este foarte afectat si obstructia nu poate fi inlaturata in alt mod. Efectiv este suntat
segmentul
vascular
respectiv.
De obicei calea vasculara formata de novo este realizata din material sintetic (atunci cand
vasele pacientului sunt de slaba calitate, fiind afectate de procese degenerative sau
aterosclerotice difuze) sau se recolteaza un fragment de vena din membrul inferior (mai
frecvent din vena safena). Cand se poate, se prefera chiar utilizarea unui fragment de
artera.
Dupa realizarea bypass-ului, segmentul din aval de obstacol isi reia circulatia normala.
Ca urmare a tratamentului medical foarte dezvoltat, interventiile chirurgicale reparatoare
sunt relativ rare, practicandu-se doar in cazurile ce nu raspund la tratament.
Simpatectomia se adreseaza cazurilor cu durere intensa si spasm si determina ameliorarea
fluxului sangvin prin vasodilatatia generalizata pe care o realizeaza.
Cazurile cu complicatii ischemice si infectioase severe (gangrena) impun amputatia de
segmente.
Urmarirea

tratamentului

Pacientii cu boala vasculara periferica, dar care nu sunt in stare grava pot fi externati din
sectiile
de
cardiologie
sau
chirurgie,
urmandu-si
tratamentul
acasa.
Pacientii sunt sfatuiti sa urmeze cat mai exact recomandarile medicului curant cu privire
la administrarea tratamentului si masurile de reducere a factorilor de risc. De asemenea,
pacientii trebuie sa se adreseze medicului daca simptomatologia se agraveaza sau daca
apar reactii adverse la tratament. Pacientii nu sunt sfatuiti ca in timpul tratamentului
specific pentru boala vasculara periferica sa ia medicamente cu efect vasoconstrictor (nici
macar clasicele antinevralgice care pot fi eliberate fara reteta sau medicatie impotriva
racelii).
Prevenire
Sus
Cea mai buna metoda de a preveni boala vasculara periferica este reducerea factorilor de
risc. Unii dintre acestia nu pot fi influentati (varsta, sexul, rasa) insa pentru majoritatea
exista metode eficiente de anulare a efectului nociv asupra organismului. Astfel, pacientii
nu trebuie sa fumeze, trebuie sa evite alimentele bogate in colesterol, trebuie sa mentina o
greutate in limite normale. Sunt recomandate exercitiile fizice zilnice (mers pe jos timp
de
minim
30
de
minute
in
fiecare
zi).
Alte masuri preventive includ tratamentul corespunzator al tensiunii arteriale (in cazul in
care pacientul este hipertensiv), al colesterolului si al diabetului zaharat.
Colesterolul ar trebui modificat in principal prin dieta si daca astfel nu se reuseste
scaderea valorilor sale, se va administra tratament specific cu statine.
In cazul pacientilor diabetici controlul glicemiei este foarte important, precum si
examinarea periodica a membrelor inferioare. Medicul ar trebui sa informeze pacientul cu
privire la HbA1C (care este de fapt hemoglobina glicozilata si reprezinta un foarte bun
indicator al glicemiei). In mod normal, la pacientii diabetici cu un control bun al
afectiunii aceasta ar trebui sa fie sub 7.0. Daca valoarea ei este peste 8.0, riscul de aparitie

a unor complicatii multisistemice (cu interesare oculara, cardiaca, renala, cerebrala) este
sensibil
crescut.
Fumatul este un factor de risc foarte important in aparitia si dezvoltarea bolii vasculare
periferice, iar in cazul pacientilor diabetici poate agrava semnificativ simptomatologia.
De aceea, oprirea fumatului are drept efect reducerea semnificativa a simptomatologiei si
scade progresia bolii.
Prognostic
Sus
Studiile efectuate in randul pacientilor cu boala vasculara periferica au demonstrat ca,
simptomatologia, o data debuta, nu sufera modificari majore (nu se agraveaza, dar nici nu
se amelioreaza) in 75% din cazuri, se inrautateste treptat in 20% din cazuri si devine
severa intr-un timp relativ scurt in 5% din cazurile analizate. Deci, in majoritatea
cazurilor,
boala
vasculara
periferica
are
un
prognostic
favorabil.
Totusi, daca pacientul dezvolta semne si simptome de afectare vasculara periferica
inseamna ca deja procesul aterosclerotic este destul de evoluat si afecteaza si alte artere.
Astfel, riscul de a dezvolta boala coronariana ischemica(cu angina pectorala si chiar
infarct miocardic acut) sau accident vascular cerebral este mai mare comparativ cu
populatia
generala.
In cazul in care boala ramane netratata, pacientul poate dezvolta o serie de complicatii,
cum
ar
fi:
- parestezii,
durere
permanenta
in
membrul
inferior;
- gangrena - aceasta este o complicatie extrem de grava si este rezultatul direct al
ischemiei grave si cronice a membrului inferior. Ca urmare a perfuziei insuficiente,
tesutul se necrozeaza si moare. Singura terapie eficienta in acest caz este amputatia
segmentului respectiv.