Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2012
Hipertensiunea preexistent sau leziunile aterosclerotice preexistente la
nivel renal, carotidian, mezenteric sau coronarian pot s duc n context de
sepsis la o scdere i mai mare a fluxului sanguin din organe. Din acest motiv
presiunea medie arterial optim va fi rezultatul unei evaluari individuale
[3].
Norepinefrina (NE) este cel mai recomandat suport activ n ocul septic,
efectul ei fiind unul cumulativ, ea acionnd la nivel de: tonus arterial, pre-
sarcin, contractilitate miocardic i microcirculaie [1]. Ea se leag de re-
ceptorii de la nivelul arteriolelor periferice activnd fosfolipaza C, pn la
producerea de inositol-trifosfat-3 ce stimuleaz eliberarea ionilor de calciu
din reticulul sarcoplasmatic n citozol, avnd ca rezultat creterea tonusului
138 arterial [1]. Rspunsul sczut la substane vasoconstrictoare implic uneori
utilizarea unor doze crescute de NE n ocul septic, uneori mai mari de 4g/
kg [4].
Presarcina sau ntoarcerea venoasa are doi determinani: gradientul din-
tre presiunea sistemic medie i presiunea din atriul drept, si rezistena la
returul venos. NE i exercit efectul la nivel venos prin stimularea adre-
nergic ce duce la creterea rezistenei venoase i respectiv a ntoarcerii
venoase, a umplerii ventriculare drepte i respectiv a forei de contracie a
ventricului drept, a debitului cardiac i n consecin a presiunii arteriale [5,
6]. Prin creterea presiunii arteriale medii i a presiunii arteriale diastolice se
mbuntete perfuzia miocardic.
Prin activitatea adrenergic NE crete contractilitatea miocardic i aa
cum se tie, fracia de ejecie a ventriculului stng este nalt dependent de
condiiile de presarcin, postsarcin i contractilitate miocardic [7].
La nivelul microcirculaiei NE poate avea un efect diferit n funcie de
situaie:
la pacientul septic cu debit cardiac crescut i presiune arterial medie
foarte sczut, refacerea presiunii arteriale medii prin creterea rezis-
tenelor va permite recrutarea vaselor mici n aria de microcirculaie
unde perfuzia este dependent de presiune [8];
la pacientul septic cu hipotensiune moderat, cu microcirculaia nor-
malizat, cretere adiional a presiunii arteriale medii peste 65mmHg,
poate s nu aduc nici un beneficiu [9].
Titrarea NE la un target optimal de presiune arterial medie (PAM), nece-
sit a fi evaluat individual la fiecare pacient. Cnd administrarea de lichide
nu reuete s menin o presiune arterial i o perfuzie de organ adecvat,
ar trebui iniiat terapia cu vasopresor. Scopul terapiei hemodinamice la
pacientul cu oc septic este acela de refacere a perfuziei tisulare i de nor-
malizare a metabolismului celular.
2012
n legtur cu sigurana utilizrii dopaminei, deoarece dopamina a fost
asociat cu mai multe tulburri de ritm care au necesitat oprirea ei i
respectiv inlocuirea ei n studiu.
Se sugereaz c dopamina se poate utiliza ca vasopresor alternativ la
pacienii selectai cu risc mic de aritmii, debit cardiac sczut i/sau frec-
ven cardiac sczut (grad 2C SSC 2012).
3. Se sugereaz a nu se utiliza adrenalina, fenilefrina sau vasopresina ca
i vasopresor iniial n ocul septic (grad 2C SSC 2008 i 2A SSC 2012,
DII ACCCM 2007). Vasopresina 0,03 u/min se poate aduga ulterior
norepinefrinei (SSC 2008). Doze mici de vasopresor administrat dup
24h ca nlocuitor de hormon pot s creasc presiunea arerial la paci-
140 enii refractari la alte vasopresoare (ACCCM 2007). Doze mai mari se pot
administra numai dac alte vasopresoare nu au fost eficiente n ceea ce
privete ridicarea presiunii arteriale. Vasopresina n doz mare produce
ischemie cardiac, splahnic i digital (SSC 2008).
4. Se sugereaz administrarea de epinefrin ca i agent alternativ n ocul
septic care nu rspunde bine la norepinefrin sau dopamin (grad 2B
SSC 2008 i 2012 i grad DII ACCCM 2007).
5. Nu se recomand dozele mici de dopamin pentru protecie renal
(grad 1A SSC 2008 i grad BIII ACCCM 2007).
6. Se recomand ca toi pacienii care primesc vasopresor s aib cateter
arterial ct de repede posibil, dac resursele o permit (1D SSC 2008 i
ACCCM fr grad de recomandare).
7. Cercettorii recomand a porni infuzia cu dobutamin sau a o aduga
la un vasopresor, n disfuncia miocardic (presiuni de umplere cardia-
c mari i debit cardiac sczut) sau cnd exist semne de hipoperfuzie
chiar dac volumul intravascular i presiunea arterial medie s-au co-
rectat (grad 1C SSC 2012).
n concluzie:
1. Norepinefrina se utilizeaz ca i agent vasopresor de prim intenie
dup reechilibrarea volemic, la pacientul hipotensiv cu seps sever.
Deasemenea norepinefrina poate fi necesar tranzitor cnd hipotensiu-
nea este amenintoare de via, chiar dac reechilibrarea volemic nu
s-a fcut complet.
2. Norepinefrina reface hemodinamica crescnd tonusul arterial, returul
venos i contractilitatea cardiac.
3. Doza de norepinefrina se ajusteaz individual pentru a obine un nivel
optimal al presiunii arteriale medii.
4. Dopamina se utilizeaz n ocul septic ca vasopresor alternativ la paci-
Bibliografie:
1. Monnet X, Teboul JL. Cardiovascular effects of norepinephrine in septic shock. In: Vincent JL (ed),
Annual update in intensive care and emergency medicine 2012. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 141
2012:65-75.
2. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for ma-
nagement of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2008; [published correction appears in Crit
Care Med 2008; 36:1394-1396] 36:296-327
3. Badin et al. Relation between mean arterial pressure and renal function in the early phase of shock: a
prospective, explorative cohort study Critical Care 2011;15:R135.
4. Katsaragakis S et al. Refractory septic shock: efficacy and safety of very high doses of norepinephrine.
Methods Find Exp Clin Pharmacol 2006;28(5):307-313.
5. Sennoun N, Montemont C, Gibot S, et al. Comparative effects of early versus delayed use of norepine-
phrine in resuscitated endotoxic shock. Crit Care Med 2007;35:1736-1740.
6. Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, et al. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and
elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med 2011;39:259-
265.
7. Robotham JL, Takata M, Berman M, Harasawa Y. Ejection fraction revisited. Anesthesiology
1991;74:172-183.
8. Albanese J, Leone M, Delmas A, et al. Terlipressin or norepinephrine in hyperdynamic septic shock: a
prospective, randomized study. Crit Care Med 2005;33:1897-1902.
9. Dubin A, Pozo MO, Casabella CA, et al. Increasing arterial blood pressure with norepinephrine does not
improve microcirculatory blood flow: a prospective study. Crit Care 2009;13:R92.
10. Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in
adult patients: 2004 update. Crit Care Med 2004;32:1928-1948.
11. Hollenberg SM. Vassopressor support in septic shock. Chest 2007;132:1678-1687.
12. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe
sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:858-873.
13. Surviving Sepsis Campaign Previews updated Guidelines for 2012. Pulmonary Reviews 2012;17:1-5.
14. De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignie
P, Vincent JL. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med
2010;362:779-789.
2012